Balance negativo de agua y sodio Al final de la clase pasada se vio el balance negativo de agua y sodio, y habíamos mencionados las posibles causas por las cuales se puede generar esta condición. Cuando se habla de balance generalmente siempre se debe tener presente el concepto ingreso egreso e inicialmente hablamos de inhibición de ingreso para balance negativo y también aumento de egreso para balance negativo, las posibilidades de aumento de egreso son bastante ya habíamos mencionado que las posibilidades para generar un balance negativo son mucho mas frecuente que generar un balance positivo, viéndolo desde el punto de vista clínico la causa mas frecuente para generar un balance positivo puede ser un problema renal o un problema endocrino como aumento de ADH y aumento de Aldosterona, en cambio el aumento negativo tiene muchas mas posibilidades desde el punto de vista clínico, aumento de egreso puede ser pulmón disminuye la respiración independientemente de lo que este cursando ya sea que este hiperventilando para tratar de aumentar el ingreso de oxígeno porque realiza mas ejercicio o porque tiene una patología y esa patología lo obliga a respirar mas rápido y con mas dificultad presente disnea, se va a presentar una perdida mayor de agua a través del pulmón. Hay que recordar que por el pulmón se pierde agua no se pierde electrolito. También se debe recordar que se pierde una importante cantidad de agua a través de la piel en aquellos casos de evaporación excesiva por ejemplo esto puede ocurrir en aquellos casos en que hay sudoración excesiva y se produce una perdida considerable de agua de salida, las quemaduras las hemos mencionado como una posibilidad con respecto a una parte importante del organismo y sudoración profusa asociada a ejercicio excesivo y fiebre también una causa que se puede llevar a perder agua y electrolitos a través de la piel , hay que recordar también que la perdida de agua por piel es una perdida que se produce una pierde mas agua q electrolito por lo tanto la sudoración es una secreción hipotónica en donde se pierde mucha mas agua que electrolito, por el digestivo se puede producir perdida por diarrea y vómito lo que podemos mencionar es en que ambas se pierde tanto agua como electrolitos y las perdidas por el sistema digestivo casi siempre son isotónicas o sea un individuo cuando pierde agua y electrolito por vía digestiva va a producir una deshidratación isotónica con excepción de un tipo de diarrea que vamos a mostrar mas adelante. La Fistula gástrica es una comunicación del estómago con el exterior por el cual se pierde la secreción gástrica, y esa perdida de secreción gástrica y eso puede producir una perdida de agua y electrolito y eso puede producir un balance negativo de agua y sodio. En el caso de obstrucción intestinal es importante recordar que nosotros mencionamos que puede ser una causa por la cual disminuya el ingreso, como en la obstrucción intestinal se produce dolor y este esta asociado a la distención habitualmente el individuo deja de comer y deja de ingerir grandes volúmenes de agua porque si ingresa mas agua y alimento se distiende mas y si se distiende mas se produce mas dolor y por eso disminuye ingreso de agua y electrolito.

Pero también es cierto que cuando hay obstrucción intestinal disminuir el egreso porque se va a distender el intestino en la parte anterior va a estar asociada inicialmente a un aumento de la osmolaridad a nivel intestinal, que va a producir un primer efecto que debería ser que el agua no se pueda absorber producto del efecto osmótico que va a generando el alimentos, nosotros sabemos q cuando se produce osmolaridad los elementos que generan osmolaridad pueden retener agua en el compartimento lo q se conoce como presión osmótica efectiva pero además puede general lo siguiente atraer agua desde el interior del organismo hacia el lumen intestinal y eso finalmente va hacer que de alguna manera se genere una disminución de egreso esta agua q s e mueve se mueve con electrolito por lo tato es agua q se va a perder y se va a acumular dentro del intestino, es importante recordar que lo que esta dentro del intestino no le pertenecer al organismo , una sustancia para que pueda pertenecerle al organismo debe atravesar la barrera intestinal mientras que eso no ocurra no se puede considerar como un elemento que contribuya al balance, por eso casi siempre cuando hablamos de proteína mencionábamos que la proteína tiene que ingerirse y luego absorberse si no se absorbe prácticamente da lo mismo que se ingiera o no, en este caso va a ser exactamente lo mismo el intestino es parte externa del organismo por lo tanto todo elemento que se ingresa vía digestiva tiene que absorberse(7:30) sino se absorbe final debería aparecer en las heces y es casi lo mismo un elemento que ingiera vía digestiva no es absorbido es casi lo mismo que me lo coloque sobre la piel porque no va tener ningún efecto desde el punto de vista nutritivo ni va a producir ninguna modificación del punto de vista basal. Siempre es importante recordad que el intestino es un tubo que comunica la boca con el ano si se pudiera extender el intestino y estuviera vacío veríamos de un extremo a otro porque es una luz que prácticamente esta en directa relación con el exterior, hay esfínteres que regulan que controlan e flujo a través de el . En el caso de la sobrecarga gástrica habíamos mencionados algunos elementos con respecto a esto también la sobrecarga gástrica acumula alimento y ese alimento es capas de generar un efecto osmótico y ese efecto osmótico es capaz de atraer agua y electrolito y eso explica el porque un paciente que tiene sobre carga gástrica puede tener algún efecto de deshidratación producto de la perdida de agua y electrolito.

Los riñones pueden perder una cantidad considera de agua y electrolito en toda aquellas funciones que se genere poliuria ahora la posibilidad de esto puede estar asociada a insuficiencia renal tanto aguda como crónica generalmente la poliuria esta asociada a baja capacidad de concentrar la orina. Los diuréticos pueden estimular la eliminación de orina generando una disminución de la absorción de sodio y cloro a nivel de túbulo contorneado distal y haza de henle ascendente y el Hipoaldosteronismo va a producir una disminución de la liberación de aldosterona se pierde sodio y si se pierde sodio no se puede retener agua por lo tanto en el síndrome de Adisson se va a generar una poliuria y finalmente balance negativo primero de electrolito y después de agua . La disminución de ADH en la diabetes insípida no se puede absorber agua y a la larga también va a ver defecto sobre los electrolito por lo tanto va a ver un balance negativo de agua y electrolito. La diuresis osmótica va a ser producido en todo aquellos casos que haya un soluto que se filtre a través del glomérulo y que finalmente termine en el túbulo y que no pueda ser completamente absorbido x ejemplo para que se produzca diuresis osmótica por glucosa la cantidad de glucosa que se tiene que filtrar debe ser mayor a lo normal, normalmente el riñón filtra glucosa pero como la cantidad que filtra normal tiene capacidad para reabsorber toda esa glucosa x lo tonto la glucosa no incide en generar un efecto osmótico a nivel de la orina, normalmente el riñón también filtra urea una parte de esa urea se reabsorbe y el 50 porciento aproximadamente de esa urea que se elimina por el riñón y eso es capas de generar un efecto osmótico por lo tanto incide en el volumen de orina eliminado pero cuando se produce diabetes mellitus y la cantidad de glucosa es mucha en ese caso se produce una mayor filtración de glucosa no va a poder reabsorber toda la glucosa filtrada y esa glucosa q no se reabsorba va a generar un efecto osmótico dentro del túbulo y va a retener agua y esa agua se va a ir por orina y por eso se habla de diuresis de osmótica x glucosa, eso es en el caso de a diabetes mellitus. Siempre uno debe pensar que si aumenta la concentración de glucosa y aumenta la concentración de urea esto va a ser diabetes mellitus y si aumenta la concentración de urea tanto aguda como crónica en ambos casos se va a producir una condición que se va aumentar la capacidad filtrada y se va a sobrepasar la capacidad de reabsorción por lo tanto la glucosa que no se reabsorba y la urea que no se absorba finalmente va a producir retención de agua y esa agua se va a ir junto con la glucosa o urea que no se reabsorbió y por lo tanto se habla de diuresis osmótica por urea en el caso que corresponda a una insuficiencia renal y una diuresis osmótica por glucosa cuando se trate de diabetes mellitus. Lo mismo puede generar el manitol , el manitol es un producto externo que en el caso que uno quiera inducir diuresis osmótica o diuresis rápida, funciona incluso mas rapido que los diuréticos un diurético por mas rápido que sea por lo menos se demora 30 minutos o una hora en generar el efecto en

