Bakkalaureatsarbeit Rieglthalner Claudia Matrikelnummer 0612385
Unfruchtbarkeit- Probleme und Gesundheitsförderung unter geschlechtssensibler Perspektive Medizinische Universität Graz Studium Gesundheits- und Pflegewissenschaft Betreut von: Mag.a Traude Ebermann Kochgasse 3-5/ 18c A- 1080 Wien
Lehrveranstaltung: Geschlechtsspezifisches Gesundheitshandeln und gendersensible Gesundheitsförderung SS 09
Dezember, 2009
Ehrenwörtliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Bakkalaureatsarbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebene Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Weiters erkläre ich, dass ich diese Arbeit in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt habe.
Graz, am 07. 12. 2009
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Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung ............................................................................................................5 1.Einleitung ........................................................................................................................6 2.Methode ...........................................................................................................................7 3.Ergebnisse ......................................................................................................................8 Teil I: Unfruchtbarkeit 3.1 Begriffsbestimmung- Sterilität und Infertilität .......................................................8 3.2 Geschlechtsspezifischer historischer Rückblick ..................................................8 3.3 Bedeutung des Kinderwunschs- Reflexion über die getroffene Entscheidung ..9 3.4 Ursachen des unerfüllten Kinderwunschs ...........................................................12 3.4.1 Ursachen bei der Frau........................................................................................12 3.4.2 Ursachen beim Mann .........................................................................................13 3.4.3 Die Rolle der Psyche..........................................................................................13 3.5 Beeinflussende Faktoren bei Frauen und Männern.............................................14 3.6 Medizinische Diagnostik ........................................................................................15 3.7 Reproduktionsmedizin ...........................................................................................16 3.7.1 Therapeutische Möglichkeiten der heutigen Reproduktionsmedizin ..................17 3.7.2 Zahlen und Fakten .............................................................................................18 3.7.3 Finanzierung ......................................................................................................20 3.7.4 Auswirkungen und Belastungen einer IVF- Behandlung ....................................21 3.8 Wenn sich der Kinderwunsch nicht erfüllt ...........................................................24 3.8.1 Konflikte im sozialen Umfeld ..............................................................................24 3.8.2 Emotionale Reaktion auf den unerfüllten Kinderwunsch ....................................25 3.9 Psychotherapie.......................................................................................................27 3.10 Psychosoziale Beratung ......................................................................................28 3.11 Adoption................................................................................................................29 Teil II: Gesundheitsförderung 3.12 Gesundheitsförderung .........................................................................................31 3.12.1 Geschlechtsspezifisches Gesundheitsverhalten ..............................................32 3.12.2 Modelle der Verhaltensänderung .....................................................................33 3.13 Prävention .............................................................................................................34 3.13.1 Primärprävention..............................................................................................35 3.13.2 Sekundärprävention .........................................................................................35 3
3.14 Geschlechtsspezifische Gesundheitsförderung und Prävention.....................37 4. Schlussfolgerung.........................................................................................................38 Anhang Interview ............................................................................................................................41 Anlaufstellen ......................................................................................................................43 Literaturverzeichnis.........................................................................................................44 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Wahrnehmung verschiedener Beweg- und Hinderungsgründe des Geburtenverhaltens.....................................................................................................11 Abbildung 2: Mögliche Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit des Menschen durch Lebensgewohnheiten und Lebensbedingungen................................................14 Abbildung 3: Medizinische Abklärung von Sterilität...................................................16 Abbildung 4: VF- Fonds 2008- IVF-Fonds- taugliche Indikationen ............................19 Abbildung 5: Anzahl der IVF Versuche und Schwangerschaftsrate 2001-2008 ........19 Abbildung 6: Frau: Beeinträchtigung und Belastung im Behandlungszyklus.............22 Abbildung 7: Mann: Beeinträchtigung und Belastung im Behandlungszyklus .............. 23 Abbildung 8: Vorsorgeuntersuchungen, Österreich und Wien, 2000 und 2001 ........... 36 Abbildung 9: Inanspruchnahme von GKV- Leistungen nach §20, Abs. 1 SGB V im Jahr 2003 nach Geschlecht ............................................................................................................ 37
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Zusammenfassung Hintergrund: Kinder zu bekommen, ist die natürlichste Sache der Welt. Doch für viele Paare ist dies nicht so selbstverständlich. Sie werden mit der Diagnose Sterilität oder Infertilität konfrontiert. Ziel: Es soll diese Thematik aus geschlechtsspezifischer Sicht betrachtet werden, sowie mögliche Gesundheitsförderungsmaßnahmen aufgezeigt werden. Methode: Es wurde zur Beantwortung der Forschungsfragen in den Universitätsbibliotheken in Graz, im Internet sowie in diversen Fachzeitschriften recherchiert und ExpertInnengespräche geführt. Ergebnisse: Es zeigt sich, dass Teilbereiche wie die Bedeutung des Kindewunsches und Reaktionen auf Unfruchtbarkeit insgesamt zu wenig aus männlicher Sicht behandelt werden. Andere Teilbereiche wie Ursachen und Diagnostik erfahren hingegen eine ausführliche Dokumentation aus der Perspektive beider Geschlechter. Es stellt sich dennoch heraus, dass die Diagnose „Unfruchtbarkeit“ die Frau härter trifft als Männer. Es ist auch die Frau, welche als erstes ÄrztInnen aufsucht, ebenso geht die Initiative für eine künstliche Befruchtung von der Frau aus, und sie ist es, welche auch hier die Hauptbelastung trägt. Im Bereich der Gesundheitsförderung
hat
sich
herausgestellt,
dass
es
noch
keine
geschlechtsspezifischen Programme gibt und auf diesem Gebiet noch Handlungsbedarf besteht.
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1.Einleitung Kinder zu bekommen ist für die meisten Menschen die natürlichste Sache der Welt. Kinder sind eine Erfüllung und Intensivierung des Lebens, sie geben dem Leben einen Sinn und schenken viel Freude. „Kinder werden heute als Erweiterung der persönlichen Erfahrung erlebt, man erwartet eine Bereicherung des Lebens, eine Belebung der Partnerschaft bis hin zur Rechtfertigung der Partnerschaft.“ (Fiegl 2004, S. 10) Nach Festigung der Partnerschaft, finanzieller und beruflicher Absicherung, aber auch gedrängt vom sozialen Umfeld, stellt sich bei vielen Paaren häufig der Wunsch nach einem eigenen Kind ein. Der Zeitpunkt für dieses Ereignis wird dabei oftmals genau geplant, und Verhütungsmaßnahmen werden in hoffnungsfroher Erwartung eines Kindes eingestellt. In Erwartung des beidseitigen Wunsches wird das Paar häufig mit der Diagnose Sterilität oder Fertilität konfrontiert, dies zu einem Zeitpunkt, welchem bereits zwanzig Jahre intensive Verhütung vorhergegangen sein mögen. Plötzlich und völlig unerwartet wird sodann der Lebensentwurf mit eigenen Kindern in Frage gestellt. Die Diagnose der Unfruchtbarkeit betrifft beide Partner und diese ist nicht, wie vielleicht früher angenommen ein rein weibliches Phänomen. Bei der Ursachenforschung wurden früher Männer nicht in Erwägung gezogen, man konzentrierte sich beim Auffinden von Ursachen hauptsächlich auf die Frau. In den letzten fünfzig Jahren wurde -mit fortlaufend erzieltem wissenschaftlichem Fortschritt- die Ursachenforschung ausgedehnt und der Mann in dieselbe sinnvollerweise intensiv miteinbezogen: Es gibt zahlreiche organische und funktionelle Ursachen von Unfruchtbarkeit und Einflussfaktoren, dies sowohl bei Frauen als auch bei Männern. Ohne die männliche Gefühlswelt in Frage stellen zu wollen trifft die Diagnose Unfruchtbarkeit Frauen durchaus „härter“. In Frage gestellt wird diesseits das „Frau-Sein“, schließlich
weicht
einzuhaltenden
die
eigene
gesellschaftlichen
Lebenssituation „Norm“
ab,
vermeintlich mit
eklatant
Fruchtbarkeit
von als
einer deren
ungeschriebenem Tatbestandsmerkmal. Die heutige Reproduktionsmedizin ist für viele Paare eine letzte Hoffnung, um den Wunsch nach einem eigenen Kind zu erfüllen. Diese ist jedoch auch oft mit Misserfolgen, Enttäuschungen und Belastungen verbunden und es entsteht oft ein Zwang, welcher es 6
unmöglich macht, die Behandlung zu beenden; die oftmals aufwendige Diagnostik und Behandlung kann von den Paaren als sehr belastend empfunden werden. Nichtmedizinische
Unterstützungen
wie
Beratungen,
psychologische
Angebote
oder
Selbsthilfegruppen sind für viele Paare nicht ausreichend erfolgversprechend und es ist nahezu selbstverständlich in der Medizin Hilfe zu suchen. 2.Methode Im Bewusstsein über die für die unterschiedlich Betroffenen jedenfalls schwierige Lebenssituation soll diese Arbeit einmal einen geschlechtssensiblen Bezug zu der Thematik der Unfruchtbarkeit herstellen, gleichzeitig sollen geschlechtsspezifische Unterschiede herausgearbeitet werden. Mögliche Gesundheitsförderungsmaßnahmen sollen dargestellt werden und soll auch hier auf die geschlechtsspezifische Problematik Bezug genommen werden. Daraus ergeben sich folgende Fragestellungen: • Welche geschlechtsspezifischen Unterschiede gibt es bei Unfruchtbarkeit und welche Probleme ergeben sich daraus? • Welche
geschlechtsspezifischen
Gesundheitsförderungsmaßnahmen
gibt
es
diesbezüglich? Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurde in den Universitätsbibliotheken in Graz, in zahlreichen Fachzeitschriften und im Internet recherchiert sowie ExpertInnengespräche geführt. In dieser Arbeit soll versucht werden, die einzelnen Teilbereiche wie Bedeutung des Kinderwunschs, Ursachen, Einflussfaktoren, Auswirkungen, Behandlungen und Möglichkeiten der Gesundheitsförderung geschlechtssensibel zu betrachten.
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Teil I: Unfruchtbarkeit 3. Ergebnisse 3.1 Begriffsbestimmung- Sterilität und Infertilität: Die Begriffe Sterilität und Infertilität haben eine unterschiedliche Bedeutung. Mit Sterilität meint
man
die
Unfähigkeit
überhaupt
schwanger
zu
werden.
