Lipanj 2008. Suppl. I God. XIV UDK-61 ISSN 1331-3002

S P E C I J A L I Z I R A N I

M E D I C I N S K I

D V O M J E S E Č N I K

www.medix.com.hr

SUPPLEMENT

Bipolarni afektivni poremećaj Biološka osnova bipolarnog afektivnog poremećaja Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja Klinički instrumenti u dijagnostici bipolarnog afektivnog poremećaja Liječenje akutne epizode bipolarnog afektivnog poremećaja Terapija održavanja ili faza stabilizacije bipolarnog afektivnog poremećaja Antidepresivi u liječenju bipolarnog afektivnog poremećaja Psihostabilizatori u liječenju bipolarnog afektivnog poremećaja Suicidalnost u bipolarnom afektivnom poremećaju Psihofarmakološke kliničke smjernice za liječenje bipolarnog afektivnog poremećaja Smjernice za psihosocijalne postupke i psihoterapiju u liječenju oboljelih od BAP-a Procjena radne sposobnosti osoba s dijagnozom psihotičnog poremećaja Prisilna hospitalizacija osoba s duševnim smetnjama Test znanja u sustavu trajne medicinske izobrazbe liječnika

Sadržaj MEDIX br. 77, Supplement 1, lipanj 2008. 5 Impressum 7 Uvodnik

19 Klinički instrumenti u dijagnostici bipolarnog afektivnog poremećaja Maja Bajs, Špiro Janović,

67 Smjernice za psihosocijalne postupke i psihoterapiju u liječenju oboljelih od bipolarnog afektivnog poremećaja

Slađana Štrkalj Ivezić, Petra Kalember

Slađana Štrkalj-Ivezić, Ivan Urlić, Mate Mihanović, Branka Restek-

Pregledni članci Review articles Bipolarni afektivni poremećaj – kliničke smjernice za dijagnosticiranje i liječenje

26 Liječenje akutne epizode bipolarnog afektivnog poremećaja Ljubomir Hotujac, Martina RojnićKuzman

Petrović

71 Procjena radne sposobnosti osoba s dijagnozom psihotičnog poremećaja Vlado Jukić, Slađana Štrkalj Ivezić,

8 Biološka osnova bipolarnog afektivnog poremećaja Liliana Oruč, Amra Memić,

32 Terapija održavanja ili faza stabilizacije bipolarnog afektivnog poremećaja

Helena Škobić

Miro Jakovljević

13 Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja

39 Antidepresivi u liječenju bipolarnog afektivnog poremećaja

Vera Folnegović-Šmalc,

Bjanka Vuksan-Ćusa

Slađana Štrkalj-Ivezić, Ante Bagarić, Ninoslav Mimica

45 Stabilizatori raspoloženja u liječenju bipolarnog afektivnog poremećaja Marina Šagud

54 Suicidalnost u bipolarnom afektivnom poremećaju

Marija Kušan Jukić

76 Temeljni zakonski i stručni kriteriji za određivanje prisilnog zadržavanja i prisilnog bolničkog smještaja osoba s duševnim smetnjama Miroslav Goreta

Trajna medicinska izobrazba liječnika 50 Dopisni test provjere znanja u sustavu trajne medicinske izobrazbe 82 Bilješke o autorima

Darko Marčinko

59 Psihofarmakološke kliničke smjernice (algoritam) za liječenje bipolarnog afektivnog poremećaja Ninoslav Mimica, Slađana ŠtrkaljIvezić, Vera Folnegović Šmalc, Marija Kušan Jukić

Generalni pokrovitelji Supplementa

Glavni i odgovorni urednik Dragan Bralić [email protected] Zamjenik glavnog urednika Lea Rukavina, dr. med.

Predsjednik uređivačkog kolegija prof. dr. sc. Zijad Duraković

Gost urednik doc. dr. sc. Slađana Štrkalj-Ivezić

Uređivački kolegij prim. dr. sc. Mladen Perić anesteziologija prof. dr. sc. Jasna Lipozenčić dermatovenerologija prof. dr. sc. Mirko Koršić endokrinologija Katarina Sekelj-Kauzlarić, dr. med. fizikalna medicina i rehabilitacija prim. mr. sc. Spomenka Tomek-Roksandić gerontologija prof. dr. sc. Višnja Latin ginekologija prof. dr. sc. Velimir Šimunić ginekološka endokrinologija prof. dr. sc. Damir Nemet hematologija prof. dr. sc. Dragan Palmović infektologija prof. dr. sc. Zijad Duraković interna medicina prof. dr. sc. Ivan Jelić kardijalna kirurgija dr. sc. Irena Slaviček klinička pedagogija prof. dr. sc. Davor Miličić kardiologija prof. dr. sc. Elizabeta Topić medicinska biokemija prof. dr. sc. Mladen Petrovečki medicinska informatika prof. dr. sc. Krešimir Pavelić molekularna medicina

Stalni suradnici dr. sc. Silvio Altarac, dr. med. Dubravko Borčić, dr. stom. dr. sc. Ivana Božičević, dr. med. Ognjen Brborović, dr. med. prim. dr. sc. Mario Ivanuša, dr. med. Suad Kapetanović, dr. med. mr. sc. Mladen Kolombo, dr. stom. Vladimir Krajinović, dr. med. Blažo Mašanović, dr. med., u.m. Enea Les Demeter, dipl. nov. dr. sc. Lada Lukić-Bilela, dipl.ing. Jelena Ostojić, dr. med. mr. sc. Igor Petriček, dr. med. Mladen Pobi (fotografija) Duško Popović dr. sc. Dražen Pulanić, dr. med. Voditelj prodaje i marketinga Robert Ivanković [email protected] Lektura Nives Franić, prof. Informatika Mladen Šoić Dizajn i grafička priprema GRUPA d.o.o. Zagreb [email protected]

prof. dr. sc. Vida Demarin neurologija mr. ph. Vera Gašparević-Ivanek nutricionizam prof. dr. sc. Sanja Blažeković Milaković obiteljska medicina prof. dr. sc. Mirko Šamija onkologija akademik Marko Pećina ortopedija i sportska medicina prof. dr. sc. Slobodan Vukičević osteogeneza prof. dr. sc. Ivica Klapan otorinolaringologija prof. dr. sc. Josip Grgurić pedijatrija prof. dr. sc. Zdenko Stanec plastična i rekonstrukcijska kirurgija prof. dr. sc. Vera Folnegović Šmalc psihijatrija prof. dr. sc. Nada Bešenski radiologija dr. sc. Dubravka Šimunović radna terapija prim. mr. sc. Ksenija Berdnik-Gortan reumatologija prof. dr. sc. Adnan Ćatović stomatologija mr. sc. Tonka Čavlek školska medicina prof. dr. sc. Gojko Buljat traumatologija

Tisak „Grafika Hrašće“

Izdavač C. T. – Poslovne informacije d.o.o. 10000 Zagreb, Ljudevita Posavskog 22 Telefon/faks: +385 1 4612-083 [email protected] Informacije o pretplati Specijalizirani medicinski časopis MEDIX (ISSN 1331-3002) izlazi dvomjesečno u Zagrebu. Godišnju pretplatu, obnovu pretplate i pojedinačna izdanja možete naručiti telefonom/faksom +385 1 4612-083 ili e-mailom: [email protected] Dodatne informacije potražite na internetskim stranicama www.medix.com.hr, na telefon/faks (01) 4612-083 ili e-mailom: [email protected] Cijena godišnje pretplate (6 brojeva Medixa) za Republiku Hrvatsku iznosi 350 kn, a dvogodišnje (12 brojeva Medixa) 698 kn. Za inozemstvo godišnja pretplata iznosi 55 EUR/110 KM, a dvogodišnja 109 EUR/218 KM. U cijenu su uključeni poštanski troškovi i PDV. Uplate iz Republike Hrvatske možete izvršiti na žiro-račun: 2402006-1100015893 uz slanje dokaza o uplati. Uplate iz inozemstva možete izvršiti na devizni račun kod Erste&Steiermärkische Bank d.d., Zagreb br. 700100-0483630, SWIFT: ESBCHR22

Predstavništvo u Bosni i Hercegovini 71000 Sarajevo, Koševska 4 Telefon: +387 61 161-393 Voditelj predstavništva: Salih Hasečić [email protected] U skladu s člankom 9., stavak 5. Pravilnika o izmjenama i dopunama Pravilnika o sadržaju, rokovima i postupku stručnog usavršava­nja i provjere stručnosti liječnika HLK-a, članci objavljeni u časopisu MEDIX boduju se s 8 bodova za prvog autora, te s 8 bodova za ostale autore. Za moguću suradnju potreban je pretho­dni pismeni ili telefonski dogovor s urednikom. Rukopisi, slike i crteži se ne vraćaju ukoliko to nije izričito dogovoreno. Sadržaji objavljeni u časopisu MEDIX u vlasništvu su nakladnika C.T.–Poslovne informacije d.o.o. iz Zagreba. Sva prava pridržana. Nije dozvo­ljeno pre­uzimanje niti jednog dijela sadržaja bez pisme­­ne su­glasnosti uredništva. Izneseni stavovi pred­sta­­vljaju stavove autora i ne predstavljaju nužno stav redakcije. Časopis se selektivno citira u bazi „Biomedicina Croatica“.

