CAMBIOS EN LA COAOULACION SANGUINEA EN EL PERRO ESTIMULANDO LA INSULA DE REIL"

TESIS QUE EN OPCION AL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS PRESENTA

DRA. M. ELENA MORENO DE PALACIOS

MONTERREY, N. L

TM Z6658 FM 1984 M6

1020071165

U N I V E R S I D A D A U T O N O M A DE NUEVO LEON F A C U L T A D DE M E D I C I N A S U B D I R E C C I O N DE I N V E S T I G A C I O N Y E S T U D I O S DE P O S T - G R A D O

" C A M B I O S EN LA C O A G U L A C I O N S A N G U I N E A EN EL PERRO E S T I M U L A N D O LA INSULA DE R E I L "

T E S I S OUE EN O P C I O N AL G R A D O DE M A E S T R O EN C I E N C I A S Presenta

DRA. M , E L E N A M O R E N O DE P A L A C I O S

MONTERREY,NtLr

A G O S T O DE 1 9 8 4 .

CeGSs t^M I

^ ^

K u

139648

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA U.A.N.L,

Asesor:

JESUS ROBERTO TAVITAS GALVAN

I N D I C E

CAPITULO I II ÍII IV

INTRODUCCION MATERIAL Y METODOS . . . RESULTADOS DISCUSION Y CONCLUSIONES

V

RESUMEN . ,

VI

REFERENCIAS

BIBLIOGRAFICAS

C A P I T U L O

I

INTRODUCCION: A p r i n c i p i o de éste siglo se i n i c i a r o n las

investi-

g a c i o n e s , s o b r e la h a b i l i d a d del s i s t e m a n e r v i o s o para i n f l u i r en el m e c a n i s m o de la c o a g u l a c i ó n s a n g u í n e a , y p r e c i s a m e n t e fué

C a n n o n ( 1 , 2 ) quien en 1 9 1 4 , demostro'

por p r i m e r a vez ésta r e l a c i ó n , e n c o n t r a n d o

acortamien-

to en el tiempo de la c o a g u l a c i ó n a d m i n i s t r a n d o adrena^ lina y a p l i c a n d o e s t í m u l o s

eléctricos.

P o s t e r i o r m e n t e se han r e a l i z a d o una s e r i e de t r a b a - jos r e f e r e n t e s a la i n f l u e n c i a que e j e r c e n a l g u n a s est r u c t u r a s del s i s t e m a n e r v i o s o en la h e m o s t a s i a . tas,

Tav^

P i s a n t y y c o l a b o r a d o r e s (3) e s t i m u l a n d o la corte_

za c e r e b r a l d e t e c t a r o n una zona que al r e c i b i r d e s c a r gas e l é c t r i c a s p r o d u c e a l t e r a c i o n e s en la c o a g u l a c i ó n . La i m p o r t a n c i a de las h e m o r r a g i a s c e r e b r a l e s t r a u m á t l c a s y p o s t - o p e r a t o r i a s y su e l e v a d a

peligrosi-

dad en c o m p a r a c i ó n con las h e m o r r a g i as de igual g a d u r a en casi t o d o s los demás ó r g a n o s han

post--

enver-

despertado-

gran i n t e r é s d e s d e el p u n t o de v i s t a c l í n i c o , m o t i v a n do su e s t u d i o , ya que e l l o a b r e n u e v a s p e r s p e c t i v a s pa_ ra su p r o f i l a x i s y t e r a p é u t i c a .

La o b s e r v a c i ó n

rativa de T r e m u l s e t y c o i s , ( 4 ) y de B e n z e r

reite-

y cois.(5)

de que vasos s a n g u í n e o s ya c o a g u l a d o s o c a u t e r i z a d o s d u r a n t e la o p e r a c i ó n c e r e b r a l de larga d u r a c i ó n

empie-

zan de n u e v o a s a n g r a r sin que se les haya v u e l t o a tocar y sin o s c i l a c i o n e s d e m o s t r a b l e s de la p r e s i ó n ; y la c i r c u n s t a n c i a de que con f r e c u e n c i a la hemos tas i a t r o p i e z a con d i f i c u l t a d e s en el c u r s o p o s t e r i o r de una I n t e r v e n c i ó n cerebral sin que e x i s t a para ello c a u s a quirúrgica

d e m o s t r a b l e , h i c i e r o n n a c e r la s o s p e c h a de

que las a l t e r a c i o n e s e s e n c i a l e s de la c o a g u l a c i ó n ,

en

e s t a s c i r c u n s t a n c i a s d e b í a n r e s i d i r por una parte en una i n f l u e n c i a sobre los t r o m b o s f o r m a d o s y por otra p a r t e en una d i s m i n u c i ó n de la c o a g u l a b i l i d a d en si. Esto ha c o n d u c i d o a una s e r i e de e s t u d i o s e n t r e - ellos están los de Correl