Die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Sterilität mit dem fehlenden Eintreten einer Schwangerschaft, dies trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs innerhalb von zwei Jahren. Unter Infertilität versteht man die Unfähigkeit, eine Schwangerschaft bis zur Geburt eines Kindes aufrecht zu halten. Die Häufigkeit der ungewollt unfruchtbaren Paare in den westlichen Ländern hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. (Spitzer 2001, S.38) 3.2 Geschlechtsspezifischer historischer Rückblick: Wenn man die Geschichte zurückverfolgt, war Unfruchtbarkeit schon immer präsent. Sie war medizinisch bedingt und galt als etwas „Unnatürliches“ und „Abweichendes“. Für Störungen der Fruchtbarkeit wurden Zauberrituale, Walfahrten, Badekuren, Kräuter und Medikamente eingesetzt, in der Hoffnung, dass eine Schwangerschaft eintritt. Frauen wurden wegen Unfruchtbarkeit diskriminiert und Unfruchtbarkeit stellte sogar einen Scheidungsgrund dar. Der Mann konnte sogar aus diesem Grunde seine Frau verstoßen. In manchen Kulturkreisen wurden Frauen nicht vor Eintreten einer Schwangerschaft geheiratet und Frauen, die kinderlos bleiben wollten oder blieben, wurden ebenfalls nicht geheiratet. (Nave-Herz &Onnen-Isemann 1996, S.13 f) Es ist mir ein Anliegen weiter historisch zurückzublicken. Bereits in der Bibel wird erwähnt, dass ein Kind ein Geschenk Gottes, und dass Unfruchtbarkeit Strafe Gottes sei. Es sollten nur jene Kinder empfangen, welche sich an die Gebote Gottes hielten. Anhand der Ursachenforschung der Bibel lag die Ursache hierfür nur bei den Frauen, dies stimmte zu dieser Zeit auch oftmals, da Männer Kinder mit anderen Frauen zeugen konnten. Es wurde jedoch von keinem Mann berichtet, welcher nicht Kinder mit seinen sämtlichen rechtmäßigen Frauen hätte zeugen können. (Rosenberger 2006, S. 315) Es stellt sich nun die Frage, ab welchen Zeitpunkt sich die Medizin mit der männlichen Sterilität befasste. Anfang des 19. Jahrhunderts wurde zwar bereits durchaus die Auffassung vertreten, dass die Ursache der Sterilität auch beim Mann liegen kann. Man 8
ließ aber keinen Zweifel daran, dass wohl hauptsächlich die Ursache weiterhin bei der Frau zu suchen sei; nicht unerwähnt bleiben darf in diesem Zusammenhang, dass es sich zu dieser Zeit äußert schwierig gestaltete, eine Spermaprobe zu gewinnen, zumal seinerzeit die Masturbation bei Männern als gesundheitsschädlich galt. (Dingens 2007, S. 140 f) Im letzten Drittel des 19.Jahrhunderts galt es als selbstverständlich, dass die Ursache der Sterilität auch beim Mann liegen kann. Zahlreiche Untersuchungen wurden publiziert und Vorträge zu diesem Thema gehalten. Man ging schon damals davon aus, dass in etwa einem Drittel der untersuchten Fälle die Ursache der Sterilität beim Mann zu suchen sei. Es wurde die männliche Sterilität vor allem im Zusammenhang mit dem Auftreten der Gonorrhöe erwähnt. Im frühen 20. Jahrhundert konzentrierte sich die Medizin dann aber wieder verstärkt auf die Sterilität der Frau. Ärzte 1 erlangten umfassenderes Wissen bezüglich hormoneller Vorgänge der Frau und es entstanden neue Untersuchungsmethoden, welche so „harmlos“ waren, dass keine Spermaanalyse beim Mann im Vorfeld notwendig war. (Dingens 2007, S. 142 ff). Nach dem zweiten Weltkrieg lebte das Vorurteil der „alten Jungfer“ wieder auf. Damals hatte die Familie einen sehr großen Stellenwert und „kinderlose Frauen“ wurden automatisch abgewertet. Diese hätten mit ihrem Stigma der Unfruchtbarkeit ihrer ursprünglichen Rolle „Mutter zu sein“ nicht gerecht werden können. (Nave-Herz & Onnen-Isemann 1996, S. 15 f) Seit Beginn der Reproduktionsmedizin vor 30 Jahren ist es nun wenigstens allgemein verbreitet, dass Unfruchtbarkeit bei Frauen und Männern auftreten kann. Es ist daher erfreulich anzumerken, dass in der heutigen Zeit das Vorliegen von Kinderlosigkeit nicht mehr grundsätzlich diskriminiert wird. 3.3 Bedeutung des Kinderwunschs- Reflexion über die getroffenen Entscheidung Fraglich ist, warum Frauen und Männer sich überhaupt Kinder wünschen, denn jedenfalls die Beweggründe dafür haben sich im Laufe der Zeit verändert. In der vorindustriellen Zeit galten Kinder als Altersvorsorge und garantierten den Fortbestand der Familiengeschichte und des Besitzes. In der heutigen Zeit stellen Kinder laut Fiegl (2004) „…eine ganz andere Art von Kapital dar, nämlich ein ideelles, ein emotionales.“ (Fiegl 2004, S.9) Ein Kind repräsentiere gelebte Sexualität und stehe für soziale Integration, dies sei jedoch vom gesellschaftlichen Kontext geprägt. Die Motivation des Kinderwunsches wird von zahlreichen Beweg- und Hinderungsgründen bestimmt. Kinder zu haben bedeutet für viele eine „Bereicherung des Lebens, eine Belebung der Partnerschaft bis hin zur 1
Zu diesem Zeitpunkt gab es nur Ärzte, sodass die Verwendung der Ausdrucksform „ ÄrztInnen“ wohl fehlginge
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Rechtfertigung der Partnerschaft…“ (Fiegl 2004, S.10) Es gibt eine Vielzahl von Argumenten bezüglich des Kinderwunsches. Für viele Paare bietet ein eigenes Kind die Möglichkeit „…sich gegen den eigenen Tod zu wenden, oder anders ausgedrückt, über die Familie, die Blutsverwandtschaft oder die genetische Verwandtschaft weiterzuleben.“ (Schmedders & Wlotzka In: Kolip 2000, S. 122) Der Kinderwunsch ist aber nicht immer eindeutig, sondern auch immer geprägt von Ambivalenz. Ein ambivalenter Kinderwunsch bedeutet vorwiegend negative Aspekte von Kindern zu sehen. Diese negativen Aspekte zeigen sich vorwiegend in finanziellen, beruflichen und zeitlichen Einschränkungen und durch Einbußen in der Partnerschaft. (Könnecke u.a. 2001, S. 164) In einer Umfrage des Instituts für Demoskopie Allensbach in Deutschland gaben 50% der befragten Frauen und Männer an, dass Kinder „anstrengend“ seien und „Kraft und Nerven“ kosteten. 44% der Befragten gaben sogar an, dass sie keinesfalls ihren Freiraum einschränken möchten. Außerdem äußerten einige Befragte, dass sie ihre Partnerschaft nicht stabil genug fänden, um ein Kind zu bekommen. (Wischmann 2006, S. 221) Sind nur Verbesserungen im Leben mit einem Kind verbunden, so spricht man von einem besonders ambivalenzfreien Kinderwunsch. Die Vorstellung nicht ohne Kinder leben zu können, sowie Kinder als Schutz vor der Einsamkeit, oder Kinder als Sinn des Lebens sind ebenso bedeutend wie Kinder als Ausdruck der Normalität und Schutz vor beruflichen Belastungen. (Könnecke u.a. 2001, S. 165) Andererseits wird bei Unerfüllt-Bleiben des Kinderwunsches die Neigung vieler Paare sichtbar, das durchaus oftmals schöne Bild von einem Leben mit Kind zu idealisieren, die Ambivalenz geht verloren: Es folgt eine Fixierung auf den Kinderwunsch. (Fiegl 2004, S. 11; Schmedders & Wlotzka, in: Kolip 2000, S. 122). Laut Eckhard & Klein (2006) werden als bedeutende Anreize für Frauen und Männer Beweggründe wie „Erfüllung und Intensivierung des Lebens“, sowie die „Freude und Sinnstiftung“ durch Kinder wahrgenommen. Weniger bedeutsam sind instrumentelle Beweggründe wie „Hilfe im Alter“ und in „Notfällen“. Finanzielle und psychisch- emotionale Belastungen
und
berufliche
Opportunitätskosten
werden
bei
Frauen
verstärkt
wahrgenommen. (Eckhard & Klein 2006, S. 75 f) In der folgenden Übersicht sollen die Indikatoren verschiedener Beweg- und Hinderungsgründe dargestellt werden.
10
Indikatoraussagen
Beweg/Hinderungsgründe des Geburtenverhaltens
„Kinder machen das Leben intensiver und erfüllter“
Elternschaft als Wert an sich
„Kinder im Haus zu haben und sie aufwachsen zu sehen, macht Spaß“
Freude an Kindern
„Kinder geben einem das Gefühl, gebraucht zu werden“
Sinnstiftung durch Elternschaft
„Kinder sind gut um jemanden zu haben, der einem im Alter hilft“
Kinder als Hilfe im Alter
„Kinder sind gut, um jemanden zu haben, auf den man sich im Notfall verlassen kann“
Kinder als Hilfe in Notfällen
„Kinder bringen die Partner einander näher“
Partnerbindungswirkung von gemeinsamen Kindern
„Kinder sind eine finanzielle Belastung, die den Lebensstandard senkt“
Finanzielle Kosten
„Kinder schaffen Probleme mit den Nachbarn, auf Reisen und in der Öffentlichkeit“
Probleme in der Öffentlichkeit
„Kinder belasten die Partnerschaft“
Belastung für die Partnerschaft
„Kinder bringen Sorgen und Probleme mit sich“
Psychisch- emotionale Belastung
„Kinder lassen zu wenig Zeit für die eigenen Interessen“
Freizeitbezogene Opportunitätskosten
„Kinder machen eine Einschränkung der Berufsarbeit notwendig“
Berufliche Opportunitätskosten
„Wenn Frauen eine berufliche Karriere machen wollen, müssen sie auf Kinder verzichten“
Karriereverzicht der Mutter
Übergeordnete Kategorie
Direkter Nutzen
Instrumenteller Nutzen
Direkte Kosten
Indirekte Kosten (Opportunitätskosten)
Abbildung 1: Wahrnehmung verschiedener Beweg- und Hinderungsgründe des Geburtenverhaltens (Eckhard & Klein 2006, S. 74)
Es zeigt sich, dass sich Frauen häufiger ein Kind wünschen als Männer. „Dies kann entweder
auf
eine
Elternschaftwunsches
größere oder
auf
Unentschlossenheit größere
Anteile
der der
Männer
hinsichtlich
des
expliziten
Verneinung
des
Kinderwunsches bei den Männern zurückgeführt werden.“ (Eckhard & Klein 2006, S.36) Der Kinderwunsch von Männern wird hauptsächlich von der momentanen Lebenssituation geprägt und entsteht oft erst dann, wenn eine „fixe“ Partnerschaft besteht. Dies ist zwar 11
auch ein Grund bei Frauen, er ist dennoch stärker bei Männern ausgeprägt, und steigt mit zunehmender Dauer und Stabilität der Partnerschaft. (Eckhard & Klein 2006, S. 39 f) Das Alter des Partners hat bei Frauen keinen nennenswerten Einfluss auf den Kinderwunsch, bei Männern jedoch durchaus. (Eckhard & Klein 2006, S. 42 f) Es lässt sich auch feststellen, dass sich sozio-strukturelle Rahmenbedingungen unterschiedlich auf den Kinderwunsch von Frauen und Männern auswirken. Ferner ist zu beobachten, dass besonders die finanzielle und die berufliche Situation unterschiedlichen Einfluss auf Frauen und Männer haben. Während sich bei Männern ein höherer Schulabschluss positiv auf den Kinderwunsch auswirkt, ist dies bei Frauen nicht der Fall, bedingt auch dadurch, dass durch die verlängerte Ausbildungszeit der Frau ein Verzögerungseffekt eintritt. Arbeitslosigkeit wirkt sich bei Männern hingegen negativ auf den Kinderwunsch aus, bei Frauen ist das Gegenteil der Fall. Je höher jedoch das Einkommen eines Mannes ist, umso mehr steigert sich auch der Kinderwunsch desselben. Bei Frauen hingegen führt ein höheres Einkommen zu zunehmender Unentschlossenheit sowie auch dazu, sich gegen ein Kind zu entscheiden. (Eckhard & Klein 2006, S. 28 ff) 3.4 Ursachen des unerfüllten Kinderwunschs: Es wird angegeben, dass in 30-35% der Fälle die Ursachen bei der Frau, in 30-35% beim Mann und in 30-35% bei beiden Partnern liegen. In 5-10% der Fälle lassen sich keine Ursachen finden, sog. idiopathische Sterilität. (Spitzer 2001, S. 37) Die Ursachen des unerfüllten Kinderwunschs können in organische Ursachen, funktionelle Störungen oder idiopathische (ungeklärte) Störungen unterteilt werden. 3.4.1 Ursachen bei der Frau: Zu den organischen Ursachen bei der Frau zählen verschlossene oder fehlender Eileiter
(Tuben),
welche
Folgen
von
Entzündungen
im
Bauchraum
(Eierstockentzündungen, Eileiterentzündungen, akute Blinddarmentzündung) sein können. Eierstöcke, welche aufgrund von Zysten oder Vorliegen einer Eileiterschwangerschaft operativ
entfernt
werden
müssen,
sind
ebenso
eine
organische
Ursache
wie
Fehlbildungen der Gebärmutter, Polyzystisches Ovar, Chromosomen-anomalien und genetische
Ursachen.
