Schwerpunkt

Behandlung der Cannabisabhängigkeit bei Erwachsenen Udo Bonnet

Udo Bonnet Klinik für abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Rheinische Kliniken im Universitätsklinikum Essen

psychoneuro 2006; 32 (11): 537–542

C

annabis hat sich in unserer Kultur losgelöst von ursprünglichen rituellen oder ideologischen Motiven in problematischer Weise zur Freizeitdroge gewandelt und ist inzwischen weltweit die am häufigsten konsumierte illegale Droge (1). Auch in Deutschland kam es in den vergangenen 15 Jahren zu einer besorgniserregenden Zunahme der Konsumprävalenz (17, 18). Der Gehalt von Delta-9-Tetrahydrocannabinol (Δ-9-THC), dem berauschenden und süchtigmachenden Agens im Cannabis, liegt in einigen speziellen Züchtungen inzwischen häufig weit über 12% und damit dreibis viermal höher als noch vor etwa 10–15 Jahren. Aktuell geht der Trend zu Züchtungen mit immer größerem Δ-9-THC-Gehalt (oft schon > 30%). Der Δ-9-THC-Gehalt von Cannabisharz (Haschisch) soll im Durchschnitt bei 15–20% und der von Haschisch-Öl bei bis zu 70% liegen. Δ-9-THC entfaltet seine Hauptwirkung im Gehirn nach derzeitigem Kenntnisstand über den Cannabinoid-1-Rezeptor (CB1-R). Cannabinoidrezeptoren werden durch so genannte Endocannabinoide (z.B. Anandamid, 2-Arachidonylglyzerol) stimuliert. Diese stammen aus dem Phospholipidstoffwechsel von Plasmamembranen und imitieren im Tierexperiment viele Wirkungen von Δ-9-THC. Endocannabinoide regulieren u.a. als retrograde Messenger die synaptische Neurotransmission und erreichen damit eine Fein-

Auch im deutschsprachigen Raum wächst der Konsum von Cannabis stetig. Parallel steigen die Aufnahmen von behandlungssuchenden Cannabisabhängigen im ambulanten und stationären Suchthilfesystem. In den USA und Australien haben v.a. die cannabis-bezogenen psychosozialen Folgeschäden dazu geführt, dass dort in den letzten zehn Jahren kontrollierte psychotherapeutische Behandlungsstudien durchgeführt wurden. Hiernach können derzeit zur Behandlung cannabisabhängiger Erwachsener Kurzinterventionen empfohlen werden, die motivationsverstärkende und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elemente mit individueller Beratungsarbeit kombinieren. Die bisher einzige hypothesengeleitete kontrollierte Studie zur Pharmakotherapie zeigte keine Wirksamkeit von Valproat. Inzwischen werden auch in Deutschland erste staatlich geförderte Versorgungsstudien durchgeführt: „Realize-it“ (Südbaden), „CANDIS“ (Dresden) und „INCA“ (Bonn/Essen). Vor dem Hintergrund der besonderen Vulnerabilität Jugendlicher wurde das europäische „INCANT“-Projekt entwickelt, das die Wirksamkeit der multidimensionalen Familientherapie bei behandlungsmotivierten jungen Cannabisabhängigen untersucht. Allerdings fehlt auch in Deutschland weiterhin eine kontrollierte Behandlungsstudie, die relevante psychische Begleiterkrankungen und Folgeschäden bei Cannabisabhängigen mitberücksichtigt. Immerhin haben ca. 70% aller erwachsenen Cannabisabhängigen eine behandlungsbedürftige psychische Begleiterkrankung (z.B. Angsterkrankung, affektive Störung, Mehrfachabhängigkeit, schwere Persönlichkeitsstörung, Schizophrenie). Empfehlungen zur Behandlung dieser Doppeldiagnosen richten sich weitgehend nach Expertenmeinungen, wie z.B. zusammengetragen in der AWMF-Leitlinie „Cannabis-bezogene Störungen“ (http//www.uni-duesseldorf.de/www/AWMF/II/076-005.htm).

