Candidiasis

Candidiasis invasora en el adulto Tiraboschi Iris Nora Médica Infectó Infectóloga Jefa Secció Sección Micologí Micología Divisió División Infectologí Infectología Hospital de Clí Clínicas “José José de San Martí Martín” Universidad de Buenos Aires ARGENTINA [email protected] [email protected]


Cómo

es la patologí patología, porqué porqué se produce?
Cómo la diagnosticamos clinicamente? clinicamente?
Cómo la tratamos? tratamos?
Cuá Cuál es la cauí cauística? stica?

Candidiasis ¿Porqué Porqué produce enfermedad si es parte de la flora normal? Porque existen condiciones que le permiten: -aumentar en nú número: mero: -uso de ATB -aumento de humedad y temperatura -adherirse: adherirse: -mayor en el biofilm -invadir: invadir: -desde intestino pasa a travé través de las cé células. -por el uso de caté catéteres.

Candidiasis


Se puede encontrar só sólo hemocultivos positivos.




Organos habitualmente afectados y cuyo compromiso se debe descartar: – Riñó n Riñón – Ojo (retina) – Corazó Corazón (endocardio) – Hígado – Bazo

Candidiasis


Por sangre puede diseminarse a cualquier órgano.




El mecanismo defensivo es por fagocitosis de los PMN y macró macrófagos. Los anticuerpos y el complemento son opsonizantes. opsonizantes. La inmunidad celular actuarí actuaría liberando I γ, FNT y citoquinas.




Las lesiones son por embolizació embolización: son abscesos con levaduras y/o pseudomicelios, pseudomicelios, PMN, linfocitos, monocitos y cé células plasmá plasmáticas. En los pacientes neutropé neutropénicos se ve fundamentalmente necrosis.

Candidiasis

1

Candidiasis FACTORES PREDISPONENTES: – Internació Internación prolongada (>3 semanas) – ATB – Caté Catéteres

Candidiasis 1-3βd-Glucan + Internación >3 semanas • Sindrome febril • Pérdida de apetito

ATB

Ac anti pseudomicelio Hemocultivos

Catéteres

Candidemia

Alimentación parenteral

– Alimentació Alimentación parenteral – Cirugí Cirugía (especialmente abdominal)

• Pérdida de las funciones que ya había Cirugías(esp. abdominal) recuperado Otros: Diabetes, corticoides, etc.

Urocultivo Fondo de ojo

Eco cardíaco Eco hepato-

– Neutropenia – Corticoides – Diabetes – etc, etc, etc,etc. etc,etc.

esplénico

Tratamiento 15 + días o más

• Retirar catéter • Identificar especie


Candidemia: Candidemia:

– Procedimientos con el paciente – Tiempo de tratamiento – Drogas de elecció elección – Modificaciones segú según hué huésped, edad.
Indicaciones

de profilaxis
Indicaciones de tratamiento empí empírico

Candidiasis
Tratamiento

– candiduria – candidiasis diseminada cró crónica – osteoarticular – SNC – endoftalmitis – cardiovascular – mucocutá mucocutánea

Tratamiento:
Tiempo: no menor a 15 dí días, con resolució resolución de síntomas.
Droga: Fluco, Fluco, Caspo, Caspo, Anfo, Anfo, Vorico
Otros procedimientos: – Retiro del dispositivo (caté (catéter) – Tratamiento supresivos

2

Candidiasis

Candidiasis

Biofilm


Se forma en los caté catéteres, vá válvulas, etc.




Son microcolonias de levaduras y pseudomicelios en bicapas, bicapas, rodeados de exopolí exopolímeros. meros.




Candida cambia en el biofilm sus caracterí características fisioló fisiológicas.




Expresan má más CDR1, CDR2 y MDR 1 (determinantes del eflujo de drogas)

En el bio film:
Se observa aumento de la resistencia a antifú antifúngicos: ngicos: – Fluconazol: Fluconazol: se vuelve inefectivo – Anfotericina B: como si se dieran dosis subsubóptimas – caspofungina y amfo B liposomal, liposomal, son los que mantienen las propiedades: lock therapy? therapy?