(6) y Gun (7), que s u g i e r e n -

que m e c a n i s m o s del S i s t e m a n e r v i o s o central

influyen -

en la r e g u l a c i ó n de los n i v e l e s p l a s m á t i c o s de los f a £ tores de la c o a g u l a c i ó n ; d e m o s t r a d o por a c t i v a c i ó n - e l é c t r i c a de a l g u n a s áreas del s i s t e m a n e r v i o s o central. Por otra p a r t e , L a n d a b u r u y co1s . ( 8 , 9 , 1 0 ) h a n

postu-

lado la p o s i b i l i d a d de que la c o a g u l a c i ó n se r e g u l e

a

t r a v é s de un m e c a n i s m o n e u r o h u m o r a l , con

participación

del s f s t e m a h i p o t S l m o — h i p o f i s i ari o, y han

identificado

un p é p t i d o h i p o f i s i a r i o que provoca h i p e r c o a g u 1 a c i ó n m e d i a n t e un e f e c t o t r ó f i c o s o b r e h í g a d o que a u m e n t a la s í n t e s i s de los f a c t o r e s de la c o a g u l a c i ó n y su l i b e r a ción hacia la c i r c u l a c i ó n . T a m b i é n es de gran i m p o r t a n c i a para el

diagnóstico-

de e s t a d o s que c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o de t r o m b o s i s , e m b o l i s m o y h e m o r r a g i a s p o t e n c i a l m e n t e l e t a l e s en el h o m b r e , el e s t u d i o de los p r o c e s o s de la c o a g u l a c i ó n s a n g u í n e a , en p e r s o n a s s a n a s e x p u e s t a s a s t r e s s m e n t a l . E s t o s e s t u d i o s m u e s t r a n que el s t r e s s e m o c i o n a l

provo-

ca c a m b i o s en la c o a g u l a c i ó n s a n g u í n e a en v a r i a s d i r e cciones,

La r e s p u e s t a del si stema de c o a g u l a c i ó n en -

los m i s m o s s u j e t o s en d i f e r e n t e s s i t u a c i o n e s les,

emociona-

e n c o n t r a d o s por S a k a l o v y c o i s . ( 1 1 ) c o n f i r m a n -

el i m p o r t a n t e papel r e g u l a d o r de la c o r t e z a c e r e b r a l en e l . s i s t e m a

hemostático.

La a c t i v i d a d de a l g u n a s p o r c i o n e s del c e r e b r o parti^ c u l a r m e n t e en la r e g i ó n basal d i e n c e f l l i c a , c u a n d o son e s t i m u l a d o s i n f l u y e n f u e r t e m e n t e en la c o a g u l a c i ó n san_ g u i n e a , los r e p o r t e s de H a m p t o n ( 1 2 ) d e m u e s t r a n acorta_ miento del tiempo de c o a g u l a c i ó n venosa (TCV), tos c a s o s a d e m á s hay e v i d e n c i a de que o t r a s ras

En

es_

estructu--

a c t ú a n en el control del T C V , como son tallo cere,

bral, médula

espinal, nervios vagos y glándula

supra-

rrenal , C h e p u r o v y c o i s , (13) han c o m p r o b a d o q u e los e s t í m u l o s , e l é c t r i c o s o por m i c r o i n y e c c i o n e s de c i e r t a s t a n c i a s en el h i p o t á l m o p r o v o c a n c a m b i o s en el

sub£

sistema

de c o a g u l a c i ó n , lo que c o n f i r m a el papel b á s i c o del hipotálroo en la c a d e n a de r e g u l a c i ó n n e u r o h u m o r a l de -

la h e m o s t a s i a a nivel

subcortical.

Debi do a las a l t e r a c i o n e s en el t i e m p o de c o a g u l a ción e n c o n t r a d a s c u a n d o se e s t i m u l a n a l g u n a s áreas de s i stema n e r v i o s o , como d i e n c é f a l o , t a l l o cerebral y n e r v i o s o s v a g o s , y dada la i m p o r t a n c i a de las al terac i o n e s en la c o a g u l a c i ó n que se p r e s e n t a n en el posto_ p e r a t o r i o de i n t e r v e n c i o n e s c e r e b r a l e s o t r a u m a t i s m o c r a n e a l e s asi como de las di fe rentes r e s p u e s t a s del m e c a n i s m o de c o a g u l a c i ó n en p e r s o n a s sanas ante s i tu a_ c i o n e s e m o c i o n a l e s d i v e r s a s , hemos e l a b o r a d o li i p o t e s i s de t r a b a j o .

nuestra-

El c o n j u n t o de a n t e c e d e n t e s en

que se f u n d a m e n t a n u e s t r a tesis nos permi te p o s t u l a r que la e s t i m u l a c i ó n de la ínsula de Reil con p u l s o s e l é c t r i c o s g e n e r a c a m b i o s en el m e c a n i s m o de la coagu_ lación

sanguínea.