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

5

Uvodnik

I

znimno mi je drago što je uredništvo časopisa Medix odabralo bipolarni afektivni poremećaj kao temu specijalnog priloga (supplementa) lipanjskog izdanja. Bipolarni afektivni poremećaj (BAP) javlja se većom učestalosti od shizofrenije. Prevalencija iznosi od 1 do 3%. Nažalost poremećaj se još uvijek dosta kasno i pogrešno dijagnosticira što odgađa liječenje i time nepovoljno djeluje na ishod bolesti. Najčešće se dijagnosticira depresija, a hipomanična faza poremećaja često prođe nezamijećeno. Manična faza poremećaja, osobito kada je prate psihotični simptomi, često se propusti dijagnosticirati kao afektivni poremećaj raspoloženja. BAP je poremećaj raspoloženja u kojem se pojavljuju depresivne faze praćene tipičnim simptomima depresije koji se ne razlikuju od unipolarne depresije kod koje se pojavljuje samo depresija. Hipomanija ili manija faze su povišenog raspoloženja koje se javljaju kod oboljelih od BAP-a. Faze povišenog raspoloženja praćene su hiperaktivnošću, povišenjem energije, smanjenom potrebom za snom i drugim simptomima. U maniji je ponašanje upadljivije promijenjeno. Osobe u depresiji izložene su riziku suicida, a u hipomaniji/maniji postoji mogućnost da osoba sebe dovede u niz neugodnih situacija vezanih za financije, posao, obiteljske odnose, ugled i sl. Potrebno je razlikovati depresiju od depresije koja se javlja u bipolarnom poremećaju. Mada su klinički iste, liječenje bipolarne depresije je različito. Liječenje bipolarne depresije isključivo antidepresivima bez stabilizatora raspoloženja, uključujući i anti­

psihotike u funkciji sta­bilizatora raspoloženja, nosi rizik obrata druge faze, stoga njihova upotreba treba biti vrlo pažljiva i odmjerena. Osobe oboljele od BAP-a osjetljive su na stres koji može potaknuti pogoršanje bolesti, doc. dr. sc. Slađana Štrkaljstoga su psihosocijal- Ivezić Hrvatski liječnički zbor, ne metode važne u Hrvat­sko društvo za kliničku Psihijatrijska planiranju liječenja tih psihijatriju, bolnica Vrapče, Zagreb bolesnika. Tematski supplement Medixa donosi kliničke smjernice za dijagnosticiranje i liječenje bipolarnog poremećaja pa se može koristiti poput priručnika jer uključuje razumijevanje bioloških i psiholoških aspekata poremećaja, ocjenske ljestvice za procjenu depresije, hipomanije i manije, liječenje lijekovima i nemedikamentoznim metodama, uključujući različite psihosocijalne metode i plan preveniranja recidiva bolesti. U izdanju također iznosimo smjernice za ocjenu radne sposobnosti. O prepoznavanju, ranom otkrivanju i liječenju bipolarnog poremećaja čitatelji će saznati iz niza preglednih članaka koje su napisali naši eminentni stručnjaci iz područja psihijatrije. U sklopu izdanja pripremljen je i dopisni test znanja o bipolarnom afektivnom poremećaju od 70 pitanja koji će biti vrijedan doprinos trajnoj stručnoj izobrazbi liječnika iz obrađenog područja.

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

7

Bipolarni afektivni poremećaj Bipolar affective disorder

Pregledni članak Review article

Biološka osnova bipolarnog afektivnog poremećaja Lilijana Oruč1, Amra Memić1, Helena Škobić2 1

Psihijatrijska klinika, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu Medicinski fakultet Sveučilišta u Mostaru

2

Bipolarni afektivni poremećaj ozbiljan je psihijatrijski poremećaj u čijoj etiologiji sudjeluju biološki faktori i faktori okoline. S obzirom na raznolikost u kliničkoj ekspresiji simptoma, toku i ishodu, i biološki mehanizmi u osnovi ovog poremećaja su složeni i za sada nedovoljno poznati. Nalazi o regionalnim abnormalnostima u mozgu dobiveni u studijama strukturne, neurokemijske i funkcionalne magnetske rezonance, iako obećavajući, nisu dovoljno konzistentni i specifični, te ukazuju na djelomično zajedničku patofiziologiju sa shizofrenijom i unipolarnim depresivnim poremećajem. U prilog toj hipotezi govore i slični nalazi kod svih spomenutih psihijatrijskih poremećaja o eventualno genetički kontroliranim neuropatološkim procesima odgovornim za nastanak glialnog deficita, oštećenja sinaptičke funkcije i plasticiteta. Trenutno dostupni podaci o udjelu biološke komponente u etiopatogenezi bipolarnog afektivnog poremećaja ne podržavaju ideju o tome da su shizofrenija i poremećaji raspoloženja potpuno izdvojeni dijagnostički entiteti, ali ni ideju da su dio unitarnog kontinuuma. Rasvjetljavanje prirode poremećene neuronske funkcije u sklopu bipolarnog afektivnog poremećaja od velike je važnosti za poboljšanje dijagnostičke validnosti i razvoj efikasnijih terapijskih strategija u budućnosti S a ž e ta k

Kl jučne riječi

bipolarni afektivni poremećaj, funkcionalna neuroanatomija, HPA osovina, genetika

B

ipolarni afektivni poremećaj (BAP) karakteriziraju ciklične smjene depresije, manije, hipomanije i eutimije. Ovi ozbiljni psihijatrijski poremećaji pokazuju značajnu heterogenost, kako u ekspresiji simptoma, tako i u ishodu. Fenomenološka raznolikost kliničke slike u okviru BAP-ovog dijagnostičko kategorijalnog spektra, čije je vodeće obilježje patološko raspoloženje, jasno određuje njihovu poziciju u klasi poremećaja raspoloženja s jedne strane, dok s druge strane prisustvo određenih psihotičnih simptoma i kog­

Slika 1. Teorijski model interaktivnog djelovanja različitih etioloških faktora u nastanku bipolarnih afektivnih poremećaja

nitivne disfunkcije ovaj spektar širi na granicu sa shizofrenijom.1 Biološki pristup u psihijatriji, iako redukcionistički kada je u pitanju odnos uma i mozga, ima za cilj bolje razumijevanje etiologije i patofiziologije pojedinih psihopatoloških manifestacija kao i razvoj adekvatnijih terapijskih strategija. Nalazi neurobioloških istraživanja, koji uključuju neuroanatomske, neurofunkcionalne, neuroendokrinološke i genetičke studije, bit će spomenuti u ovom revijalno edukativnom članku i razmotreni u svjetlu njihovih mogućih veza kako sa BAP-om, kao zasebno definiranim dijagnostičkim entitetom, tako i sa oštećenjima pojedinih psihičkih funkcija prisutnih kod pacijenata oboljelih od BAP-a, ali ne i apsolutno diskriminirajućima u odnosu na shizofreniju i unipolarni depresivni poremećaj. Studije ovog tipa u budućnosti mogu odgovoriti na pitanje jesu li ovi poremećaji uvjetovani genetički, neurorazvojno ili su neurodegenerativni, gdje u hipotetskom modelu niti jedna teorija ne isključuje drugu, kao ni upliv faktora okoline (slika 1). P romjene u strukturi mozga kod bipolarnog afektivnog poremećaja

Jesu li promjene trajne ili prolazne? Studijama struktur­ ne magnetske rezonance (MRI) i neurokemijske MR spektroskopije (MRS) kod pacijenata s BAP-om identificirane su promjene u područjima prefrontalnog korteksa koje su u vezi sa zonama limbičkog sistema 8

M E D I X • lipanj 2 0 0 8 • G O D . X I V • b roj 7 7 , S u pplemen t 1

Psihijatrija

Biološka osnova bipolarnog afektivnog poremećaja

uključujući dijelove medijalnog temporalnog režnja i striatuma.2 Abnormalnosti u ovim područjima i njiho­ vim vezama najvjerovatnije su odgovorne za poremećeno raspoloženje. Zanimljivi su nalazi o redukciji volumena i gustoće sive mase u lijevom gyrus cingulatus anterioru kod pacijenata s BAP-om koji nisu bili farmakološki tretirani.3 Ove su promjene također uočene kod djece i adolescenata s BAP-om.4 Rezultati nekih istraživanja ukazuju da tretman litijevim solima ima reverzibilno djelovanje na opisana oštećenja.5 S obzirom na to da je corpus amygdaloideum uključen u regulaciju emocija, prvenstveno anksioznosti i straha, predstavlja atraktivno područje za ispitivanje njegove eventualne veze sa BAP-om. Nalazi ukazuju na njihovo proširenje, iako još uvijek veza ovih nalaza i BAP-a nije dovoljno jasna. Daljnjim istraživanjima pokazana je direktna korelacija volumena corpus amygdaloideuma s dobi i dužinom trajanja bolesti, što implicira mogući specifični neurodegenerativni proces ili kompenzatorski mehanizam u toku trajanja oboljenja.6 U prilog eventualnom postojanju neurodegenerativnog procesa ide i nalaz hiperintenzivnih lezija koje reflektiraju promjene sadržaja vode u mozgu. Zanimljivo je da je ovdje riječ o nespecifičnom markeru s obzirom na to da su ove promjene uočene ne samo kod pacijenata koji boluju od BAP-a, nego i kod normalnog starenja, te kod osoba oboljelih od demencije, unipolarnog rekurentnog depresivnog poremećaja, epilepsije i shizofrenije i najvjerovatnije su posljedica degeneracije neuralnih krugova koji nisu uključeni u regulaciju raspoloženja. Snižena razina N-acetilaspartata (NAA) specifičan je marker neuronske disfunkcije kod moždanog inzulta. Postoje izvješća koja ukazuju na redukciju NAA kod BAP pacijenata u dorzolateralnom prefrontalnom korteksu bez potvrde o morfološkim promjenama u toj zoni mozga.7 Stoga je, ovaj neurokemijski marker razmatran kao marker rane detekcije kod BAP-a. Značajno umanjen volumen sive mase, i to primarno na lijevoj strani određenih dijelova gyrus cingulatus anteriora, ventralno od genu corporis calosia, nazvan „subgenualni prefrontalni korteks“, nađen je kod hereditarno opterećenih osoba s BAP-om. Također, postoje nalazi o bržem gubitku sive mase tijekom vremena kod pacijenata s BAP-om u odnosu na zdrave ispitanike. Relativno konzistentna izvješća odnosila su se na asociranost BAP-a s proširenjem lateralnih ventrikula, osobito desnog.8 Ipak, nedavna metaanalitička studija svih relevantnih neuroanatomskih podataka kod pacijenata s BAPom pokazala je da i pored heterogenosti rezultata – za što razlog može biti različit metodološki pristup u odabiru pacijenata prema težini poremećaja, prisustvu hereditarne komponente, dužini medikacije – u cijelosti nema značajnijih promjena u volumetrijskim vrijednostima ispitivanih područja od interesa, što nije slučaj kod pacijenata oboljelih od shizofrenije. Ako je subkortikalna siva masa koja okružuje ventrikule očuvana, postavlja se pitanje što je onda razlog proširenja ventrikula kod BAP-a? Moguće objašnjenje je da su patološke promjene

u bijeloj masi odgovorne za patofiziološki proces, pogotovo ako se ima u vidu da je hiperintezitet bijele mase često repliciran nalaz kod BAP pacijenata.9 Tomu u prilog govore i nalazi kompjuterizirane morfometrijske analize o izraženom volumetrijskom deficitu bijele mase.10 Štoviše, neuropatoanatomske post mortem studije kod ljudi oboljelih od BAP-a, iako još uvijek u začetku, ukazuju na redukciju glijalnih stanica, za koje se u posljednje vrijeme zna da su u uskoj funkcionalnoj vezi s neuronima. Stoga, kada su u pitanju bipolarni afektivni poremećaji uočeni glialni deficit hipotetski može biti primaran događaj, što se kasnije odražava na strukturu i funkciju sinapsi, ili obrnuto (shema 2). Za BAP iz grupe glia stanica posebno su značajni oligodentrociti. Nalazi ekspresije gena u tkivu frontalnog korteksa vezanih za mijelinizaciju i oligodendrocitnu funkciju kod ove grupe pacijenata su konzisentni, s hipotezom da je patofiziološki proces lociran u određenim zonama bijele mase mozga. Ipak, fundamentalno pitanje se odnosi na uzrok neuropatološ­kih promjena koje su najvjerojatnije genetičke naravi.11 Stoga su veoma zanimljiva MRI istraživanja endomorfometrijskog fenotipa kod zdravih prvostupanjskih srodnika koji dijele 50% genotipa s oboljelim od BAP-a ili 100% u slučaju jednojačanih blizanaca.12 P romjene u funkciji mozga kod pacijenata oboljelih od bipolarnog afektivnog poremećaja

