Budgetverhandlungen 2017 Hinweise und Empfehlungen der DKG Deutscher Krankenhaustag am 15. November 2016 in Düsseldorf

Stefan Koerdt Referent im Dezernat II, Krankenhausfinanzierung und -planung DEUTSCHE KRANKENHAUSGESELLSCHAFT Bundesverband der Krankenhausträger in der Bundesrepublik Deutschland Wegelystraße 3, 10623 Berlin

Agenda

Umsetzungsstand KHSG

Pflegezuschlag

Fixkostendegressionsabschlag

Hygieneförderprogramm

Stefan Koerdt

Leistungsmengenplanung

Pflegestellenförderprogramm

PsychVVG

2

Neue Aufgaben durch das KHSG für die Selbstverwaltung / GBA

Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren (31.03.2016)

Korrektur der Sachkostenvergütung

Entwicklung planungsrelevanter Qualitätsindikatoren Konzept zur repräsentativen Kalkulationsstichprobe

Absenkung/Abstufung von BWR (31.05.2016)

Bundesschiedsstelle am 08.12.2016

Stufensystem für die stationäre Notfallversorgung (vor. Verschiebung um 1 Jahr)

Anforderungen an die Durchführung von Sektionen

Stefan Koerdt

Festlegung der Leistungsbereiche für Qualitätsverträge Katalog mit geeigneten Leistungen für qualitätsabhängige Zu- und Abschläge

Bundeseinheitliche Vorgaben zum Sicherstellungszuschlag Zuschlag für Mehrkosten durch Richtlinien des G-BA (ohne Frist) Vereinbarung zur Umsetzung des FDA (31.07.2016)

31.12.2015

Vorschlag zur Überführung Pflegestellenförderprogramm (Expertenkommission)

30.06.2016

31.12.2016

Zu- und Abschläge für die stationäre Notfallversorgung (vor. Verschiebung um 1 Jahr)

30.06.2017

31.12.2017

Rahmenbedingungen zu den Qualitätsverträgen (31.07.2018)

Höhe und Ausgestaltung von qualitätsabhängigen Zuund Abschlägen

30.06.2018

31.12.2018 3

Leistungsmengenplanung Änderungen am Fallpauschalen-Katalog

Das KHSG hinterlässt Spuren: § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG :

§ 9 Abs. 1c KHEntgG:

„Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des DRG-Instituts bis spätestens zum 30. Juni 2016 sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Analyse und die geeigneten Maßnahmen sind erstmals bei der Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2017 durchzuführen.“

„Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.“

 Die gesetzlichen Aufträge wurden durch die Selbstverwaltung abgearbeitet.  Im Einzelfall können sich dadurch nicht unerhebliche Katalogeffekte ergeben.

 Diese stellen keine Leistungsveränderung dar! Stefan Koerdt

4

Leistungsmengenplanung Änderungen am Fallpauschalen-Katalog Auch klassifikatorisch tut sich noch so einiges… Bereiche mit klassifikatorischen Überarbeitungen nach Angaben des InEK Aufwendige Behandlungen* Pflege* Gastroenterologie* Abdominalchirurgie MDC 24 Sonstige DRGs: 801/802* Stammzelltransplantation/-transfusion Kardiologie/Herzchirurgie* Gefäßeingriffe Orthopäde/Unfallchirurgie* Atmungsorgane* Verbrennungen Intensivmedizin* Endokrinologie* Hämatologie Allergologische Provokationstestung

Eingriffe an der Schilddrüse* Kinderheilkunde* Gynäkologie und Geburtshilfe Haut, Unterhaut, Mamma Urologie Augenheilkunde Ohr, Nase, Mund und Hals Neurochirurgie/Neurologie Geriatrie Infektiöse/Parasitäre Krankheiten Komplizierende Konstellationen Strahlentherapie* Multiresistente Erreger Multimodale Schmerztherapie* Psychische Krankheiten und Störungen

* Schwerpunkte aus Sicht des InEK Stefan Koerdt

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Zu- und Abschläge Überblick über die verhandlungsrelevanten Zu- und Abschläge Zuschläge

Zu- oder Abschläge

Abschläge

- Zuschlag zur Umsetzung des PflegestellenFörderprogramms (§ 4 Abs. 8 KHEntgG)

- Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche (§ 5 Abs. 4 KHEntgG)

- Abschlag für zusätzliche vereinbarte Leistungen (Mehrleistungsabschlag) (§ 4 Abs. 2a KHEntgG)

- Zuschlag zur Förderung von Hygienemaßnahmen (§ 4 Abs. 9 KHEntgG)

- Zu- oder Abschlag bei Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das DRGVergütungssystem (§ 4 Abs. 7 KHEntgG)

- Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung (§ 4 Abs. 6 KHEntgG)

- Sicherstellungszuschlag (§ 5 Abs. 2 KHEntgG) - Zuschlag für die besonderen Aufgaben von Zentren (§ 5 Abs. 3 KHEntgG) - Zuschlag für Mehrkosten durch QS-Richtlinien des G-BA (§ 5 Abs. 3c KHEntgG)

Neu ab 2017: - Fixkostendegressionsabschlag (§ 4 Abs. 2b KHEntgG)

