Bloqueo continuo del plexo braquial

34 REVISIÓN R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 34-42, 2000 Bloqueo continuo del plexo braquial J. I. Calvo 1*, L. Pezonaga 1** y M. P. A n a d ó n2* * Calv...
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REVISIÓN

R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 34-42, 2000

Bloqueo continuo del plexo braquial J. I. Calvo 1*, L. Pezonaga 1** y M. P. A n a d ó n2* *

Calvo JI, Pezonaga L, Anadón MP. C o n t i n u o u s b l o c kade of the brachial plexus . Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 34-42.

SUMMARY Brachial plexus blockade with continuous techniques allows to administer maintenance doses of a drug over time, thus avoiding analgesic "peaks and valleys" and their associated side effects. In addition, it allows anesthesia/analgesia during surgery, helping to adjust the dose according to the needs of each patient. I n t e rmittent injections have been used. However, continuous infusion should be the first-choice method. The most commonly used drug is bupivacaine 0.125%-0.25%, with infusion rates ranging from 7 to 12 ml.h -1 and its potential toxic symptoms being very rare and generally mild, since whenever they appear, they do it slowly over time. Ropivacaine 0.1%-0.0375% is also being successfully used with rates of 4-10 ml.h -1. Continuous brachial plexus blockade is used in order to p rovide analgesia and sympathetic blockade, with improved blood flow, in the upper limbs. Consequently, it is useful both for the management of acute pain (surgical time, postoperative analgesia, posttraumatic pain, re h a b i l i t a t i o n , etc.) and chronic pain (syndrome of complex regional pain, ischemic pain, oncologic pain, neuropathic pain, etc.). Continuous techniques are also being currently used for outpatient anesthesia providing patient-controlled re g i o n a l analgesia at home.

* Jefe de Sección. Coordinador de la Unidad del Dolor. ** Médico A d j u n t o . (1) Unidad de Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital de Navarra. Pamplona (Navarra). (2) Servicio de A n e s t e s i o l o g í a - R e a n i m a c i ó n . Hospital Vi rgen del Camino. Pamplona (Navarra). Recibido: 3 1 - I I I - 9 8 . Aceptado: 1 8 - V- 9 9 .

The main complications of these techniques are: displacement of the catheter, vascular puncture, leakage of the solution injected and infection. Regarding the potential toxicity of the local anesthetic due to its accumulation and inc reased plasma levels, several studies have found that the use of continuous techniques allows to reach local anesthetic levels which are far bellow toxic levels. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor ds: Brachial plexus block. Continuous techniques. Brachial plexus anesthesia. Simpathetic block of the upper extremity. Upper extremity anesthesia.

RESUMEN El bloqueo del plexo braquial mediante técnicas continuas permite la administración de dosis de mantenimiento de un fármaco a lo largo del tiempo, evitando la analgesia en "picos y valles" y sus correspondientes efectos secundarios. Además posibilita la anestesia/analgesia durante la intervención quirúrgica, facilitando la titulación de la dosis para adaptarla a las necesidades de cada paciente. Se han empleado inyecciones intermitentes, sin embargo la infusión continua sería el método de elección. El fármaco más utilizado es la bupivacaina al 0,125-0,25%, a velocidades de infusión que oscilan entre 7-12 ml.h -1, siendo muy raros y generalmente leves los síntomas tóxicos que se pueden pro d u c i r, ya que si aparecen van a ocurrir lentamente en el tiempo. En la actualidad se está utilizando con igual éxito la ropivacaína al 0,1-0,375% a velocidades e n t re 4-10 ml.h -1. El bloqueo continuo del plexo braquial se utiliza para p ro p o rcionar analgesia y bloqueo simpático, mejorando el flujo sanguíneo, en la extremidad superior. Se emplea tanto para el tratamiento del dolor agudo (tiempo quirúrg i c o , analgesia postoperatoria, dolor postraumático, re h a b i l i t ación, etc.) como en el tratamiento del dolor crónico (sínd rome de dolor regional complejo, dolor isquémico, dolor oncológico, dolor neuropático, etc.). Actualmente también se están utilizando técnicas continuas en anestesia ambulatoria pro p o rcionando una analgesia regional contro l a d a por el paciente en su domicilio. 50

