Bacteriología Seminario 3

Bacterias Gram negativas Microbiología 1 II Cátedra Facultad de Medicina (UBA)

Bacterias Gram negativas

Cocos / Cocobacilos

Aerobios Estrictos

Oxidasa (+) Neisseria Moraxella

Bacilos

Anaerobios Facultativos

Oxidasa (+) Pasteurella

Anaerobios Estrictos

Oxidasa (-) Acinetobacter

Veillonella

Anaerobios Facultativos

Aerobios Estrictos

Oxidasa positiva Pseudomonas

Fácil desarrollo

Oxidasa (-)

Fermentadoras de lactosa

Escherichia Enterobacter Klebsiella

Oxidasa (+) Vibrio Aeromonas

No fermentadoras de lactosa

Shigella Salmonella Proteus Yersinia

Anaerobios Estrictos

Fastidiosas

Bordetella Brucella Haemophilus Campylobacter Helicobacter Legionella

Bacteroides Porphyromonas Prevotella Fusobacterium

ENVOLTURA EN GRAM NEGATIVOS Cápsula Membrana externa Periplasma

Pared celular

Membrana citoplasmática (bicapa lipídica) Solo en gramnegativas

Diferencias en las envolturas de las gramnegativas: Pared celular: • Es una pared mas delgada • Presenta baja cantidad de peptidoglicanos (mureína) • Carece de ácidos teicoicos • Se encuentra sumergida en el periplasma Periplasma: • Gel formado por agua, sales, peptiglicanos y proteínas. • Participa en el transporte de solutos, secreción de proteínas y actividades hidrolíticas.

MEMBRANA EXTERNA • Solo en Gram Negativos • Bicapa lipídica ASIMETRICA • Lado externo: LPS (posee actividad de endotoxina) • Lado interno: Lipoproteína de Braun (une membrana externa con pared celular). • Presenta porinas (nutrición y ATB) [ej: OmpC y OmpF de la E.coli]

ESTRUCTURA DEL LIPOPOLISACÁRIDO

El LPS constituye una endotoxina que se libera cuando la bacteria se divide o muere. Está formado por fosfolípidos y proteínas de membrana externa.  ANTÍGENO SOMÁTICO O: Es un potente estimulador de la respuesta inmune  CORE

 LÍPIDO A: Es responsable de la actividad endotóxica del LPS

ENDOTOXINA • Respecto a las Exotoxinas, son menos potentes y menos específicas en su acción, ya que no actúan enzimáticamente. • Son estables al calor (no se desnaturalizan a 100ºC durante 30 minutos), pero se degradan por ciertos agentes oxidantes potentes (superóxido, peróxido, hipoclorito). • No pueden ser convertidas en toxoides. • Son tóxicas para la mayoría de los mamíferos. • Son antigénicas, pero rara vez provocan respuestas inmunitarias que dan plena protección frente a la exposición secundaria a la endotoxina.

ENDOTOXINA (cont.) • Contribuyen de manera significativa a los síntomas de la bacteriemia y septicemia por Gram negativos, y por lo tanto representan importantes factores patógenos en infecciones a estas bacterias. • Causa un amplio espectro de reacciones fisiopatológicas inespecíficas relacionadas con la inflamación, tales como: – – – – – – –

Fiebre Modificación en el recuento de leucocitos Coagulación intravascular diseminada Necrosis Hipotensión Shock Letalidad

ENDOTOXINAS (cont.)

ENTEROBACTERIAS

• • • • • • • • •

Familia ENTEROBACTERIAS

Bacilos gramnegativos. Anaerobias facultativas. Fermentan la glucosa. Reducen los nitratos. Son catalasa-positivas y oxidasa-negativas. Ubicuas. Inmóviles o móviles con flagelos perítricos. No forman esporas. Algunas presentan cápsulas prominentes, mientras que otras están rodeadas de una capa viscosa, difusible y suelta.

• Poseen antígeno común enterobacteriano • Se adquieren de un reservorio animal, de un portador humano o por diseminación endógena. • Incluye géneros que pueden ser: – Patógenos primarios. – Flora comensal normal y producir infecciones oportunistas. – Flora comensal que deviene patógena cuando adquiere genes con factores de virulencia presentes en plásmidos, bacteriófagos e islas de patogenicidad.

Familia Enterobacteriaceae Género Escherichia Género Klebsiella Género Salmonella Género Shigella Género Citrobacter Género Enterobacter Género Morganella Género Proteus Género Serratia Género Yersinia

Es el grupo más grande y heterogéneo de bacilos gramnegativos con importancia clínica. Estos géneros se han clasificado según sus propiedades bioquímicas (baterías bioquímicas), estructura antigénica (serotipificación) e hibridación y secuenciación de su material genético. A pesar de la complejidad de la familia menos de 20 especies son responsables de la mayor parte de las enfermedades humanas.