einstellung der Informationsverarbeitung im Bereich der Synapse und kommunizierenden Umgebung. In diesem Zusammenhang wird immer deutlicher, dass das endogene Cannabinoidsystem eine entscheidende Funktion bei der Hirnreifung besitzt und z.B. in die Steuerung von Bewegung, Angst, Kognition, Lernen und Gedächtnis, sowie der Schmerz- und Affektregulation involviert ist. Die Balance dieses Systems wird durch längeren Cannabiskonsum natürlich beeinträchtigt. Im Tierexperiment zeichnet sich ab, dass dieses um so nachhaltiger geschieht, je jünger das Tier ist (12, 22, 33). Möglicherweise liegt hier eingebunden in die besondere Familiendynamik der Suchtent-

wicklung eine neurobiologische Ursache dafür, dass Cannabisabhängige eine größere Wahrscheinlichkeit für eine psychische Begleiterkrankung oder Folgestörung entwickeln, je jünger sie begonnen haben, mit Cannabis zu experimentieren (16, 11, 26). Zum Beispiel sind Jugendliche, die vor dem 15. Lebensjahr Erstkontakt mit Cannabis haben, etwa 2,5-mal häufiger im Erwachsenalter abhängig als junge Erwachsene, die nach dem 18. Lebensjahr mit dem Konsum beginnen (11). Die Zielgruppe der Droge sind hauptsächlich Jugendliche und junge Erwachsene. In Deutschland hat mindestens jeder Vierte aus der Gruppe der 12- bis 25-Jährigen min-

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Konsumtage

Abb. 1 Verlauf der Konsumtage in den letzten 90 Tagen 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

– Wartegruppe – MET (2 Sitzungen) – CBT (9 Sitzungen)

0

4

9 Monate

15 (nach 17)

Verlauf des primären Zielkriterium (Konsumtage innerhalb der letzten 90 Tage) im „Marijuana Treatment Project“ (MTP), der bisher einzigen Multizenterstudie zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit von Erwachsenen. Unter Einbezug einer verzögerten Wartegruppe (4 Monate, n = 148) wurden zwei manualisierte Kurzinterventionen verglichen. Die Kurzintervention MET (Motivational-Enhancement-Therapy, n = 146) bestand aus 2 Einzelsitzungen, die innerhalb von 5 Wochen stattfanden und ihren Schwerpunkt in der Festigung der Motivation zur Beendigung des Cannabiskonsums hatten. Die zweite Kurzintervention CBT (Cognitive-Behavioral-Therapy, n = 156) bestand aus insgesamt neun Therapiestunden in insgesamt 12 Wochen. Die neun Einzelsitzungen setzten den Schwerpunkt auf die Entwicklung und das Training von Handlungskompetenzen zur Beendigung des Cannabiskonsums. Vor dem eigentlichen verhaltenstherapeutischen Modul wurde jedoch in 2 Anfangssitzungen erst die oben erwähnte MET durchgeführt. Das verhaltenstherapeutische Modul bestand aus 5 Sitzungen und sollte durch die Strategie, MET vorzuschalten, verstärkt werden. In 2 weiteren Sitzungen wurden individuell substanzspezifische und psychosoziale Probleme bearbeitet und soziale Kompetenzen trainiert („Case Management“). Follow-up-Erhebungen wurden nach 4, 9 und 15 Monaten durchgeführt. CBT ist der MET bis zum Studienende signifikant überlegen (p < 0,001). Beide Interventionen sind der verzögerten Wartegruppe signifikant überlegen (p < 0,0016), nach 21.

destens einmal Cannabis konsumiert. Eine alarmierende Zunahme des Cannabiskonsums zeigt auch die deutsche Repräsentativerhebung: Im Zeitraum von 1997 bis 2000 hat sich die 12-Monats-Prävalenz der 18–29-Jährigen für Cannabiskonsum von 1997 bis 2000 etwa verdoppelt und steigt weiter an. Sie stieg in Westdeutschland von 11,5% auf 22% und in Ostdeutschland von 8,7 auf 17%. Etwa gleichzeitig nahm das Einstiegsalter von 1993 bis 2000 von durchschnittlich 17,5 Jahren auf 16,7 Jahre ab (17, 18). Parallel zur Zunahme der Konsums wächst die Anzahl der ambulanten und stationären Behandlungen wegen cannabisbezogener Störungen. So zeigt sich in der EBIS-Statistik, die bundesweit Daten aus ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen erfasst, eine ständige Zunahme von Patienten, die primär wegen cannabisbezogener Störungen Hilfe suchen. Demnach hat sich seit 1994 die Zahl der Behandlungssuchenden versechsfacht. Von 3 600

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ambulant betreuten Fällen waren über 80% zwischen 15 und 25 Jahre alt und ca. 5% sogar unter 14 Jahre (39, 40). Auch eine aktuelle Erhebung der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) zeigt einen deutlichen Anstieg der speziell in Verbindung mit dem Konsum von Cannabis beantragten Behandlungen (10).

