CARIES DENTAL Concepto Se define la caries dental como la desintegración gradual de la estructura del diente, con afectación de la pulpa. A medida que el proceso de desmineralización del esmalte continúa y llega a la dentina, la destrucción es mucho más rápida y comienzan a percibirse las molestias características (dolor, sensibilidad al calor y al frío, etc.). En realidad, la caries es una enfermedad de carácter infeccioso que está presente en la boca del paciente mucho antes de que comiencen a manifestarse los característicos síntomas y signos. Por ello, la caries – el deterioro dental – se considera más bien una consecuencia del cuadro infeccioso.

Epidemiología Sin lugar a dudas, la caries dental es uno de los procesos más comunes que aflige al ser humano desde las épocas más antiguas, y en la actualidad, sobre todo en los países desarrollados, donde más del 80% de la población la padece con mayor o menor extensión. Pese a lo que pudiera pensarse, en España los niveles de caries son más bien bajos, al menos en comparación con otros países de la Unión Europea. Los parámetros epidemiológicos más empleados para describir la frecuencia de caries entre la población son la prevalencia (porcentaje de población afectada, en mayor o menor grado) y, especialmente, el denominado índice CAOD, que tiene en cuenta sólo dientes permanentes. Se determina sumando los dientes cariados1 (C), ausentes (A) por caries y obturados (O) y dividiendo por el número de individuos estudiados, en relación a la dentición permanente (D). La prevalencia de caries en dentición permanente al inicio de los años 90 en España era del 70% a la edad de 12 años, descendiendo estas cifras entorno al 40-50% a finales de dicha década . Como ha sucedido en otros países europeos la salud bucodental de los escolares españoles ha mejorado notablemente en los últimos años. Sin embargo, todavía hay grupos de población que tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad, en especial el hecho de pertenecer a la clase social baja. La Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza un parámetro específico, como es el índice significativo de caries (SiC), para evaluar el nivel de enfermedad en el tercio de población que tiene mayores valores en el índice CAOD y escoge para evaluar los niveles de enfermedad de caries a la población de 12 años de edad. A efectos prácticos no se tiene en cuenta el tercer molar y las coronas se contabilizan como obturaciones cuando son debidas a caries dental, y como dientes sanos si son pilar de puente o secundarias a traumatismos. 1

En este sentido, un estudio español publicado2 en 2009 encontró que la prevalencia de caries en dentición temporal es del 16% y del 29% en dentición permanente; un 56% tiene uno o más primeros molares permanentes sellados. El índice CAOD es de 0,61, lo que indica unos niveles bajos de caries, similares a los de otros países de nuestro entorno: 0,7 en Alemania; 0,8 en Holanda; 0,7 en Gran Bretaña y 0,8 en Irlanda. Por su parte, el índice SiC es de 1,8, un valor menor de 3 – considerado como objetivo de la OMS para el año 2015 – lo que, comparativamente con los países de nuestro entorno es bajo (Alemania, 2,1; Suecia, 2,3; Rumanía 6,3). Etiología Es una enfermedad de origen múltiple, posiblemente relacionada con las bacterias de la flora bucal, con la dieta y con la predisposición genética. La formación de la caries requiere la implantación y el sobrecrecimiento de una serie de microorganismos "cariógenos". La caries puede desarrollarse en cualquier superficie dental sobre la que se asiente una placa bacteriana, aunque la presencia de ésta no implica necesariamente que llegue a formarse una caries. La cavidad oral posee una flora microbiana propia que recubre tanto tejidos blandos (mucosa oral) como superficies duras (esmalte dentario). Los microorganismos presentes en la cavidad bucal constituyen una población compleja, que constituye un verdadero ecosistema: la placa bacteriana. Ésta está formada por un conjunto de microorganismos firmemente adheridos entre sí y a una superficie, y que están rodeados y entremezclados con material abiótico extracelular. La