Austritt
Bereich ambulante psychosoziale Suchthilfe (SAMBAD)
Selbstbetroffene Name:
Vorname:
Ledigname:
1. Wann wurde der Austrittsfragebogen ausgefüllt? Tag __|__
Monat __|__
Jahr 20__|__
9. Welches ist der Hauptgrund für die Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung? VMAB040
VMAB001
nur eine Antwort möglich
nicht bekannt planmässige Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung ohne Übertritt in eine suchtspezifische Stelle/Institution 2 planmässige Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung mit Übertritt in eine suchtspezifische Stelle/Institution, nämlich: -1 nicht bekannt VMAB041 1 stationäre Therapie 2 ambulante Behandlung 3 Aussenwohngruppe 4 andere Stelle/Institution
2. Welches ist die BUR-Nummer Ihrer Stelle/Institution? __|__|__|__|__|__|__|__ -1 nicht bekannt
-1
1
VMAB005 VMAB006
3. Welches ist die Nummer der Krankengeschichte/die interne laufende Nummer des Klienten/der Klientin? __|__|__|__|__|__|__|__
VZAX005
4. Welches ist der Identifikationscode des Klienten/der Klientin? __|__|__|__
(frei lassen: wird automatisch generiert)
VMAB010
Wohnortswechsel Hospitalisierung Inhaftierung 6 Kontaktverlust, seit wie vielen Tagen? Anzahl Tage: __|__|__ 3 4 5
A. BEHANDLUNGSGRUNDLAGEN 5. Ab welchem Datum wird die Behandlung, Beratung oder Betreuung als beendet angesehen? VMAB020 Tag __|__
Monat __|__
Jahr 20__|__
expliziter Abbruch durch Klient/Klientin oder Stelle/ Institution 8 Tod, was ist die Todesursache? -1 nicht bekannt VMAB044 1 Suizid 2 Unfall 3 Krankheit 4 Überdosis bzw. Vergiftung 5 andere Todesursache, welche?
VMAB025
1
SAMBAD: ambulante Behandlung für Probleme mit Alkohol 2 SAMBAD: ambulante Behandlung für Probleme mit illegalen Drogen 3 HegeBe: Behandlung mit Heroin 4 Substitutionsbehandlung: Methadon 7 anderes, nämlich: __________________________________________
___________________________________________________ VMAB045
VMAB026
9
7. Waren Sie wegen eigener Suchtprobleme oder wegen Problemen einer Drittperson (Angehörige usw.) in Behandlung, Beratung oder Betreuung? VMAB030
10. Erhielten Sie während Ihrer Behandlung, Beratung oder Betreuung eine Substitutionsbehandlung oder heroingestützte Behandlung? VMAB050
eigene Substanzprobleme bzw. suchtähnliche Verhaltensweisen 2 Probleme von Drittpersonen (Angehörigen usw.)
-1
8. Wie viele persönliche Kontakte mit dem Klienten/der Klientin oder seiner/ihrer Umgebung (Familie, Arbeitgeber usw.) haben im Verlauf der Behandlung, Beratung oder Betreuung stattgefunden? VZAC010
-1
anderer Grund für die Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung, nämlich: __________________________________________________________ VMAB046
1
Anzahl Konsultationen: __|__|__
nicht bekannt
VMAB043
7
6. Welche Art von Behandlung, Beratung oder Betreuung hat der Klient/die Klientin in Anspruch genommen? nur eine Antwort möglich
-1
VMAB042
1 2
nicht bekannt VZAC011
nicht bekannt nein ja, welche? -1 nicht bekannt VMAB055 1 Heroin 2 Methadon 3 andere Opiate: z.B. Buprenorphin (Temgesic®, Subutex®) 4 andere Substanzen: z.B. Naltrexon (Naltrexin®)
11. Ist unmittelbar nach Beendigung der Behandlung, Beratung oder Betreuung eine Substitutionsbehandlung oder heroingestützte Behandlung vorgesehen? VMAB060 -1 1 2 3
1
nicht bekannt nein ja: heroingestützte Behandlung ja: Substitution (Methadon, Subutex® u.a.)