- Pflegezuschlag (§ 8 Abs. 10 KHEntgG)

- Telematikzuschlag (§ 291a Abs. 7a SGB V) - Ausbildungszuschlag (§ 17a KHG)

Stefan Koerdt

6

Fixkostendegressionsabschlag Vom Mehrleistungsabschlag zum Fixkostendegressionsabschlag • Der Mehrleistungsabschlag stirbt auf Raten. An der dreijährigen Geltungsdauer wurde mit dem KHSG nicht gerüttelt. • Im Ergebnis läuft der Mehrleistungsabschlag damit erst im Jahr 2018 aus (letztmalige Berücksichtigung der vereinbarten Mehrleistungen des Jahres 2016) • In den Jahren 2017 und 2018 werden damit sowohl der Mehrleistungsabschlag als auch der Fixkostendegressionsabschlag bei vereinbarten Mehrleistungen Verhandlungsgegenstand sein:

Jahr der Abschläge über Mehrleistungsabschlag (MLA) oder vereinbarten Fixkostendegressionsabschlag (FDA) im Vereinbarungszeitraum Mehrleistungen 2015 2016 2017 2018 2019 2015 MLA MLA MLA 2016 MLA MLA MLA 2017 FDA FDA FDA 2018 FDA FDA 2019 FDA • Das Abschlagsvolumen für den MLA ist allerdings mit beim FDA zu berücksichtigen. Stefan Koerdt

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Fixkostendegressionsabschlag Vom Mehrleistungsabschlag zum Fixkostendegressionsabschlag • Die Ausnahmetatbestände, bei denen der Abschlag nicht gilt, sind nicht deckungsgleich.

MLA

FDA

Ausnahmetatbestände:

Ausnahmetatbestände:

a) Transplantationen b) Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln c) zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes d) Vermeidung unzumutbarer Härten (Kann-Regelung) e) besondere Qualitätsvereinbarungen (Kann-Regelung) f) Leistungen mit abgesenkten oder abgestuften Bewertungsrelationen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 5 KHG

a) Transplantationen, Polytraumata, schwer brandverletzten Patienten und der Versorgung von Frühgeborenen b) Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln c) zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand d) Leistungen von nach § 2 Absatz 2 Satz 4 krankenhausplanerisch ausgewiesenen Zentren e) Leistungen mit abgesenkten oder abgestuften Bewertungsrelationen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 5 KHG

Stefan Koerdt

8

Fixkostendegressionsabschlag Vom Mehrleistungsabschlag zum Fixkostendegressionsabschlag • Doch Ausnahmetatbestände sind nicht alles. • Beim FDA geht alles noch besser und viel genauer: Hier gibt es noch weitere Sondertatbestände: a) Leistungen mit höherer Fixkostendegression b) Leistungen, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind  höherer Abschlag oder längere Geltungsdauer c) Nicht mengenanfällige Leistungen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Katalog d) Leistungsverlagerungen

 hälftiger Abschlag

• Den Vertragsparteien vor Ort bleibt die Aufgabe, die vereinbarten (!) Leistungssteigerungen nach der vermeintlichen Ursache zu differenzieren. • In der praktischen Umsetzung konfliktfrei nur bei dem vorgegebenen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen möglich. Stefan Koerdt

9

Fixkostendegressionsabschlag Leistungsrückgänge während der dreijährigen Geltungsdauer Klarstellung beim Fixkostendegressionsabschlag

§ 4 Abs. 2b Satz 6 KHEntgG: „Ein während der maßgeblichen Abschlagsdauer vereinbarter Rückgang der mit Fallpauschalen bewerteten Leistungen ist bei der Ermittlung der Grundlage der Bemessung des Abschlags mindernd zu berücksichtigen.“ •

Leider fehlt eine entsprechende Klarstellung für den Mehrleistungsabschlag.

•

Präziser als der Gesetzestext wird die Gesetzesbegründung.

Stefan Koerdt

10

Fixkostendegressionsabschlag Umgang mit Leistungsschwankungen Auszug Gesetzesbegründung (Drucksache 18/6586): „[…]. Wurde beispielsweise im ersten Jahr ein Leistungszuwachs von 1 000 Bewertungsrelationen vereinbart, so sind diese – unter Berücksichtigung von Ausnahmeregelungen – bei der Bemessungsgrundlage des Abschlags zu berücksichtigen. Wird im zweiten Jahr jedoch eine Leistungsverminderung gegenüber dem Vorjahr von 400 Bewertungsrelationen vereinbart, so ist die Bemessungsgrundlage für den Abschlag dementsprechend zu mindern. Im Beispiel ist also gegenüber dem Bezugsjahr der Leistungszuwachs auf nur 600 Bewertungsrelationen anzupassen. Sofern gegenüber dem Vorjahr keine zusätzlichen Leistungen vereinbart werden, wird kein neuer Fixkostendegressionsabschlag mit einer neuen Abschlagsdauer ausgelöst, vielmehr läuft der bisherige Abschlag angesichts der noch laufenden maßgeblichen Abschlagsdauer auf einer reduzierten Bemessungsgrundlage fort. Wird während der maßgeblichen Abschlagsdauer das vereinbarte Leistungsniveau des Bezugsjahres wieder erreicht oder durch die Vereinbarung eines geringeren Leistungsniveaus sogar unterschritten, ist für das Vereinbarungsjahr kein Fixkostendegressionsabschlag zu erheben, da es an der Grundvoraussetzung der Vereinbarung zusätzlicher Leistungen fehlt.[…]“ Aber was gilt beim Übergang vom MLA zum FDA? Stefan Koerdt