microflora normal de la cavidad oral contiene una gran cantidad de microorganismos, incluyendo patógenos como Sthaphylococcus. aureus o Steptococcus del grupo viridans, aunque no son considerados como los auténticos responsables en la mayor parte de las infecciones odontológicas. De hecho, éstas parecen ser en la mayoría de los casos una infección mixta de gérmenes aerobios y anaerobios con gran predominio de estos últimos (cocos grampositivos como Peptococcus, Peptostreptococccus y gramnegativos como Veillonela, y bacilos grampositivos como Eubacterium, Actinomyces y Propionibacterium y gramnegativos como Bacteroides y Fusobacterium). En condiciones fisiológicas, la presencia de esta flora microbiota bucal no es origen de enfermedad, pero el desequilibrio cualitativo y/o cuantitativo de este ecosistema microbiano es la base etiopatogénica la caries dental (placa bacteriana cariógena) y las enfermedades periodontales (placa bacteriana periodontopatógena). En particular, las especies bacterianas más frecuentemente relacionadas con la inducción de caries son especies de Streptococcus (especialmente, mutans, sobrinus, cricetus, rattus), Lactobacillus y Actinomyces. De todos ellos, el principal responsable de la destrucción del esmalte son las cepas de Streptococcus mutans con el serotipo C. Los alimentos con alto contenido en azúcares simples facilitan la formación de ácidos orgánicos, que disuelven las sales de calcio del diente, provocando en definitiva la caries; sin embargo, no todos los azúcares simples tienen la misma capacidad cariogénica. Por ejemplo, la incidencia de caries aumenta cuando los azúcares simples son administrados bajo formas adherentes, como el chocolate, los bombones o los caramelos masticables, dado que la fermentación ácida depende más de la duración de la presencia de los azúcares en la cavidad bucal que del número de administraciones realizadas; también aumenta cuando el consumo se realiza fuera de las principales comidas (durante las que hay mayor secreción de saliva, la cual ayuda a neutralizar el exceso de ácidos presentes en la boca). Tratamiento La caries no tiene tratamiento farmacológico, sino únicamente restaurador odontológico (empastes, etc.). Por ello, todo el énfasis debe dirigirse a la prevención, a través de una adecuada dieta – evitando sobre todo el consumo de dulces, especialmente a “deshoras” –, una correcta higiene dental y, en caso necesario, el empleo de fluoruros.

Tapias MA, Martín-Pero L, Hernández V, Jiménez R, Gil de Miguel A. Prevalencia de caries en una población escolar de 12 años. Av Odontoestomatol. 2009; 25(4): 185-91. 2

Sin una higiene dental adecuada, las bacterias de la placa dental desarrollan un efecto cariógeno continuo. Entre las medidas de higiene oral o bucal más importantes y asequibles se encuentran el cepillado dental, con o sin uso adicional de la seda dental. Por su parte, el mascado de chicle – siempre que no contenga azúcares hidrolizables – tiene un efecto beneficioso en la prevención de las caries, ya que estimula la producción de saliva. Ésta es de naturaleza alcalina, debido al alto contenido en bicarbonato, por lo que facilita la neutralización química de los ácidos procedentes de la hidrólisis microbiana de los azúcares simples. Por otro lado, contiene lisozima , un enzima que tiene un leve efecto microbicida. Los fluoruros constituyen la piedra angular en la prevención de la caries dental. Su uso regular previene hasta en un 60% la incidencia de caries. Su efecto anticariógeno se debe a la incorporación del ión flúor (F-) a la hidroxiapatito del esmalte, sustituyendo a restos hidroxilo (HO -) y formando fluorapatito, mucho más duro y resistente que la hidroxiapatito. La presencia de fluoruros en la saliva favorece el depósito de calcio y fosfato y por tanto la remineralización del esmalte dental. Además, las sales de flúor tienen un efecto antibacteriano sobre la placa, lo que reduce la producción de ácidos. Existe asimismo un efecto desensibilizante de las zonas cervicales hipersensibles aunque requiere un uso continuado. El flúor puede administrarse por vía sistémica – incorporación de flúor al agua