Podaci funkcionalnih studija mozga kod BAP pacijenata pokazuju povišen limbički odgovor (prvenstveno u c. amygdaloideumu i striatum ventralisu) na ekološki validne stimuluse. Aktivacija unutar ovog neuronskog sistema igra važnu ulogu u procesuiranju emocija. Zanimljivo je da je nalaz također karakterističan i za pacijente koji su u remisiji. Izvjesna istraživanja ukazuju na povećanu subkortikalnu aktivnost kada se pacijenti u depresivnoj fazi konfrontiraju s pozitivnim i negativnim scenama. Istovremeno uočena je i snižena medijalna prefrontalna aktivnost pri izazivanju tuge kod depresivnih i eutimičnih BAP pacijenata. Rezultati ispitivanja također indiciraju da u toku ovog procesa dolazi do povećanja volumena u subkortikalnim, te do smanjenja u prefrontalnim kortikalnim zonama.13 G enetičke osnove B A P - a

Formalno epidomiološko genetička istraživanja impliciraju upliv genetičkog faktora u povećanoj podložnosti za razvoj BAP-a. Procijenjena heritabilnost u ispitivanjima koja su se koristila operacionaliziranom definicijom BAP-a je viša od 80%, što je u skladu s nalazima i kod drugih psihotičnih poremećaja.14 Ovi podaci jasno ukazuju da su geni odgovorni za etiologiju BAP-a, ali s obzirom na kompleksnost genetičke transmisije koja uključuje upliv velikog broja gena s malim efektom, značajno je usporen proces njihove identifikacije. Najzanimljiviji replicirani nalazi molekularno genetičkih studija vezanih gena potencijalno uključuju sljedeće

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

9

Psihijatrija

Biološka osnova bipolarnog afektivnog poremećaja

kromosomske regije: 1q31-q32, 4p15-16, 8q-24, 10p13, 10q21-26, 12q23-24.1, 13q31-32, 16p-13, 18.p11.2, 18q-12, 18q21-23, 20p11.-q11.2, 21q22, 22q11-q13, i Xq24-28. Ispitivani polimorfizmi u genima, bilo pozicijskim kandidatima detektiranim u studijama vezanih gena, bilo funkcionalnim kandidatima koji kodiraju za proteine uključene u neurotransmisiju, neuromodulaciju i signalnu transdukciju u okviru asocijacijskog dizajna pokazuju najveću konzistentnost u nalazima o udruženosti BAP-a i specifičnih varijanti u genima za catehol-o-metiltransferazu (COMT), monoamin oksidazu A (MAOA) i serotoninski transporter (5-HTT).15 Lokus G72/G30 koji je istovremeno bio i pozicijski i funkcionalni kandidat glutaminergičke aktivnosti pokazao je signifikantnu asocijaciju, kako sa shizofrenijom tako i s BAP-om. Eksperimentalne animalne studije otkrile su da je moždani neurotrofički faktor (BDNF) kritičan za normalan razvoj centralnih serotoninskih neurona (5-HT). Povećana BDNF ekspresija u frontalnom korteksu i hipokampusu uočena je kod pacijenata tretiranih antidepresivima, litijem i valproičnom kiselinom. Također je detektirana povišena hipokampalna imunoreaktivnost u post mortem tkivu kod pacijenata koji su uzimali antidepresive, dok je snižena razina BDNF mRNA i proteina u frontalnom korteksu i hipokampusu nađena kod osoba koje su realizirale suicid. Rezultati koji govore o udruženosti specifičnih varijanti BDNF gena i BAP raznoliki su i pokazuju najveću signifikantnost s podgrupom brzociklirajućih BAP formi.16 S druge strane, značajna asociranost između BDNF gena i drugih psihijatrijskih poremećaja, kao što su shizofrenija i opsesivno kompulzivni poremećaji, ponovo otvaraju pitanje patofizioloških procesa koji su u osnovi simptomsko-sindromskih, prije nego kategorijalnih dijagnostičkih definicija. Na kraju možemo reći da suvremeni genetički dokazi ne podržavaju ideju da su shizofrenija i bipolarni afektivni poremećaji u potpunosti distinktni entiteti, ali također nema dovoljno uporišta da se isti nalaze na unitarnom etiološkom kontinuumu psihoza sa shizofrenijom na jednom kraju, a BAP-om na drugom. Najprihvatljivija hipoteza je da postoji preklapanje seta zajedničkih gena za oba poremećaja, uz postojanje specifičnog seta gena vezanog za spomenute poremećaje per se. Ista je situacija kada je odnos BAP-a i unipolarnih depresivnih poremećaja (UP) na istom kontinuumu podložnosti gdje je također uočena zajednička genetička dijateza, ali samo djelimično. E N D O K R I N O LO Š K E O S N OV E KO D BIP OL ARNO G AFEK TIVNO G P OREMEĆ AJA

Pri odgovoru na psihološki i fizički stres neurosekretorne stanice u paraventrikularnim jezgrima hipotalumusa počinju lučiti kortikotropin oslabađajući faktor (CRH) u mikroportalni cirkulatorni sistem hipofize. CRH u hipofizi dovodi do oslobađanja adrenokortikotropina (ACTH) koji povećava sekreciju kortizola iz kore nadbubrežnih žljezdi. Kortizol je krajnji produkt HPA osovine i ima brojna centralna i periferna djelovanja. HPA osovina 10

SHema 1. Regulatorni mehanizmi negativne povratne sprege i hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine (HPA)

Corpus amygdaloideum

Mesencephalon

Hypocampus

-/+

GR/MR

Hypothalamus GR CRF

Cortisol

Hypophysis GR

-

ACHT Glandula suprarenalis

je regulirana mehanizmom povratne sprege i neuronskim impulsima iz hipotalamusa, c. amygdaloideusa, hipokampusa i određehih struktura unutar mezencefalona. Funkcionalna i strukturalna organizacija hipotalamohipofizne osovine (HPA) prikazana je na shemi 1. Postoje dva tipa intracelularnih glukortikoidnih receptora: mineralokortikoidni receptori (MR) koji su otkriveni u limbičkom sistemu i bubrezima te glukokortikoidni receptori (GR) raspoređeni u raznim dijelovima tijela i mozga. MR pokazuju visok afinitet za kortizol i aldosteron, za razliku od GR čiji je afinitet prema kortizolu minimalan. MR receptori kontroliraju bazalnu sekreciju kortizola pri niskim razinama ovog hormona. Funkcija GR receptora postaje jako značajna pri povećanju razine kortizola i istovremeno pri zasićenju MR receptora. Vulnerabilnost HPA osovine je pod značajnim uplivom gena na različitim razinama razvoja, kao i ranih intrauterinih i postnatalnih faktora okoline. Stres dovodi do povećanja razine kortizola što je normalno u uvjetima akutnog stresa, ali je maladaptabilno na staničnoj i sistemskoj razini ukoliko isti duže traje. Pretpostavlja se da je funkcija serotoninskih i dopaminskih neurotransmitera posredovana kortizolom. Stoga hiperkortizolemija može narušiti neuronsku funkciju, što hipotetski dovodi do većeg broja epizoda unutar BAP-a direktno preko HPA osovine. Kod pacijenata oboljelih od BAP-a čest je neuroanatomski nalaz o povećanju hipofize i nadbubrežne žlijezde. Funkcionalno povišena je razina kortizola u plazmi, urinu i cerebrospinalnom likvoru uz naglašen kortizolski odgovor na ACTH praćen hipersekrecijom CRH. Signifikantni poremećaji, koji su prisutni kako u akutnim epizodama tako i u remisiji, unutar HPA osovine kod pacijenata s BAP-om uočeni su primjenom deksametazon/kortikotropin (DEX/CRH) supresijskog testa. Abnormalnosti ukazuju na oštećen mehanizam povratne sprege, što je moguća posljedica patološke funkcije ili redukcije broja GR receptora.17

M E D I X • L I PA N J 2 0 0 8 • G O D. X I V • b R O J 7 7 , S u P P L E M E N t 1

Psihijatrija

Biološka osnova bipolarnog afektivnog poremećaja

SHema 2. Hipotetski model neurodegenerativnog mehanizma kod bipolarnih afektivnih poremećaja raspoloženja

Genetički faktori

Faktori sredine

Gliogeneza Disfunkcija HPA osovine Glialni deficit

Neuronska veličina i denzitet

Oštećena neurotransmisija

Oštećen plasticitet

Bipolarni afektivni poremećaj

Kod poremećaja raspoloženja u BAP-u evidentna su kognitivna oštećenja u sferi pažnje, koncentracije i memorije. Deficit je najprominentniji u domeni egzekutivnih funkcija vezanih za radnu memoriju, a nezavisan je od utjecaja lijekova. Zanimljivo je da su ove funkcije u korelaciji s hipokampalnim i prefrontalnim zonama mozga, te da njihova oštećenja zaostaju, iako u manje intenzivnom obliku, i kod eutimičnih osoba s BAP-om. Na eksperimentalnim životinjskim modelima demonstrirano je da kronična administracija glukokortikoida rezultira atrofijom hipokampalnih neurona s konsekutivnim abnormalnostima u funkcijama učenja i memoriranja. S druge strane, aplikacija kortizola zdravim volonterima dovodi do kognitivnih oštećenja koji su djelimično uvjetovani kortizolskim učinkom na frontalni režanj. Svi ovi nalazi ukazuju da je HPA osovina uključena u patofiziologiju BAP-a i da je hiperkortizolemija udružena s neurodegeneracijom.18