Zu
den
funktionellen
Störungen
der
Frau
können
Hormonstörungen und Amenorrhoe (ausbleibende Regelblutung) gezählt werden. (Fiegl 2004, S. 28 ff) 12
3.4.2 Ursachen beim Mann Zu den organischen Ursachen beim Mann zählen die Varikozele (Krampfaderbildung im Bereich der Samenstrangvenen) und der Kryptorchismus (Hodenhochstand, auch Leisten oder Bauchhoden genannt – ein angeborenes Zurückbleiben eines oder beider Hoden im Leistenkanal oder Bauchraum). Weitere Ursachen sind Infektion des Hodens oder Nebenhodens, Blockierte (verschlossene) oder fehlende Samenleiter, das Sertoli cell only Syndrom (komplettes Ausbleiben der Spermareifung im Hoden), die Hodentorsion (plötzliche Drehung des Hodens im Hodensack), die Störung der Hormonproduktion sowie eine Störung der Erbsubstanz (Chromosomenanomalien). Zu den funktionellen Störungen kann die schwankende Spermaqualität gezählt werden. (Fiegl 2004, S. 29 ff) Idiopathische Störungen treten bei Frauen und Männern ohne organische Ursache auf und sind für das Paar am schwierigsten zu ertragen. 3.4.3 Die Rolle der Psyche Von 1950 bis 1960 standen persönlichkeitspsychologische und psychodynamische Ursachen im Vordergrund der ungewollten Kinderlosigkeit. Man sprach von der idiopathisch sterilen Patientin, es wurde ein sterilitätsspezifischer Konflikt abgeleitet, unter anderem „die Hypothese einer bei sterilen Frauen bestehenden unaufgelösten ödipalen Verbindung.“ (Kowalcek 2001, S. 293) Kowalcek (2001) beschreibt, dass es eine Beziehung zwischen psychosozialen Problemen und Sterilität gibt. Psychosoziale Probleme können zu Sterilität führen, aber auch Sterilität kann zu psychosozialen Leiden führen. Das heißt, die beiden Faktoren beeinflussen sich gegenseitig. (Kowalcek 2001,S.293) Aus aktuellen Arbeiten ergibt sich jedoch, dass dieser Zusammenhang keineswegs noch geklärt ist. Als Indiz für psychogene Sterilität wird jedoch oft das Beispiel der Frauen genannt, welche nach einer Adoption spontan schwanger geworden sind. „Dieses Märchen zieht sich konsequent seit Jahrzehnten durch diverse Publikationen, wird dadurch aber nicht wahrer.“ (Wischmann 2006, S.222) Auch Wischmann (2006) meint, dass die „sterile Frau“ über Jahrzehnte aus psychosomatischer Sicht dominiert hat. Eine stark gestörte Persönlichkeit, unbewusste Angst bezüglich Schwangerschaft und Mutterschaft waren Gründe, welche zum Ausbleiben einer Schwangerschaft angeführt wurden. Dies wurde jedoch mit Wischmann (2006) und zahlreichen Studien entkräftet, weil Vorurteile gegenüber einer Schwangerschaft auch viele ungewollte Schwangerschaften verhindern würden. (Wischmann 2006, S.221 f) Von einer psychogenen Fertilitätsstörung spricht Wischmann (2006) hingegen, wenn trotz ausführlicher Aufklärung von Seiten des 13
Arztes, der Ärztin ein die Fruchtbarkeit schädigendes Verhalten fortgeführt wird, kein Geschlechtsverkehr an den fruchtbaren Tagen vollzogen wird, und wenn ein Paar einer medizinisch notwendigen Therapie zustimmt, diese jedoch nicht beginnt. Laut dieser Definition beeinflusst nicht die bewusste oder unbewusste Einstellung die Fruchtbarkeit, sondern nur entsprechendes schädigendes Verhalten. (Wischmann 2006, S. 222) Seit den 1970er Jahren steht die Stresstheorie im Vordergrund. In der Wissenschaft gibt es zahlreiche
Studien
welche
den
Zusammenhang
von
psychischen
Stress
und
Unfruchtbarkeit aufzeigen. Aus der Literatur geht auch hervor, dass Kinderwunschpaare nicht auffälliger sind als andere Personen. Sie zeigen nur eine gering erhöhte Depressionsanfälligkeit und Ängstlichkeit. Auch die Beziehung zwischen Frau und Mann ist nicht auffälliger, es zeigt sich sogar, dass diese Paare auf Dauer glücklicher sind. Die Zeit des Wartens und Bangens hat sogar bewirkt, dass sie sich intensiver annähern. (Wischmann 2006, S.221 ff) 3.5 Beeinflussende Faktoren bei Frauen und Männern: Es gibt zahlreiche beeinflussende Faktoren, welche sich negativ auf die Fruchtbarkeit sowohl bei Frauen und Männern auswirken. Dazu zählen laut Schirren u.a. (1995) Lebensbedingungen, Umwelteinflüsse und Arbeitsbedingungen; diese lassen sich wiederum in durch das Individuum beeinflussbare oder nicht (oder nur schwer) beeinflussbare Faktoren unterscheiden. (Schirren u.a. 1995, S. 26) Beeinflussbare Faktoren
Schwer oder nicht beeinflussbare Faktoren
-
Ernährung- Über- oder Untergewicht
-
Chemikalien am Arbeitsplatz oder in der Umgebung (organische Lösungsmittel, Blei, Cadmium, Quecksilber, Pestizide, Dioxin)
-
Alkohol- und Drogenmissbrauch
-
Infektiöse Noxen
-
Zigarettenkonsum
-
Physikalische Schädigungsmöglichkeiten (massive Hitze- und Kälteeinwirkungen, nichtionisierende Strahlen, ionisierende Strahlen
-
Andere Genussmittel
-
Medikamentenabusus
-
Exzessive sportliche Betätigung
-
Veränderung des Tag-Nachtrhythmus
-
Sexualverhalten
-
Berufliche Aktivität
Abbildung 2: Mögliche Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit des Menschen durch Lebensgewohnheiten und Lebensbedingungen. (Schirren u.a. 1995, S. 26)
14
In der Industrie- oder Dienstleistungsgesellschaft wird das „hohe“ Alter als Hauptgrund für die zunehmende ungewollte Kinderlosigkeit angegeben. (Schmedders & Wlotzka, in: Kolip 2000, S. 119) Aufgrund der Bildung, des Berufs und der materiellen Unabhängigkeit der Frau wird der Kinderwunsch oft nach hinten verschoben. Die Wahrscheinlichkeit zwischen dem 40. und 44. Lebensjahr schwanger zu werden liegt bei 10% und sinkt zwischen dem 45. und 50. Lebensjahr auf 2-3%. Das Alter beeinflusst die Fruchtbarkeit der Frauen mehr als bei Männern. Männer können bis ins hohe Lebensalter Kinder zeugen. Bei Männern kann es aber mit zunehmenden Alter zu Einschränkung der Hodenfunktion, Abnahme des Hormonspiegels, Reduktion der Spermabildung, Spermaqualität und zu Ejakulations problemen kommen. (Spitzer 2001, S.37) Einen weiteren Einfluss auf die Sterilität haben Umwelteinflüsse. Exogene Substanzen -auch bezeichnet als „endocrine Disruptors“-, können strukturelle Ähnlichkeiten mit Hormonen aufweisen und dadurch die weibliche Fortpflanzungsfähigkeit beeinflussen. Schwermetalle, Mineralstoffe, Lösungsmittel und Pestizide können zu Sub- und Infertilität sowohl bei Frauen und Männern führen. (Spitzer 2001, S.38) Ein wesentlicher Faktor ist der Genussmittelkonsum- Rauchen, Alkohol und Koffein. Aktive Raucherinnen
haben
eine
50%
geringere
Einnistungs-
und
„Ongoing“-
Schwangerschaftsrate (Aufrechterhalten einer Schwangerschaft) als Nichtraucherinnen. Werden die Frauen zu Nichtraucherinnen, haben sie dieselbe Chance schwanger zu werden, wie andere Frauen auch. Rauchen führt bei Männern zu einer reduzierten Spermaqualität. Es wurde auch beobachtet, dass zwischen Alkoholkonsum und Reproduktion, bei Frauen wie bei Männern, ein Zusammenhang besteht. Diese Annahme wurde indes wissenschaftlich noch nicht bestätigt. Es wurde ebenfalls festgestellt, dass Koffein die Wirkung anderer Schadstoffe wie Alkohol und Nikotin bei Frauen und bei Männern potenziert. (Spitzer 2001, S.38) Über- oder Untergewicht oder exzessiver Sport kann bei Frauen und bei Männern Unfruchtbarkeit verursachen. Der Einfluss ist bei Männern weniger ausgeprägt als bei Frauen. (www.gesundheits-lexikon.com, 14.03.2009) 3.6 Medizinische Diagnostik Um eine Unfruchtbarkeit zu diagnostizieren ist eine genaue medizinische Abklärung sowohl bei der Frau als auch beim Mann notwendig. Die Diagnostik beim Mann sollte an erster Stelle stehen, da die Spermien direkt zugänglich sind und die Untersuchungen im Gegensatz zu denen der Frau wesentlich einfacher sind. 15
Eine medizinische Abklärung von Unfruchtbarkeit bei Frauen beinhaltet eine ausführliche Anamnese (Zyklusanamnese), einen Hormonstatus, sowie einen vaginalen Ultraschall, Ovulationsmonitoring (Aufzeichnung des Eisprungs), Zervixantikörper-screening und eine bakteriologische Sekretkontrolle. Um die Eileiter und die Gebärmutter genau untersuchen zu können, ist eine Tuben- und Uterusdiagnostik mittels Sonografie oder Laparoskopie (Bauchspiegelung) notwendig. Beim Mann hingegen sind „nur“ ein Spermiogramm, ein Hormonstatus und eine urologische Untersuchung notwendig, um die Fruchtbarkeit abzuklären. (Fischl & Huber 2003, S.363) Frau
Mann
Ausführliche Anamnese, Zyklusanamnese
Spermiogramm Untersuchung
Hormonstatus, vaginaler Ultraschall
Hormonstatus
Ovulationsmonitoring
Urologische Untersuchung
Zervixantikörperscreening Bakteriologische Sekretkontrolle Tuben- und Uterusdiagnostik mittels Sonografie oder Laparoskopie und Hysteroskopie Abbildung 3: Medizinische Abklärung von Sterilität (Fischl & Huber 2003,S.363)
Die genannten aufwendigen Untersuchungen bei der Frau, wie operative Eingriffe, sind mit Risiken verbunden. Meist lässt die Frau viele, wenn nicht sogar alle, Untersuchungen über sich ergehen, bevor der Mann sich genau untersuchen lässt, bzw. für Untersuchungen herangezogen wird. 3.7. Reproduktionsmedizin Paare sehen die Reproduktionsmedizin oft als letzten Ausweg um ihren innigsten Wunsch nach einem Kind zu erfüllen. In diesem Abschnitt soll diese daher näher erläutert werden und einen Einblick in die Methoden, die Finanzierung und die oftmals damit verbundenen Belastungen geben. Die Reproduktionsmedizin löste mit der Entwicklung immer modernerer Techniken den Begriff Fortpflanzungsmedizin ab. Der Begriff Reproduktion ist ein politischer und ökonomischer Ausdruck für produzieren oder reproduzieren und wird vorwiegend im technischen Sinn verwendet- die medizinische Disziplin der Zeugung menschlichen Lebens. (Schmedders & Wlotzka, in: Kolip 2000, S. 123) Kinderlosigkeit ist laut der modernen Medizin kein Schicksal mehr, mit dem man sich notwendigerweise abfinden muss. Es wird das Bild vermittelt, dass „nur“ mit Hilfe der 16
Reproduktionsmedizin der Wunsch eines Kindes erfüllt werden kann. Vor allem Frauen geben sich in die Hände der Medizin, einerseits auf Hilfe hoffend, andererseits um ihrem inneren und äußeren Druck nachzugeben. „Dort begegnen sie wiederrum hierarchischen und autoritären Strukturen, die ihnen scheinbar keine andere Möglichkeit lassen, als den Vorgaben der Ärzte und Ärztinnen Folge zu leisten,“ (Fränznick & Wieners 2001, S. 117) Im Bereich der Reproduktionsmedizin müssen die Frauen, unabhängig von der Sterilitätsursache, die Hauptverantwortung übernehmen. In den Anfängen der In-vitroFertilisation- IVF (künstliche Befruchtung) vor 30 Jahren war dies für die Frau eine sehr aufwendige und anstrengende Behandlung. Eizellen wurden damals noch über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) unter Vollnarkose entnommen. Frauen wurden hierzu stationär aufgenommen und gingen das Risiko und die Schmerzen einer Operation ein. (Fiegl 2004, S. 37) Die Techniken wurden bis heute zwar modernisiert, die hauptsächliche Belastung bleibt bei deren Anwendung bei der Frau, wie die bei den folgend aufgezählten Methoden aufgezeigt sein soll. 3.7.1 Therapeutische Möglichkeiten der heutigen Reproduktionsmedizin Die therapeutischen Möglichkeiten werden unter dem Begriff „ART“ Assisted Reproductive Technologies -„Assistierte Reproduktionstechniken“- zusammengefasst. Es sind damit alle medizinischen Maßnahmen, welche Ei und Samenzellen zueinander bringen, und dadurch eine Schwangerschaft ermöglichen, gemeint. (www.ivf-gesellschaft.at, 03.09.2009) In-vitro- Fertilitsation (IVF) Es sind mehrere Eizellen für eine IVF- Behandlung notwendig, um einen positiven Erfolg zu erzielen. Es werden dabei die Eierstöcke anhand von Medikamenten stimuliert. Wenn die Eizellen reif sind, werden sie der Frau anhand einer Punktion durch die Scheide entnommen (abgesaugt). Im Labor werden diese dann mit den Samenzellen vereint um sie zu befruchten. Hat die Befruchtung statt gefunden, werden ein oder maximal zwei Embryos wieder in die Gebärmutter eingepflanzt. (www.ivf-gesellschaft.at, 03.09.2009)
17
Intracytoplasmatische Spermien Injektion (ICSI), testikuläre Spermaextraktion (TESE) und mikrochirurgische epididymale Spermatozoen- Aspiration (MESE): ICSI erfolgt bis zur Befruchtung in denselben Schritten wie bei der IVF, es wird jedoch im Labor die Samenzelle nicht nur mit der Eizelle zusammengebracht, sondern es wird nur eine einzelne Samenzelle in die Eizelle injiziert. TESE und MESE kommen besonders bei männlicher Sterilitätsursache zum Einsatz. Dabei werden Samenzellen aus dem Hoden mittels mikrochirurgischem Eingriff oder Punktion entnommen und wie bei ICSI in die Eizelle eingebracht. (Fischl & Huber 2003, S. 265) Perkutane epididymale Spermienaspiration (PESA): Wenn beim Mann überhaupt keine Samenzellen vorhanden sind, kann mit Hilfe einer Punktion des Nebenhodens versucht werden, Samenzellen zu gewinnen, um dann mit der ICSI Methode eine Befruchtung herbeizuführen. (www.ivf-gesellschaft.at, 03.09.2009) Homologe intrauterine Insemination (IUI): Bei dieser Behandlung wird das aufbereitete Sperma des eigenen Partners - im Gegensatz zur heterologen intrauterinen Insemination, bei welcher Spendersamen verwendet werden - zum Zeitpunkt des Eisprungs direkt in die Gebärmutter eingebracht. Diesem Verfahren muss eine Hormonbehandlung bei der Frau vorangehen. Die Methode wird angewendet, wenn eine mittelgradige Einschränkung der Spermaqualität des Mannes besteht, oder wenn Antikörper der Frau im Zervikalschleim gegen die Spermien vorhanden sind. (Fischl & Huber 2003; S. 365) Alle oben genannten Methoden können jedoch nur eingeschränkt angewendet werden, da sie vom natürlichen Alterungsprozess der Gebärmutter abhängig sind. Es werden jedoch auch neue Methoden erforscht und entwickelt. Zu nennen sind insoweit der Transfer von Zytoplasma aus einer jungen Spenderzelle, die Eizellenspende von einer jungen gesunden Frau und eine Leihmutterschaft. Diese genannten Methoden sind jedoch in Österreich verboten (Fischl & Huber 2003, S.366 f) 3.7.2 Zahlen und Fakten An dieser Stelle ist die Anzahl der durchgeführten künstlichen Befruchtungen erwähnenswert: Anhand des IVF- Registers zeigt sich, dass im Jahr 2008 in Österreich 6096 Versuche an 4483 Paaren durchgeführt wurden; dies ist eine Steigerung von 2,8 18
Prozent
zum
Vorjahr.