12. Welche Massnahmen wurden durch Ihre Stelle/Institution durchgeführt? y
keine
andere Betreuungsmassnahmen, Nachbetreuung, Weitervermittlung a b c d e
VZAM010
mehrere Antworten möglich
Beratung (Form) a b c d e
Einzelberatung Paarberatung Familienberatung Beratung von Drittpersonen (z.B. Arbeitgeber) Informationsgruppen (kontinuierliche)
Therapie (Form) a b c d
VZAM020
f g h
VZAM090
Überlebenshilfe Krisenintervention Seelsorge Nachbetreuung Weitervermittlung in ambulante Behandlung, Beratung oder Betreuung Weitervermittlung in stationäre Behandlung Weitervermittlung in Selbsthilfegruppe andere Massnahme(n), nämlich: _______________________________________________________ VZAM091
VZAM030
Einzeltherapie Paartherapie Familientherapie andere Gruppentherapie
13. Welche Massnahmen wurden - dank Vermittlung Ihrer Stelle/Institution - von Dritten durchgeführt? y
keine
VZAM110
mehrere Antworten möglich
Therapie (Methode) a b c d e
VZAM040
vermittelt: Beratung (Form)
Psychotherapie Aktivierungstherapie (Gestaltungstherapie, Musiktherapie usw.) Arbeitstherapie Milieutherapie andere Therapiemethode(n), nämlich:
a b c d e
_______________________________________________________ VZAM041
medizinische Massnahmen a b c d e f g h i j k l
vermittelt: Therapie (Form) a b c d
VZAM050
somatischer Entzug Teilentzug Aversionsbehandlung (z.B. Antabus®) Anticraving (z.B. Campral®) andere suchtspezifische medikamentöse Behandlung Substitution (z.B. Methadon, Subutex®) heroingestützte Behandlung nicht suchtspezifische medikamentöse Therapien medizinische Untersuchung medizinische Pflege medizinisches Gutachten andere medizinische Massnahme(n), nämlich:
e
a b c d e f
a b c d e f g h i j k l
VZAM060
_______________________________________________________ VZAM061
a b c d e
a b c
VZAM070
VZAM150
somatischer Entzug Teilentzug Aversionsbehandlung (z.B. Antabus®) Anticraving (z.B. Campral®) andere suchtspezifische medikamentöse Behandlung Substitution (z.B. Methadon, Subutex®) heroingestützte Behandlung nicht suchtspezifische medikamentöse Therapien medizinische Untersuchung medizinische Pflege medizinisches Gutachten andere medizinische Massnahme(n), nämlich: _______________________________________________________ VZAM151
Berufsabklärung, Orientierung Nachhilfe, Aufgabenhilfe Aus- und Weiterbildung in institutionseigenen Strukturen unbezahlte Arbeit in institutionseigenen Werkstätten bezahlte Arbeit in institutionseigenem Betrieb
Abstinenzkontrolle
Psychotherapie Aktivierungstherapie (Gestaltungstherapie, Musiktherapie usw.) Arbeitstherapie Milieutherapie andere Therapiemethode(n), nämlich:
vermittelt: Medizinische Massnahmen
Erlebnispädagogik (reisen, Treks, Naturbeobachtung usw.) Kreativität (malen, Plastikkünste, Foto, Video usw.) musische Aktivitäten (musizieren, singen usw.) Körpererfahrung (Tanz, Massage, Meditation, Atemtechniken) Sport andere Freizeitaktivität(en), welche?