Z AKLJU Č AK

Bipolarni afektivni poremećaj biološki je kompleksan fenomen. Evidentno je da do sada dostupni podaci, dobiveni primjenom suvremenih biotehnoloških dostignuća, još uvijek nisu dostatni za formiranje jasne slike o patofiziološkim mehanizmima uključenima u etiologiju BAP-a. Na sadašnjem stupnju spoznaje hipotetski model u kojem genetički, endokrinološki i faktori okoline potencijalno uvjetuju oštećenje neuronskih procesa i neurodegeneraciju kod BAP-a a prikazan je na shemi 2. Uočene su značajne sličnosti u neuropatološkim mehanizmima odgovornima za nastanak shizofrenije, BAP-a i UP-a, s tim da su razlike više kvantitativne nego kvalitativne naravi. Primjera radi navodimo: nalazi o povećanju lateralnih ventrikula, o redukciji volumena hipokampusa i frontalnog režnja kod pacijenata oboljelih od shizofrenije, prisutni su i kod pacijenata s BAP-om i UP-om, ali su značajno manjih razmjera. Mikroskopske promjene na razini glija stanica te sinaptičkih proteina uz oštećenje neuronskog plasticiteta zajedničke su za shizofreniju i poremećaje raspoloženja. Povećanje volumena c. amygdaloideuma observirano je kod BAP-a, ali ne i kod shizofrenije. Specifičnost ovog nalaza otvara zanimljivo pitanje o eventualnom uplivu različitih mehanizama u emocionalnom procesuiranju i odgovoru na stres između ova dva poremećaja. Formalne i molekularno-genetičke studije diferenciraju shizofreniju, UP i BAP prema nalazima kako zajedničkih tako i unikatnih hereditarnih obilježja. Očigledna biološka homogenost i heterogenost nije paradoks i ima svoj odgovor u činjenici da su psihijatrijski poremećaji, iako klasificirani u iste dijagnostičke grupe, raznoliki u kliničkoj ekspresiji kvalitete i intenziteta simptoma. Stoga su neophodna daljnja istraživanja pojedinih podgrupa unutar kategorijalno definiranih entiteta trenutno važećih klasifikacijskih sistema u korelaciji sa specifičnim biološkim supstratom. Ovaj pristup bi u budućnosti mogao imati za rezultat redefiniranje dijagnostičkog koncepta što bi istovremeno omogućilo i razvoj adekvatnijih terapijskih strategija.

Biological basis of bipolar affective disorder Bipolar affective disorder is severe psychiatric disorder caused by different biological and environmental factors whose interaction plays a crucial role in their development. Given a significant heterogeneity of the expression of symptoms, course and outcome, biological mechanisms implicated in these disorders are complex and relatively unclear. Although promising, the findings of regional brain abnormalities derived from structural, neurochemical and functional magnetic resonance studies are inconsistent and unspecific. Moreover, they indicate that bipolar disorders have similar pathophysiology to schizophrenia and unipolar depressive disorders. This hypothesis is also supported by findings of possibly genetically controlled neuropathological processes implicated in glial loss, synaptic function and synaptic plasticity, which appear to be similar in these disorders. In general, currently available evidence on the contribution of biological component to the etiopathogenesis of bipolar disorder does not support the hypothesis that mood disorders and schizophrenia are two completely separate diagnostic entities, nor that they are part of unitary continuum. Understanding the nature of disturbed neuronal function in bipolar disorder is important for the future improvement of diagnostic validity and the development of more effective therapeutic strategies. S U m m a ry

key wordS

bipolar disorder, biological factors, genetics, medical, neuroanatomy, neurophysiology

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

11

Psihijatrija

Biološka osnova bipolarnog afektivnog poremećaja

L I T ERAT U RA 1. Mur M, Portella MJ, Martínez-Arán A, Pifarré J, Vieta E. Long-term stability of cognitive impairment in bipolar disorder: a 2-year follow-up study of lithium-treated euthymic bipolar patients. J Clin Psychiatry 2008;e1-e8. 2. Keener MT, Phillips ML. Neuroimaging in bipolar disorder: a critical review of current findings. Curr Psychiatry Rep 2007;9(6):512-20. 3. Yatham LN, Lyoo IK, Liddle P, Renshaw PF, Wan D, Lam RW, Hwang J. A magnetic resonance imaging study of mood stabilizer- and neuroleptic-naïve firstepisode mania. Bipolar Disord 2007;9(7):693-7. 4. Chiu S, Widjaja F, Bates ME, Voelbel GT, Pandina G, Marble J, Blank JA, Day J, Brule N, Hendren RL. Anterior cingulate volume in pediatric bipolar disorder and autism. J Affect Disord 2008;105(1-3):93-9. 5. Bearden CE, Thompson PM, Dalwani M, Hayashi KM, Lee AD, Nicoletti M, Trakhtenbroit M, Glahn DC, Brambilla P, Sassi RB, Mallinger AG, Frank E, Kupfer DJ, Soares JC. Greater cortical gray matter density in lithium-treated patients with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2007;62(1):7-16. 6. Doty TJ, Payne ME, Steffens DC, Beyer JL, Krishnan KR, Labar KS. Age-dependent reduction of amygdala volume in bipolar disorder. Psychiatry Res 2008;163(1):84-94.

7. Patel NC, Delbello MP, Cecil KM, Stanford KE, Adler CM, Strakowski SM. Temporal change in Nacetyl-aspartate concentrations in adolescents with bipolar depression treated with lithium. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008;18(2):132-9. 8. Serap ME, Soares CJ. Brain abnormalities in bipolar disorder: do they exist and do they change? In: McDonald C, Schulze K, Murray RM, Tohen M, eds. Bipolar disorder: The upswing in research and tretment, London: Taylor & Francis, 2005;21-5. 9. McDonald C, Zanelli J, Murray RM, Kennedy N. Structural magnetic resonance imaging studies in bipolar disorder: a meta analysis. In: McDonald C, Schulze K, Murray RM, Tohen M, eds. Bipolar disorder: The upswing in research and tretment. London: Taylor & Francis, 2005;27-35. 10. Bruno S, Cercignani M, Ron MA. White matter abnormalities in bipolar disorder: a voxel-based diffusion tensor imaging study. Bipolar Disord 2008;10(4): 460-8. 11. Harrison PJ. Is any of this real? The word from the grave. In: McDonald C, Schulze K, Murray RM, Tohen M, eds. Bipolar disorder: The upswing in research and tretment. London: Taylor & Francis, 2005;59-67. 12. McDonald C. Is there a genetic basis to the brain abnormalities of bipolar disorder? In: McDonald C,

Schulze K, Murray RM, Tohen M, eds. Bipolar disorder: The upswing in research and tretment. London: Taylor & Francis, 2005;93-102. 13. Phillips LM. Are subcortical regions too expansive in bipolar disorder? In: McDonald C, Schulze K, Murray RM, Tohen M,eds. Bipolar disorder: The upswing in research and tretment. London: Taylor and Francis, 2005;37-49. 14. McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, Sham P, Katz R, Cardno A. The heritability of bipolar affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 2003;60(5):497-502. 15. Smoller JW, Gardner-Schuster E. Genetics of bipolar disorder. Curr Psychiatry Rep 2007;9(6):504-11. 16. Kato T. Molecular genetics of bipolar disorder and ­depression. Psychiatry Clin Neurosci 2007;61(1):3-19. 17. Cousins DA, Young AH. Is the hypothalamicpituitary-adrenal axis at last paying dividends? In: McDonald C, Schulze K, Murray RM, Tohen M, eds. Bipolar disorder: The upswing in research and tretment. London: Taylor & Francis, 2005;115-22. 18. Daban C, Vieta E, Mackin P, Young AH. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am 2005;28(2):469-80.

A d r e s a z a d o pisi va n j e

Prof. dr. sc. Lilijana Oruč Psihijatrijska klinika, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu Bolnička 25, 71000 Sarajevo E-mail: [email protected] Telefon: + 387 33 297 706

12

M E D I X • lipanj 2 0 0 8 • G O D . X I V • b roj 7 7 , S u pplemen t 1

Bipolarni afektivni poremećaj Bipolar affective disorder

Pregledni članak Review article

Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja Vera Folnegović Šmalc1,2, Sladana Štrkalj Ivezić1, Ante Bagarić1, Ninoslav Mimica1,2 1

Psihijatrijska bolnica Vrapče Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

2

U medicini se kao i u većini stručnih i znanstvenih disciplina pojedini entiteti (jedinke, skupine, kategorije) klasificiraju po određenim kriterijima. Ako stručna ili znanstvena disciplina dobro poznaje kategorije kojima se bavi, onda je klasifikacija relativno jednostavna, ali ako unutar određenih kategorija ima dosta nepoznanica, pa one mogu biti nedovoljno specificirane, ili ih čine i heterogene podkategorije, onda je klasifikacija obično nedovoljno precizna i česte su „nespecificirane“ skupine. U medicini se obično klasificiraju bolesti. No, kako se u nekim specijalizacijama ne može govoriti o bolesti, kao što je slučaj u psihijatriji, klasificiraju se psihički poremećaji. Da bismo mogli govoriti o bolesti, potrebno je poznavati niz činjenica kao što su etiologija, patoanatomija i patofiziologija, klinička slika, terapija, tijek bolesti i prognoza. Većina toga u psihijatriji je nepoznata, pa se zato govori o psihičkim poremećajima a ne o bolestima ili još bolje o dijagnostičkim kategorijama poremećaja, koji se klasificiraju. U psihijatriji se, dakle, govori o prediktivnoj validnosti dijagnostičkih kategorija, a ne o strukturnoj validnosti, kao na primjer u infektologiji. Upravo zbog (nedovoljnog) poznavanja strukturne validnosti, klasifikacije psihičkih poremećaja, pa tako i bipolarnog poremećaja, često se mijenjaju, i sada je važeća deseta revizija, a u pripremi je već jedanaesta S a ž e ta k

Kl jučne riječi

bipolarni poremećaj, klasifikacija, depresija, dijagnostika, internacionalna klasifikacija

bolesti

B

ipolarni poremećaj raspoloženja, ili bipolarni afektivni poremećaj (BAP), u povijesti je bio već vrlo rano dosta precizno opisan, ali je tek u novije vrijeme izdvojen kao zasebna dijagnostička kategorija, odnosno poremećaj. Naime, prvi poznati detaljniji opis tog poremećaja navodi W. Griesinger u svom udžbeniku Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten 1845. godine. Griesinger je smatrao da je BAP specifična klinička slika (forma) unutar zajedničkog bolesnog procesa zajedno sa shizofrenijom.1 Tek je Emil Kraepelin 1911. godine, a nakon dugog niza izučavanja i praćenja brojnih bolesnika, istakao da se ne radi o jedinstvenom procesu, već o dvije različite bolesti i odvojio ih u različite dijagnostičke kategorije. Tu je Kraepelinovu ideju prihvatio i Eugen Bleuler, koji je u svojim brojnim udžbenicima to opisao i tako je Griesingerov dijagnostički model gotovo zaboravljen.1 Međutim, iako su recentne klasifikacije u svijetu apsolutno na stanovištu Kraepelina i njegovih sljedbenika, rezultati suvremenih znanstvenih istraživanja sve se više priklanjaju primarnom Griesingerovom konceptu o vjerojatnom jedinstvenom bolesnom procesu, odnosno dijagnostičkom kontinuumu. To potvrđuju i ­činjenice da su na recentnim svjetskim kongresima vrlo česti simpoziji pod nazivom „Je li Kraepelin bio u krivu?“.