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Las complicaciones más frecuentes de estas técnicas son la salida-descolocación del catéter, la punción vascular, el escape de la solución administrada y la infección. En cuanto a la posible toxicidad por el anestésico local debido a su acumulación y aumento de la concentración plasmática, los diferentes estudios realizados encuentran que con el empleo de las técnicas continuas, las concentraciones de anestésico local alcanzadas son muy inferiores a los niveles tóxicos. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Bloqueo del plexo braquial. Técnicas continuas. Anestesia del plexo braquial. Bloqueo simpático de la extremidad superior. Anestesia de la extremidad sup e r i o r.

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. RECUERDO ANATÓMICO 2.1. Anatomía del plexo braquial 2.2. Compartimento fascial perivascular 3. VENTAJAS DEL BLOQUEO CONTINUO DEL PLEXO BRAQUIAL 3.1. Ventajas del bloqueo continuo del plexo braquial frente a la anestesia general 3.2. Ventajas del bloqueo continuo del plexo braquial frente a la utilización de dosis única 3.3. Ventajas del bloqueo continuo del plexo braquial frente a la utilización de bolos intermitentes 4. TÉCNICAS Y VÍAS DE ABORDAJE 5. ELECCIÓN DELANESTÉSICO LOCAL 6. APLICACIONES CLÍNICAS 7. COMPLICACIONES

1. INTRODUCCIÓN En las últimas décadas se ha producido un creciente interés por las técnicas de anestesia regional utilizadas para permitir la cirugía y el tratamiento del d o l o r, sobre todo por su calidad y seguridad que han mejorado gracias a la aparición de nuevos fármacos y a los actuales diseños de agujas y de catéteres. El primero que describió la técnica del bloqueo continuo del plexo braquial fue Ansbro en 1946, 51

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utilizando la vía supraclavicular para aliviar el dolor y mejorar la circulación después de accidentes vasculares de la extremidad superior (ES), posteriormente Winnie en 1964 (1), Dekrey en 1969 (2) y nuevamente Winnie en 1970 (3), describieron nuevas técnicas del bloqueo continuo. En 1975 Vi d a l describió la técnica perivascular, en principio con aguja de Tuohy y posteriormente con la aguja de Hustead y catéter epidural, tanto para anestesia quir ú rgica como para tratamiento del dolor y realización de angiografías de la ES (4-6). Desde entonces la analgesia/anestesia continua del plexo braquial ha ganado popularidad durante el intra y postoperatorio. Actualmente, los bloqueos nerviosos regionales están entre los medios más versátiles y efectivos para proporcionar alivio del dolor tanto agudo como crónico. Una de las mayores indicaciones del bloqueo continuo del plexo braquial es el dolor agudo postoperatorio, proporcionando analgesia y aumento del flujo sanguíneo a la extremidad lesionada. A d emás, la utilización de un catéter es preferible en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos extensos (7) y en síndromes dolorosos crónicos de difícil control. La seguridad de infusiones continuas o intermitentes en estos bloqueos está bien documentada (8), siendo una técnica de fácil realización y con pocas complicaciones.

2. RECUERDO ANATÓMICO 2.1. Anatomía del plexo braquial El plexo braquial está formado por el entrelazamiento de las ramas anteriores de las raíces nerviosas C5 a C8 y T1. No es infrecuente que también reciban anastomosis de C4 (2/3 de los pacientes) y T2 (1/3 de los pacientes). Al abandonar estos nervios los agujeros de conjunción convergen formando tres troncos situados por detrás de los músculos escaleno anterior y medio. Son el tronco primario superior (C4-C6), medio (C7) e inferior (C8-T2). En el borde externo de la primera costilla se produce una división y cada tronco forma una rama anterior y otra posterior que, por debajo de la clavícula, forman los troncos del plexo braquial, separándose a su vez en ramas terminales: — Tronco secundario ántero-externo: de él se originan los nervios musculocutáneo y la raíz radial del mediano.

