Acta Radiologica

ISSN: 0001-6926 (Print) (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/iaro20

Beitrag zur Klinik der primaren Zwerchfelltumoren, besonders zur Diagnostik Gustaf Soderlund To cite this article: Gustaf Soderlund (1937) Beitrag zur Klinik der primaren Zwerchfelltumoren, besonders zur Diagnostik, Acta Radiologica, 18:1-2, 388-398, DOI: 10.3109/00016923709169833 To link to this article: http://dx.doi.org/10.3109/00016923709169833

Published online: 14 Dec 2010.

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Date: 13 July 2017, At: 11:50

AUS DER CEIHURGIPCHEN UNIVERSITATBKLINIK DES SERAPHIMERKRANKENHAUEES, STOCKHOLM. (PROFESSOR 8. S ~ D E R L U N D )

KEITKAG ZUIt KLINIK DER PIjIMAltEN %WE1tCHFELIATUMOREN, RESONDERS ZUR I)TAGNOSTIK von

G u s t a f So d e r 1 u n d Frau Jenny W., 51 Jahre alt, stand vom 8. X-18. S. und vom XII. 1935 unter der Diagnose: Tumor diaphraymatis sin. (Lipoma) in der Chirurgischen Abteilung des Seraphimerkrankenhauses in Behandlung. Die Patientin hat 2 Kinder; im Jahre 1918 war sie wegen Gebarniuttervorfall operiert worden, sonst aber im grossen ganzen gesund gewesen; in den letzteren Jahren fuhlte sie sich jedoch mitunter miide und litt an Blutarmut. Ungefahr 3 Wochen, bevor sie hier aufgenommen wurde, also Mitte September, bekam sie im Anschluss an eine leichte HErkaltung)) mit Husteri massige bohrende Schmerzen unter dem 1. Rippenbogen; eine Woche danach kamen zu den hartnackig anhaltenden bohrenden SchmerZen, die sie stark belastigten, sie aber nicht im Schlaf storten, intensive stechende Schmerzen hinzu, die sie hinten-unten auf der linken Seite des Ruckens, ungefahr in der Hohe der 11. Rippe fuhlte. Diese Schmerzen schienen innen in der Brust lokalisiert zu sein, strahlten nicht in andere Korperpartien aus und waren nicht an gewisse Bewegungen gebunden; so konnte Pat. sich ohne Beschwerden vorniiber, nach hinten und nach den Seiten beugen; auch bei tiefen Atembewegungen traten die SchmerZen nicht auf. Die Schmerzen hatten den Charakter heftiger und unerwartet einsetzender Stiche, die so intensiv waren, dass Pat. mitunter laut schreien musste. Wohl ging der Schmerz rasch voruber, nachher war Pat. aber immer eine Weile etwas niitgenommen. Meistens setzten die Anfalle ein, wenn sie still sass, in der letzten Zeit konnten sie aber auch wahrend eines Spazierganges auftreten. Einmal befielen sie die Schmerzen, als sie die Straase kreuzte; sie konnte keinen Schritt weitergehen und musste sich niit dem Rucken gegen eine Hauswand stutzen, um nicht umzufallen. 12. XI.-16.

Bei der Redaktion

am

11. I. 1937 eingegangen.

BEITRAG ZUR KLINIR DER P R I M ~ R E NZWERCHFELLTUMOREN

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Fig. 1.

Naclitiem die voni Hausarzt der Patientin, Dr. WILHELM STRIDSBERB . ausgefiihrteii ‘CJntersuchungen an Lungen und Herz der Patientiii keinc diagnostischen Anhaltspunkte gegeben hatten, und die anfangs in Betracht gezogene Auffassung der Beschwerden als ))Hexenschuss$aus verschiedenen Griinden fallen gelassen werden musste, veranlasste Dr. STRIDSBERG eine Rontgenuntersuchung der Patientin. Diese wurde am St. Erikskrankenhause von Dr. CARLSANDSTROM ausgefiihrt. Dr. SANDSTROMS Gutachten iiber die Lungenuntersuchung lautete folgendermassen: ))Auf der rechten Seite bewegte sich das Zwerchfellgewolbe normal, und der Sinus fiillte sich gut aus. Auf der linken Seite sah man das Zwerchfellgewolbe wahrend der Durchleuchtung hinabhangen, und der Sinus fiillte sich nicht vollstandig aus. Hier befand sich namlich eine kleine diffuse Verdichtung, die in Ruckenlage abfloss (unbedeutende Menge freien Exsudats). Auf der linken Zwerchfellhalfte erhebt sich ganz weit hinten eine rundliche, kugelformige, ungefahr 2 em hohe und 5 em breite Vorbuchtung, die nach unten ohne Grenze in das Zwerchfell iibergeht, nach oben aber scharf abgegrenzt ist. Welcher Natur dieser Schatten