C A P I T U L O

II

MATERIAL Y METODOS: Se e s t u d i a r o n 42 p e r r o s m a c h o s de 10 a 15 Kgs. de p e s o , a n e s t e s i a d o s con 33 m g / K g . de peso de Pentobarbj^ tal s ó d i c o . El e s t u d i o se d i v i d i ó en tres e t a p a s : I.- E s t a n d a r i z a c i ó n de las p r u e b a s de c o a g u l a c i ó n . Al p r i m e r g r u p o de 7 p e r r o s , a n e s t e s i a d o s e intactos, se les p r a c t i c ó venodi secci ón y u g u l a r ; se t o m a r o n mues_ tras de s a n g r e a i n t e r v a l o s de 10 m i n u t o s d u r a n t e 1 ho. ra y se l l e v a r o n a cabo las s i g u i e n t e s p r u e b a s de coag u l a c i ó n : T i e m p o de C o a g u l a c i ó n A c t i v a d o ( T C A ) , T i e m p o de Troniboplastina Parcial

(TTP) y T i e m p o de P r o t r o m b i n a -

(TP). P r u e b a s de C o a g u l a c i ó n

( 1 4 , 1 5 , 1 6 , 17, 18 }.

1.- T i e m p o de C o a g u l a c i ó n A c t i v a d o ( T . C . A . ) ver f i g u r a # 3 página #35. Se d e t e r m i n a por la o b t e n c i ó n de 2 m g . de t i e r r a lica p u r i f i c a d a .

El a d i t i v o i n e r t e , t i e r r a s í l i c a pu-

r i f i c a d a , p r o v e e a c t i v a c i ó n por c o n t a c t o y así p r o p o r ciona un m é t o d o p a r t i c u l a r m e n t e s e n s i t i v o para el e s t £ dio del m e c a n i s m o de c o a g u l a c i ó n , en e s p e c i a l de la vía intríns-eca, e x c l u y e n d o el f a c t o r VII y las p l a q u e tas . El m a t e r i a l que se u t i l i z a en ésta prueba es s a n g r e venosa, 2 mi.

El r e a c t i v o es tierra s í l i c a

12 rog. en cada tubo,

purificada,

La técnica es la s i g u i e n t e : s e incuban l o s tubos al v a c í o por 3 m i n u t o s a 37°C. en baño de t e m p e r a t u r a constante.

Se e x t r a e la m u e s t r a p o r la t é c n i c a

tual para tubos al v a c í o , en los tubos i n c u b a d o s viámente.

--

habipre--

Se i n i c i a la m e d i c i ó n de t i e m p o al e m p e z a r -

a e n t r a r la s a n g r e al t u b o .

C u a n d o la s a n g r e deja

de

p e n e t r a r al t u b o , se r e m u e v e e i n v i e r t e 5 v e c e s para mezclar adecuadamente.

Un m i n u t o d e s p u é s d e que la

s n a g r e c o m e n z ó a e n t r a r al tubo y posteriormente

a in-

t e r v a l o s de 5 seg. se agita s u a v e m e n t e , hasta la a p a r i c i ó n del p r i m e r c o á g u l o

observar

visible.

Z.- Tiempo, de P r o t r o m b i n a (TP). v e r figura # 5 P á g i n a #38. El t i e m p o r e q u e r i d o para que e n p l a s m a se i n i c i e la f o r m a c i ó n de r e d e s d e fibrina d e s p u é s de la i n c u b a c i ó n con t r o m b o p l a s t i n a

t i s u l a r y c a l c i o es una m e d i d a de -

la i n t e n s i d a d c o n la cual se forma

trombina

a tra vés -

de la vía e x t r í n s e c a d e la c o a g u l a c i ó n . El m a t e r i a l q u e se utiliza es s a n g r e v e n o s a , que de_ berá e x t r a e r s e en c a n t i d a d de 4.5 m i , y d e p o s i t a r s e en Un tubo de e n s a y o de 13 x 100 mm. q u e c o n t e n g a 0.5 m i . de s o l u c i ó n d e o x a l a t o de s o d i o 0 . 1 . M .

Se mezcla por

inversión repetida y cuidadosa. Los r e a c t i v o s son T r o m b o p l a s t i n a A c t i v a d a ( d e L a b o r a t o r i o s L a f o n ) , c l o r u r o de c l a c i o 0 . 0 2 M y o x a l a t o de s o d i o 0 . 1 M.

La técnica es la s i g u i e n t e : se c e n t r i f u g a el tubo de s a n g r e a 2 , 5 0 0 r e v o l u c i o n e s por m i n u t o d u r a n t e 20 m i n . y se s e p a r a el p l a s m a en un tubo de 13 x 100 m m . En un tubo de 10 x 75 mm. se p i p e t e a 0.2 m i . de p l a s m a y 0.1 m i . de t r o m b o p 1 as tina.