11

Fixkostendegressionsabschlag Umgang mit Leistungsschwankungen Bei durchgängigen Leistungssteigerungen ist die Sache noch klar: 2014 vereinbarter CM

10.000

abschlagsrelevanter CM 2015 abschlagsrelevanter CM 2016 abschlagsrelevanter CM 2017 abschlagsrelevanter CM 2018 abschlagsrelevanter CM 2019 abschlagsrelevante Summe:

2015

2016

2017

2018

2019

10.100

10.200

10.300

10.400

10.500

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

= MLA

= FDA

100 100

200

300

300

300

 Die vereinbarten Mehrleistungen sind jeweils über drei Jahre abschlagspflichtig.  Dies gilt sowohl für den MLA als auch für den FDA. Stefan Koerdt

12

Fixkostendegressionsabschlag Umgang mit Leistungsschwankungen Hier ist die Sache nicht mehr ganz klar: 2014 vereinbarter CM

10.000

abschlagsrelevanter CM 2015 abschlagsrelevanter CM 2016 abschlagsrelevanter CM 2017 abschlagsrelevanter CM 2018 abschlagsrelevanter CM 2019 abschlagsrelevante Summe:

2015

2016

2017

2018

2019

10.200

10.100

10.300

10.300

10.300

200

100

100

0

0

0

200

200

200

0

0

= MLA

= FDA

0 300

0

300

0

0

 Hier sind Streitigkeiten nicht auszuschließen.

Stefan Koerdt

13

Fixkostendegressionsabschlag Vereinbarung auf Bundesebene § 9 Abs. 1 Nr. 6 KHEntgG: „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesondere 6. erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen, […]  Nach zahlreichen Verhandlungsrunden konnten sich die Vertragsparteien auf Bundesebene im Spitzengespräch DKG/GKV/PKV am 23.09.2016 auf eine Vereinbarung nach § 9 Abs. 1 Nr. 6 KHEntgG zur Umsetzung des Fixkostendegressionsabschlags verständigen.

Stefan Koerdt

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Fixkostendegressionsabschlag Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen • Der Umfang des Katalogs war das Hauptkonfliktfeld im Rahmen der Verhandlungen. • Die im Katalog aufgeführten Leistungen umfassen im Ergebnis etwa einen Anteil von 10 % des gesamten nationalen Casemixvolumens. • Ein größerer Umfang wäre nicht vereinbar gewesen. Die ursprünglichen Vorstellungen des GKV-Spitzenverbandes liefen auf 6 DRG-Fallpauschalen für die vaginale Entbindung hinaus. • Insofern musste in den Gremien der DKG die Abwägung getroffen werden, ob im Falle eines Schiedsstellenverfahrens ein besseres Ergebnis zu erwarten gewesen wäre. • Nach der Gesetzesbegründung hat der Katalog Leistungen zu umfassen, bei denen im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung die Gefahr der Indikationsausweitung ausgeschlossen werden kann. • Es wäre im Einzelfall sicher nicht einfach zu begründen gewesen, warum bereits die Gefahr der Indikationsausweitung bei einzelnen Leistungen ausgeschlossen werden kann. • Der Vorstand der DKG hat sich vor diesem Hintergrund dafür ausgesprochen, den Katalog unter dieser Prämisse zu vereinbaren. Stefan Koerdt

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Fixkostendegressionsabschlag Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen • Im Katalog finden sich insgesamt 89 DRG-Fallpauschalen. • Für diese gilt bei vereinbarten Leistungssteigerungen nur der hälftige FDA. Der Katalog umfasst insbesondere Fallpauschalen für •

Geburten (vaginale Entbindung),

•

intensivmedizinische Leistungen,

•

Schlaganfall- und Herzinfarktbehandlungen,

•

Bypass-Operationen,

•

rekonstruktive Gefäßeingriffe,

•

Eingriffe an Magen, Ösophagus und Darm,

•

urologische Erkrankungen,

•

die Behandlung von Infektionskrankheiten

In der Vereinbarung wird ergänzend vorgegeben, dass  für nicht im Katalog aufgeführte Leistungen keine Aussage hinsichtlich einer etwaigen Mengenanfälligkeit getroffen wird und  der Katalog regelmäßig zu überprüfen ist. Stefan Koerdt

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Fixkostendegressionsabschlag Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses • Die Definition des Einzugsgebiets steht im Zusammenhang mit der Geltendmachung von Leistungsverlagerungen, für die nur ein hälftiger Abschlag gilt: § 4 Abs. 2b Satz 4 KHEntgG (Neufassung nach PsychVVG): „Abweichend von Satz 1 oder Satz 2 ist für Leistungen, die durch eine Verlagerung von Leistungen zwischen Krankenhäusern begründet sind, die nicht zu einem Anstieg der Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Einzugsgebiet des Krankenhauses führt, der für das Krankenhaus anzuwendende Abschlag nach Satz 1 oder Satz 2 in halber Höhe anzuwenden; diese Leistungsverlagerungen zwischen Krankenhäusern sind vom Krankenhaus auf der Grundlage von Informationen, die den Beteiligten nach § 18 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Einzugsgebiet des Krankenhauses vorliegen, glaubhaft darzulegen.“  Der zunehmende Versorgungsbedarf aufgrund der demographischen Entwicklung oder des medizinisch-technischen Fortschritts wird mit der Vorschrift komplett ignoriert.