Candidiasis hepatoesplénica

Candidiasis

LMA-LLA

Fin Neutropenia

Retiro del caté catéter

Tto: AB-F:

Roma, 20012001-4: 294pacientes con candidemia Producció Producción de biofilm: biofilm: C. tropicalis (20 of 28 [71.4%]) C. glabrata (6 of 26 [23.1%] ) C. albicans (38 of 168 [22.6%]) C. parapsilosis (14 of 64 [21.8%]) Factores de mortalidad: mortalidad: Tto inadecuado, inadecuado, APACHE y Formació Formación de biofilm, biofilm, especialmente para C. albicans (P < 0.001) C. parapsilosis (P = 0.003)

Sobrevida: 80%

FA: 91% Transam:40% Hemo 20%

Dolor abdominal 65% Biopsia 40%(AP)(con nódulos) Imagen: Eco:60%-TC:95%-RNM:100%

Tº(100%)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

J Clin Microbiol. 2007 Jun;45(6):1843-50. Epub 2007 Apr

Candidiasis

Indicaciones de profilaxis

Peritonitis



Retrospectivo, cc,18 cc,18 UTI,1997UTI,1997-2000 91p: – 33 CAP (con 62 controles) – 58 NP (con 106 controles)
Mortalidad:48%

vs 28% (p48hs p: 42 Candidemias (9,82/1000)
Factores de riesgo:
4276

– cirugí cirugía previa (RR 7,3) – IRA (RR 4,2) – NPT (RR 5,4)
Uso

de antifú antifúngicos: ngicos: RR 0,3

Blumberg et al, CID 2001; 33:177-86

3

Indicaciones de profilaxis

Assesment of preemptive treatment to prevent severe candidiasis in critical ill surgical patients. Piarroux R et al.


“Tratamiento” Tratamiento”

(¿o profilaxis?) en pacientes febriles no neutropé neutropénicos: nicos:

University Hospital, Besancon, Francia. Crit Care Med 2004, 32,12: 2443-9

– colonizació colonización en mú múltiples sitios, – más mú múltiples factores de riesgo, – más ausencia de otra explicació explicación para el sindrome febril. – Pacientes con úlcera gá gástrica perforada Pappas P et al, CID 2004;38:161-89

Tratamiento preventivo en UTI de vigilancia al ingreso a UTI y semanalmente:

Tratamiento preventivo en UTI


Cultivos

Cultivo oral , rectal 1 UFC jugo gátrico asp.traqueal orina

colonizante alta colonización 100 UFC 100 UFC/ml 105UFC/ml 104UFC/ml 105UFC/ml 100 UFC/ml 105UFC/ml

CI (índice de colonización):cultivos positivos/total cultivos: >0,5 CCI(índice colonización corregido):cultivos positivos con alta colonización/total cultivos: >0,4

1º Período: AG/98-JUL/00 Período intermedio: Ag/00-Nov/00 CI (índice de colonización):cultivos positivos/total cultivos

2º Período: Dic/00-Nov/02

TRATAMIENTO PREVENTIVO

(Fluco EV 800 y luego 400 /14 d ó Amfo B oral)

CCI(índice colonización corregido):cultivos positivos con alta colonización/total cultivos

Tratamiento preventivo en UTI
“

Se requiere estudio multicé multicéntrico para sacar conclusiones...” conclusiones...”
Se requiere evaluar el impacto sobre la resistencia por el tratamiento.
Se requiere estudio de farmacoeconomí farmacoeconomía. Costo estudio 24E/paciente incluí incluído. do. Incluir 160 pacientes en estudio y realizar 10 tratamiento para prevenir 1 candidiasis. candidiasis.

A bedside scoring system( system(“Candida score” score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Leon C et al.Crit al.Crit Care Med 2006,34(3):7302006,34(3):730-6
1699p
cultivos

de orina, asp traq y gásticos semanales (otros a demanda)
Infectados: candidemia, candidemia, sitio esté estéril, fondo de ojo o peritoneo
Ni colonizados ni infectados: 719
colonizados:883
Infectados: 97

4

Score para antifú antifúngicos: ngicos: >3

Infecció Infección urinaria por Candida. Candida.

NPT: 1 Cirugí Cirugía: 1
Colonizació Colonización >2 sitios: 1
Sepsis severa: 2



DIAGNOSTICO:
2 orinas con levaduras (higiene, chorro medio,cambio de sonda).
Ex.Directo: ¿Levaduras ó levaduras y pseudomicelios? pseudomicelios?
Directo positivo equivale a 1x104 UFC/ml.
¿El paciente tiene só sólo candiduria o podrí podría tener candidemia? candidemia?

1699 p, 97 Candidiasis: Candidiasis: 38 candidemia(2,28/1000), candidemia(2,28/1000), 30 peritonitis, 6 FO, 3 candidemia+peritoneo. candidemia+peritoneo. Mortalidad: 57,7%


S: 81%, E:74%

Candidurias: correlació correlación ex.directo con UFC/ml

Ex.Directo(Ex.Directo(-):4545 UFC/ml 103UFC/ ml 104UFC/ ml 105UFC/ ml

Ex.Directo(+):260

Cultivo(+ Cultivo(Cultivo(-) Cultivo(+ ) ) 4475(98,5 70 6 254(97,7 %) (1,5%) (2,35%) %) 4518(99,4 27 69 191(73,5 %) (0,59%) (26,5%) %) 4532(99,7 13 130 130(50%) %) (0,29% (50%)

Candidiasis
La

incidencia de candidemia en pacientes hospitalizados en los EEUU aumentó aumentó durante los ’80 , pero las comunicaciones recientes sugieren que la incidencia se ha estabilizado

Cultivo(Cultivo(-)

Morgan J. Global trends in candidemia: rewiew of reports from 1995-2005. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 429-39.