Se agita por 2 6 3 s e g . -

y se incuba en b a ñ o de t e m p e r a t u r a a 3 7 ° C . d u r a n t e 1 m i n . Se a ñ a d e al tubo 0.1 m i . de c l o r u r o de c a l c i o 0.02 M y se a g i t a , a p a r t i r de éste m o m e n t o se e x a m i n a f r e c u e n t e m e n t e el c o n t e n i d o del tubo hasta que se serva el i n i c i o de la f o r m a c i ó n del c o á g u l o .

La m e d i -

ción del t i e m p o se hace desde que se a ñ a d e c l o r u r o c a l c i o hasta el i n i c i o de la f o r m a c i ó n del

ob-

de

coágulo.

La p r u e b a se h a c e por d u p l i c a d o . El r e s u l t a d o o b t e nido debe ser i d é n t i c o o con d i f e r e n c i a m á x i m a de 2 seg. e n t r e ambas

determinaciones,

3.- T i e m p o de T r o m o p l a s t i n a Parcial #4

página

(TTP). ver f i g u r a -

#36.

El m a t e r i a l que se n e c e s i t a es s a n g r e venosa obteni_ da en la m i s m a forma que se o b t i e n e para el t i e m p o P r o t r o m b i n a . Los r e a c t i v o s son P a t h r o m p t i n

de

reactivo -

para la de termi n a c i ó n del t i e m p o parcial de t r o m b o p l a £ t i n a , c o n s i s t e n t e en r e a c t i v o PTT que es un f o s f o l í p i d o , e x t r a í d o con e t e r de la trombop1 as ti na t i s u l a r

de

p l a c e n t a h u m a n a y que t i e n e la m i s m a a c c i ó n que el f a £ tor 3 p l a q u e t a r i o , y s u s p e n s i ó n de c o a l i n , ( d e

Laborato

rios B e h r i n g ) , c l o r u r o de c a l c i o 0.02 M y o x a l a t o de sodio 0.1.M.

La t é c n i c a que se s i g u i ó fue la s i g u i e n t e : se centri_ fuga la m u e s t r a a 2 , 5 0 0 r e v o l u c i o n e s por m i n u t o 20 m i n u t o s .

Se s e p a r a el p l a s m a .

durante

En un tubo de

10

x

75 mm. se c o l o c a 0.1 mi. de plasma y 0.1 mi. de P a t h r o m p t i n , se m e z c l a e incuban d u r a n t e 1 m i n .

Se

0 . 1 m i . de c l o r u r o de c a l c i o y se a g i t a .

Después

de -

15 seg. se saca el tubo del baño de t e m p e r a t u r a y

se -

v i g i l a la f o r m a c i ó n del c o á g u l o .

agrega

La m e d i c i ó n del

tiem-

po se hace d e s d e que se a g r e g a el c l o r u r o de c a l c i o has^ ta el i n i c i o de la f o r m a c i ó n del

coágulo,

La prueba se hará por d u p l i c a d o y se r e p o r t a r á p r o m e d i o de los r e s u l t a d o s s i e m p r e que sea

menor

de

10

el -

su d i f e r e n c i a -

seg.

II.- M é t o d o para c o l o c a r el e l e c t r o d o de e s t i m u l a c i ó n en la Insula de R e i l . Al s e g u n d o g r u p o de a n i m a l e s de e x p e r i m e n t a c i ó n

t

7

p e r r o s ) prev i a m e n t e a n e s t e s i a d o s se les t r e p a n ó un área de a p r o x i m a d a m e n t e 2 cm, de d i á m e t r o sobre el lóbulo de la ínsula y se r e t i r a r o n m e n i n g e s ; es éste s i t i o (F i g. 4 ) , se c o l o c ó un e l e c t r o d o de n i c r o m , en la s u p e r f i c i e de la c o r t e z a c e r e b r a l con ayuda de un

s o p o r t e es te reo

taxico y un m i c r o s c o p i o e s t e r o s c ó p i c o Zeiss m o d e l o OPMI 99, III.- E s t i m u l a c i ó n de la Insula del Reil a d i f e r e n t e s f r e c u e n c i a s. En ésta etapa se u t i l i z a r o n 28 a n i m a l e s de e x p e r i m e n t a c i ó n , los c u a l e s se subdivi dieron en 4 g r u p o s de 7 c/u y se les a p l i c a r o n

estímulos

eléctricos,

por

1

Area de colocación del electrodo de estimulación

e s p a c i o de 1 hora u s a n d o un e s t i m u l a d o r G r a s s m o d e l o S ^ , bajo los s i g u i e n t e s

parámetros:

características del estímulo Subgrupos frecuencia (por segundos) 1 2 3 4

0.9 1 20 50

duración (milisegundos)

voltaje (voltios)