cambio la administración del manitol es mucho mas rápido basta que llegue al riñón se filtre prácticamente empieza arrastrar agua hacia la vejiga junto con electrolitos en manitol se usa para producir diuresis se utiliza para tratamientos para inducir diuresis no lo produce el organismo .( 16min) Cuando uno habla de balance negativo nosotros podemos tener balance negativo solo de agua (A) asociado por ejemplo a diabetes insípida en que no actúa ADH por lo tanto se empieza a perder inicialmente una cantidad considerable de agua, si se pierde solamente agua va a disminuir su volumen y va a aumenta la osmolaridad y el aumento de osmolaridad finalmente va a depender de cuanto volumen se pierda pero también el aumento de osmolaridad va a producir salida de agua desde la célula y va a salir agua hasta que prácticamente ambas osmolaridades se equiparen y finalmente van a tener q se ambas osmolaridades iguales y pero finalmente la osmolaridad que viene del extracelular debería ser menor que la que tenia inicialmente porque se parte de la base que el movimiento de agua es para bajar la osmolaridad del extracelular por lo tanto aquí lo que se dice es que disminuye la osmolaridad lo que esta representando es que aquí la osmolaridad estaba mas alta y por el movimiento de agua esta osmolaridad debería bajar pero el resultado debería ser que ambas osmolaridades sean exactamente iguales mas bajas que la osmolaridad inicial que había a nivel extracelular pero de todas maneras una osmolaridad que muchas veces se mantiene alta, ahora va a depender de cuanta agua se pierde si el agua que se pierde es poca probablemente el movimiento de agua entre compartimiento podría ser que la osmolaridad vuelva a su valor normal si la cantidad de agua q se pierda es mucha en ese caso no va a bastar con el movimiento de agua desde la célula hasta el extracelular para llegar a generar una osmolaridad q nuevamente vuelva a ser normal por lo tanto en ese caso la osmolaridad va a seguir siendo alta pero va a ser un poco mas baja antes de que se moviera agua siempre es importante recordar eso que la idea de mover agua es para reducir el cambio de osmolaridad en el extracelular y de esa manera generar la condición de que la osmolaridades deberían ser iguales el volumen va a ser bajo por lo tanto la célula se deshidrata a que se parece eso el balance negativo de agua se parece al balance positivo de sodio porque en el balance positivo de sodio también aumenta la osmolaridad y la diferencia entre ambos es el volumen , en el balance positivo de sodio había hipervolemia y en el balance negativo de agua hay hipovolemia , pero la osmolaridad aumenta y ele efecto que se produce sobre la célula es el mismo ,si se tuviese que tomar una determinación y hacer tratamiento de este problema que debería administrar, no podríamos administrar un suero hipertónico porque deshidrataría mas la célula porque aumentaría mas la osmolaridad por lo tanto suero hipertónico no porque es la peor elección , si uno administra un suero hipotónico, aumenta e volumen pero también va a generando un efecto sobre la osmolaridad sobre la cantidad de sodio pero como el volumen es mayor que la cantidad de sodio que administra

finalmente debería llegar al equilibrio, pero si no me quiero complicar mucho igual puedo aumentar el volumen en el extracelular igual puedo recuperar parte del sodio perdido en el extracelular podría administrar suero isotónico. (20:26)El balance negativo de sodio (B)puede ser asociado a déficit de aldosterona, síndrome de Adisson en el cual el problema inicial se va a perder mucho sodio porque no se puede reabsorber a nivel de riñón y esa disminución de sodio hace que disminuya la osmolaridad y que el agua ingrese a la célula hasta que la osmolaridades se equiparen el que el agua ingrese a la célula también va a generar un efecto regulatorio sobre la osmolaridad en el extracelular antes que el agua entre a la célula la osmolaridad era mas baja que después que el agua empiece a ingresar xq se van equiparando a un nivel promedio los dos las dos osmolaridades están bajas tiene mas volumen la célula tiene un menor volumen extracelular y por lo tanto nos vamos a encontrar con una condición de edema celular, en que caso se produce una condición parecida a esta es en el balance positivo de agua xq en ese caso el agua disminuye la osmolaridad el agua se tienen de a mover en el sentido a la célula , en este caso que suero se puede administrar,? En este caso uno podría pensar en un suero hipertónico porque aumentaría la osmolaridad y sacaría el agua de la célula que es lo que genera problema o podría usar un suero isotónico porque de aumentaría el volumen y también seria capaz de recuperar la cantidad y la osmolaridad xq de todas maneras tiene una concentración mas alta de la que en estos momento el plasma (22:00) si nosotros hablamos de osmolaridad baja significa que la osmolariadad del plasma es menor que 280 y si lo pensamos en sodio significa que la concentración de sodio es menor que 140 por lo tanto si le administramos un suero que tiene 140 va a aumentar la cantidad de sodio y también va a empezar a aumentar la osmolaridad. En este caso en que existe balance negativo de agua y de sodio (C ) pero en condiciones isotónicos por ejemplos podría ser una diarrea podría ser vómitos en que se pierde agua y electrolitos en condiciones isotónicas en esas condiciones el efecto solamente se producir sobre el volumen no va haber efecto sobre la osmolaridad y por lo tanto no va a ver movimiento de agua entre compartimiento por lo tanto en este caso vamos a tener disminuida la volemia la osmolaridad normal y el agua se va a mantener en su compartimento , que suero se podrían en este caso es donde se indica con mayor prioridad el isotónico si se utiliza en este caso hipertónico es malo si se utiliza hipotónico o sea en este caso solo se podría utilizar el suero isotónico, cuando se produce disminución de volumen en todo los casos se produce balance negativo de agua porque la volemia esta baja la osmolaridad aquí esta alta(a) aquí esta baja(b) aquí esta normal(C), cuando uno habla de balance se refiere a cantidades no se refiere a concentración, si yo por ejemplo asumo que un paciente con diarrea esta perdiendo agua y sodio en la misma proporción significa que esta perdiendo agua y sodio independientemente que la osmolaridad sigue siendo el de un individuo normal pero pierde agua y sodio por lo tanto el balance es negativo tanto para agua como sodio.