Diagnostik und Behandlung von Cannabisabhängigkeit und -entzugssyndrom Etwa 5% aller 14- bis 24-jährigen Deutschen sollen einen Cannabismissbrauch betreiben (vgl. auch AWMF-Leitlinie, 2, 3, 4). Bereits 2% in dieser Altergruppe sind bereits abhängig. In der Gruppe der Cannabiskonsumenten sind etwa 4–7% in Deutschland abhängig (25, 38, 42). Dagegen erfüllen in australischen und amerikanischen epidemiologischen Studien – also in Studien aus Ländern in denen der Cannabiskonsum noch verbreiteter ist als bei uns – schon 15–22% der Cannabiskonsu-

menten operationalisierte Abhängigkeitskriterien (23, 36). Eine repräsentative australische Untersuchung fand bei Cannabisabhängigen folgende Verteilung der Kriterien (35): • Craving – starkes dranghaftes Verlangen nach Cannabis (53%) • Kontrollverlust (94%) • Entzugssymptome (90%) • Toleranz (70%) • soziale und berufliche Schwierigkeiten (44%) • Konsum trotz bekannter körperlicher oder psychischer Schädigung (35%). Wenn innerhalb eines Jahres drei oder mehr dieser Kriterien gleichzeitig erfüllt sind, gilt ein Konsument nach ICD-10 als abhängig (F12.25). Ähnliches gilt für die Abhängigkeitskriterien nach DSM-IV. Wenn nur das letzte Kriterium erfüllt ist, liegt ein schädlicher Gebrauch (Missbrauch, F12.1) vor. Nach den Ergebnissen einiger Arbeiten sind die operationalisierten Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 hinreichend in der Lage, das Phänomen der Cannabisabhängigkeit zu erfassen (34, 41). Wie bei anderen substanzspezifischen Abhängigkeiten existieren keine Laborparameter, die einen Missbrauch oder eine Abhängigkeit beweisen würden. Die Cannabisabhängigkeit wird in der Regel ambulant behandelt. Die Notwendigkeit einer qualifizierten stationären Behandlung richtet sich nach • der Schwere des Entzugssyndromes • der Rückfallgefährdung bzw. ambulanten Therapieresistenz • der Schwere der komorbiden Störung • der Schwere der Folgeschäden. Diesbezüglich sollen die Angebote des bestehenden Suchthilfesystems, der Akutbehandlung (Entzugsbehandlung) und der medizinischen Rehabilitation (Entwöhnungsbehandlung) genutzt werden. Insbesondere bei Jugendlichen empfiehlt sich aufgrund der gravierenden psychischen und sozialen Dimension der Suchterkrankung eine stationäre Behandlung auch im Sinne einer Frühintervention.

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Das typische Cannabisentzugssyndrom (F12.30) besteht aus: • Craving • Appetitminderung • Schlafstörungen • merkwürdigen Träumen • Schwitzen (v.a. nachts) • allgemeiner Irritabilität und Reizbarkeit • bisweilen Aggressivität • innerer Unruhe • Affektlabilität • Angst • Hyperalgesie. Das Cannabisentzugssyndrom tritt nach anhaltend regelmäßigem Konsum innerhalb von zehn Stunden nach dem Konsumende für einen Zeitraum von etwa 7–21 Tagen auf und kann durch die Gabe von Δ-9THC (z.B. Dronabinol) unterdrückt werden (7), siehe auch Beitrag von Preuss in diesem Heft. Analog zu anderen substanzinduzierten Entzugssyndromen zeigt sich die stärkste Ausprägung innerhalb der ersten Tage. Allerdings ist das Cannabisentzugssyndrom oft nicht so schwer ausgeprägt, dass eine pharmakologische Behandlung notwendig wird (6, 37). Es profitiert zunächst von den allgemeinen physikalischen und pflegerischen Maßnahmen einer qualifizierten Entzugssyndrombehandlung. Auch Akupunktur soll beruhigen und die Entzugssymptome unspezifisch lindern (allerdings konnte dies noch nicht mit klinischen Studien belegt werden). Bei stärkerer Ausprägung können Patienten von der kurzfristigen Behandlung ihrer Schlafstörungen durch Hypnotika, ihrer Hyperhidrosis durch Baldrian- und Salbeipräparate und ihrer innerer Unruhe und Reizbarkeit durch niederpotente Neuroleptika oder sedierende Antikonvulsiva (z.B. im Tagesbedarf 4 x 15–50 mg Chlorprothixen oder 4 x 100–600 mg Gabapentin) profitieren. Auch Clonidin (z.B. 3–5 x 0,15 mg) hilft insbesondere bei prominenten vegetativen Entzugszeichen (13). Sollten besonders quälende Symptome dadurch nicht gelindert werden, kann als Mittel der letzten Wahl ein Benzodiazepin eingesetzt werden (z.B. 4 x 0,25–0,5 mg Clonazepam). In diesem Falle sollte es wegen des eigenen erheblichen Abhängigkeitspo-