2 2 2 2

8 8 8 8

En todos los casos se les a n e s t e s i ó , se p r a c t i c ó una v e n o d i s e c c i ó n a nivel y u g u l a r para tomar las m u e s t r a s de s a n g r e y se colocó el e l e c t r o d o de e s t i m u l a c i ó n . Las m u e s t r a s de s a n g r e se t o m a r o n de la s i g u i e n t e m a n e r a : 2 m u e s t r a s c o n t r o l , la p r i m e r a con el animal a n e s t e s i a d o e intacto,, la s e g u n d a , con la ínsula expues, t a , p r e v i o a la e s t i m u l a c i ó n y 6 m u e s t r a s m á s d u r a n t e la e s t i m u l a c i ó n , a i n t e r v a l o s de 10 m i n u t o s .

En estas

m u e s t r a s se p r a c t i c a r o n tiempo de c o a g u l a c i ó n

activado»

t i e m p o de t r o m b o p l a s t i n a parcial y t i e m p o de protrombi_ na. Los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s se s o m e t i e r o n a e s t u d i o t a d í s t i c o para d e t e r m i n a r su g r a d o de s i g n i f i c a n c i a . Se h i c i e r o n las s i gui en tes p r u e b a s : M e d i a » d e s v i a d ó n t á n d a r , v a r i a n z a y "t" de S t u d e n t .

es-

C A P I T U L O

III

RESULTADOS Los v a l o r e s n o r m a l e s de las p r u e b a s de c o a g u l a c i ó n ( T . C . A , T . T . P . y T . P . ) en el ser h u m a n o di fie ren de los e n c o n t r a d o s en a n i m a l e s ; los t i e m p o s en el perro son a p r o x i m a d a m e n t e un 40 a 50% más c o r t o s , (tabla #1). El T . C . A . que es un m é t o d o muy s e n s i b l e para estudiar el m e c a n i s m o de c o a g u l a c i ó n en e s p e c i a l la vía intrínse^ c a , se p r o l o n g a cuando se e s t i m u l a con f r e c u e n c i a de

1

por s e g u n d o , 20 por s e g u n d o y 50 por s e g u n d o , (tablas # 2,3 y 4 r e s p e c t i v a m e n t e , g r á f i c a s # 1,5,6 y 7). Este a l a r g a m i e n t o se presenta en forma s i g n i f i c a t i v a ( p < 0 . 0 5 ) * a p a r t i r de los 10 m i n u t o s de i n i c i a d a la estimi¿ lación y hasta los 40 m i n u t o s de la m i s m a , d e s p u é s de éste t i e m p o hay t e n d e n c i a hacia la r e c u p e r a c i ó n de Iosv a l o r e s de p r e e s t i m u l a c i ó n .

C u a n d o la f r e c u e n c i a con -

la que se e s t i m u l a es de 0.9 por s e g u n d o o m e n o s los re_ s u l t a d o s o b t e n i d o s son s e m e j a n t e s a los c o n t r o l e s

(ta-

bla # 5, g r á f i c a s # 1 y 4 ). El T . T . P . que m i d e la a c t i v i d a d de la vía i n t r í n s e c a de la c o a g u l a c i ó n también sufre m o d i f i c a c i o n e s con frecuencias

de e s t i m u l a c i ó n de 1 por s e g u n d o , 20 por

se-

gundo y 50 por s e g u n d o , (tablas #6,7 y 8 r e s p e c t i v a m e n t e , g r á f i c a s # 2 , 5 , 6 y 7). Estas a u n q u e de m e n o r m a g n i *

tud que en el T . C . A . son s i g n i f i c a t i v a s

(p
0 . 0 5 ) y no se p r e s e n t a con fre-c u e n c i a de 0.9 por segundo' o m e n o r e s , (tabla # 1 3 , grá ficas # 3 y 4 ).

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IV

DISCUSION Y CONCULSIONES: Las p r u e b a s q u e s e l e c c i o n a m o s para éste e s t u d i o - ( T . C . A . , T . T . P . y T . P . ) nos p r o p o r c i o n a n una v i s i ó n amplia s o b r e las d i f e r e n t e s fases del m e c a n i s m o de c o a g u l a c i ó n . f i g u r a #2.

El T . C . A . p r o p o r c i o n a un m é t o d o par.

t i c u l a r m e n t e s e n s i b l e para el e s t u d i o del m e c a n i s m o de c o a g u l a c i ó n en e s p e c i a l de la vía i n t r í n s e c a » do los f a c t o r e s VII,.

