Blue Cross MedicareRx

SM

Lista de medicamentos cubiertos para 2014 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN.

Esta lista de medicamentos cubiertos se actualizó el 3/5/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, contacte al Servicio al cliente de Blue Cross MedicareRx al 1-888-285-2249 o para usuarios de TTY/TDD, al 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y feriados, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz), o visite mybluepartd.com. Nota a los miembros existentes: esta lista de medicamentos cubiertos tuvo cambios y es diferente a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que toma. Y0096_MRK_TMP_PDFRMCV14aSPA Approved 08132013

1

600384.0314

Blue Cross MedicareRx (PDP)

SM

Lista de medicamentos cubiertos para 2014

LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Presentación del archivo ID 00014129 de la Lista de medicamentos cubiertos de HPSM, Versión Número 9

Cuando esta lista de medicamentos (lista de medicamentos cubiertos) se refiere a “nosotros,” “nos” o “nuestro”, significa Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma. Cuando se refiere al “plan” o “nuestro plan”, significa Blue Cross MedicareRxSM. Este documento incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos cubiertos) de nuestro plan que está vigente desde marzo de 2014. Para obtener una lista actualizada de medicamentos cubiertos, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada.

Lista de medicamentos

Nota a los miembros existentes: esta lista de medicamentos cubiertos cambió tuvo cambios y es diferente a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que toma.

Por lo general debe usar las farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la prima o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2015. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese a nuestro número de Servicio al cliente al 1-888-285-2249. (Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y feriados, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). TTY/TDD: 711. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-888-285-2249. (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8 a.m. and 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voicemail) will be used on the weekends and holidays. TTY/TDD: 711.

Y0096_MRK_TMP_PDFRMLR14aSPA Accepted 10012013

i

Value/Plus 600385.0314

¿Qué es la lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross MedicareRx? Una lista de medicamentos cubiertos es una lista que Blue Cross MedicareRx selecciona en colaboración con un equipo de proveedores de cuidados de la salud, que representa las terapias con receta médica que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue Cross MedicareRx generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica la surta una farmacia de la red de Blue Cross MedicareRx y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, revise su Evidencia de cobertura.

Lista de medicamentos

¿Puede cambiar la Lista de medicamentos cubiertos? En general, si toma un medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos 2014 que estaba cubierto al principio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2014, salvo cuando un medicamento genérico nuevo y más barato esté disponible, o bien cuando se divulga información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otro tipo de cambios en la lista de medicamentos cubiertos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos, no afectará a los afiliados que actualmente toman el mismo. Estará disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista, o añadimos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos informar a los afiliados afectados del cambio al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o en el momento en que el afiliado solicite que se le surta el medicamento, en cuyo caso recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos puede ser peligroso o si el fabricante de la misma lo retira del mercado, procederemos a retirar inmediatamente el medicamento de nuestra lista y notificaremos a los afiliados que lo toman. El formulario adjunto está vigente a partir del 5 de marzo de 2014. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Blue Cross MedicareRx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si la lista de medicamentos cubiertos de Blue MedicareRx cambia por cualquier razón, se les enviará por correo de forma mensual a los miembros afectados, una hoja con errata explicándole los cambios. Las hojas de errata incluirán una declaración que explica que Blue MedicareRx continuará cubriendo los medicamentos relacionados para los participantes que toman el medicamento al momento del cambio por el resto del año del plan siempre y cuando el medicamento continúe siendo médicamente necesario y que sea recetado por el médico del miembro y no haya sido retirado por razones de seguridad. Las listas de medicamentos cubiertos también se actualizarán de forma mensual. Para encontrar una lista de medicamentos aprobada actualizada, visite www.mybluepartd.com/rxlist/ok o llame al servicio al cliente al 1-888-285-2249.

ii

¿Cómo uso la lista de medicamentos cubiertos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en la lista de medicamentos cubiertos: Condición médica La lista de medicamentos cubiertos comienza en la página 1. Los medicamentos que aparecen en esta lista de medicamentos cubiertos se agrupan dependiendo del tipo de condiciones médicas para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. A continuación, busque el nombre de la categoría para su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 46. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. El índice incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que indica el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

Blue Cross MedicareRx cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico cuando tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Blue Cross MedicareRx requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesita obtener la aprobación de Blue Cross MedicareRx antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la autorización, es posible que Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento.



• Límites de cantidad: para determinados medicamentos, Blue Cross MedicareRx limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx proporciona 30 comprimidos por receta de JANUVIA. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses.



• Terapia de pasos: en algunos casos, Blue Cross MedicareRx requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica, antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, Blue Cross MedicareRx podría no cubrir el Medicamento B, a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, Blue Cross MedicareRx cubrirá el Medicamento B.

Puede consultar la lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada.

iii

Lista de medicamentos

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Puede solicitar a Blue Cross MedicareRx que haga una excepción a estas restricciones o límites o un listado de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Consulte la sección, "¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross: MedicareRx?" en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en la Lista de medicamentos cubiertos? Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse a Servicio al cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera que Blue Cross MedicareRx no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

•P  uede solicitar a Servicio al cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Blue Cross MedicareRx. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubra Blue Cross MedicareRx.



•P  uede pedir a Blue Cross MedicareRx que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

Lista de medicamentos

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross MedicareRx? Puede solicitar a Blue Cross MedicareRX que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos.

•P  uede solicitar que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Si está aprobado, se cubrirá este medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podría pedirnos que le proporcionáramos e medicamento a un nivel menor de costo compartido.



• Puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista de medicamentos cubiertos a un nivel menor de costo compartido si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento.



•P  uede solicitar que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Blue Cross MedicareRx limita la cantidad del medicamento que Blue MedicareRx cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

En general, Blue Cross MedicareRx solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos están incluidos en la lista de medicamentos cubiertos del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces en el tratamiento de su afección o si le causaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de restricción de uso, de niveles o de la lista de medicamentos cubiertos. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos, a los niveles o la restricción de uso debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emitió la receta médica, que apoye su solicitud. En general, tenemos que tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o la persona que emitió la receta médica. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta 72 horas para que tomemos una decisión. Si se concede su solicitud de excepción expedita, debemos informarle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otra persona que emita la receta médica.

iv

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos cubiertos. O, es posible que esté tomando un medicamento que esté en nuestra lista de medicamentos cubiertos, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite autorización nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos cubiertos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado a nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no esté en la lista de medicamentos cubiertos o si su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta médica por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido afiliado al plan por menos de 90 días.

Existen circunstancias en las que podrían surgir transiciones no planificadas para los afiliados actuales y en el que los regímenes de medicamentos con receta médica pueden no estar en la lista de medicamentos. Estas circunstancias suelen implicar cambios en el nivel de cuidados en el que un afiliado cambia de un ambiente de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, debe usar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones de cobertura se procesarán tan rápidamente como su estado de salud lo requiera. Con el fin de evitar una interrupción temporal en el cuidado cuando se dé de alta a un afiliado, los afiliados pueden recibir un suministro completo como paciente ambulatorio para continuar el tratamiento una vez que se termine el suministro que recibieron en el momento del alta. Este suministro de paciente ambulatorio está disponible antes que le den de alta de su estancia de la Parte A. Cuando se admite a un afiliado en un centro de atención a largo plazo o se da de alta, no tiene acceso al resto de la receta médica que se había suministrado previamente. Nos aseguraremos de que reciba un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Se proporciona una anulación única del mensaje “solicitud de reabastecimiento demasiado pronto” para cada medicamento que se vería afectado si un afiliado es admitido en un centro de atención a largo plazo o dado de alta. Los mensajes de “reabastecimiento demasiado pronto” no se utilizan para limitar el acceso apropiado y necesario a los beneficios de la Parte D de un afiliado, y dichos afiliados pueden recibir un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta.

v

Lista de medicamentos

Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 a 98 días, de acuerdo con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta médica escrita por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días que se afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta médica para menos días), mientras solicita una excepción a la lista de medicamentos.

Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de Blue Cross MedicareRx, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Blue Cross MedicareRx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.

Lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross MedicareRx

Lista de medicamentos

La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 proporciona información sobre algunos de los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 46. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se escriben con mayúsculas (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva en minúsculas (por ejemplo, metformina). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. CLAVE

Mayúsculas = MEDICAMENTO DE MARCA



Minúsculas y cursivas = genérico 1 = Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos 2 = Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos 3 = Nivel 3: medicamentos de marca preferidos 4 = Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos 5 = Nivel 5: medicamentos de nivel especializado X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. • = Administración de uso: autorización previa, límites de cantidad, terapia escalonada * = Medicamento de distribución limitada. Este medicamento puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a nuestro Servicio al cliente al 1-888-285-2249, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 711.

† Aplican restricciones en la cantidad. Las cantidades de las restricciones se incluyen a partir de la página 32.

Las últimas tres columnas: autorización previa, límite de cantidad y terapia escalonada indican si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial para la cobertura de ese medicamento.

vi

Montos de copagos y coaseguros: Plus



Value Nivel 1, medicamentos genéricos preferidos $0/$5



Nivel 2, medicamentos genéricos no preferidos $2/$7

$2/$7



Nivel 3, medicamentos de marca preferidos $37/$42

$33/$40



Nivel 4, medicamentos de marca no preferidos $85/$95

$80/$95



Nivel 5, medicamentos especializados 25%

$0/$5

33% Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. La información que se proporciona sobre los beneficios, es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que puedan aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la primas y/o copagos/coaseguro puede cambiar el 1 de enero de cada año.

A continuación se muestra la clave de las abreviaturas que se usan en la lista de medicamentos.

vii

cápsulas

locn

loción

tabs mast

tabletas masticables

mcg

microgramo

conc

concentrado

mEq

miliequivalente

crm

crema

mg

miligramo

DR

liberación-retrasada

mL

mililitro

ER

liberación-prolongada

NF

no incluido en la lista de medicamentos cubiertos

g

gramo

ODT

tabletas de desintegración oral

hr

hora

ung

ungüento

IM

intramuscular

SL

sublingual

inhal

inhalación

soln

solución

iny

inyección

sup

supositorios

IR

liberación inmediata

susp

suspensión

IV

intravenoso

tabs

tabletas

líq

líquido

Lista de medicamentos

caps

CLAVE DE ABREVIATURAS DEL FORMULARIO DE DOSIS DE 2014

2014

butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine/codeine

4

• • •

4

• •

butorphanol

2

CELEBREX

3

CODEINE SULFATE tabs

4

etodolac

2

fentanyl transdermal

2

fentanyl citrate oral lozenges

5

hydrocodone/acetaminophen oral soln, 7.5-325 mg/15 mL; tabs, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg, 10-300 mg, 10-325 mg hydrocodone/ibuprofen

2

hydromorphone inj, 10 mg/mL

2

hydromorphone liq, tabs

2

ibuprofen

2

KADIAN caps, 10 mg, 40 mg, 70 mg, 130 mg, 150 mg, 200 mg ketoprofen

4

ketorolac tabs

4

LAZANDA

5

LEVORPHANOL

4

methadone tabs, 5 mg, 10 mg

2

2

• • • • • •

•

2 X

• •

2

• • • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

Nombre de la Medicina morphine sulfate ER caps, 10 mg; 2 ER tabs morphine sulfate inj, 0.5 mg/mL, 2 1 mg/mL morphine sulfate oral soln 2

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina Analgesics acetaminophen/codeine

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• X

• •

MORPHINE SULFATE tabs

4

naproxen

2

naproxen DR

2

naproxen sodium tabs

2

NUCYNTA ER

3

OPANA ER crush resistant tabs

3

oxycodone tabs, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg oxycodone/acetaminophen tabs, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg, 10-325 mg oxycodone/aspirin

2

• • •

2

•

2

OXYCONTIN

3

SUBSYS

5

tramadol

2

tramadol ER (Generic for Ultram ER) tramadol/acetaminophen

2

• • • • • •

VOLTAREN gel Anesthetics lidocaine local inj, 1%; topical soln, 4% lidocaine patch

3

2

• • •

2 2

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 1

2014

lidocaine/prilocaine

2 2

LIDODERM 3 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents buprenorphine SL tabs 2 • • buprenorphine/naloxone

2

bupropion hcl ER, 12 hr (smoking deterrent) CHANTIX

2

disulfiram

2

NALOXONE inj, 0.4 mg/mL

4

naloxone inj, 1 mg/mL

2

naltrexone

2

NICOTROL INHALER

4

NICOTROL NS nasal spray

4

SUBOXONE SL films

4

VIVITROL Antibacterials AMIKACIN inj, 100 mg/2 mL

5

3

• • •

ampicillin sodium for inj, 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g; for IV, 10 g AMPICILLIN SODIUM for IV, 1 g, 2g AVELOX

2

AZACTAM inj in dextrose

4

azithromycin for IV, for susp, tabs

2

Terapia Escalonada

3

AZITHROMYCIN powder pack for 3 susp aztreonam for inj 2 cefadroxil

2

cefazolin for inj, 500 mg, 1 g, 10 g, 20 g cefdinir

2

cefepime for inj

2 2

4

cefotaxime for inj, 500 mg, 1 g, 2 g, 10 g cefoxitin for inj

amikacin inj, 500 mg/2 mL, 1 g/4 mL amoxicillin caps, for susp, tabs

2

cefpodoxime

2

cefprozil

2

amoxicillin/potassium clavulanate chew tabs; for susp, 200 mg/5 mL, 400 mg/5 mL, 600 mg/5 mL; tabs ampicillin caps

2

ceftazidime for inj, 1 g, 2 g, 6 g; for IV, 1 g, 2 g ceftriaxone for inj, for IV

2

CEFTRIAXONE for IV in dextrose, inj in dextrose cefuroxime axetil

4

2

Límites de Cantidad

4

2

2

Autorización Previa

4

cefaclor caps

• •

BoD

Nombre de la Medicina AMPICILLIN for susp

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina lidocaine viscous

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

2

2

2

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 2

2014

2

2

4 2

4

CIPRO for susp

4

ciprofloxacin for IV, 200 mg, 400 mg; for IV in dextrose; tabs ciprofloxacin ER

2 2

INVANZ

4

CLAFORAN IV in dextrose

4

KANAMYCIN

4

clarithromycin

2

levofloxacin

2

clarithromycin ER

2

MEFOXIN

4

meropenem

2

methenamine hippurate

2

METRO IV

4

2

CUBICIN

5

demeclocycline

2

metronidazole caps, IV soln, tabs, 2 vaginal gel minocycline 2

dicloxacillin

2

nafcillin for inj

2

DIFICID

5

NAFCILLIN for IV

4

doxycycline hyclate caps, for inj, tabs doxycycline monohydrate

2

neomycin sulfate tabs

2

nitrofurantoin susp

4 4

E.E.S. GRANULES

4

ERY-TAB

4

4

•

ERYPED

4

ERYTHROCIN

4

nitrofurantoin macrocrystalline caps nitrofurantoin monohydrate/ macrocrystalline caps ofloxacin

• •

penicillin g potassium for inj

2

2

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

4

CHLORAMPHENICOL

clindamycin caps; inj; IV in 2 dextrose; IV soln, 600 mg/4 mL, 900 mg/6 mL; vaginal crm colistimethate sodium 2

BoD

Nombre de la Medicina FORTAZ for inj, 500 mg; inj in dextrose GENTAMICIN inj in saline, 0.9 mg/mL, 1.4 mg/mL gentamicin inj; inj in saline, 0.8 mg/mL, 1 mg/mL, 1.2 mg/ mL, 1.6 mg/mL; IV soln imipenem/cilastatin

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina cefuroxime sodium for inj, 750 mg, 1.5 g, 7.5 g; for IV, 1.5 g cephalexin caps, for susp

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 3

2014

XIFAXAN tabs, 550 mg

3

ZINACEF inj in sterile water

4

2

ZOSYN IV in dextrose

4

piperacillin/tazobactam for inj, 2-0.25 g, 3-0.375 g, 4-0.5 g STREPTOMYCIN

2

ZYVOX for susp, tabs

5 5

SULFADIAZINE

4

SULFAMETHOXAZOLE/ TRIMETHOPRIM inj sulfamethoxazole/trimethoprim susp, tabs SUPRAX caps, chew tabs, tabs

4

ZYVOX IV soln Anticonvulsants BANZEL susp; tabs, 400 mg BANZEL tabs, 200 mg

4

carbamazepine

2

carbamazepine ER

2

4

CELONTIN

4

SYNERCID

5

clonazepam ODT, tabs

2

TEFLARO

4

clorazepate

2

TETRACYCLINE

4

DIASTAT

4

TIMENTIN

4

DIAZEPAM oral conc, oral soln

4

TOBI inhal soln

5

DIAZEPAM rectal gel

4

tobramycin for inj, inj

2

diazepam tabs

2

tobramycin inhal soln

5

DILANTIN caps, 30 mg

4

TOBRAMYCIN inj in saline, 0.8 mg/mL trimethoprim tabs

4

divalproex sprinkle caps

2

divalproex DR tabs

2

2

divalproex ER

2

TYGACIL

4

ethosuximide caps, oral soln

2

vancomycin caps

5

felbamate

2

vancomycin for inj, 500 mg, 1 g, 5 g, 10 g

2

fosphenytoin

2

2

X X

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

4

penicillin v potassium

4

BoD

Nombre de la Medicina VANCOMYCIN inj in dextrose

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina PENICILLIN G POTASSIUM inj in 4 dextrose PENICILLIN G SODIUM for inj 4

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

5

• • • • • • • • • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 4

2014

4

topiramate tabs

2

valproate inj

2

gabapentin

2

valproic acid

2

GABITRIL tabs, 12 mg, 16 mg

4

VIMPAT

4

LAMICTAL ODT

4 2

zonisamide Antidementia Agents donepezil

2

lamotrigine chew tabs, 5 mg, 25 mg; tabs levetiracetam inj, oral soln, tabs LEVETIRACETAM IV in saline

4

EXELON oral soln, transdermal

3

LYRICA

3

galantamine

2

ONFI

4

galantamine ER

2

oxcarbazepine

2

NAMENDA

3

PEGANONE

4

NAMENDA XR

3

rivastigmine caps Antidepressants ABILIFY

2

ABILIFY DISCMELT

3

amitriptyline

4

AMOXAPINE

4

BRINTELLIX

4

phenobarbital elixir; inj, 130 mg/ 4 mL; tabs, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 100 mg PHENOBARBITAL inj, 65 mg/mL; 4 tabs, 64.8 mg, 97.2 mg phenytoin chew tabs, susp 2

• • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

2

5

2

BoD

Nombre de la Medicina topiramate sprinkle caps

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina FYCOMPA tabs, 2 mg, 4 mg, 8 mg FYCOMPA tabs, 6 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • • • • •

2

• •

3

phenytoin sodium ER caps, 100 mg, 200 mg, 300 mg POTIGA

2

bupropion hcl

2

4

bupropion hcl ER, 12 hr, 24 hr

2

primidone

2

citalopram oral soln, tabs

1

SABRIL

4

clomipramine

4

TEGRETOL-XR 100 mg

4

CYMBALTA

4

tiagabine

2

desipramine

2

• • • • • • • • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 5

2014

2

4

• • •

2

SEROQUEL XR

3

sertraline oral conc

2

sertraline tabs

1

tranylcypromine

2

trazodone

2

trimipramine

4

venlafaxine

2

venlafaxine ER caps; ER tabs, 37.5 mg, 75 mg, 150 mg VIIBRYD Antiemetics ALOXI

2

• •

4

• •

CHLORPROMAZINE inj

4

EMSAM

5

escitalopram

2

FETZIMA

4

fluoxetine caps; oral soln; tabs, 10 mg, 20 mg fluoxetine DR

2

fluvoxamine

2

imipramine hcl

4

MAPROTILINE

4

MARPLAN

4

mirtazapine ODT, tabs

2

chlorpromazine tabs

2

nefazodone tabs, 250 mg

2

diphenhydramine inj

2

NEFAZODONE tabs, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg nortriptyline caps

4

dronabinol

2

X

EMEND caps

3

X

NORTRIPTYLINE oral soln

4

EMEND for IV

4

OLEPTRO

4

granisetron tabs

2

paroxetine hcl tabs

2

hydroxyzine hcl syrup, tabs

4

paroxetine hcl ER

2

meclizine tabs, 12.5 mg, 25 mg

2

PAXIL susp

4

• • • • • •

metoclopramide oral soln, tabs

2

phenelzine

2

ondansetron inj

2

PRISTIQ

4

• •

ondansetron ODT, oral soln, tabs

2

• • • • •

2

Terapia Escalonada

• • • •

quetiapine

2

2

Límites de Cantidad

2

duloxetine

• • • •

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina protriptyline

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc DOXEPIN caps, 75 mg

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

4

X

•

X

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 6

2014

voriconazole for inj

2

prochlorperazine supp, tabs

2

5

promethazine supp, 12.5 mg, 25 mg; syrup; tabs SANCUSO Antifungals AMBISOME

4

voriconazole for susp, tabs Antigout Agents allopurinol COLCRYS

3

probenecid

2

5

X

probenecid/colchicine

2

AMPHOTERICIN B

4

X

5

clotrimazole troche

2

ULORIC Anti-Inflammatory Agents CELEBREX

3

CANCIDAS fluconazole for susp; inj in dextrose; inj in normal saline, 200 mg/100 mL, 400 mg/200 mL; tabs FLUCONAZOLE inj in normal saline, 100 mg/50 mL flucytosine

2

diclofenac potassium

2

diclofenac sodium DR

2

diclofenac sodium ER

2

diclofenac/misoprostol

2

etodolac

2

2

etodolac ER

2

griseofulvin

2

flurbiprofen

2

itraconazole caps

2

ibuprofen

2

ketoconazole tabs

2

ketoprofen

2

MYCAMINE for IV, 100 mg

5

meloxicam tabs

2

MYCAMINE for IV, 50 mg

4

nabumetone

2

NOXAFIL susp

5

naproxen

2

nystatin susp, tabs

2

naproxen DR

2

terbinafine

2

naproxen sodium tabs

2

terconazole

2

oxaprozin

2

• •

4

4

•

Terapia Escalonada

4

Límites de Cantidad

prochlorperazine inj

5

Autorización Previa

2

Nombre de la Medicina VFEND susp

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina perphenazine

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • •

2

3

•

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 7

2014

MESTINON TIMESPAN

3

tolmetin sodium caps, 400 mg

2

2

VIMOVO

3

VOLTAREN gel Antimigraine Agents butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine/codeine

3

pyridostigmine Antimycobacterials CAPASTAT CYCLOSERINE

4

DAPSONE

3

ethambutol

2

ISONIAZID inj

4

divalproex sprinkle caps

2

isoniazid tabs

2

divalproex DR tabs

2

isoniazid/rifampin

2

divalproex ER

2

MYCOBUTIN

4

MIGERGOT

4

PASER

4

MIGRANAL

3

PRIFTIN

4

naratriptan

2

pyrazinamide

2

propranolol tabs

2

rifampin

2

propranolol ER caps

2

RIFATER

4

rizatriptan

2

SEROMYCIN

4

sumatriptan inj

2 4

sumatriptan tabs

2

TRECATOR Antineoplastics ABRAXANE

4

SUMATRIPTAN nasal spray TIMOLOL tabs

4

ADRIAMYCIN for inj, 20 mg

4

topiramate sprinkle caps

2

AFINITOR

5

topiramate tabs Antimyasthenic Agents GUANIDINE

2

AFINITOR DISPERZ

5

ALIMTA

5

amifostine

5

• • •

4

• •

4

• •

4

• • • •

Terapia Escalonada

2

Límites de Cantidad

sulindac

Autorización Previa

2

Nombre de la Medicina MESTINON syrup

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina piroxicam

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4

4

5 X

• • • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 8

2014

5

daunorubicin

2

ARZERRA*

5

DAUNOXOME

5

AVASTIN*

5

decitabine

5

azacitidine

5

dexrazoxane

5

BICNU

4

DOCEFREZ

5

bleomycin

2

5

BOSULIF

5

BUSULFEX

5

CAMPATH

5

CAPRELSA*

5

DOCETAXEL for inj, 20 mg/0.5 mL, 20 mg/ mL, 80 mg/2 mL, 80 mg/4 mL,140 mg/7 mL; for IV DOXIL

4

X

carboplatin IV soln

2

doxorubicin

2

X

CEENU

4

ELITEK

5

CISPLATIN inj, 200 mg/200 mL

2

EMCYT

4

cisplatin inj, 50 mg/50 mL, 100 mg/100 mL cladribine

2

epirubicin inj

2

ERBITUX

5

ERIVEDGE*

5

CLOLAR

5

ETOPOPHOS

4

COMETRIQ*

5

etoposide inj

2

COSMEGEN

5

exemestane

2

CYCLOPHOSPHAMIDE for inj

4

FARESTON

5

CYCLOPHOSPHAMIDE tabs

4

X

FASLODEX

5

CYTARABINE for inj, 100 mg, 1 g 4

X

fludarabine

2

cytarabine for inj, 500 mg; inj

2

X

fluorouracil inj

2

DACARBAZINE for inj, 100 mg

4

GAZYVA

5

dacarbazine for inj, 200 mg

2

gemcitabine for inj

5

5

X

• • • •

X

• •

Terapia Escalonada

ARRANON

Límites de Cantidad

2

Nombre de la Medicina DACOGEN

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina anastrozole

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5

• •

X

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 9

2014

5

GILOTRIF

5

GLEEVEC

5

HALAVEN

5

HERCEPTIN

5

HEXALEN

5

hydroxyurea

2

ICLUSIG*

5

idarubicin

• • • • •

Terapia Escalonada

3

MATULANE*

5

5

MEKINIST

5

IFEX for inj, 3 g

4

melphalan

5

ifosfamide for inj, 1 g

5

mercaptopurine

2

IFOSFAMIDE for inj, 3 g

4

mesna

2

ifosfamide IV

2

MESNEX tabs

4

IFOSFAMIDE/MESNA

4

methotrexate for inj, inj

2

IMBRUVICA

5

methotrexate tabs

2

INLYTA*

5

mitomycin

2

INTRON-A

5

mitoxantrone

2

IRESSA*

5

MUSTARGEN

4

irinotecan

2

NEXAVAR*

5

ISTODAX

5

ONCASPAR

5

IXEMPRA

5

ONTAK

5

JAKAFI*

5

oxaliplatin

5

JEVTANA

5

KADCYLA

5

letrozole

2

• •

Límites de Cantidad

4

4

• • • •

Autorización Previa

2

LOMUSTINE

• •

BoD

Nombre de la Medicina leucovorin calcium for inj, 50 mg, 100 mg, 200 mg, 350 mg; tabs, 5 mg, 25 mg LEUCOVORIN CALCIUM for inj, 500 mg; inj, 10 mg/mL; tabs, 10 mg, 15 mg LEUKERAN

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina GEMCITABINE inj

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • •

X

• •

paclitaxel IV, 30 mg/5 mL, 2 100 mg/16.7 mL, 300 mg/50 mL PANRETIN 5 pentostatin

5

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 10

2014

5

POMALYST*

5

PROLEUKIN

5

REVLIMID*

5

RITUXAN*

5

SOLTAMOX

4

SPRYCEL

5

STIVARGA*

5

SUTENT

5

SYLATRON

5

SYNRIBO

• •

4

TYKERB*

5

UVADEX

4

VANDETANIB*

5

VECTIBIX

5

VELCADE

5

VIDAZA

5

VINBLASTINE

4

vincristine

2

5

vinorelbine

2

TABLOID

4

VOTRIENT*

5

TAFINLAR

5

XALKORI*

5

tamoxifen

2

YERVOY*

5

TARCEVA

5

ZALTRAP

5

TARGRETIN caps

5

ZANOSAR

4

TARGRETIN gel

5

ZELBORAF*

5

TASIGNA

5

• •

ZOLINZA

5

TAXOTERE

5

5

TEMODAR for IV

5

THALOMID

5

• •

ZYTIGA* Antiparasitics ALBENZA

THIOTEPA

4

ALINIA

4

topotecan for inj

5

2

TOPOTECAN inj

5

TORISEL

5

atovaquone/proguanil tabs, 250-100 mg BILTRICIDE

TREANDA

5

chloroquine phosphate

2

• • • • • • • • • • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

•

5

TRISENOX

• • •

BoD

Nombre de la Medicina tretinoin caps

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina PERJETA*

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • •

X

• • • •

• • • • • •

4

4

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 11

2014

pramipexole

2

hydroxychloroquine

2

ropinirole

2

lindane lotn, shampoo

2

selegiline

2

MALARONE tabs, 62.5-25 mg

4

STALEVO

4

malathion

2

5

mefloquine

2

MEPRON

5

TASMAR Antipsychotics ABILIFY

NEBUPENT

4

ABILIFY DISCMELT

3

paromomycin

2

ABILIFY MAINTENA

5

PENTAM 300

4

CHLORPROMAZINE inj

4

permethrin

2

chlorpromazine tabs

2

PRIMAQUINE

4

clozapine

2

STROMECTOL

3

FANAPT

4

ULESFIA Antiparkinson Agents amantadine caps, syrup

4

FAZACLO

4

FLUPHENAZINE DECANOATE

4 4

AMANTADINE tabs

4

APOKYN*

5

FLUPHENAZINE HCL elixir, inj, oral conc fluphenazine hcl tabs

AZILECT

3

GEODON inj

4

benztropine tabs

4

haloperidol inj, oral conc, tabs

2

bromocriptine

2

haloperidol decanoate

2

carbidopa/levodopa

2

INVEGA tabs, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 4

carbidopa/levodopa ER

2

INVEGA tabs, 9 mg

diphenhydramine inj

2

entacapone

2

INVEGA SUSTENNA inj, 117 mg, 5 156 mg, 234 mg

X X

2

•

Terapia Escalonada

4

Límites de Cantidad

DARAPRIM

Autorización Previa

4

Nombre de la Medicina NEUPRO

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina COARTEM

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

3

3

• • • • • •

2

5

• • • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 12

2014

•

4

•

4

5

acyclovir

2 4

X

2

ACYCLOVIR SODIUM for inj, 1000 mg; IV soln acyclovir sodium for inj, 500 mg

2

X

prochlorperazine inj

4

adefovir

5

prochlorperazine supp, tabs

2

amantadine caps, syrup

2

quetiapine

2

AMANTADINE tabs

4

RISPERDAL CONSTA for inj, 12.5 mg, 25 mg RISPERDAL CONSTA for inj, 37.5 mg, 50 mg risperidone

4

APTIVUS

5

ATRIPLA

5

BARACLUDE oral soln

4

BARACLUDE tabs

5

SAPHRIS

4

cidofovir

2

SEROQUEL XR

3

COMPLERA

5

thioridazine

4

CRIXIVAN

3

thiothixene

2

didanosine DR

2

trifluoperazine

2

EDURANT

5

VERSACLOZ

5

EMTRIVA

4

ziprasidone

2

EPIVIR oral soln

3

ZYPREXA RELPREVV* Antispasticity Agents baclofen tabs

5

EPIVIR-HBV

3

EPZICOM

5

famciclovir

2

dantrolene caps

2

FOSCARNET

4

tizanidine

2

FUZEON

5

2

olanzapine

2

ORAP

4

perphenazine

•

• •

5

•

2

• • •

2

• • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

• •

2

abacavir/lamivudine/zidovudine

loxapine

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina Antivirals abacavir

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina INVEGA SUSTENNA inj, 39 mg, 78 mg LATUDA

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• •

• • • • • • • X

•

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 13

2014

HEPSERA

5

INCIVEK

5

INTELENCE tabs, 100 mg, 200 mg INTELENCE tabs, 25 mg

5

INTRON-A

5

INVIRASE

5

ISENTRESS

5

KALETRA oral soln; tabs, 200-50 mg KALETRA tabs, 100-25 mg

5

lamivudine tabs, 100 mg

2

lamivudine tabs, 150 mg, 300 mg

2

lamivudine/zidovudine

5

LEXIVA oral susp

4

LEXIVA tabs

5

nevirapine tabs

2

NORVIR

4

PREZISTA susp; tabs, 600 mg, 800 mg PREZISTA tabs, 75 mg, 150 mg

5

• • • • • • •

4

REBETOL oral soln

4

RESCRIPTOR

4

RETROVIR IV

4

REYATAZ caps, 100 mg

4

4

4

• •

RIBASPHERE tabs, 400 mg

4

RIBASPHERE tabs, 600 mg

5

•

ribavirin caps; tabs, 200 mg

2

rimantadine

2

SELZENTRY

5

stavudine

2

STRIBILD

5

SUSTIVA

3

TAMIFLU

4

TIVICAY

5

TRIZIVIR

5

TRUVADA

5

TYZEKA

4

valacyclovir

2

VALCYTE

5

VICTRELIS

5

VIDEX

4

•

VIRACEPT

5

VIRAMUNE susp

4

•

VIRAMUNE XR

4

VIREAD

5

•

ZIAGEN oral soln

4

zidovudine

2

• • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

Nombre de la Medicina REYATAZ caps, 150 mg, 200 mg, 5 300 mg RIBAPAK 800, 1200 5

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

X

Límites de Cantidad

BoD

2

Autorización Previa

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ganciclovir for inj

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

• • • • • • •

• • • • • • • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 14

2014

2

• • • • • • • • •

lamotrigine chew tabs, 5 mg, 25 mg; tabs lithium carbonate caps, tabs

2

lithium carbonate ER

2

LITHIUM CITRATE

4

olanzapine

2

quetiapine

2

RISPERDAL CONSTA for inj, 12.5 mg, 25 mg RISPERDAL CONSTA for inj, 37.5 mg, 50 mg risperidone

4

• • •

5

•

2

SEROQUEL XR

3

• •

valproic acid

2

ziprasidone Blood Glucose Regulators acarbose

2

•

2

•

ALCOHOL SWABS

3

BYDUREON

3

CYCLOSET

4

GAUZE PADS 2" X 2"

3

4

DIAZEPAM oral conc, oral soln

4

diazepam tabs

2

doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc DOXEPIN caps, 75 mg

2

escitalopram

2

•

hydroxyzine hcl syrup, tabs

4

lorazepam tabs

2

paroxetine hcl tabs

2

paroxetine hcl ER

2

PAXIL susp

4

sertraline oral conc

2

sertraline tabs

1

venlafaxine ER caps; ER tabs, 37.5 mg, 75 mg, 150 mg Bipolar Agents ABILIFY

2

• • • • • • • • • •

ABILIFY DISCMELT

3

divalproex sprinkle caps

2

glimepiride

1

divalproex DR tabs

2

glipizide

1

divalproex ER

2

glipizide ER

1

EQUETRO

4

glipizide/metformin

2

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

4

CYMBALTA

3

•

LAMICTAL ODT

2

•

Autorización Previa

4

clorazepate

4

BoD

Nombre de la Medicina GEODON inj

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina Anxiolytics buspirone

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

• • • • • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 15

2014

3

GLUCAGON EMERGENCY KIT

3

glyburide

4

GLYBURIDE (distributor of Diabeta) glyburide micronized

4

glyburide/metformin

4

HUMALOG

• •

1

metformin ER (Generic for Glucophage XR) nateglinide

1

ONGLYZA

3

pioglitazone

2

pioglitazone/glimepiride

2

3

pioglitazone/metformin

2

HUMALOG MIX

3

PRANDIN

4

HUMULIN N pens

3

PROGLYCEM

4

HUMULIN N vials

2

repaglinide

2

HUMULIN N KWIKPEN

3

SYMLINPEN

3

HUMULIN R

2

TRADJENTA

4

HUMULIN 70/30 pens

3

VICTOZA

3

HUMULIN 70/30 vials

2

HUMULIN 70/30 KWIKPEN

3

INSULIN INJECTION DEVICE

3

WELCHOL 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX 4

INSULIN SYRINGE/NEEDLE

3

anagrelide

JANUMET

3

JANUMET XR

3

JANUVIA

3

JENTADUETO

4

JUVISYNC

3

KOMBIGLYZE XR

3

LANTUS LEVEMIR

4

• • • • • • • •

• • • • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina metformin

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina GLUCAGEN KIT

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • • • •

2

• • •

2

ARANESP inj, 100 mcg, 150 mcg, 5 200 mcg, 300 mcg, 500 mcg ARANESP inj, 25 mcg, 40 mcg, 3 60 mcg BRILINTA 3 cilostazol

2

CINRYZE

5

3

clopidogrel tabs, 75 mg

2

3

dipyridamole tabs

4

• •

• •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 16

2014

3

enoxaparin

2

EPOGEN

4

fondaparinux inj, 2.5 mg/0.5 mL

2

fondaparinux inj, 5 mg/0.4 mL, 7.5 mg/0.6 mL, 10 mg/0.8 mL heparin inj in dextrose, 20,000 units/500 mL heparin inj, 1,000 units/mL, 5,000 units/mL, 10,000 units/mL, 20,000 units/mL LEUKINE inj, 250 mcg