Ahora si uno lo piensa en este caso uno podría decir bueno aquí se perdió sodio (B), la osmolaridad esta baja, hay balance negativo de sodio. Aquí (A o C me tinca la C) uno podría decir bueno en este caso lo que se perdió es solamente agua, la osmolaridad esta alta significa que tiene mas sodio que lo normal? No, no tiene mas sodio que lo normal, la osmolaridad aumento solo porque se perdió mucha agua , ahora vamos a ver que los casos específicos generalmente los cuales se producen estas condiciones son raros la mayoría de las veces se pierde agua y electrolito por lo tanto es posible que se pierda mas electrolitos que agua, mas agua q electrolito pero siempre se pierden asociado , se presentan inicialmente disociado un poco para explicar lo que podría ocurri en la diabetes insípida, lo que podría producirse en el síndrome de Adisson pero la mayoría de las veces vamos a encontrar que e problema es una condición se encuentra asociada .El balance negativo de agua se produce perdida de agua, por lo tanto debería generar dos efectos importantes, disminución de volumen y debería generar aumento de osmolaridad, por lo tanto que respuestas deberían producirse frente a eso, por disminución de volumen se debería estimular el sistema renina angiotensina aldosterona, por aumento de osmolaridad ADH y sed eso es lo que se debería estimular. Ahora ya sabemos porque la disminución de volumen es capaz de estimular el sistema renina angiotensina aldosterona disminuye e flujo sanguíneo renal disminuye la presión de perfusión se estimula la parte anterior del tubulo renal? Inmediatamente va a producir renina va activar angiotensina 1 ,2 y finalmente corteza adrenal para producir aldosterona el aumento de osmolaridad va estimular los osmoreceptores y por activación de los osmorecepctores puede activar la producción de ADH a nivel de hipotalámico y la liberación de de ADH a nivel de neurohipófisis y estimular el centro de la sed y de esa manera se va a genera , el AD va a producir retención de agua (va a disminuir el egreso de agua ) y la sed va a generar ingreso de agua y el sistema renina angiotensiona aldosterona lo que hace es retención de sodio. Si se retiene sodio y se retiene agua el agua finalmente puede quedar dentro del organismo de esa manera se va a generar el equilibrio cuando exista balance negativo de agua. Lo que aparece en la lamina lo que se pretende es que disminuyendo la volemia se activa el sistema renina angiotensina aldosterona para retener sodio y aumentando la osmolaridad aumentando ADH para retener agua y estimulando la sed para aumentar el ingreso de agua. 28min.

Consecuencia hipovolemia que va a generar hipotensión como una consecuencia importante xq genera hipotensión , recuerden siempre que la activación es mas larga que lo que aparece en el esquema acá tenemos volver a algo de alguna manera mencionamos cuando hablamos de edema, la hipovolemia disminuye el retorno, el retorno disminuye el llenado el llenado disminuye el volumen de presión sistólica si disminuye el volumen de presión sistólica disminuye el gasto, si disminuye el gasto generalmente disminuye la presión, son varios elementos que debemos incorporar para llegar finalmente se genere hipotensión con relación a hipovolemia, ahora la hipotensión estimula los osmoreceptores y eso va a generar una actividad sobre el sistema nervioso simpático lo cual va a producir como respuesta taquicardia y vasoconstricción periférica es importante recordar siempre que cuando se produce la respuesta al organismo siempre ay respuestas que son mas rápidas y otras que son mas lentas, las respuestas del sistema nervioso simpático es una respuesta rápida x lo tanto si uno pone orden en la respuesta que se produce frente a una baja de volemia siempre la primera respuesta va a ser del sistema simpático y después va a ser hormonal y si hubieran las condiciones x ejemplo como cuando estábamos viendo que estaba disminuido el volumen y aumentada la osmolaridad si ocurrieran esas condiciones siempre va actuar ADH primero porque ya esta preformada y puede actuar rápidamente y después puede actuar aldosterona x lo tanto debería ser sistema nervioso simpático, ADH y Aldosterona, además de taquicardia el estimulo del SNS produce aumento de la fuerza de contracción por lo tanto cuando uno dice que a hipovolemia produce hipotensión y como respuesta de esa hipotensión se trata de recuperar la presión arterial se va a hacer en base a generar x un lado aumento de la frecuencia cardiaca pero también generar un aumento en la fuerza de contracción xq si aumenta mucho la frecuencia cardiaca y no aumenta la fuerza de contracción el gasto cardiaco finalmente debería disminuir , que pasa si aumenta mucho la frecuencia cardiaca con el llenado? Disminuye, si la frecuencia cardiaca aumenta el tiempo de llenado disminuye por lo tanto el llenado ventricular disminuye , si nosotros asumimos que el volumen sistólico depende del llenado ventricular obviamente debería disminuir el volumen sistólico, y el volumen sistólico necesita de fuerza una cosa es q se llene y otra cosa que sea impulsado , si se llena es posible que cuando se contraiga se pueda impulsar pero para q se pueda expulsar necesita fuerza y para generar fuerza necesita irrigarse , en que momento del ciclo cardiaco se irriga el diástoles o sístole?, en diástole, en diástole porque cuando esta apretado prácticamente no se puede irrigase se irriga cuando esta relajado , por lo tanto si el tiempo de diástole es cortito tiene muy poco tiempo para irrigarse y x lo tanto finalmente podría no tener suficiente fuerza, por lo tanto no vasta taquicardia para generar un efecto sobre el gasto cardiaco sino q es necesario q además de taquicardia exista un aumento en la fuerza de contracción y eso puede permitir que no tenga q aumentar tanto la frecuencia cardiaca xq de alguna manera el llenado que genera sise contrae con mas fuerza prácticamente puede expulsar todo si genera mas fuerza de contracción puede eliminar la mayor parte del volumen del llenado y x lo tanto dejar poco volumen residual y de esa manera tratar de mantener