Stefan Koerdt

17

Fixkostendegressionsabschlag Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses • Als Beispiele für Leistungsverlagerungen werden in der Gesetzesbegründung die Schließung eines anderen Krankenhauses in der Umgebung oder die Gewinnung zusätzlicher Patienten aufgrund guter Qualität genannt.

• Insbesondere die glaubhafte Darlegung, dass vereinbarte Leistungszuwächse auf eine besonderes gute Qualität in der Leistungserbringung zurückzuführen sind, dürfte nicht eben trivial sein. Beispiel

KH A

KH B

KH C

KH D

KH E

Leistungssteigerung 2016

1,0%

1,0%

1,0%

1,0%

1,0%

Leistungssteigerung 2017

0,5%

0,5%

3,0%

0,5%

0,5%

 Patienten suchen aufgrund der besonders guten Qualität verstärkt Krankenhaus C auf (2 % des Zuwachses sollen hier Leistungsverlagerungen darstellen)  Ein halbierter FDA kann trotzdem nicht zur Anwendung gelangen, weil im Einzugsgebiet ein Anstieg der Summe der effektiven BWR zu verzeichnen ist (insgesamt + 5%).

Stefan Koerdt

18

Fixkostendegressionsabschlag Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses Die Gesetzesbegründung macht das Ganze nicht wirklich besser: Ausführungen in der Gesetzesbegründung: „Hierzu kann das Krankenhaus von den nach § 18 Absatz 1 Satz 2 KHG am Pflegesatzverfahren Beteiligten für die Krankenhäuser im Einzugsgebiet des Krankenhauses eine Information über die auf Grundlage der Abschnitte E1 bis E3 der Anlage 1 zum Krankenhausentgeltgesetz vorgelegten aggregierten Daten einholen. Dabei dürfen dem Krankenhaus keine Informationen über die Mengenentwicklung bei einzelnen Leistungen oder sonstige Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse der Krankenhäuser im Einzugsgebiet zur Verfügung gestellt werden. Sofern bei den Krankenhäusern im Einzugsgebiet ein Leistungsrückgang eingetreten ist, der dem Leistungszuwachs bei dem aufnehmenden Krankenhaus weitgehend entspricht, ist von einer Leistungsverlagerung auszugehen. Entsprechendes gilt für glaubhaft dargelegte Leistungsverlagerungen, die bei Krankenhausschließungen eintreten.“

Stefan Koerdt

19

Fixkostendegressionsabschlag Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses • Um auf die aggregierten Daten der Abschnitte E1 bis E3 anderer Krankenhäuser zurückgreifen zu können, müssen dort die Budgetverhandlungen bereits abgeschlossen sein. • Dazu müsste sichergestellt sein, dass die Krankenkassen zunächst die Verhandlungen mit den Krankenhäusern führen, bei denen verstärkt Leistungen in andere Krankenhäuser verlagert werden. • Um Rückschlüsse auf Leistungsverlagerungen ziehen zu können, müssten zudem die Leistungsbereiche und die Entwicklung im Zeitablauf erkennbar sein. • Genau dies ist jedoch nach der Gesetzesbegründung ausgeschlossen.

 Die Vorschrift geht völlig an der Realität vorbei und hilft nicht wirklich weiter.  Daher dürften Leistungsverlagerungen nur im Ausnahmefall in den Verhandlungen durchsetzbar sein.  Nichtsdestotrotz haben die Vertragsparteien auf Bundesebene in Erfüllung des gesetzlichen Auftrags auch hierzu Regelungen getroffen.

Stefan Koerdt

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Fixkostendegressionsabschlag Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses Vereinbarung auf Bundesebene Ausführungen in der Gesetzesbegründung: „Dabei ist als Einzugsgebiet eines Krankenhauses das Gebiet zu definieren, aus dem der ganz überwiegende Anteil der Patientinnen und Patienten eines Krankenhauses kommt.“ • Mit Blick auf diese Vorgabe war der Spielraum der Vertragsparteien bei der Definition des Einzugsgebiets von vornherein begrenzt. • Die Kritik der DKG an der bundeseinheitlichen zentralen Vorgabe zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses fand seitens der Politik kein Gehör. • Im Ergebnis haben sich die Vertragsparteien darauf verständigt, den „ganz überwiegenden Anteil der Patienten“ auf > 70 % festzulegen. • Da eine pauschale bundeseinheitliche Definition des Einzugsgebiets sicher nicht jedem Einzelfall gerecht werden kann, konnte auf Forderung der DKG noch eine Öffnungsklausel vereinbart werden, nach der die Vertragsparteien vor Ort im Einzelfall von den Vorgaben abweichen können. Stefan Koerdt