XIII y las p l a q u e t a s .

excluye^ El T . T . P .

m i d e t a m b i é n la a c t i v i d a d de la vía i n t r í n s e c a , y p o r lo t a n t o e s t u d i a los m i s m o s f a c t o r e s q u e el T . C . A .

Es_

tas dos p r u e b a s las e n c o n t r a m o s a l t e r a d a s » los t i e m p o s de a m b a s p r u e b a s se p r o l o n g a n en n u e s t r o s

experimentos,

lo q u e indica que p o d e m o s e s t a r f r e n t e a una falla de é s t a v í a , es d e c i r , de uno o v a r i o s de sus

factores

q u e son X I I , X I , I X , V I I I , X , V , I I y I. ( F i g . 3 y 4 r e s p . ) . El T.P. r e p r o d u c e la vía e x t r í n s e c a de la c o a g u l a - c i ó n , no i n c l u y e por lo t a n t o los f a c t o r e s

VIII,IX,XI-

y XII que son e x c l u s i v o s del m e c a n i s m o i n t r í n s e c o . Tam poco p e r m i t e a p r e c i a r a l t e r a c i o n e s en la

tromboplastin

na t l s u l a r , -Ca, f a c t o r 3 p l a q u e t a r i o y a q u e se a g r e g a ai p l a s m a d u r a n t e el p r o c e s o de e j e c u c i ó n .

El f a c t o r -

X I I I , qtre ? c t ú a d e s p u é s de c o n s t i t u i d o el c o á g u l o ,

no

p u e d e s e r e s t u d i a d o y a que la p r u e b a t e r m i n a una v e z q u e éste e m p i e z a a f o r m a r s e .

Esta p r u e b a p e r m a n e c i ó -

sin a l t e r a c i o n e s lo que nos d e m u e s t r a la i n t e g r i d a d de ésta vía y los f a c t o r e s q u e p a r t i c i p a n en e l l a , c o m o -

VIA COMUN Factor X

Ca"*

Protrombina

^

FiferinSgeno

Cofactor V

Trombina

Fibrina

V Factor XIII

V Fibrina

FIG.TNo. 2

COAGULACION SANGUINEA

El Tiempo da Coagulación Activado se lleva a cabo en un tubo de ensayo preparado previamente con tierra silica, ésta se desempeña como un factor de contacto que desencadena el mecanismo de coagulación.

/

V.Extrínseca

V .Intrínseca XII VIII XI IX Ca

El Tiempo de Coagulación Activado por lo tanto reproduce la vía intrínseca de la coagulación y es normal en pacientes con deficiencia de factor VII,

Vía Común X V Ca I —Trombina Fibrina II

Anormal Deficiencia de Factores: XII XI IX VIII X V

El Tiempo de Coagulación puede ser por lo tanto anormal sí existe deficiencia de factores de la vía intrínseca.

I II

FIG. No. 3

TIEMPO DE COAGULACION ACTIVADO

o lip ido

El Tiempo de Tromboplastina parcial se lleva a cabo agregando Kaolin y fosfolípido al plasma. El Kaolin activa a los factores XII y XI. El fosfolípido substituye a las plaquetas en la activación del factor VIII por el factor XI y en la activación del X por el IX, VIII y V. La coagulación se inicia por adición del calcio.

VIntrínseca XII VIII XI , F3P IX

El Tiempo de Tromboplastina parcial esencialmente reproduce el mecanis_ mo intrínseco. El tínico factor que no ésta involucrado en esta prueba es el VII, por lo tanto el T.T.P. es normal en pacientes con deficiencia de factor VII. (F3P = Factor 3 Plaquetario)

Kaolin-? XII XI

VIII

X V

II-^Trombina / I—»Fibrina

V.Extrínseca

Ca

Via Común X V Ca I—Trombina II—>Iïbrina

Anormal: Deficiencia de Factores: XII XI IX VIII V X I II

FIG. No. Ä

El Tiempo de Tromboplastina parcial puede ser anormal en pacientes con deficiencia de factores: I, II» V, VIII, IX, X, XI y XII.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL

son el V11,X,V ,11 y I (Fig. N o . 5 ) . Estos datos n o s p e r m i t e n s e ñ a l a r un p o s i b l e

defecto

l o c a l i z a d o en la primera fase de la vía i n t r í n s e c a del m e c a n i s m o de c o a g u l a c i ó n el cual p u e d e ser ú n i c o 0 múl_ tiple.