Candidiasis
En

Holanda la incidencia de candidemia se duplicó duplicó entre 1987 y 1995
En Suiza hubo disminució disminución de las tasas. Voss A et al. Occurrence of yeast bloodstream infections between 1987 and 1995 in five Dutch university hospitals.. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 909-12

Marchetti O et al. Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: secular trends 1991-2000

Candidiasis


En Brasil: – Incidencia /1000 admisiones: 2,49 – Incidencia /1000 pac días: 0,37 – (3 a 10 veces má más que en USA, Canadá Canadá, Europa, Francia, Hungrí Hungría) – C.albicans – C.parapsilosis – C.glabrata – Mortalidad global a los 30 dí días: 54%.

Colombo AL et al. Epidemiolog of candidemia in Brazil: a nationwide sentinel survillance of candidemia in eleven medical centers. J Clin Microbiol 2006; 44: 2816-23

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Epidemiologí Epidemiología de las candidemias durante 10 añ años en un hospital universitario

Candidemias ( 19981998- 2007) OBJETIVO

Tiraboschi I, Niveyro C, Ferná Fernández N, Requeijo C, Bello N, Perazzi B, Lasala M.

Hospital de Clí Clínicas “José José de San Martí Martín”

Candidemias ( 19981998- 2007) MATERIAL Y METODOS Se analizaron las candidemias ocurridas entre 1998 y 2007. Se revisaron por añ año:
especies de Candida
mortalidad
incidencia/ 1000 ingresos
incidencia/ 1000 dí días paciente

Candidemias ( 19981998- 2007) RESULTADOS

Conocer si existen modificaciones en: • la incidencia, • distribución de especies y • mortalidad de las candidemias en un hospital universitario durante los últimos 10 años.

Candidemias ( 19981998- 2007) RESULTADOS En 10 añ años se diagnosticaron 220 episodios de candidemias en 216 pacientes.
De los 220 episodios hubo 211 por una única especie y 9 candidemias multiespecies (4%).

Candidemias ( 19981998- 2007) RESULTADOS

3% 1%

C.tropicalis 26,9%

3%

13%

48%

18%

14%

C.albicans

C.tropicalis

C.parapsilosis

Candida sp

Rhodotorula

Otras levaduras

C.glabrata

C.albicans

99 (46,9%)

C.parapsilosis

39 (18,4%)

C.tropicalis

30 (14,2%)

C.glabrata

27(12,7%)

C.pelliculosa

2(0,9%)

C.sake

2(0,9),

C.guilliermondii

1 (0,4%)

C.lusitaneae

1(0,4%)

Candida sp

1(0,4%)

Rhodotorula

7(3,3%)

P.ohmeri

1(0,4%)

Trichosporon

1(0,4%)

C.glabrata 35,2%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

otras levaduras Candida sp C.glabrata C.tropicalis C.parapsilosis C.albicans 1998

2000

2002

2004

2006

C.Parapsilosis 33%

6

Candidemias ( 19981998- 2007) RESULTADOS


Incidencia/

1000 ingresos: de 1,6 en 1998 hasta 1,9 en 2007
Brazil: Brazil: 2,49
Incidencia/

1000 dí días pacientes: de 0,17 en 1998 a 0,24 en 2007
Brazil:0,37 Brazil:0,37

Candidemias ( 19981998- 2007) RESULTADOS

• C. albicans ocupó ocupó el primer lugar como causa de candidemia, candidemia, disminuyendo del 76 al 41%. 41%. • El aislamiento de C.parapsilosis, C.parapsilosis, C.tropicalis y C.glabrata fue variable a travé través de los añ años, con perí períodos sin rescate a un má máximo para cada especie de: 33%(2002), 26,9%(2003) y 35,2%(2007) respectivamente.

Candidiasis

Candidemias ( 19981998- 2007) RESULTADOS

La mortalidad global fue de 47,9% en los 10 añ años, con oscilaciones del 22% (1999) al 53% (2005).
La mortalidad asociada a candidemia por :



Cada

centro de salud debe conocer su incidencia.

– C.tropicalis : 57,6% , – C.glabrata :52%, – C.albicans : 47,6% – C.parapsilosis: C.parapsilosis: 34,2%

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