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English Text Breast Cancer Survivorship Video Transcript Professional Oncology Education Breast Cancer Survivorship Time: 20:06 P.K. Morrow, M.D. Associate professor, Breast Medical Oncology The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Hello, I am Dr. P.K. Morrow and I am the Associate Medical Director for Breast Cancer Survivorship at the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. It is a pleasure to talk to you today about our recommendations and guidelines regarding breast cancer survivorship. First, let's talk a little bit about statistics about breast cancer.

Breast Cancer Survivorship Breast Cancer Overview

• Most common type of cancer in women • Approximately 192,370 new cases in 2009 • Decreased overall cancer death rates • Increasing need for improved care for the breast cancer survivor

As we know, breast cancer is the most common type of cancer diagnosed in women. In 2009, we had approximately 192,000 new cases of breast cancer. Recently, we have noticed a decrease in the overall cancer death rates and as a result, there are more and more women now living with a previous diagnosis of breast cancer and living with the complications and need for evaluation for breast cancer, surveillance and complications of breast cancer treatment.

Spanish Translation Transcripción del video para sobrevivientes del cáncer de mama Educación Oncológica Profesional Sobrevivientes del cáncer de mama Hora: 20:06 Dra. P. K. Morrow Profesora Asociada, Oncología Médica de Mama M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas Hola, soy la Dra. P. K. Morrow y soy directora médica asociada del programa para sobrevivientes del cáncer de mama del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Es un placer hablar con ustedes sobre nuestras pautas y recomendaciones para las sobrevivientes del cáncer de mama. En primer lugar, hablemos brevemente sobre las estadísticas del cáncer de mama.

Como sabemos, el cáncer de mama es el tipo más común de cáncer que se diagnostica a las mujeres. En 2009, tuvimos aproximadamente 192,000 nuevos casos de cáncer de mama. Recientemente, hemos observado una disminución en las tasas de mortalidad del cáncer en general y, por lo tanto, existen cada vez más mujeres que viven actualmente con un diagnóstico previo de cáncer de mama y que deben convivir con las complicaciones y la necesidad de evaluaciones que requiere el cáncer de mama, la vigilancia y las complicaciones derivadas del tratamiento de este tipo de cáncer

Jemal A et al, Cancer Statistics 2009, 2009

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Breast Cancer Survivorship Current Issues

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Breast cancer surveillance Monitoring for second primary cancers Bone Health Cardiovascular health Sexual Health Psychosocial Issues Lymphedema Assessment

Breast Cancer Survivorship Breast Cancer Surveillance

• History • Physical Exam – Every 3 to 6 months for 3 years, then – Every 6 to 12 months for 2 years, then – Annually

Today, we are going to touch on the following issues. We know that this is not a comprehensive list of all breast cancers treatment complications, but I hope that you will understand and appreciate this discussion because they will try to touch on the most important areas of breast cancer surveillance and treatment. First of all, we will talk about breast cancer surveillance, then we will talk about monitoring for secondary breast primary--excuse me second primary cancers. We will then discuss bone health, cardiovascular health, sexual health, psychosocial issues, and finally, lymphedema assessment and treatment.

Hoy vamos a hablar de los siguientes temas. Sabemos que esta no es una lista completa de todas las complicaciones que derivan del tratamiento del cáncer de mama, pero espero que puedan comprender y apreciar este debate porque trataremos de abordar las áreas más importantes: la vigilancia y el tratamiento del cáncer de mama. Antes que nada, hablaremos de la vigilancia del cáncer de mama; luego, del monitoreo de un segundo cáncer primario. Luego hablaremos sobre salud ósea, salud cardiovascular, salud sexual, temas psicosociales y, por último, sobre evaluación y tratamiento del linfedema.

First of all, let's talk about breast cancer surveillance. There are several recommendations that are available currently in the literature and our recommendations at M.D. Anderson closely dovetail to those recommendations. Two randomized trials as well as a Cochrane review have demonstrated that intense follow-up beyond the measures listed on the slide have not shown to improve survival. As a result here at M.D. Anderson, these are our recommendations.

Hablemos ahora de la vigilancia del cáncer de mama. Existen varias recomendaciones actualmente disponibles en la literatura médica, y las recomendaciones del MD Anderson Cancer Center siguen estrechamente esas recomendaciones. Dos ensayos aleatorizados y una revisión de Cochrane han demostrado que un intenso seguimiento que supere las medidas indicadas en la diapositiva no mejoran la supervivencia. Como resultado, aquí en el M.D. Anderson Cancer Center, estas son nuestras recomendaciones.