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— Tronco secundario ántero-interno: da lugar a los nervios braquial cutáneo interno, accesorio del braquial cutáneo interno, cubital y raíz cubital del mediano. — Tronco secundario posterior: Da origen a los nervios circunflejo y radial. En cuanto a la inervación simpática, las raíces nerviosas reciben ramas comunicantes de los ganglios simpáticos cervicales inferiores, más frecuentemente del ganglio estrellado y también del plexo simpático asociado a la arteria vertebral. Las fibras simpáticas vasoconstrictoras llegan a los vasos periféricos a través de los nervios somáticos del plexo, distribuyéndose de esta manera en el sistema arterial distal de la ES.

2.2. Compartimento fascial perivascular El bloqueo continuo del plexo braquial se obtiene con la inserción de un catéter en el compartimento fascial perivascular que es un espacio cerrado formado por una vaina aponeurótica que proviene de una prolongación de la fascia prevertebral y de las fascias de los músculos escalenos que emparedan al plexo casi en su inicio. En 1983, Thompson y Rorie (9) examinaron el plexo braquial en cadáveres llegando a la conclusión de que existen unos septos conectivos que forman compartimentos separados alrededor de cada nervio del plexo, con lo que se limitaría la difusión del anestésico local (AL) y se precisarían múltiples inyecciones en las diferentes vainas. Pero Partridge y cols (10) demostraron que estos septos eran incompletos con lo que no supondrían una barrera para la difusión del anestésico. De hecho, el bloqueo continuo del plexo braquial se ha utilizado ampliamente proporcionando anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria efectiva.

3. VENTAJAS DEL BLOQUEO CONTINUO DEL PLEXO BRAQUIAL 3.1. Ventajas del bloqueo continuo del plexo braquial frente a la anestesia general La anestesia regional de la ES ofrece algunas ventajas con respecto a la anestesia general en cuanto al control del dolor y mejoría del flujo sanguíneo, pero estas ventajas cesan cuando desaparece el bloqueo nervioso.

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1.- Proporciona una eficaz y mantenida analgesia en el postoperatorio. 2.- Se puede utilizar ampliamente para el tratamiento del dolor agudo y crónico. 3.- Produce un continuo y eficaz bloqueo simpático que mejora el flujo sanguíneo en casos de insuficiencia vascular: Es especialmente útil en cirugía microvascular y de reimplantes.

3.2. Ventajas del bloqueo continuo del plexo braquial frente a la utilización de dosis única 1. Asegurar el mantenimiento de la analgesia/anestesia durante todo el tiempo quirúrgico: La colocación de un catéter permite inyecciones suplementarias de AL cuando se ha producido una anestesia incompleta o cuando se alarga la duración del acto quirúrgico. 2. Las dosis iniciales pueden ser menores que con la utilización de la inyección simple, ya que podemos reforzar cuando se precise. 3. No precisa adición de vasoconstrictores para prolongar la duración de acción del A L . 4.- Es posible la titulación de la dosis para un determinado efecto (importante en el paciente de riesgo) (11 ) . 5. Proporciona una analgesia eficaz y mantenida en el postoperatorio. 6. Se puede utilizar tanto para el tratamiento del dolor agudo como el crónico. 7. El bloqueo simpático que se produce puede mantenerse en el tiempo, mejorando el flujo sanguíneo en casos de insuficiencia vascular.