Es
ergibt
sich
eine
durchschnittliche
Rate
von
1,36
Behandlungszyklen je Frau. (IVF- Register, Jahresbericht 2008, S. 2) Es ist auch interessant zu erwähnen, dass bei mehr als der Hälfte der Versuche (3398) nur beim Mann eine Indikation vorliegt, und nur bei einem Viertel (1409) ausschließlich die Indikation die Frau betrifft. Bei den übrigen 1289 Fällen liegen bei beiden Geschlechtern Indikationen vor, wie die unten angeführte Abbildung zeigt. (IVF- Register, Jahresbericht 2008, S. 7)
Abbildung 4: VF-Fonds 2008 – IVF-Fonds-taugliche Indikationen Quelle: GÖG/ÖBIG (IVF-Register Jahresbericht 2008, S.7)
Im IVF- Register aus dem Jahr 2008 wurden Daten zwischen 2001 und 2008 ausgewertet, welche zeigen, dass in dieser Zeit 42.229 IVF- Versuche durchgeführt wurden und 11.438 Schwangerschaften erreicht werden konnten. Die Schwangerschaftsrate lag 2001 bei 22,8% und stieg bis 2003 auf 29,5% und schließlich bis 2008 auf 32,5%. In der folgenden Tabelle werden die Ergebnisse von 2001 bis 2008 übersichtlich dargestellt. (IVF- Register Jahresbericht 2008, S. 18)
Abbiludng 5: Anzahl der IVF Versuche und Schwangerschaftsrate 2001-2008, Quelle: GÖG/ÖBIG (IVFRegister Jahresbericht 2008, S. 18)
19
An dieser Stelle muss man trotz vieler neuer, moderner Techniken darauf hinweisen, dass die Reproduktionsmedizin relativ niedrige Erfolgsquoten aufweist, wie sich der obigen Abbildung entnehmen lässt. Es werden diese Zahlen in den IVF- Zentren zwar positiv hervorgehoben, dies ändert jedoch nichts an der Tatsache, dass fast 70% der Paare trotz durchgeführter Behandlung kinderlos bleiben. Dennoch hegen die betroffenen Paare sehr große Erwartungen. „Die Paare geraten unter Druck, mehr und mehr invasive Verfahren auszuprobieren. Dabei unterziehen sich viele den Behandlungsmöglichkeiten im Ausland, die von Blastozystenkuren über Präimplantationsdiagnostik bis Eizellenspende reichen…“. (Wacker, in: Kleinschmidt u.a. 2008, S. 47) Es werden auch die Risiken der Behandlung unterschätzt, was aber auch an der mangelnden ärztlichen Aufklärung liegen kann. (Goldschmidt u.a. 2003, S.31) 3.7.4 Finanzierung Die Finanzierung der In-vitro- Fertilisation ist im Bundesgesetz (IVF- Fonds- Gesetz, BGBI I
1999/180
zuletzt
geändert
2004-
BGBI
I
2004/42)
mit
einem
Fonds
zur
Kostenübernahme durch den Bund geregelt. Es werden dabei siebzig Prozent der Kosten gedeckt; dreißig Prozent sind von den PatientInnen selbst zu tragen. Es besteht Anspruch auf höchstens vier Versuche, wenn zu Beginn eines Versuches die Frau das vierzigste und der Mann das fünfzigste Lebensjahr noch nicht vollendet haben. (IVF- Register, Jahresbericht 2008, S. 1) Die Kosten werden nur dann übernommen, wenn das IVF- Institut und die entsprechende Krankenanstalt einen Vertrag mit dem IVF- Fond abgeschlossen hat, und wenn bei dem Paar bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Es muss eine aufrechte Ehe oder eine eheähnliche Lebensgemeinschaft vorliegen, sowie eine der folgenden Indikationen, hierzu zählen bei der Frau die Diagnose der beidseitig verschlossenen Eileiter, die Endometriose oder polyzystische Ovarien. Beim Mann ist Voraussetzung Sterilität oder schwere Infertilität. Die Kosten werden bei vorangegangener, auf eigenen Wunsch durchgeführter Sterilisation,
nicht
Leistungsbeständigkeit
übernommen. der
Zusätzlich
Krankenversicherung
ist
ein
und
Nachweis eine
über
Bestätigung
die einer
Beschäftigung in Österreich vorzuweisen. (www.ivf-gesellschaft.at, 03.08.2009) In einer öffentlichen Krankenanstalt beträgt der Tarif einer IVF € 1.380,78; in einer privaten Krankenanstalt € 1.417,12 entsprechend der Tarifvereinbarungen. Der Selbstkostenanteil
20
von dreißig Prozent beträgt daher € 414,24 in einer öffentlichen und € 425,14 in einer privaten Krankenanstalt. (www.ivf-gesellschaft.at, 03.08.2009) 3.7.5 Auswirkungen und Belastungen einer IVF-Behandlung Eine künstliche Befruchtung beinhaltet eine Vielzahl von psychischen Belastungen. Paare müssen sich für einen genauen Zeitpunkt entscheiden, wann sie die Therapie beginnen wollen. Sie überlassen ihren Körper der Medizin und der Technik, und plötzlich bestimmt der/die Arzt/Ärztin über den eigenen Körper. Das Paar muss sich damit auseinander setzen, dass es möglicherweise beim ersten Befruchtungsversuch, vielleicht aber zu keinem Zeitpunkt zur Erreichung des gesetzten Zieles kommt. Fiegl (2004) beschreibt, dass bereits der erste Termin in einem IVF- Zentrum eine doch beträchtliche Hürde für das Paar darstellt. Das Paar muss hier mit fremden Menschen über sein Intimleben sprechen. (Fiegl 2004, S. 40) Die Frau muss neben der Auskunft über ihren Zyklus die Häufigkeit des Sexualverkehrs angeben, Hormonwerte werden erhoben. Darüber hinaus werden die Spermien des Mannes untersucht, klassifiziert und deren Beweglichkeit festgestellt. „Der Arzt erhält eine Art Fachaufsicht über die partnerschaftlichen Sexualgewohnheiten.“ (Amendt 1986, S. 127) Hat sich das Paar für eine künstliche Befruchtung entschieden, bedeutet es meist, dass sie die Hoffnung aufgegeben haben, ein Kind auf natürlichem Wege zu zeugen. Es kann dieser Schritt aber durchaus als positiv empfunden werden, denn die Paare haben das Gefühl, wieder aktiv etwas tun zu können. (Fiegl 2004, S. 41) Zu Beginn der Behandlung, geprägt durch Medikamente und Injektionen, treten häufig, vor allem bei der Frau, Zweifel über die Richtigkeit der Entscheidung auf. Ein weiterer entscheidender Faktor ist ein befürchteter Kontrollverlust. Gerade Paare, welche es gewohnt sind, nichts dem Zufall zu überlassen, haben große Probleme, sich in einer passiven Rolle einzufinden. Andere Paare hingegen empfinden das Abgeben von Verantwortung als durchaus positiv. Das Wissen um eine nur dreißig prozentige Erfolgschance ist ein weiterer sehr belastender Faktor, geprägt von Hoffnung und Enttäuschung. (Fiegl 2004, S. 40 ff) Darüber hinaus wird das Paar in eine Dynamik verstrickt, bei welcher eine Therapie nach der anderen folgen kann. Das Paar verliert die Kontrolle, welche der/die Arzt/Ärztin schon lange übernommen hat. Es kann daher zu einer schwierigen Entscheidung führen, ob man die Behandlung weiter führen soll oder nicht. (Fränznick & Wieners 2001, S.123) Doch wie erlebt der Mann diese Situation? Da sich die Literatur sowie die Behandlung fast ausschließlich auf die Frau konzentrieren, werden deren Partner häufig außen vor gelassen. „Die Reproduktionsmediziner 21
beanspruchen für sich ein emotional neutrales Technikverhalten. Sie vernachlässigen die psychischen Anteile der Partner auf der bewußten Ebene wie selbstverständlich auch ihre eigenen
vom
Bewußtsein
ausgeschlossenen
Heilungs-
und
Rettungsphantasien
gegenüber Frauen, deren Beglückung durch eine Schwangerschaft sie sich zum Ziel gemacht haben.“ (Amendt 1986, S. 129) Fiegl (2004) beschreibt, dass Männer oft bedauern, dass die Behandlung hauptsächlich am Körper der Frau durchgeführt werde, vor allem wenn die Hauptursache des unerfüllten Kinderwunschs an ihm liege. Der Mann ist auch anderen Belastungen ausgesetzt, wie zum Beispiel dem Vorgang der Spermagewinnung. (Fiegl 2004, S. 44) „Von vielen Männern wird die Funktionalisierung ihrer errektiven Potenz für technisch-medizinische Prozeduren auf Weisung eines Dritten als beschämend und demütigend erfahren.“ (Amendt 1986, S. 128) Viele Männer haben das Gefühl, dass ihre Erektionsfähigkeit mit der Zeugungsfähigkeit gleichgesetzt wird und suchen die Schuld in ihrer früheren Lebensweise begründet. „Zeugung“ tritt aus der partnerschaftlichen Beziehung heraus- es kommt zu einer psychischen Trennung von Sexualität und Zeugung, welche die technische Zeugung erst möglich macht. Amendt (1986) beschreibt dies als Machtkampf mit einem Dritten in der Beziehung, der sogar einige Jahre dauern kann. (Amendt 1986, S. 129) Bei einer Befragung einer Arbeitsgruppe für Reproduktionsmedizin der Freien Universität Berlin zeigt sich jedoch eine geringere „männliche Belastung“. Kowalcek (2001) hat hier die Lebensqualität während einer reproduktionsmedizinischen Behandlung erfasst; die TeilnehmerInnen haben dabei ihre Eindrücke und Belastungen in einem standardisierten Tagebuch festgehalten, welche in Abbildung 6 und 7 dargestellt sind.