Factores de patogenicidad • • • • •

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• • •

Fimbrias comunes  adherencia a receptores específicos. Pili sexuales  transferencia genética horizontal entre bacterias. Endotoxina  lípido A del LPS que se libera durante la lisis celular. Cápsula  evasión de la respuesta inmune. Variación de fase antigénica  El antígeno capsular K y el antígeno flagelar H se pueden expresar alternativamente o no expresarse en absoluto (variación de fase). Sistemas de secreción tipo III  facilita la secreción de factores de virulencia bacterianos. Sus efectos son diferentes, y su ausencia comporta pérdida de virulencia. Secuestro de factores de crecimiento  sideróforos y hemolisinas. Resistencia al efecto bactericida del suero  evasión del complemento. Resistencia antimicrobiana  a través de plásmidos transferibles entre especies, géneros y familias de bacterias.

Lipopolisacárido (LPS) Principal antígeno de la pared celular, termoestable, formado por: 1.Polisacárido O somático (más externo): permite la clasificación epidemiológica de las cepas dentro de una especie. 2.Antígeno común bacteriano: polisacárido central compartido por la familia. 3.Lípido A: responsable de la actividad de endotoxina.

La clasificación epidemiológica (serológica) de las enterobacterias se basa en 3 grupos de antígenos: Polisacáridos somáticos O (termoestable)

Reactividad cruzada con géneros relacionados (Salmonella/Citrobacter, Escherichia/Shigella)

Antígenos capsulares K (termolábil). Proteínas flagelares H (termolábil)

Pueden estar ausentes, sufrir variaciones antigénicas y estar presentes en 2 fases.

Medio de cultivo especifico para enterobacterias:

El cultivo en agar MacConkey permite distinguir a las Enterobacterias según su capacidad de fermentar la lactosa: Cepas fermentadoras de lactosa

Cepas que no fermentan lactosa o lo hacen lentamente

Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter y Serratia

Proteus, Salmonella*, Shigella*, Yersinia spp.

* Presentan resistencia a las sales biliares en algunos medios selectivos.

Escherichia coli • Flora habitual del tubo digestivo. • Indicador de contaminación fecal • Crecimiento rápido en la mayoría de los medios de cultivo. (Fermentadora de Lac) • Produce principalmente 3 tipos de infecciones en humanos, (dependientes de los determinantes de patogenicidad de E.coli) : – Infecciones del tracto urinario (ITU) – Meningitis neonatal – Enfermedades intestinales

Clasificación • La reactividad serológica frente al antígeno O identifica el serogrupo y frente al antígeno H identifica el serotipo. • La virotipificación analiza: – Los patrones de adherencia de la bacteria a las células del huésped. – Los efectos de la adherencia sobre las células del huésped. – La producción de toxinas. – Las características de invasividad de la bacteria. Se conocen 6 virotipos definidos: 1. E. coli enterotoxigénica (ECET). 2. E. coli enteropatógena (ECEP). 3. E. coli enterohemorrágica (ECEH). 4. E. coli enteroinvasiva (ECEI). 5. E. coli enteroagregativa (ECEA). 6. E. coli de adherencia difusa (ECAD).

Patogenia Estrategia común de infección:  Colonización de la mucosa.  Evasión de las defensas del huésped.  Multiplicación.  Daño. Estrategias de las diferentes cepas diarreogénicas de E. coli para producir enfermedad:  Producción de enterotoxina.  Invasión y/o  Adherencia íntima a la célula eucariota e iniciación de señales de membrana.

Infecciones del Tracto Urinario (ITU) • E. coli uropatógena causa el 90% de las ITU no complicadas (Vías anatómicas normales, sin obstrucción) • La bacteria coloniza región perineal y asciende a vejiga • Las UTI son más frecuentes en mujeres • En las ITU complicadas (Ej. sondados), la etiología en variada Factores de virulencia: • Fimbria P y Fimbrias tipo 1: adherencia evitando la eliminación durante la micción. • Sideróforos. • Hemolisinas: lisis de eritrocitos y otras células. • Antígenos K.

