BLOKADY CENTRALNE I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
S
Blokady centralne
Część anestezji regionalnej obejmująca metody bezpośredniego znieczulenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwów rdzeniowych.
§ Znieczulenie podpajęczynówkowe § Znieczulenie zewnątrzoponowe § CSE – połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i
zewnątrzoponowe
Anatomia kręgosłupa a blokady centralne 1)
Fizjologiczne krzywizny
q Utrudniają dostęp do przestrzeni podpajęczynówkowej i zewnątrzoponowej.
(odpowiednie ułożenie pacjenta powoduje wyrównanie krzywizn). q Wpływają na rozprzestrzenianie się środków miejscowo znieczulających. W
ułożeniu na placach najwyższe punkty to L3 i C5 a najniższe Th5 i S2. 2) q
Przebieg wyrostków kolczystych W odcinku lędźwiowym wyrostki kolczyste przebiegają prawie poziomo a w odcinku piersiowym dachówkowato.
Zawartość kanału kręgowego
S Rdzeń kręgowy S Płyn mózgowo-rdzeniowy S Opony rdzenia kręgowego : miękka, pajęczynówkowa i twarda S Korzenie nerwów rdzeniowych S Przestrzeń zewnątrzoponowa z elementami strukturalnymi
Przestrzeń zewnątrzoponowa
S Leży w kanale kręgowym między oponą twardą rdzenia
kręgowego oraz kośćmi i ścianami kanału rdzeniowego. S Rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego u
podstawy czaszki w dół do więzadła krzyżowoguzicznego, znajdującego się między kością guziczną a kością krzyżową.
Szerokość przestrzeni z.o.
S odcinek lędźwiowy ok. 5-6 mm S odcinek piersiowy 3-5 mm S odcinek szyjny ok. 3 mm
Struktury pokonywane podczas wykonywania znieczulenia Skóra
Więzadło żółte
Opona twarda Opona pajęcza
owe
Przestrzeń zewnątrzoponowa
nówk
Więzadło międzykolcowe
jęczy
Więzadło nadkolcowe
podpa
Tkanka podskórna
Rdzeń kręgowy
S Ma długość ok 45cm S U większości Europejczyków stożek
rdzeniowy kończący rdzeń kręgowy znajduje się na granicy L1-L2 punkcja przestrzeni podpajęczynówkowej nie powinna być wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4
Dermatomy rdzeniowe
q Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony
obszar skóry unerwiony czuciowo poprzez odpowiednie nerwy rdzeniowe. q Znajomość dermatomów jest konieczna do określenia zakresu
znieczulenia q Należy pamiętać, że narządy i mięśnie leżące na wysokości
dermatomów są często unerwione przez zupełnie inne nerwy
Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ krążenia Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do: - rozszerzenia tętnic oraz żył obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego, względna hipowolemia, spadek rzutu minutowego serca - zwolnienia rytmu serca (è asystolia) zablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 - Th 4 ), zmniejszenie powrotu żylnego
MŁ
Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ oddechowy Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowych - zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %) - zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej (ERV) - zmniejszenie efektywności kaszlu Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem ruchomości mięśni brzucha. Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki blok (C3 – C5) z MŁ upośledzeniem ruchomości przepony.
Układ pokarmowy Blokada przedzwojowych włókien współczulnych - Przewaga aktywności nerwu błędnego - Wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej - Możliwość nudności i wymiotów
Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ wewnątrzwydzielniczy: metabolizm u Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i metabolicznych
wywołanych zabiegiem chirurgicznym
u Stabilizacja poziomu: -
Katecholamin
-
Kortyzolu
-
ADH
-
Hormonu wzrostu
-
Glukozy MŁ
Wskazania do wykonania blokady centralnej S znieczulenie do zabiegów operacyjnych S zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury S analgezja pooperacyjna (cewnik z.o.) S rehabilitacja pooperacyjna S analgezja pourazowa (np. ciągłe znieczulenie piersiowe
w złamaniach żeber)
Wskazania do wykonania blokady centralnej S analgezja u chorych w OIT ( np. OZT ) S długotrwała analgezja opioidami np. nowotworach S diagnostyka przewlekłego bólu S neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów
Przeciwwskazania do blokad centralnych Bezwzględne: - - - - -
Brak świadomej zgody pacjenta Hipowolemia, wstrząs Zaburzenia krzepnięcia Zakażenie tkanek w miejscu wkłucia, sepsa Wady serca z zawężeniem drogi odpływu
Przeciwwskazania do blokad centralnych Względne - Brak współpracy pacjenta - Schorzenia neurologiczne - Stan po operacji kręgosłupa, znaczne zniekształcenia kręgosłupa
Różnica między zo a pp PP
ZO
Pozycja pacjenta
Na siedząco/na boku
Na siedząco/na boku
Odcinek kręgosłupa
Tylko lędźwiowy
Lędźwiowy, piersiowy, szyjny (b. rzadko)
*wyjątki - kazuistyka
cewnik
Bardzo rzadko
Bardzo często
Początek działania
Szybki
Wolny – 15-20’
Możliwość uniknięcia blokady motorycznej
nie
tak
Miejsce podania leku
Przestrzeń podpajęczynówkowa
Przestrzeń zewnątrzoponowa
Wykonanie blokady centralnej w odcinku lędźwiowym
S
Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • łatwa technika, pewność blokady • szybki początek blokady • redukcja bezpośrednich działań niepożądanych środków miejscowo znieczulających • stabilizacja metaboliczna i endokrynna
Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych • redukcja śródoperacyjnej utraty krwi • bezpieczeństwo znieczulenia • zachowana świadomość pacjenta • możliwość sedacji • małe koszty MŁ
Wady znieczulenia podpajęczynówkowego • możliwość trudności identyfikacyjnych - otyłość - zwyrodnienie kręgosłupa - urazy - operacje • możliwość zaskakująco niskiego lub wysokiego poziomu blokady („nieprzewidywalność”) MŁ
Wady znieczulenia podpajęczynówkowego • możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych - hipotensja - bradykardia
• wysoka ostrożność musi być zachowana przy zmianie pozycji znieczulonego pacjenta • możliwość popunkcyjnych bólów głowy MŁ
Powikłania LEKKIE : S Spadek ciśnienia, bradykardia S Bóle głowy S Bóle pleców – wiele przyczyn – nie zawsze związane ze
S Zatrzymanie moczu S Uszkodzenie n .VI (n. Abducens) S Utrata słuchu (czas trwania przejściowych incydentów około
7 dni)
S Przemijające podrażnienie korzeni nerwowych (TRI)
Powikłania CIĘŻKIE : S Całkowite znieczulenie rdzeniowe S Zapalenie opon mózgowych i mózgu S Zespół t. rdzeniowej przedniej S Zespół ogona końskiego S Krwiak S Ropień
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE
S
2-3 cm
Znieczulenie zewnątrzoponowe krzyżowe S lek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do kanału
kości krzyżowej
S gdy chcemy uzyskać blokadę wyłącznie krzyżowych i
ogonowych korzeni
Zalety
S Brak ryzyka punkcji opony twardej S Brak spadku ciśnienia tętniczego krwi S Brak blokady czuciowej i ruchowej w zakresie brzucha i
kończyn dolnych S Jest szeroko stosowaną metodą znieczulenia u dzieci ze
względu na łatwość wykonania
Znieczulenie połączone podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe Combined Spinal-Epidural Anesthesia (CSE)
S
CSE - zalety S Szybki efekt analgetyczny. S Możliwość podwyższenia poziomu blokady,
przedłużenia czasu trwania znieczulenia S Mniejsze zużycie LMZ i opioidów.