Arbeit, Ausbildung
VZAM140
_______________________________________________________ VZAM141
_______________________________________________________ VZAM051
Aktivitäten
VZAM130
Einzeltherapie Paartherapie Familientherapie andere Gruppentherapie
vermittelt: Therapie (Methode) a b c d
VZAM120
Einzelberatung Paarberatung Familienberatung Beratung von Drittpersonen (z.B. Arbeitgeber) Informationsgruppen (kontinuierliche)
vermittelt: Aktivitäten a b c d e f
VZAM080
Urinkontrollen Atemluftkontrollen andere Kontrollen (z.B. Blutuntersuchungen)
VZAM160
Erlebnispädagogik (reisen, Treks, Naturbeobachtung usw.) Kreativität (malen, Plastikkünste, Foto, Video usw.) musische Aktivitäten (musizieren, singen usw.) Körpererfahrung (Tanz, Massage, Meditation, Atemtechniken) Sport andere Freizeitaktivität(en), nämlich: _______________________________________________________ VZAM161
2
vermittelt: Arbeit, Ausbildung a b c d e
VZAM170
Berufsabklärung, Orientierung Nachhilfe, Aufgabenhilfe Aus- und Weiterbildung in institutionseigenen Strukturen unbezahlte Arbeit in institutionseigenen Werkstätten bezahlte Arbeit in institutionseigenem Betrieb
vermittelt: Abstinenzkontrolle a b c
d e f g h
16. Geschlecht nicht bekannt 1 männlich 2 weiblich
VZAM180
17. Welches ist Ihr Geburtsdatum? Tag __|__ Monat __|__ -1 nicht bekannt
Überlebenshilfe Krisenintervention Seelsorge Nachbetreuung Weitervermittlung in ambulante Behandlung, Beratung oder Betreuung Weitervermittlung in stationäre Behandlung Weitervermittlung in Selbsthilfegruppe andere Massnahme(n), nämlich:
b c d e
19. Was ist Ihr Zivilstand? -1 1 2 3 4 5 6
VMAC010
VMAC020
nicht bekannt ledig verheiratet getrennt (gerichtlich) geschieden verwitwet registrierte Partnerschaft
(Alkohol,
20. Mit wem wohnen Sie beim Austritt?
Drogen usw.) b
Probleme mit suchtähnlichen Verhaltensweisen
c d e f g h
somatische Probleme psychische Probleme Probleme mit dem Partner/der Partnerin Familienprobleme (mit Eltern, Kindern, Geschwistern, Verwandten) finanzielle Probleme Probleme mit dem Beruf, mit der Schule/Ausbildung Wohnprobleme Gewaltprobleme (als Opfer) Probleme mit der Kontrolle von gewalttätigem Verhalten rechtliche Probleme andere(s), nämlich: _______________________________________
nicht bekannt 1 allein 2 mit Eltern/Elternteil 3 ohne PartnerIn, mit Kind(ern) 4 mit PartnerIn (ohne Kinder) 5 mit PartnerIn und Kind(ern) 6 mit anderen Verwandten/Angehörigen 7 mit FreudInnen (WG) 8 anderes, nämlich: _________________________________________
-1
VMAC031
VZAM201
15. Ist eine Nachsorge vorgesehen und vorbereitet?
VMAC030
nur eine Antwort möglich
(pathologisches Spielen, Essstörungen)
i j k l m
VMAC006
nur eine Antwort möglich
mehrere Antworten möglich
a
VMAC005
Postleitzahl (nur CH): __|__|__|__ Ort: _________________________________________________ Kanton: _________________________________________________ Land: _________________________________________________ -1 nicht bekannt
a
14. Welche Probleme des Klienten/der Klientin wurden mit den oben genannten Massnahmen angegangen? VZAM200 nicht bekannt keine Probleme mit dem Konsum von Substanzen