Abbildung 6: Frau: Beeinträchtigung und Belastung im Behandlungszyklus (Kowalcek 2001, S. 295)
22
Abbildung 7: Mann: Beeinträchtigung und Belastung im Behandlungszyklus (Kowalcek 2001, S. 295)
Zu Beginn der Behandlung waren noch keine Beeinträchtigungen vorhanden, welche sich auf die Stimmung der Probanden niedergeschlagen hätten. Im Vordergrund standen der Beruf, Freunde und Eltern, es wurden keine emotionalen Aspekte angeführt. Jedoch kamen bei der Frau dann im Zuge der Behandlung physische Beschwerden wie Kopfschmerzen und Bauchschmerzen hinzu, aber auch Angst vor der „Hoffnung Kind“ wurde angegeben. Bei den Männern bestand zunehmend die Sorge um die Partnerin. Die emotionale Befindlichkeit sinkt bei der Frau jedoch bis zur Follikelpunktion zunehmend und nimmt nach abgeschlossener somatischer Therapie weiter ab. Zum Zeitpunkt des Embryotransfers überwiegt dabei auf weiblicher Seite noch das „Prinzip Hoffnung“. Beim Mann tritt ein Gefühl der Entspannung und Ruhe ein. Nach Beendigung der somatischen Therapie steht der Erwartungshaltung im gleichen Maße Angst und Anspannung gegenüber. Beim Mann hingegen steht oft der Berufsalltag wieder im Vordergrund. Unmittelbar vor dem Eintreten der eigentlichen Monatsblutung wird die Frau oft von Gefühlen wie Unruhe, Unsicherheit, Zweifel und Anspannung bestimmt. Männer geben zwar an, sich auch „Gedanken zu machen“, der Berufsalltag bestimmt hier jedoch den Tagesablauf. Tritt die Blutung bei der Frau ein, wird Trauer und Resignation angegeben. „Nicht schwanger, was jetzt? Wie soll es nur weitergehen? Ich habe keine Hoffnung mehr.“ (Kowalcek 2001, S. 296) Die Männer beschreiben die ganze „Prozedur“ als viel weniger belastend, da die emotionale Verarbeitung der Frau vorbehalten ist, erst nach erfolgloser Therapie reagieren die Männer hilflos. (Kowalcek 2001, S. 295) Die Wartezeit bis zum Ergebnis, „schwanger – oder nicht schwanger“, wird nach allem, von beiden als sehr aufreibend empfunden. Ist das Ergebnis negativ, haben Frauen meist stärker damit zu kämpfen, denn „alle“ haben funktioniert: die Technik, der Mann- nur sie selbst hat es nicht geschafft. (Fiegl 2004, S. 45) Zugleich empfinden viele Frauen, dass ihre Männer weniger engagiert sind und sich eher passiv verhalten. Sie sind der Meinung, 23
dass sich Männer viel weniger intensiv mit dieser Thematik beschäftigen. (Fränznick & Wieners 2001, S. 76) 3.8 Wenn sich der Kinderwunsch nicht erfüllt Zu Beginn muss festgestellt werden, dass es in den zeitlich aufeinander folgenden Phasen des Kinderwunsches zu starken Belastungen kommen kann, nämlich dem Zeitpunkt des Ausbleibens einer Schwangerschaft vor einer Behandlung, in weiterer Folge während einer Behandlung und letztlich nach der Behandlung. Schmedders & Wlotztka (2000) beschreiben dies als chronologische Abfolge von Krisen. Dazu zählen: „…die `Persönlichkeits-
und
Partnerschaftskrise`,
bei
der
Entwicklung
des
unerfüllten
Kinderwunsches, eine `Un-/Fruchtbarkeitskrise` bei gestellter Diagnose, eine `IVF- Krise` infolge der Belastungen durch die IVF- Behandlung(…).“ (Schmedders & Wlotzka, in: Kolip 2000, S. 128) 3.8.1 Konflikte im sozialen Umfeld Kinder zu bekommen ist das Natürlichste der Welt und eine kulturelle Norm. Dies wird von den Eltern, Freunden und Bekannten oder auch von der Religion erwartet. (Schmedders & Wlotzka, in: Kolip 2000, S. 122) Das Nachfragen von Verwandten oder von Freunden: „Wann es denn endlich soweit wäre, denn es ist ja schließlich schon höchste Zeit ein Kind zu bekommen“, wird als sehr belastend empfunden. Die Frau wird unter Druck gesetzt, nicht nur das „Mutter Werden“ steht im Vordergrund, sondern wird auch vom Wunsch der Eltern oder Schwiegereltern verstärkt, die darauf drängen endlich „Großeltern“ zu werden. (Kowalcek 2001, S. 293) Erfüllt sich dieser Wunsch nicht, sind Frauen von der Unfruchtbarkeit stärker getroffen als Männer. Die eigene Situation weicht, bei angestelltem Vergleich mit dem sozialen Umfeld, plötzlich vom „normalen“ ab. (Kowalcek 2001, S. 293) Kinderlos zu sein, ist für viele Frauen eine schmerzvolle Erfahrung. „Im Verhältnis zur dominanten Lebensform Familie erleben sie die eigene kinderlose Lebensrealität als Ausgrenzung und im negativen Sinn andersartig.“ (Fränznick & Wieners 2001, S. 59) Sie passen nicht in das Umfeld der Freunde oder Familie mit Kindern. Es kann nicht selten zu unüberbrückbaren Differenzen kommen, denn kinderlose Frauen haben andere Freiheiten und sind mit anderen Zwängen behaftet als ihre Freundinnen mit Kindern. Es verändert sich die Kommunikation untereinander und kinderlose Frauen fühlen sich oft von den Gesprächen ausgeschlossen, weil sie nicht „mitreden“ können. Folge kann sein, dass Freundschaften auseinander gehen. (Fränznick & Wieners 2001, S.60) Kinderlose Frauen 24
werden aber auch oft mit Vorurteilen konfrontiert. Sie werden von der Gesellschaft als karriereorientiert, rücksichtslos, egoistisch oder gar kinderfeindlich dargestellt. Um dem Umfeld zu beweisen, dass ihre Kinderlosigkeit nur etwas Vorübergehendes sei, betonen sie, dass sie alles für ein Kind tun würden. Eine Entscheidung gegen die Reproduktionsmedizin oder eine Beendigung der Behandlung wird dann von außen oft als Ausdruck eines nicht ernstgenommenen Kinderwunsches interpretiert. Kinderlose Frauen werden häufig als psychisch kranke oder gestörte Personen gesehen, diese Form von Vorurteilen scheint sich in den Köpfen vieler Menschen festgesetzt zu haben. (Fränznick & Wieners 2001, S. 65 f) Frauen suchen daher verstärkt Gespräche und Unterstützung, um Zweifel über das Frausein mit anderen zu teilen, oder diese auszuräumen. Männer reagieren eher mit Vermeidung und Verleugnung und teilen ihre Emotionen kaum mit. Wird der Wunsch nach einem eigenen Kind letztlich nicht erfüllt, kann dies gar eine Lebenskrise auslösen, vor allem wenn Unfruchtbarkeit als eine Krankheit, als ein Mangel oder als selbstverschuldet bewertet wird. (Kowalcek 2001, S. 293) Für die betroffene Frau bedeutet es minderwertig zu sein, da die soziale Rolle vorsieht, dass sie schwanger wird und von ihr erwartet wird, dass sie die Hauptverantwortung für das Kind übernimmt. Besonders deutlich wird dies im ländlichen Bereich, bei eng vernetzten Strukturen. Männer sind dagegen sehr selbstkritisch und oft auch hilflos, sie werden oftmals verspottet und in ihrer Männlichkeit gekränkt. (Fiegl 2004, S.124) 3.8.2 Emotionale Reaktion auf den unerfüllten Kinderwunsch Bei Nichterfüllung des Kinderwunsches kann man viele psychische und soziale Reaktionen bei Frauen und Männern feststellen. Kowalcek (2001) beschreibt sechs Reaktionsphasen, die bei ungewollter Kinderlosigkeit auftreten sollen. Es finden sich in den einzelnen Phasen unterschiedliche Ausprägungen der Reaktionen, welche von Paar zu Paar verschieden sein können. (Kowalcek 2001, S. 293) Phase 1: Schock Die Betroffenen rechnen nicht damit, dass ihr Kinderwunsch nicht in Erfüllung gehen soll und haben sich bisher damit nicht auseinander gesetzt. Sie haben in den letzten Jahren verhütet, um kein Kind zu bekommen, das heißt sie sind davon ausgegangen fruchtbar zu sein. Die Paare haben mit Gefühlen wie Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit zu kämpfen. (Kowalcek 2001, S. 293) 25
Phase 2: Verleugnung oder Verneinung: Die Betroffenen verleugnen die Diagnose und klammern sich nach dem ersten Schock an weiterführende
Therapien
und
Diagnostik.
Dieser
Zustand
wird
auch
als
Erschöpfungszustand bezeichnet; das Selbstbewusstsein wird in Frage gestellt. (Kowalcek 2001, S. 294) Phase 3: Wut, Ohnmacht, Kontrollverlust: Wut, Ohnmacht und Kontrollverlust, sind Gefühle welche die Betroffenen erleben, wenn sich der sonst selbstverständliche Wunsch nach einem eigenen Kind nicht einstellt. Häufig wird der behandelnde Arzt und Paare mit Kindern mit der Wut und dem Ärger konfrontiert, um vor der eigenen Verzweiflung, Schmerz und Trauer abzulenken. (Kowalcek 2001, S. 294) Phase 4: Schuld- und Schamgefühle: Frauen verbinden oft die Kinderlosigkeit mit früheren Unterlassungen, geben ihrem Egoismus bezüglich ihrer früheren Lebensziele und Berufsziel die Schuld. Der Gebrauch von
Antikonzeptiva
oder
eine
in
der
Vergangenheit
durchgeführte
Abruptio
(Schwangerschaftsabruch) kann für viele Paare eine Erklärung der derzeitigen Situation sein. Auf der anderen Seite kann auch der vermeintlich zeugungsfähige Partner bei dem nicht zeugungsfähigen Partner Schuldgefühle auslösen. „Die Schuldgefühle lassen es der Patientin zum moralischen Imperativ werden, die angebotenen Behandlungstechniken der Reproduktionsmedizin wahrzunehmen.“ (Kowalcek 2001, S. 294) Phase 5: Isolation Es folgt ein Rückzug aus dem sozialen Umfeld um nicht weiter gekränkt zu werden. Um quälenden Fragen aus dem Familien- und Bekanntenkreis aus dem Weg zu gehen, oder um nicht auf schwangere Frauen und Familien mit Kindern zu treffen, verweigern viele Betroffene die Teilnahme an Familienfeiern. Das zunächst für die Umwelt unsichtbare Problem- Unfruchtbarkeit, wird nun zu einem dringlichen Problem für Betroffene. Frauen fühlen sich nicht genug verstanden von ihren Männern, wenn sich wieder die Menstruation einstellt und es offensichtlich wieder nicht funktioniert hat. Kowalcek (2001) meint, dass dieser Rückzug aus dem sozialen Umfeld unmittelbare Kränkungen verhindere, sowie auch die Möglichkeit mit einer Auseinandersetzung mit anderen. Betroffene können 26
dadurch kaum Bestätigung in anderen Bereichen des Lebens erfahren. (Kowalcek 2001, S. 294) Phase 6:Trauer Nicht nur nach der Diagnose Sterilität, sondern auch erfolglose Sterilitätsbehandlungen und ein misslungener Teilschritt einer Behandlung führen zu Trauer. Frauen trauern um ihren verlorenen Embryo; wenn immer wieder Hoffnungen von ärztlicher Seite geweckt werden, ist es für die Betroffenen nicht einfach, sich dem Trauerprozess zu stellen. Es kommt noch erschwerend hinzu, dass bei diesem Trauerprozess keine konkrete Person betrauert wird, sondern der Verlust eines phantasierten geliebten Menschen. Phantasien können wieder belebt werden, ein konkrete Person nicht. Geht die Trauer in einen dauerhaften Zustand der Selbstentwertung über, resultiert daraus eine Depression. (Kowalcek 2001, S. 294) Onnen-Isemann beschreibt, dass in der Phase des Trauerns Depressionen von Trauergefühlen abgelöst werden und ein Verarbeitungsprozess in Gang gesetzt wird, bei welchem über Zukunftspläne nachgedacht wird. Sie beschreibt auch eine letzte Phase, die der Akzeptanz: Wichtige Entscheidungen für die Zukunft können erst getroffen werden, wenn der gesamte Prozess vollständig durchlaufen wurde. (OnnenIsemann, http://www.familienhandbuch.de, 23.09.2009) Die Diagnose Unfruchtbarkeit kann auch andere Lebensbereiche stark beeinträchtigen, wie der Rückzug aus dem sozialen Umfeld zeigt. Es kann darüber hinaus zu sexuellen Störungen,
partnerschaftlichen
Problemen,
Schuldgefühlen
und
Minderwertigkeits-
komplexen kommen. (Goldschmidt u.a. 2003, S.30) Seit Beginn der Reproduktionsmedizin in den 80er Jahren steigt der Bedarf an psychologischen Interventionen. Jedes IVF- Zentrum ist daher verpflichtet, begleitende Psychotherapie anzubieten. 3.9 Psychotherapie Wurden keine organischen oder funktionellen Ursachen der Sterilität gefunden, oder bei Vorliegen eines hohen psychischen Drucks, ist es ratsam psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. „Die Psychotherapie ist eine wissenschaftlich-praktische Tätigkeit, die
versucht,
innerhalb
der
konkreten
Beziehungen
zwischen
Patient/in
und
Psychotherapeut/in psychisches (seelisches) und psychosomatisches Leid (körperliche Beschwerden ohne organische Ursache oder seelische Auswirkungen auf körperliche Erkrankungen) zu heilen oder zu lindern.“ (Fiegl 2004, S. 143) 27
Es kann zwischen einer präventiven- vorbeugenden und einer kurativen- heilenden Psychotherapie unterschieden werden. Ein Hauptaugenmerk wird bei der Psychotherapie auf Gespräche gelegt; diese können durch gezielte Übungen unterstützt werden. Die Sitzungen dauern zwischen fünfzig und neunzig Minuten und können sich je nach Problemstellung über mehrere Wochen oder Monate ausdehnen. Ein wichtiger Aspekt ist die TherapeutIn/PatientInnenbeziehung. Umso sympathischer der oder die TherapeutIn empfunden wird, desto einfacher ist es über persönliche Dinge zu sprechen. (Fiegl 2004, S. 143 f) Vor allem Frauen nehmen eine psychotherapeutische Behandlung in Anspruch um Abstand zu gewinnen, „um sich von der verzweifelten Konzentration auf eine Schwangerschaft zu lösen.“ (Fränznick & Wieners 2001, S.148) Es dominiert aber gleichsam auch die Hoffnung, aufgrund der in Anspruch genommen Therapie schwanger zu werden, weil sie hoffen, dass der Grund für das Ausbleiben der Schwangerschaft in der Psyche zu finden sei. Ziel der Psychotherapie ist es nicht den Kinderwunsch zu erfüllen, sondern vielmehr die Betroffenen „… vom Leiden an der Kinderlosigkeit zu befreien.“ (Fränznick & Wieners 2001, S. 149) 3.10 Psychosoziale Beratung 2 Heutzutage gibt es zahlreiche Angebote für ungewollt kinderlose Paare, sich als Betroffene
zu
informieren.