No, bez obzira na navedene stavove potrebno je uvažavati aktualne činjenice, a to su one koje navode dvije službeno važeće glavne svjetske klasifikacije: Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema – MKB 10 za područje psihičkih poremećja2 i ista ta klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije, koja je uže specijalizirana za psihičke poremećaje pod nazivom Klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja3, te DSM-IV Američke psihijatrijske udruge.4 MK B 10

Službena klasifikacija je u Hrvatskoj kao i u većini europskih država MKB-10. Dijagnoza BAP-a postavlja se nakon prikupljenih podataka (anamneza tijekom intervjua, medicinska dokumentacija, heteropodaci). Posebno je uz psihički detaljni status važno dobiti podatke o prisutnim sadašnjim simptomima i simptomima u prošlosti, načinu i vremenu početka simptoma i dužini trajanja ­poremećaja, eventualnim psihičkim poremećajima u krvnih srodnika. Ako je dijagnoza već ranije bila postavljena, potrebno je saznati koje je lijekove bolesnik tada trošio i kakav je bio terapijski odgovor. Važno je također poznavati utjecaje poremećaja na socijalno,

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

13

Psihijatrija

Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja

obiteljsko i radno funkcioniranje pojedinca i njegovo tjelesno zdravlje jer to određuje težinu kliničke slike i plan liječenja. Za postavljanje dijagnoze BAP-a potrebno je da bolesnik zadovoljava sve kriterije uključivanja prema MKB-u 10, te da bolesnik nema nijedan od kriterija isključivanja prema MKB-u 10. Uz MKB 10 standardne kriterije postoje, i u nas su prevedeni, i Istraživački kriteriji. Ovi kriteriji su bolje sistematizirani od kriterija navedenih u MKB 10 i bitno se ne razlikuju, a omogućavaju viši stupanj prediktivne validnosti.5 Dijagnostičke kategorije, kriteriji i tekstualni opisi navedeni u klasifikacijama namijenjeni su osobama koje za to imaju posebnu izobrazbu. Dijagnostički kriteriji predstavljaju smjernice. Postavljanje dijagnoze zahtijeva poznavanje psihopatologije, anamneze i sposobnost donošenja kliničke prosudbe i nikako ih ne smiju primjenjivati needucirane osobe. K linička obilje ž ja bipolarnog afektivnog poremećja 1 , 6

Klinička obilježja manične epizode. Klinička slika manije povišeno je psihičko stanje bolesnika i u većini simptoma je suprotna drugoj fazi iste dijagnostičke kategorije, tj. u suprotnosti je s depresijom. Umjesto sniženog raspoloženja, usporenog i tužnog mišljenja, usporene i otežane aktivnosti i sniženog samopoštovanja, postoji povišeno raspoloženje, bijeg ideja, psihomotorno ubrzanje, agitiranost i grandioznost te povišena samouvjerenost i samopouzdanje. Povišenje raspoloženja. Raspoloženje u maniji može biti: povišeno – tada se opisuje kao euforično, ne­obično dobro, radosno, visoko, bučno, ekspanzivno. Popraćenost smijehom, igrom riječi i poziranjem vrlo je tipična, a inače dobro kontrolirane i uljuđene osobe mogu postati proste i vulgarne, logoroične, nedistancirane. Ekspanzivno raspoloženje obilježeno je neprekidnim i nekritičnim entuzijazmom za međuljudske, seksualne ili radne interakcije. Emocionalna labilnost i razdražljivost. Predominirajuće pozitivno raspoloženje u maniji nije stabilno, pa plač i razdražljivost nisu rijetkost. Povišenost raspoloženja i izmjenjivost raspoloženja mogu biti toliko izražene da mnogi pacijenti doživljavaju intenzivnu nervozu, rasijanost, skakanje s teme na temu, što ponekad osjećaju kao „loše osjećanje“. Tu situaciju dobro ocrtava izjava jednog bolesnika, koji nam je – nakon što je „izašao“ iz manije a još je uvijek bio hipomaničan – rekao: „Nisam mogao shvatiti ni razumjeti ni samog sebe, ideje su kao vihor jurile kroz moju glavu, nisam znao što hoću jer sam toliko toga htio u isti čas i vjerovao sam da ću sve to stići, sada shvaćam da zapravo ništa nisam stizao, jer su misli i ideje bile puno brže od fizičkih mogućnosti.“ Mada je raspoloženje povišeno, kada im se u nečemu proturiječi, mogu postati izrazito razdražljivi i hostilni. Stoga su nestabilnost, razdražljivost i hostilnost također dio kliničke slike manije. 14

Psihomotorno ubrzanje. Povećanje psihomotorne aktivnosti bitni je dio kliničke slike manije i karakteriziran je povišenjem fizičke aktivnosti, energije, aktivnosti i brzim govorom. Subjektivno, pacijent ima doživljaj dobrog fizičkog stanja i zdravlja; drugim riječima, često se bolesnici osjećaju dobro iako objektivno boluju od jedne ili više tjelesnih bolesti. Nedavno smo liječili bolesnika koji je teže pokretan i ima učestale bolove donjih ekstremiteta (obostrane verikozitete), koji nam je, dok je bio u maničnoj fazi, na pitanje zašto se toliko kreće i ima li i sada bolove u potkoljenicama odgovorio: „Nikad nisam bio zdraviji.“ Bijeg ideja. Proces mišljenja je ubrzan, doživljen je kao bijeg ideja. Bijeg ideja se prepoznaje kao gotovo neprekidno ubrzano govorenje s iznenadnim prebacivanjem s teme na temu. Manični govor je obično glasan, brz i teško ga je prekinuti. Pacijent govori kao da je pod velikim pritiskom (govori neprestano, satima), tako da je asocijacije vrlo teško slijediti. Često se radi samo o zvučnim asocijacijama, a uobičajeno su bazirane na ritmu ili situacijskoj percepciji. Asocijacije mogu biti jako brze, a osoba može postati teatralna, dramatičnog ponašanja te može tijekom govorenja pjevati i plesati. Ubrzano i konstantno pričanje može se nastaviti i usprkos promuklosti. Impulzivno ponašanje. Manični pacijenti su tipi­ čno impulzivni, neinhibirani i nametljivi. Oni su intruzivni u povećanju socijalnih kontakata – često i sa slučajnim prolaznicima – što dovodi do teškoća u odnosima s obitelji, prijateljima i kolegama. Oni su rastreseni i brzo prelaze s jedne teme na drugu, s osobe na osobu, pokazuju povećani interes za nove aktivnosti uobičajeno vođeni svojim fantazijama i brojnim planovima koji su obično neutemeljeni, vođeni tek željom za užitkom i to najčešće bez moralnih i pravnih filtara. Često su infantilni, pa ponekad ostavljaju dojam lakše mentalne insuficijentnosti. Intenziviranje aktivnosti usmjerenih prema cilju često uključuje pretjerano planiranje i pretjerano sudjelovanje u mnogobrojnim aktivnostima istovremeno. Osoba može biti uključena istovremeno u različite poslovne pothvate bez obzira na rizik ili potrebu da na zadovoljavajući način završi te pothvate. Takvi se pacijenti uključuju u različite aktivnosti mada su im objektivne procjene socijalnih situacija loše; npr. plešu na ulici, pretjerano telefoniraju, kupuju bezbroj stvari, poklanjaju stvari, ulaze u riskantne seksualne odnose i različite rizične poslove. Sve ovo može ih dovesti do velikih financijskih i interpersonalnih neprilika. Važno je napomenuti da nisu kritični prema svom stanju, da su skloni pretjeranom trošenju novca, po potrebi vršenju i krivičnih djela, i nije rijetkost u psihijatrijskoj praksi naići na slučajeve u kojima se manični bolesnici prvi put u svom životu susretnu s psihijatrom na zahtjev suda a radi psihijatrijskog vještačenja iako su prije toga imali i nekoliko maničnih ili hipomaničnih epizoda. Hiposomnija. Predstavlja ključni simptom. Mada pacijent spava svega nekoliko sati, osjeća se pun energije. Neki pacijenti mogu danima ne spavati i nastavljati s maničnim aktivnostima, usprkos fizičkoj iscrpljenosti.

M E D I X • lipanj 2 0 0 8 • G O D . X I V • b roj 7 7 , S u pplemen t 1

Psihijatrija

Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja

Prehrana. Poremećaj apetita nije klinički ­značajan, mada pacijent može izgubiti na težini povezano s povećanjem aktivnosti i zanemarivanjem potrebe za hranom. U maničnoj fazi bolesnici čestu izgube i po nekoliko kilograma, obično zbog pretjerane aktivnosti i vrlo kratkog vremena spavanja. Seksualno ponašanje. Seksualne želje tipično su povećane i mogu dovesti do seksualno indiskretnog ponašanja Kognitivne funkcije. Manično razmišljanje je pretjerano pozitivno, optimistično i ekspanzivno. Osoba je nekritična, često preslobodna, drugačijih moralnih, emocionalnih i vjerskih kriterija nego u zdravom stanju. Prosudbe i testiranje realiteta poremećeni su iako apriorne intelektualne funkcije nisu poremećene, ali su deteriorirane brzinom misaonog tijeka te promjenom kritičnosti i smanjenjem moralno etičkih kriterija koji su aktualno suprotni željama i raspoloženju bolesnika. Jedan je naš bolesnik u manično-hipomaničnoj fazi za konstrukciju jednog patenta dobio vrlo visoko odličje, iako je supruga tvrdila, da je u to vrijeme bio sasvim druga osoba: maničan i da je spavao svega dva do tri sata, konzumirao alkohol i činilo se da se i ne trijezni. Nikad nije bio umoran. Znala je da satima konstruira, popio bi po nekoliko litara kave, ali i alkohola, puno je telefonirao, uzrujavao se, svađao se sa svima. Bila je zaprepaštena kad je shvatila da to što je radio nije bila čista ludost. Grandioznost, nedostatak uvida i deluzije. Ma­ nični pacijenti imaju povećano samopouzdanje i samopoštovanje koje može varirati od nekritične samouvjerenosti do upečatljive grandioznosti. Deluzije. Deluzije (sumanutosti, paranoidne ideje) kod maničnih bolesnika obično su vezane s doživljavanjem posjedovanja posebnih fizičkih i psihičkih sposobnosti: kod muškaraca često se radi o osjećaju posjedovanja pretjerane seksualne moći, a kod žena o osjećaju vlastite neodoljivosti, potom o osjećaju posjedovanja posebnih talenata, deluzije bogatstva, aristokratskog porijekla, grandioznog identiteta, npr. reformatora, znanstvenika itd., kao i o sjećaju posjedovanja „supermoći“. Persekutorne (proganjajuće) sumanute ideje kod maničnih su bolesnika rijetke, a i kada postoje obično su povezane s ljubomorom. Pacijent također može čuti glasove ili imati vizije povezane s povišenim raspoloženjem i grandioznim doživljavanjem (npr. može vidjeti raj, čuti muziku njemu u čast i sl.), no to su relativno rijetki simptomi u današnje vrijeme, jer se obično ranije počinje s terapijom, koja je kod ovih bolesnika uglavnom vrlo učinkovita. Psihotični simptomi u maniji su uobičajeno sukladni raspoloženju, obično u okviru pojačane seksualnosti, moći, utjecaja, veze s moćnim i poznatim osobama. Takve situacije otežavaju postavljanje dijagnoze manije kod realno moćnih i poznatih osoba. Manične osobe često su vrlo (pre)slobodnog ponašanja, pa je ponekad vrlo teška procjena govori li manični bolesnik ili bolesnica istinu o sebi ili je to sumanutost, kao naprimjer: „Imao sam seksualni odnos s direktorovom suprugom“, „Provela sam