el gasto, cosa q vamos a volver a retomar cuando veamos insuficiencia cardiaca o alteraciones cardiacas . Además se va a generar vasoconstricción periférica que tiene por finalidad también aumentar la presión arterial, taquicardia y fuerza de contracción aumentan el gasto y la vaso constricción periférica también es un factor que va incidir sobre presión arterial xq presión arterial es igual a gasto cardiaco por resistencia vascular periférica si aumenta el gasto y aumenta la resistencia vascular periférica sin ninguna duda debería llegar a generar un aumento de presión arterial que es lo que pretende hacer , porque a través de aumentar la presión arterial puede mantener la perfusión de los tejidos y finalmente eso es lo q el individuo o el organismo pretende en aquellos casos en que exista hipovolemia , tratar de que los tejidos mantengan una irrigación relativamente adecuada, además el aumento de resistencia vascular periférica permite que la sangre se distribuya hacia los órganos que son mas importante dejando con baja irrigación a los órganos periféricos fundamentalmente piel , el sistema digestivo y la corteza adrenal además la hipovolemia además de generar hipotensión y de esa manera estimular actividad SNS va a producir una disminución del flujo sanguíneo renal y eso va a llevar que se produzca renina angiotensina aldosterona , la disminución del sistema sanguíneo renal se explica exactamente como se explico la hipotensión , e flujo sanguíneo renal es bajo xq hay hipotensión x lo tanto si hay hipotensión, disminuye el flujo sanguíneo renal se disminuye la presión de perfusión renal se estimula renina se va a producir activación de angiotensinógeno se produce angiotensina uno, dos y aldosterona. La insuficiencia cardiaca izquierda debería disminuir el gasto y una posibilidad para tratar de compensar la baja de gasto para tratar de mantener la presión arterial podría ser aumentando la resistencia vascular periférica. Lo que pasa es que la actividad SNS se va a producir también sobre el corazón pero como el corazón esta insuficiente no puede generar un efecto regulatorio sobre la actividad de un corazón que es anormal, pero le queda la posibilidad de incidir sobre el vaso sanguíneo que no tiene problema y por lo tanto sobre los vasos sanguíneos tratar de aumentar a resistencia vascular periférica y de esa manera tratar de mantener la presión arterial, ahora generalmente cuando hay insuficiencia cardiaca sobretodo en la izquierda la presión arterial esta baja por lo tanto se estimula sistema hipovolemia hipotensión , baroreceptores y finalmente se va a producir actividad del SNS. Entonces una ves que se activa aldosterona (36:20) se debería producir retención de sodio y ADH el sodio debería ser capaz de estimular ADH y x lo tanto debería reclutar de la respuesta de siempre que actúa aldosterona inmediatamente después debería actuar ADH porque aldosterona puede retener sodio sin agua, es posible?¿ es posible que aldosterona pueda retener sodio sin agua? A ver cuando uno habla de túbulo tenernos células intercaladas y células principales que s donde actúa aldosterona y es donde también actúa ADH la única posibilidad de que esas células sean permeables al agua es que haya actividad de ADH si es que no hay actividad de ADH y hay actividad aldosterona la única que se va a mover a través de estas células es sodio lo que es posible que haya absorción de sodio sin reabsorción de agua, ahora que una vez que aldosterona sea capaz de modificar la osmolaridad eso puede estimular los osmoreceptores y finalmente activar la producción y secreción de ADH, eso va a ser cierto pero va a hacer un paso después por lo tanto uno asume que aldosterona es capaz de generar absorción de sodio y agua pero de manera un poco disociado primero sodio y después agua, o sea por eso que yo le decía que en el caso del hipoaldosteronismo inicialmente iba a ver una reabsorción de sodio primero pero una ves que

hubiese absorción de sodio iba a reabsorber agua por lo tanto va a tener al comienzo balance positivo de sodio inicialmente pero después igual iba a tener balance positivo de agua por el efecto que iba a generar sobre la reabsorción de agua por actividad de ADH. Uno de los elementos importantes que teníamos que ver asociado a balance negativos son las deshidrataciones cuando generalmente uno habla de deshidrataciones hay que tener cuidado con lo siguiente las deshidrataciones son condiciones que están asociados a un balance negativo por lo tanto siempre en una deshidratación se va a haber una balance negativo de agua y de sodio o electrolito siempre, por lo tanto si uno dice que siempre va a ver balance negativo de agua en la deshidrataciones en las deshidrataciones siempre va a haber hipovolemia, y por lo tanto si uno analiza la condición de volumen siempre en la deshidrataciones va a haber volumen disminuido siempre , lo que va a variar y incluso es lo que le da los nombres a las deshidrataciones es la osmolaridad, la osmolaridad puede estar aumentada disminuida o podría ser normal, cualquiera de esas posibilidades existe con respecto a la osmolaridad , si me preguntan cómo está el balance como está la cantidad de agua en un paciente deshidratado siempre disminuida si me preguntan como va a estar la cantidad de electrolito en un paciente con deshidratación siempre esta disminuida, la osmolaridad puede estar aumentada pero eso no significa que no a perdido electrolito , la osmolaridad esta normal eso no significa que no ha perdido electrolito, si la osmolaridad esta disminuida es más fácil asociarlo si la osmolaridad esta disminuida bueno a perdido electrolitos pero ya sabemos que una osmolaridad podría disminuir solamente xq se retiene mucha agua por lo tanto no necesariamente una osmolaridad baja significa que se perdió electrolito podría ser que esa osmolaridad esta baja porque retuvo mucha agua. La primera deshidratación que vamos a ver y considerando ese contexto es importante considerar lo siguiente cuando uno habla de deshidratación isotónica se refiere a que tiene la misma osmolaridad del plasma o sea si yo le mido el sodio a un paciente que tiene una deshidratación isotónica debería tener una concentración de 140 a 145 meq/lt de sodio eso es el valor normal plasmático independientemente de la cantidad de agua y electrolito que pierda va a seguir manteniendo 140 145meqpor litro puede perder un litro lo mides queda igual , pierde dos litros sigue manteniendo exactamente la misma osmolaridad , pero si pierde dos litros de plasma o dos litros de agua y esa agua lleva 140 meq /lt si pierde dos ya perdió 280 pero la osmolaridad sigue siendo igual y a eso es lo que explica el que el balance sea negativo perdió dos litros de agua y perdió la cantidad equivalente que había de electrolito en esos dos litros de agua a pesar de eso la osmolaridad va a seguir siendo normal como es en el caso de la deshidratación isotónica que es lo que se encuentra representado acá, Posibilidades de deshidrataciones , diarreas, vómitos y obstrucciones intestinales aquí hay que indicar que es