Abb. 2 Cannabisabhängigkeit und psychische Komorbidität ca. 70% aller Cannabisabhängigen • soziale Anpassungsstörungen • Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen • Angststörungen • affektive Störungen • Mehrfachabhängigkeit • ADHS • schizophrene und schizoaffektive Psychosen

Abstinenzförderung

Psychoedukation

störungsspezifisch nach den jeweiligen Standards

Häufig ist die diagnostische Abgrenzung zu cannabisinduzierten Folgestörungen kompliziert, da die Grenze zwischen Komorbidität und Folgestörungen (Intoxikation, Abhängigkeit, Flashbacks, sog. amotivationales Syndrom, kognitive Störungen, Intoxikationspsychose, Cannabispsychose, Angststörung, soziale Folgeschäden, vgl. 2, 4) fließend ist. Rechts finden sich wichtige Behandlungselemente. tentials nicht länger als drei Wochen und möglichst nur als Bedarfsmedikation ausschleichend gegeben werden. Sollten die Beschwerden dann noch persistieren, liegt sehr wahrscheinlich eine komorbide psychische Störung (häufig affektive Störung oder Angsterkrankung, vgl.4,29,) vor.

Studienlage und Behandlungsempfehlungen Leider kann im deutschsprachigen Raum noch nicht auf Ergebnisse

einer kontrollierten Behandlungsstudie zurückgegriffen werden (4, 29, 43, 44). Deshalb sind im Folgenden die Resultate der bisher zu Cannabisabhängigkeit und -missbrauch durchgeführten internationalen Studien systematisch dargestellt und bewertet, um daraus aktuelle Behandlungsempfehlungen abzuleiten. Empirisch überprüfte Konzepte zur psychotherapeutischen Behandlung Cannabisabhängiger liegen aus Australien und den USA vor. Besonders psychosoziale Folgeschäden ha-

Tab. 1 Kontrollierte Psychotherapiestudien zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit bei Erwachsenen Studie Stephens et al (31) Lang et al (19) Budney et al (5) Stephens et al (32) Copeland et al (8) Sinha et al (30) Marijuana-TreatmentProject-Group (21)

Jahr der Publikation 1994 2000 2000 2000 2001 2004 2004

Herkunftsland USA Australien USA USA Australien USA USA

Teilnehmerzahl 212 33 60 291 229 65 450

Evidenzstärke* IIa IIb IIa Ia Ia IIa Ia

*In Anlehnung an das Leitlinienmanual der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung und der AWMF (14) nach 4 Evidenzstärken3 bewertet. In den Ia-Studien konnten mit den Interventionen MET und CBT bez. der primären Zielkriterien folgende Effektstärken berechnet werden (44): Konsumreduktion (0,6-1,0), Schwere der Abhängigkeit (0,3-0,9), cannabis-bezogene psychosoziale Probleme (0,5-1,0). Bez. der Konsumreduktion war eine Mischung aus MET, CBT und individueller Beratung Im Marijuana Treatment Project (21) am Effektivsten (Effektstärke 1, 28). Ia Ib IIa IIb III IV