vikend s direktorom“, „Imam 12 ljubavnica „ i slično. U današnje vrijeme manični bolesnici u fazi manije često konzumiraju ovisnička sredstva, pa su kliničke slike nerijetko rezultat i manije i posljedice konzumiranih opijata (na primjer kokaina), što dijagnostički proces čini vrlo otežanim. TIPIČNA KLINIČK A SLIK A MANIČNE EPIZODE BEZ PSIHOTIČNIH SIMPTOMA

Klinička slika manije najčešće odgovara sljedećem opisu: povišeno raspoloženje može ići od bezbrižnog veselja do nekontroliranog uzbuđenja i aktivnosti. Oduševljenje bolesnika povezano je s povišenom energijom što rezultira hiperaktivnošću, povećanom govorljivošću i smanjenom potrebom za spavanjem. Nema normalnih socijalnih inhibicija, pažnja se ne može održavati, a često se uočava rastresenost. Samopouzdanje je visoko, a pacijentove su ideje često grandiozne i pretjerano optimistične. Mogu se pojaviti perceptualni poremećaji, kao npr. doživljavanje vrlo živih intenzivnih boja, zaokupljenost detaljima na površini ili materijalu i subjektivne hiperakuzije. Osoba može insistirati na ekstravagantnim ili nepraktičnim oblicima ponašanja, nekontrolirano trošiti novac, pokazivati neograničenu potrebu za kupovanjem, agresivno se ponašati, lako se zaljubljivati ili zbivati neukusne i neprimjerene šale. ­Često je i pretjerano konzumiranje alkohola. U nekim je maničnim epizodama raspoloženje prije razdražljivo i sumnjičavo nego li ushićeno. Stanje je dovoljno teško da ometa uobičajeni rad i socijalne aktivnosti bolesnika u odnosu na njegovo funkcioniranje u normalnom stanju. Kada se radi o maničnoj epizodi s psihotičnim simptomima, najčešće su sumanutosti tipičnih maničnih tema, i bolesnik se obično u cijelosti ponaša psihotično. U tim je stanjima dijagnoza jasna za razliku od hipomaničnih faza, za čiju dijagnozu je često presudna socijalna disfunkcionalnost. KLINIČK A SLIK A DEPRESIVNE EPIZODE

Promjena raspoloženja u depresivnoj fazi pojavljuje se u različitim oblicima, uključujući bolnu uzbuđenost, pretjeranu osjetljivost ili pak neosjetljivost na neugodne događaje, neosjetljivost na ugodne događaje, reduciranu anticipaciju ugode, anhedoniju ili smanjeni kapacitet za uživanje i apatiju. Depresivno raspoloženje i anhedonija (smanjenje kapaciteta za uživanje) imaju posebnu važnost u klasifikacijskim kriterijima. Depresivno raspoloženje. Depresivno raspoloženje bolesnika koji boluje od bipolarnog poremećaja raspoloženja u kliničkoj se slici obično dijelom razlikuje od depresivne epizode velikog depresivnog poremećaja. Raspoloženje se obično od samog bolesnika ne opisuje kao depresivno, tužno, obeshrabreno, utučeno i razdražljivo (npr. trajna srdžba, sklonost da se na događaje reagira izljevima bijesa ili pretjeranim osjećajem frustriranosti zbog sitnica), što je slučaj kod depresivnog bolesnika u okviru kliničke slike velikog depresivnog poremećaja, već se svi ti simptomi prepoznaju na licu bolesnika i u

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

15

Psihijatrija

Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja

njegovom ponašanju. On je upravo takav: jadan, bespomoćan, utučen. Neke osobe opisuju anksioznost i strah, a o prisutnosti depresivnog raspoloženja manje govore nego što se može zaključiti po izrazu lica, držanju tijela i po ponašanju. Depresivna faza, dakle, prepoznaje se kod bolesnika vrlo često, već na prvi pogled: toliko su tužnog izraza lica da djeluju starije, produbljenih i specifičnih bora, posebno na čelu, spuštenih usnih krajeva, oskudnih pokreta; ukratko, ostavljaju dojam jake patnje i izazivaju sućut. Neke osobe naglašavaju tjelesne tegobe (npr. bolovi u različitim dijelovima tijela), radije nego osjećaj tuge. Često se njihovo stanje prepoznaje već po prvom viđenju. Jedna nam je bolesnica, opisujući svoje stanje u depresivnoj epizodi BAP-a, nedavno rekla: „Bilo mi je toliko teško da se nisam mogla ni ubiti da bih se spasila tih muka“. Anhedonija i gubitak interesa. U ­procjenjivanju anhedonije potrebno je dokumentirati da je pacijent praktično odustao od aktivnosti koje su ga ranije veselile. Anhedonija izražena u blažem obliku podrazumijeva smanjene interesa za neke stvari i aktivnosti u životu, a kasnije se pacijenti žale na gubitak interesa za sve. U ekstremnim slučajevima pacijenti izgube osjećaje i prema djeci i supružnicima koji su im ranije bili izvor zadovoljstva. Pacijent koji je depresivan može opisati da se osjeća emocionalno odsječen od drugih, može doživljavati depersonalizaciju i derealizaciju. Utjecaj gubitka emocionalne rezonance može biti toliko jak da pacijent može obezvrijediti svoj vrijednosni sistem koji mu je bio značajan u životu. Taj gubitak se uobičajeno doživljava vrlo bolnim. Jedan je naš pacijent, koji se teško školovao zbog loših materijalnih prilika roditelja, mnogo radio da bi se prehranio i zato je bio vrlo ponosan kada je završio fakultet, a potom doktorat te postao vrlo poznat stručnjak. U depresivnoj fazi si je predbacivao „što je toliko mučio sebe i obitelj“, zbog svog školovanja i kasnije napredovanja u struci, „kada ta struka ništa ne vrijedi i ničemu ne koristi“, (a bio je uspješan konstruktor). Psihomotorna agitacija. Pritisak da se govori, ne­mir, „kršenje ruku“, agitiranost i ubrzani tijek misli manje su specifični za depresivnu epizodu BAPA-a, ali je za tu epizodu tipična psihomotorna usporenost. Psihomotorna usporenost. Odnosi se na fizičku i psihičku usporenost. Pacijenti su inertni, usporeni su u fizičkoj (usporeni pokreti) i psihičkoj aktivnosti (usporenje misaonog tijeka). Izraženo je siromaštvo spontanih pokreta, sagnut položaj tijela s pogledom prema dolje, evidentan pretjerani umor (pacijent se žali da mu sve predstavlja napor), reduciran govor i amplituda govora kao i povećanje latencije kod odgovora, monoton govor, subjektivan osjećaj da vrijeme sporo prolazi ili da je stalo, slaba koncentracija i zaboravljivost, bolna prisjećanja i nemogućnost donošenja odluka. Usporenje mentalnih funkcija može biti toliko izraženo kod starijih osoba da može dovesti do teškoća pamćenja, dezorijentacije i konfuzije. Ekstremni poremećaj psihomotorike je stupor koji uključuje nemogućnost participiranja čak i u bazičnim biološkim funkcijama, kao što je npr. hranjenje. 16

Slabljenje vitalne energije i umor su česti. Osoba može govoriti o stalnom umoru bez tjelesnog napora; čak i najmanji pokreti i akcije zahtijevaju od bolesnika veliki napor, umorni su i sve im predstavlja problem. Učinkovitost kojom se zadaci obavljaju izrazito je smanjena. Kognitivni poremećaj. Depresivni bolesnik obično ima negativnu procjenu samoga sebe i svijeta, svoje budućnosti i svijeta općenito. Ovakav način razmišljanja klinički se izražava smanjenim samopovjerenjem i samopouzdanjem, samookrivljavanjem i patološkom krivnjom drugih, bespomoćnošću i pesimizmom te učestalim razmišljanjima o smrti. Karakteristika depresivnog razmišljanja je viđenje svega u ekstremno lošem svjetlu. Osjećaj bezvrijednosti i krivnje može uključivati nerealistične procjene vlastite vrijednosti ili zaokupljenost krivnjom ili ruminacije o nevažnim neuspjesima. Mnoge osobe govore o oštećenoj sposobnosti da misle, da se koncentriraju ili donose odluke.. Psihotični simptomi u skladu s raspoloženjem.