obstrucción intestinal porque podría ser obstrucción renal y en ese caso la obstrucción de la vía renal porque en ese caso obviamente no va a ver balance negativo de agua ni de electrolito. En diarreas prácticamente todas las diarreas excepto en las diarreas osmóticas, en el caso de las diarreas osmóticas produce una deshidratación hipertónica pero la diarrea secretora, la diarrea motora generalmente son capaces de producir una condición de deshidratación de tipo isotónica vomito produce una deshidratación isotónica obstrucción intestinal produce una deshidratación isotónica , todas estas son perdidas por el sistema digestivo , por lo tanto cualquier pérdida que se haya el sistema digestivo generalmente va a producir una deshidratación isotónica, si me preguntan un ejemplo de deshidratación isotónica tendré que poner un ejemplo asociado al sistema digestivo porque generalmente las perdidas en ese caso son isotónicas. Se pierde agua y sodio en proporciones similares por lo tanto el único efecto q se va a generar es sobre el volumen la osmolaridad va a seguir siendo exactamente la misma , por lo tanto no hay movimiento de agua por entre compartimientos , como está el volumen del agua extracelular sin ninguna duda que esta disminuido, haber si a uno le preguntan en una tabla en que se hace esquema y le preguntas como está el agua del extracelular intracelular osmolaridad balance dentro de una deshidratación isotónica tiene que tener cuidado porque ahí es donde empiezan los problemas de interpretación, la osmolaridad es normal, el balance de agua es negativo verdad, y el balance de sodio es negativo y el volumen del intracelular normal la osmolaridad intracelular es normal, lo que tiene q tener cuidado lo más malo que uno puede poner en esa respuesta es que diga que un paciente tiene aumentado la volemia, un paciente deshidratado no puede tener hipervolemia, es como una cosa de lógica pura. Una pregunta es posible que uno tenga hipovolemia sin tener deshidratación? Si , en que caso en el edema, en el edema el agua sale del capilar cambia de lugar, pero no hay balance negativo de agua , por lo tanto no está deshidratado no ha perdido agua hacia el exterior solamente cambio el agua que estaba en el vascular parte de ella paso al intersticio y por lo tanto hay hipovolemia pero no hay rehidratación, ahora la pregunta al revés siempre que hay deshidratación debería haber hipovolemia? si en ese caso si, siempre que hay deshidratación hay hipovolemia, (46 min ) como podría compensar esta condición el organismo? Tiene disminuida la volemia la osmolaridad normal, si disminuye el volumen debería activarse el sistema renina angiotensina aldosterona , la ADH no actúa todavía no, el paciente todavía no tiene sed, pero cuando actúa aldosterona lo que va a ser es retener sodio se va estimular ADH se va a estimular sed y de esa manera va a empezar a recuperar volumen y a recuperar los electrolitos que perdió hasta que llegue a mantener el volumen normal con la cantidad de electrolitos que también se consideran lo normal, por lo tanto el riñón no debería tener grandes problema para generar el efecto a no ser que la disminución de volumen muy severa si la disminución de volumen es muy severa en ese caso la perfusión renal podría ser deficiente y el paciente podría entrar a en insuficiencia renal y ene se caso va a ser muy difícil que logre compensar esa condición, para evitar q el paciente con hipovolemia presente shock que es uno de los problemas que puede presentar por la baja presión arterial o presente insuficiencia renal aguda que es el otro problema que puede presentar por el bajo flujo sanguíneo renal lo que uno debería hacer es rápidamente fluidoterapia , las deshidrataciones son bastante frecuentes pero el problema es que muchas veces es que no se hacer el tratamiento adecuado a tiempo , y el tratamiento debería ser

administrar fluido , que sería administrar suero isotónico, el suero isotónico va a ir aumentando el volumen y va air aumentando la cantidad sin modificar la osmolaridad . Las deshidrataciones hipertónicas que son producidas por ejemplo sudoración se pierde gran cantidad de agua más que electrolito, diabetes tanto diabetes mellitus como insípida producen una pérdida mayor de agua que electrolito y en estos caso generalmente como la perdida de agua es mayor que la de sodio, el efecto inicial es que se va a disminuir la volemia se va a aumentar la osmolaridad a pesar que se está perdiendo sodio la osmolaridad se va a empezar a aumentar y nos vamos a encontrar con volúmenes bastantes bajos con osmolaridades bastantes altas que van a generar un efectos de atracción de agua desde la célula hasta que prácticamente la osmolaridades se equiparen tratando de llegar a una osmolaridad que sea un poco más baja en el extracelular más baja que la inicial . Por lo tanto una deshidratación hipertónica cursa con una deshidratación celular como responde el organismo en este caso, como es la primera respuesta que debería generar? Cuál es la primera respuesta que se debería generar, aquí lo deberíamos haber repetido, cual es la primera respuesta que se genera el organismo frente a una hipovolemia? Respuesta sistema nervioso simpático taquicardia y aumento de la fuerza de contracción y vasoconstricción periférica eso debería ser en todas las deshidrataciones lo mismo, por lo tanto la primera respuesta en ambos caso debería a ser la nerviosa y luego la respuesta endocrina, por lo tanto en este caso en relación a la respuesta endocrina cual va a ser primero ADH o aldosterona? ADH porque esta aumentada la osmolaridad por lo tanto se va a estimular rápidamente la salida de ADH la finalidad es tatar de disminuir la osmolaridad y a través de ingresar agua o retener agua tratar de llevar el volumen hacia lo normal, pero de todas maneras tiene estimularse aldosterona porque si no actúa aldosterona se podría recuperar osmolaridad hasta lo normal, se podría recuperar parte del volumen pero no se podría recuperar todo porque se perdió sodio y mientras ese sodio no se recupere o se integre al organismo o reincorpore al organismo prácticamente no va a ser posible retener toda el agua perdida por lo tanto inicial va actuar ADH, sed, oliguria y después o casi al mismo tiempo pero se va demorar más en generar el efecto aldosterona por disminución de volumen también debería estimularse aldosterona retener una cantidad de sodio y junto con ello ir activando ADH nuevamente para q reabsorba sodio y agua hasta llegar al volumen normal con una osmolaridad normal y de esa manera recuperar el equilibrio. Ahora es va a depender fundamentalmente de la causa si la causa es sudoración obviamente tiene la posibilidad de que actúa ADH y aldosterona si la causa por ejemplo es diabetes insípida la verdad es que ADH prácticamente no va a poder hacer absolutamente nada.

Deshidratación hipertónica por sudoración perdida de agua mayor que electrolito está representado acá como se va a estimular x un lado por osmolaridad se va estimular sed y ADH y por disminución de volumen se va estimular aldosterona, aumenta anguitensina debería generarse la actividad aldosterona debería producirse sed y además el aumento de ADH debería aumentar la reabsorción de agua, de todas las deshidrataciones la más complicada es la deshidratación hipotónica se produce con menos frecuencia pero puede ser la que más problemas genera, causas de deshidratación hipotónica síndrome de Adisson, en el cual hay hipoaldosteronismo y por lo tanto por esa vía no se reabsorbe sodio, si no se reabsorbe sodio finalmente se va a empezar a perder agua. Otra condición que podría generar esto es sudoración excesiva mas ingesta de agua los dos al mismo tiempo, ya sabemos que una sudoración excesiva produce a una deshidratación hipertónica si el individuo toma mucha agua la verdad es que podría pasar a isotónico y finalmente podría terminar siendo hipotónico y todavía no necesariamente recuperar toda el agua perdida y por lo tanto sigue estando deshidratado , sodio se pierde mayor que agua , se disminuye la osmolaridad el volumen esta bajo porque se perdió hacia el exterior y porque ingreso hasta la célula resultado de agua hacia la célula es que la célula va a terminar con edema celular quizás este es el único caso que se indica administrar suero hipertónico , si uno administra suero hipertónico va aumentar la osmolaridad va asacar rápidamente el agua que está dentro de la célula por lo tanto con un volumen pequeño de suero hipertónico puede generar un efecto considerable sobre de la volemia producto de que voy a sacar el agua q ingreso a la célula y después de administrar suero hipertónico y puedo administrar suero isotónico y de esa manera podría recuperar rápidamente el problema, pero hay que tener la certeza de q realmente es una alteración hipertónica, porque si es hipotónico y le administro suero hipertónico voy a deshidratar mas la célula y puedo producir coma en el paciente y producir la muerte, en este paciente en el que tiene una condición es de deshidratación hipotónica si uno mira los estímulos osmolaridad prácticamente esta baja , si la osmolaridad esta baja se estimula ADH?, no , se estimula sed? No, o sea esta persona no tiene actividad de ADH ni sed inicialmente, tiene baja la volemia x lo tanto debería estimular la aldosterona y aldosterona lo que va a tratar de hacer es retener sodio para tratar de recuperar la osmolaridad y eso va a llevar tiempo, porque en