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Fixkostendegressionsabschlag Weitere nähere Einzelheiten zur Umsetzung • Klarstellung, dass Änderungen des Fallpauschalen-Katalogs, der Abrechnungsbestimmungen und der Kodierrichtlinien keine Leistungsveränderungen darstellen. • Dazu gehören ausdrücklich auch die Änderungen des Fallpauschalen-Katalogs aufgrund der Umsetzung der Aufträge aus dem KHSG zur Korrektur der Sachkostenübervergütung und der Absenkung/Abstufung von Bewertungsrelationen bei Leistungen mit vermeintlich wirtschaftlich begründeten Fallzahlsteigerungen. • Zur Unterstützung der Vertragsparteien vor Ort bei der Bestimmung vom FDA ausgenommenen Leistungen veröffentlich das InEK jährlich mit dem DRG-Katalog die mit Fallpauschalen vergüteten Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als 2/3. • Die Vertragsparteien vor Ort können vereinbaren, dass Über- oder Unterzahlungen des vereinbarten Abschlagsvolumens über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum ausgeglichen werden.

Stefan Koerdt

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Fixkostendegressionsabschlag Leistungen mit einem Sachkostenanteil > 2/3 DRG

DRG-Text

B21A

Implantation eines Neurostimulators zur Hirnstimulation, Mehrelektrodensystem, mit Sondenimplantation

B21B

Implantation eines Neurostimulators zur Hirnstimulation, Mehrelektrodensystem, ohne Sondenimplantation

D01B

Kochleaimplantation, unilateral

F01A

Implantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Drei-Kammer-Stimulation oder Defibrillator mit kompliz. Faktoren oder myokardstimulierendes System oder aufwendige Sondenentf. mit kompliz. Faktoren oder Zwei-Kammer-Stimulation mit kompliz. Faktoren

F01C

Implantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Drei-Kammer-Stimulation oder Defibrillator mit subkutaner Elektrode, ohne komplizierende Faktoren

F01F

Implantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Zwei-Kammer-Stimulation oder aufwendige Sondenentfernung

F01G

Implantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Ein-Kammer-Stimulation, ohne zusätzlichen Herz- oder Gefäßeingriff, ohne intensmed. Kompl. > 392 / 368 / - Aufwandspunkte, ohne äußerst schwere CC, ohne aufwendige Sondenentfernung

F02A

Aggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD), Zwei- oder Drei-Kammer-Stimulation

F02B

Aggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD), Ein-Kammer-Stimulation

F12B F12H

Implantation eines Herzschrittmachers, Drei-Kammersystem ohne äußerst schwere CC, ohne ablative Maßnahme, ohne PTCA oder Implantation eines Herzschrittmachers ohne aufwendige Sondenentfernung mit komplizierenden Faktoren Implantation eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem, ohne invasive kardiologische Diagnostik bei bestimmten Eingriffen, Alter > 15 Jahre, mit Implantation eines Ereignisrekorders

F19D

Radiofrequenzablation über A. renalis, Alter > 17 Jahre

F50A

Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexer Ablation im linken Vorhof oder hochkomplexer Ablation oder Implantation eines Ereignisrekorders

F51A

Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen an der Aorta, thorakal oder mit bestimmter Aortenprothesenkombination

F51B

Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen an der Aorta, nicht thorakal, ohne bestimmte Aortenprothesenkombination

F95A

Interventioneller Septumverschluss, Alter < 19 Jahre oder Vorhofohrverschluss

F95B

Interventioneller Septumverschluss, Alter > 18 Jahre

F98A F98B F98C M07Z

Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen ohne minimalinvasiven Eingriff an mehreren Herzklappen, mit hochkomplexem Eingriff oder komplexer Diagnose oder Alter < 16 Jahre Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen ohne minimalinvasiven Eingriff an mehreren Herzklappen, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose, Alter > 15 Jahre, mit sehr komplexem Eingriff Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen ohne minimalinvasiven Eingriff an mehreren Herzklappen, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose, Alter > 15 Jahre, ohne sehr komplexen Eingriff Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane, Implantation von > 10 Seeds

Stefan Koerdt

23

Fixkostendegressionsabschlag Denkbar ist eine Aufteilung der DRGs in 5 Gruppen: Regel-FDA (35 %) erhöhter FDA (max. 50 %)

o Mehrleistungen mit erhöhtem Abschlagssatz (ggf. gemittelt über alle relevanten DRGs)

kein FDA

o Mehrleistungen, die vom FDA ausgenommen sind

hälftiger FDA (17,5 %)

hälftiger, erhöhter FDA (max. 25 %) Stefan Koerdt

o Für Mehrleistungen, für die weder Ausnahme- noch Sondertatbestände geltend gemacht werden.

o nicht mengenanfällige Leistungen o Leistungsverlagerungen

o verlagerte Leistungen mit erhöhtem FDA 24

Fixkostendegressionsabschlag Berechnungsweg: Mögliche Vorstellungen der Krankenkassen Vereinbarter effektiver Casemix  DRG-Ebene (Leistungsveränderungen)