Prema Kurtu Schneideru, depresivne deluzije povezane su s četiri bazične ljudske nesigurnosti: zdravljem, moralnima vrijednostima, odnosima prema drugima i financijskim statusom. Stoga su česte deluzije bezvrijednosti i grijeha, ideje osiromašenja, odnosa i persekucije. Tako npr. depresivna osoba može misliti da će joj djeca umrijeti od gladi zato što je ona loše vodila financije, a zato što je činila greške u prošlosti zaslužuje da ju se kazni ili može misliti da će zbog njenog grijeha nastupiti svjetska katastrofa. Depresivni pacijenti također mogu čuti glasove koji ih optužuju ili imati priviđenja npr. mrtvih ljudi, mrtvačkog kovčega, što tumače na način da će to i njima uskoro trebati i sl. Gore opisane deluzije i halucinacije u skladu su s raspoloženjem jer su fenomenološki razumljive u svjetlu poremećaja raspoloženja, koje je tužno i besperspektivno. Ti bolesnici ne predmnijevaju poboljšanje raspoloženja. Bespomoćnost i suicidalnost. Od 15 do 20% pacijenata koji su neliječeni ili neadekvatno liječeni od depresije počini samoubojstvo. Suicidalna razmišljanja mogu biti izražena indirektno, npr. u želji osobe da se ne probudi ili da umre od maligne bolesti (za koju sumnjaju ili vjeruju da je imaju), upuštanjem u riskantne aktivnosti, kao npr. šetnjom na prometnoj ulici ili neopreznom vožnjom. Razmišljanja o smrti i suicidu mogu biti prolazna i ponavljajuća. Planiranje samoubojstva uvijek je povezano s visokim rizikom da ga i učine. To je u suvremenoj kliničkoj praksi jedan od najčešćih razloga za prisilnu hospitalizaciju. Vegetativni poremećaji. Apetit – smanjen, u manjem broju povećan. Kada je promjena apetita značajna, osoba može gubiti ili dobivati na težini. Spavanje (teškoće usnivanja, često buđenje, rano buđenje). Osobe obično imaju središnju insomniju – bude se tijekom noći, a zatim imaju problema da ponovno usnu ili terminalnu insomniju – tj. bude se prerano i zatim više ne mogu usnuti. Rjeđe, osobe predugo spavaju u obilju epizoda produženog noćnog spavanja ili povećanog dnevnog spavanja. Seksualne funkcije (smanjene interesa i uživanja,

M E D I X • lipanj 2 0 0 8 • G O D . X I V • b roj 7 7 , S u pplemen t 1

Psihijatrija

Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja

amenoreja) vrlo su učestale kod bolesnika i bolesnica u depresivnoj epizodi BAP-a (i više od 90%). Vrlo su česte amenoreje ili dismenoreje, a kod ­muškaraca je seksualni interes gotovo uvijek smanjen. Većina ­bolesnika uopće nema potrebu za seksualnim životom tijekom cijele depresivne epizode. D IJ AG N O S T I C I R A NJ E B I P O L A R N O G P OREMEĆ AJA

Kao što samo ime kaže bipolarni afektivni poremećaj može se i treba dijagnosticirati kod bolesnika kod kojega se javljaju depresivne i manične epizode. To je, dakle, poremećaj raspoloženja s dva obično suprotna pola raspoloženja od kojih jedan pol predstavlja izrazito povišeno raspoloženje s većinom ili svim pratećim manifestacijama povišenog raspoloženja koje čine: agitiranost, logoroičnost, hedonističko ponašanje, držanje načela „idem tamo gdje je sve po mom“, pa i na uštrb vlastitih ranije postojećih moralnih kriterija, kriterij „ugoda sada i odmah bez kritičnog sagledavanja mogućih posljedica“ i slično. Ranija je literatura obično navodila da je taj poremećaj češći kod osoba pikničke konstitucije. Potrebno je naglasiti da se, a što izgleda naizgled paradoksalno, manična epizoda relativno često završava parasuicidom ili suicidom. Obično se radi o bilansnom suicidu, koji je rezultat sagledavanja moralnih, emocionalnih i materijalnih posljedica maničnog ponašanja tijekom prolazeće manične epizode. Suvremene klasifikacije dozvoljavaju da se dijagnoza BAP-a smije postaviti i kada se radi barem o jednoj hipomaničnoj epizodi (tj. ne mora biti manična epizoda). Drugi suprotni pol je depresivno raspoloženje. Potrebno je naglasiti da se u tom poremećaju radi o poTablica 1.

remećaju raspoloženja, a ne afekta, pa smatramo da je „afektivni poremećaj“ pogrešan naziv (iako ga se navodi i u MKB-u 10 ) jer raspoloženje i afekt nisu sinonimi. Kako nas MKB 10 klasifikacija dobro i definirano vodi po kriterijima dijagnosticiranja ovog poremećaja, za dobrog i iskusnog kliničara, koji poznaje modalitete ljudskog ponašanja i prepoznaje normalno od nenormalnog raspoloženja i ponašanja općenito, postavljanje dijagnoze prema MKB 10 klasifikaciji nije problematično, osim u situacijama kada se radi o eventualnom komorbiditetu (to je najčešće uporaba psihoaktivnih tvari). U MKB-u 10 i MKB-u 10 za istraživanje date su detaljne preporuke za dijagnosticiranje bipolarnog poremećaja, kao i za dijagnosticiranje pojedinih epizoda bipolarnog poremećaja.3 D I F ER EN C IJ A L N A D IJ AG N OZ A B I P O L A R N O G P O R EMEĆ AJA I P OJED INIH EPIZO DA

BAP je često neprepoznat ili dijagnosticiran kao neki drugi poremećaj, najčešće kao shizoafektivna psihoza. Ovo može imati ozbiljne posljedice jer danas postoje vrlo specifične terapijske metode liječenja za pojedine poremećaje (tablica 1). Biološki markeri za postavljanje dijagnoze u rutinskoj praksi ne postoje, stoga je sistematični klinički pristup najbolji pristup u diferencijalnoj dijagnozi. Potrebno je: 1. detaljno istražiti sve prisutne psihopatološke simptome u sadašnjoj epizodi 2. dobiti podatke o epizodama poremećenog raspoloženja u prošlosti 3. procijeniti javljaju li se sadašnji simptomi periodično ili su promjenjivi

Diferencijalna dijagnoza bipolarnog poremećaja

Psihički poremećaji koje treba razlikovati od bipolarnog poremećaja

Karakteristike pojedinih dijagnoza

poremećaj raspoloženja zbog oštećenja i disfunkcije mozga i tjelesne bolesti

postoji jasan organski poremećaj mozga ili jasan tjelesni poremećaj

poremećaj raspoloženja prouzročen psiho­ aktivnim tvarima ili simptomima sustezanja

pojavi simptoma prethodilo je uzimanje psihoaktivnih tvari

depresivne epizode, distimije

nikada nije bilo manične, hipomanične, mješovite epizode

ciklotimija

brojna razdoblja hipomaničnih i depresivnih simptoma koja traju minimum 2 godine i ne zadovoljavaju kriterije za depresivnu, maničnu i mješovitu epizodu

shizofrenija

nisu prisutni izraziti depresivni ili manični simptomi osim kada su shizofreni simptomi prethodili afektivnim simptomima; deluzije i halucinacije ne zadovoljavaju kriterije tipične za shizofreniju

shizoafektivni poremećaj

prisutnost tipičnih simptoma shizofrenije najmanje 2 tjedna navedenih od a) do d) u kriterijima za shizofreniju istovremeno s afektivnim simptomima u istoj epizodi

emocionalno nestabilni poremećaj ličnosti (impulzivni, granični)

zadovoljavanje općih kriterija za poremećaj ličnosti i specifične za navedeni poremećaj

akutna reakcija na stres

izvanredno jak stresni događaj, brzo povlačenje simptoma

poremećaji prilagodbe

stresni događaj, promjenjivost kliničke slike, ne zadovoljavanje kriterija za bipolarni poremećaj

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

17

Psihijatrija

Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja

4. procijeniti adekvatnost socijalnog funkcioniranja između perioda bolesti 5. ispitati obiteljsku povijest s obzirom na poremećaj raspoloženja 6. ispitati odgovor na lijekove ili ECT kod pacijenta ili u obitelji. Z AKLJU Č AK

Bipolarni afektivni poremećaj (F31 prema MKB-u 10) karakteriziraju izmjene depresivnih, hipomaničnih, maničnih i mješovitih epizoda. Za postavljanje dijagnoze F31 potrebno je pojavljivanje najmanje dvije epizode bolesti koje uključuju bilo koju epizodu od sljedećih: maničnu epizodu, hipomaničnu epizodu ili mješovitu

epizodu i depresivnu epizodu. Dvije depresivne epizode predstavljaju, bez jedne od ranije navedenih, (manična, hipomanična ili mješovita epizoda) povratni depresivni a ne bipolarni poremećaj raspoloženja. Unutar bipolarnog poremećaja, prije svega radi terapijskog pristupa, treba razlikovati obilježja aktualne epizode: manične epizode, depresivne epizode, mješovite epizode i bipolarnog poremećaja s brzom izmjenom (rapid cycling) te intenzitet pojedine epizode koji može biti blag, umjeren ili jak, jer su terapijski algoritmi specifični za svaki od navedenih oblika epizoda. Iako je kod većine bolesnika između epizoda, uz adekvatnu terapiju, psihičko stanje remitirano, potrebno je gotovo uvijek provoditi kontinuiranu psihofarmakoterapiju kako bi se to remitirano stanje održalo.

Classification and diagnosis of bipolar affective disorder In medicine, like in most professional and scientific disciplines, individual entities (groups, categories) are classified into categories. If a professional or scientific discipline has categories that are well defined, then the classification is not difficult. However, if there are too many unknown parameters in a category, it becomes less specific; if subcategories are heterogeneous, the subordinate classification becomes heterogeneous too. Medicine classifies illnesses. Some of the medical specialities cannot classify illnesses, because an illness is defined by its aetiology, pathoanatomy and pathophysiology, natural course, clinical picture, therapy and prognosis. In psychiatry, most of these aspects are difficult to determine, which is the reason why psychiatric pathological conditions are called “disorders” rather than “illnesses.” In other words, psychiatry deals with diagnostic categories of the disorders, which are classified. Therefore, in psychiatry we talk about the predictive validity of the diagnostic categories rather than structural validity, like in infectology. Due to our insufficient knowledge of the structural validity, which also applies to bipolar affective disorder, classifications in psychiatry are open to frequent revisions. The one currently in use is the tenth version of the International Classification of the Diseases (ICD-10), and the next one (the 11th version) is already under way. S u m m a ry

Key words

bipolar disorder, classification, depression, diagnosis, international classification of diseases

L I T ERAT U RA 1. Folnegović Šmalc V. Bipolarni afektivni poremećaj – klasifikacija i dijagnostika. U: Bipolarni afektivni poremećaj. Zagreb: HPD, HDZKO-HLZ, HDZBP-HLZ, 2007;25-34. 2. WHO: Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema (MKB-10). Zagreb: Medi­ cinska naklada, 1994. 3. WHO, World Health Organisation. ICD-10, Chapter V (F), Mental and behavioral disorders, clinical descrip-

tions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992., WHO, World Health Organisation. ICD-10 Clasification of Mental and behavioral disorders, Diagnostic criteria for research Geneva: WHO, 1993., Hrvatski prijevod: MKB-10, Deseta revizija., Stručna urednica hrvatskog izdanja Folnegović Šmalc V. Zagreb: Medicinska naklada, 1999. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. DSM-IV™, International Version with

ICD-10 codes. Washington DC: American Psychiatric Association, 1995. Hrvatski prijevod, stručna urednica hrvatskog izdanja Folnegović Šmalc V., Jastrebarsko: Naklada slap, 1996. 5. Mimica N, Uzun S, Kozumplik O, Folnegović Šmalc V. Klasifikacija shizofrenije. Medix 2006; 13 (62/63):70-3. 6. Kaplan HI, Saddock BJ. Comprehensive Textbook of Psichiatry. New York: Williams and Wilkins, 2000.