estos casos la osmolaridad baja y baja muncho, en que otro caso puede que se produzca deshidratación hipotónica es cuando por ejemplo un lactante que tiene diarrea y muchas veces esa diarrea está dada por un cambio de alimentación por ejemplo se le suministro más leche de lo que debía administrarse o se le cambio repentinamente el tipo leche estaba muy caro no había se cambio de producto pero tiene exactamente la misma calidad y eso le va a generar una alteración desde el punto de vista digestivo y finalmente eso puede que le genere diarrea, como al niño se le produce diarrea y cuando se le produce por cambios en la alimentación general mente se produce un efecto osmótico n el sistema digestivo eso hace que se pierda mucha agua mas que le electrolito generando inicialmente deshidratación hipertónica, el niño tiene mucha sed por lo tanto la mamá sabe que probablemente fue la leche la que genero el problema entonces no le va a dar más la leche , se la va a quitar y va a tarar de suplir esa cantidad agua que daba la leche y le va a dar agua con arrocito y canela para el sabor y el niño se la toma inicialmente feliz, la mamá está feliz porque el niño está tomando agua, pero resulta que como está incorporando solo agua y no está incorporando electrolito resulta de que empieza a pasar de hipertónico a isotónico y finalmente el niño manifestando a lo mejor la diarrea y termina siendo hipotónico, y cuando termina siendo hipotónico el niño no va tener sed y por lo tanto va hacer imposible que la mamá le siga dando agua por vía oral porque responde a un reflejo es imposible que a un lactante por mas poder de convencimiento que uno tenga convencerlo de que tiene que tomar agua porque si no se va a deshidratar y eso le va a producir un problema cebero, no hay ninguna posibilidad, perdiéndose esa posibilidad, la única alternativa que tienes es administrar fluidos por vía endovenosa en el adulto podría convencerlo decirle “ mire sabe que usted no tiene sed pero en vez de tomar esta agua pura, va a tomar sales de hidratación oral”, que es lo que debería haber hecho la mamá haberle dado sales de hidratación hora de esa manera haberle incorporado agua y electrolito, de tal manera de que se llegue a una condición bastante especial, el paciente esta deshidratado si no actúa ADH que pasa con la diuresis?, aumenta, porque aumenta si tiene el flujo sanguíneo renal disminuido debería filtrar menos, si el flujo sanguíneo renal esta disminuido filtra menos? Si, si el flujo sanguíneo renal disminuye al 50 % entonces la tasa de filtración glomerular disminuye al 50%? No, porque se produce una autorregulación local que generalmente permite que contrayendo la arteriola de salida del glomérulo que es la aferente se pueda generar un aumento de la presión hidrostática capilar dentro del glomérulo lo que permite que se pueda filtrar una cantidad considerable a pesar de que el flujo sanguíneo renal es bajo, pero de todas manera el flujo sanguíneo renal disminuye por lo tanto la tasa de filtración de glomerular también disminuye. Si la tasa de filtración glomerular disminuye y ese era un poco la idea, si viene cierto no va ser completamente cierto los que les voy a mencionar porque debemos considerar el efecto del mecanismo de autorregulación local, supongamos que cuando disminuye el flujo sanguíneo renal al 50% la tasa de filtración glomerular disminuye al 50% porciento cosa que no es real pero supongamos que es así para hacer un cálculo , si un individuo filtra 180 litros día y de esos 180 el 10% llega al túbulo colector significa que ADH es capaz de generar una reabsorción de prácticamente alrededor casi de los 18 litros y restémosle a eso 1,5 , o sea 16.5 litros es lo que tiene que reabsorber para generar una diuresis que es normal, ahora si filtra 90 litros la verdad es que debería ser que llegue 10% por lo tanto 9 litros y todavía tendría que eliminar 2,5 todavía le quedan 7,5 litros que tendría ser reabsorbido por ADH, por lo tanto

independientemente que la tasa de filtración glomerular haya disminuido lo que va a determinar la cantidad finalmente la cantidad de agua que se va a eliminar por la orina va ser ADH si ADH no es estimulada a pesar de q a lo mejor la tasa de filtración glomerular disminuyó al 50% porque el flujo sanguíneo renal disminuyó mas que el 50% de todas maneras necesita que actúa ADH para que pueda generar una disminución de prácticamente 9 litro de a 1,5 y si eso no ocurre debería eliminarse una cantidad considerable de orina, un individuo por ejemplo que tiene diabetes insípida, puede eliminar alrededor de 18 litros por día de orina, o sea el ADH produce un efecto que va a ser importante. Por lo tanto si un paciente esta deshidratado y mas encima tiene poliuria ustedes entenderán que no es una situación fácil para el organismo, se va a ir deshidratando más ese el principal problema que se va producir. Consecuencia en el liquido extracelular disminuye la osmolaridad disminuye la volemia por lo tanto va a ver hipovolemia y en el intracelular disminuye la volemia por lo tanto va a ver edema celular. Se asume que la ADH no esta siendo estimulada porque la osmolaridad esta baja, pero también uno podría decir que ADH no se estimule para retener agua cuando la osmolaridad esta baja tiene sentido porque sino habría mas edema celular y finalmente la célula tendría que dañarse producto de la mayor cantidad de agua que habría finalmente dentro de la célula. Respuesta del organismo en deshidratación hipotónica, primero genera diuresis por disminución de osmolaridad y por edema celular no se activa ADH y por lo tanto se va a producir poliuria, la poliuria, la poliuria va a producir una disminución más acentuada del volumen y cuando se produce una disminución acentuada de volumen en ese caso la respuesta del organismo va a ser finalmente producir oliguria, y va a producir oliguria por lo siguiente como la volemia disminuyo mucho mas el flujo sanguíneo renal es más bajo se va activar en mayor proporción en mayor intensidad el sistema renina angiotensina aldosterona y angiotensina en ese caso no solamente va a estimular a aldosterona para que retenga sodio y a su vez genere las condiciones para que genere las condiciones para retener agua sino que va activar directamente por vía angiotensina no por osmolaridad va activar a ADH , sed y además va a producir vasoconstricción o sea genera todas las condiciones para tarar de mantener el volumen y tratar de mantener la presión arterial lo más cercano a lo normal. O sea cuando les presente la lamina yo les dije que casi siempre ADH se activaba por aumento de osmolaridad , que era muy sensible a las variaciones de osmolaridad pero cuando el volumen disminuye mucho en este caso la disminución de volumen puede estimular aldosterona ADH sed puede estimular vasoconstricción periférica a través de angiotensina, la angiotensina 2 puede generar todo este tipo de respuesta. Como angiotensina 2 puede estimular ADH y sed? llega al centro de la sed llega al para núcleo ventricular esocaustico(estocástico) para estimular la activación de ADH ,o llega de otra manera? Angiotensina es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica? NO, la