Jahr 19__|__
18. Welchen auf der Einwohnerkontrolle gemeldeten Wohnsitz haben Sie beim Austritt?
VZAM190
_______________________________________________________ VZAM191
x y
VMAC001
-1
Urinkontrollen Atemluftkontrollen andere Kontrollen (z.B. Blutuntersuchungen)
vermittelt: andere Betreuungsmassnahmen, Nachbetreuung, Weitervermittlung a b c
B. SOZIODEMOGRAPHISCHE ANGABEN
21. Wie wohnen Sie beim Austritt?
VMAC040
nur eine Antwort möglich
VZAJ010
-1
nicht bekannt 1 nein 2 ja, welche? (mehrere Antworten möglich) VZAJ015 x nicht bekannt y keine a institutionseigene Aussenwohngruppe b institutionseigene Nachsorgestelle c fremde Aussenwohngruppe d fremde Nachsorgestelle e Alkoholberatungsstelle f Drogenberatungsstelle g andere Beratungsstelle h Selbsthilfegruppe i Ehemaligen-Gruppe der Stelle/Institution j andere, nämlich: __________________________________
-1
1 2 3
nicht bekannt stabile Wohnsituation instabile Wohnsituation Institution
22. In welcher Art von Partnerbeziehung leben Sie zum Zeitpunkt des Austritts? VZAS010 nur eine Antwort möglich -1 1 2 3 4
VZAJ016
3
nicht bekannt keine Partnerbeziehung, alleinstehend zeitweilige Beziehung(en) feste Beziehung, getrennt lebend feste Beziehung, zusammen lebend
23. Wie bestreiten Sie beim Austritt Ihren Lebensunterhalt vorwiegend? VMAC050
27. Welche Ausbildung(en) haben Sie abgeschlossen? mehrere Antworten möglich
nur eine Antwort möglich
a b c d e f g h i j
28. Welche Ausbildung machen Sie zur Zeit des Austritts?
VMAC051
24. Gibt es weitere Formen des Lebensunterhaltes?
nur eine Antwort möglich
a b c d e f g h i j k
nicht bekannt keine Erwerbseinkommen Ersparnisse Rente (AHV/IV u.a.) Sozialhilfe/Fürsorge Arbeitslosenversicherung durch PartnerIn durch Eltern/Familienmitglieder/FreundInnen dealen/mischeln andere illegale Einkünfte Prostitution anderes, nämlich: _________________________________________
29. Welches ist Ihre berufliche Stellung beim Austritt? nur eine Antwort möglich
25. Welchen hauptsächlichen Erwerbsstatus haben Sie beim Austritt? VMAC060 nur eine Antwort möglich
1 2 3 4 5
nicht bekannt Vollzeitarbeit (ab 70%) Teilzeitarbeit mehrere Erwerbstätigkeiten (Teilzeit, Gelegenheitsjobs) in Ausbildung (Schule, Studium, Lehre) nicht auf dem Arbeitsmarkt aktiv (RentnerIn, Hausfrau/-mann,
6 7 8
nicht erwerbstätig, aber auf Stellensuche nicht erwerbstätig, aber künftige Stelle zugesichert anderes, nämlich: _________________________________________
AHV/IV-BezügerIn)
VZAF011
30. Wie hoch war Ihr durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt?
VMAC061
26. Gibt es weitere Formen des Erwerbs?
VMAC065
a b c d e
nicht bekannt keine Vollzeitarbeit (ab 70%) Teilzeitarbeit mehrere Erwerbstätigkeiten (Teilzeit, Gelegenheitsjobs) in Ausbildung (Schule, Studium, Lehre) nicht auf dem Arbeitsmarkt aktiv (RentnerIn, Hausfrau/-mann,
f g h
nicht erwerbstätig, aber auf Stellensuche nicht erwerbstätig, aber künftige Stelle zugesichert anderes, nämlich: _________________________________________
VZAF020
nur eine Antwort möglich
nicht bekannt kein Einkommen 2 bis 1000 sFr. 3 1001 bis 2000 sFr. 4 2001 bis 3000 sFr. 5 3001 bis 4000 sFr. 6 4001 bis 5000 sFr.