Meningitis neonatal • Se relaciona con la producción del antígeno capsular K-1 • Invade el torrrente sanguíneo de niños desde nasofaringe o tracto gastrointestinal (TGI) y llega a meninges • En el diagnóstico puede realizarse cultivo o detección del Ag K-1 por métodos rápidos (atención: reacción cruzada con Ag capsular tipo B de N.meningitidis) Factores de virulencia: • Cápsula K-1 (a pesar de que sólo 18% de las cepas involucradas sintetizan K-1)

Otras infecciones extraintestinales En todas estas infecciones, es importante el estado del paciente, ya que la mayoría son infecciones oportunistas, especialmente en el ambiente hospitalario (sondas, asistencia respiratoria mecánica, cirugías, prevalencia de cepas resistentes, etc) • Bacteriemia, sepsis, septicemia • Infecciones del tracto respiratorio • Infecciones de piel y de heridas

Enfermedades intestinales • Recordar los distintos virotipos:

– E. coli enterotoxigénica (ECET). – E. coli enteropatógena (ECEP). – E. coli enterohemorrágica (ECEH). – E. coli enteroinvasiva (ECEI). – E. coli enteroagregativa (ECEA). – E. coli de adherencia difusa (ECAD).

• En todos los casos, se asocian con el estado socio-sanitario y la gravedad dependerá del estado inmune del paciente

Factores de patogenicidad especializados asociados a Escherichia coli Bacteria

Adhesinas

Exotoxinas

ECET

Antígenos del factor de colonización (CFA/I, CFA/II, CFA/III).

Toxina termolábil (LT-1). Toxina Termoestable (STa).

ECEP

Pili formadores de haces (Bfp); intimina.

ECEA

Fimbrias adherentes agregantes (AAF/I, AAF/II, AAF/III).

Toxina termoestable enteroagregante (EAST). Toxina codificada con plásmidos (Pet).

ECEH

Pili formadores de haces (Bfp); intimina.

Toxinas de Shiga (Stx-1, Stx2).

ECEI

Antígeno del plásmido invasivo (lpa).

Hemolisina (HlyA).

Patógenos urológicos

Pili P; fimbrias Dr.

Escherichia coli Enterotoxigénica (ECET) Adhesinas

Exotoxinas

Fimbrias o pili tipo I. Antígenos del factor de colonización (CFA/I, CFA/II, CFA/III)

Toxina termolábil (LT-1) Toxina Termoestable (STa)

• “Diarrea de viajero”: acuosa profusa autolimitada. • Transmisión fecal-oral, no persona-persona • Adultos en zona endémica: inmunidad • CFA: Adherencia al epitelio y entre bacterias, receptores

para bacteriófagos portadores de enterotoxinas u otros factores de virulencia. Plasmídica • LT-1. Estructura A-B, función homóloga a la toxina del cólera: ↑ [AMPc]  excreción de electrolitos con arrastre de agua. Plasmídica •STa. Efecto semejante a la toxina termolábil a través de la estimulación de la guanilatociclasa: ↑ [GMPc]  excreción de electrolitos con arrastre de agua. Plasmídica

Escherichia coli Enteropatógena (ECEP) Adhesinas Pili formadores de haces (Bfp). Intimina.

Exotoxinas Ninguna.

• Diarrea infantil. Transmisión persona-persona y fecal-oral. • Moderadamente invasivas. Heces con mucus, sin sangre. • Efecto de adherencia y borrado de las microvellosidades: Pérdida de la capacidad de absorción de la mucosa. •BFP: adherencia y secreción activa de proteínas hacia el interior de la célula epitelial (sistema de secreción tipo III bacteriano). •Intimina (adhesina no fimbrial, es una proteína de membrana externa): polimerización de actina, pérdida de la integridad celular  muerte celular.

Escherichia coli Enterohemorrágica (ECEH) Adhesinas Pili formadores de haces (Bfp); Intimina.

Exotoxinas Toxinas de Shiga (Stx-1, Stx-2) obtenidas a partir de bacteriófagos lisogénicos. Se unen a células que expresan Gb3 (glicolipido de membrana).

•

• • • • •

•

Diarrea acuosa seguida de colitis hemorrágica a los 2 días, sin fiebre o con febrícula, puede progresar a SUH (insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática). Moderadamente invasiva Cepa más frecuente: O157:H7 Transmisión persona-persona (inóculo o DI bajo). Incidencia máxima en menores de 5 años. Los casos y brotes se han asociado con el consumo de carne mal cocida (especialmente carne picada), leche cruda, jugo de manzana sin pasteurizar, aguas contaminadas y brotes de alfalfa, y también se ha aislado de aves de corral, carne de cerdo y de cordero.. Mediada por las toxinas Shiga, que interrumpen la síntesis de proteínas. Lesiones unión/borrado con la destrucción de la vellosidad intestinal, que produce malabsorción (ídem ECEP)

Escherichia coli Enteroinvasiva (ECEI) Adhesinas Antígeno del plásmido invasivo (lpa).

Exotoxinas Hemolisina (HlyA). No produce toxina de Shiga.