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OUSTAF SODERLUND

Fig. 2.

ist, lasst sich gegenwartig nicht sicher entscheiden. Mag sein, dass es sich um einen kleinen Zwerchfellbruch handelt, die Lokalisation spricht jedoch gegen diese Diagnose. Moglicherweise handelt es sich um ein kleines abgekapseltes, basales Exsudat, man muss aber naturlich auch mit einem Tumor rechnen. Da das letztgenannte a.m wahrscheinlichsten erscheint, wird zur Sicherung der Diagnose Kontrolluntersuchung nach einiger Zeit vorgeschlagen.)) (Fig. 1 .) Da die Schmerzen der Frau W. in den letzten Tagen immer haufiger auftraten, und ihre Intensitat eher zunahm, und da Dr. STRID~BERG w t e Griinde fur die Annahme zu haben glaubte, dass diese Schmerzen ?n irgendeiner Weise mit dem rontgenologisch konstatierten ))Turnon)am linken Zwerchfellgewolbe in Zusammenhang standen, schickte er die

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ZWERCIIFELLTUMOREN

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Patientin zur weiteren Untersuchung und eventuellen Operation zu mir. Am 8. X. 1935 wurde sie in die Chirurg. Klinik des Seraphimerkrankenhauses aufgenommen.

Status. Subjektiv fuhlt sich die Patientin, wenn sie keine h f a l l e hat, vollstandig gesund, sie klagt jedoch daruber, dass die ausserordentlich heftigen Schmerzen Fig. 3. ihre Nerven angegriffen haben. Sie wiinscht entschieden eine Operation, auch wenn sie gefahrlich sein sollte, da sie die intensiven Schmerzanfalle auf die Dauer nicht ertragen konne. Objektiv ist der Allgzstd. gut. Sie ist indes blass mit einem Stich ins graue und hat einen gequalten Gesichtsausdruck. Korperfulle und Muskulatur normal entwickelt. Lungen und Herz 0. B. Im Bauch, der uberall weich und nicht empfindlich ist, keine Resistenzen palpabel. Hurn: Heller und A l m h neg. Im Sediment Bact. coli im geringen Mengen. Blut: Hb 75 %, rote Blk. 3.6 Mill., weisse 3,800. Senkungsreaktion: 9 mm/l Std., 21 mm/2 Std. Rest-N: 26 mg %. W. R. neg. Rontgenuntersuchung (Dozent LYSHOLM) von Ma,aen, Kolon, Gallenblase und Harnwegen (intravenoses Pyelogramm) zeigte, ebenso wie bei der friiher von Dr. SANDSTROM ausgefuhrten Untersuchung derselben Organe an samtlichen normale Verhaltnisse. Gynakologische Untersuchung ergab das Vorhandensein eines faustgrossen myomatosen Uterus. Rontgenuntersuchung des Thorax am 10. X. (Dozent LYSHOLM): ))Hintenam linlren Zwerchfell eine rundliche, gegen das Lungenfeld scharf abgegrenzte Verdichtung, die auf dem Frontalbilde ungefahr 4 cm Durchmesser hat und von der Mittellhie ungefahr 8 cm entfernt ist. Die Verdichtung ist homogen, ohne Verdunnungen; keine Rcaktion in der Umgebung. Das linke Zwerchfell ist lateral an die Thoraxwand fixiert; der Sinus obliteriert. Schmale marginale Pleuraverdichtung lateral. Rechter Sinus und Zwerchfell frei. Kleinere teilweise kalkdichte flecken- und streifen-