-1 1
mehrere Antworten möglich i j
VZAF010
nicht bekannt 1 nicht erwerbstätig 2 Lehrling/Lehrtochter, PraktikantIn 3 HilfsarbeiterIn, Aushilfe 4 angelernte(r) ArbeiterIn 5 gelernte(r) ArbeiterIn 6 VorarbeiterIn 7 einfache(r) Angestellte(r) 8 mittlere(r) Angestellte(r), mittleres Kader 9 leitende(r) Angestellte(r), höheres Kader 10 selbständig 11 SchülerIn/StudentIn 12 andere Stellung, nämlich: _________________________________ -1
VMAC056
-1
VMAC075
nicht bekannt 1 keine Ausbildung zur Zeit des Austritts 2 obligatorische Schule 3 weiterführende Schule (1 oder 2 Jahre) 4 Berufslehre, Vollzeitberufsschule 5 Maturitätschule, Berufsmatura, Diplommittelschule 6 Lehrerseminar 7 höhere Fach- und Berufsausbildung 8 höhere Fachschule 9 Fachhochschule 10 Universität, Hochschule -1
VMAC055
mehrere Antworten möglich l m
nicht bekannt keine Ausbildung abgeschlossen obligatorische Schule weiterführende Schule (1 oder 2 Jahre) Berufslehre, Vollzeitberufsschule Maturitätschule, Berufsmatura, Diplommittelschule Lehrerseminar höhere Fach- und Berufsausbildung höhere Fachschule Fachhochschule Universität, Hochschule
k
nicht bekannt 1 Erwerbseinkommen 2 Ersparnisse 3 Rente (AHV/IV u.a.) 4 Sozialhilfe/Fürsorge 5 Arbeitslosenversicherung 6 durch PartnerIn 7 durch Eltern/Familienmitglieder/FreundInnen 8 dealen/mischeln 9 andere illegale Einkünfte 10 Prostitution 11 anderes, nämlich: _________________________________________ -1
VMAC070
AHV/IV-BezügerIn)
VMAC066
4
7 8 9 10 11
5001 bis 6000 sFr. 6001 bis 8000 sFr. 8001 bis 10 000 sFr. 10 001 bis 15 000 sFr. über 15 000 sFr.
33. Haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt eine illegale Substanz injiziert? VMAD030
C. KONSUMVERHALTEN, ABHÄNGIGKEITEN UND SUCHTÄHNLICHE VERHALTENSWEISEN
nur eine Antwort möglich -1
31. Welche Substanzen bzw. suchtähnlichen Verhaltensweisen stellen für Sie zur Zeit des Austritts Probleme dar? VMAD010
1 2
34. Wie häufig haben Sie während der Behandlung, Beratung oder Betreuung Rückfälle hinsichtlich der Therapieziele erlebt? VZAZ010
mehrere Antworten möglich
j k l m n o p q r s
nicht bekannt keine Alkohol Cocktail (Heroin und Kokain) Heroin Methadon andere Opiate (z.B. Morphin, Codein) Kokain Crack, Freebase Amphetamine MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) andere Stimulantien (z.B. Khat) Barbiturate Benzodiazepine andere Schlaf- und Beruhigungsmittel LSD andere Halluzinogene flüchtige Stoffe (z.B. Lösungsmittel) Cannabis Tabak andere Substanz(en), nämlich: ____________________________
t u v
pathologisches Spielen Essstörungen andere(s) suchtähnliche(s) Problem(e),
w x a b c d e f g h i
nur eine Antwort möglich
nicht bekannt keine, weiter mit Frage 2 einmal 3 zweimal 4 drei- oder viermal 5 fünfmal oder mehr
-1 1
mehrere Antworten möglich x a b c d e f g h i j k l m n
nämlich:
__________________________________________________________ VMAD012
32. Welche Substanzen haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt konsumiert bzw. welche suchtähnlichen Verhaltensweisen sind in den letzten 30 Tagen aufgetreten? VMAD020