3.3. Ventajas del bloqueo continuo del plexo braquial frente a la utilización de bolos intermitentes 1. Permite obtener una dosis de mantenimiento de un fármaco a lo largo del tiempo, evitando la analgesia en "picos y valles" y sus correspondientes efectos secundarios. 2. Permite titular la velocidad de infusión y la concentración del A L para adaptarnos a las amplias diferencias en la respuesta de los pacientes (11 ) . 3. Los efectos secundarios, si aparecen, se van ha producir lentamente en el tiempo y pueden tratarse ajustando la velocidad de infusión o cambiando de fármaco. 4. Minimiza los riesgos de contaminación y errores en la administración de fármacos por la menor manipulación del sistema. 52

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4. TÉCNICAS La técnica del bloqueo continuo del plexo braquial se puede realizar por cualquier vía de abordaje utilizada para la anestesia del plexo braquial, teniendo como única dificultad añadida la introducción de un catéter en el compartimento perivascular. La elección de la vía dependerá de la topografía de las lesiones a tratar, las posibilidades técnicas y las contraindicaciones de cada una de ellas (11, 12). 1 . A b o rdaje axilar: Fue descrito por Selander en 1977 (13). Es la más frecuentemente utilizada por su sencillez y seguridad. Está especialmente indicada en pacientes ambulatorios y pediátricos para la anestesia de mano y antebrazo, mientras que no es útil para técnicas del brazo y hombro. La colocación del catéter en el plexo axilar no presenta ninguna dificultad técnica especial y cuando, tras la administración de 10 ml de contraste por el catéter, aparece una imagen radiográfica típica, el bloqueo tiene una eficacia del 100% (14). 2. A b o rdaje interescalénico: Es una técnica sencilla por la palpación fácil de los puntos de referencia necesarios y muy útil cuando se precisa un bloqueo del plexo cervical para la cirugía del hombro, aunque también puede utilizarse en la cirugía del antebrazo y mano. El bloqueo C8-T1 es a menudo incompleto, requiriendo un suplemento para el nervio cubital. Se recomienda el uso de un neuroestimulador o el desencadenamiento de parestesias para colocar de forma precisa el catéter (15). La aguja se acerca al plexo braquial perpendicularmente lo que hace que sea más problemático el avance del mismo, en cuyo caso la efectividad del bloqueo será del 62,5%, mientras que si el catéter entra fácilmente la posibilidad de un bloqueo eficaz es del 89% de los casos (14). La eficacia del bloqueo por vía interescalénica es menor que por vía axilar (76%), aunque si la imagen radiográfica con contraste es sugestiva de una colocación correcta del catéter, será eficaz en el 100% de los casos, mientras que si la imagen radiológica es dudosa será efectivo en el 43% de los casos (14). 3. A b o rdaje subclavio: la aguja se dirige caudal y lateral con lo que se facilita la inserción del catéter (16). 4. A b o rdaje infraclavicular: Fue referido originariamente por Brazy y cols (1917). Raj y cols en 1973 describieron una modificación de la misma, que ha sido recientemente puesta en entredicho mediante estudios de resonancia magnética, no recomendando ni el punto de inserción ni la dirección de la aguja (17). Posteriormente se han reseñado otras modificaciones como el acceso infraclavicular vertical (18) y el in53