Beratungseinrichtungen
wie
„Pro
Familia“
und
Frauengesundheitszentren bieten medizinunabhängige Informationen, Aufklärungen und auch Entscheidungshilfen. (Fränznick & Wieners 2001, S. 131) Es lässt sich zwar beobachten, dass die Mehrzahl der Kinderwunschpaare positiv gegenüber einer Beratung eingestellt wären, aber nur ein kleiner Prozentsatz diese auch in Anspruch nehmen. Dies deshalb, weil Kinderwunschpaare Angst vor Stigmatisierung durch eine psychologische Unterstützung, Zweifel an deren Wirksamkeit und die Befürchtung einer emotionalen Labilisierung aufweisen. (Wischmann, in: Kleinschmidt u.a. 2008, S. 55) Ziele einer Kinderwunschberatung könnten laut Wischmann (2008) sein: -
Bessere Bewältigung von Kinderlosigkeit
-
Verbesserung der Kommunikation miteinander und mit ÄrztInnen
-
Anbieten von Entscheidungshilfen zu medizinischen Therapien, um Paarkonflikte zu verhindern oder zu reduzieren
-
Förderung der Akzeptanz einer erfolglosen medizinischen Therapie (Wischmann, in: Kleinschmidt u.a. 2008, S. 55)
2
Einige Adressen hierzu im Anhang dieser Arbeit
28
Der/die BeraterInnen sollen auf das emotionale Erleben des Paares eingestellt sein und bei Schuldzuweisungen Haltung wahren. Außerdem soll dem Paar ermöglicht werden, sich vom Kinderwunsch zeitweise, aber auch endgültig zu verabschieden. (Wischmann, in: Kleinschmidt u.a. 2008, S. 56) Es
können
zusätzlich
Gesprächstherapien,
Beratungen,
Psychotherapien
und
Selbsthilfegruppen in Anspruch genommen werden. Informationsmaterial in Form von Filmen, Broschüren und das Internet bietet eine Hilfestellung zur Problembewältigung und zum Einholen nützlicher Ratschläge. Es konnte festgestellt werden, dass mehr als die Hälfte der
Kinderwunschpaare sich online informieren, viele bezeichnen diese
Informationen als sehr hilfreich- nicht nur um sich zu informieren, sondern auch um sich mit „LeidensgenossInnen“ auszutauschen. (Hämmerli u.a. 2009, S. 112) Dies ersetzt keine professionelle Behandlung und kann durch die Fülle von dargebotenen Information irreführend wirken, oder gar falsch vermittelt werden. Hämmerli (2009) beschreibt, dass bei einer Eingabe des Begriffs „infertility“ in Google.com im Jänner 2009 11.300.000 Treffer, und für den Begriff „Infertilität“ 77.800 Treffer gefunden wurden. Neben zahlreichen Informationen und Selbsthilfeforen wurde nur ein webbasiertes psychologisches Interventionsprogramm zu Infertilität gefunden- das Kinderwunsch Online- Coaching. (Hämmerli u.a. 2009, S. 112) „Das Kinderwunsch Online Coaching (http://www.kinderwunsch.online-therapy.ch) wurde als interaktives Onlineprogramm zur psychologischen Unterstützung infertiler Frauen und Männer, unabhängig davon ob sich diese in medizinischer Behandlung befinden oder nicht, entwickelt.“ (Hämmerli u.a. 2009, S. 112) Beim Kinderwunsch Online Coaching Programm
werden
Selbsthilfeelemente
durch
einen
kurzen
und
regelmäßigen
TherapeutInnenkontakt anhand einer Kommunikationsplattform ergänzt. Eine Evaluation dieses Programms im Jahr 2008 ergab, dass die TeilnehmerInnen das Programm als sehr positiv einschätzten, vor allem der Kontakt mit dem/der TherapeutIn wurde als sehr nützlich eingestuft. (Hämmerli u.a. 2009, S. 112 f) 3.11 Adoption: Adoption von Kindern und die Erziehung von Pflegekindern war früher vor Beginn der Reproduktionsmedizin, oft eine Alternative bei unerfülltem Kinderwunsch. Wenn eine künstliche Befruchtung, meist nach mehreren Versuchen, nicht erfolgreich ist, versuchen auch heute ca. ¼ der Betroffenen ein Kind zu adoptieren. „Die Adoption ist neben der Fortpflanzung die bedeutendste Form der Familiengründung und ein gesellschaftlich 29
anerkannter Weg zur Konstituierung von Eltern- Kind- Beziehungen. Es handelt sich dabei nicht um einen einmaligen Akt der Annahme eines fremden Kindes, sondern um einen langfristigen Prozess, der das ganze Leben von Adoptiveltern und –kindern sowie den biologischen Eltern prägt.“ (Schwill, in: Kleinschmidt u.a. 2008, S. 106) Für viele Paare bedeutet eine Adoption die letzte Chance, dem Leiden an der ungewollten Kinderlosigkeit ein Ende zu setzen. „Der Gedanke ein Kind anzunehmen, stellt häufig eine Art `Strohhalm` dar, an dem sich die Einzelnen für den Fall festhalten, dass medizinische Maßnahmen erfolglos bleiben.“ (Fränznick & Wieners 2001, S. 136) Der Gedanke ein Kind adoptieren zu können, gibt dem Paar das Gefühl, letztlich doch noch den Kinderwunsch zu erfüllen und das vorangegangene Leiden überwinden zu können. (Fränznick & Wieners 2001, S. 136) Möchte man heutzutage ein Kind adoptieren, ist dies mit zahlreichen Widerständen, Problemen, Wartezeiten und Auflagen verbunden. Den Adoptionsstellen geht es hauptsächlich darum, den Kindern ein „passendes zuhause“ zu finden und nicht einem unter Kinderlosigkeit leidendem Paar zu einem Kind zu verhelfen. SachbearbeiterInnen haben die Aufgabe zu überprüfen, ob ein Adoptivkind nicht nur eine Notlösung für das Paar darstellt und hinterfragen die Motive. An dieser Stelle werden viele Paare erstmals mit der Forderung konfrontiert ihre Motivation und Einstellung der Elternschaft gegenüber zu hinterfragen. (Fränznick & Wieners 2001, S. 137 f) Entscheidet sich das kinderlose Paar für eine Adoption, kann es zwischen einer Inlandsund Auslandsadoption entscheiden. Bei einer Adoption in Österreich gibt es drei Formen; dazu zählen die Inkognitoadoption- dabei verzichtet die leibliche Mutter darauf den Namen und die Adresse des Kindes zu erfahren. Dies macht zwei Drittel aller Adoptionen aus. Eine weitere Form ist die sogenannte offene Adoption, bei welcher sich beide Elternteile kennenlernen und für das Kind die Möglichkeit besteht, die leiblichen Eltern kennenzulernen. Die dritte Form ist die halboffene Adoption; dabei hat die leibliche Mutter keine Kenntnis darüber, wo ihr Kind lebt, kann sich dabei aber mit den Adoptiveltern auf neutralem Boden treffen. (http://www.efk.at, 23.09.2009) Die Voraussetzung für das Paar ist eine Pflegestellenbewilligung, welche von der zuständigen Behörde nach Gesprächen und Hausbesuchen die Bewilligung erteilt. Wichtig ist anzumerken, dass eine Ehe nicht Voraussetzung ist, jedoch in der Praxis hauptsächlich Kinder an verheiratete Paare vermittelt werden. Das Mindestalter bei der Frau ist 28 Jahre, das des Mannes 30 Jahre. Ein Höchstalter ist vom Gesetz her nicht vorgeschrieben, es wird jedoch auf die 30
Belastbarkeit von „älteren“ BewerberInnen geachtet. (http://www.efk.at, 23.09.2009) Die Wartezeit auf ein Kind ist von den Bundesländern abhängig, beträgt jedoch meistens mehrere Jahre, da es einerseits viele Bewerber gibt, andererseits die Zahl der zur Adoption freigegebenen Kinder jedoch begrenzt ist. (http://www.efk.at, 23.09.2009) Letztlich ist noch zu erwähnen, dass die Mehrzahl der Kinderwunschpaare eine biologische und keine soziale Elternschaft anstreben, oft kommt schlichtweg kein „fremdes“ Kind in Frage. (Nave-Herz & Onnen-Isemann 1996, S.81 ff) Teil II: Gesundheitsförderung Dieser
Abschnitt
der
Arbeit
soll
die
Notwendigkeit
der
Gesundheitsförderung
geschlechtssensibel betrachten und Möglichkeiten der Prävention von Unfruchtbarkeit aufzeigen. Es konnte in der vorliegenden Literaturrecherche keine relevante Literatur zum Thema Unfruchtbarkeit und Gesundheitsförderung gefunden werden. Es wurde jedoch versucht, dieses Kapitel anhand der unter Punkt 3.5 genannten Einflussfaktoren zu bearbeiten. Zu Beginn ist es notwendig den Begriff Gesundheitsförderung zu definieren. 3.12 Gesundheitsförderung Zu Beginn dieses Abschnittes sollen die Begriffe Gesundheitsförderung und Prävention näher beleuchtet werden. Laut Hurrelmann u.a. (2008) hat Gesundheitsförderung „das Ziel, die Gesundheit und das Wohlbefinden zu steigern.“ (Hurrelmann u.a. 2008, S. 41) Die Gesundheitsförderung soll an den Ressourcen der Betroffenen ansetzen und diese steigern.
Das
der
Gesundheitsförderung
zugrunde
liegende
Modell
ist
das
Salutogenesemodell von Antonovsky, welches als Zielvariable die Gesundheit und nicht die Dichotomie von Gesundheit und Krankheit beschreibt. Als Erklärungskonzepte werden erfolgreiche
Bewältigung
von
Stress,
allgemeine
Widerstandsressourcen
und
Kohärenzgefühl formuliert. Zudem können die subjektiven Gesundheitsvorstellungen, Handlungskompetenzen und gesunderhaltende Kräfte der Personen herangezogen werden. (Hurrelmann u.a. 2007, S. 75 f) Sowohl Partizipation als auch Empowerment- die Fähigkeit von Personen, ihre Gesundheit selbst in die Hand zu nehmen, sind laut Hurrelmann u.a. (2007) ein notwendiges Grundprinzip der Gesundheitsförderung. (Hurrelmann u.a. 2007, S.77) Prävention hingegen zielt auf die Verhütung und Früherkennung von Gesundheitsschäden ab. Die Prävention kann auf die individuelle Person oder auf gesellschaftliche Bedingungen ausgerichtet sein. Die personale Prävention
beinhaltet
Informations-
und
Beratungsangebote.
Diese
können
auf 31
persönliche Ansprachen oder auf Kampagnen aus den Medien beruhen. Die strukturelle Prävention richtet sich auf die Umwelt, wie zum Beispiel auf Arbeit, Freizeit oder Wohnen. Je nach dem Zeitpunkt kann die Prävention in Primärprävention (Verhinderung von Krankheiten),
Sekundärprävention
(frühe
Erfassung
von
Krankheiten)
und
Tertiärprävention (Rehabilitation) eingestuft werden. (Gutzwiller & Paccaud 2007, S.195 f) 3.12.1 Geschlechtsspezifisches Gesundheits- und Risikoverhalten Alle Verhaltensweisen, welche die Gesundheit positiv oder negativ beeinflussen, zählen zum gesundheitsrelevanten Verhalten. Man unterscheidet Risikoverhalten und präventives Verhalten. Zum Gesundheitsverhalten zählt das aktive Präventionsverhalten wie zum Beispiel Impfungen, Einhalten von hygienischen Vorschriften und die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen. Es zählen aber auch eine gesundheitsförderliche Lebensgestaltung und sämtliche Maßnahmen, welche das körperliche und seelische Wohlbefinden stärken zum salutogenetischen Prinzip. Hierzu können ausreichend Schlaf, gesunde Ernährung, körperliche Bewegung und der kontrollierte Umgang mit Risiken gezählt werden. Das Risikoverhalten hingegen ist dadurch gekennzeichnet, dass es die Entstehung
von
Krankheiten
begünstigt.