5

•

2

acetazolamide ER caps

2

ADCIRCA

5

amiloride

2

amiloride/hydrochlorothiazide

2

amiodarone tabs, 200 mg, 400 mg amlodipine

2

amlodipine/benazepril

2

5

AMTURNIDE

3

NEULASTA

5

atenolol

1

NEUMEGA

5

atenolol/chlorthalidone

2

NEUPOGEN

5

atorvastatin

2

pentoxifylline ER tabs

2

AZOR

3

PRADAXA

3

benazepril

1

PROCRIT inj, 2,000 units/mL, 3,000 units/mL, 4,000 units/mL, 10,000 units/mL PROCRIT inj, 20,000 units/mL, 40,000 units/mL PROMACTA*

4

benazepril/hydrochlorothiazide

1

BENICAR

3

BENICAR HCT

3

betaxolol tabs

2

bisoprolol

2

tranexamic acid inj

2

bisoprolol/hydrochlorothiazide

2

warfarin tabs

2

bumetanide

2

XARELTO Cardiovascular Agents acebutolol

3

BYSTOLIC

3

candesartan

2

candesartan/hydrochlorothiazide

2

• •

2 2

• •

5

•

5

•

2

•

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

4

acetazolamide tabs, 250 mg

•

BoD

Nombre de la Medicina ACETAZOLAMIDE tabs, 125 mg

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina EFFIENT

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• •

2

• • • • •

• •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 17

2014

1

carvedilol

2

chlorothiazide tabs

2

2

• •

CHLORTHALIDONE tabs, 25 mg, 4 50 mg cholestyramine 2

flecainide

2

fosinopril

2

cholestyramine light

2

fosinopril/hydrochlorothiazide

2

clonidine tabs

2

2

clonidine transdermal

2

colestipol

2

furosemide inj; oral soln, 10 mg/ mL; tabs gemfibrozil

CRESTOR

3

hydralazine tabs

2

DIBENZYLINE

4

hydrochlorothiazide

2

DIGOXIN oral soln

4

indapamide

2

digoxin tabs, 0.125 mg

2

irbesartan

1

digoxin tabs, 0.25 mg

4

irbesartan/hydrochlorothiazide

1

diltiazem tabs

2

4

diltiazem ER

2

doxazosin

2

ISOSORBIDE DINITRATE SL tabs isosorbide dinitrate tabs

enalapril tabs

1

isosorbide dinitrate ER tabs

2

enalapril/hydrochlorothiazide

1

isosorbide mononitrate

2

eplerenone

2

isosorbide mononitrate ER tabs

2

eprosartan

2

ISRADIPINE

4

EXFORGE

3

labetalol tabs

2

EXFORGE HCT

3

LETAIRIS*

5

felodipine ER

2

LIDOCAINE IV, 10 mg/mL

4

fenofibrate tabs

2

lisinopril

1

lisinopril/hydrochlorothiazide

1

•

• • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

•

5

• • • •

Autorización Previa

2

FIRAZYR

•

BoD

Nombre de la Medicina fenofibrate micronized caps, 67 mg, 134 mg, 200 mg fenofibric acid DR

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina captopril

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

2

• •

2

• •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 18

2014

4

losartan

1

losartan/hydrochlorothiazide

1

lovastatin

1

LOVAZA

3

methazolamide

2

metolazone

• • • •

2

2

nitroglycerin transdermal, 0.1 mg/ hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr NITROLINGUAL PUMPSPRAY

metoprolol succinate ER

2

NITROSTAT

3

metoprolol tartrate tabs

1

OPSUMIT

5

metoprolol/hydrochlorothiazide tabs, 50-25 mg, 100-25 mg mexiletine

2

perindopril

2

PINDOLOL

4

MICARDIS

4

pravastatin

1

MICARDIS HCT

4

prazosin

2

midodrine

2

propafenone

2

minoxidil

2

propafenone ER

2

moexipril

2

propranolol tabs

2

moexipril/hydrochlorothiazide

2

propranolol ER caps

2

MULTAQ

3

quinapril

2

nadolol

2

quinapril/hydrochlorothiazide

2

niacin ER tabs

2

quinidine gluconate ER

2

NIASPAN

3

quinidine sulfate

2

nicardipine caps

2

ramipril

2

nifedipine ER tabs

2

RANEXA

3

NISOLDIPINE ER tabs, 25.5 mg

4

REMODULIN*

5

sildenafil (Generic for Revatio)

2

SIMCOR

3

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

4 2

• •

Autorización Previa

2

nitroglycerin lingual soln spray

2

BoD

Nombre de la Medicina nisoldipine ER tabs, 8.5 mg, 17 mg, 34 mg NITRO-BID

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina LIVALO

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4

• • •

X

• • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 19

2014

1

sotalol tabs

2

sotalol AF tabs

2

spironolactone

2

spironolactone/ hydrochlorothiazide TEKAMLO

2

TEKTURNA

3

3

•

• • • • •

AVONEX

5

BETASERON

5

caffeine citrate oral soln

2

COPAXONE

5

CYMBALTA

4

dexmethylphenidate tabs

2

dextroamphetamine tabs

2

TEKTURNA HCT

3

telmisartan

2

terazosin

2

TIKOSYN

4

dextroamphetamine ER caps

2

TIMOLOL tabs

4

INTUNIV

4

torsemide tabs

2

LYRICA

3

TRACLEER*

5

methylphenidate tabs

2

trandolapril

2

methylphenidate ER tabs, 20 mg

2

triamterene/hydrochlorothiazide caps, 37.5-25 mg; tabs TRIBENZOR

2

mitoxantrone

2

NUEDEXTA

3

riluzole

5

valsartan/hydrochlorothiazide

2

STRATTERA

4

VERAPAMIL tabs, 40 mg

4

TYSABRI*

5

verapamil tabs, 80 mg, 120 mg

2

5

verapamil ER

2

VYTORIN

3

WELCHOL

3

ZETIA

3

XENAZINE* Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral rinse, 0.12% doxycycline hyclate tabs, 20 mg KEPIVANCE

5

3

• •

• •

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

Nombre de la Medicina Central Nervous System Agents amphetamine/ 2 dextroamphetamine ER caps AMPYRA* 5

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina simvastatin

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • •

2 2

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 20

2014

desonide crm, lotn, oint

2

DESOXIMETASONE crm, 0.05%

4

2

alclometasone

2

desoximetasone crm, 0.25%; gel; oint, 0.25 % diclofenac sodium gel

2

acyclovir oint amcinonide crm

2

diflorasone oint

2

ammonium lactate crm; lotn, 12%

2

econazole crm

2

AZELEX crm

4

ELIDEL

4

betamethasone dipropionate crm, lotn, oint betamethasone dipropionate, augmented; crm, gel, lotn, oint betamethasone valerate crm, lotn, oint calcipotriene crm, oint, soln

2

erythromycin pads, soln

2 2

2

erythromycin/benzoyl peroxide gel FINACEA gel

2

fluocinolone crm, 0.01%

2

2

2

CARAC crm

4

fluocinonide crm, 0.05%; crm (emollient); gel; oint; soln fluorouracil crm, soln fluticasone crm, oint

2

GENTAMICIN crm, oint

4

halobetasol crm, oint

2

hydrocortisone crm; lotn, 2.5%; oint; rectal crm hydrocortisone butyrate crm, oint, soln hydrocortisone valerate crm, oint

2

isotretinoin caps, 10 mg, 20 mg, 40 mg

2

5

ciclopirox crm, gel, shampoo, soln 2 (nail lacquer), susp CLARAVIS caps, 30 mg 4 clindamycin gel, lotn, soln, swabs

2

clindamycin/benzoyl peroxide gel

2

clobetasol crm, crm (emollient), gel, oint, soln clotrimazole crm

2

clotrimazole/betamethasone crm, lotn CORTIFOAM rectal foam

2

2

Terapia Escalonada

2

Límites de Cantidad

triamcinolone acetonide paste Dermatological Agents acitretin

Autorización Previa

2

Nombre de la Medicina DENAVIR crm

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina pilocarpine tabs

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

4

5

•

4

2

2 2

4

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 21

2014

2

METROGEL 1%

4

urea/hydrocortisone acetate crm

2

metronidazole crm, gel, lotn

2

VALCHLOR

5

mometasone crm, lotn, oint

2

VECTICAL oint

3

mupirocin oint

2

VOLTAREN gel

3

nystatin crm, oint, topical powder

2

nystatin/triamcinolone crm, oint

2

ORACEA caps

4

water for irrigation 2 Enzyme Replacements/Modifiers ADAGEN* 5

OXSORALEN ULTRA caps

5

PANRETIN

5

PICATO

3

podofilox soln

2

prednicarbate

2

PROTOPIC

4

SANTYL

3

selenium sulfide lotn, shampoo

2

silver sulfadiazine crm

2

sodium chloride irrigation, 0.9%

2

SORIATANE caps

5

sulfacetamide sodium lotn

2

TARGRETIN gel

5

TAZORAC crm, gel

4

tretinoin crm, gel

2

• •

Terapia Escalonada

lidocaine gel, 2%; oint, 5%

Límites de Cantidad

2

2

Autorización Previa

lactic acid crm; lotn, 12%

Nombre de la Medicina triamcinolone crm; lotn; oint, 0.025%, 0.1% TRIAMCINOLONE oint, 0.5%

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ketoconazole crm, shampoo

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 4

ALDURAZYME*

5

BUPHENYL tabs

5

CEREZYME*

5

CREON

3

CYSTADANE

5

CYSTAGON*

4

ELAPRASE

5

ELELYSO*

5

FABRAZYME*

5

KUVAN*

5

MYOZYME

5

NAGLAZYME*

5

ORFADIN*

5

sodium phenylbutyrate oral powder VIOKACE

5

VPRIV

5

• •

•

4

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 22

2014

5

ZENPEP Gastrointestinal Agents AMITIZA

3

CHENODAL*

5

ranitidine caps, syrup, tabs

2

cimetidine oral soln, tabs

2

RELISTOR

4

cromolyn sodium oral conc

5

sucralfate tabs

2

DEXILANT

4

SUPREP

4

esomeprazole for IV

2

2

famotidine for susp, inj, tabs

2

glycopyrrolate tabs

2

ursodiol caps Genitourinary Agents alfuzosin ER tabs

lactulose

2

AVODART

3

loperamide

2

bethanechol

2

LOTRONEX

5

calcium acetate

2

methscopolamine

2

CUPRIMINE

3

metoclopramide oral soln, tabs

2

DEPEN TITRATABS

4

misoprostol

2

DETROL LA

3

MOVIPREP

4

doxazosin

2

NEXIUM

3

finasteride tabs, 5 mg

2

NEXIUM I.V.

3

FOSRENOL

3

nizatidine caps

2

JALYN

3

omeprazole DR caps

2

methylergonovine tabs

2

pantoprazole DR tabs

2

2

peg 3350/kcl/sod bicarb/nacl for soln peg 3350/kcl/sod bicarb/nacl/sod sulf for soln

2

neomycin/polymyxin B GU irrigation soln oxybutynin syrup, tabs oxybutynin ER

2

PHOSLYRA

3

2

•

• • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

3 2

•

Autorización Previa

2

rabeprazole DR tabs

3

BoD

Nombre de la Medicina polyethylene glycol 3350 oral powder PYLERA

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ZAVESCA*

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• •

2

2

• •

• • • •

• •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 23

2014

4 2

RAPAFLO

3

RENVELA

3

tamsulosin

2

terazosin

2

tolterodine

2

tolterodine ER

2

TOVIAZ

3

trospium

2

trospium ER

2

•

VESICARE 3 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Adrenal) ACTHAR HP* 5 • CORTISONE

4

dexamethasone elixir; tabs, 0.5 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg DEXAMETHASONE tabs, 1 mg, 2 mg dexamethasone sodium phosphate inj, 4 mg/mL fludrocortisone

2

• • • • • • • •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina methylprednisolone sodium succinate for inj prednisolone syrup

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina POTASSIUM CITRATE ER tabs, 5 mEq, 10 mEq prazosin

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2

X

prednisolone sodium phosphate 2 X oral soln, 5 mg/5 mL, 15 mg/5 mL PREDNISONE dose-pack, 5 mg, 2 10 mg PREDNISONE oral soln, 4 X 5 mg/5 mL; tabs, 50 mg prednisone tabs, 1 mg, 2.5 mg, 2 X 5 mg, 10 mg, 20 mg Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Pituitary) chorionic gonadotropin 2 desmopressin nasal soln, nasal spray, tabs INCRELEX*

2

OMNITROPE for inj, 5.8 mg

3

OMNITROPE inj

5

5

• •

STIMATE 4 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Sex Hormones/Modifiers) ANADROL-50 5 •

4 2

ANDRODERM

3

2

ANDROGEL

3

hydrocortisone tabs

2

ANDROID

4

methylprednisolone tabs, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg

2

ANDROXY

4

X

• • • • • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 24

2014

2

DEPO-PROVERA 400 mg/mL

4

DIVIGEL

4

ELLA

4

ESTRACE vaginal crm

4

estradiol tabs

4

estradiol transdermal

4

estradiol/norethindrone acetate

4

estropipate tabs, 0.75 mg, 1.5 mg

4

ESTROPIPATE tabs, 3 mg

4

EVISTA

• • • • • • •

liothyronine tabs 2 Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3 Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR 3 • Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) bromocriptine 2 cabergoline

2

3

ELIGARD 45 mg

5

medroxyprogesterone inj, 150 mg/mL; tabs megestrol

2

ELIGARD 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg FIRMAGON 120 mg

4

MENEST

4

FIRMAGON 80 mg

4

norethindrone acetate

2

leuprolide acetate

2

oral contraceptives – all generics

2

LUPRON DEPOT

5

oxandrolone tabs, 10 mg

5

LUPRON DEPOT-PED

5

oxandrolone tabs, 2.5 mg

2

2

•

PREMARIN tabs

4

PREMARIN vaginal crm

3

5

•

PREMPHASE

4

PREMPRO

4

octreotide inj, 50 mcg/mL, 100 mcg/mL, 200 mcg/mL octreotide inj, 500 mcg/mL, 1000 mcg/mL SOMATULINE DEPOT

5

testosterone cypionate

2

SOMAVERT*

5

• •

testosterone enanthate

2

SYNAREL

5

VAGIFEM

3

TRELSTAR DEPOT

5

TRELSTAR LA

5

4

• • • • • • • • •

Terapia Escalonada

Nombre de la Medicina Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Thyroid) levothyroxine tabs 2

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina danazol

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

5

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 25

2014

5

TRELSTAR MIXJECT 5 Hormonal Agents, Suppressant (Sex Hormones/ Modifiers) AVODART 3 • bicalutamide

2

finasteride tabs, 5 mg

2

flutamide

2

NILANDRON

4

XTANDI*

5

•

ZYTIGA* 5 Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) methimazole 2

• • • •

CELLCEPT for IV

4

X

CELLCEPT for susp

5

X

CERVARIX

4

COMVAX

4

CUPRIMINE

3

cyclosporine

2

X

cyclosporine modified caps, 25 mg, 100 mg; oral soln CYCLOSPORINE modified caps, 50 mg DAPTACEL

2

X

4

X

DECAVAC

3

DEPEN TITRATABS

4

ACTIMMUNE*

5

DIPHTHERIA/TETANUS ADSORBED pediatric ELIDEL

4

4

ADACEL

4

ENBREL

5

ARCALYST*

5

ENGERIX-B

4

X

ATGAM

5

GAMMAGARD

3

X

AVONEX

5

GAMMAGARD S/D

5

X

AZASAN

4

X

GARDASIL

4

AZATHIOPRINE for inj

4

X

HAVRIX

4

azathioprine tabs, 50 mg

2

X

HIBERIX

4

BCG VACCINE

4

HUMIRA

5

BETASERON

5

imiquimod

2

IMOVAX

3

• •

• •

Terapia Escalonada

4

2

X

Límites de Cantidad

4

propylthiouracil Immunological Agents ACTHIB

•

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina BOOSTRIX

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina TRELSTAR LA MIXJECT

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

4

• • •

• • X

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 26

2014

INFERGEN

5

REMICADE

5

IPOL

4

RIDAURA

4

IXIARO

4

ROTARIX

4

KINRIX

4

ROTATEQ

4

leflunomide

2

SANDIMMUNE oral soln

4

X

M-M-R II W/DILUENT

4

SIMULECT

5

X

MENACTRA

4

sirolimus tabs, 0.5 mg

2

X

MENOMUNE

4

SYNAGIS

5

MENVEO

4

tacrolimus

2

methotrexate for inj, inj

2

TECFIDERA

5

methotrexate tabs

2

X

TENIVAC

3

mycophenolate mofetil

2

X

TETANUS ADSORBED

3

mycophenolic acid DR

2

X

3

MYFORTIC

3

X

NULOJIX

5

X

TETANUS/DIPHTHERIA ADSORBED adult THALOMID

PEDVAX HIB

4

THYMOGLOBULIN

5

PEG-INTRON

5

TWINRIX

4

PEGASYS

5

TYPHIM VI

4

PENTACEL

4

TYSABRI*

5

PROGRAF inj

4

VAQTA

4

PROQUAD

4

VARIVAX

4

PROTOPIC

4

XOLAIR*

5 4 4

• • X

•

RABAVERT

4

X

YF-VAX

RAPAMUNE oral soln

5

X

ZORTRESS tabs, 0.25 mg

RAPAMUNE tabs

4

X

Terapia Escalonada

X

Límites de Cantidad

BoD

4

4

Nombre de la Medicina RECOMBIVAX HB

Autorización Previa

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina INFANRIX

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

X

• • X

• •

5 X

• • • X

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 27

2014

•

ibandronate tabs

2

paricalcitol

2

PROLIA

4

RECLAST

4

XGEVA

5

ZEMPLAR

3 2

3

balsalazide

2

budesonide ER

5

CANASA

3

DELZICOL

3

DIPENTUM

4

hydrocortisone enema

2

LIALDA

3

zoledronic acid conc for IV, 4 mg/5 mL; IV soln, 5 mg/100 mL ZOMETA Ophthalmic Agents ALPHAGAN P soln, 0.1%

mesalamine enema

2

azelastine

2

PENTASA

3

AZOPT

4

sulfasalazine

2

BACITRACIN oint

4

bacitracin/polymyxin B

2

BESIVANCE

4

betaxolol soln, 0.5%

2

BETOPTIC-S

4

brimonidine

2

• •

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

•

4

1

BROMDAY

4

BONIVA inj

4

carteolol

2

calcitonin nasal spray

2

ciprofloxacin

2

calcitriol caps, inj, oral soln

2

COMBIGAN

3

ETIDRONATE

4

cromolyn sodium

2

FORTEO

5

•

•

5

alendronate tabs, 5 mg, 10 mg, 35 mg, 70 mg ATELVIA

3

Autorización Previa

4

ASACOL HD

sulfasalazine DR 2 Metabolic Bone Disease Agents ACTONEL 3

BoD

Nombre de la Medicina FORTICAL

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina ZORTRESS tabs, 0.5 mg, 5 X 0.75 mg ZOSTAVAX 4 Inflammatory Bowel Disease Agents APRISO 4