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formige Verdichtungen in Scl. I auf der rechten Seite. Driisenkalk in den beiden Hilusgebieten.)) Neuerliche Untersuchung am 29. X. (JONSSON): HLinksseitiger Pneumothorax. Der schon beschriebene rundliche Weichteilschatten tritt, deutlicher hervor. Er sitzt ziemlicli breitbasig dem Zwerchfell an und folgt vollstiindig dessen Bewegungen.)) (Fig. 2.) Am 18. X. wurde die Fig. 4. Patientin nach Konsultation mit Professor JACOBRITS zwecks weiterer Untersuchung, besonders Thorakoskopie. auf die 11. Med. Klin. gebracht. -4m 21. X. wurde Pneurnothorax nngelegt: 400 ccm; die Anlegung ging leicht vor sich. 31. X. Thorakoskopie (JACOBAXJS): ))Bei Thorakoskopie war auf dein hinteren Teil des Zwerchfells ein gut taubeneigrosser, sehr gut abgegrenzter, breit vom Zwerchfell ausgehender Tumor zu sehen. Stark ausgesprochene Hyperamie, sowohl uber dem Tumor selbst wie in seiner Umgebung; in der Pleura wurde eine geringe Menge schwach getriibter Flussigkeit beobachtet.)) (Fig. 3.) Die Patientin gibt an, dass die friiher oft auftretenden Schmerzanfalle nach Anlegung des Pneumothorax ganzlich verschwunden seien. Am 15. XI. wurde Pleurapunktion ausgefuhrt, und dabei 5 ccm einer gelben, schwach truben Flussigkeit herausgezogen; im Sediment reichlich polynukleare Leukozyten, keine Bakterien. Am 11. XI. gibt die Pat. an, dass sie jetzt wieder begonnen habe, Schmerzen in der 1. Seite beim Rippenbogen zu fuhlen. Am 12. XI. wurde sie zwecks Operation wieder in die Chirurg. Klinik transferiert. Operation am 13. XI. (S~DERLUND). ))Exstirpation cles Zwerchfelltumors. Gewohnliche Athernarkose, mit Chlorathyl auf offener Maske eingeleitet und mit Narkoseapparat fortgesetzt. Durch einen ungef. 25 cm langen Interkostalschnitt zwischen der 9. und 10. Rippe wurde die dunne Pleura unter schwachen Uberdruck geoffnet, wobei sich die Lunge retrahierte. Die Rippen wurden mit Haken auseinandergezogen,

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so dass man freien Zutritt zur Pleurahohle erhielt. Ungefahr mitten auf

dem Zwerchfell, nur etwas weiter medial, befand sich der auf dem Rontgenbilde resp. bei Thorakoskopie beobachtete Tumor. (Fig. 4.) Er war ca. huhnereigross, rundlich, hatte gelbliche Farbe ungefahr wie Fettgewebe iind wies eine starke entzundliche Gefassinjektion auf; seine Konsistenz war weich wie die eines Lipoms. Der Tumor ging breitbasig vom Zwerchfell aus und liess sich nicht gegen dessen Muskulatur verchieben. Rund um den Tumor wurde in einem Abstande von imgefahr 1 cni eiii kreisformiger Schnitt durch das Zwerchfell gelegt. Die peritoneale Flache des Zwerchfells war mitten auf der Geschwulst vollstandig normal. Das Loch im Zwerchfell wurde mit durchgreifenden Katgutknotensutureii geschlossen, und die Pleuraserosa dann mit einer Reihe feinerer Katgutsuturen vernaht. Nachdem die Lunge unter Oberdruck (15 cm H,O) so gut wie vollstandig aufgeblasen war, wurden die Rippen mit dickeni Katgut, der die 9. und 10. Rippe umfasste, zusammengezogen.,) Y. A. D. Das eingesendete Praparat besteht aus Muskulatnr unti Fettgewebe, wahrscheinlich Lipom. (HENSCHEN.) Ziemlich unbedeutende Reaktion nach dem Eingriff, in deli ersten Tagen jedoch leichte Atemnot, weder Stechen noch nennenswerte andere Schmerzen. Temp. in den ersten 10 Tagen nach der Operation ungefiilir 38, der Puls 80-90. Allgzstd. die ganze Zeit hindurch sehr gut. Eiii sehr massiger Erguss in die 1. Pleura veranlasste keine Massnahnie, soiidern wurde spontan resorbiert. 3 Wochen nach dem Eingriff war die Pat. ausser Bett und wurde am 16. XII. symptonifrei entlassen. sehr froh, der fruheren Beschwerden ledig zu sein. Bei Nachuntersuchung im Mai 1936 fuhlte sie sich vollig wiederhergestellt; nach der Operation hatte sie kein einziges Ma1 die fruheren SchnierZen in der 1. Seite gefuhlt.