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fraclavicular coracoideo (19). También es deseable la identificación del plexo con neuroestimulador con lo que disminuyen las complicaciones (20). Este abordaje sería el mejor para asegurar la estabilidad del catéter ya que su posición y función no se ven afectadas por los movimientos del cuello y brazos (21) y permite fijarlo a la pared anterior del tórax. Evita las estructuras neurovasculares del cuello, puede realizarse sin la separación del brazo, con mínimo riesgo de neumotórax y además es más confortable para el paciente (20). Muchos autores recomiendan la utilización de un neuroestimulador para la identificación del plexo braquial (14, 20, 22, 23). Parafraseando a Winnie, "la utilización de estimuladores ha hecho de la anestesia locoregional un ejercicio de anatomía aplicada" que necesita de conocimientos a la vez topográficos y funcionales. Para facilitar el avance del catéter es útil la distensión del compartimento perivascular con suero salino o A L antes de su introducción. En adultos se pueden utilizar equipos preparados para bloqueo continuo (Pajunk®, Contiplex®) o bien una aguja epidural de Hustead o de Tuohy 18G e introducir el catéter a través de la misma, dejando al menos 5 cm en el interior de la vaina ya que con menos longitud, aunque se suture el catéter, frecuentemente se descoloca con el movimiento de la ES, sobre todo si se utilizan los abordajes interescalénico o perivascular subclavio. La introducción de más de 12 cm no aporta ningún beneficio clínico (24) y suele dar como resultado acodamientos y bucles. En los pacientes pediátricos, el calibre de las agujas resulta demasiado grueso, existiendo catéteres axilares Polimedic® Polipléx set, con trócar 21 G y cánula 20 G. El catéter sólo se introduciría 1 ó 2 cm para evitar que se acode (25). Después de conectar el catéter al adaptador, aspiraremos para cerciorarnos de que no sale sangre u otro fluido. Posteriormente se puede administrar una dosis test de 3 ml de bupivacaina al 0,5% con adrenalina al 1:200.000 y si se produce una taquicardia inmediata, sabor metálico o parestesias peribucales indica que el catéter está colocado intravascular o que hay una muy rápida absorción y debemos retirarlo (23, 26). El catéter se puede inmovilizar a su salida mediante un adhesivo transparente estéril que proporciona la ventaja de poder vigilar fácilmente los signos de infección en el lugar de punción y los alrededores. También se ha recomendado la fijación mediante sutura a la piel (27). Recientemente se ha publicado el beneficio de la tunelización subcutánea del catéter en la técnica del

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bloqueo perivascular axilar (28). El tiempo de permanencia es estadísticamente superior en los catéteres tunelizados, permitiendo mayor comodidad y prolongación del tratamiento, estando indicada cuando se prevea su empleo a largo plazo. Actualmente, la utilización de bombas de perfusión ha permitido ampliar las indicaciones y uso ambulatorio del bloqueo continuo del plexo braquial ya que, al no precisar manipulación del catéter, éstos pueden mantenerse hasta 5 semanas. Posteriormente, se recomienda un intervalo libre de 8 días y, si no existen signos inflamatorios y el cultivo de la punta del catéter retirado es negativo, puede realizarse un nuevo cateterismo (29). En los pacientes con síndromes dolorosos crónicos de la ES de difícil control estaría indicada la colocación de un sistema implantable de catéter- r e s e r v o r i o para la administración farmacológica durante tres o más meses. Aguilar y cols (30) implantan en el tejido celular subcutáneo del brazo un reservorio conectado a un catéter axilar. En un estudio reciente, Rivera y cols consideran más conveniente la colocación de dicho reservorio fuera de la ES afectada para evitar la agresión quirúrgica y posible lesión yatrogénica de sus estructuras vasculares y nerviosas. En su opinión sería el espacio subcutáneo infraclavicular el emplazamiento más adecuado (31).

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infusión continua se alcanzan unas concentraciones plasmáticas pico entre 0,5 y 1,8 mcg.ml -1, dependiendo de la dosis utilizada (23,33,34). Podríamos esperar reacciones tóxicas objetivas con niveles de bupivacaina plasmática por encima de 4 mcg.ml -1 ( 3 3 ) . Son muy raros y leves los síntomas tóxicos en los bloqueos continuos con bupivacaina (27,35). La razón principal de esta falta de toxicidad es la no-variación o incluso el descenso de la bupivacaina libre en plasma, permaneciendo unas concentraciones relativamente estables durante la infusión (35). Esto es debido al aumento en la concentración de las proteínas plasmáticas que se produce después del trauma q u i r ú rgico y a la extensa unión del A L a las mismas (27). Además el metabolismo hepático puede inhibir la actividad de la bupivacaina y se ha demostrado un elevado aclaramiento hepático de bupivacaina al comienzo de la infusión. En la actualidad se está utilizando con igual éxito la ropivacaina al 0,1%-0,375% a velocidades entre 4-10 ml.h -1 (36). La ropivacaina tendría una acción más específica sobre las "fibras del dolor" que la bupivacaina, con una considerable menor cardiotoxicidad y una menor toxicidad sobre el sistema nervioso central (37-41).