Vorliegen einer Meta-Analyse oder von mindestens zwei kontrollierten, randomisierten Studien Vorliegen von mindestens einer kontrollierten, randomisierten Studie Vorliegen mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie (Fallkontroll- oder Kohortenstudie) Vorliegen mindestens einer Therapieverlaufsstudie, quasi experimentell und gut angelegt Vorliegen mindestens einer gut angelegten deskriptiven Studie (Vergleichsstudie, Korrelationsstudie) Vorliegen eines Review-Artikels ohne quantitative Datenanalyse, Kasuistik, Expertenmeinung

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ben dazu geführt, dass dort in den letzten Jahren sieben kontrollierte psychotherapeutische Behandlungsstudien bei Erwachsenen abgeschlossen wurden (Tab. 1). Alle diese Studien untersuchten die Wirksamkeit von spezifisch auf Patienten mit in der Regel abhängigem Cannabiskonsum ausgerichtete Kurzinterventionen, in denen inhaltlich in Anlehnung an die Erfahrungen mit Alkohol- und Tabakabhängigen v.a. motivationsverstärkende und kognitiv-behaviorale Anteile gemischt wurden. Bis zur Auswertung des „Marijuana Treatment Projects“ (MTP), zeichnete sich ab, dass die Dosis oder Länge der Interventionen offenbar kaum einen Einfluss auf die Hauptzielkriterien (Abstinenz, Konsummenge, Anzahl cannabisbezogener soziale Probleme, Schwere der Abhängigkeit) haben würde. Ein bis zwei Gruppensitzungen mit v.a. motivationsverstärkendem Inhalt waren in den Follow-ups ähnlich wirksam, wie bis zu 14 zusätzliche Sitzungen mit kognitiv-behavioralem Schwerpunkt, sodass die Arbeit an der Motivation zur Abstinenz als das eigentlich wirksame Element erschien. Insbesondere ließ sich hierdurch eine deutliche Reduktion des Cannabiskonsums erzielen, die auch noch in längeren Follow-ups (bis zu 16 Monaten, vgl. z.B. 32) nachweisbar war. Parallel besserten sich auch cannabis-bezogene soziale Probleme, die übrigens mit der Abhängigkeits-

schwere korreliert waren. Die damit erreichte Rate längerer Abstinenzen lag in den Follow-ups nach 8–16 Monaten mit 15% bis 22% immer noch deutlich über der Rate der in den Kontrollgruppen (so genannte verzögerte Wartegruppen, d.h. Gruppen, in denen die Patienten auf den Beginn der spezifischen Intervention warteten) ermittelten abstinenten Patienten (0–9%). Bis dahin zeigen die Studien auch bei aller Schwierigkeit der Vergleichbarkeit – v.a. wegen der heterogenen Definition der Zielkriterien und Validität der häufig telefonisch erhobenen Follow-ups – einheitlich, dass wenige Motivationssitzungen auch bei Cannabisabhängigen effektiver als keine Behandlung sind. Die Ergebnisse der bisher größten und methodologisch ausgereiftesten Studie zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit bei Erwachsenen (MTP) bestätigt die Effektivität motivationaler Kurzinterventionen (vgl. Abb. 2). Allerdings findet sich hier erstmals eine signifikante Überlegenheit einer längeren gemischten Intervention (21). Im Unterschied zu den bisherigen Kurzinterventionen war in der längeren Intervention des MTP das verhaltenstherapeutische Element auf Kosten eines individuellen CaseManagements gestrafft worden (21). Die letzte Kontrolluntersuchung, in der selbstberichtete Abstinenzangaben anhand von Urinscreenings überprüft wurden, erfolgte hier im

Abb. 3 Elemente der modernen Behandlung der Cannabisabhängigkeit Verbesserung der Lebensqualität Konsumreduktion · Abstinenz

individuell auf Cannabiskonsumenten abgestimmtes Setting inkl. Nachsorge, Selbsthilfegruppe

• Motivational Interviewing • kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente (z.B. coping skills, kognitive Umstrukturiereung, Rückfallsmanagement) • indiv. Case-Management • Psychoedukation Patient

Bedeutung des CannabinoidRezeptor-Antagonisten?