Epikrise Der Fall betrifft also eine Bljahrige Frau, bei der sich ungefahr 3 Wochen vor der Aufnahme ins Krankenhaus ausserst intensive Schnierzen hinten unten im Rucken eingestellt hatten. Nachdem andere Untersuchungen ein negatives Resultat gegeben hatten, wurde durch Rontgenuntersuchung eine huhnereigrosse Ausbuchtung mitten auf dem 1. Zwerchfell konstatiert, und von dem untersuchenden Rontgenologen, Dr. SAPU'DSTROM, als Zwerchfelltumor aufgefasst. Durch eine von Prof. JACOBZUS ausgefuhrte Thorakoskopie wurde die Diagnose verifiziert; eine lipomahnliche Geschwulst trat sehr schon hervor, und ausserdem wurde bei der Thorakoskopie die wichtige Beobachtung gemacht, dass der Tumor deutliche Zeichen einer ziemlich starken entziindlichen Reizung in Form von Gefassinjektion sowie Entwicklung eines entzundlichen Exsudates

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zeigte; in diesem fand sich eine reichliche Menge polynuklearer Leukozyten. Bei der ersten Beurteilung des Falles, also kurz nach der Aufnahme der Patientin in die chirurg. Klinik, wahrend nur das Resultat der Rontgenuntersuchung des Thorax vorlag, waren es vor allem folgende beiden Fragen, deren Beantwortung in erster Linie erforderlich schien, namlich einerseits und vor allem die Frage nach der Art des vermuteten Tumors - ob primare Geschwulstbildung oder eine Metastase -, anderseits, ob es moglich war, dass die schweren Schmerzen der Patientin wirklich auf die anscheinend ganz unbedeutende Neubildung zuruckgefuhrt werden konnten, die, wie man gleichfalls annehmen musste, lange Zeit vor Auftreten der Schmerzen vorhanden gewesen war. Solange nur das Resultat der Rontgenuntersuchung der Lunge vorlag, schien der Gedanke an eine Metastase von einem anderwarts lokalisierten malignen Tumor am nachsten zu liegen. Fur eine solche Annahme sprach - ausser der enormen Seltenheit primarer Zwerchfelltumoren der einigermassen mitgenommene Zustand und das Aussehen der Patientin, mit der graubleichen Gesichtsfarbe und einem Zug von Kachexie, ferner bis zu einem gewissen Grade ihre Sekundaranamie, obwohl Dr. STRIDSBERG bestatigen zu konnen glaubte, dass sie seit einer Anzahl von Jahren an leichter Blutarmut gelitten hatte. Aus diesem Grunde wurde sofortige Operation abgelehnt und eine neuerliche Rontgenuntersuchung der Nieren - Ubersichtsbild und Pyelogramm - ferner des Magens, des Kolons und der Gallenblase vorgenommen. Diese Organe zeigten indes immer noch normale Verhaltnisse. Durch die thoruhskopische Untersuchmg kam die Frage in eine iieue Lage. Im Thorakoskop konnte mit ziemlich grosser Wahrscheinlichkeit entschieden werden, dass eine gutartige Geschwulst vorlag, aber ausserdem, und von nicht zu unterschatzender Wichtigkeit, der Umstand, dass recht starke Zeichen einer Entzundung an dem Tumor und seiner Umgebung vorlagen. Unter diesen Verhaltnissen schien es moglich, die intensiven Schmerzen als Ausdruck einer eventuell durch Friktion hervorgerufenen Reizung des Pleurauberzugs uber dem Tumor zu erklaren, welche Reizung Schmerzen hervorgerufen hatte, analog mit den stechenden Schmerzen, die Milzstechen genannt werden, und bekanntlich, wie man annimmt, durch mechanische Reizung des Peritoneums ausgelost werden konnen. Die Annahme, dass die in unserem Fall vorliegenden Schmerzen auf die soeben angefiihrte Weise zustandegekommen waren, bekam eine starke Stutze in dem Verhalten, dass die Schmerzen verschwanden, nachdem der Pneumothorax angelegt war, aber wieder auftraten, als das Gas zu einem gewissen Teil resorbiert worden war.