6. APLICACIONES CLÍNICAS 5. ELECCION DELANESTÉSICO LOCAL En la práctica se administra una dosis estándar en bolo para establecer la analgesia/anestesia del plexo braquial y, una vez establecido el bloqueo, se puede mantener mediante inyecciones intermitentes o infusión continua (14, 32). Generalmente se utilizan inyecciones intermitentes de 20-30 ml de bupivacaina al 0,25% cada 4-6 h y bupivacaina al 0,125-0,25% para la perfusión continua a una velocidad que oscila entre 7 y 12 ml.h -1 pudiendo, en ocasiones, afectarse la función motora del brazo. En pacientes pediátricos, se administraría un bolo standard de 0,3 a 0,6 ml.kg -1 de bupivacaina y posteriormente puede iniciarse una perfusión de 0,1 a 0,3 ml.kg.h -1 (25). Aunque no se ha determinado con exactitud la dosis óptima para la infusión continua, ésta sería el método de elección ya que proporciona una serie de ventajas ya comentadas anteriormente. Sea cual sea el fármaco elegido, la dosis total deberá calcularse para cada paciente y mantenerse dentro de los niveles de seguridad aceptables. Con la dosis inicial de bupivacaina se puede llegar a un nivel plasmático de 2 mcg.ml -1 (33), mientras que con la

El bloqueo continuo del plexo braquial se utiliza durante la cirugía de la ES, especialmente en casos de cirugía extensa y prolongada (34). Se emplea en analgesia postoperatoria (42), analgesia postraumática (amputaciones traumáticas de dedos o mano), curas dolorosas, movilizaciones pasivas dolorosas o en rehabilitación activa precoz sin bloqueo motor completo (11,43). También es útil en el tratamiento del dolor por herpes zoster agudo. Proporciona bloqueo simpático (44) que mejora el flujo sanguíneo en casos de insuficiencia vascular. Este efecto resulta de gran interés ante una reparación v a s c u l a r, manos catastróficas, cirugía de reimplante, injertos, colgajos, estudios electromiográficos, fístulas arterio-venosas, quemaduras, congelación, picaduras de animales e isquemia por inyecciones intravasculares de sustancias químicas. En el tratamiento del dolor crónico estaría especialmente indicado en los síndromes de dolor regional complejo (antes conocidos como distrofia simpático refleja y causalgia), enfermedad isquémica, síndrome de Raynaud, dolores neuropáticos, síndrome de miembro fantasma (39), neuromas de amputación y dolor de origen oncológico (45). 54