Los f a c t o r e s i n v o l u c r a d o s s e r í a n el

VIII,IX,XI

y 6 XII. El h e c h o de e n c o n t r a r v a l o r e s a u m e n t a d o s del

T.C.A.

y en m e n o r g r a d o T . T . P . , n o s sitúa ante un p r o c e s o de h i p o c o a g u l a b i l i dad de la s á n g r e l e s d e c i r , la p r o l o n g a ción del p r o c e s o de la c o a g u l a c i ó n . En general p u e d e d e c i r s e que la h i p o c o a g u l a b i 1 i d a d es debida a i n s u f i — c i e n c i a de a l g u n o 6 a l g u n o s de los p r o c o a g u l a n t e s

ñor-

m a l e s , a la p r e s e n c i a de a n t i c o a g u l a n t e s que neutralizan a uno o varios p r p c o a g u l a n t e s y en a l g u n a s o c a s i o n e s p u e d e d e b e r s e a un a u m e n t o m a r c a d o de la a c t i v i d a d fibri nolí tica. Por otra p a r t e se han e n c o n t r a d o otros datos

cuando

se e s t i m u l a n z o n a s v e c i n a s a las que e s t i m u l a m o s t r o s , d e n t r o de la ynisma ínsula, R e s u l t a d o s

noso-

prelimina--

res p r e s e n t a d o s por el D r . J . R . T a v i t a s ( 3 ) i n d i c a n quela e s t i m u l a c i ó n en otras á r e a s de la ínsula de R e i l , p r o y g c a c a m b i o s d i f e r e n t e s a los que n o s o t r o s r e p o r t a n d o , En a l g u n o s casos se o b s e r v a

estamos

hipercoagulabi^

lidad d u r a n t e la e s t i m u l a c i ó n , en o t r o s no se a l t e r a U

c o a g u l a c i ó n d u r a n t e la e s t i m u l a c i ó n y al

suspender-

§ S t a las a l t e r a c i o n e s se p r e s e n t a n . E s t u d i o s p o s t e r i o r e s e n c a m i n a d o s a e s c l a r e c e r el

XII XI IX

V Vili VII

X

Extracto de Tejido y

El tiempo de protrombina se realiza por adición de extracto de tejido y calcioai plasma. Esto inicia la coagulaciónpor activación de factor VII,que activa al X, este en presencia de V conviertela protrombina en trombina y la trombina así producida transforma el fibrinógenoen fibrina.

II—»Trombina Ca

V.Extrínseca Troraboplastina Tisular

V. Intrìnseci El tiempo de protrombina, por lo tanto, brinca la vía intrínseca de la coagulación. y es normal en pacientes con defi ciencia de factores XII,XI,IX y VIII.

VU

V. Común Ca*4" X II-^>Trombina I -¿»Fibrina

Anormal 1.- Deficiencia de factores VII,X,V,II y I

El tiempo de protrombina, por coasiguie£ te es anormal en pacientes con deficiencia de factores VII,X,V,II y I.

2.- Inhibidores de Fibrinogeno - Fibrina - Hepariña - Productos de degrada dión de Fibrina - Fi_ brinogeno.

r

FIGr No .

i

TIEMPO DE PROTROMBINA

o r i g e n de é s t a s a l t e r a c i o n e s d e b e r á n ser p r a c t i c a d o s en el f u t u r o .

E-stos d e b e r á n i n c l u i r p r u e b a s

especia-

les de c o a g u l a c i ó n como d o s i f i c a c i ó n de f a c t o r e s de c o a g u l a c i ó n , p r u e b a s de f u n c i o n a m i e n t o p l a q u e t a r i o y p r u e b a s para d e t e c t a r la p r e s e n c i a de i n h i b i d o r e s de la c o a g u l a c i ó n . En r e l a c i ó n con los m e c a n i s m o s i n v o l u c r a d o s en la g e n e r a c i ó n de las a l t e r a c i o n e s d e t e c t a d a s en el c u r s o de n u e s t r o s e x p e r i m e n t o s , nos p e r m i t i m o s p l a n t e a r siguientes

las

hipótesis:

1 ) Un m e c a n i s m o h u m o r a l , es d e c i r , la p o s i b i l i d a d de que d u r a n t e la e s t i m u l a c i ó n sea liberada u n a

subs-

t a n c i a o g r u p o de s u b s t a n c i a s que al a c t u a r s o b r e un ó r g a n o b l a n c o , p o s i b l e m e n t e h í g a d o o b a z o , infl]¿ yan en la s í n t e s i s y / o l i b e r a c i ó n de los f a c t o r e s de 1 a c o a g u l a c i ó n . 2 ) Un m e c a n i s m o n e r v i o s o , que al r e c i b i r el e s t í m u l o e l é c t r i c o , g e n e r e i m p u l s o s que s e r í a n t r a n s m i t i d o s p r o b a b l e m e n t e h a c i a o t r a s e s t r u c t u r a s del s i s t e m a nervioso central

(núcleos de h i p o t á l a m o , t á l a m o , ta_

lio c e r e b r a l , e t c . ) , s i g u i e n d o una vía hacia órganos efectores periféricos.