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

•

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 28

2014

2 2

dorzolamide

2

dorzolamide/timolol

2

DUREZOL

3

epinastine

2

erythromycin

2

fluorometholone

2

flurbiprofen soln

2

gentamicin oint, soln

2

ILEVRO

3

ISTALOL

4

ketorolac

2

LACRISERT

4

latanoprost

2

LEVOBUNOLOL soln, 0.25%

4

levobunolol soln, 0.5%

2

LOTEMAX

3

LUMIGAN

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina neomycin/polymyxin B/bacitracin/ hydrocortisone oint neomycin/polymyxin B/ dexamethasone oint, susp neomycin/polymyxin B/gramicidin soln NEVANAC

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina dexamethasone sodium phosphate diclofenac sodium

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2 2 2 3

ofloxacin

2

PATADAY

3

PATANOL

4

PHOSPHOLINE IODIDE

4

pilocarpine

2

PILOPINE HS

4

polymyxin B/trimethoprim

2

prednisolone acetate

2

PROLENSA

4

RESTASIS

3

sulfacetamide sodium soln

2 2

3

sulfacetamide sodium/ prednisolone soln timolol maleate gel-forming soln

metipranolol

2

timolol maleate soln

2

MOXEZA

4

TOBRADEX oint

4

NAPHAZOLINE

4

tobramycin

2

NATACYN

4

tobramycin/dexamethasone

2

neomycin/polymyxin B/bacitracin oint

2

TRAVATAN Z

3

trifluridine

2

2

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 29

2014

3

•

4

•

DALIRESP

4

2

diphenhydramine inj

2

ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE soln CIPRODEX

4

DULERA

4

EPIPEN

3

fluocinolone acetonide oil

2

EPIPEN-JR

3

hydrocortisone/acetic acid soln

2

FLOVENT DISKUS

3

neomycin/polymyxin B/ hydrocortisone soln, susp ofloxacin soln Respiratory Tract Agents acetylcysteine inhal soln

2

FLOVENT HFA

3

fluticasone nasal spray

2

FORADIL AEROLIZER

3

hydroxyzine hcl syrup, tabs

4

•

ipratropium nasal soln

2

ADVAIR DISKUS

3

KALYDECO

5

• • •

ADVAIR HFA

3

levocetirizine tabs

2

albuterol sulfate inhal soln

2

LUFYLLIN

4

albuterol sulfate syrup, tabs

2

montelukast

2

albuterol sulfate ER

2

NASONEX

3

ASMANEX

3

PATANASE

4

ASTEPRO

3

PROAIR HFA

3

ATROVENT HFA

4

PROLASTIN-C*

5

azelastine nasal spray, 137 mcg/ spray caffeine citrate oral soln

2

promethazine syrup, tabs

4

PULMOZYME

5

QVAR

3

COMBIVENT

4

SEREVENT DISKUS

3

COMBIVENT RESPIMAT

4

SPIRIVA HANDIHALER

3

cromolyn sodium inhal soln

2

SYMBICORT

3

4

2 2

X

• • X

• • • •

2

• • X

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nombre de la Medicina cyproheptadine tabs

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina VIGAMOX Otic Agents acetic acid soln

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

• • • • •

• • • • X

• • • •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 30

2014

theophylline ER tabs

2

fomepizole

5

triamcinolone nasal spray

2

iv fluids - generics

2

TYZINE PEDIATRIC

4

4

VENTOLIN HFA

3

XOPENEX HFA

4

IV FLUIDS - KCL/D5W/ LACTATED RINGERS inj levocarnitine oral soln, tabs

zafirlukast Sleep Disorder Agents doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc DOXEPIN caps, 75 mg

2

potassium chloride ER caps; ER tabs, 8 mEq, 10 mEq, 20 mEq POTASSIUM CITRATE ER tabs, 5 mEq, 10 mEq sodium polystyrene sulfonate

2

SYPRINE

5

modafinil tabs, 100 mg

2

modafinil tabs, 200 mg

5

NUVIGIL

4

XYREM*

5

zaleplon

3

zolpidem Skeletal Muscle Relaxants cyclobenzaprine tabs

4

2

4

• • • • • • • • • • • • • •

4

methocarbamol 4 Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes amino acid IV - generics 2 X CHEMET

4

CUPRIMINE

3

DEPEN TITRATABS

4

EXJADE*

5

Terapia Escalonada

X

Límites de Cantidad

BoD

2

2

Nombre de la Medicina fat emulsion IV, 20%, 30%

Autorización Previa

Nivel de la Medicina

Terapia Escalonada

Límites de Cantidad

Autorización Previa

BoD

Nivel de la Medicina

Nombre de la Medicina terbutaline tabs

†

Requisitos/ Límites

†

Requisitos/ Límites

2

4 2

• •

1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados • = Administración de uso (UM) = Medicamento de distribución limitada * X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. † = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 32 Solo para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus: Ofrecemos cobertura para medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca recetada en el período sin cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. 31

2014 Límites de cantidad para 2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina abacavir 300 mg

60 tablets

abacavir/lamivudine/zidovudine 300-150-300 mg

60 tablets

ABILIFY DISCMELT - all strengths

60 tablets

ABILIFY injection

90 vials

ABILIFY MAINTENA

1 vial

ABILIFY oral solution

750 mL

ABILIFY tablets - all strengths

30 tablets

acarbose 100 mg

90 tablets

acarbose 25 mg

360 tablets

acarbose 50 mg

180 tablets

acetaminophen w/codeine solution 120 mg/12 mg/5 mL

2700 mL

acetaminophen w/codeine 300-15 mg, 300-30 mg

360 tablets

acetaminophen w/codeine 300-60 mg

180 tablets

ACTONEL 150 mg

1 tablet per 28 days

ACTONEL 35 mg

4 tablets per 28 days

ACTONEL 5 mg, 30 mg

30 tablets

ADCIRCA 20 mg

60 tablets

ADVAIR DISKUS - all strengths

1 package of 60

ADVAIR HFA - all strengths

1 canister

AFINITOR DISPERZ 2 mg, 5 mg

60 tablets

AFINITOR DISPERZ 3 mg

90 tablets

AFINITOR 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg

30 tablets

alendronate 10 mg

120 tablets

alendronate 35 mg, 70 mg

4 tablets per 28 days

alendronate 5 mg

30 tablets

alfuzosin ER 10 mg

30 tablets

amphetamine/dextroamphetamine ER 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg

30 capsules

AMTURNIDE 150-5-12.5 mg, 300-5-12.5 mg, 300-5-25 mg, 300-10-12.5 mg, 300-10-25 mg

30 tablets

ANDRODERM 24 hr patch 2 mg, 4 mg

30 patches

ANDROGEL PUMP 1%

4 pumps

ANDROGEL 1.62%

2 pumps

ANDROGEL 1% 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g

60 packets

APTIVUS 100 mg/mL

4 bottles

APTIVUS 250 mg

120 capsules

ascomp/codeine

180 capsules

ASMANEX 14 AER 220 mcg

1 canister

ASMANEX 30 AER 110 mcg

1 canister

32

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina ASMANEX 30, 60, 120 AER 220 mcg

1 canister

ASTEPRO

2 bottles

ATELVIA 35 mg

4 tablets per 28 days

atorvastatin 10 mg, 20 mg, 40 mg

45 tablets

atorvastatin 80 mg

30 tablets

ATRIPLA 600-200-300 mg

30 tablets

ATROVENT HFA INHALER

2 canisters

AVODART 0.5 mg

30 capsules

AVONEX PEN KIT 30 mcg

1 kit per 28 days

AVONEX 30 mcg, 30 mcg/0.5 mL

4 syringes (1 box/kit) per 28 days

azelastine hcl 0.1%

2 bottles

AZOR 5-20 mg, 5-40 mg, 10-20 mg, 10-40 mg

30 tablets

BENICAR HCT 20-12.5 mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg

30 tablets

BENICAR 20 mg, 40 mg

30 tablets

BENICAR 5 mg

60 tablets

BETASERON 0.3 mg

15 vials/syringes

BOSULIF 100 mg

120 tablets

BOSULIF 500 mg

30 tablets

BRINTELLIX 5 mg, 10 mg, 20 mg

30 tablets

budeprion SR (12 hr) 100 mg, 150 mg

60 tablets

buprenorphine hcl 2 mg

90 sublingual tablets

buprenorphine hcl 8 mg

90 sublingual tablets

buprenorphine hcl/naloxone 2-0.5 mg, 8-2 mg

90 sublingual tablets

bupropion hcl ER (12 hr) 100 mg, 150 mg, 200 mg

60 tablets

bupropion hcl XL (24 hr) 150 mg, 300 mg

30 tablets

bupropion hcl 100 mg

120 tablets

bupropion hcl 75 mg

60 tablets

butalbital/acetaminophen/caffeine w/codeine 50-300-40-30 mg

180 capsules

butalbital/acetaminophen/caffeine w/codeine 50-325-40-30 mg

180 capsules

butalbital/aspirin/caffeine/codeine 50-325-40-30 mg

180 capsules

BYDUREON 2 mg

4 vials per 28 days

candesartan 32 mg

30 tablets

candesartan 4 mg, 8 mg, 16 mg

60 tablets

candesartan/hctz 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg

30 tablets

CAPRELSA 100 mg

60 tablets

CAPRELSA 300 mg

30 tablets

CELEBREX 400 mg

30 capsules

CELEBREX 50 mg, 100 mg, 200 mg

60 capsules

33

2014 Nombre de la Medicina CHANTIX - all strengths

Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days

CINRYZE

20 vials

citalopram 10 mg/5 mL

600 mL

citalopram 10 mg, 20 mg, 40 mg

30 tablets

clonazepam ODT 0.125 mg, 0.25 mg

90 tablets

clonazepam/clonazepam ODT 0.5 mg, 1 mg

90 tablets

clonazepam/clonazepam ODT 2 mg

300 tablets

clorazepate 15 mg

180 tablets

clorazepate 3.75 mg, 7.5 mg

90 tablets

clozapine 100 mg

270 tablets

clozapine 200 mg

120 tablets

clozapine 25 mg, 50 mg

90 tablets

CODEINE SULFATE 15 mg, 30 mg, 60 mg

180 tablets

COMBIVENT

2 canisters

COMBIVENT RESPIMAT

2 canisters

COMETRIQ 100 mg

56 capsules per 28 days

COMETRIQ 140 mg

112 capsules per 28 days

COMETRIQ 60 mg

84 capsules per 28 days

COMPLERA 200-25-300 mg

30 tablets

COPAXONE KIT 20 mg/mL

1 kit

CRESTOR 40 mg

30 tablets

CRESTOR 5 mg, 10 mg, 20 mg

45 tablets

CRIXIVAN 200 mg

270 capsules

CRIXIVAN 400 mg

180 capsules

CYCLOSET 0.8 mg

180 tablets

CYMBALTA 20 mg, 30 mg, 60 mg

60 capsules

DALIRESP 500 mcg

30 tablets

DETROL LA - all strengths

30 capsules

DEXILANT - all strengths

30 capsules

dexmethylphenidate 2.5 mg, 5 mg, 10 mg

60 tablets

dextroamphetamine ER 10 mg, 15 mg

120 capsules

dextroamphetamine ER 5 mg

90 capsules

dextroamphetamine 10 mg

180 tablets

dextroamphetamine 5 mg

60 tablets

DIASTAT ACUDIAL gel 10 mg, 20 mg

5 twin packs

DIASTAT PEDIATRIC gel 2.5 mg

5 twin packs

diazepam gel 2.5 mg, 10 mg, 20 mg

5 twin packs

DIAZEPAM 1 mg/mL

1200 mL

diazepam 10 mg

120 tablets

34

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina diazepam 2 mg

120 tablets

diazepam 5 mg

120 tablets

DIAZEPAM 5 mg/mL

240 mL

didanosine 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg

30 capsules

digoxin 0.125 mg, 0.25 mg

30 tablets

digoxin 50 mcg/mL

75 mL

donepezil ODT 5 mg, 10 mg

30 tablets

donepezil 5 mg, 10 mg, 23 mg

30 tablets

doxazosin 1 mg, 2 mg, 4 mg

30 tablets

doxazosin 8 mg

60 tablets

DULERA - all strengths

1 canister

duloxetine 20 mg, 30 mg, 60 mg

60 capsules

EDURANT 25 mg

30 tablets

EMTRIVA 10 mg/mL

5 bottles

EMTRIVA 200 mg

30 capsules

endocet 10-325 mg

180 tablets

endocet 5-325 mg

360 tablets

endocet 7.5-325 mg

240 tablets

endodan 4.88-325 mg

360 tablets

enoxaparin syringes

30 syringes per 90 days

enoxaparin 300 mg/3 mL vials

10 vials per 90 days

EPIVIR 10 mg/mL

960 mL

eprosartan 600 mg

30 tablets

EPZICOM 600-300 mg

30 tablets

ERIVEDGE 150 mg

30 capsules

escitalopram 5 mg/5 mL

600 mL

escitalopram 5 mg, 10 mg, 20 mg

30 tablets

EXELON 4.6 mg/24 hr, 9.5 mg/24 hr, 13.3 mg/24 hr

30 patches

EXELON 2 mg/mL

240 mL

EXFORGE HCT 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg, 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg

30 tablets

EXFORGE 5-160 mg, 5-320 mg, 10-160 mg, 10-320 mg

30 tablets

FANAPT TITRATION PAK

1 pak per 4 days

FANAPT 1 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg

60 tablets

FAZACLO ODT 12.5 mg, 100 mg

90 tablets

FAZACLO ODT 25 mg

270 tablets

FAZACLO 150 mg

180 tablets

FAZACLO 200 mg

120 tablets

fenofibrate micronized 67 mg, 134 mg, 200 mg

30 capsules 35

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina fenofibrate 145 mg, 160 mg

30 tablets

fenofibrate 48 mg, 54 mg

60 tablets

fenofibric acid DR 135 mg

30 capsules

fenofibric acid DR 45 mg

60 capsules

fentanyl citrate oral lozenges 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg

120 lozenges

fentanyl transdermal - all strengths

15 patches

FETZIMA TITRATION PACK

28 capsules per 28 days

FETZIMA 20 mg, 40 mg, 80 mg, 120 mg

30 capsules

finasteride 5 mg

30 tablets

FIRAZYR

6 syringes

FLOVENT DISKUS 250 mcg

4 inhalers

FLOVENT DISKUS 50 mcg, 100 mcg

1 inhaler

FLOVENT HFA 220 mcg

2 canisters

FLOVENT HFA 44 mcg, 110 mcg

1 canister

fluoxetine weekly DR 90 mg

4 capsules per 28 days

fluoxetine 10 mg

30 capsules or tablets

fluoxetine 20 mg

120 capsules or tablets

fluoxetine 20 mg/5 mL

600 mL

fluoxetine 40 mg

60 capsules

fluticasone nasal spray

1 bottle

fluvoxamine 100 mg

90 tablets

fluvoxamine 25 mg, 50 mg

30 tablets

fondaparinux solution 2.5 mg/0.5 mL, 5.0 mg/0.4 mL, 7.5 mg/0.6 mL, 10 mg/0.8 mL

30 syringes per 90 days

FORADIL

1 package of 60

FUZEON injection 90 mg

60 vials

galantamine ER 8 mg, 16 mg, 24 mg

30 capsules

galantamine oral solution 4 mg/mL

200 mL

galantamine 4 mg, 8 mg, 12 mg

60 tablets

gemfibrozil 600 mg

60 tablets

GEODON injection

60 vials

GILOTRIF 20 mg, 30 mg, 40 mg

30 tablets

GLEEVEC 100 mg

90 tablets

GLEEVEC 400 mg

60 tablets

glimepiride 1 mg

240 tablets

glimepiride 2 mg

120 tablets

glimepiride 4 mg

60 tablets

glipizide ER 10 mg

60 tablets

glipizide ER 2.5 mg

240 tablets

36

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina glipizide ER 5 mg

120 tablets

glipizide XL 10 mg

60 tablets

glipizide XL 2.5 mg

240 tablets

glipizide XL 5 mg

120 tablets

glipizide 10 mg

120 tablets

glipizide 5 mg

240 tablets

glipizide/metformin 2.5-250 mg

240 tablets

glipizide/metformin 2.5-500 mg, 5-500 mg

120 tablets

glyburide micronized 1.5 mg

240 tablets

glyburide micronized 3 mg

120 tablets

glyburide micronized 6 mg

60 tablets

glyburide 1.25 mg

480 tablets

GLYBURIDE 1.25 mg

480 tablets

glyburide 2.5 mg

240 tablets

GLYBURIDE 2.5 mg

240 tablets

glyburide 5 mg

120 tablets

GLYBURIDE 5 mg

120 tablets

glyburide/metformin 1.25-250 mg

240 tablets

glyburide/metformin 2.5-500 mg, 5-500 mg

120 tablets

hydrocodone/acetaminophen 5-300 mg, 5-325 mg

360 tablets

hydrocodone/acetaminophen 7.5-300 mg, 7.5-325 mg, 10-300 mg, 10-325 mg

180 tablets

hydrocodone/acetaminophen 7.5-325 mg/15 mL

3600 mL

hydrocodone/ibuprofen - all strengths

150 tablets

hydromorphone 1 mg/mL

1440 mL

hydromorphone 2 mg, 4 mg, 8 mg

180 tablets

ibandronate 150 mg

1 tablet per 28 days

ibudone 5-200 mg

150 tablets

ICLUSIG 15 mg

60 tablets

ICLUSIG 45 mg

30 tablets

IMBRUVICA

120 capsules

INLYTA 1 mg

180 tablets

INLYTA 5 mg

120 tablets

INTELENCE 100 mg, 200 mg

60 tablets

INTELENCE 25 mg

120 tablets

INTUNIV 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

30 tablets

INVEGA SUSTENNA

1 kit

INVEGA 1.5 mg, 3 mg, 9 mg

30 tablets

INVEGA 6 mg

60 tablets 37

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina INVIRASE 200 mg

300 capsules

INVIRASE 500 mg

120 tablets

ipratropium nasal 0.03%

2 bottles

ipratropium nasal 0.06%

3 bottles

irbesartan 75 mg, 150 mg, 300 mg

30 tablets

irbesartan/hctz 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

30 tablets

ISENTRESS CHW 25 mg, 100 mg

180 tablets

ISENTRESS 400 mg

60 tablets

JAKAFI - all strengths

60 tablets

JALYN

30 capsules

JANUMET - all strengths

60 tablets

JANUMET XR 100-1000 mg

30 tablets

JANUMET XR 50-500 mg, 50-1000 mg

60 tablets

JANUVIA 100 mg

30 tablets

JANUVIA 25 mg

120 tablets

JANUVIA 50 mg

60 tablets

JENTADUETO 2.5-500 mg, 2.5-850 mg, 2.5-1000 mg

60 tablets

JUVISYNC 50 mg/10 mg, 50 mg/20 mg

60 tablets

JUVISYNC 50 mg/40 mg, 100 mg/10 mg, 100 mg/20 mg, 100 mg/40 mg 30 tablets KADIAN 10 mg, 40 mg, 70 mg, 130 mg, 150 mg, 200 mg