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PRIMBREN

Fig. 6.

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Das Resultat des Eingriffes, dass die Patientin symptomfrei wurde iind es nach Entfernung des Tumors verblieb, macht es in hohem Grade wahrscheinlich, dass die obenerwahnte Erklarung fiir die Schmerzen richtig war. Ein kiirzlich am Seraphimerkrankenhause beobachteter Fall von Lebertumor ist von so grossem Interesse fiir die Differentialdiagnose Lebertumor - Zwerchfelltumor, dass auch diese Krankengeschichte mitgeteilt werden soll. Karl Erik J., 42jahriger Chauffeur, wurde am 19. XI. in die Chir. Klinik des Seraphimerkrankenhauses aufgenommen und am 4. XII. 1936 entlassen. Diagnose: Adenoiiaa hepatis. Anamnese: In der Nacht vom 9. auf den 10. August 1936 bekani der Patient, wahrend er mit der Reinigung eines Automobils beschaftigt war, einen stechenden Schmerz im 1. unteren Thoraxteil; die Schmerzen wareii so schwer, dass man ihm behiilflich sein musste, nach Hause zu kommen. Sie sassen in der Milzgegend, strahlten in keine Richtung aus und hielten die ganze folgende Nacht an - jetzt aber mehr in Form bohrender Schmerzen -, so dass er nicht schlafen konnte. Pat. lag eine Woche zu Hause, wahrend welcher Zeit die Schmerzen abnahmen, . um schliesslich ganz zu verschwinden. Bei gewohnlicher klinischer Untersuchung an der medizinischen Poliklinik des Seraphimerkrankenhauses am 22. X. konnte nichts Pathologisches beobachtet werden. Am 23. X. wurde an der Rontgenabteilung des Seraphimerkrankenhauses Rontgenuntersuchung der Lungen vorgenommen: ))Gleichformige Zwerchfellbewegungen; die Sinus frei. Medial vorn an der rechten Zwerchfellhalfte wurde ein nahezu halbkugelformiger, rundlicher, gut begrenzter Weichteilschatten beobachtet , (Fig. 5 und 6 ) der dem Zwerchfell breitbasig aufsitzt und dessen Bewegungen folgt. Er ist vollig homogen. Keine Verkalkungen in den Lungenfeldern, ausser Verkalkungen im I. Hilus., Am 28. X. wurde Pat. in Professor JACOBBUS’ Medizinisclie Abteilung des Seraphimerkrankenhauses aufgenommen. Am 30. X. wurde Pneumothorax auf der r. Seite gemacht. Am 5. XII. Rontgenaufnahme: ))Rechtsseitiger Pneumothorax. Die Weichteilschatten auf dem Zwerchfell weisen in der Hauptsache dasselbe Bild auf wie bei der vorigen Untersuchung.,) Am 13. XI. Thorakoskopie (JACOBBUS): ,)Auf der Vorderseite erschieii das Zwerchfell vorn deutlicher nach oben gebuchtet, jedoch mit undeutlicherer Grenze als auf dem Rontgenbilde. Keinerlei Veranderungen in der oberen Flache des Zwerchfells. Die unteren Teile der Lungen am Rande augenfallig atelektatisch. Der auf dem Rontgenbilde sichtbare Tumor ist hochst wahrscheinlich subdiaphragml gelegen.))

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Am 19. XI. wurde Pat. in die Chirurgische Abteilung uberfiihrt, am 20. XI. erfolgte Operation (SODERLUND): olaparotomia explorativa Appendelctomi eri passant.

