Zentrum Gesundheit, Rehabilitation und Pflege

Berlin, den 1. Oktober 2013

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Wesentliche Änderungen in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien – Bri) vom 16.04.2013 Die Überarbeitung wurde insbesondere aufgrund der Gesetzesänderungen durch das PflegeNeuausrichtungs-Gesetz in den §§ 18, 18 a und 18b SGB XI vorgenommen. Eingearbeitet wurden auch die anderen Neuregelungen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes, die eine Relevanz für die Begutachtung haben wie z.B. die zusätzlichen Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen nach § 38a SGB XI; die seit 01.01.2013 geltenden Regelungen für Anspruchsberechtigte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe. Redaktionelle Anpassungen erfolgten ebenfalls. Teil I: Wesentliche Änderungen im thematischen Überblick Semantische, redaktionelle Überarbeitung Im gesamten Dokument wurde die Bezeichnung >>Folgegutachten>Höherstufungs- oder Rückstufungsanträge, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtungbauliche Maßnahmen>wohnumfeldverbessernde Maßnahmen>Pflegebedürftiger> Anspruchsberechtigter>wohnumfeldverbessernde>Erläuterungen der wichtigsten FachbegriffeAntrag< aus den vorhergehenden Richtlinien wurden ersetzt. Die Pflegekasse >>übermittelt>die Antragsinformationen>Folgebegutachtungen>erneute Beauftragung>erneute Begutachtung>Höherstufungs- oder Rückstufungsanträge >Zweitgutachten/ Zweitbegutachtung>Widerspruchsgutachten respektive WiderspruchsbegutachtungSollIst< –Formulierung ersetzt („Im Regelfall ist dem Antragsteller spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen“). Zudem wurde zu den Befristungskriterien, wann eine Pflegebegutachtung innerhalb einer Woche erfolgen muss, als drittes Kriterium hinzugefügt: …„oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach §2 Abs. 1 Familienpflegezeitgesetz vereinbart wurde“. Die gleiche Bestimmung wurde auch für die Zwei-Wochen-Frist-Regelung hinzugefügt (S.18). Zu D: Erläuterungen zum Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI D01: Anforderungen an das Formulargutachten Die Formulierung >FolgegutachtenFolgegutachten< in >>Höherstufungs- oder Rückstufungsanträge, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtungja>Technischen Hilfen und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen>Folgegutachten> durch HausbesuchIsolierter Antrag auf Betreuungsleistung >Isolierter Antrag auf Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (§45 a SGB XI)nein< oder >ja< zu beantworten. Im Teil 4 des Gutachtenformulares zur Zeitbemessung der Pflegebedürftigkeit wurde unter Punkt 4.1 bei der Körperpflege eine redaktionelle Veränderung der Bezeichnung Wechsels /Entleerung Urinbeutel eingearbeitet. Nunmehr lautet die Bezeichnung >>Wechsel/Entleerung Urinbeutel/Toilettenstuhl/Steckbeckenja>nein>Zuordnung zur eingeschränkten Alltagskompetenz