Regel-FDA

1 Kein Abschlag

Halber Abschlag

„erhöhter“ FDA

2

Voller Abschlag

3

1

Halber Abschlag

Kein Abschlag

4

Voller Abschlag

5

Gewichtungsverfahren (anteilig entsprechend den Anteilen in den einzelnen Gruppen) Kein FDA

Hälftiger FDA

Regel-FDA

hälftiger, erhöhter FDA

erhöhter FDA

KH insgesamt

Vereinbarte Leistungssteigerung in CM-Punkten

30

37,5

60

-50

22,5

100

zu berücksichtigende Leistungssteigerung in CM-Punkten

20

25

40

0

15

100

Stefan Koerdt

25

Fixkostendegressionsabschlag Andere Variante: Abschichtungsverfahren Aber nach welcher Reihenfolge? Reihenfolge nach Gesetz (Satzstellung in § 4 Abs. 2b KHEntgG): Regel-FDA

erhöhter FDA

kein FDA

hälftiger FDA

Hälftiger. erhöhter FDA

Kein FDA

Hälftiger FDA

Regel-FDA

hälftiger, erhöhter FDA

erhöhter FDA

KH insgesamt

Vereinbarte Leistungssteigerung in CM-Punkten

30

37,5

60

-50

22,5

100

zu berücksichtigende Leistungssteigerung in CM-Punkten

17,5

0

60

0

22,5

100

 Erscheint nicht unbedingt sachgerecht.  Es bleiben Zweifel, ob das gewollt sein kann. Stefan Koerdt

26

Fixkostendegressionsabschlag Diese Reihenfolge wäre aus Sicht der Krankenhäuser wohl am schönsten:

kein FDA

hälftiger FDA

Hälftiger. erhöhter FDA

Regel-FDA

erhöhter FDA

Das Ergebnis sähe dann so aus: Kein FDA

Hälftiger FDA

Regel-FDA

hälftiger, erhöhter FDA

erhöhter FDA

KH insgesamt

Vereinbarte Leistungssteigerung in CM-Punkten

30

37,5

60

-50

22,5

100

zu berücksichtigende Leistungssteigerung in CM-Punkten

30

37,5

32,5

0

0

100

 Unabhängig von dem Verfahren bleiben die Schwierigkeiten bei der Gruppenzuordnung der einzelnen DRGs!  Ist eine Saldierung von Leistungssteigerungen mit Leistungsminderungen überhaupt zulässig? Stefan Koerdt

27

Pflegezuschlag Grundsätze • Der letztmalig im Jahr 2016 zu erhebende Versorgungszuschlag wird ab dem Jahr 2017 durch einen Pflegezuschlag zur Förderung der pflegerischen Versorgung abgelöst. • Im Gegensatz zum Versorgungszuschlag, dessen Höhe als prozentualer Zuschlag zu den DRG-Fallpauschalen gesetzlich vorgegeben war, ist die Höhe des Pflegezuschlags durch die Vertragsparteien vor Ort zu vereinbaren.

• Der Pflegezuschlag ist für alle zur vollstationären Behandlung ab dem 1. Januar 2017 aufgenommenen Patienten abzurechnen. • Eine Abrechnung kann jedoch erst nach Vereinbarung des Pflegezuschlags, mithin nach Abschluss der Budgetvereinbarung erfolgen.

• Um sich vor Liquiditätseinbußen sicher zu schützen, hilft letztlich nur ein möglichst frühzeitiger Abschluss der Budgetvereinbarung. • Eine ebenfalls denkbare Abrechnung eines vorläufigen pauschalen Zuschlags setzt dagegen voraus, dass sich die Vertragsparteien vor Ort, ggf. unter Berufung auf entsprechende Absprachen auf Landesebene, darauf verständigen können. • Solche Absprachen gab es z. B. beim Hygiene-Förderprogramm. Stefan Koerdt

28

Pflegezuschlag Maßgebliche Personalkosten • Maßgeblich für die Vereinbarung des Pflegezuschlags im Jahr 2017 sind  als Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser die vom Statistischen Bundesamt für das Jahr 2014 in der Fachserie 12 Reihe 6.1 und 6.3 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, multipliziert mit den bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft: (289.258 + 5.990) * 53.692 Euro = 15,852455616 Mrd. Euro  als Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus die für das Jahr 2014 vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben, multipliziert mit den Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land.  Insofern besteht bei der Vereinbarung des Pflegezuschlags grundsätzlich kein Verhandlungsspielraum.  Die Ermittlung wird durch die gesetzlichen Vorgaben in § 8 Abs. 10 KHEntgG abschließend vorgegeben. Stefan Koerdt

29

Pflegezuschlag Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land für Allgemeine Krankenhäuser Durchschnittliche Personalkosten je Vollkraft mit direktem Beschäftigungsverhältnis im Pflegedienst Land

Betrag

Land

Betrag

Baden-Württemberg

57.348 €

Niedersachsen

55.407 €

Bayern

55.232 €

Nordrhein-Westfalen

54.554 €

Berlin

52.618 €

Rheinland-Pfalz

55.373 €

Brandenburg

47.420 €

Saarland

57.073 €

Bremen

57.925 €

Sachsen

48.247 €

Hamburg

52.395 €

Sachsen-Anhalt

48.794 €

Hessen

52.736 €

Schleswig-Holstein

50.410 €

Mecklenburg-Vorpommern

47.717 €

Thüringen

48.758 €

Stefan Koerdt

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Pflegezuschlag Rechenweg •

Der Rechenweg zur Ermittlung der jährlichen Fördersumme und der Höhe des Pflegezuschlags ist gesetzlich über § 8 Abs. 10 Sätze 2 bis 4 KHEntgG vorgegeben.