potable, sal común, o determinados alimentos – o tópica, aunque la forma más eficaz es la sistémica. La concentración óptima de flúor en el agua de ingesta debe ser de 0,5 a 1 ppm3. Se recomienda la administración de flúor a todos los niños en comunidades cuya agua potable tenga un nivel inferior a 0,7 ppm o (0,7 mg/L). La administración tópica de flúor comprende diversos tipos de fluoruros y de formas de presentación. En general, se utilizan habitualmente los colutorios conteniendo fluoruro sódico (FNa) de aplicación diaria – 0,05% – o semanal – 0,2% – y los dentífricos fluorados. Deben iniciarse a partir de los tres años de edad, momento en que han erupcionado todos los dientes primarios, manteniéndose hasta dos o tres años después de erupcionar el segundo molar definitivo, es decir, hasta los 15 años. No obstante, conviene no olvidar el efecto nocivo de dosis excesivas de fluoruros que pueden dar lugar a una fluorosis dental con esmalte veteado de color marrón oscuro y reabsorción ósea con exostosis. En caso de insuficiencia renal podría haber mayor nivel plasmático de flúor. Desde el punto de vista dietético, es deseable reducir al mínimo el consumo de dulces y de productos ácidos, especialmente de aquellos que se mantienen durante periodos prolongados en la boca. Por el contrario, el empleo de chicles no azucarados (o con xilitol, en lugar de sacarosa u otros azúcares) parece ayudar a prevenir la aparición de caries, al tener un efecto sialagogo (estimulante de la secreción de saliva) por la masticación, dado que la saliva tiene un pH ligeramente alcalino, que ayuda a neutralizar el ácido, además de facilitar el arrastre de partículas retenidas entre los dientes o presentes en la placa bacteriana. Por último, la higiene dental debe ser instaurada en el niño prácticamente desde que aparece el primer diente. Un cepillado detallado de la dentadura, realizado varias veces al día, es una medida profiláctica extremadamente útil. Valoración por el farmacéutico Si la caries ya se ha producido y no es tratada mediante limpieza y reparación dental, la lesión del diente puede alcanzar la pulpa, con aparición de dolor intenso y continuo. Esto implica el riesgo de que pueda extenderse la infección al hueso mandibular y, en ocasiones extremas, podría haber infecciones generalizadas. Se recomienda la administración de flúor a todos los niños en comunidades cuya agua potable tenga un nivel inferior de 0,7 ppm (0,7 mg/L). La cantidad de ion flúor a agregar depende de la edad del niño y del nivel de flúor en el agua de bebida. Las gotas de flúor pueden darse directa3

PPM: parte por millón (0,0001%)

mente, o con agua o zumos de frutas (no con leche o productos que contengan calcio, ya que éste que reduce la absorción de flúor). El colutorio es un lavado o enjuague de la boca con un medicamento en solución destinado a este uso. El enjuague bucal está indicado no solo en patologías de la mucosa oral, como la estomatitis, sino también de los dientes y de las estructuras de soporte dental – caries dental, piorrea, periodontitis y parodontitis, alveolitos –, encías – gingivitis – y lengua – glositis –. Determinadas intervenciones comunes como el propio cepillado dental – y también algunas actuaciones profesionales de limpieza dental – pueden ocasionar bacteriemias transitorias, sin consecuencias en condiciones normales pero que en situaciones especiales – inmunodeficiencia – pueden causar infecciones locales y sistémicas, como la endocarditis bacteriana). En relación con el uso de colutorios, debe insistirse al paciente sobre el carácter tópico o local de la medicación, y por tanto, que no debe ingerirla o tragársela de forma voluntaria. Sin embargo, es inevitable la deglución de una pequeña cantidad del colutorio lo cual no debe ser motivo de preocupación para el paciente. El paciente debe comprender que para favorecer el contacto del producto con las superficies a tratar, el enjuague debe tener una duración mínima de 30 segundos antes de expulsarlo. Durante ese tiempo, el líquido debe movilizarse por la boca utilizando la musculatura de los carrillos. En ocasiones, si la adhesividad del producto