60 capsules

KALETRA 100-25 mg

300 tablets

KALETRA 200-50 mg

120 tablets

KALETRA 400-100 mg/5 mL

2 bottles

KALYDECO 150 mg

60 tablets

KOMBIGLYZE XR 2.5-1000 mg

60 tablets

KOMBIGLYZE XR 5-500 mg, 5-1000 mg

30 tablets

lamivudine 150 mg

60 tablets

lamivudine 300 mg

30 tablets

lamivudine/zidovudine 150-300 mg

60 tablets

LATUDA 20 mg, 40 mg, 60 mg, 120 mg

30 tablets

LATUDA 80 mg

60 tablets

LAZANDA - all strengths

30 bottles

LETAIRIS 5 mg, 10 mg

30 tablets

LEVORPHANOL 2 mg

120 tablets

LEXIVA 50 mg/mL

1800 mL

LEXIVA 700 mg

120 tablets

LIVALO 1 mg, 2 mg

45 tablets

LIVALO 4 mg

30 tablets

lorazepam 0.5 mg, 1 mg

90 tablets

lorazepam 2 mg

150 tablets

38

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina losartan 100 mg

30 tablets

losartan 25 mg, 50 mg

60 tablets

losartan/hctz 50-12.5 mg, 100-12.5 mg, 100-25 mg

30 tablets

lovastatin - all strengths

60 tablets

MAPROTILINE 25 mg, 50 mg, 75 mg

90 tablets

MEKINIST 0.5 mg

90 tablets

MEKINIST 2 mg

30 tablets

metadate ER 20 mg

90 tablets

metformin ER 500 mg

120 tablets

metformin ER 750 mg

60 tablets

metformin 1000 mg

60 tablets

metformin 500 mg

150 tablets

metformin 850 mg

90 tablets

methadone 5 mg, 10 mg

90 tablets

methadose 10 mg

90 tablets

methylphenidate ER 20 mg

90 tablets

methylphenidate 5 mg, 10 mg, 20 mg

90 tablets

MICARDIS HCT 40-12.5 mg, 80-25 mg

30 tablets

MICARDIS HCT 80-12.5 mg

60 tablets

MICARDIS 20 mg, 40 mg, 80 mg

30 tablets

MIRTAZAPINE tablets 7.5 mg

30 tablets

mirtazapine 7.5 mg

30 tablets

mirtazapine/mirtazapine ODT 15 mg, 30 mg, 45 mg

30 tablets

modafinil - all strengths

30 tablets

morphine sulfate ER 10 mg

60 capsules

morphine sulfate ER 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg

90 tablets

morphine sulfate 10 mg/5 mL

2700 mL

MORPHINE SULFATE 15 mg

240 tablets

morphine sulfate 20 mg/mL, 100 mg/5 mL

270 mL

morphine sulfate 20 mg/5 mL

1350 mL

MORPHINE SULFATE 30 mg

180 tablets

NAMENDA TITRATION PACK

49 tablets per 28 days

NAMENDA XR TITRATION PACK

28 capsules per 28 days

NAMENDA XR 7 mg, 14 mg, 21 mg, 28 mg

30 capsules

NAMENDA 10 mg/5 mL

360 mL

NAMENDA 5 mg, 10 mg

60 tablets

naratriptan - all strengths

18 tablets

NASONEX

2 bottles

nateglinide 120 mg

90 tablets 39

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina nateglinide 60 mg

180 tablets

nevirapine 200 mg

60 tablets

NEXAVAR 200 mg

120 tablets

NEXIUM - all strengths

30 capsules or packets

niacin ER 500 mg

30 tablets

niacin ER 750 mg, 1000 mg

60 tablets

NIASPAN ER 500 mg

30 tablets

NIASPAN ER 750 mg, 1000 mg

60 tablets

nitrofurantoin macrocrystalline 100 mg

360 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

nitrofurantoin macrocrystalline 50 mg

360 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

nitrofurantoin monohydrate 100 mg

180 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

nitrofurantoin 25 mg/5 mL

7200 mLs or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

NORVIR 100 mg

360 capsules or tablets

NORVIR 80 mg/mL

2 bottles

NUCYNTA ER 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg

60 tablets

NUVIGIL - all strengths

30 tablets

olanzapine IM injection, 10 mg

90 vials

olanzapine ODT 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg

30 tablets

olanzapine 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg

30 tablets

OLEPTRO 150 mg

45 tablets

OLEPTRO 300 mg

30 tablets

omeprazole 10 mg, 20 mg, 40 mg

30 capsules

ONFI 2.5 mg/mL suspension

480 mL

ONFI 5 mg, 10 mg, 20 mg

60 tablets

ONGLYZA 2.5 mg

60 tablets

ONGLYZA 5 mg

30 tablets

OPANA ER 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

60 tablets

OPSUMIT 10 mg

30 tablets

oxybutynin ER 10 mg, 15 mg

60 tablets

oxybutynin ER 5 mg

30 tablets

oxybutynin syrup 5 mg/5 mL

600 mL

oxybutynin 5 mg

120 tablets

oxycodone w/acetaminophen 10-325 mg

180 tablets

oxycodone w/acetaminophen 2.5-325 mg, 5-325 mg

360 tablets

oxycodone w/acetaminophen 7.5-325 mg

240 tablets

oxycodone 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg

180 tablets

40

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina oxycodone 5 mg

360 tablets

oxycodone/aspirin 4.8355-325 mg

360 tablets

OXYCONTIN 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

60 tablets

OXYCONTIN 60 mg, 80 mg

120 tablets

pantoprazole tabs - all strengths

30 tablets

paroxetine hcl ER 12.5 mg

30 tablets

paroxetine hcl ER 25 mg, 37.5 mg

60 tablets

paroxetine hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg

30 tablets

paroxetine hcl 30 mg

60 tablets

PATANASE

1 bottle

PAXIL 10 mg/5 mL

900 mL

PICATO 0.015%

3 tubes

PICATO 0.05%

2 tubes

pioglitazone 15 mg

90 tablets

pioglitazone 30 mg, 45 mg

30 tablets

pioglitazone/glimepiride 30-2 mg, 30-4 mg

30 tablets

pioglitazone/metformin 15-500 mg, 15-850 mg

90 tablets

POMALYST 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

21 capsules per 28 days

PRADAXA - all strengths

60 capsules

PRANDIN 0.5 mg

960 tablets

PRANDIN 1 mg

480 tablets

PRANDIN 2 mg

240 tablets

pravastatin 10 mg, 20 mg, 40 mg

45 tablets

pravastatin 80 mg

30 tablets

PREZISTA 100 mg/mL suspension

400 mL

PREZISTA 150 mg

180 tablets

PREZISTA 600 mg

60 tablets

PREZISTA 75 mg

300 tablets

PREZISTA 800 mg

30 tablets

PRISTIQ - all strengths

30 tablets

PROAIR HFA

2 canisters

quetiapine 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg

90 tablets

quetiapine 300 mg, 400 mg

60 tablets

QVAR 40 mcg

1 canister

QVAR 80 mcg

2 canisters

rabeprazole DR tablets, 20 mg

30 tablets

RAPAFLO 4 mg, 8 mg

30 capsules

repaglinide 0.5 mg

960 tablets

repaglinide 1 mg

480 tablets 41

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina repaglinide 2 mg

240 tablets

reprexain 10-200 mg

150 tablets

RESCRIPTOR 100 mg

360 tablets

RESCRIPTOR 200 mg

180 tablets

REVLIMID 15 mg, 20 mg, 25 mg

21 capsules per 28 days

REVLIMID 2.5 mg, 5 mg, 10 mg

30 capsules

REYATAZ 100 mg, 150 mg, 300 mg

30 capsules

REYATAZ 200 mg

60 capsules

RISPERDAL CONSTA injection - all strengths

2 vials per 28 days

risperidone ODT 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

60 tablets

risperidone ODT 4 mg

120 tablets

risperidone oral solution

480 mL

risperidone 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

60 tablets

risperidone 4 mg

120 tablets

rivastigmine 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

60 capsules

rizatriptan ODT 5 mg, 10 mg

18 tablets

rizatriptan 5 mg, 10 mg

18 tablets

roxicet 5-325 mg

360 tablets

SANCUSO

4 patches per 28 days

SAPHRIS 5 mg, 10 mg

60 tablets

SELZENTRY 150 mg

60 tablets

SELZENTRY 300 mg

120 tablets

SEREVENT DISKUS

1 package of 60

SEROQUEL XR 150 mg, 200 mg

30 tablets

SEROQUEL XR 50 mg, 300 mg, 400 mg

60 tablets

sertraline 100 mg

60 tablets

sertraline 20 mg/mL

300 mL

sertraline 25 mg, 50 mg

30 tablets

sildenafil 20 mg

90 tablets

SIMCOR 500-20 mg, 500-40 mg, 1000-40 mg

30 tablets

SIMCOR 750-20 mg, 1000-20 mg

60 tablets

simvastatin 20 mg

60 tablets

simvastatin 5 mg, 10 mg, 40 mg

45 tablets

simvastatin 80 mg

30 tablets

SPIRIVA

30 capsules

SPRYCEL 20 mg

60 tablets

SPRYCEL 50 mg, 70 mg, 80 mg, 100 mg, 140 mg

30 tablets

stavudine 1 mg/mL

2400 mL

stavudine 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

60 capsules

STIVARGA 40mg

84 tabs/28 days

42

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina STRATTERA 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg

60 capsules

STRATTERA 60 mg, 80 mg, 100 mg

30 capsules

STRIBILD

30 tablets

SUBOXONE MIS 12-3 mg, 8-2 mg

60 films

SUBOXONE MIS 2-0.5 mg

90 films

SUBOXONE MIS 4-1 mg

30 films

SUBSYS 100 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

120 spray units

SUBSYS 1200 mcg, 1600 mcg

240 spray units

SUMATRIPTAN NASAL - all strengths

12 units/2 packages

sumatriptan tablets - all strengths

18 tablets

SUSTIVA 200 mg

60 capsules

SUSTIVA 50 mg

90 capsules

SUSTIVA 600 mg

30 tablets

SUTENT 12.5 mg

90 capsules

SUTENT 25 mg, 50 mg

30 capsules

SYMBICORT - all strengths

1 canister

TAFINLAR 50 mg, 75 mg

120 capsules

tamsulosin 0.4 mg

60 capsules

TARCEVA 100 mg, 150 mg

30 tablets

TARCEVA 25 mg

60 tablets

TASIGNA 150 mg, 200 mg

120 capsules

TECFIDERA 120 mg, 240 mg, Starter Kit

60 capsules

TEKAMLO - all strengths

30 tablets

TEKTURNA HCT 150-12.5 mg, 150-25 mg, 300-12.5 mg, 300-25 mg

30 tablets

TEKTURNA 150 mg, 300 mg

30 tablets

telmisartan 20 mg, 40 mg, 80 mg

30 tablets

terazosin 1 mg, 2 mg, 5 mg

30 capsules

terazosin 10 mg

60 capsules

THALOMID 150 mg, 200 mg

60 capsules

THALOMID 50 mg, 100 mg

30 capsules

TIVICAY 50 mg

60 tablets

tolterodine ER 2 mg, 4 mg

30 capsules

tolterodine 1 mg, 2 mg

60 tablets

TOVIAZ - all strengths

30 tablets

TRACLEER 62.5 mg, 125 mg

60 tablets

TRADJENTA

30 tablets

tramadol hcl ER 100 mg, 200 mg, 300 mg

30 tablets

tramadol hcl 50 mg

240 tablets

tramadol/acetaminophen 37.5-325 mg

240 tablets 43

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina triamcinolone nasal inhaler

1 bottle

TRIBENZOR - all strengths

30 tablets

TRIZIVIR 300-150-300 mg

60 tablets

trospium ER 60 mg

30 capsules

trospium 20 mg

60 tablets

TRUVADA 200-300 mg

30 tablets

TYKERB 250 mg

180 tablets

TYSABRI 300 mg/15 mL

1 vial per 28 days

valsartan/hctz - all strengths

30 tablets

VANDETANIB 100 mg

60 tablets

VANDETANIB 300 mg

30 tablets

venlafaxine ER capsules 37.5 mg, 150 mg

30 capsules

venlafaxine ER capsules 75 mg

90 capsules

venlafaxine ER tablets 37.5 mg, 150 mg

30 tablets

venlafaxine ER tablets 75 mg

90 tablets

venlafaxine 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg

90 tablets

VENTOLIN HFA

2 canisters

VERSACLOZ 50 mg/mL

540 mL

VESICARE - all strengths

30 tablets

vicodin ES 7.5-300 mg

180 tablets

vicodin HP 10-300 mg

180 tablets

vicodin 5-300 mg

360 tablets

VICTOZA 18 mg/3 mL 2 Pen Package

1 package of 2 pens

VICTOZA 18 mg/3 mL 3 Pen Package

1 package of 3 pens

VIDEX 2 g, 4 g

1200 mL

VIIBRYD - all strengths

30 tablets

VIIBRYD Starter Kit

1 kit per 30 days

VIMOVO 375-20 mg, 500-20 mg

60 tablets

VIRACEPT 250 mg

270 tablets

VIRACEPT 625 mg

120 tablets

VIRAMUNE XR 100 mg

90 tablets

VIRAMUNE XR 400 mg

30 tablets

VIRAMUNE 50 mg/5 mL

1200 mL

VIREAD 150 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mg

30 tablets

VIREAD 40 mg/g

240 g

VOLTAREN gel 1%

10 tubes

VOTRIENT 200 mg

120 tablets

VYTORIN 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg

30 tablets

XALKORI - all strengths

60 capsules

XARELTO 10 mg

35 tablets per 90 days

44

2014 Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario)

Nombre de la Medicina XARELTO 15 mg

60 tablets

XARELTO 20 mg

30 tablets

XENAZINE 12.5 mg

240 tablets

XENAZINE 25 mg

120 tablets

XOPENEX HFA

2 canisters

XTANDI 40 mg

120 capsules

XYREM 500 mg/mL

540 mL

zaleplon 5 mg, 10 mg

90 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

ZELBORAF

240 tablets

zenzedi 10 mg

180 tablets

zenzedi 5 mg

60 tablets

ZETIA 10 mg

30 tablets

ZIAGEN 20 mg/mL

960 mL

zidovudine syrup 10 mg/mL

1920 mL

zidovudine 100 mg

180 capsules

zidovudine 300 mg

60 tablets

ziprasidone capsules - all strengths

60 capsules

ZOLINZA 100 mg

120 capsules

zolpidem 5 mg, 10 mg

90 tablets or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days

ZOSTAVAX

1 vaccine per lifetime

ZYPREXA RELPREVV 210 mg, 300 mg

2 vials per 28 days

ZYPREXA RELPREVV 405 mg

1 vial per 28 days

ZYTIGA

120 tablets

45

2014

ÍNDICE A abacavir......................................................................... 13 abacavir/lamivudine/zidovudine................................. 13 ABILIFY........................................................................... 5 ABILIFY......................................................................... 12 ABILIFY......................................................................... 15 ABILIFY DISCMELT...................................................... 5 ABILIFY DISCMELT.................................................... 12 ABILIFY DISCMELT.................................................... 15 ABILIFY MAINTENA................................................... 12 ABRAXANE..................................................................... 8 acarbose........................................................................ 15 acebutolol...................................................................... 17 acetaminophen/codeine................................................ 1 acetazolamide ER caps.............................................. 17 acetazolamide tabs...................................................... 17 ACETAZOLAMIDE tabs.............................................. 17 ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE ear soln............................................................................. 30 acetic acid ear soln..................................................... 30 acetylcysteine inhal soln............................................. 30 acitretin.......................................................................... 21 ACTHAR HP*............................................................... 24 ACTHIB......................................................................... 26 ACTIMMUNE*.............................................................. 26 ACTONEL..................................................................... 28 acyclovir.........................................................................13 acyclovir oint................................................................. 21 acyclovir sodium for inj............................................... 13 ACYCLOVIR SODIUM for inj, IV soln....................... 13 ADACEL........................................................................ 26 ADAGEN*...................................................................... 22 ADCIRCA...................................................................... 17 adefovir.......................................................................... 13 ADRIAMYCIN for inj...................................................... 8 ADVAIR DISKUS......................................................... 30 ADVAIR HFA................................................................ 30 AFINITOR........................................................................ 8 AFINITOR DISPERZ..................................................... 8 AGGRENOX................................................................. 16 ALBENZA...................................................................... 11 albuterol sulfate ER..................................................... 30 albuterol sulfate inhal soln.......................................... 30 albuterol sulfate syrup, tabs....................................... 30 alclometasone.............................................................. 21 ALCOHOL SWABS..................................................... 15 ALDURAZYME*........................................................... 22 alendronate tabs.......................................................... 28 alfuzosin ER tabs.........................................................23 ALIMTA............................................................................ 8 46