+

Schnitt langs dem rechten Rippenbogen. Bei Palpation des Zwerchfells oberhalb der Leberflache fuhlte sich dieses ganz normal an. Die Erklarung fur das eigenartige Rontgenbild fand sich darin, dass mitten auf tler konvexen Flache der Leber eine kuppelformig hinaufragende Partie zu konstatieren war, die sich ungefahr 2 cm uber die Leberflache erhob und ungefahr 6 cm Durchmesser hatte. Dieses Gebilde war also halbkugelformig rundlich mit vollstandig gleichmassiger Oberflhhe. Die -4bgrenzung gegen das Leberparenchym war nicht scharf , die Konsistenz weich (weniger fest als bei normalem Leberparenchym). Im ganzen hatte die Geschwulst den Charakter eines gutartigen Leberadenoms. Probeexzision wurde fur unnotig gehalten., In diesem Falle gab ein Tumor, der sich von der oberen Leberflache entwickelt hatte, ein Rontgenbild, das demjenigen des im vorigen Fall besprochenen, von der pleuralen Flache des Zwerchfells ausgegangenen Lipoms erstaunlich ahnlich war. Erst durch Thorakoskopie, die in diesen beiden Fallen die Rontgenuntersuchung in sehr glucklicher Weise er(ranzte, konnte entschieden werden, dass der Tumor im Falle Nr. 2 nicht rrn Thorax, sondern in der Peritonealhohle lokalisiefi war. Den Zwerchfelltumoren ist sowohl in der chirurgischen als auch in der Kontgenliteratur sehr wenig Beachtung gewidmet worden, was sicherlich darauf beruht, dass wenigstens primare Neubildungen im Zwerchfell sehr selten sind. I n den wenigen Fallen, wo wegen Geschwulstbildung Zwerchfellresektion vorgenommen worden war, handelte es sich in der Regel um Tumoren in der Brustwand - Chondrome, Sarkome --, die sekundar auf das Zwerchfell ubergegriffen hatten. Primare Zwerchfellgeschwulste konnte BILLEY1931 in der Literatur nur 4 finden. In GROEDELSgrossem - 1935 erschienenen - Handbuch uber Rontgendiagnostik, wo das Kapitel uber Rontgenologie des Zwerchfells von FRIEDRICH JAMINausfuhrlich behandelt ist, wird kein Fall von rontgenologisch diagnostiziertem Zwerchfelltumor erwahnt. Unser oben mitgeteilter Fall scheint mir indes vor allem insofern von Interesse zu sein, weil es hier moglich war, durch Kombination von Rontgenuntersuchung und Thorakoskopie nach JACOBAZUS zu einer auch in Bezug auf die Details sehr gut ausgefeilten Diagnose zu gelangen. Soweit ich in der Literatur finden konnte, ist der Fall von diesen Gesichtspunkten bis auf weiteres ein Unikum.

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ZUSAMMENE’ASSUNG Verf. berichtet uber einen Fall, bei dem ein primiirer Diaphragmatumor vorlag, namlich ein gutartiges Lipom. Pat., eine 50jiihrige Frau, wufde wegen sehr heftiger Schmerzanfiille auf der linken Seite in das Krankenhaus geschickt. Die Diagnose Diaphragmatumor wurde durch Kombination von Rontgen- und thorakoskopischer Untersuchung gestellt. Nach Exstirpation des Tumors verschwanden die Schmerzen.

SUMMARY The author reports a case of primary tumour of the diaphragm, a benign lipoma. The patient, a woman 50 years of age, was referred to hospital for very severe attacks of pain in her left side. The diagnosis of diaphragmatic tumour was made from rontgenological and thoracoscopic examination. The pain disappeared after resection of the tumour.

RESUMR L’auteur rapporte un cas de tumeur primitive du diaphragme, savoir: un lipome bbnin. Le sujet, une femme de 50 ans, fut adfessk A l’hapital pour des acchs de douleurs trhs vives du c6td gauche. Le diagnostic de la tumeur du diaphragme fut pose S l’aide d‘un examen radiologique combine A un examen thoracoscopique. AprGs rCsection de la tumeur les douleurs de la malade disparurent.