BTG COMP FOOD STORE OBSERVATION FORM 2012

BTG‐COMP ▪ FOOD STORE  OBSERVATION FORM ▪ 2012  BUSINESS ID:   1 4‐1 2‐ ‐ CORRESPONDING SEGMENT UNIT ID:     BUSINESS ID :  COMPLETION CODE  COM...
Author: Emily Caldwell
1 downloads 0 Views 517KB Size
BTG‐COMP ▪ FOOD STORE  OBSERVATION FORM ▪ 2012 

BUSINESS ID:  

1 4‐1 2‐



CORRESPONDING SEGMENT UNIT ID:  

  BUSINESS ID : 

COMPLETION CODE  COMPLETED  

  01

BUSINESS NAME: 

PARTIALLY COMPLETED – CODE DISPOSITION 

  02

ADDRESS: 

NOT STARTED – CODE DISPOSITION 

  03

NOT ELIGIBLE – CODE DISPOSITION 

  96

DATE                                                             STAFF 1                          STAFF 2      ‐ ‐ 2012 AM

: START TIME                                       END TIME   PM

DISPOSITION CODE  AM

:

Temporarily not accessible / Outside business hours 

PM

LITTERED CIGARETTE PACKS   No Cellophane   With Cellophane  Not safe  Number of bags used: 

 

 

BUSINESS SAMPLE ATTRIBUTES 

  0

Business replaces a primary sample observation 

 

1

 

2

Asked to leave / Observation not allowed by staff 

 

3

 

5

Does not meet study criteria – DESCRIBE IN NOTES 

 

7

Permanently closed / Does not exist 

 

8

YES  Address not found 

NO 

Business is within ¼ mile of index school 

 

  1

 

0

NOTES 

1

 Other (SPECIFY): 

6

 

A. GENERAL AND CHECK‐OUT A1. TYPE OF STORE  Supermarket (Jewel‐Osco, Kroger, Safeway) 

 1

Grocery (Aldi, Trader Joe’s, “mom & pop”) 

 2

Limited Service    CODE A1a  

 3

A1a. TYPE OF LIMITED SERVICE – CODE ONLY IF A1=3 

A4. Does the store have a plexiglass or other  divider at the cash register?  A5. Number of cash registers (IF 10+, CODE 10)  A6. Fast food or other individual, ready‐to eat  items available ?

Convenience Store (7‐11, White Hen, ampm) 

 1

Small Discount Store (Dollar General, 99¢ Store) 

 2

a. Salads/salad bar

Drug Store/Pharmacy (CVS, Rite Aid, Walgreens) 

 3

Liquor Store (Ryan’s Liquor and Mini Mart)  Other, SPECIFY:  A2. Are these available at CHECK‐OUT? 

b. Sandwiches (cold) 

 

0

 

1

 5

c. Pizza 

 

0

 

1

 4

d. Hot dogs/corn dogs/hamburgers 

 

0

 

1

e. Mexican (tacos, burritos, taquitos, etc.) 

 

0

 

1

e. Fresh fruits or vegetables 

 0

 

1

c. Bottled water 

 0

 

1

d. Sweetened beverages (soda, etc.) 

 0

 

1

NO 

YES 

a. Bank 

 0

 

1

b. Pharmacy 

 0

 

1

c. Butcher or fresh meat service counter 

 0

 

1

d. Deli counter  

 0

 

1

e. Bakery 

 0

 

1

Page 1 of 7

 

YES   1

YES   1

A3. Does the store have a…? 

YES   1

NO   0

NO   0

a. Candy 

NO   0

A7. Is 50% or more of the store’s inventory  beer, wine, and/or liquor? 

NO   0

YES   1

TOBACCO SUPPLEMENT SCREENER  J1. Does the store sell any over‐the‐counter  Nicotine Replacement Products?        

NO 

YES 

(e.g., Nicorette gum, Commit lozenges, Nicoderm) 

 

 

J2. Does the store sell any tobacco products?  

 

IF YES, ATTACH TOBACCO SUPPLEMENT 

0

0

NOTES

Copyright © 2012 The Board of Trustees of the University of Illinois

6666584359

 

1

1

B. FRESH PRODUCE      

1 4‐1 2‐

    MARK “X” IF NONE AVAILABLE AND SKIP SECTION B IF B1= NO,  SKIP B2‐B7 

B1.  AVAILABLE 

  a.  Apples 

  b.  Bananas 

  c.  Oranges 

NO 

YES 

   0

   1

   0

   0

  d.  Grapes   

   0

  e.  Carrots 

   0

  f.  Tomatoes 

  g.  Broccoli    h.  Lettuce 

 

   0

   0    0

NO 

   1

   1

   1

   1

   1

   1    1

YES 

B3. QUALITY 

B2. TYPE  IF None, SKIP B3‐B7 

POOR*

B4.  QTY 

B6. CURRENT  PRICE 

B5. UNIT  IF None, SKIP B6‐B7 

OK

 ‐

IF 77.77 (DK), SKIP B7     

Pound 

 1

Piece 

 2

$  

.

  8

None of above 

 8

Loose?   

N

Regular yellow 

  1

Pound 

 1

None of above 

  8

.

 

 

     2 $   Loose?    8  

Navel 

  1

Red Delicious 

  1

Granny Smith 

  2

None of above 

 

 

1

1

 2

 2

 

 

Piece  None of above 

 

1

 

2

N

Pound 

 1

 

Piece 

 2



.