First of all, we recommend a detailed history, not just discussing what has happened in the past year or month since the last time of breast cancer follow-up, but also to specifically focus on symptoms and signs of recurrence. For example, we need to focus on a detailed review of systems to make sure that patients do not have for example persistent cough which would maybe indicative of need for further imaging to evaluate for lung metastasis or persistent or worsening bone pain which may need or necessitate further imaging for evaluation for bone metastasis. In addition, a detailed physical examination should occur.

Primero, recomendamos una historia clínica detallada, y no sólo hablar de lo que haya sucedido en el último año o mes desde la última vez que se hizo un seguimiento de cáncer de mama, sino también concentrarnos específicamente en los síntomas y signos de recurrencia. Por ejemplo, necesitamos concentrarnos en una revisión detallada de los sistemas orgánicos para asegurarnos de que las pacientes no tengan, por ejemplo, tos persistente —lo que tal vez requiera imágenes adicionales para evaluar la metástasis pulmonar— ni tengan dolor óseo persistente o más intenso —en cuyo caso se tomarían imágenes para evaluar la metástasis ósea. Además, la paciente deberá hacerse un minucioso examen físico.

• Annual mammogram if clinically indicated

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Breast Cancer Survivorship Monitoring for Second Primary Cancers

• Colorectal screening – Colonoscopy (preferred) or CT colonography – Begin at age 50 in patients at average risk

This should not only include the area of the breast evaluating for local recurrence, but also should involve all areas of the body to ensure that there and make sure that there is no signs of distant recurrence. Physical examination usually occurs every three to six months for the first three years and every six to 12 months for two years and then annually. Of course we always encourage patients to please call us if they have any concerns in between these times because we know that the times of breast cancer detection for recurrence usually occur between the visits and we see these patients, not everyday, but every few months or yearly.

Esto no sólo debe incluir el área de la mama para la evaluación de recurrencia local, sino que también debería involucrar todas las áreas del cuerpo para asegurarnos de que no existan signos de recurrencia distante. El examen físico suele planificarse cada tres a seis meses durante los tres primeros años, cada seis a doce meses los siguientes dos años, y luego anualmente. Por supuesto, siempre recomendamos a nuestras pacientes que nos llamen si tienen alguna inquietud entre un examen y el siguiente, porque sabemos que a veces la detección de una recurrencia del cáncer de mama puede hacerse entre visitas programadas. No vemos a estas pacientes todos los días, sino cada pocos meses o anualmente.

Finally, an annual mammogram is recommended if clinically indicated. For example, if the patient has had a lumpectomy, the patient would have a bilateral mammogram. If the patient had had a mastectomy, then the contralateral breast would be mammographied and finally, if the patient had had a bilateral mastectomy, then no mammogram will be clinically indicated.

Por último, se recomienda una mamografía anual, si está clínicamente indicada. Por ejemplo, si la paciente se ha hecho una lumpectomía o tumorectomía, debe hacerse una mamografía bilateral. Si se ha sometido a una mastectomía, se hace una mamografía de la mama contralateral. Finalmente, si ha recibido una mastectomía bilateral, la mamografía no está clínicamente indicada. Además, por supuesto, ya que estamos examinando para detectar cáncer de mama, también queremos asegurarnos de que estas pacientes no desarrollen un segundo cáncer primario. Por esa razón, necesitamos también examinarlas para desechar otros tipos de cáncer. En primer lugar, una revisión colorrectal. Si es posible, recomendamos una colonoscopia, y si no, una colonografía computada.

Furthermore of course, as we are surveilling for breast cancer, we also want to ensure that these patients do not develop any other second primary cancers and for that reason, we need to also survey for other cancer such as the following, first of all, colorectal screening. We do recommend a colonoscopy if possible, if not a CT colonography.

• Gynecological screening – Pap Test – High Risk Human Papilloma virus testing

• Skin cancer screening • Radiation: sarcoma, leukemia, lung cancer, and esophageal cancer Galper et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002

Of course colonoscopy is preferred because if one finds a polyp or suspicious lesion at the time, one is able to biopsy immediately. Whereas, a CT colonography, while it only involves a CT scan, it does still recommend--requires, excuse me, the necessary preparation, and also it does not allow for biopsy at that time of findings of polyps or other lesions. We recommend that colonoscopy begin at age 50 in patients with average risk and if patients with higher risk for example a strong family history of colon cancer etcetera, those patients may need earlier