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Danach ist wie folgt vorzugehen:

1. Ermittlung der Fördersumme: •

Dazu werden zunächst nach den zuvor dargestellten Vorgaben die Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal ins Verhältnis zu den Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser gesetzt.

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Der sich ergebende krankenhausindividuelle Anteil wird dann auf die jährlich zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Mio. Euro bezogen.

Beispiel bei angenommenen 250 VK in der Pflege für ein Krankenhaus in Baden-Württemberg: 250 VK * 57.348 Euro = 14,337 Mio. Euro 14,337 𝑀𝑖𝑜. 𝐸𝑢𝑟𝑜 ∗ 500 𝑀𝑖𝑜. 𝐸𝑢𝑟𝑜 = 452.201,23 𝐸𝑢𝑟𝑜 15, 852455616 𝑀𝑟𝑑. 𝐸𝑢𝑟𝑜

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Pflegezuschlag Rechenweg 2. Ermittlung der Höhe des Pflegezuschlags: •

Die Höhe des Pflegezuschlags ist gemäß § 8 Abs. 10 Satz 2 KHEntgG zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde.

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Einzubeziehen sind danach sowohl bewertete DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2017 als auch Fälle, die über krankenhausindividuelle Entgelte vergütet werden.

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Bei angenommenen 10.000 vollstationären Fällen würde sich im dargestellten Beispiel ein Zuschlag in Höhe von 45,22 Euro (452.201,23 € / 10.000) je vollstationärem Fall ergeben.

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Im Falle einer unterjährigen Budgetvereinbarung (Regelfall) kann der Pflegezuschlag jedoch erst nach Genehmigung der Budgetvereinbarung abgerechnet werden.

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In diesem Fall ist ein entsprechend erhöhter Zuschlag bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erwartenden vollstationären Fälle zu vereinbaren.

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Leider fehlt eine entsprechende gesetzliche Klarstellung.

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Pflegezuschlag Sonstiges Anwendung des Spitzausgleichs:

Vorzulegende Unterlagen:

 nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums werden Erlösabweichungen zwischen der Summe der für das Kalenderjahr abgerechneten Zuschlagsbeträge und der vereinbarten Fördersumme vollständig ausgeglichen.  Damit soll sichergestellt werden, dass dem Krankenhaus letztlich die Erlöse zufließen, die der Vereinbarung des Pflegezuschlags für das Gesamtjahr zugrunde liegen und Erlösabweichungen nicht einseitig zu Lasten einer Vertragspartei gehen.  Dazu wird der ermittelte Differenzbetrag (Erlösabweichung) im Rahmen des Zuoder Abschlags für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG für das nächstmögliche Kalenderjahr verrechnet.  Anwendung frühestens 2018

 das Krankenhaus hat auf gemeinsames Verlangen der anderen Vertragsparteien der zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, soweit dies zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags im Einzelfall erforderlich ist.  die an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträger können vom Krankenhaus geeignete zusätzliche Unterlagen einfordern, wenn z. B. Zweifel an der Plausibilität der an das Statistische Landesamt übermittelten Höhe der Personalkosten für Pflegepersonal des Krankenhauses und dem in der Folge in den Kostennachweis der Krankenhausstatistik eingegangenen entsprechenden Betrag bestehen.

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Pflegezuschlag Sonstiges Weitergeltung des Pflegezuschlags:  Die Weitergeltung wird durch die entsprechende Anwendung von § 15 Absatz 2 KHEntgG ausdrücklich gesetzlich vorgegeben.  Damit wird gewährleistet, dass ein bisheriger Pflegezuschlag in seiner Höhe über den Jahreswechsel weiter erhoben werden kann, wenn die Vereinbarung für das Vereinbarungsjahr noch nicht getroffen ist.  Angemessen erscheint dabei eine Weitergeltung des ganzjährig vereinbarten Zuschlags je vollstationären Fall und nicht etwa eines unterjährig erhöhten Zuschlags.  Auch diese Regelung wird erstmalig für den Vereinbarungszeitraum 2018 Wirkung entfalten.

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Berücksichtigung der anteiligen Tarifkostenrefinanzierung:  ab dem Jahr 2017 ist eine ggf. vereinbarte anteilige Erhöhungsrate für Tariferhöhungen über eine unterjährige Erhöhung des Pflegezuschlags umzusetzen.  Dabei ist der Pflegezuschlag unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Fallschwere (Case-Mix-Index, CMI) zu erhöhen.  In diesem Zusammenhang stellen sich verschiedene Umsetzungsfragen, die derzeit noch nicht abschließend beantwortet werden können.  z. B. Einbeziehung der vollstationären E3-Fälle bei der Ermittlung der Fallschwere des Krankenhauses.