es baja, se puede recomendar que el enjuague bucal se retenga durante un tiempo de hasta tres minutos (atender la recomendación del prospecto). Alternativamente, puede recomendarse una mayor frecuencia de enjuagues al día. Otro aspecto sobre el que debe llamarse la atención del paciente es respecto a la dilución o no de la solución tópica para enjuagues. Hay colutorios que pueden ser utilizados directamente para el enjuague bucal porque ya están preparados a la concentración apropiada, mientras otros deben diluirse a la mitad o incluso en mayor proporción de agua. Por tanto, hay que leer y seguir las instrucciones del fabricante, pero el farmacéutico debería ofrecer su cooperación en este aspecto que puede no ser fácilmente comprensible para el paciente, explicándole si es necesario las equivalencias volumétricas de medidas vulgares pero prácticas como la cucharada, el vaso de agua, etc. El uso del colutorio a una concentración inapropiada puede ocasionar reacciones indeseables como irritación, sobre todo para ciertos antisépticos (v.g., formaldehído, pero también clorhexidina y otros). Aquellos colutorios preparados en solución alcohólica también pueden resultar irritantes, sobre todo en determinados pacientes (niños y ancianos) y debe advertirse que el uso prolongado de soluciones alcohólicas es perjudicial para la mucosa oral. Con el enjuague se pretende una actuación amplia en la cavidad oral. Si por el contrario interesa una actuación más puntual, se indicará su aplicación en el sitio de la lesión mediante «toques» utilizando una espátula, o bien una torunda o palito con algodón en la punta. Si se usa espátula debe limpiarse antes de reintroducirse en el frasco para no contaminar la solución, y si se usa un aplicador de algodón debe ser desechado tras su utilización. En ocasiones los productos tópicos vienen en forma de aerosol para utilizar con un spray dirigido al sitio de la lesión. También es frecuente la presentación en forma de gel para aplicar sobre la lesión, intentando mejorar con esta forma farmacéutica la adhesivididad y permanencia del producto. En cuanto a los comprimidos de uso tópico, es evidente que lo primero es advertir al paciente que no debe tragárselos ya que se trata de un producto que actúa localmente. Instruirlo para que deshaga lentamente el comprimido en la boca evitando su trituración con los dientes. La saliva redistribuirá el producto por toda la boca. Lo ideal sería que lograra una disolución lenta durante un periodo de 15-30 minutos, evitando en lo posible una excesiva deglución de saliva durante este periodo. Una consideración general para todos estos productos tópicos es su frecuencia de administración y el momento apropiado. En general, una administración 2 a 3 veces al día resulta apropiada en la mayoría de los casos y la administración del producto debe ir precedida de un buen cepillado dental y lingual, con aplicación de seda si procede (v.g. paciente con espacios interdentarios am-

plios donde queda residuo alimentario), y un enjuague cuidadoso y completo con agua. La razón es que la mayoría de los antisépticos disminuyen su actividad antimicrobiana con la presencia de materia orgánica. No tiene sentido por tanto realizar un enjuague bucal con un antiséptico u otro producto medicinal bucal y ponerse a comer a continuación. Asimismo, en coherencia con este principio, se recomienda abstenerse de comer y beber durante al menos una hora tras la aplicación del producto medicinal tópico. También se desprende de lo dicho que un excelente momento para el colutorio es tras la higiene dental previa a acostarse ya que de este modo el producto actúa durante la noche sin interferencia de alimentos sólidos o líquidos. Finalmente, hay que indicar al paciente que no se enjuague la boca después del colutorio, ya que un lavado bucal post-tratamiento disminuye la retención local del producto, ya de por sí pequeña (en torno al 25% de la dosis), y en algunos casos aumenta el sabor amargo del mismo (como ocurre, por ejemplo, con la clorhexidina). Los colutorios pueden producir cierto grado de anestesia tópica, aunque no contengan anestésicos locales, y por