Por supuesto, es preferible una colonoscopia, dado que si en ese momento se encuentra un pólipo o una lesión sospechosa, el profesional puede tomar de inmediato una muestra para biopsia. Si bien una colonografía computada sólo involucra exploración por imágenes, requiere cierta preparación y no permite tomar una biopsia en el momento del hallazgo de pólipos u otras lesiones. En pacientes con riesgo moderado, recomendamos comenzar los estudios colonoscópicos a partir de los 50 años. Los pacientes con mayor riesgo, como los que tienen

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colonoscopy as well as more frequent colonoscopy. In addition, we recommend, gynecologic screening to survey for cervical or endometrial cancer.

marcados antecedentes familiares de cáncer de colon, etcétera, posiblemente necesiten colonoscopias a edades más tempranas y más frecuentemente. Además, recomendamos exámenes ginecológicos preventivos para desechar cáncer cervicouterino o de endometrio.

Patients could have the Pap test performed and oftentimes, patients should also be evaluated for the high risk human papillomavirus testing. This looks for certain high risk strains of human papillomavirus which are associated with the increased risk of cervical cancer. Skin cancer screening is also recommended and this is periodic for patients with the high risk of melanoma, basal cell carcinomas, squamous cell carcinomas or other skin malignancies, this may be more frequent than periodic and this is at the discretion of the oncologist.

Las pacientes pueden hacerse una prueba de Papanicolaou y a menudo un examen para detectar el virus del papiloma humano, que es de alto riesgo. Este examen busca ciertas cepas del virus del papiloma humano que presentan alto riesgo porque están asociadas con un aumento del cáncer cervicouterino. También recomendamos exámenes preventivos y periódicos de cáncer de piel en pacientes con alto riesgo de melanoma, carcinomas basocelulares, carcinomas de células escamosas u otros tumores dérmicos malignos, que se pueden realizar con mayor frecuencia de lo que se considera periódico, a discreción del oncólogo.

Finally, we need to also keep in mind that many of these patients have had previous radiation therapy and because of their previous radiation therapy they may be at a higher risk for a second non-breast malignancy. What do we mean by this? Well, there was a series of approximately 1,800 patients with clinical stage 1 to stage 2 breast cancers who received excision followed by greater than or equal to 60 Grays of radiation. And by 8-year follow-up they noticed that approximately 8-percent of patients have developed a second non-breast malignancy. What do we mean by non-breast malignancy?

Por último, también debemos tener en cuenta que muchas de estas pacientes ya han recibido terapia de radiación y, en consecuencia, pueden tener mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor maligno no mamario. ¿Qué quiere decir esto? Una serie de unas 1800 pacientes con cáncer de mama de fases 1 a 2 fueron sometidas a extirpación seguida de terapia de radiación mayor o igual a 60 grays. Al cabo de 8 años de seguimiento, se observó que aproximadamente el 8% de ellas había desarrollado un segundo tumor maligno no mamario. ¿Qué es un tumor maligno no mamario?

This encompasses several malignancies not limited to but including sarcoma, leukemia, lung cancer, as well as esophageal cancer. So, for that reason, we do recommend that patients continue to have close follow up to ensure that they do not develop any of these second non-breast malignancies.

Esto abarca varios tumores malignos, tales como sarcoma, leucemia, cáncer pulmonar y cáncer de esófago. Por esa razón, recomendamos a las pacientes que sigan haciéndose seguimientos periódicos para asegurarse de no desarrollar ninguno de estos tumores malignos no mamarios.

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Breast Cancer Survivorship Bone Health - Assessment

• Postmenopausal women or premenopausal women who received tamoxifen • Risk factors for osteopenia or osteoporosis – FRAX algorithm

• Bone density (DEXA) scan

Furthermore, we know that these women who have received chemotherapy or anti-hormone therapy have a greater risk for developing a decline in bone mineral density. In particular, we focus upon those patients who are post menopausal or premenopausal who received tamoxifen. Oftentimes, we are asked why do we look at premenopausal women for those women continue to have some degree of estrogen output from the ovaries and., therefore, should have some degree of maintenance of bone mineral density.

Por otra parte, sabemos que las mujeres que han recibido quimioterapia o terapia antihormonal tienen mayor riesgo de desarrollar disminución de la densidad mineral ósea. Nos concentramos particularmente en pacientes postmenopáusicas o premenopáusicas que reciben tamoxifeno. A menudo se nos pregunta por qué prestamos particular atención a las mujeres premenopáusicas, dado que continúan recibiendo una cierta cantidad de estrógeno proveniente de los ovarios y, por lo tanto, deberían tener cierto grado de conservación de la densidad mineral ósea.