descendenteUn d a t o a

fayoT

de ésta h i p ó t e s i s es el h e c h o de que la r e s p u e s t a que o b t e n e m o s al e s t i m u l a r la í n s u l a s í se p r e s e n t a d e s d e una f r e c u e n c i a de e s t i m u l a c i ó n d e - 1 por segun^ d o y está a u s e n t e a f r e c u e n c i a s de 0.9 por s e g u n d o o m e n o r e s , lo q u e podría r e p r e s e n t a r el nivel de

-

d i s p a r o o umbral de las n e u r o n a s

estimuladas,

3) Por ú l t i m o una c o m b i n a c i ó n de ambos m e c a n i s m o s , es d e c i r , uno m i x t o en el cual e s t a r í a n i m p l i c a d a s ,

la

l i b e r a c i ó n de a l g u n a o v a r i a s s u b s t a n c i a s y la gener a c i ó n de i m p u l s o s n e r v i o s o s para p r o v o c a r las alteraciones

hemostáticas.

N u e s t r a s o b s e r v a c i o n e s e x p u e s t a s hasta aquí nos per^ m i t e n c o n c l u i r que la ínsula de Re i 1 p u e d e ser un área del sis tema n e r v i o s o central que regula de a l g u n a mane_ ra la c o a g u l a c i ó n s a n g u í n e a ; p u d i e n d o t r a t a r s e de algu_ na p o r c i ó n que recibe i n f o r m a c i ó n de otras

estructuras

del sis tema n e r v i o s o cent ra 1 para l l e v a r a cabo ésta regulación-; o bien que sea el s i t i o de o r i g e n de todoun s i s t e m a de r e g u l a c i ó n del m e c a n i s m o

hemostático.

La i m p o r t a n c i a de un s i s t e m a r e g u l a d o r de ésta índo_ le hace i m p r e s c i n d i b l e la c o n t i n u a c i ó n de las i n v e s t i g a c i o n e s en ésta área.

P e n s a m o s que los h a l l a z g o s

SU]D

s e c u e n t e s p o d r í a n " a p o r t a r i n f o r m a c i ó n v a l i o s a ya q u e nos p e r m i t i r í a n a m p l i a r n u e s t r o c o n o c i m i e n t o actual

de

la h e m o s t a s i a hasta ahora m a n e j a n d o como una e n t i d a d a i s l a d a , cuyas c o n e x i o n e s con el resto de los

procesos

f i s i o l ó g i c o s p e r m a n e c e n casi t o t a l m e n t e en la o b s c u r i dad.

Igual m e n t e t r a n s c e n d e n t a l serían sus

aplicacio-

nes en la c l í n i c a ya que a b r i r í a n un a m p l i o c a m p o de p o s i b i l i d a d e s t e r a p é u t i c a s y p r o f i l á c t i c a s en p a c i e n - tes con t r a u m a t i s m o o c i r u g í a s de c r á n e o ,

frecuentemen

te c o m p l i c a d a s con a l t e r a c i o n e s en el m e c a n i s m o de la c o a g u l a c i ó n .

C A P I T U L O

V

RESUMEN:

B a s a d o s en los datos b i l i o g r á f i c o s d e c i d i m o s los p o s i b l e s c a m b i o s en la c o a g u l a c i ó n s a n g u í n e a

estudiar cuando

se e s t i m u l a la Insula de Reil. Para é s t e e s t u d i o se m i d i e r o n T i e m p o de C o a g u l a c i ó n A c t i v a d o » T i e m p o de T r o m b o p l a s t i n a Parcial y T i e m p o deP r o t r o m b i n a , e s t i m u l a n d o con 4 f r e c u e n c i a s

diferentes.

Al a p l i c a r e s t í m u l o s e l é c t r i c o s con f r e c u e n c i a de 0,9 por s e g u n d o o m e n o r las p r u e b a s de c o a g u l a c i ó n no presentan cambios significativos,

Si la f r e c u e n c i a del

e s t i m u l o a p l i c a d o es de 1 , 2 0 , ó 50 por s e g u n d o , se pro*longa

el T i e m p o de C o a g u l a c i ó n A c t i v a d o

de T r o m b o p l a s t i n a P a r c i a l ,

y el T i e m p o -

Esto nos sitúa ante un pro-

ceso de h i p o c o a g u l a b i 1 i d a d , es d e c i r , la p r o l o n g a c i ó n del p r o c e s o de c o a g u l a c i ó n »

En general p u e d e d e c i r s e -

que la hi p o c o a g u l a b i l i d a d es d e b i d a a i n s u f i c i e n c i a a l g u n o o a l g u n o s de los p r o c o a g u l a n t e s n o r m a l e s

de

(probar

b l e m e n t e de lo que p a r t i c i p a n en la primera fase de la^ yta i n t r í n s e c a ) , o la p r e s e n c i a de a n t i o c o a g u l a n t e s que neutral izan a uno o v a r i o s

procoagulantes.

C A P I T U L O

VI

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