o p q r s
mehrere Antworten möglich
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
nicht bekannt keine Alkohol Cocktail (Heroin und Kokain) Heroin Methadon andere Opiate (z.B. Morphin, Codein) Kokain Crack, Freebase Amphetamine MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) andere Stimulantien (z.B. Khat) Barbiturate Benzodiazepine andere Schlaf- und Beruhigungsmittel LSD andere Halluzinogene flüchtige Stoffe (z.B. Lösungsmittel) Cannabis Tabak andere Substanz(en), nämlich: ____________________________ pathologisches Spielen Essstörungen andere(s) suchtähnliche(s) Problem(e),
nicht bekannt Alkohol Cocktail (Heroin und Kokain) Heroin Methadon andere Opiate (z.B. Morphin, Codein) Kokain Crack, Freebase Amphetamine MDMA und verwandte Stoffe (Ecstasy) andere Stimulantien (z.B. Khat) Barbiturate Benzodiazepine andere Schlaf- und Beruhigungsmittel LSD andere Halluzinogene flüchtige Stoffe (z.B. Lösungsmittel) Cannabis Tabak andere Substanz(en), nämlich: ____________________________ VZAZ021
pathologisches Spielen Essstörungen andere(s) suchtähnliche(s) Problem(e),
t u v
nämlich:
__________________________________________________________ VZAZ022
36. Wie viele Tage dauerte(n) der Rückfall bzw. die Rückfälle insgesamt? Anzahl Tage:
__|__|__ VZAZ030
-1
nicht bekannt VZAZ031
37. Welches Konsumziel streben Sie hinsichtlich der Hauptproblemsubstanz beim Austritt an?
VZAO010
nur eine Antwort möglich -1 1 2 3 4 5 6
VMAD021 t u v
37.
35. Um welche Substanz(en) oder suchtähnliche(n) Verhaltensweise(n) handelte es sich bei diesem Rückfall bzw. diesen Rückfällen? VZAZ020
VMAD011
w x
nicht bekannt ja nein
nämlich:
__________________________________________________________ VMAD022
nicht bekannt definitive Abstinenz zeitlich begrenzte Abstinenz kontrollierter Konsum keine Beschränkung beabsichtigt bis jetzt nicht festgelegt andere, nämlich: __________________________________________ VZAO011
5
38. Wie häufig haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt Tabak geraucht? VZAT010
D. PROGNOSE
nur eine Antwort möglich
40. Welches ist die Prognose bezüglich künftiger Probleme mit der Hauptproblemsubstanz bzw. suchtähnlichem Verhalten aus der Sicht der behandelnden Personen?
nicht bekannt 1 nie, weiter mit Frage 40. 2 1 Tag pro Woche oder weniger 3 2-3 Tage pro Woche 4 4-6 Tage pro Woche 5 einmal täglich 6 mehrmals täglich
-1
nur eine Antwort möglich
VZAG010
nicht beurteilbar 1 sehr gute Prognose 2 gute Prognose 3 eher ungünstige Prognose 4 ungünstige Prognose
-1
39. Wie viele Zigaretten pro Tag haben Sie in den letzten 30 Tagen vor dem Austritt geraucht? VZAT020 nur eine Antwort möglich -1 0 1 2 3
nicht bekannt 0 bis 10 Zigaretten pro Tag 11-20 Zigaretten pro Tag 21-30 Zigaretten pro Tag 31 und mehr Zigaretten pro Tag
41. Aus welcher Quelle stammen die Angaben des Austrittsfragebogens vorwiegend?
VMAD040
nur eine Antwort möglich 1 2
Angaben des Klienten/der Klientin Angaben der behandelnden Person
42. Austrittsfragebogen abgeschlossen? nur eine Antwort möglich 1 2
6
ja nein
VMAD050