And the reason for this is because a study in the Journal of Clinical Oncology which looked at post-excuse me, looked at premenopausal women who had received chemotherapy and then were placed on tamoxifen afterwards did demonstrate a decline in bone loss if they continue to menstruate after chemotherapy. For that reason we recommend that patients who are post-menopausal or who are premenopausal and continue on tamoxifen receive evaluation for baseline vitamin D, as well as a bone mineral density scan. Patients should also have evaluation for risk factors for osteopenia or osteoporosis.

La razón es que un estudio del Journal of Clinical Oncology analizó mujeres premenopáusicas que habían recibido quimioterapia y que luego fueron sometidas a un tratamiento con tamoxifeno, y demostraron una disminución de la pérdida de masa ósea si continuaban menstruando luego de la quimioterapia. Por eso recomendamos a las pacientes postmenopáusicas o premenopáusicas tratadas con tamoxifeno hacerse una evaluación basal de vitamina D, así como una densitometría ósea. Las pacientes también deben hacerse evaluaciones de factores de riesgo de osteopenia y osteoporosis.

Listed on here is the FRAX, F-R-A-X algorithm. This algorithm was developed by the World Health Organization and it may also be called the ten-year fracture risk model. It estimates the likelihood that a person will break a bone due to bone loss over a period of ten years. This algorithm is listed as a reference on the bottom of the slide for your further reference. As we discussed, once you have ascertain the patient's risk factors we do recommend if they need a bone mineral density scan or need to be further evaluated they have a baseline bone mineral density scan at baseline and then every one to two years.

Incluimos aquí el algoritmo FRAX, una herramienta de evaluación de riesgo de fractura desarrollada por la Organización Mundial de la Salud, también llamado “modelo de riesgo de fractura a diez años”. El algoritmo estima la probabilidad de que una persona se fracture un hueso debido a pérdida de masa ósea durante un período de diez años. Para su conveniencia, se incluye como referencia en la parte inferior de la diapositiva. Como ya hemos dicho, luego de comprobar los factores de riesgo de las pacientes, les recomendamos una densitometría ósea o estudios de evaluación adicionales; de este modo, tendrán una densitometría de referencia inicial, que luego se repite cada uno a dos años.

If for example the patient is found to have a normal bone mineral density scan at baseline, they do not have to have a repeat bone mineral density scan for another two years. If however, they are found to have

Por ejemplo, si la densidad mineral ósea basal de la paciente es normal, no es necesario repetirla hasta dentro de dos años. Sin embargo, si se determina una disminución de la densidad mineral ósea

– Baseline – Every 1 to 2 years, depending on findings

• Vitamin D level Vehmanen et al, J Clin Oncol, 2006 World Health Organization Collaborating Center for Metabolic Bone Disease, www.shef.ac.uk/FRAX Gralow J et al, J Natl Compr Canc Netw, 2009

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Breast Cancer Survivorship Bone Health - Treatment

• • • •

Universal recommendations Vitamin D Bisphosphonates Referral to bone health specialist

a decrease in bone mineral density, as indicated by the terms osteopenia or osteoporosis, the further evaluation and treatment is necessary. A vitamin D level should be checked to determine if it is within normal range. If it is not within normal range, the patient should receive a prescription for vitamin D and to be monitored to determine if this is effectively depleting their vitamin D levels. In addition, if the patient is found to have osteopenia, we do recommend the universal recommendation. By that we mean calcium--calcium at a dose of 1,200 milligrams per day, vitamin D at a dose of approximately 800 International Units daily and keep in mind that these doses should be divided to increase the gastrointestinal absorption of these vitamins. In addition, we recommend that they avoid tobacco, avoid alcohol and also limit their caffeine intake if possible. Weight bearing exercises also very important part of our universal recommendations for these patients in order to promote healthy bone remodeling.

causada por osteopenia u osteoporosis, se requieren una evaluación y un tratamiento adicionales. Asimismo, se debe verificar el nivel de vitamina D para determinar si se encuentra dentro de los valores normales. De no ser así, se le debe recetar vitamina D y supervisarla para determinar qué está efectivamente agotando sus niveles de vitamina D. Además, si se determina que la paciente tiene osteopenia, aconsejamos seguir la recomendación universal. Y con esto queremos decir calcio: una dosis de calcio de 1200 miligramos por día y una dosis de vitamina D de aproximadamente 800 UI por día, teniendo en cuenta que estas dosis deben dividirse para aumentar su absorción gastrointestinal. Además, les recomendamos evitar el tabaco y el alcohol y limitar el consumo de cafeína, si es posible. Los ejercicios con pesas también son una parte muy importante de nuestras recomendaciones universales para estas pacientes, a fin de promover la remodelación del hueso sano.