A d r e s a z a d o pisi va n j e

Prof. dr. sc. Vera Folnegović-Šmalc, dr. med. Klinika za opću i forenzičku psihijatriju i kliničku psihofiziologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Psihijatrijska bolnica Vrapče Bolnička c. 32 Vrapče, Zagreb E-mail: [email protected] Telefon: 01 3780 678

18

M E D I X • lipanj 2 0 0 8 • G O D . X I V • b roj 7 7 , S u pplemen t 1

Bipolarni afektivni poremećaj Bipolar affective disorder

Pregledni članak Review article

Klinički instrumenti u dijagnostici bipolarnog afektivnog poremećaja Maja Bajs1, Špiro Janović1, Slađana Štrkalj Ivezić2, Petra Kalember3 1

Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb Klinika za opću i forenzičku psihijatriju i psihofiziologiju, Psihijatrijska bolnica Vrapče 3 Poliklinika Neuron, Hrvatski institut za istraživanje mozga, Zagreb 2

Klinički instrumenti, kao što su ocjenske ljestvice, razvili su se radi objektivizacije aktualnog kliničkog stanja, razlikovanja simptoma, procjene njihovog intenziteta i praćenja tijekom liječenja. Uobičajeno se koriste u istraživačke svrhe (epidemiološke, terapijske, dijagnostičke studije), ali se prepoznaje sve češća potreba za primjenom u svakodnevnom radu. Općenito uzevši, ocjenske ljestvice mogu biti dijagnostičke i simptomske, a može ih primjenjivati educiran ispitivač/istraživač, ili su samoocjenske. Dijagnosticiranje bipolarnog afektivnog poremećaja složeno je zbog diferentnog tijeka i kliničke slike. Primjena samoocjenskih ljestvica može se preporučiti i u svakodnevnoj liječničkoj praksi za procjenu simptoma i tijeka liječenja, naročito zbog jednostavnosti primjene S a ž e ta k

Kl jučne riječi

K

bipolarni afektivni poremećaj, ocjenske ljestvice

linička dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja postavlja se danas na osnovi suvremenih dijagnostičkih kriterija, prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i poremećaja, 10. revizija (MKB-10) i američkom Dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje, četvrto izdanje (DSM-IV).1 No, dijagnostičke klasifikacije nisu uvijek sveobuhvatne. Prva epizoda poremećaja ili prvo liječenje ne moraju odmah ukazivati na cjelokupni poremećaj pa je potreban složeni dijagnostički postupak. Ponekad simptomi bipolarnog poremećaja mogu biti neprepoznati ili maskirani. Smatra se da je nedovoljno prepoznavanje bipolarnog afektivnog poremećaja u svakodnevnoj praksi povezano sa specifičnim tijekom poremećaja i diferencijacijom afektivnih epizoda kroz cijeli život.2,3 Pravilna dijagnoza bipolarnog poremećaja omogućava primjenu adekvatnog liječenja i bolji ishod. Naročito je značajno što ranije prepoznavanje i liječenje. U dijagnostičkoj procjeni, stoga, sve značajniju ulogu imaju klinički ocjenski instrumenti koji su se razvili radi potrebe objektivizacije aktualnog kliničkog stanja, razlikovanja simptoma, procjene njihovog intenziteta i praćenja tijekom liječenja. Uobičajeno se klinički instrumenti koriste u istraživačke svrhe (epidemiološke, terapijske, dijagnostičke studije) i nisu u svakodnevnoj uporabi. No, sve se češće u svakodnevnom radu prepoznaje potreba za objektivnim praćenjem kliničke slike i terapijskog učinka. Odabir instrumenta za procjenu bipolarnog poremećaja ili poremećaja raspoloženja ovisi o cilju procjene, pa se primjenjuju dijagnostičke ljestvice, instrumenti za procjenu epizode poremećaja

ili procjenu hipomaničnih epizoda, ili samoocjenski upitnici. U odabiru instrumenta treba poznavati pouzdanost, osjetljivost i psihometrijske karakteristike, te složenost instrumenta i vrijeme potrebno za primjenu i obradu rezultata.4 Pravo korištenja instrumenata u nekim slučajevima zadržavaju autori pa je potrebno dopuštenje autora za uporabu ili kupnja instrumenta. Primjena instrumenta podrazumijeva poznavanje instrumenta i edukaciju ispitivača te primjerene uvjete testiranja. Osnovni preduvjeti za dobru kliničku primjenu instrumenata su: dostupnost svih potrebnih informacija, poznavanje ljestvice, dobar intervju, obuhvaćanje svih pitanja bez izuzetka i točna procjena intenziteta simptoma.4 Dijagnoza bipolarnog poremećaja može se provjeriti i uporabom dijagnostičkih ljestvica. Njihova primjena obično zahtijeva dulje vrijeme, čak 45-90 minuta, a namijenjene su jednokratnoj procjeni. Mogu se kombinirati s ostalim kliničkim instrumentima ili se primjenjuju samostalno. U istraživanjima se često koriste dijagnostičke ljestvice radi odabiranja homogene skupine ispitanika na početku ispitivanja. Rjeđe se koriste u kliničkom radu, najviše zbog vremena potrebnog za primjenu. Najpoznatiji dijagnostički instrumenti za psihičke poremećaje su:4 • Složeni međunarodni dijagnostički intervju (Composite International Diagnostic Interview, CIDI) • Protokol za dijagnostički intervju (Diagnostic Interview Schedule, DIS) • Mini međunarodni neuropsihijatrijski registar (Mini International Neuropsychiatric Inventory, MINI)

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

19

Psihijatrija

Klinički instrumenti u dijagnostici bipolarnog afektivnog poremećaja

Prilog 1.

20

M E D I X • lipanj 2 0 0 8 • G O D . X I V • b roj 7 7 , S u pplemen t 1

Klinički instrumenti u dijagnostici bipolarnog afektivnog poremećaja

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

Psihijatrija

21

Psihijatrija

Klinički instrumenti u dijagnostici bipolarnog afektivnog poremećaja

Upitnik HCL-32-R1 – Upute za primjenu HCL-32-R1 je upitnik za samoprocjenu anamneze hipomaničnih simptoma tijekom cijeloga života. HCL-32 se razvija u mnogim zemljama i dostupan je na više od 20 jezika. Za što se može koristiti HCL-32-R1?

1. Za samoprocjenu doživljaja hipomaničnih simptoma tijekom cijeloga života u kontinuumu od normalnih do patoloških. 2. Za probir bipolarnog-II poremećaja, bipolarnog poremećaja i hipomanije ispod praga. HCL-32-R1 ne dijagnosticira bipolarni poremećaj, ali može pomoći pri prepoznavanju potencijalnih bipolarnih slučajeva u psihijatrijskoj, psihološkoj i općoj praksi. Tko treba koristiti HCL-32-R1?

Psihijatri, psiholozi, liječnici opće prakse. Na koga treba primijeniti HCL-32-R1?

HCL-32-R1 primjenjiv je na obične ljude i ambulantne bolesnike. Međutim, uglavnom je razvijen radi probira bolesnika s dijagnozom depresije – veliki depresivni poremećaj, distimija, manja depresija, povratna (ponavljajuća) kratka depresija – na hipomanične simptome. Ograničenja: čini se da instrument nije prikladan za nepismene i mentalno zaostale pacijente. Kako se zbrajaju rezultati HCL-32-R1?

Ukupni zbroj je broj pozitivnih odgovora na 32 točke koje su nabrojane u 3. pitanju. Osobe s ukupnim zbrojem od 14 ili više točaka su potencijalno bipolarne i treba ih oprezno ispitati, uključivši raniju anamnezu i obiteljsku anamnezu; ako je moguće, bilo bi potrebno ispitati i partnere (bliske osobe). Detaljno ispitivanje indicirano je za osobe sa zbrojem od 14 ili više ili koje dodatno izražavaju bilo kakve negativne ili miješane pozitivne i negativne odgovore, posljedice svojih iskustava (npr. reakcije drugih). Upozorenje: ispitanici s manje od 14 pozitivnih odgovora također mogu biti bipolarni slučajevi. Struktura HCL-32-R1 1. pitanje („Kako se osjećate danas u usporedbi s onim kako se inače osjećate?“) se koristi za procjenu o tome

ima li ispitanikovo trenutno emocionalno stanje utjecaja na odgovore koje je ispitanik dao u listi od 32 točke. Kod ambulantnih bolesnika nije primijećeno da je to slučaj. Čini se da ozbiljna manija i depresija utječu na mjerenja. 2. pitanje („Kako se najčešće uspoređujete s drugim ljudima?“) se koristi za procjenu afektivnog temperamenta, npr. može li ispitanik biti neprekidno u stanju hipertimije (hipomanije), depresije ili ciklotimije. 3. pitanje je srž instrumenta i sastoji se od kontrolne liste od 32 simptoma, koji zahtijevaju jednostavne da/ne odgovore. Ukupni broj pozitivnih odgovora („ukupni rezultat“) može se lako izračunati. U depresivnih pacijenata, 14 ili više pozitivnih odgovora ukazuju na moguću bipolarnost. Analiza čimbenika:

32 točke u 3. pitanju oslanjaju se na dva čimbenika koji se ponavljaju u odgovorima uzoraka pacijenata i općeg stanovništva i označeni su kao „aktivni/ushićeni“ i „razdražljivi/koji preuzimaju rizik“. Zbroj sljedećih točaka čini dimenziju „aktivni/ushićeni“: 2, 3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 19, 20, 22, 24 i 28; rezultat od 12 ili više točaka može indicirati „aktivnu/ushićenu hipomaniju“. Zbroj sljedećih točaka tvori dimenziju „razdražljiv/koji preuzima rizik“: 7, 8, 9, 21, 25, 26, 27, 31 i 32; zbroj od 3 točke ili više njih može indicirati „razdražljivu/koji preuzima rizik hipomaniju“. Pitanja 4.-7. su od kliničke važnosti i pitaju o utjecaju simptoma hipomanije na svakodnevni život o reakcijama bližnjih i danima koji su provedeni u „povišenom raspoloženju“ tijekom posljednjih dvanaest mjeseci. Predviđena vrijednost, osjetljivost i specifičnost

U prethodnim studijama, pozitivna i negativna moć predviđanja bila je 73%, odnosno 61%. To znači da će 73% pacijenata koje je upitnik HCL-32-R1 identificiralo kao potencijalne bipolarne slučajeve (ukupni zbroj od ≥14), biti pravi bipolarni slučajevi, dok će 61% pacijenata koji su prepoznati kao ne-bipolarni slučajevi (ukupni zbroj