ALINIA........................................................................... 11 allopurinol........................................................................ 7 ALOXI...............................................................................6 ALPHAGAN P eye soln.............................................. 28 amantadine caps, syrup..............................................12 amantadine caps, syrup..............................................13 AMANTADINE tabs..................................................... 12 AMANTADINE tabs..................................................... 13 AMBISOME..................................................................... 7 amcinonide crm............................................................ 21 amifostine........................................................................ 8 amikacin inj..................................................................... 2 AMIKACIN inj.................................................................. 2 amiloride........................................................................ 17 amiloride/hydrochlorothiazide.....................................17 amino acid IV - generics............................................. 31 amiodarone tabs.......................................................... 17 AMITIZA........................................................................ 23 amitriptyline..................................................................... 5 amlodipine..................................................................... 17 amlodipine/benazepril................................................. 17 ammonium lactate crm, lotn....................................... 21 AMOXAPINE................................................................... 5 amoxicillin/potassium clavulanate chew tabs, for susp, tabs.....................................................................2 amoxicillin caps, for susp, tabs.................................... 2 amphetamine/dextroamphetamine ER caps............................................................................ 20 AMPHOTERICIN B........................................................ 7 ampicillin caps................................................................ 2 AMPICILLIN for susp.................................................... 2 ampicillin sodium for inj, for IV..................................... 2 AMPICILLIN SODIUM for IV........................................ 2 AMPYRA*...................................................................... 20 AMTURNIDE................................................................ 17 ANADROL-50............................................................... 24 anagrelide......................................................................16 anastrozole...................................................................... 9 ANDRODERM.............................................................. 24 ANDROGEL.................................................................. 24 ANDROID...................................................................... 24 ANDROXY.................................................................... 24 APOKYN*...................................................................... 12 APRISO......................................................................... 28 APTIVUS....................................................................... 13 ARANESP inj................................................................ 16 ARANESP inj................................................................ 16 ARCALYST*..................................................................26 ARRANON...................................................................... 9 ARZERRA*...................................................................... 9 ASACOL HD................................................................. 28 ASMANEX..................................................................... 30

2014 ASTEPRO..................................................................... 30 ATELVIA........................................................................ 28 atenolol.......................................................................... 17 atenolol/chlorthalidone................................................ 17 ATGAM.......................................................................... 26 atorvastatin....................................................................17 atovaquone/proguanil tabs......................................... 11 ATRIPLA....................................................................... 13 ATROVENT HFA......................................................... 30 AVASTIN*........................................................................ 9 AVELOX.......................................................................... 2 AVODART..................................................................... 23 AVODART..................................................................... 26 AVONEX....................................................................... 20 AVONEX....................................................................... 26 azacitidine....................................................................... 9 AZACTAM inj in dextrose............................................. 2 AZASAN........................................................................ 26 AZATHIOPRINE for inj................................................26 azathioprine tabs..........................................................26 azelastine eye soln...................................................... 28 azelastine nasal spray................................................ 30 AZELEX crm................................................................. 21 AZILECT........................................................................ 12 azithromycin for IV, for susp, tabs............................... 2 AZITHROMYCIN powder pack for susp..................... 2 AZOPT eye susp......................................................... 28 AZOR............................................................................. 17 aztreonam for inj............................................................ 2 B bacitracin/polymyxin B eye oint................................. 28 BACITRACIN eye oint.................................................28 baclofen tabs................................................................ 13 balsalazide.................................................................... 28 BANZEL susp, tabs....................................................... 4 BANZEL tabs.................................................................. 4 BARACLUDE oral soln............................................... 13 BARACLUDE tabs....................................................... 13 BCG VACCINE............................................................ 26 benazepril...................................................................... 17 benazepril/hydrochlorothiazide.................................. 17 BENICAR...................................................................... 17 BENICAR HCT............................................................. 17 benztropine tabs.......................................................... 12 BESIVANCE eye susp................................................ 28 betamethasone dipropionate, augmented; crm, gel, lotn, oint..................................................................... 21 betamethasone dipropionate crm, lotn, oint.............................................................................. 21 betamethasone valerate crm, lotn, oint..................... 21 BETASERON................................................................20 BETASERON................................................................26

betaxolol eye soln........................................................ 28 betaxolol tabs............................................................... 17 bethanechol.................................................................. 23 BETOPTIC-S eye susp............................................... 28 bicalutamide.................................................................. 26 BICNU.............................................................................. 9 BILTRICIDE.................................................................. 11 bisoprolol....................................................................... 17 bisoprolol/hydrochlorothiazide.................................... 17 bleomycin........................................................................ 9 BONIVA inj....................................................................28 BOOSTRIX....................................................................26 BOSULIF......................................................................... 9 BRILINTA...................................................................... 16 brimonidine eye soln................................................... 28 BRINTELLIX....................................................................5 BROMDAY.................................................................... 28 bromocriptine................................................................ 12 bromocriptine................................................................ 25 budesonide ER.............................................................28 bumetanide................................................................... 17 BUPHENYL tabs.......................................................... 22 buprenorphine/naloxone................................................2 buprenorphine SL tabs.................................................. 2 bupropion hcl.................................................................. 5 bupropion hcl ER, 12 hr, 24 hr.....................................5 bupropion hcl ER, 12 hr (smoking deterrent)...................................................................... 2 buspirone.......................................................................15 BUSULFEX..................................................................... 9 butalbital/acetaminophen/caffeine/ codeine......................................................................... 1 butalbital/acetaminophen/caffeine/ codeine......................................................................... 8 butalbital/aspirin/caffeine/codeine................................ 1 butalbital/aspirin/caffeine/codeine................................ 8 butorphanol..................................................................... 1 BYDUREON..................................................................15 BYSTOLIC.................................................................... 17 C cabergoline....................................................................25 caffeine citrate oral soln..............................................20 caffeine citrate oral soln..............................................30 calcipotriene crm, oint, soln........................................21 calcitonin nasal spray.................................................. 28 calcitriol caps, inj, oral soln........................................ 28 calcium acetate............................................................ 23 CAMPATH....................................................................... 9 CANASA........................................................................ 28 CANCIDAS...................................................................... 7 candesartan.................................................................. 17 candesartan/hydrochlorothiazide............................... 17 47

2014 CAPASTAT..................................................................... 8 CAPRELSA*....................................................................9 captopril......................................................................... 18 CARAC crm.................................................................. 21 carbamazepine............................................................... 4 carbamazepine ER........................................................ 4 carbidopa/levodopa..................................................... 12 carbidopa/levodopa ER............................................... 12 carboplatin IV soln......................................................... 9 carteolol eye soln.........................................................28 carvedilol....................................................................... 18 CEENU............................................................................ 9 cefaclor caps.................................................................. 2 cefadroxil......................................................................... 2 cefazolin for inj............................................................... 2 cefdinir............................................................................. 2 cefepime for inj............................................................... 2 cefotaxime for inj............................................................ 2 cefoxitin for inj................................................................ 2 cefpodoxime.................................................................... 2 cefprozil........................................................................... 2 ceftazidime for inj, for IV............................................... 2 ceftriaxone for inj, for IV................................................2 CEFTRIAXONE for IV in dextrose, inj in dextrose........................................................................ 2 cefuroxime axetil............................................................ 2 cefuroxime sodium for inj, for IV.................................. 3 CELEBREX..................................................................... 1 CELEBREX..................................................................... 7 CELLCEPT for IV........................................................ 26 CELLCEPT for susp.................................................... 26 CELONTIN...................................................................... 4 cephalexin caps, for susp............................................. 3 CEREZYME*................................................................ 22 CERVARIX.................................................................... 26 CHANTIX......................................................................... 2 CHEMET....................................................................... 31 CHENODAL*................................................................ 23 CHLORAMPHENICOL.................................................. 3 chlorhexidine gluconate oral rinse............................. 20 chloroquine phosphate................................................ 11 chlorothiazide tabs....................................................... 18 CHLORPROMAZINE inj................................................6 CHLORPROMAZINE inj............................................. 12 chlorpromazine tabs...................................................... 6 chlorpromazine tabs.................................................... 12 CHLORTHALIDONE tabs........................................... 18 cholestyramine............................................................. 18 cholestyramine light..................................................... 18 chorionic gonadotropin................................................ 24 ciclopirox crm, gel, shampoo, soln (nail lacquer), susp............................................................................ 21 48

cidofovir......................................................................... 13 cilostazol........................................................................ 16 cimetidine oral soln, tabs............................................ 23 CINRYZE.......................................................................16 CIPRODEX ear susp...................................................30 ciprofloxacin ER............................................................. 3 ciprofloxacin eye soln.................................................. 28 ciprofloxacin for IV, for IV in dextrose, tabs............................................................................... 3 CIPRO for susp.............................................................. 3 cisplatin inj...................................................................... 9 CISPLATIN inj................................................................ 9 citalopram oral soln, tabs..............................................5 cladribine......................................................................... 9 CLAFORAN IV in dextrose........................................... 3 CLARAVIS caps........................................................... 21 clarithromycin.................................................................. 3 clarithromycin ER........................................................... 3 clindamycin/benzoyl peroxide gel.............................. 21 clindamycin caps, inj, IV in dextrose, IV soln, vaginal crm................................................................................ 3 clindamycin gel, lotn, soln, swabs............................. 21 clobetasol crm, crm (emollient), gel, oint, soln............................................................................. 21 CLOLAR.......................................................................... 9 clomipramine................................................................... 5 clonazepam ODT, tabs................................................. 4 clonidine tabs............................................................... 18 clonidine transdermal.................................................. 18 clopidogrel tabs............................................................ 16 clorazepate...................................................................... 4 clorazepate....................................................................15 clotrimazole/betamethasone crm, lotn...................... 21 clotrimazole crm........................................................... 21 clotrimazole troche......................................................... 7 clozapine....................................................................... 12 COARTEM.................................................................... 12 CODEINE SULFATE tabs............................................ 1 COLCRYS....................................................................... 7 colestipol....................................................................... 18 colistimethate sodium.................................................... 3 COMBIGAN eye soln.................................................. 28 COMBIVENT................................................................ 30 COMBIVENT RESPIMAT........................................... 30 COMETRIQ*................................................................... 9 COMPLERA.................................................................. 13 COMVAX....................................................................... 26 COPAXONE..................................................................20 CORTIFOAM rectal foam........................................... 21 CORTISONE................................................................ 24 COSMEGEN................................................................... 9 CREON.......................................................................... 22

2014 CRESTOR..................................................................... 18 CRIXIVAN..................................................................... 13 cromolyn sodium eye soln.......................................... 28 cromolyn sodium inhal soln........................................ 30 cromolyn sodium oral conc........................................ 23 CUBICIN.......................................................................... 3 CUPRIMINE.................................................................. 23 CUPRIMINE.................................................................. 26 CUPRIMINE.................................................................. 31 cyclobenzaprine tabs...................................................31 CYCLOPHOSPHAMIDE for inj.................................... 9 CYCLOPHOSPHAMIDE tabs.......................................9 CYCLOSERINE.............................................................. 8 CYCLOSET................................................................... 15 cyclosporine.................................................................. 26 CYCLOSPORINE modified caps............................... 26 cyclosporine modified caps, oral soln....................... 26 CYMBALTA..................................................................... 5 CYMBALTA................................................................... 15 CYMBALTA................................................................... 20 cyproheptadine tabs.................................................... 30 CYSTADANE................................................................ 22 CYSTAGON*................................................................ 22 CYTARABINE for inj......................................................9 cytarabine for inj, inj...................................................... 9 D dacarbazine for inj......................................................... 9 DACARBAZINE for inj................................................... 9 DACOGEN...................................................................... 9 DALIRESP.................................................................... 30 danazol.......................................................................... 25 dantrolene caps............................................................13 DAPSONE....................................................................... 8 DAPTACEL................................................................... 26 DARAPRIM................................................................... 12 daunorubicin....................................................................9 DAUNOXOME................................................................ 9 DECAVAC..................................................................... 26 decitabine........................................................................ 9 DELZICOL..................................................................... 28 demeclocycline............................................................... 3 DENAVIR crm.............................................................. 21 DEPEN TITRATABS................................................... 23 DEPEN TITRATABS................................................... 26 DEPEN TITRATABS................................................... 31 DEPO-PROVERA........................................................ 25 desipramine..................................................................... 5 desmopressin nasal soln, nasal spray, tabs............................................................................. 24 desonide crm, lotn, oint.............................................. 21 DESOXIMETASONE crm........................................... 21 desoximetasone crm, gel, oint................................... 21

DETROL LA.................................................................. 23 dexamethasone elixir, tabs.........................................24 dexamethasone sodium phosphate eye soln............................................................................. 29 dexamethasone sodium phosphate inj..................... 24 DEXAMETHASONE tabs........................................... 24 DEXILANT..................................................................... 23 dexmethylphenidate tabs............................................ 20 dexrazoxane....................................................................9 dextroamphetamine ER caps..................................... 20 dextroamphetamine tabs............................................ 20 DIASTAT......................................................................... 4 DIAZEPAM oral conc, oral soln................................... 4 DIAZEPAM oral conc, oral soln................................. 15 DIAZEPAM rectal gel.................................................... 4 diazepam tabs................................................................ 4 diazepam tabs.............................................................. 15 DIBENZYLINE.............................................................. 18 diclofenac/misoprostol................................................... 7 diclofenac potassium..................................................... 7 diclofenac sodium DR................................................... 7 diclofenac sodium ER................................................... 7 diclofenac sodium eye soln........................................ 29 diclofenac sodium gel................................................. 21 dicloxacillin...................................................................... 3 didanosine DR.............................................................. 13 DIFICID............................................................................ 3 diflorasone oint............................................................. 21 DIGOXIN oral soln....................................................... 18 digoxin tabs.................................................................. 18 digoxin tabs.................................................................. 18 DILANTIN caps.............................................................. 4 diltiazem ER................................................................. 18 diltiazem tabs............................................................... 18 DIPENTUM................................................................... 28 diphenhydramine inj...................................................... 6 diphenhydramine inj.................................................... 12 diphenhydramine inj.................................................... 30 DIPHTHERIA/TETANUS ADSORBED pediatric...................................................................... 26 dipyridamole tabs......................................................... 16 disulfiram......................................................................... 2 divalproex DR tabs........................................................ 4 divalproex DR tabs........................................................ 8 divalproex DR tabs...................................................... 15 divalproex ER................................................................. 4 divalproex ER................................................................. 8 divalproex ER............................................................... 15 divalproex sprinkle caps................................................4 divalproex sprinkle caps................................................8 divalproex sprinkle caps............................................. 15 DIVIGEL........................................................................ 25 49

2014 DOCEFREZ.................................................................... 9 DOCETAXEL for inj, for IV........................................... 9 donepezil......................................................................... 5 dorzolamide/timolol eye soln...................................... 29 dorzolamide eye soln.................................................. 29 doxazosin...................................................................... 18 doxazosin...................................................................... 23 DOXEPIN caps...............................................................6 DOXEPIN caps............................................................ 15 DOXEPIN caps............................................................ 31 doxepin caps, oral conc................................................ 6 doxepin caps, oral conc.............................................. 15 doxepin caps, oral conc.............................................. 31 DOXIL.............................................................................. 9 doxorubicin...................................................................... 9 doxycycline hyclate caps, for inj, tabs......................... 3 doxycycline hyclate tabs............................................. 20 doxycycline monohydrate............................................. 3 dronabinol........................................................................ 6 DULERA........................................................................ 30 duloxetine........................................................................ 6 DUREZOL..................................................................... 29 E E.E.S. GRANULES........................................................ 3 econazole crm.............................................................. 21 EDURANT..................................................................... 13 EFFIENT....................................................................... 17 ELAPRASE................................................................... 22 ELELYSO*.................................................................... 22 ELIDEL.......................................................................... 21 ELIDEL.......................................................................... 26 ELIGARD.......................................................................25 ELIGARD.......................................................................25 ELITEK.............................................................................9 ELLA.............................................................................. 25 EMCYT............................................................................ 9 EMEND caps.................................................................. 6 EMEND for IV................................................................. 6 EMSAM............................................................................ 6 EMTRIVA...................................................................... 13 enalapril/hydrochlorothiazide...................................... 18 enalapril tabs................................................................ 18 ENBREL........................................................................ 26 ENGERIX-B.................................................................. 26 enoxaparin.................................................................... 17 entacapone................................................................... 12 epinastine eye soln......................................................29 EPIPEN......................................................................... 30 EPIPEN-JR................................................................... 30 epirubicin inj.................................................................... 9 EPIVIR-HBV..................................................................13 EPIVIR oral soln.......................................................... 13 50

eplerenone.................................................................... 18 EPOGEN....................................................................... 17 eprosartan..................................................................... 18 EPZICOM...................................................................... 13 EQUETRO.................................................................... 15 ERBITUX......................................................................... 9 ERIVEDGE*.................................................................... 9 ERYPED.......................................................................... 3 ERY-TAB......................................................................... 3 ERYTHROCIN................................................................ 3 erythromycin/benzoyl peroxide gel............................ 21 erythromycin eye oint.................................................. 29 erythromycin pads, soln.............................................. 21 escitalopram.................................................................... 6 escitalopram..................................................................15 esomeprazole for IV.................................................... 23 ESTRACE vaginal crm................................................25 estradiol/norethindrone acetate................................. 25 estradiol tabs................................................................ 25 estradiol transdermal................................................... 25 estropipate tabs............................................................25 ESTROPIPATE tabs................................................... 25 ethambutol.......................................................................8 ethosuximide caps, oral soln........................................ 4 ETIDRONATE.............................................................. 28 etodolac........................................................................... 1 etodolac........................................................................... 7 etodolac ER.................................................................... 7 ETOPOPHOS................................................................. 9 etoposide inj....................................................................9 EVISTA.......................................................................... 25 EXELON oral soln, transdermal................................... 5 exemestane..................................................................... 9 EXFORGE..................................................................... 18 EXFORGE HCT........................................................... 18 EXJADE*....................................................................... 31 F FABRAZYME*.............................................................. 22 famciclovir..................................................................... 13 famotidine for susp, inj, tabs...................................... 23 FANAPT........................................................................ 12 FARESTON..................................................................... 9 FASLODEX..................................................................... 9 fat emulsion IV............................................................. 31 FAZACLO...................................................................... 12 felbamate......................................................................... 4 felodipine ER................................................................ 18 fenofibrate micronized caps....................................... 18 fenofibrate tabs............................................................ 18 fenofibric acid DR........................................................ 18 fentanyl citrate oral lozenges....................................... 1 fentanyl transdermal...................................................... 1