For those patients who are found to have osteoporosis, those patients should be started on bisphosphonate, which is a drug to strengthen the bones in conjunction with calcium and vitamin D. If oncologists or their physicians are not comfortable treating the patient with bisphosphonate, or feel that the patient needs further evaluation for secondary causes of osteopenia or osteoporosis, we recommend referral to a bone health specialist, such as an endocrinologist.

Si se determina que una paciente tiene osteoporosis, debe iniciar un tratamiento con difosfonatos, una droga que fortalece los huesos, conjuntamente con calcio y vitamina D. Si el oncólogos o el médico tiene dudas sobre tratarla con difosfonatos, o considera que necesita una evaluación adicional para determinar si hay causas secundarias de osteopenia u osteoporosis, recomendamos la derivación a un especialista en salud ósea; por ejemplo, un endocrinólogo.

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Breast Cancer Survivorship Cardiovascular Health

• Cardiovascular risk factors • Previous anthracycline (dose-dependent) or trastuzumab exposure • Prior radiation for left-sided cancer Jagsi R, et al. Cancer, 2007 Von Hoff et al. Ann Intern Med, 1979

Breast Cancer Survivorship Sexual Health

• Premature ovarian failure – Alkylating agents – Age- and dose-dependent

• Estrogen deprivation

Next, we discuss cardiovascular health. First of all, as we know, cardiovascular disease is a leading cause of death in women that we need to keep this in mind as we have patients who also have had other risk factors that can further increase their likelihood of developing congestive heart failure. First of all, any patient who is seen in breast cancer surveillance should continue [to] be monitored for cardiovascular risk factors for developing coronary artery disease or a cardiac complication such as increased age and hypertension, hyperlipidemia.

A continuación, hablaremos de la salud cardiovascular. Como ya sabemos, es una de las principales causas de muerte en mujeres, y debemos tenerlo en cuenta dado que hay pacientes con otros factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva. Cualquier paciente bajo vigilancia de cáncer de mama debe hacerse una evaluación de factores de riesgo cardiovasculares para el desarrollo de enfermedad coronaria o complicación cardíaca, como edad avanzada, hipertensión e hiperlipidemia.

In addition, many of these patients have received previous chemotherapy and we know about the dosedependent nature of Anthracycline usage. Specifically we know that as the doses of doxorubicin and epirubicin continue to increase, we show greater and greater likelihood of developing long term congestive heart failure related to these Anthracyclines.

Además, muchas de estas pacientes ya han recibido quimioterapia y sabemos que las antraciclinas conllevan una dependencia de la dosis. Más específicamente, a medida que aumentan las dosis de doxorrubicina y epirrubicina, existen más posibilidades de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva relacionada directamente al uso de antraciclinas. Por eso, estas pacientes deben ser controladas para detectar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, como falta de aliento, aumento de edema en las extremidades inferiores y menos tolerancia al ejercicio. Por otra parte, sabemos que hoy en día muchas pacientes ya tienen antecedentes de tratamiento con trastuzumab para el cáncer de mama HER2 positivo, y este medicamento ha sido asociado a una mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca congestiva.

As a result, these patients should be monitored for signs and symptoms of congestive heart failure, such as shortness of breath, increased lower extremity edema or increased (excuse me) decreased exercise tolerance. Furthermore, we know that in this day and age many patients will begin to have history of treatment of trastuzumab for HER2-positive breast cancers and trastuzumab has also been associated with increased likelihood of congestive heart failure.

– Premature ovarian failure – Endocrine (antihormonal) therapy Walshe JM et al, J Clin Oncol, 2006 Bines J et al, J Clin Oncol, 1996

Thus, those patients who have received trastuzumab, in particular those patients who have received trastuzumab in combination with Anthracycline-based therapy, should be extremely closely monitored for long-term complications of congestive heart failure.

Las pacientes que hayan recibido trastuzumab, en particular si ha sido combinado con una terapia de antraciclinas, deben ser vigiladas atentamente por si desarrollan complicaciones a largo plazo de insuficiencia cardíaca congestiva.

Finally, we also know that radiation therapy particularly to the left chest wall, and particularly in patients who received higher doses of Anthracyclinebased therapy, has been associated with increased likelihood of congestive heart failure, so in those patients who have received chest wall radiation to the left chest wall should be monitored closely for

Por último, sabemos que la terapia de radiación, particularmente sobre la pared torácica izquierda, sobre todo en pacientes que también recibieron altas dosis de antraciclinas, se ha asociado a una mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca congestiva; por lo tanto, las pacientes que recibieron radiación sobre la pared torácica

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evaluation for congestive heart failure.