tanto contribuir así al alivio de lesiones orales dolorosas. Este efecto puede ser más marcado con algunos antisépticos de estructura fenólica. Sin embargo, conviene tener en cuenta que una anestesia excesiva podría enmascarar síntomas correspondientes a cuadros patológicos y, además, facilitar el automordido de la mucosa interna de la boca (carrillos). Aunque se trata de productos tópicos, el paciente debe ser advertido del riesgo de reacciones adversas, aunque en general, con el uso correcto del producto, éstas serán leves, infrecuentes y transitorias. Es frecuente la sensación de quemazón y/o entumecimiento bucal, e incluso irritaciones con lesiones descamativas. Aquellos pacientes que refieran lesiones bucales tras la aplicación de alguno de estos productos, debieran ser remitidos al especialista en odontoestomatología. También pueden aparecer reacciones locales de hipersensibilidad y no puede descartarse la alergia o la intolerancia al producto. Si el excipiente tiene alguna particularidad, debería informarse al paciente. Este podría ser el caso de la sacarosa como excipiente en pacientes sometidos a restricción de glúcidos (aunque es tópico, la deglución parcial en mayor o menor grado es inevitable), pero también cuando el excipiente es alcohólico. Finalmente, debe insistirse en reducir al mínimo el consumo de dulces y de productos ácidos, recomendándose el empleo de chicles no azucarados cuando no se puede llevar la higiene dental, siempre deseable. Establecer como práctica cotidiana el cepillado cuidadoso de los dientes, repetido en varias ocasiones a lo largo del día, es un objetivo que debe ser reforzado especialmente durante la adolescencia. Las recomendaciones sobre el cepillado indican que se debe realizar 3 veces al día durante 3 minutos, tras las principales comidas del día y antes de acostarse. Se recomienda renovar el cepillo cada 3 meses, aunque esto varía según la edad y grado de sensibilidad de cada persona. En este sentido, aunque se trate de personas con los dientes sensibles, no debe evitarse el cepillado de las zonas sensibles, porque eso agravará los problemas de encías y de sensibilidad dental. Tampoco debe haber un exceso de cepillado, ya que eso no mejora la higiene y sí puede incrementar el desgaste de la dentina. En cuanto a la técnica de cepillado, se suele recomendar realizar pequeños movimientos circulatorios o vibratorios, así como de arrastre desde la encía y a lo largo del diente, en todas las caras de los dientes y a lo largo de la línea de las encías, sin que deba interrumpirse el cepillado aunque sangren levemente las encías. Y donde el cepillo no llegue, como es el caso del espacio interdental, es recomendable usar hilo dental o un cepillo interdental, al menos una vez al día. Todo ello, siempre asociado a una visita periódica al odontólogo (al menos, una vez al año). Productos utilizados en la prevención de la caries Existe un amplio arsenal productos farmacéuticos útil para prevenir las caries. Hay más de 300 dentífricos comercializados en España que contienen flúor en su composición, a los que hay que agregar unos 230 colutorios y otros 80 productos en forma de gel, líquido, polvo, etc. Como me-

dicamentos, solo hay dos registrados actualmente en España: Fluo Lácer® en gotas (0,05 mg/gota, 30 ml) y en comprimidos (1 mg; 100 comprimidos), que no requieren prescripción médica, y Fluodontyl® crema 50 g (3 mg/g), que requiere prescripción médica, ya que en este caso la indicación es la prevención de la caries en pacientes irradiados. Además de los productos fluorados, hay otros preparados que permiten detectar la presencia de la placa bacteriana sobre los dientes, como el Plac Control®, presentado en comprimidos o líquido. Este producto contiene eritrosina – un colorante utilizado en la industria alimentaria y con un amplio margen de seguridad – que colorea de rojo la placa bacteriana, permitiendo localizarla específicamente y someterla a un cepillado específico hasta su completa eliminación. Sin embargo, puede colorear la lengua y las encías durante un breve periodo de tiempo, por lo que es preferible realizar esta operación antes de acostarse.