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Además, la técnica continua de analgesia en muchos casos prevendría la ansiedad, proporcionando un beneficio psicológico, especialmente en pacientes con lesiones traumáticas. Los bloqueos nerviosos tienen un éxito espectacular a la hora de controlar el dolor agudo, especialmente el dolor peroperatorio y postoperatorio. En el tratamiento de dolor crónico, los resultados a medio y largo plazo son más irregulares, dependiendo principalmente del tipo de patología y del estadio (46). Se están utilizado técnicas de analgesia controlada por el paciente (PCA) a nivel interescalénico tras cirugía del hombro (47-49) y del codo (26), con un mejor control analgésico y menor incidencia de efectos secundarios que con la PCA intravenosa (50). A s í mismo, se recomienda la técnica de infusión interescalénica con PCA frente a infusión continua por presentar menor consumo de A L y menor incidencia de efectos secundarios (51). Recientemente se han publicado varios casos de síndrome de dolor regional complejo tipo I o distrofia simpático refleja tratados mediante bloqueo axilar continuo con AL, especialmente casos en los que hay una importante afectación muscular, observando una espectacular mejoría de la función motora activa del miembro afecto (52). Sería una buena alternativa para el tratamiento de esta patología de la ES rebelde a otras terapéuticas. Algunos autores (53) han tratado estos síndromes utilizando bloqueos continuos mantenidos a larg o plazo mediante la colocación de un sistema port subcutáneo a nivel subclavicular, con catéter de tipo espinal introducido en la vaina axilar. Esta técnica se ha llegado a emplear durante 16 meses, con una media de 8 meses, y eficacia mantenida durante el tratamiento. Actualmente también se están utilizando técnicas continuas en anestesia ambulatoria proporcionando una analgesia regional controlada por el paciente en su domicilio. Se colocarían catéteres epidurales finos 22 G multiperforados y tunelizados 4 ó 5 cm en tejido subcutáneo, conectándose posteriormente a diferentes tipos de bombas que permitirían la autoadministración de dosis prescritas de A L ( g e n e r a lmente de 5 a 10 ml). Este tipo de técnica requiere una completa información acerca del funcionamiento de la bomba, así como una buena higiene alrededor del catéter y un seguimiento diario de los pacientes. Se ha conseguido alivio del dolor considerado como bueno-excelente hasta en un 91,8% de los casos, siendo adecuado en un 5,1%. La analgesia aparecería en 5 minutos, con una duración 55

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de 2 a 8 horas. La mayoría de los pacientes requerirían de 2 a 4 administraciones (54,55).

7. COMPLICACIONES Pueden aparecer las mismas complicaciones que con el bloqueo tradicional del plexo braquial: neumotorax, punción de grandes vasos, inyección espinal, bloqueos nerviosos no deseados (nervio frénico, laríngeo superior, cadena simpática cervico-torácica), formación de hematomas, inyección intravascular, neuropatías por lesión nerviosa directa, etc. A demás la inserción del catéter dentro del compartimento fascial perivascular puede dar lugar a otro tipo de complicaciones técnicas, siendo las más frecuentes la descolocación del catéter y la formación de bucles. En un reciente estudio (56) se registraban punciones vasculares en el 6,6% de los pacientes utilizando neuroestimulador y en un 6% utilizando aguja de tipo Tu o h y. Se encontraba dificultad en la introducción del catéter en el 15% de los pacientes, aumentando dicha dificultad hasta el 71% en los casos en los que insertaba mayor longitud el catéter (de 12 a 15 cm). La descolocación del catéter del espacio neurovascular ocurre con cierta frecuencia, en diversos estudios la salida del catéter oscila entre el 7 y el 11 % , independientemente del material utilizado. Principalmente está relacionado con la movilización de la ES y de la cabeza. Morros y cols. (57) tuvieron una incidencia de salida de catéter del 17,5% de los casos, siendo mas frecuente cuando se utilizaban agujas de tipo Tuohy con catéteres de polietileno con fiador e introduciéndolos entre 12 y 15 cm en la vaina. La introducción fácil y en profundidad de un catéter por vía axilar no nos asegura que el catéter esté cerca del origen del plexo braquial. La mayoría de los grupos de estudio refieren una alta ocurrencia de formación de bucles. En el estudio citado anteriormente, esta complicación aparecía con menor frecuencia si se utilizaban agujas de tipo Tuohy con catéteres de poliamida introduciéndolos 5 cm en la vaina y con catéteres de polietileno con fiador introduciéndolos 5 o 12 cm en la vaina (57). En ocasiones, también se observa el escape de la solución administrada a través del lugar de inserción del catéter, lo que suele asociarse a flujos de infusión mayores de 15 ml.h -1 (26), siendo más frecuente cuando el catéter se introduce menos de 5 cm (23). Se cita una muy escasa incidencia de infecciones, probablemente por la asepsia de la técnica y por un posible efecto bacteriostático del A L descrito por