Breast Cancer Survivorship Psychosocial Issues

• Fear of recurrence • Anxiety • Depression

Payne DK et al, Semin Oncol, 1996

Another important aspect that we need to monitor for in patients with history of breast cancer is evaluation for premature ovarian failure as well as estrogen deprivation. What do we mean about premature ovarian failure? What this means is, those patients who, because of the fact that we have given them, for example, many agents such as alkylating agents, have developed menopause at an earlier age than chronologically expected.

izquierda deben ser atentamente evaluadas por insuficiencia cardíaca congestiva. Otro aspecto importante en pacientes con antecedentes de cáncer de mama es evaluar la insuficiencia ovárica prematura, así como la privación de estrógeno. ¿Qué queremos decir con insuficiencia ovárica prematura? Hay pacientes que, por haber recibido medicamentos —agentes como los alquilantes—, han desarrollado menopausia a una edad más temprana de lo que cronológicamente se esperaba.

And therefore, their ovaries are no longer producing estrogen and they have the complications related to this estrogen deprivation. We know that many of our patients will have received an alkylating agent, such as cyclophosphamide, and we also know that this risk of premature ovarian failure is both age and dose dependent. What do we mean by that? Well, we know that regarding age, that younger women are likely to be affected less by the treatment with alkylating agents than older patients.

Por lo tanto, sus ovarios dejan de producir estrógeno y sufren complicaciones derivadas de la privación de estrógeno. Muchas de nuestras pacientes han recibido un agente alquilante como la ciclofosfamida, y este riesgo de insuficiencia ovárica prematura depende tanto de la edad como de la dosis de medicamento. ¿Qué quiere decir esto? En cuanto a la edad, las mujeres más jóvenes tienden a ser menos afectadas por el tratamiento con agentes alquilantes que las pacientes de mayor edad.

For example one study by Dr. Bines showed that when patients were treated with CMF, it caused amenorrhea and 40-percent of women who were age less than 40, but 76-percent of women who are age older than 40, thus we know that this is age dependent. In addition, the dosing of cyclophosphamide and other alkylating agents also plays a role in the likelihood of developing premature ovarian failure. Furthermore, we need to look at what happens when patients have estrogen deprivation.

Por ejemplo, un estudio realizado por el Dr. Bines demostró que cuando las pacientes fueron tratadas con CMF —ciclofosfamida, metotrexato y fluoruracilo—, ocurrió amenorrea en un 40% de aquéllas menores de 40 años, pero en 76% de las mayores de 40, por lo que esto depende de la edad. Además, la dosis de ciclofosfamida y otros agentes alquilantes también tiene un papel importante en la probabilidad de desarrollar insuficiencia ovárica prematura. Asimismo, debemos observar qué sucede cuando hay privación de estrógeno.

We talked about premature ovarian failure and then at the other likelihood the patient will receive are those for those patients who have hormone receptor positive cancer as in estrogen receptor positive or progesterone receptor positive cancers, those patients may receive tamoxifen or other agents that inhibit aromatase, such as anastrozole, letrozole and exemestane. Those patients will have symptoms of estrogen deprivation, such as hot flashes, vaginal dryness, decreased libido, or mood changes. How can

Hablamos de insuficiencia ovárica prematura y también de la probabilidad de que las pacientes — cuando tienen un tipo de cáncer positivo a los receptores hormonales, como los receptores de estrógeno o de progesterona— pueden recibir tamoxifeno u otros agentes que inhiben la aromatasa, como el anastrozol, letrozol y exemestano. Estas pacientes tendrán síntomas de privación de estrógeno, como sofocos, sequedad vaginal, disminución de la libido, o cambios en el

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we treat this and evaluate this?

estado de ánimo. ¿Cómo podemos tratar y evaluar esto?

Well, of course it is an important discussion between the clinician and the patient, but things that we have suggested in the past and continue to suggest now, for example for those findings, are drugs such as venlafaxine, which is a drug which has been used for depression, but it is also have been found to be effective in reducing hot flashes and also mood changes. In addition to that we also recommend for patients who have vaginal dryness and other physical symptoms related to estrogen deprivation to be evaluated for other vaginal lubricants.