Loose?  

N

Valencia 

  2

None of above 

  8

None of above 

 8

Red Seedless 

  1

Pound 

 1

 

Green 

  2

Bunch 

 2



.

None of above 

  8

None of above 

 8

Loose?   

N

Full‐sized 

  1

Pound 

 1

 

Bunch 

 2



.

Loose?   

N

 

 

1

1

 

 

2

2

 

 

Baby‐sized 

  2

None of above 

  8

None of above 

 8

Regular slicing 

  1

Pound 

 1

 

Piece 

 2



.

Loose?   

N

 

1

 

2

 

Roma 

  2

None of above 

  8

None of above 

 8

Bunch 

  1

Pound 

 1

 

Bunch 

 2



. N

 

1

 

2

 

Crown 

  2

None of above 

  8

None of above 

 8

Loose?   

Iceberg  

  1

Pound 

 1

 

Head 

 2



.

None of above 

 8

Loose?   

N

Romaine 

  2

None of above 

  8

 

 

1

POOR*

  OK

2

 

 

 

B8. Total number of Fresh Fruit options   

                (IF 20+, CODE 20) 

B9. Total number of Fresh Vegetable options   

                (IF 20+, CODE 20) 

B7. PRICE TYPE  REG

SPECIAL 

 

1

 

2

 

1

 

2

 

1

 

2

 

1

 

2

 

1

 

2

 

1

 

2

 

1

 

2

 

1

 

2

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

REG

SPECIAL

NOTES:  NOTES 

* ≥ 25% of product batch is poor quality  * ≥ 25% of product batch is poor quality    Page 2 of 7

Copyright © 2012 The Board of Trustees of the University of Illinois

8780584358

C. DAIRY, EGGS and MEAT

1 4‐1 2‐

     MARK “X” IF NONE AVAILABLE AND SKIP SECTION C IF C1= NO,   SKIP C2‐C6 

C1. AVAILABLE  NO 

a.  Milk, whole   (vitamin D),  unflavored 

 0

b.  Milk, 2% fat, 

 0

unflavored 

c.  Milk, 1% fat, 

 0

unflavored 

d.  Milk, skim   (fat free), 

 0

YES 

 1

 1

 1

 1

C2.  BRAND 

Least Expensive 

Least Expensive 

Least Expensive 

Least Expensive 

C3.  QTY 

 

 

 

 

unflavored 

 0

e.  Eggs 

 1

Least Expensive 

 

C4. PACKAGE SIZE  IF None SKIP C5‐C6 

 0

g.  Low or reduced          fat Cheese  IF C1= NO,   SKIP C2‐C6 

 0

  1

 

½ Gallon 

  2

 $

.

None of above 

  8

Asked?   

N

Gallon 

  1

 

½ Gallon 

  2

 $

.

None of above 

  8

Asked?   

N

Gallon 

  1

 

½ Gallon 

  2

 $

.

None of above 

  8

Asked?   

N

Gallon 

  1

 

½ Gallon 

  2

 $

.

None of above 

  8

Asked?   

N

Dozen 

  1

½ Dozen 

  2

 0

 1

C2.  FAT CONTENT 

C3.  QTY 

j.  Any Fresh Meat 

1

 2

 

1

 2

 

1

 2

 

1

 2

 

1

 2

Y

Y

Y

.

 $  

C5. CURRENT PRICE 

IF None SKIP C5‐C6 

IF 77.77 (DK), SKIP C6 

 1

% lean  IF DK, SPECIFY CUT: 

 

Pound 

 1

None of above 

 8

 1

 1

C6. PRICE TYPE 

IF DK, SPECIFY CUT: 

SPECIAL 

$

   

.

 

1

 2

$

 

.

 

1

 2

 

Pound 

  1

None of above 

  8

   

 0

 

REG 

% lean  0

SPECIAL  

Y

C4. UNIT 

 

 

REG 

 

YES 

% fat 

i.  Ground Beef,       extra lean   (≤10% fat) 

  8

C6. PRICE TYPE 

(Sliced, shredded or block cheese, any flavor – Do not include cottage cheese, cream cheese,  soy cheese, imitation cheese, or pasteurized process cheese products) 

% fat 

h.  Ground Beef,           regular     (≥20% fat) 

IF 77.77 (DK), SKIP C6 

 1

C1. AVAILABLE  NO 

C5. CURRENT PRICE 

Gallon 

None of above 

f.  Cheese 

 ‐

 

 

(Fresh beef, pork, chicken, turkey, lamb, etc. – Do not include fresh or frozen fish, frozen meats or processed meats like hot dogs, bacon, ham, bologna, or other cold cuts)   

NOTES     

  Ground Beef, regular includes ground chuck, hamburger, ground beef; Ground Beef, extra lean includes ground round, ground sirloin  Page 3 of 7

Copyright © 2012 The Board of Trustees of the University of Illinois

1428584350

D. CEREALS and BREADS  IF D1= NO,   SKIP D2‐D6 

D1.  AVAILABLE  NO 

D2. BRAND  IF None, SKIP D3‐D6 

a.  Cereal, higher  sugar content  (≥ 6g sugar/svg) 

 0

b.  Cereal, lower  sugar content  (