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Pflegestellenförderprogramm Fördermittelvolumen • Gefördert werden die zusätzlich entstehenden Personalkosten in den Jahren 2016 bis 2018 in Höhe von 90 %, maximal jedoch bis zur Höhe von 0,15 % des Gesamtbetrages nach § 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG. • Prozentsatz wird in den Folgejahren kumulativ erhöht, sofern zusätzliche Neueinstellungen oder Aufstockungen erfolgen. • Sofern im Vorjahr nicht der volle Betrag vereinbart wurde, kann eine Nachholung noch im Folgejahr erfolgen, allerdings auch nur dann. Im Jahr 2018 kann dagegen keine Förderung für nicht ausgeschöpfte Beträge aus dem Jahr 2016 erfolgen. • Soweit der maximal mögliche Betrag im Jahr 2016 noch nicht vollständig ausgeschöpft wurde, ist eine Ausschöpfung des noch nicht verbrauchten Betrags im Jahr 2017 möglich. Wenn z. B. im Jahr 2016 lediglich ein zusätzlicher Betrag in Höhe von 0,10 % des Gesamtbetrags vereinbart wurde, kann im Jahr 2017 ein zusätzlicher Betrag bis zur Höhe von 0,20 % des Gesamtbetrags 2017 vereinbart werden (Orientierung erfolgt wohl am nicht ausgeschöpften Prozentsatz).

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Pflegestellenförderprogramm Fördergegenstand: Gefördert werden die Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen • von ausgebildetem Pflegepersonal mit einer Berufsausbildung nach § 1 Krankenpflegegesetz (Gesundheits- und Krankenpfleger(-in), Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(-in)) • in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen (einschließlich Intensivstationen).

Förderzeitraum: 2016 – 2018, anschließend „intelligente“ Überführung

Nachweispflichten: • schriftliche Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung • Stichtag: Vollkräfte am 1. Januar 2015 • Differenzierung nach Pflegepersonal insgesamt und Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung (abweichend zum früheren PflegestellenFörderprogramm) • Nicht zweckentsprechend verwendete Mittel sind zurückzuzahlen.

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Pflegestellenförderprogramm Muster für Bestätigung des Jahresabschlussprüfers 1. Stellenangaben in VK Beschäftigte Pflegekräfte nach § 1 KrPflG zum 01.01.2015 insgesamt

Beschäftigte zusätzlich beschäftigte Pflegekräfte Pflegekräfte i. S. des nach § 1 KrPflG Förderprogramms zum 01.01.2015 in der unmittelbaren gesamt Vollzeit Teilzeit Patientenversorgung

jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung 2016 insgesamt

jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung 2016 in der unmittelbaren Patientenversorgung

2. Angaben zur zweckentsprechenden Verwendung Die vereinbarten Beträge nach § 4 Abs. 9 KHEntgG wurden zweckentsprechend verwendet./ Von den vereinbarten Beträgen nach § 4 Abs. 9 KHEntgG wurde ein Betrag in Höhe von x,xx Euro nicht zweckentsprechend verwendet. [individuell anzugeben]

Ort, Datum

Unterschrift des Jahresabschlussprüfers

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Hygieneförderprogramm Förderung hygienebeauftragter Ärzte ab 2017  Kostenträger fordern vielfach eine Herausrechnung der Beträge für die hygienebeauftragten Ärzte, weil die Förderung hierfür 2016 ausläuft. Ausführungen in der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 18/6586): „Die Förderung der Personalkosten bei Neueinstellungen, internen Besetzungen neu geschaffener Stellen oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten wird durch die Änderungen am Hygieneförderprogramm bis zum Jahr 2016 beschränkt. Um dennoch auch bei hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten die bis dahin erfolgten Personalmaßnahmen dauerhaft zu fördern, sind die insgesamt im Jahr 2016 für die Förderung von hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten abgerechneten Zuschläge in den Landesbasisfallwert 2020 einzurechnen. Bis zu diesem Zeitpunkt sind die Personalmaßnahmen weiterhin krankenhausindividuell zu finanzieren.“  Die bis 2016 vereinbarten Finanzmittel sind in den Jahren 2017, 2018 und 2019 weiterhin über den Zuschlag nach § 4 Abs. 9 KHEntgG zu finanzieren.  Im Jahr 2020 erfolgt dann die Einrechnung in den Landesbasisfallwert zusammen mit den anderen einzurechnenden Tatbeständen. Stefan Koerdt

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PsychVVG Neuer Zeitplan und Einführungsphasen

alt (GKV-FQWG)

neu (PsychVVG)

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PsychVVG Neuregelung der Erlösausgleiche (§ 3 Abs. 7 BPflV neu) Ausgleichssätze

bis 2016

ab 2017

Mindererlöse

95%

50%

Sonstige Mehrerlöse (wg. Fallzahlsteigerungen)

65%

Bis zur Höhe von 5 % des veränderten Gesamtbetrags zu 85 % und darüber hinaus zu 90 %

Mehrerlöse wegen veränderter Kodierung (nur bei bewerteten Entgelten)

100%

100%

• Der Mindererlösausgleichssatz wird zwar von den bisher vorgesehenen 20 % auf 50 % angehoben. • Andererseits verschlechtern sich die Bedingungen bei Mehrerlösausgleichen erheblich!

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