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Diagnostik und Behandlung der Folgestörungen und Komorbidität

9-Monats-Follow-up. Die Abstinenzrate der längeren Intervention (15,3%) war jetzt immer noch signifikant höher als die der kürzeren, vorwiegend motivationalen Intervention (9,6%). Signifikant gebessert war auch die Schwere der Abhängigkeit, gemessen an der Anzahl der erfüllten Abhängigkeitskriterien nach DSM-IV (21). Empfohlen werden können also aufgrund der Evidenz der bisherigen Studienlage zur psychotherapeutischen Behandlung der Cannabisabhängigkeit bei Erwachsenen Kurzinterventionen, die eine Kombination aus Elementen beinhalten, die sich aus dem „Motivational Interviewing“ (24), der kognitiven Verhaltenstherapie (32) und individuellen Beratungsarbeit (21) ableiten [Evidenzklasse A, d.h. Empfehlung empirisch gut fundiert, mindestens eine Meta-Analyse oder ein systemisches Review oder eine randomisierte, kontrollierte Studie]. Die Effektivität der Selbsthilfegruppe [Evidenzklasse B, Empfehlung allgemein begründet, mit Studien der Evidenzstärke IIa, IIb, III] ist bisher nur in einer Studie (31) untersucht worden. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit von 10 Sitzungen einer Selbsthilfegruppe, die inhaltlich an das 12-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker angelehnt war, mit zehn Sitzungen einer störungsspezifischen kognitiven Verhaltenstherapie verglichen. Beide Interventionen waren ähnlich effektiv. Noch im 12-Monats-Follow-up wurde eine Abstinenzquote von ca. 15% sowie eine 50%ige Reduktion der sozialen Probleme im prä-post-Vergleich gefunden (31). Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionsprogramme durch an Abstinenz gekoppelte Belohnungen [Evidenzklasse B, d.h. Empfehlungen sind im Einzelfall klinisch belegt, mit Studien der Evidenzstärke IV] weiter verbessert werden kann (5). In der Absicht, zunächst spezifisch auf die Cannabisabhängigkeit ausgerichtete Interventionen zu finden, sind Patienten, die an einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen komorbiden Störung oder

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Folgestörung leiden, in den o.g. Studien bewusst nicht aufgenommen worden. In der Klassifikation nach Rosenthal und Westreich (27) gelten die bisherigen Erkenntnisse also nur für die Behandlungstypen 3 bzw. 4 (geringe psychopathologische Belastung bei leichter bzw. schwerer Substanzstörung). Da ausgeprägte komorbide psychiatrische Störungen jedoch beinahe charakteristisch für eine schwere Cannabisabhängigkeit sind (Übersicht bei 4, 29), stellt dieser Punkt bei der Konzeption zukünftiger Studien zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit eine der größten Herausforderungen dar. Es ist anzunehmen, dass sich die Behandlungsergebnisse durch eine konsequente Diagnostik und Behandlung der psychischen Komorbidität (Abb. 2) um einiges verbessern lassen [Evidenzklasse C]. Wahrscheinlich lassen sich Abstinenzraten und Lebensqualität auch durch ein gezieltes Nachsorgeprogramm und psychoedukativen Maßnahmen noch optimieren [Evidenzklasse C]. Etablierte pharmakotherapeutische Konzepte zur Rückfallsprophylaxe und Konsummengenreduktion existieren bisher noch nicht. In einer vor kurzem veröffentlichten kontrollierten Pilotstudie gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Valproat und Plazebo (20). Allerdings fiel in einer Behandlungsstudie depressiver Alkoholiker auf, dass die Behandlungsgruppe (Fluoxetin) ihren begleitenden Cannabiskonsum im Vergleich zur Plazebogruppe deutlich reduzierte (9), was noch einmal den Wert einer soliden Komorbiditätsdiagnostik und -behandlung bei Cannabisabhängigen unterstreicht. Ein neu entwickelter CB1-Cannabinoid-Rezeptorantagonist (SR141716) kann die Euphorie und Tachykardie von gesunden Probanden während der Cannabisintoxikation reduzieren. Die Probanden berichteten von einer Abnahme des „high“ um 50–75% (15). Möglicherweise zeichnet sich aus dieser Richtung – analog zum antagonistischen Konzept bei der Behandlung von Opiatabhängigen – eine pharmakotherapeutische Rückfallsprophylaxe

ab. Abbildung 3 fasst die Elemente der Behandlung der Cannabisabhängigkeit bei Erwachsenen zusammen.