Dazu
kann
Rauchen,
Alkoholkonsum,
Bewegungsmangel und Übergewicht gezählt werden. (Buddeberg 2004, S. 321) Es stellt sich nun die Frage, warum sich manche Menschen gesünder und andere weniger gesund verhalten: Hier spielen sowohl soziokulturelle als auch soziostrukturelle Einflüsse eine wesentliche Rolle. Dies kann am Beispiel von Alkohol- und Tabakkonsum aufgezeigt werden. Islamische Gesellschaften sind Alkohol gegenüber negativ eingestellt, in westlichen
Gesellschaften
gehört
der
Alkoholkonsum
beinahe
zwingend
zu
gesellschaftlichen Anlässen. Europäer rauchen hingegen häufiger als Menschen in den USA. Aber auch das Geschlecht und die Schichtzugehörigkeit sind wesentliche Aspekte im Gesundheits- und Risikoverhalten. Es zeigt sich, dass Männer häufiger Alkohol und Drogen zu sich nehmen und riskantere Sportarten ausüben als Frauen. Frauen achten allgemein mehr auf die Gesundheit, sie ernähren sich gesünder und bewusster und nehmen auch häufiger Hilfe in Anspruch als Männer. „Das vergleichsweise geringe Risikoverhalten der Frauen wird mit ihrer Sozialisation erklärt.“ (Buddemann 2004, S. 323) Beim Rauchen hingegen haben sich diese Geschlechtsunterschiede verringert. Deutliche Unterschiede treten jedoch beim präventiven Gesundheitsverhalten auf, dazu zählt die Inanspruchnahme von medizinischen Hilfeleistungen, primär – und sekundärpräventive Maßnahmen. (Buddeberg 2004, S. 322 f) 32
3.12.2 Modelle der Verhaltensänderung Es gibt verschiedene Theorien und Modelle, welche einen Einfluss auf das Gesundheitsverhalten haben. Dazu zählen: • Das Modell der gesundheitlichen Überzeugung (Becker 1974) • Die Theorie des rationalen Handelns (Ajzen & Fishbein 1980) • Das Modell der Stadien der Veränderung (Prochaska & DiClemente 1984) Das Modell der gesundheitlichen Überzeugung Dieses Modell wurde von Rosenstock (1966) entwickelt und von Becker (1974) modifiziert. Es wurde zur Vorhersage des Vorsorgeverhaltens und der Compliance mit medizinischen Ratschlägen verwendet. Es zeigt auf, dass die Menschen eine Kosten- Nutzen- Analyse durchführen. Um eine Verhaltensänderung durchzuführen müssen die Menschen einen Anreiz dafür haben, sich durch ihr gegenwärtiges Verhalten bedroht fühlen und überzeugt sein, dass die Verhaltensänderung nur Vorteile bringt, zudem müssen sie sich kompetent fühlen, diese auch durchzuführen. (Naidoo & Wills 2003, S. 220 f) Die Theorie des rationalen Handelns Nach dieser Theorie ist das Verhalten der Menschen von zwei Variablen bestimmt. Zum einen von der Einstellung über die Folgen ihres Verhaltens und der Bewertung von positiven und negativen Aspekten in der Verhaltensänderung; zum anderen ihre subjektive Einschätzung von sozialen Normen- die Erwartungshaltung von Anderen und inwieweit sie diesen Normen gerecht werden können. Diese Theorie unterscheidet sich vom Modell der gesundheitlichen
Überzeugung
dahin
gehend,
dass
hier
soziale
Normen
als
Haupteinflussfaktor im Vordergrund stehen. (Naidoo & Wills 2003, S. 224) Das Modell der Stadien der Veränderung Dieses Modell ist insofern von Bedeutung, da Veränderungen nie einen Endpunkt darstellen, sondern ein Teil eines Kreislaufes sind. Menschen durchlaufen verschiedene Stadien um ihr Verhalten zu ändern. Dazu zählen:
33
Erstbetrachtung: In diesem Stadium denken die Menschen noch nicht an eine Veränderung. Erst bei Auftreten von Problemen kommen sie in das nächste Stadium. Erwägung: Es werden erst weitere Informationen und Entscheidungshilfen gesucht, bevor die Bereitschaft erkennbar ist, eine Verhaltensänderung herbeizuführen. Der Prozess kann mehrere Jahre andauern. Vorbereitung zur Veränderung: Wird der Nutzen größer eingeschätzt als der Aufwand, sind die Beteiligten zu einer Veränderung bereit und suchen nach zusätzlicher Unterstützung. Durchführen der Veränderung: Voraussetzung zur Durchführung sind ein klares Ziel und ein realistischer Plan, gekennzeichnet von Unterstützungen und Belohnungen. Beibehalten der Veränderung: Ein neues Verhalten und eine gesündere Lebensweise werden praktiziert. Dies kann für Frauen und Männer schwierig sein und lässt diese in alte Gewohnheiten zurückfallen. (Naidoo & Wills 2003, S. 229 f) Alle drei Modelle weisen auf gemeinsame Variablen hin. Um das Gesundheitsverhalten zu beeinflussen, sind die Ansichten über die Wirksamkeit des neuen Verhaltens, die Motivation sowie normative Zwänge und Einflüsse von Bedeutung. Obwohl diese Modelle und Theorien nicht vorhersagen können, ob sich Frauen und Männer gesundheitsfördernd verhalten werden, so können sie gleichwohl Faktoren zur Verhaltensentscheidung aufzeigen, welche bei der Planung von Gesundheitsprogrammen von Nutzen sein können. (Naidoo & Wills 2003, S. 226 f) 3.13 Prävention Zur Umsetzung von präventiven Maßnahmen können Kampagnen auf drei Ebenen durchgeführt werden. • Massenmediale Breitenwirkung • Zielgruppenorientierte Tiefenwirkung • Personenbezogene Verhaltensberatung Das Ziel der massenmedialen Breitenwirkung ist eine breite Sensibilisierung. Es soll ein Problembewusstsein geschaffen werden, welches in breiten Bevölkerungskreisen thematisiert wird. Spezifische Zielgruppen können kaum angesprochen werden. Dies geschieht jedoch bei der zielgruppenorientierten Tiefenwirkung. Hier soll zum Beispiel 34
über
zielgruppenspezifische
Medien
informiert
werden.
Die
personenbezogene
Verhaltensberatung setzt an der Erkennung von Risikofaktoren und der Beratung bezüglich einer Lebensstiländerung des Individuums an. In diesem Zusammenhang können Vorsorgeuntersuchungen gesehen werden. (Gutzwiller & Paccaud 2007, S. 213 f) 3.13.1 Primärprävention Zur Primärprävention von Unfruchtbarkeit bei Frauen und Männern ist es notwendig, die in Kapitel 5. genannten Risikofaktoren einzubeziehen (Körpergewicht, Rauchen, Alkohol und Koffein und Umweltfaktoren). Es sollten sowohl Frauen als auch Männer eine langfristige Verhaltensänderung durchführen und den Genussmittelkonsum einschränken. Es sollte auf körperliche Betätigung, Stressreduktion und auf eine ausgewogene Kost geachtet werden. Die Reduzierung der Risikofaktoren führt zu einer Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes und zur Vorbeugung von zahlreichen anderen Erkrankungen. Maßnahmen zur Primärprävention können Informationen sein, welche in Form von Schulungen, Kampagnen, Angebote über Medien und das Internet verbreitet werden, sowie Angebote der Krankenkassen, Versicherungen und der Arbeitgeber. Auch eine individuelle Gesundheitsberatung bei ÄrztInnen verschiedener Fachrichtungen kann in Anspruch
genommen
werden.
Dies
stützt
sich
schwerpunktmäßig
auf
die
Themenbereiche: Bewegung, Ernährung, Rauchen, Stress und Alkohol. Es lässt sich feststellen, dass diese Angebote hauptsächlich von Frauen in Anspruch genommen werden und die Männer eine Minderheit darstellen. (Buddeberg 2004, S. 323) 3.13.2 Sekundärprävention Vorsorgeuntersuchungen sind wesentliche Maßnahmen in der Sekundärprävention. Es besteht die Möglichkeit HausärztInnen aufzusuchen, der/die meistens die erste Anlaufstelle von Problemen ist, sowie FachärztInnen für Gynäkologie, Andrologie oder Urologie, um eine Vorsorgeuntersuchung durchführen zu lassen. Bekannt ist, dass Frauen häufiger ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen als Männer. Männer achten insgesamt weniger auf ihre Gesundheit und suchen erst dann ÄrztInnen auf, wenn die Beschwerden bereits deutlich ausgeprägt sind. Kranksein (unfruchtbar sein) wird in den Augen der Männer als Zeichen von Schwäche angesehen und lässt sich mit dem typisch männlichen Rollenbild und dem Status in der Gesellschaft nicht vereinbaren. Männer zwischen dem 35. und 55. Lebensjahr suchen einen Andrologen deshalb auf, weil sie von ihren Frauen „geschickt“ werden. (Schill u.a. 2004, S. 431) Der Besuch des/der GynäkologIn begleitet 35
die Frau demgegenüber von der Adoleszenz bis ins Alter. Frauen wird angeraten, sich in regelmäßigen
Abständen
gynäkologisch
untersuchen
zu
lassen
um
präventive
Maßnahmen durchzuführen, genannt sei hier der Zervixabstrich. Männer im Erwachsenenalter werde demgegenüber – jedenfalls nicht so ausgeprägt wie dies bei der Frau der Fall ist -angehalten, sich andrologisch oder urologisch untersuchen zu lassen. Dies ist erst zu dem Zeitpunkt der Fall, wenn die Prostata untersucht werden soll. Rieder & Lohff (2008) beschreiben jedoch, dass ein positiver Trend zu beobachten ist, die Inanspruchnahme beider Geschlechter bei Vorsorgeuntersuchungen sei in den letzten Jahren
gestiegen.
Hingewiesen
sei
darauf,
dass
die
Vorsorgeuntersuchungen
weitestgehend bei AllgemeinmedizinerInnen stattfinden. (Rieder & Lohff 2008, S.24)
Wien
Österreich
2000
2001
2000
2001
Untersuchungen insgesamt
105.571
115.837
763.223
818.439
Frauen
58.568
65.183
460.000
487.921
Männer
47.003
50.654
302.860
330.518
Davon Basisuntersuchungen:
102.149
112.207
653.472
709.350
Frauen
55.146
61.553
350.612
378.832
Männer
47.003
50.654
302.860
330.518
Gynäkologische Untersuchungen
3.422
3.630
109.751
109.089
Abbildung 8: Vorsorgeuntersuchungen, Österreich und Wien, 2000 und 2001, Quelle: Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger (Rieder & Lohff 2008, S.24)
Es lässt sich beobachten, dass Frauen und Männer Ärzte des gleichen Geschlechts bevorzugen, da die Hemmschwelle vor allem bei geschlechtsspezifischen Problemen geringer ist. Die Frau hat meist keine andere Wahl als einen männlichen Mediziner aufzusuchen, da die Zahl der Gynäkologinnen noch immer sehr gering ist. (Rieder & Lohff 2008, S. 24) Gerade im Bereich der Gynäkologie wäre es für Frauen hilfreich, sich an Ärzte desselben Geschlechts wenden zu können. Dies gilt insbesondere auch für Frauen aus anderem Kulturkreis, deren Männer einen Besuch bei einem Arzt unter Umständen verbieten. Eingegangen sei noch auf Buddeberg (2004) mit seiner jedenfalls ungewöhnlichen, da geschlechterspezifisch zu generalisierenden Auffassung in Bezug auf geschlechtstypische 36
Gesprächsstile von ÄrztInnen. „Ärzte sprechen imponierender, geben mehr Anleitungen, äußern mehr Interpretationen. Ärztinnen waren bei den PatientInnen gegenüber aufmerksamer und weniger direktiv, gaben mehr subjektive und objektive Informationen und Bestätigungen.“ (Buddeberg 2004, S. 369) Ärztinnen hätten eine kooperative und unterstützende Sprache, seien sprachlich weniger dominant, äußerten häufiger positive Aussagen und zeigten häufiger „Interesse“. Ärztinnen thematisieren auch häufiger psychosoziale und biopsychosoziale Inhalte. Sie fragten explizit nach Gefühlen und Empfindungen. (Buddeberg 2004, S. 369) Wenn Buddeberg die Einbeziehung von Gefühlen und Empfindungen in die fachspezifische Leistung bei Ärztinnen richtigerweise würdigt, so ist gleichwohl der Aussage zu widersprechen, Ärztinnen würden weniger „Interpretationen geben“. Jedenfalls ist wissenschaftlich bislang nicht belegt, dass Frauen an
mangelnder
Interpretationsfähigkeit
litten.