angiotensina no atraviesa la barrera hematoencefálica, hay una zona en la barrera hematoencefálica que es el área epostrema en la cual la barrera hematoencefálica esta poco desarrollada, y sustancia que van por la vía circulatoria son capaces de actuar sobre esa área y después por vía nerviosa se produce la transmisión hacia todas las partes que están más allá de la barrera hematoencefálica, por ejemplo el vomito puede ser influenciado por actividad el sistema nervioso en ese caso es directo sobre el centro del vómito pero tb puede ser inducido el vomito por sustancia s circulante por ejemplo cuando uno toma por ejemplo un emético el emético es absorbido a nivel intestinal va por la circulación y tiene que llegar tb al centro del vomito pero no lo puede hacer directamente porque no atraviesa la barrea hematoencefálica entonces actúa sobre la misma área donde hay una zona muy especifica que va a ser estimulada y que de ahí va a ir la información para que se produzca el vomito x lo tanto hay muchas sustancias q pueden activar SNS sin tener que llegar directamente a los lugares donde se va a producir su respuesta sino que lo hace a través de un área que es el área epostrema. En la deshidratación hay perdidas, una perdida igual o mayor a 5% de agua corporal total generalmente se considera deshidratación sobre ese valor hacia arriba, puede ser hipertónica generalmente se pierde más agua que electrolito en la isotónica se pierde la misma proporción de agua y electrolito por lo tanto el efecto se manifiesta fundamentalmente a nivel de extravascular no hay efecto sobre el intracelular y la hipotónica va a genera una perdida mayor de electrolito que de agua, pierde los dos por lo tanto se va a generar un efecto en todos los casos disminuye el agua extravascular( extracelular) y por lo tanto en todos los casos esta disminuido. En el caso de la hipertónica la tendencia es que salga agua desde la célula en el caso de deshidratación hipotónica el agua se mueve hacia la célula, por lo tanto hay deshidratación celular en la hipertónica y en el caso de la deshidratación hipotónica hay edema celular. (1:40min) cambio de clase…..

Equilibrio hidrosalino Potasio Con respecto a potasio la importancia del potasio era capaz de generar presión osmótica efectiva y x lo tanto determinar en parte el volumen celular junto con las proteínas, participa en el potencial de membrana x lo tanto determinante en la función neuromuscular en todo lo q es excitación eléctrica tanto en nervio y musculo y dentro del la actividad eléctrica es importante la actividad eléctrica es el del corazón , vamos a ver que las estructuras más influenciadas x la alteración del potasio van a ser prácticamente musculo esquelético cardiaco y liso. El potasio participa en equilibrio acido base generalmente tanto variaciones de potasio puede producir alteraciones de en equilibrio acido base, como alteración de equilibrio acido base pueden producir alteraciones en la concentración de potasio. El potasio tiene algunas importancias de tipo endocrina, cuando el organismo tiene hiperpotasemia el organismo tiende a aumentar la cantidad de insulina aumenta la actividad aldosterona y glucagón para tatar de alguna manera generar efecto de eliminación de potasio a través de la vía renal. tb vamos a explicar después como el aumento de insulina influye sobre la concentración de potasio, como glucagón incide sobre la concentración de potasio y aldosterona ya sabemos que aldosterona cuando reabsorbe sodio lo que hace es secretar potasio por lo tanto aldosterona se puede estimular x el aumento de secreción de potasio. Distribución de potasio se hace de acuerdo a PH , el ph incide sobre la concentración de potasio y de acuerdo a actividad hormonal insulina glucagón y aldosterona inciden en la concentración de potasio sobretodo va a incidir distribución de potasio sobre todo insulina va a ser importante incidir sobre la distribución de potasio cuando aumenta insulina habitualmente aumenta el ingreso de potasio hacia célula. La concentración de potasio en el extracelular es bajísima el 3% de total del potasio se ubica fuera de la célula, en el intracelular es alta 97% se ubica en ese segmento, y del 100% de potasio que se encuentra en el organismo se encuentra mas del 75 % esta músculos es el tejido más abundante tb y porque necesita del potasio un elemento importante para generar toda su actividad excitatoria e inicio de actividad contráctil. Es importante tb destacar que cuando se habla de potasio es la relación de potasio es 1 es a 30 fuer de la célula 1 y dentro de la célula es 30 esta relación es importante para el potencial de membrana, si se modifica esta relación obviamente el potencial de membrana puede verse modificado generando problemas como disminución de la excitabilidad y no generación de potenciales de acción.

El balance es ingreso asociado a ingesta fundamentalmente los vegetales son ricos en potasio, en los animales que se alimentan generalmente de vegetales generalmente la aldosterona se considera que su función más importante debería ser regular potasio más que sodio, el egreso se hace a través de riñón y orina, la mayor parte del egreso se hace a través de riñón, incluso se puede aumentar el ingreso a través del riñón, producto que se puede aumentar la cantidad de potasio que hay en orina sobretodo cuando aumenta la actividad aldosterona, también hay un porcentaje que es aproximadamente el 10% del potasio que se regula a través del sistema digestivo las heces producen eliminan una cantidad de potasio que no es despreciable, en cambio con vomito se pierde potasio la cantidad de potasio que se pierde es muy baja, realmente es muy baja más adelante veremos que cuando se produce vomito se puede llegar a perder una gran cantidad de potasio pero la perdida de potasio no va a estar asociada a la perdida de agua y electrolito a través del vomito sino que va a estar asociada a una respuesta que va a generar el riñón en esas condiciones que lo puede llevarlo a eliminar una gran cantidad de potasio. Las pérdidas de potasio si se pierden 100 a 200 meq/lt potasio puede disminuir la concentración plasmática en 1 mili equivalente, a eso se refiere decir que si un individuo pierde agua por ejemplo por vía digestiva por ese y pierde dos litros de agua con dos litros de agua x diarrea puede perder aproximadamente 120 milieqivalentes de potasio por lo tanto podría disminuir su concentración de potasio en 1 mili equivalente , si tenía una concentración de potasio de 4 meq podría terminar teniendo una concentración de potasio de 3 meq/lt podría ya a generarle problema porque 3 meq /lt significa hipopotasemia por lo tanto dependiendo de la cantidad de potasio que tenga el elemento eliminado puede ser que se genere hipopotasemia con bastante facilidad sobre todo cuando se produce perdidas extraordinarias por heces. Por el riñón obviamente se puede eliminar mucho mas potasio por lo tanto si aumenta la eliminación de potasio por la orina se puede generar hipopotasemia de manera mas fácil. La excreción se habitualmente se hace por riñón la filtración es libre porque es un catión es pequeño no se tienen ningún problema para eliminarlo, el 95% hay una absorción en el túbulo contorneado proximal y en el asa de henle, y en orina habitualmente si uno calcula que el 95 % fue reabsorbido por lógica se esperaría que apareciera una cantidad de potasio no reabsorbido pero la verdad es que en orina se encuentra una proporción mayor a ese 5 % que no se absorbió y eso ocurre porque a nivel de túbulo contorneado distal cuando s e reabsorbe sodio el túbulo colecto se reabsorbe sodio se secreta potasio por lo tanto la cantidad de potasio que aparece en la orina es un poco mayor que ese 5 % de lo