Bueno, por supuesto, es una discusión importante entre el médico y la paciente, pero las medidas que hemos sugerido en el pasado y que continuamos sugiriendo hoy para esta sintomatología, son medicamentos como la venlafaxina, una droga que se ha utilizado para tratar la depresión, pero que también es eficaz para reducir los sofocos y los cambios de estado de ánimo. Además, también recomendamos evaluar a las pacientes con sequedad vaginal y otros síntomas físicos relacionados con la privación de estrógeno para recetarles lubricantes vaginales.

The issue of hormone replacement in these patients is controversial, but in a patient with a personal history of breast cancer, we do not recommend hormone replacement due to the risk of developing a recurrence of an estrogen receptor positive breast cancer or progesterone receptor positive breast cancer. Furthermore, of course given the history of breast cancer, many patients have increasing symptoms of anxiety, depression, and fear of recurrence.

En estas pacientes, la sustitución hormonal es un tema controvertido; sin embargo, en pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama, no recomendamos terapias de reemplazo hormonal debido al riesgo de recurrencia de cáncer de mama positivo a los receptores de estrógeno o de progesterona. Y por supuesto, si tienen antecedentes de cáncer de mama, muchas pacientes presentan un aumento de los síntomas de ansiedad, depresión y miedo a la recurrencia.

Oftentimes, this may not be able to be managed only by an oncologist and we do recommend that these patients be referred also to counseling, to evaluation by support groups, and also possibly evaluation by a psychologist or psychotherapist. This therapy should go, hand in hand, with the treatment by the oncologist and there should be close communication between these individuals to ensure that these issues are appropriately addressed.

A menudo, estos síntomas no pueden ser controlados por el oncólogo y recomendamos referirlas para recibir asesoramiento o evaluación por parte de grupos de apoyo y posiblemente de un psicólogo o psicoterapeuta. Esta terapia debe ir acompañada de un tratamiento oncológico y debe existir una estrecha comunicación entre los profesionales para garantizar que estas cuestiones sean debidamente abordadas.

We know that once the patient has been diagnosed with breast cancer this fear of recurrence will be lifetime, so this obviously is a lifetime issue and needs to be addressed and completely evaluated.

Sabemos que una vez que a una paciente se le diagnostica cáncer de mama, el miedo a la recurrencia será de por vida, así que esto obviamente debe ser considerado y evaluado por completo a lo largo de toda su vida.

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Breast Cancer Survivorship Lymphedema

• Risk factors – Mastectomy – Axillary lymph node dissection – Radiation therapy

Purushotham AD, et al. J Clin Oncol, 2005 Erickson VS, J Natl Cancer Inst, 2001

In addition, we know that for patients who have certain risk factors, they will have an increase risk of lymphedema. What are those and what are not those? First of all, in looking at mastectomy, when you compare a mastectomy to segmental mastectomy or, otherwise known as lumpectomy, there is not a significant difference in the likelihood of lymphedema or increased swelling of the arm secondary to mastectomy versus segmental mastectomy.

Además, las pacientes con ciertos factores de riesgo tendrán un mayor riesgo de linfedema. ¿Cuáles son los factores de riesgo y cuáles no lo son? En principio, al hablar de mastectomía, si la comparamos con una mastectomía segmentaria o lumpectomía, luego de una mastectomía no existe una diferencia significativa en el riesgo de linfedema o aumento de la inflamación del brazo en relación a una mastectomía segmentaria.

However, the big difference comes in the next two risk factors, axillary lymph node dissection, as well as radiation therapy. Studies have shown, and references are listed at the bottom of the slide, that patients who have developed axillary (excuse me) have undergone axillary lymph node dissection have a much increased likelihood of developing lymphedema versus those who underwent simply a sentinel lymph node biopsy.

Sin embargo, la gran diferencia surge en dos factores de riesgo: la disección axilar y la terapia de radiación. Los estudios han demostrado —las referencias se incluyen en la parte inferior de la diapositiva— que las pacientes sometidas a disección de ganglios linfáticos axilares, tienen una probabilidad mucho mayor de desarrollar linfedema en comparación con las que sólo recibieron una biopsia del nódulo linfático centinela.

For example, one study which randomized patients who are clinically node negative, to either axillary lymph node dissection or sentinel lymph node biopsy, showed that at one year the rate of subjective lymphedema was much lower for those who had undergone only sentinel lymph node biopsy, with an odds ratio 0.36. Thus, we know that those patients who have developed (excuse me) have undergone axillary lymph node dissection have a markedly increased likelihood of developing lymphedema.