2014 FETZIMA......................................................................... 6 FINACEA gel................................................................ 21 finasteride tabs............................................................. 23 finasteride tabs............................................................. 26 FIRAZYR....................................................................... 18 FIRMAGON................................................................... 25 FIRMAGON................................................................... 25 flecainide....................................................................... 18 FLOVENT DISKUS...................................................... 30 FLOVENT HFA............................................................ 30 fluconazole for susp, inj in dextrose, inj in normal saline, tabs...................................................................7 FLUCONAZOLE inj in normal saline........................... 7 flucytosine....................................................................... 7 fludarabine.......................................................................9 fludrocortisone.............................................................. 24 fluocinolone acetonide ear oil.................................... 30 fluocinolone crm........................................................... 21 fluocinonide crm, crm (emollient), gel, oint, soln............................................................................. 21 fluorometholone eye susp.......................................... 29 fluorouracil crm, soln................................................... 21 fluorouracil inj................................................................. 9 fluoxetine caps, oral soln, tabs.................................... 6 fluoxetine DR.................................................................. 6 FLUPHENAZINE DECANOATE................................ 12 FLUPHENAZINE HCL elixir, inj, oral conc............................................................................ 12 fluphenazine hcl tabs.................................................. 12 flurbiprofen...................................................................... 7 flurbiprofen eye soln.................................................... 29 flutamide........................................................................ 26 fluticasone crm, oint.................................................... 21 fluticasone nasal spray............................................... 30 fluvoxamine..................................................................... 6 fomepizole..................................................................... 31 fondaparinux inj............................................................ 17 fondaparinux inj............................................................ 17 FORADIL AEROLIZER............................................... 30 FORTAZ for inj, inj in dextrose.................................... 3 FORTEO....................................................................... 28 FORTICAL.................................................................... 28 FOSCARNET................................................................13 fosinopril........................................................................ 18 fosinopril/hydrochlorothiazide..................................... 18 fosphenytoin.................................................................... 4 FOSRENOL.................................................................. 23 furosemide inj, oral soln, tabs.................................... 18 FUZEON........................................................................ 13 FYCOMPA tabs.............................................................. 5 FYCOMPA tabs.............................................................. 5

G gabapentin.......................................................................5 GABITRIL tabs............................................................... 5 galantamine..................................................................... 5 galantamine ER.............................................................. 5 GAMMAGARD..............................................................26 GAMMAGARD S/D...................................................... 26 ganciclovir for inj.......................................................... 14 GARDASIL.................................................................... 26 GAUZE PADS 2" X 2"................................................ 15 GAZYVA.......................................................................... 9 gemcitabine for inj......................................................... 9 GEMCITABINE inj....................................................... 10 gemfibrozil..................................................................... 18 GENTAMICIN crm, oint.............................................. 21 gentamicin eye oint, soln............................................ 29 gentamicin inj, inj in saline, IV soln............................. 3 GENTAMICIN inj in saline............................................ 3 GEODON inj................................................................. 12 GEODON inj................................................................. 15 GILOTRIF...................................................................... 10 GLEEVEC..................................................................... 10 glimepiride..................................................................... 15 glipizide.......................................................................... 15 glipizide/metformin....................................................... 15 glipizide ER................................................................... 15 GLUCAGEN KIT.......................................................... 16 GLUCAGON EMERGENCY KIT............................... 16 glyburide........................................................................ 16 glyburide/metformin..................................................... 16 GLYBURIDE (distributor of Diabeta)......................... 16 glyburide micronized................................................... 16 glycopyrrolate tabs...................................................... 23 granisetron tabs............................................................. 6 griseofulvin...................................................................... 7 GUANIDINE.................................................................... 8 H HALAVEN......................................................................10 halobetasol crm, oint................................................... 21 haloperidol decanoate................................................. 12 haloperidol inj, oral conc, tabs................................... 12 HAVRIX......................................................................... 26 heparin inj..................................................................... 17 heparin inj in dextrose.................................................17 HEPSERA..................................................................... 14 HERCEPTIN................................................................. 10 HEXALEN......................................................................10 HIBERIX........................................................................ 26 HUMALOG.................................................................... 16 HUMALOG MIX............................................................16 HUMIRA........................................................................ 26 51

2014 HUMULIN 70/30 KWIKPEN....................................... 16 HUMULIN 70/30 pens................................................. 16 HUMULIN 70/30 vials................................................. 16 HUMULIN N KWIKPEN.............................................. 16 HUMULIN N pens........................................................ 16 HUMULIN N vials........................................................ 16 HUMULIN R.................................................................. 16 hydralazine tabs........................................................... 18 hydrochlorothiazide...................................................... 18 hydrocodone/acetaminophen oral soln, tabs............................................................................... 1 hydrocodone/ibuprofen.................................................. 1 hydrocortisone/acetic acid ear soln........................... 30 hydrocortisone butyrate crm, oint, soln..................... 21 hydrocortisone crm, lotn, oint, rectal crm.............................................................................. 21 hydrocortisone enema.................................................28 hydrocortisone tabs..................................................... 24 hydrocortisone valerate crm, oint.............................. 21 hydromorphone inj......................................................... 1 hydromorphone liq, tabs............................................... 1 hydroxychloroquine...................................................... 12 hydroxyurea.................................................................. 10 hydroxyzine hcl syrup, tabs.......................................... 6 hydroxyzine hcl syrup, tabs........................................ 15 hydroxyzine hcl syrup, tabs........................................ 30 I ibandronate tabs.......................................................... 28 ibuprofen.......................................................................... 1 ibuprofen.......................................................................... 7 ICLUSIG*.......................................................................10 idarubicin....................................................................... 10 IFEX for inj.................................................................... 10 IFOSFAMIDE/MESNA................................................. 10 ifosfamide for inj...........................................................10 IFOSFAMIDE for inj.....................................................10 ifosfamide IV................................................................. 10 ILEVRO......................................................................... 29 IMBRUVICA.................................................................. 10 imipenem/cilastatin.........................................................3 imipramine hcl................................................................ 6 imiquimod...................................................................... 26 IMOVAX.........................................................................26 INCIVEK........................................................................ 14 INCRELEX*................................................................... 24 indapamide....................................................................18 INFANRIX......................................................................27 INFERGEN....................................................................27 INLYTA*.........................................................................10 INSULIN INJECTION DEVICE.................................. 16 INSULIN SYRINGE/NEEDLE.................................... 16 INTELENCE tabs......................................................... 14 52

INTELENCE tabs......................................................... 14 INTRON-A..................................................................... 10 INTRON-A..................................................................... 14 INTUNIV........................................................................ 20 INVANZ............................................................................ 3 INVEGA SUSTENNA inj............................................. 12 INVEGA SUSTENNA inj............................................. 13 INVEGA tabs................................................................ 12 INVEGA tabs................................................................ 12 INVIRASE......................................................................14 IPOL............................................................................... 27 ipratropium nasal soln................................................. 30 irbesartan...................................................................... 18 irbesartan/hydrochlorothiazide................................... 18 IRESSA*........................................................................ 10 irinotecan....................................................................... 10 ISENTRESS..................................................................14 isoniazid/rifampin............................................................8 ISONIAZID inj................................................................. 8 isoniazid tabs.................................................................. 8 isosorbide dinitrate ER tabs....................................... 18 ISOSORBIDE DINITRATE SL tabs........................... 18 isosorbide dinitrate tabs.............................................. 18 isosorbide mononitrate................................................ 18 isosorbide mononitrate ER tabs................................ 18 isotretinoin caps........................................................... 21 ISRADIPINE..................................................................18 ISTALOL eye soln....................................................... 29 ISTODAX.......................................................................10 itraconazole caps........................................................... 7 iv fluids - generics....................................................... 31 IV FLUIDS - KCL/D5W/LACTATED RINGERS inj................................................................................. 31 IXEMPRA...................................................................... 10 IXIARO...........................................................................27 J JAKAFI*......................................................................... 10 JALYN............................................................................ 23 JANUMET..................................................................... 16 JANUMET XR.............................................................. 16 JANUVIA....................................................................... 16 JENTADUETO..............................................................16 JEVTANA...................................................................... 10 JUVISYNC.................................................................... 16 K KADCYLA......................................................................10 KADIAN caps.................................................................. 1 KALETRA oral soln, tabs............................................ 14 KALETRA tabs............................................................. 14 KALYDECO.................................................................. 30 KANAMYCIN................................................................... 3

2014 KEPIVANCE................................................................. 20 ketoconazole crm, shampoo...................................... 22 ketoconazole tabs.......................................................... 7 ketoprofen....................................................................... 1 ketoprofen....................................................................... 7 ketorolac eye soln........................................................29 ketorolac tabs................................................................. 1 KINRIX........................................................................... 27 KOMBIGLYZE XR....................................................... 16 KUVAN*......................................................................... 22 L labetalol tabs................................................................ 18 LACRISERT eye insert............................................... 29 lactic acid crm, lotn......................................................22 lactulose........................................................................ 23 LAMICTAL ODT............................................................. 5 LAMICTAL ODT........................................................... 15 lamivudine/zidovudine................................................. 14 lamivudine tabs............................................................ 14 lamivudine tabs............................................................ 14 lamotrigine chew tabs, tabs.......................................... 5 lamotrigine chew tabs, tabs........................................15 LANTUS........................................................................ 16 latanoprost eye soln.................................................... 29 LATUDA........................................................................ 13 LAZANDA........................................................................ 1 leflunomide.................................................................... 27 LETAIRIS*..................................................................... 18 letrozole......................................................................... 10 LEUCOVORIN CALCIUM for inj, inj, tabs............................................................................. 10 leucovorin calcium for inj, tabs...................................10 LEUKERAN................................................................... 10 LEUKINE inj.................................................................. 17 leuprolide acetate........................................................ 25 LEVEMIR.......................................................................16 levetiracetam inj, oral soln, tabs.................................. 5 LEVETIRACETAM IV in saline.................................... 5 levobunolol eye soln.................................................... 29 LEVOBUNOLOL eye soln.......................................... 29 levocarnitine oral soln, tabs........................................31 levocetirizine tabs........................................................ 30 levofloxacin......................................................................3 LEVORPHANOL............................................................ 1 levothyroxine tabs........................................................ 25 LEXIVA oral susp........................................................ 14 LEXIVA tabs................................................................. 14 LIALDA.......................................................................... 28 lidocaine/prilocaine.........................................................2 lidocaine gel, oint......................................................... 22 LIDOCAINE IV............................................................. 18 lidocaine local inj, topical soln...................................... 1

lidocaine patch............................................................... 1 lidocaine viscous............................................................ 2 LIDODERM..................................................................... 2 lindane lotn, shampoo................................................. 12 liothyronine tabs........................................................... 25 lisinopril.......................................................................... 18 lisinopril/hydrochlorothiazide...................................... 18 lithium carbonate caps, tabs...................................... 15 lithium carbonate ER................................................... 15 LITHIUM CITRATE...................................................... 15 LIVALO.......................................................................... 19 LOMUSTINE................................................................. 10 loperamide.................................................................... 23 lorazepam tabs.............................................................15 losartan.......................................................................... 19 losartan/hydrochlorothiazide...................................... 19 LOTEMAX eye susp.................................................... 29 LOTRONEX.................................................................. 23 lovastatin....................................................................... 19 LOVAZA........................................................................ 19 loxapine......................................................................... 13 LUFYLLIN......................................................................30 LUMIGAN eye soln......................................................29 LUPRON DEPOT........................................................ 25 LUPRON DEPOT-PED............................................... 25 LYRICA............................................................................ 5 LYRICA.......................................................................... 20 LYSODREN.................................................................. 25 M MALARONE tabs......................................................... 12 malathion....................................................................... 12 MAPROTILINE............................................................... 6 MARPLAN....................................................................... 6 MATULANE*................................................................. 10 meclizine tabs................................................................. 6 medroxyprogesterone inj, tabs...................................25 mefloquine..................................................................... 12 MEFOXIN........................................................................ 3 megestrol.......................................................................25 MEKINIST..................................................................... 10 meloxicam tabs.............................................................. 7 melphalan...................................................................... 10 MENACTRA.................................................................. 27 MENEST....................................................................... 25 MENOMUNE................................................................ 27 MENVEO....................................................................... 27 MEPRON.......................................................................12 mercaptopurine............................................................ 10 meropenem..................................................................... 3 mesalamine enema..................................................... 28 mesna............................................................................ 10 MESNEX tabs.............................................................. 10 53

2014 MESTINON syrup.......................................................... 8 MESTINON TIMESPAN................................................ 8 metformin...................................................................... 16 metformin ER............................................................... 16 methadone tabs............................................................. 1 methazolamide............................................................. 19 methenamine hippurate................................................ 3 methimazole..................................................................26 methocarbamol............................................................. 31 methotrexate for inj, inj............................................... 10 methotrexate for inj, inj............................................... 27 methotrexate tabs........................................................ 10 methotrexate tabs........................................................ 27 methscopolamine......................................................... 23 methylergonovine tabs................................................ 23 methylphenidate ER tabs........................................... 20 methylphenidate tabs.................................................. 20 methylprednisolone sodium succinate for inj................................................................................. 24 methylprednisolone tabs............................................. 24 metipranolol eye soln.................................................. 29 metoclopramide oral soln, tabs.................................... 6 metoclopramide oral soln, tabs.................................. 23 metolazone....................................................................19 metoprolol/hydrochlorothiazide tabs......................... 19 metoprolol succinate ER............................................. 19 metoprolol tartrate tabs............................................... 19 METROGEL.................................................................. 22 METRO IV....................................................................... 3 metronidazole caps, IV soln, tabs, vaginal gel.................................................................................. 3 metronidazole crm, gel, lotn....................................... 22 mexiletine...................................................................... 19 MICARDIS..................................................................... 19 MICARDIS HCT........................................................... 19 midodrine.......................................................................19 MIGERGOT..................................................................... 8 MIGRANAL......................................................................8 minocycline......................................................................3 minoxidil.........................................................................19 mirtazapine ODT, tabs.................................................. 6 misoprostol.................................................................... 23 mitomycin...................................................................... 10 mitoxantrone................................................................. 10 mitoxantrone................................................................. 20 M-M-R II W/DILUENT................................................. 27 modafinil tabs............................................................... 31 modafinil tabs............................................................... 31 moexipril........................................................................ 19 moexipril/hydrochlorothiazide..................................... 19 mometasone crm, lotn, oint........................................ 22 montelukast................................................................... 30 54

morphine sulfate ER caps, ER tabs............................ 1 morphine sulfate inj....................................................... 1 morphine sulfate oral soln............................................ 1 MORPHINE SULFATE tabs......................................... 1 MOVIPREP................................................................... 23 MOXEZA eye soln....................................................... 29 MULTAQ....................................................................... 19 mupirocin oint............................................................... 22 MUSTARGEN............................................................... 10 MYCAMINE for IV.......................................................... 7 MYCAMINE for IV.......................................................... 7 MYCOBUTIN.................................................................. 8 mycophenolate mofetil................................................ 27 mycophenolic acid DR................................................ 27 MYFORTIC................................................................... 27 MYOZYME.................................................................... 22 N nabumetone.................................................................... 7 nadolol........................................................................... 19 nafcillin for inj................................................................. 3 NAFCILLIN for IV........................................................... 3 NAGLAZYME*.............................................................. 22 naloxone inj..................................................................... 2 NALOXONE inj............................................................... 2 naltrexone........................................................................ 2 NAMENDA...................................................................... 5 NAMENDA XR............................................................... 5 NAPHAZOLINE eye soln............................................ 29 naproxen.......................................................................... 1 naproxen.......................................................................... 7 naproxen DR.................................................................. 1 naproxen DR.................................................................. 7 naproxen sodium tabs................................................... 1 naproxen sodium tabs................................................... 7 naratriptan....................................................................... 8 NASONEX..................................................................... 30 NATACYN eye susp.................................................... 29 nateglinide..................................................................... 16 NEBUPENT.................................................................. 12 nefazodone tabs.............................................................6 NEFAZODONE tabs...................................................... 6 neomycin/polymyxin B/bacitracin/hydrocortisone eye oint.............................................................................. 29 neomycin/polymyxin B/bacitracin eye oint.............................................................................. 29 neomycin/polymyxin B/dexamethasone eye oint, susp............................................................................ 29 neomycin/polymyxin B/gramicidin eye soln............................................................................. 29 neomycin/polymyxin B/hydrocortisone ear soln, susp............................................................................ 30

2014 neomycin/polymyxin B GU irrigation soln............................................................................. 23 neomycin sulfate tabs................................................... 3 NEULASTA................................................................... 17 NEUMEGA.................................................................... 17 NEUPOGEN................................................................. 17 NEUPRO....................................................................... 12 NEVANAC eye susp................................................... 29 nevirapine tabs............................................................. 14 NEXAVAR*....................................................................10 NEXIUM.........................................................................23 NEXIUM I.V.................................................................. 23 niacin ER tabs.............................................................. 19 NIASPAN.......................................................................19 nicardipine caps........................................................... 19 NICOTROL INHALER................................................... 2 NICOTROL NS nasal spray......................................... 2 nifedipine ER tabs....................................................... 19 NILANDRON................................................................. 26 nisoldipine ER tabs......................................................19 NISOLDIPINE ER tabs............................................... 19 NITRO-BID.................................................................... 19 nitrofurantoin macrocrystalline caps............................ 3 nitrofurantoin monohydrate/macrocrystalline caps...............................................................................3 nitrofurantoin susp......................................................... 3 nitroglycerin lingual soln spray................................... 19 nitroglycerin transdermal............................................ 19 NITROLINGUAL PUMPSPRAY................................. 19 NITROSTAT..................................................................19 nizatidine caps............................................................. 23 norethindrone acetate................................................. 25 nortriptyline caps............................................................ 6 NORTRIPTYLINE oral soln.......................................... 6 NORVIR.........................................................................14 NOXAFIL susp............................................................... 7 NUCYNTA ER................................................................ 1 NUEDEXTA.................................................................. 20 NULOJIX....................................................................... 27 NUVIGIL........................................................................ 31 nystatin/triamcinolone crm, oint................................. 22 nystatin crm, oint, topical powder.............................. 22 nystatin susp, tabs......................................................... 7 O octreotide inj................................................................. 25 octreotide inj................................................................. 25 ofloxacin...........................................................................3 ofloxacin ear soln.........................................................30 ofloxacin eye soln........................................................ 29 olanzapine..................................................................... 13 olanzapine..................................................................... 15 OLEPTRO....................................................................... 6

omeprazole DR caps...................................................23 OMNITROPE for inj..................................................... 24 OMNITROPE inj........................................................... 24 ONCASPAR.................................................................. 10 ondansetron inj............................................................... 6 ondansetron ODT, oral soln, tabs................................6 ONFI................................................................................. 5 ONGLYZA..................................................................... 16 ONTAK.......................................................................... 10 OPANA ER crush resistant tabs.................................. 1 OPSUMIT...................................................................... 19 ORACEA caps............................................................. 22 oral contraceptives – all generics.............................. 25 ORAP............................................................................. 13 ORFADIN*..................................................................... 22 oxaliplatin...................................................................... 10 oxandrolone tabs......................................................... 25 oxandrolone tabs......................................................... 25 oxaprozin......................................................................... 7 oxcarbazepine................................................................ 5 OXSORALEN ULTRA caps........................................22 oxybutynin ER.............................................................. 23 oxybutynin syrup, tabs................................................ 23 oxycodone/acetaminophen tabs.................................. 1 oxycodone/aspirin.......................................................... 1 oxycodone tabs.............................................................. 1 OXYCONTIN................................................................... 1 P paclitaxel IV.................................................................. 10 PANRETIN.................................................................... 10 PANRETIN.................................................................... 22 pantoprazole DR tabs................................................. 23 paricalcitol..................................................................... 28 paromomycin................................................................ 12 paroxetine hcl ER.......................................................... 6 paroxetine hcl ER........................................................ 15 paroxetine hcl tabs........................................................ 6 paroxetine hcl tabs...................................................... 15 PASER............................................................................. 8 PATADAY eye soln..................................................... 29 PATANASE................................................................... 30 PATANOL eye soln..................................................... 29 PAXIL susp..................................................................... 6 PAXIL susp................................................................... 15 PEDVAX HIB................................................................ 27 peg 3350/kcl/sod bicarb/nacl/sod sulf for soln............................................................................. 23 peg 3350/kcl/sod bicarb/nacl for soln........................ 23 PEGANONE.................................................................... 5 PEGASYS..................................................................... 27 PEG-INTRON............................................................... 27 penicillin g potassium for inj......................................... 3 55