que debería aparecer que no fue reabsorbido, el potasio que aparece en la orina es la sumatoria entre lo que no fue absorbido mas lo que fue secretado por actividad de aldosterona eso es lo que se trata de explicar acá en orina 10 a 20 % en relación al potasio filtrado o sea a parece mas que finalmente lo que no se reabsorbió y eso s explica porque hay secreción de potasio en el túbulo contorneado distal y colector. El riñón regula mejor hiperpotasemia porque? (5)Tiene una hormona para regular la hiperpotasemia y no tiene una hormona para regular la hipopotasemia , por lo tanto cuando se produce hiperpotasemia se va a producir una respuesta que va a hacer bastante eficiente que va a ser activar aldosterona para eliminar la cantidad excesiva de potasio cuando se produzca una hipopotasemia no tiene hormona para estimular la retención de potasio por tanto va a ser bastante más difícil regular la hipopotasemia que la hiperpotasemia , además la hipopotasemia van a producir problemas con la concentración de la orina. LA secreción de potasio a nivel renal depende de factores que son inicialmente bastantes simples de analiza si yo tengo aquí el capilar tengo acá una célula tubular la cantidad de potasio del capilar va a depender de la ingesta y eso va a influir sobre la concentración de potasio a nivel de sangre y esa concentración en sangre va incidir en la concentración de intersticio y la concentración que haya en el intersticio finalmente va a incidir en la concentración de potasio que haya dentro de la célula obviamente asociado a la actividad de la bomba sodio potasio. Si aumenta la concentración de potasio, de ingreso potasio y aumenta la concentración plasmática va a aumentar la concentración de potasio intracelular porque la bomba sodio potasio va a tratar de incorporar mayor cantidad de potasio a la célula x lo tanto si aumenta la ingesta de potasio y esta es una célula renal, esa célula renal también debería generar una tendencia de eliminar mas potasio hacia la orina y x lo tanto debería finalmente tendencia a aumentar la cantidad de potasio que podría aparecer en la orina, aumenta la ingesta aumenta la eliminación. Si disminuye la ingesta podría a ver menor potasio plasmático menor potasio intersticial menor potasio intracelular x lo tanto la posibilidad de estimular la eliminación de potasio debería ser una condición que no se genere , entonces la ingesta de potasio está relacionada directamente con la concentración plasmática de potasio a demás otro factor que va a estar directamente relaciona a la concentración de potasio celular sobre todo en las células tubular renal xq es lo q nos interesa porque finalmente de eso va a depender la secreción de potasio y finalmente la excreción de potasio. Otro factor que va a ser importante en la secreción de potasio va a ser la cantidad de sodio y agua que lleguen al nefrón distal, si llega mucho sodio y agua al nefrón distal significa que en teoría si no hay actividad de aldosterona podría perderse, por lo tanto el organismo lo que hace frente a eso, es aumentar la actividad aldosterona para tratar de absorber este sodio y de esa manera también crear las condiciones para q después se pueda absorber el agua. Por lo tanto si aumenta la actividad de aldosterona a nivel renal debería aumentar la reabsorción de sodio pero también

aumentar la secreción de potasio. Si llega poco sodio y agua al túbulo contorneado distal a lo mejor no se estimula la actividad aldosterona y por lo tanto tampoco se debería producirse un efecto que sea notorio sobre el efecto osmolar. Otro factor que va a ser importante va a ser el anión que acompaña a al sodio en el nefrón distal porque si es un anión que no se absorba puede generar gradiente eléctrica negativa y eso generar una mayor secreción de potasio, normalmente en el túbulo contorneado distal el sodio que llega es sodio asociado a cloro de que otra manera podría estar asociado el sodio en el lumen tubular, porque llega poco bicarbonato al túbulo contorneado distal, donde se reabsorbe el bicarbonato de sodio? Q es lo primero que reabsorbe el riñón? es bicarbonato de sodio y lo hace a nivel de túbulo contorneado proximal y solo lo puede hacer en ese segmento, xq solo puede reabsorción de bicarbonato de sodio en el túbulo contorneado proximal? Porque solo hay actividad de anhidrasa carbónica a nivel de lumen en el túbulo contorneado proximal eso significa que si esto fuera lumen del túbulo contorneado proximal la anhidrasa carbónica actúa acá por lo tanto eso puede generar actividad dentro del lumen tubular y eso es lo que permite que se pueda reabsorber bicarbonato de sodio en el TCP. En el túbulo contorneado distal en el haza de henle no hay actividad de anhidrasa carbónica a este nivel pero si puede haber anhidrasa carbónica dentro de la célula que es diferente por lo tanto normalmente el sodio asociado a bicarbonato de sodio se reabsorbió todo en el TCP, lo que llega al túbulo contorneado distal normalmente es sodio asociado a cloro , se reabsorbe sodio y cloro como él es un ion pequeño tb se reabsorbe por lo tanto no genera una gradiente negativa, pero que puede ocurrir que puede llegar sodio asociado al bicarbonato al TCD por ejemplo cuando la cantidad de bicarbonato que se filtra es excesiva se traspasa el transporte máximo de bicarbonato por ejemplo cuando hay una patología que es genética en el cual el individuo no tiene anhidrasa carbónica a nivel del lumen tubular por lo tanto no puede reabsorber el bicarbonato de sodio en esos casos el bicarbonato que llega al lumen de TCD es alta se reabsorbe sodio por actividad aldosterona y el bicarbonato como no se puede absorber genera un gradiente eléctrico negativo y ese gradiente puede hacer que salga potación atraído por el bicarbonato que no se absorbió, por lo tanto va a ver eliminación de potasio porq aldosterona va a forzar la secreción por efecto de estimular la bomba sodio potasio pero tb va a ver salida de potasio porque el bicarbonato va a traer potasio hacia el lumen y finalmente eso va a ser que lo va a llevar a generar una mayor pérdida de potasio.