Por ejemplo, un estudio de pacientes aleatorizadas con ganglios clínicamente negativos —ya sea por disección del nódulo linfático axilar o por biopsia del nódulo linfático centinela— demostró que la tasa de linfedema subjetivo al cabo de un año fue mucho menor en aquéllas que sólo se habían hecho una biopsia del nódulo linfático centinela, con un índice relativo de 0,36. Por eso, sabemos que las pacientes sometidas a una disección de nódulos linfáticos axilares tienen una probabilidad considerablemente mayor de desarrollar linfedema.

Furthermore, when you add in radiation therapy to this area, it markedly increases the likelihood of lymphedema. A study by Erickson noted that when radiation therapy was added to axillary lymph node dissection, these rates substantially increased and the reference for this is listed at the bottom of the slide.

Además, cuando agregamos la terapia de radiación, el riesgo de linfedema aumenta notablemente. Un estudio realizado por Erickson observó que, cuando se agregaba terapia de radiación a la disección de ganglios linfáticos axilares, estas tasas aumentaban sustancialmente; las referencias de este estudio figuran en la parte inferior de la diapositiva.

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Breast Cancer Survivorship Lymphedema Treatment

• Recommendations – – – – – –

Skin hygiene Avoidance of tight-fitting clothing Avoidance of procedures to the affected limb Physical therapy Compression Elevation Lawenda BD. CA Cancer J Clin, 2009

As a result, what we do recommend are many things. First of all, meticulous skin hygiene, for example, using skin moisturizers to make sure there is not severe dryness, as well as using topical antibiotics after small breaks on the skin, for example after gardening, after shaving, etcetera. We do recommend an electric razor rather than a manual razor when the female patients are shaving the axilla. In addition to that, we recommend avoidance of tight-fitting clothing in that area.

Por lo tanto, nosotros recomendamos tomar varias medidas. En primer lugar, mantener una higiene minuciosa de la piel; por ejemplo, utilizando cremas dérmicas hidratantes a fin de evitar la sequedad severa, además de utilizar antibióticos tópicos para las pequeñas heridas que se producen en la piel, como después de arreglar el jardín, después de afeitarse, etc. Recomendamos a nuestras pacientes utilizar una afeitadora eléctrica en lugar de una afeitadora manual para las axilas. Además, recomendamos evitar las prendas de vestir ajustadas en esa zona.

We also avoid--recommend avoidance of medical procedures to the affected lymph particularly performance of blood pressure, as well performance of other medical procedures including venipuncture. However, despite preventative mechanisms, many times patients do develop lymphedema, and therefore, these needs to be addressed because it can be a significant source of a poor quality of life. Physical therapy should be involved from the beginning when a patient is suspected to have lymphedema.

También recomendamos evitar cualquier procedimiento médico que afecte los ganglios linfáticos, particularmente tomar la presión arterial, así como otros procedimientos médicos, como la punción venosa. No obstante, a pesar de los mecanismos de prevención, muchas veces las pacientes desarrollan linfedema y, por lo tanto, estas necesidades deben abordarse, ya que pueden generar una mala calidad de vida. Cuando se sospecha que una paciente tiene linfedema, la terapia física debe utilizarse desde un principio.

This can help to educate the patient on various exercises in order to reduce the occurrence of lymphedema. In addition, physical therapists can perform certain decongestive therapies, involving both manual lymph drainage, as well as placement of layer bandaging and compressive devices to increase the mobilization of the fluid from the distal limb to the more central compartment, therefore reducing the risk of lymphedema. We know that elevation can temporarily reduce lymphedema, but it is not a permanent mechanism. We do recommend evaluation for a lymphedema sleeve to produce this greater pressure distally rather than centrally in order to promote mobilization. In conclusion, I know that is a large topic, but I hope that this topic has been greatly or has been elucidated to you today and I appreciate the time that you have taken to watch this presentation and I welcome any questions in the future. Thank you.

Esto puede ayudar a educar a la paciente en varias medidas para reducir la incidencia de linfedema. Además, los fisioterapeutas pueden aplicar terapias descongestivas, que involucran tanto el drenaje linfático manual como la colocación de vendajes en capas y dispositivos de compresión para aumentar la movilización de los fluidos de la extremidad distal a un compartimiento más central, reduciendo de este modo el riesgo de linfedema. Si bien la elevación puede reducir temporalmente el linfedema, no sirve como mecanismo permanente. Nosotros recomendamos una evaluación para determinar la necesidad de una manga para linfedema; de este modo se produce esta mayor presión distalmente, en lugar de centralizarla, con el fin de promover la movilización de fluidos. En conclusión, aunque se trata de un tema muy amplio, espero haber aclarado el panorama general. Agradezco el tiempo dedicado a esta presentación y estoy disponible para responder sus inquietudes en el futuro. Muchas gracias.

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