Fachärztliche
Leistungen
liegen
unbestreitbar auf beiden Seiten gleichermaßen vor, insbesondere mit gleicher Fähigkeit zu medizinisch notwendiger Interpretation. 3.14 Geschlechtsspezifische Gesundheitsförderung und Prävention In den meisten Gesundheitsförderungs- und Präventionskampagnen wird nicht nach dem Geschlecht unterschieden. Die Problematik ist, dass zahlreiche Programme durchgeführt werden, ohne dass diese sich an eine spezifische Zielgruppe richten. Es ist auch bisher nicht gelungen, im Rahmen der Gesundheitsförderung und Prävention Frauen und Männer in gleicher Weise anzusprechen. So zeigt zum Beispiel die unten angeführte Tabelle, dass vorwiegend Frauen derartige Maßnahmen in Anspruch nehmen. Lediglich im Bereich Sucht- und Genussmittelkonsum gibt es ein ausgeglichenes Geschlechterverhältnis. (Kolip & Altgeld 2006, S. 17) TeilnehmerInnen
Frauenanteil
Männeranteil
Bewegung
333.953
78,4%
21,6%
Ernährung
94.112
83,6%
16,4%
Stress
87.196
82,4%
17,6%
Sucht/Genussmittel
3.680
56,6%
43,4%
Abbildung 9: Inanspruchnahme von GKV- Leistungen nach §20, Abs. 1 SGB V im Jahr 2003 nach Geschlecht (Kolip & Altgeld 2006, S. 17)
Laut
Kolip
&
Altgeld
Präventionspotenziale
(2006) und
ist
es
daher
Versorgungsbedarfe
notwendig, zu
geschlechtsspezifische
forcieren
und
in
der 37
Gesundheitsförderung und Prävention sogenannte Gender Mainstreamings zu etablieren. Dies findet sich auch als Ansatz der WHO (Weltgesundheitsorganisation): “To achieve the highest standard of health, health policies have to recognize that woman and men, owing to their biological differences and their gender roles, have different needs, obstacles and opportunities. (…) The factors that determine health and ill health are not the same for men and women. Gender interacts with biological differences and social factors. Women and men play different roles in different social contexts. (…) This affects the degree to which women and men have access to, and control over, the resources and decision making needed to protect their health.” (WHO 2001 zit. in Kolip & Altgeld 2006, S. 15 f) Es ist erforderlich, geschlechterspezifische Qualitätsstandards innerhalb der Prävention und Gesundheitsförderung zu implementieren. Das Geschlecht muss laut Kolip & Altgeld (2006) auf folgenden Ebenen miteinbezogen werden: • Politik: Das Ziel ‚Abbau geschlechterbezogener Ungleichheit‘ erfordert eine genaue Kenntnis und Analyse geschlechterbezogener Ungleichheiten in dem jeweiligen Feld, für das ein oder mehrere Projekte geplant werden sollen. • Partizipation: Die Frage der Partizipation der Geschlechter im Projekt muss beantwortet werden, d.h. sowohl die Geschlechterverteilung in der Projektleitung und bei den ProjektmitarbeiterInnen wie auch bei den Zielgruppen, für und mit denen das Projekt realisiert werden soll. • Sex/Gender: Es muss geprüft werden, welche Aspekte des sozialen und/oder biologischen Geschlecht für das Projekt relevant sind. • Methoden: Als weiteres ist eine kritische Reflexion der verwendeten Methoden im Sinne eines zielgruppengerechten Zugangs notwendig. • Theorien und Konzepte: Auch die Theorien und Konzepte müssen einer kritischen Überprüfung unterzogen werden, z.B. die Bedeutung der Sozialisation. (Kolip & Altgeld 2006, S. 21)
38
4. Schlussfolgerung Unfruchtbarkeit wird in der heutigen Zeit nach wie vor als weibliches Thema dargestellt. Dies zeigt sich schon daran, dass auf den männlichen Kinderwunsch in der Literatur kaum eingegangen wird. Es wird durchaus von „Betroffenen“ oder von Paaren gesprochen, der Kinderwunsch von Männern wird oftmals nur am Rande thematisiert. Teilbereiche wie die Bedeutung des Kinderwunsches und die Reaktionen auf Unfruchtbarkeit werden insgesamt zu wenig aus männlicher Sicht behandelt, andere Teilbereiche wie Ursachen und Diagnostik von Unfruchtbarkeit erfahren hingegen eine ausführliche Dokumentation aus der Perspektive beider Geschlechter. Bei den Ursachen des unerfüllten Kinderwunsches wird zwar angegeben, dass diese zu gleichen Anteilen bei Frauen und Männern liegen können. Aus dem IVF- Register aus dem Jahr 2008 geht jedoch hervor, dass in diesem Jahr bei mehr als der Hälfte der Versuche die Indikation beim Mann vorliegt. Bei Nicht-Erfüllen des Kinderwunsches ist es die Frau, welche als erstes eine/n Ärztin oder Arzt aufsucht und dabei zahlreiche Untersuchungen „über sich ergehen“ lässt. Die darauf folgende Initiative für eine künstliche Befruchtung geht ebenso hauptsächlich von der Frau aus: Sie ist es dann auch, welche im Wesentlichen die Konsequenzen einer unter Umständen „missglückten“ Behandlung trägt. Sowohl in schulmedizinischer Hinsicht, als auch unter nicht zu unterschätzenden psychologischen Gesichtspunkten hat sie ein, gegenüber dem Mann, erhöhtes Risiko zu tragen. Der Besuch eines lokalen und eigentlich für diese Fragen durchaus zuständigen Familienberatungszentrums zeigte, dass kein –wenigstens deutlich zu Tage tretendes – Interesse an der doch wichtigen Thematik bestanden hat. Damit sind Anhaltspunkte dafür gegeben, dass die Thematik des unerfüllten Kinderwunsches und die einhergehenden Belastungen noch nicht ausreichend gewürdigt sind, auch wenn es sich hier möglicherweise um eine Einzelmeinung gehandelt haben könnte. Im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention konnte zwar keine spezifische Literatur gefunden werden. Es zeigt sich jedoch, dass es notwendig ist, Risikofaktoren wie Rauchen, Alkohol, Übergewicht, Bewegungsmangel zu vermindern, da diese nicht nur die Fruchtbarkeit beeinflussen, sondern bekanntermaßen auch für die Entstehung von zahlreichen anderen Zivilisationskrankheiten in der westlichen Gesellschaft verantwortlich sind.
Es
hat
sich
gezeigt,
dass
es
noch
keine
geschlechtsspezifischen 39
Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogramme gibt und auf diesem Gebiet noch Handlungsbedarf besteht. Bei einem Interview mit einer Gynäkologin wurden die oben genannten Ergebnisse Großteils bestätigt, siehe dazu im Anhang. Bei Gesprächen mit zwei Fachärzten für Gynäkologie und Andrologie ist die Thematik auch auf großes Interesse gestoßen. Aus forschungs-medizinischer Sicht dürfte das Thema der Unfruchtbarkeit bei Männern und Frauen an Bedeutung gewinnen, insbesondere was geschlechterspezifisch getrennt zu behandelnde Fragestellungen angeht. Im Buch Gender Medizin (Rieder & Lohff 2008, S. 540) findet sich auf den letzten Seiten in der Zusammenfassung sehr plakativ folgender Eintrag: In diesem Buch „…fehlen die auf ein biologisches Geschlecht fokussierende Bereiche der Gynäkologie und Urologie bzw. Andrologie, ebenso wie der Bereich der Reproduktionsmedizin.“ Dies zeigt natürlich, inwieweit in diesem Bereich tatsächlich noch Handlungsbedarf besteht. Nach Sichtung der herangezogenen Quellen hat sich auch herausgestellt, dass die Thematik des unerfüllten Kinderwunsches keine deutliche Trennung zum Themenkomplex der künstlichen Befruchtung aufweist. Es bleibt nun abzuwarten: Eine gesonderte und vertiefende fachspezifische Darstellung in diesem Bereich könnte möglicherweise „fruchtbar“ sein, ebenso gilt dies für den Bereich der „akzeptierten Kinderlosigkeit“.
40
Anhang Interview mit Fr. Dr.in Ablasser, Wahlärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe in Bruck an der Mur am 22.10.2009 Würden Frauen, wenn sie die Möglichkeit hätten, Gynäkologinnen bevorzugen? Fr. Dr.in Ablasser: Natürlich, ein Großteil der Frauen würden wenn sie die Möglichkeit hätten eine Ärztin bevorzugen. In der Steiermark gibt es nur eine begrenzte Anzahl von Kassenärztinnen. Die meisten meiner Patientinnen waren zuvor bei einem Gynäkologen. Ein geringer Prozentsatz wird vielleicht Männer bevorzugen, weil sie sich selbst kaum etwas zutrauen und dies dann auch den Ärztinnen nicht zutrauen. Wenn Frauen zu Ihnen wegen des Kinderwunsches in die Praxis kommen, werden diese bereits vollständig untersucht, oder gar therapiert, ohne dass ein Befund vom Partner vorliegt? Fr. Dr.in Ablasser: Wenn die Frau zu mir in die Praxis kommt, werden nur Hormonstatus und Schilddrüsenparameter abgenommen. Gleichzeitig wird angeraten den Mann zu einer Spermauntersuchung zu schicken. Bevor nicht der Befund vom Mann vorliegt, wird keine Hormonstimulationstherapie durchgeführt oder die Frau zu einer Laparoskopie geschickt. Ich würde nie eine Frau zur Operation schicken, wenn sich dann vielleicht herausstellt, dass die Spermien des Mannes nicht in Ordnung sind. Denn die Abklärung der Spermafunktion des Mannes ist im Gegensatz zu den Eingriffen der Frau doch eine relativ einfache Untersuchung. Kommen auch die Partner mit in die Sprechstunde, wenn ein Kinderwunsch vorliegt? Fr. Dr.in Ablasser: Ja, ab und zu schon. Ab welchen Zeitpunkt schicken sie dann die Frauen zur weiteren Abklärung/ Therapie in ein IVF- Zentrum? Fr. Dr.in Ablasser: Es kommt immer auf das Alter der Frau an. Je älter die Frauen oder wenn der Spermabefund nicht in Ordnung ist, werden sie sehr rasch überwiesen. Dies trifft auch für jüngere Patientinnen und Patienten zu. Vor kurzem wurde eine junge Patientin von einem Kollegen mit Hormonen stimuliert. Im Vorfeld wurden jedoch nicht die Spermien des 23 jährigen Partners untersucht. Es stellte sich heraus, dass die Spermien nicht in Ordnung waren. Es sollte daher das Alter nicht unterschätzt werden, denn auch bei jungen Männern können die Spermien nicht in Ordnung sein. Ich finde es bedauerlich, dass die Frauen immer noch die Schuld bei sich suchen. Zu welchem Zentrum oder Klinik übeweisen sie ihre PatientInnen weiter? Fr. Dr.in Ablasser: Nach Graz, jedoch nicht in ein Zentrum, sondern zu einem privaten Kollegen. 41
Warum kann es sein, dass die Zahlen aus der Literatur die Ursachen betreffend so unterschiedlich sind? (Ursache der Unfruchtbarkeit jeweils 30% bei Frauen und Männern) Aus dem IVF- Register geht jedoch hervor, dass bei den gesamten Eingriffen des letzten Jahres bei über 55% die Indikation beim Mann besteht? Fr. Dr.in Ablasser: Man darf nicht vergessen, dass doch der Großteil der Gynäkologen männlich ist.. Die Frauen nehmen von vornherein die Schuld auf sich. Kommt die Frau in die Sprechstunde und ich rate ihr den Partner zu einer Spermauntersuchung zu schicken, meinen die meisten Frauen, dass das ihr Mann nie tun würde. Ich antworte darauf meistens- dann liegt es eben am Mann und ich kann hier weiter nichts tun. Meistens kommen die Frauen dann wieder. Sie sagen, dass sie mit ihren Männern gesprochen haben und diese meinten, dass dies ein Blödsinn sei. Dann kläre ich die Frauen nochmals auf, dass zur Hälfte die Männer schuld sein können. Haben Sie schon Frauen zur Psychotherapie geschickt, wenn der Druck zu viel geworden ist? Fr. Dr.in Ablasser: Ich versuche immer, wenn ich das Gefühl habe, dass die Patientinnen dies bräuchten, dies begleitend anzubieten. Zu nennen sei hier die Gesprächstherapie oder eine Kollegin von mir bietet Psychotherapie in Kombination mit Akkupunktur an, um den Patientinnen nicht das Gefühl zu geben, dass die Psyche im Vordergrund steht, sondern auch um ihr Wohlbefinden zu stärken und auch Abstand davon zu bekommen. Beraten Sie ihre Patientinnen auch bezüglich Gesundheitsförderung und Präventionsmaßnahmen in Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit? Fr. Dr.in Ablasser: Es wird jungen Frauen geraten, so lange wie möglich mit Kondom zu verhüten um Infektionskrankheiten zu verhindern, da die Pille nicht vor Geschlechtskrankheiten schützt. Dies gilt auch für HPV- denn durch den Gebärmutterhalskrebs müssen Konisationen und Gebärmutterentfernungen durchgeführt werden, was wiederum zu Unfruchtbarkeit führt. Inwieweit beraten Sie ihre Patientinnen bezüglich Ernährung, Übergewicht, Rauchen, Alkohol? Fr. Dr.in Ablasser: Weil ich Wahlärztin bin kann ich es mir leisten Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen- dies sind die einzigen Leistungen welche ich über die Krankenkassen durchführen kann. Es können Zyklusstörungen, oder ein polycystisches Ovar erhoben werden. Hormonstatus und Schilddrüsenparameter werden ebenfalls im Zuge dessen abgenommen. Es wird natürlich auch auf einen gesunden Lebensstil hingewiesenbezüglich Ernährung, Übergewicht, Rauchen und Alkohol.
42
Anlaufstellen: Es gibt in Österreich zahlreiche Anlaufstellen wo das Paar professionelle Hilfe und Auskünfte bekommt. Es gibt zahlreiche Informationen im Internet, Adressen von Psychologen, Selbsthilfegruppen und vor allem Adressen von Kliniken. Österreichische IVF- Gesellschaft Koschatgasse 3, 1190 Wien www.ivf-gesellschaft.at Informationen im Internet: www.gyn-online.at/ivf.shtml www.fetinet.at Psychische Hilfe: Österreichischer Bundesverband für Psychotherapie (ÖBVP) Löwengasse 3/5/6, 1030 Wien www.psychotherapie.at Berufsverband Österreichischer Psychologinnen und Psychologen (BÖP) Möllwaldplatz 4/4/39, 1040 Wien www.boep.or.at Psychotherapie mit Kostenübernahme durch die Sozialversicherung: Wiener Gesellschaft für psychotherapeutische Versorgung www.psychotherapie-wien.at Verein für Ambulante Psychotherapie (VAP) Möllwaldplatz 4/4/38 1040 Wien www.boep.or.at/vap Selbsthilfe: Verein „Selbsthilfegruppe WuKi- KiWu (Wunschkinder- Kinderwunsch) Postfach 43, 1213 Wien www.wuki-kiwu.at
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