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R o s e m b e rg en 1985 (58). La colonización bacteriana del catéter, sin evidencia de infección local o sistémica, suele ocurrir después de 6-10 días de su inserción (23). Se puede producir dolor e inflamación en la zona de introducción del catéter debido al efecto miotóxico del A L (mionecrosis) en el caso de extravasación (59,60). En cuanto a la posible toxicidad por el A L d e b i d o a su acumulación y aumento en la concentración plasmática, los diferentes estudios realizados encuentran concentraciones muy por debajo de los niveles tóxicos de bupivacaina (27,35). Podría producirse acumulación sistémica del fármaco cuando el ritmo de infusión excede al aclaramiento de A L m ediante el metabolismo y la excreción. En relación a la toxicidad nerviosa por la exposición al AL, no se han publicado casos con el uso de lidocaína y bupivacaina, ni siquiera en estudios experimentales, aunque sí con la utilización de la 2cloroprocaina y tetracaina. Los aminoésteres parecen ser mas neurotóxicos que los A L a m i n o a m i d a s . En conclusión, la técnica de bloqueo continuo del plexo braquial es una técnica segura, fácil de realizar y que consigue excelentes resultados con escasas complicaciones. Proporciona una analgesia y bloqueo simpático mantenido, por lo que estaría especialmente indicado tanto para el tratamiento del dolor agudo como el crónico de la ES. Lo cierto es que están volviendo a adquirir una significativa popularidad a medida que un número cada vez mayor de anestesiólogos están implicados en el tratamiento del d o l o r.

C o rre s p o n d e n c i a . José Ignacio Calvo Sáez Av. Zaragoza 107. 10º D 31006 Pamplona (Navarra) Tfno.: 948-152456 e-mail: [email protected]

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FE DE ERRATA S En la sección “Solución al Caso Clínico” del vol. 6, n.º 5, pág. 383, salieron publicados erróneamente los siguientes párrafos: Párrafo n.º 4, dice así: Son de enorme ayuda ya que, en un gran número de casos, la sola exploración clínica, puede ser s u f i c i e n t e para llegar a un diagnóstico concluyente, el cual es fundamental debido a las grandes diferencias que existen entre estos procesos en cuanto a evolución y tratamiento. Debería decir: Son de enorme ayuda ya que, en un gran número de casos, la sola exploración clínica, puede ser i n s u f i c i e n t e para llegar a un diagnóstico concluyente, el cual es fundamental debido a las grandes diferencias que existen entre estos procesos en cuanto a evolución y tratamiento.

Párrafos n.º 12 y 13, dice así: Por lo anterior, los datos corresponden por evolución y hallazgos a: n e u t ro p e n i a periférica asociada con desoxinucleósidos, específicamente con DDC. Los datos obtenidos a partir del estudio E N M G / E C N serán de gran utilidad para apoyar el diagnóstico. Existen dos entidades importantes en el diagnóstico diferencial de la n e u t ro p e n i a periférica del paciente con infección por VIH. La primera, muy frecuente, es una polineuropatía dolorosa, distal y siméDeberían decir: Por lo anterior, los datos corresponden por evolución y hallazgos a: n e u ropatía periférica asociada con desoxinucleósidos, específicamente con DDC. Los datos obtenidos a partir del estudio EMG/ECN s erán de gran utilidad para apoyar el diagnóstico. Existen dos entidades importantes en el diagnóstico diferencial de la n e u ropatía periférica del paciente con infección por VIH. La primera, muy frecuente, es una polineuropatía dolorosa, distal y simé-

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