2014 PENICILLIN G POTASSIUM inj in dextrose........................................................................ 4 PENICILLIN G SODIUM for inj.................................... 4 penicillin v potassium.................................................... 4 PENTACEL................................................................... 27 PENTAM 300............................................................... 12 PENTASA......................................................................28 pentostatin..................................................................... 10 pentoxifylline ER tabs................................................. 17 perindopril......................................................................19 PERJETA*..................................................................... 11 permethrin..................................................................... 12 perphenazine.................................................................. 7 perphenazine................................................................ 13 phenelzine....................................................................... 6 phenobarbital elixir, inj, tabs......................................... 5 PHENOBARBITAL inj, tabs.......................................... 5 phenytoin chew tabs, susp........................................... 5 phenytoin sodium ER caps...........................................5 PHOSLYRA.................................................................. 23 PHOSPHOLINE IODIDE eye soln............................. 29 PICATO......................................................................... 22 pilocarpine eye soln, gel............................................. 29 pilocarpine tabs............................................................ 21 PILOPINE HS eye gel.................................................29 PINDOLOL.................................................................... 19 pioglitazone................................................................... 16 pioglitazone/glimepiride............................................... 16 pioglitazone/metformin................................................ 16 piperacillin/tazobactam for inj....................................... 4 piroxicam......................................................................... 8 podofilox soln............................................................... 22 polyethylene glycol 3350 oral powder....................... 23 polymyxin B/trimethoprim eye soln............................29 POMALYST*................................................................. 11 potassium chloride ER caps, ER tabs.......................31 POTASSIUM CITRATE ER tabs............................... 24 POTASSIUM CITRATE ER tabs............................... 31 POTIGA........................................................................... 5 PRADAXA..................................................................... 17 pramipexole.................................................................. 12 PRANDIN...................................................................... 16 pravastatin..................................................................... 19 prazosin......................................................................... 19 prazosin......................................................................... 24 prednicarbate................................................................ 22 prednisolone acetate eye susp.................................. 29 prednisolone sodium phosphate oral soln............................................................................. 24 prednisolone syrup...................................................... 24 PREDNISONE dose-pack.......................................... 24 PREDNISONE oral soln, tabs.................................... 24 56

prednisone tabs............................................................24 PREMARIN tabs.......................................................... 25 PREMARIN vaginal crm............................................. 25 PREMPHASE............................................................... 25 PREMPRO.................................................................... 25 PREZISTA susp, tabs................................................. 14 PREZISTA tabs............................................................ 14 PRIFTIN........................................................................... 8 PRIMAQUINE............................................................... 12 primidone......................................................................... 5 PRISTIQ.......................................................................... 6 PROAIR HFA............................................................... 30 probenecid.......................................................................7 probenecid/colchicine.................................................... 7 prochlorperazine inj....................................................... 7 prochlorperazine inj..................................................... 13 prochlorperazine supp, tabs......................................... 7 prochlorperazine supp, tabs....................................... 13 PROCRIT inj................................................................. 17 PROCRIT inj................................................................. 17 PROGLYCEM............................................................... 16 PROGRAF inj............................................................... 27 PROLASTIN-C*............................................................ 30 PROLENSA.................................................................. 29 PROLEUKIN................................................................. 11 PROLIA......................................................................... 28 PROMACTA*................................................................ 17 promethazine supp, syrup, tabs................................... 7 promethazine syrup, tabs........................................... 30 propafenone.................................................................. 19 propafenone ER........................................................... 19 propranolol ER caps...................................................... 8 propranolol ER caps.................................................... 19 propranolol tabs............................................................. 8 propranolol tabs........................................................... 19 propylthiouracil............................................................. 26 PROQUAD.................................................................... 27 PROTOPIC................................................................... 22 PROTOPIC................................................................... 27 protriptyline...................................................................... 6 PULMOZYME............................................................... 30 PYLERA........................................................................ 23 pyrazinamide................................................................... 8 pyridostigmine................................................................. 8 Q quetiapine........................................................................ 6 quetiapine...................................................................... 13 quetiapine...................................................................... 15 quinapril......................................................................... 19 quinapril/hydrochlorothiazide...................................... 19 quinidine gluconate ER............................................... 19 quinidine sulfate........................................................... 19

2014 QVAR............................................................................. 30 R RABAVERT................................................................... 27 rabeprazole DR tabs................................................... 23 ramipril........................................................................... 19 RANEXA........................................................................ 19 ranitidine caps, syrup, tabs........................................ 23 RAPAFLO......................................................................24 RAPAMUNE oral soln................................................. 27 RAPAMUNE tabs......................................................... 27 REBETOL oral soln..................................................... 14 RECLAST...................................................................... 28 RECOMBIVAX HB....................................................... 27 RELISTOR.................................................................... 23 REMICADE................................................................... 27 REMODULIN*............................................................... 19 RENVELA......................................................................24 repaglinide..................................................................... 16 RESCRIPTOR.............................................................. 14 RESTASIS eye emulsion............................................ 29 RETROVIR IV.............................................................. 14 REVLIMID*.................................................................... 11 REYATAZ caps............................................................ 14 REYATAZ caps............................................................ 14 RIBAPAK....................................................................... 14 RIBASPHERE tabs...................................................... 14 RIBASPHERE tabs...................................................... 14 ribavirin caps, tabs...................................................... 14 RIDAURA...................................................................... 27 rifampin............................................................................ 8 RIFATER......................................................................... 8 riluzole........................................................................... 20 rimantadine................................................................... 14 RISPERDAL CONSTA for inj..................................... 13 RISPERDAL CONSTA for inj..................................... 13 RISPERDAL CONSTA for inj..................................... 15 RISPERDAL CONSTA for inj..................................... 15 risperidone.................................................................... 13 risperidone.................................................................... 15 RITUXAN*..................................................................... 11 rivastigmine caps........................................................... 5 rizatriptan......................................................................... 8 ropinirole........................................................................ 12 ROTARIX...................................................................... 27 ROTATEQ..................................................................... 27 S SABRIL............................................................................ 5 SANCUSO.......................................................................7 SANDIMMUNE oral soln............................................ 27 SANTYL.........................................................................22 SAPHRIS.......................................................................13

selegiline....................................................................... 12 selenium sulfide lotn, shampoo................................. 22 SELZENTRY................................................................. 14 SENSIPAR.................................................................... 25 SEREVENT DISKUS...................................................30 SEROMYCIN.................................................................. 8 SEROQUEL XR............................................................. 6 SEROQUEL XR........................................................... 13 SEROQUEL XR........................................................... 15 sertraline oral conc........................................................ 6 sertraline oral conc...................................................... 15 sertraline tabs................................................................. 6 sertraline tabs............................................................... 15 sildenafil.........................................................................19 silver sulfadiazine crm.................................................22 SIMCOR........................................................................ 19 SIMULECT.................................................................... 27 simvastatin.................................................................... 20 sirolimus tabs............................................................... 27 sodium chloride irrigation............................................ 22 sodium phenylbutyrate oral powder.......................... 22 sodium polystyrene sulfonate.................................... 31 SOLTAMOX.................................................................. 11 SOMATULINE DEPOT............................................... 25 SOMAVERT*................................................................ 25 SORIATANE caps....................................................... 22 sotalol AF tabs............................................................. 20 sotalol tabs....................................................................20 SPIRIVA HANDIHALER..............................................30 spironolactone.............................................................. 20 spironolactone/hydrochlorothiazide........................... 20 SPRYCEL......................................................................11 STALEVO...................................................................... 12 stavudine....................................................................... 14 STIMATE....................................................................... 24 STIVARGA*.................................................................. 11 STRATTERA................................................................ 20 STREPTOMYCIN........................................................... 4 STRIBILD...................................................................... 14 STROMECTOL............................................................ 12 SUBOXONE SL films.................................................... 2 SUBSYS.......................................................................... 1 sucralfate tabs.............................................................. 23 sulfacetamide sodium/prednisolone eye soln............................................................................. 29 sulfacetamide sodium eye soln..................................29 sulfacetamide sodium lotn.......................................... 22 SULFADIAZINE.............................................................. 4 SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM inj................................................................................... 4 sulfamethoxazole/trimethoprim susp, tabs............................................................................... 4 57

2014 sulfasalazine................................................................. 28 sulfasalazine DR.......................................................... 28 sulindac............................................................................ 8 sumatriptan inj................................................................ 8 SUMATRIPTAN nasal spray........................................ 8 sumatriptan tabs.............................................................8 SUPRAX caps, chew tabs, tabs.................................. 4 SUPREP........................................................................ 23 SUSTIVA....................................................................... 14 SUTENT........................................................................ 11 SYLATRON................................................................... 11 SYMBICORT................................................................ 30 SYMLINPEN................................................................. 16 SYNAGIS...................................................................... 27 SYNAREL......................................................................25 SYNERCID...................................................................... 4 SYNRIBO...................................................................... 11 SYPRINE.......................................................................31 T TABLOID....................................................................... 11 tacrolimus...................................................................... 27 TAFINLAR..................................................................... 11 TAMIFLU....................................................................... 14 tamoxifen....................................................................... 11 tamsulosin..................................................................... 24 TARCEVA..................................................................... 11 TARGRETIN caps....................................................... 11 TARGRETIN gel.......................................................... 11 TARGRETIN gel.......................................................... 22 TASIGNA.......................................................................11 TASMAR....................................................................... 12 TAXOTERE................................................................... 11 TAZORAC crm, gel..................................................... 22 TECFIDERA..................................................................27 TEFLARO........................................................................ 4 TEGRETOL-XR.............................................................. 5 TEKAMLO..................................................................... 20 TEKTURNA................................................................... 20 TEKTURNA HCT......................................................... 20 telmisartan..................................................................... 20 TEMODAR for IV......................................................... 11 TENIVAC....................................................................... 27 terazosin........................................................................ 20 terazosin........................................................................ 24 terbinafine........................................................................ 7 terbutaline tabs.............................................................31 terconazole...................................................................... 7 testosterone cypionate................................................ 25 testosterone enanthate............................................... 25 TETANUS/DIPHTHERIA ADSORBED adult............................................................................ 27 TETANUS ADSORBED.............................................. 27 58

TETRACYCLINE............................................................ 4 THALOMID....................................................................11 THALOMID....................................................................27 theophylline ER tabs................................................... 31 thioridazine.................................................................... 13 THIOTEPA.................................................................... 11 thiothixene..................................................................... 13 THYMOGLOBULIN...................................................... 27 tiagabine.......................................................................... 5 TIKOSYN.......................................................................20 TIMENTIN....................................................................... 4 timolol maleate eye soln............................................. 29 timolol maleate gel-forming eye soln.........................29 TIMOLOL tabs................................................................ 8 TIMOLOL tabs.............................................................. 20 TIVICAY.........................................................................14 tizanidine....................................................................... 13 TOBI inhal soln.............................................................. 4 TOBRADEX eye oint................................................... 29 tobramycin/dexamethasone eye susp...................... 29 tobramycin eye soln.................................................... 29 tobramycin for inj, inj..................................................... 4 tobramycin inhal soln.................................................... 4 TOBRAMYCIN inj in saline...........................................4 tolmetin sodium caps.................................................... 8 tolterodine......................................................................24 tolterodine ER...............................................................24 topiramate sprinkle caps............................................... 5 topiramate sprinkle caps............................................... 8 topiramate tabs...............................................................5 topiramate tabs...............................................................8 topotecan for inj........................................................... 11 TOPOTECAN inj.......................................................... 11 TORISEL....................................................................... 11 torsemide tabs.............................................................. 20 TOVIAZ.......................................................................... 24 TRACLEER*................................................................. 20 TRADJENTA................................................................. 16 tramadol........................................................................... 1 tramadol/acetaminophen............................................... 1 tramadol ER.................................................................... 1 trandolapril.................................................................... 20 tranexamic acid inj....................................................... 17 tranylcypromine.............................................................. 6 TRAVATAN Z eye soln............................................... 29 trazodone.........................................................................6 TREANDA..................................................................... 11 TRECATOR.................................................................... 8 TRELSTAR DEPOT.................................................... 25 TRELSTAR LA............................................................. 25 TRELSTAR LA MIXJECT........................................... 26 TRELSTAR MIXJECT................................................. 26

2014 tretinoin caps................................................................ 11 tretinoin crm, gel.......................................................... 22 triamcinolone acetonide paste................................... 21 triamcinolone crm, lotn, oint....................................... 22 triamcinolone nasal spray........................................... 31 TRIAMCINOLONE oint............................................... 22 triamterene/hydrochlorothiazide caps, tabs............................................................................. 20 TRIBENZOR................................................................. 20 trifluoperazine............................................................... 13 trifluridine eye soln...................................................... 29 trimethoprim tabs........................................................... 4 trimipramine.................................................................... 6 TRISENOX.................................................................... 11 TRIZIVIR....................................................................... 14 trospium......................................................................... 24 trospium ER.................................................................. 24 TRUVADA..................................................................... 14 TWINRIX....................................................................... 27 TYGACIL......................................................................... 4 TYKERB*.......................................................................11 TYPHIM VI.................................................................... 27 TYSABRI*......................................................................20 TYSABRI*......................................................................27 TYZEKA.........................................................................14 TYZINE PEDIATRIC................................................... 31 U ULESFIA....................................................................... 12 ULORIC........................................................................... 7 urea/hydrocortisone acetate crm............................... 22 ursodiol caps................................................................ 23 UVADEX........................................................................ 11 V VAGIFEM...................................................................... 25 valacyclovir....................................................................14 VALCHLOR................................................................... 22 VALCYTE...................................................................... 14 valproate inj.................................................................... 5 valproic acid.................................................................... 5 valproic acid.................................................................. 15 valsartan/hydrochlorothiazide.....................................20 vancomycin caps............................................................4 vancomycin for inj.......................................................... 4 VANCOMYCIN inj in dextrose..................................... 4 VANDETANIB*............................................................. 11 VAQTA...........................................................................27 VARIVAX....................................................................... 27 VECTIBIX...................................................................... 11 VECTICAL oint............................................................. 22 VELCADE......................................................................11 venlafaxine...................................................................... 6

venlafaxine ER caps, ER tabs..................................... 6 venlafaxine ER caps, ER tabs................................... 15 VENTOLIN HFA........................................................... 31 verapamil ER................................................................ 20 verapamil tabs.............................................................. 20 VERAPAMIL tabs........................................................ 20 VERSACLOZ................................................................ 13 VESICARE.................................................................... 24 VFEND susp................................................................... 7 VICTOZA....................................................................... 16 VICTRELIS....................................................................14 VIDAZA.......................................................................... 11 VIDEX............................................................................ 14 VIGAMOX eye soln..................................................... 30 VIIBRYD.......................................................................... 6 VIMOVO.......................................................................... 8 VIMPAT........................................................................... 5 VINBLASTINE.............................................................. 11 vincristine...................................................................... 11 vinorelbine..................................................................... 11 VIOKACE...................................................................... 22 VIRACEPT.................................................................... 14 VIRAMUNE susp......................................................... 14 VIRAMUNE XR............................................................ 14 VIREAD......................................................................... 14 VIVITROL........................................................................ 2 VOLTAREN gel.............................................................. 1 VOLTAREN gel.............................................................. 8 VOLTAREN gel............................................................ 22 voriconazole for inj.........................................................7 voriconazole for susp, tabs...........................................7 VOTRIENT*.................................................................. 11 VPRIV............................................................................ 22 VYTORIN...................................................................... 20 W warfarin tabs................................................................. 17 water for irrigation........................................................ 22 WELCHOL.................................................................... 16 WELCHOL.................................................................... 20 X XALKORI*..................................................................... 11 XARELTO......................................................................17 XENAZINE*................................................................... 20 XGEVA.......................................................................... 28 XIFAXAN tabs................................................................ 4 XOLAIR*........................................................................ 27 XOPENEX HFA............................................................31 XTANDI*........................................................................ 26 XYREM*........................................................................ 31

59

2014 Y YERVOY*...................................................................... 11 YF-VAX.......................................................................... 27 Z zafirlukast...................................................................... 31 zaleplon......................................................................... 31 ZALTRAP...................................................................... 11 ZANOSAR..................................................................... 11 ZAVESCA*.................................................................... 23 ZELBORAF*..................................................................11 ZEMPLAR..................................................................... 28 ZENPEP........................................................................ 23 ZETIA............................................................................. 20 ZIAGEN oral soln.........................................................14 zidovudine..................................................................... 14 ZINACEF inj in sterile water......................................... 4 ziprasidone.................................................................... 13 ziprasidone.................................................................... 15 zoledronic acid conc for IV, IV soln........................... 28 ZOLINZA....................................................................... 11 zolpidem........................................................................ 31 ZOMETA....................................................................... 28 zonisamide...................................................................... 5 ZORTRESS tabs..........................................................27 ZORTRESS tabs..........................................................28 ZOSTAVAX................................................................... 28 ZOSYN IV in dextrose...................................................4 ZYPREXA RELPREVV*..............................................13 ZYTIGA*........................................................................ 11 ZYTIGA*........................................................................ 26 ZYVOX for susp, tabs................................................... 4 ZYVOX IV soln............................................................... 4

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Esta lista de medicamentos cubiertos se actualizó el 3/5/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, contacte a Servicio al cliente de Blue Cross MedicareRx al 1-888-285-2249 o para usuarios de TTY/TDD, al 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y feriados, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz), o visite mybluepartd.com.

El plan de medicamentos con receta médica proporcionado por Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma, que hace referencia a HCSC Insurance Services Company (HISC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare.

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