Ausblick In Deutschland ist das Hilfssystem noch nicht ausreichend auf die wachsende Zahl Cannabisabhängiger - immerhin schon mehr als 240 000 meistens junge Erwachsene (17, 18) – vorbereitet. Eine größere Anzahl individueller Behandlungsprogramme ist dringend notwendig – insbesondere für Jugendliche und junge Erwachsene, die nicht selten früh mit dem Cannabiskonsum begonnen haben und demzufolge oft eine behandlungsrelevante psychiatrische Komorbidität und stärkere soziale Probleme zeigen (11, 16, 26). Inzwischen sind schon erste staatlich geförderte Versorgungsprogramme entwickelt worden, so z.B. das internetgestützte Ausstiegsangebot „Quit the shit“, die deutschschweizerische Versorgungsstudie „Realize it!“ (Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung), das europäische „INCANT-Projekt“ sowie die von den BMBF-geförderten Suchtforschungsverbünden entwickelten ambulanten Versorgungsstudien „CANDIS“ (Dresden) und „INCA“ (Bonn/Essen). Bei der Planung zukünftiger Untersuchungen sollte allerdings berücksichtigt werden, dass die bisher beschriebenen Studien relativ kurze psychotherapeutische Interventionen kontrolliert testeten, die zunächst die Induktion einer Abstinenz beabsichtigten. Cannabiskonsumenten, die ihren Konsum langfristig aufgeben wollen, benötigen darüber hinaus eine Erhaltungstherapie, bestehend aus z.B. kurzen, die Abstinenz und das verbesserte psychosoziale Funktionsniveau flankierenden Gruppen- oder Einzelsitzungen – vielleicht sogar in Kombination mit einer pharmakologischen Rückfallsprophylaxe (z.B. mit dem CB1-Cannabinoidrezeptorantagonisten Rimonabant, dem übrigens gerade von der EMEA die Zulassung als Gewichtsreduzierer erteilt wurde). Bei solchen „Erhaltungs-Interventionen“ könnte außerdem sicherer auf die Komorbidität eingegangen werden.

Treatment of cannabis dependent adults The prevalence of cannabis use is rising also in Germany. The number of treatment seeking adolescents and adults increases simultaneously. Cannabis-related psychosocial sequels have driven controlled clinical trials of principally psychotherapeutic interventions in USA and Australia. Considering these trials brief interventions using motivational and cognitive behavioural techniques have been shown to be effective in cannabis dependent adults, adjunct to individual counselling. The only available controlled pharmacological study did not reveal any superiority of valproate. Meanwhile, also in Germany the first public studies have been started: „Realize-it“ (Südbaden), „CANDIS” (Dresden), „INCA“ (Bonn/ Essen). Against the background of the high vulnerability of adolescents the „INCANT” project addresses the efficacy of multidimensional family therapy in the treatment of cannabis dependent adolescents and young adults. Unfortunately, no trial to date has taken account of relevant psychiatric co-morbidity. Nearly 70% of cannabis dependent adults suffer from concomittant anxiety or affective disorders, addictive diseases, personality disorders or schizophrenia. Therapeutical recommendations of these dual disorders still lean on the opinion of experts, such as collected in the AWMF-guideline: „cannabis-related disorders” (http:// www.uni-duesseldorf.de/www/ AWMF/II/076-005.htm). Key Words cannabis – marijuana – treatment – addiction Literatur 1. Baumann A, Phongsavan P. Epidemiology of substance use in adolescence: prevalence, trends and policy implications. Drug Alcohol Depend 1999; 55: 187–207 2. Bonnet U, Harries-Hedder K, Leweke FM, Schneider U, Tossmann P. AWMF-Leitlinie: Cannabis-bezogene Störungen. Fortschr Neurol Psychiatrie 2004; 72: 318329. Auch: www.uni-duesseldorf.de/www/ AWMF/II/076-005.htm 3. Bonnet U, Scherbaum N. Evidenzbasierte Behandlung der Cannabisabhängigkeit. Deutsches Ärzteblatt 2005; 48: A3334–A3341

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Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. med. Udo Bonnet Rheinische Kliniken im Universitätsklinikum Essen Klinik für abhängiges Verhalten und Suchtmedizin Universität Duisburg-Essen Virchowstr. 174 45147 Essen [email protected]