• Contagio por alimentos contaminados. • Colonizan el intestino grueso. • Invaden las células colónicas, lisan las vacuolas fagocíticas y se replican en el citoplasma de la célula. • Se diseminan lateralmente a las células adyacentes por polimerización de actina (relacionadas con Shigella y Listeria). • Destrucción del epitelio con infiltración inflamatoria. • Produce diarrea acuosa que puede evolucionar a disentería y a ulceración colónica.

Escherichia coli Enteroagregativa (ECEA) Adhesinas

Exotoxinas

Fimbrias adherentes agregantes (AAF/I, AAF/II, AAF/III).

Toxina termoestable enteroagregante (EAST). Toxina codificada con plásmidos (Pet).

• Diarrea infantil, acuosa y persistente, con presencia de mucus. Diarrea del viajero. • Diarrea crónica con retraso del crecimiento, gastroenteritis. • BFP. Adherencia entre bacterias, bacteria-epitelio, bacteria –mucus. • AAF. Adherencia con agrupación en pilas de ladrillos. • Formación de una biopelícula gruesa por producción de moco sobre las células epiteliales que las protege de la fagocitosis y los ATB  prolongada colonización y malabsorción. • EAST y Pet. Secreción de líquido, daño de las células intestinales. Plasmídicas

Escherichia coli de Adherencia Difusa (ECAD) Adhesinas

Exotoxinas

Patrón de adherencia a células Hep-2 en cultivo.

Se desconoce.

•Aparecen dispersas sobre la superficie celular. •Formación de proyecciones largas de la membrana de la célula eucariota que envuelven a la bacteria. •Existe poca información acerca de sus factores de virulencia. •Producen diarreas acuosas sin sangre ni leucocitos fecales.

Gastroenteritis producidas por Escherichia coli Microorganismo

Lugar de acción

Enfermedad

Patogenia

E. coli enterotoxigénica (ECET)

Intestino delgado.

Diarrea del viajero; diarrea infantil; diarrea acuosa, vómitos, espasmos abdominales, náuseas, febrícula.

Enterotoxinas termoestables y/o termolábiles mediadas por plásmidos que estimulan la hipersecreción de líquidos y electrolitos.

E. coli enteropatógena (ECEP)

Intestino delgado.

Diarrea infantil, diarrea acuosa y vómitos, heces no sanguinolentas.

Histopatología unión/borrado mediada por un plásmido con alteración de la estructura normal de la microvellosidad, dando malabsorción y diarrea.

E. coli enteroagregativa (ECEAg)

Intestino delgado.

Diarrea infantil, diarrea del viajero; diarrea acuosa persistente con vómitos, deshidratación , febrícula y hemorragia; disminución de la absorción de líquidos.

Adherencia agregativa de los bacilos mediada por un plásmido con acortamiento de las microvellosidades; infiltración mononuclear.

E. coli enterohemorrágica (ECEH)

Intestino grueso.

Diarrea acuosa seguida de colitis hemorrágica, sin fiebre o con febrícula, puede progresar a SUH.

Mediada por las toxinas Shiga, que interrumpen la síntesis de proteínas. Lesiones unión/borrado con la destrucción de la vellosidad intestinal, que produce malabsorción.

E. coli enteronvasiva (ECEI)

Intestino grueso.

Fiebre, espasmos, diarrea acuosa, puede progresar a disentería.

Invasión mediada por un plásmido y destrucción de las células que recubren el colon.

Diarreas acuosas sin sangre ni leucocitos fecales.

Formación de proyecciones largas de la membrana de la célula eucariota que envuelven a la bacteria.

E. coli enteroadherente (ECEAd)

Shigella • • • • • • • • •

Enterobacteria Bacilo gram (-) Inmóvil Anaerobio facultativo Oxidasa negativo No fermenta lactosa pero si la glucosa (no hay producción de gas) Los humanos son los únicos reservorios Transmisión fecal-oral (persona a persona) Se requiere una baja dosis infectiva

•

Cuatro especies (todas patógenas para los humanos):  S. dysenteriae (grupo A; infecciones más graves, espec. tipo 1))  S.flexneri (grupo B)  S.boydii (grupo C)  S.sonnei (grupo D)

Shigella: Patogenia Causa enfermedad al invadir y replicarse en las células que tapizan el colon. 1º) Se unen e invaden las células M de las placas de Peyer (internalización via endosoma) 2º) Lisan la vacuola fagocítica 3º) Se replican en el citoplasma de la célula del huésped. 4º) Se reorganizan los filamentos de actina y las bacterias son empujadas a través del citoplasma hasta las células adyacentes. Así, shigella está protegida frente a la destrucción inmunitaria. Shigella sobrevive a la fagocitosis por inducir la muerte celular programada (apoptosis). Efectos patológicos: Luego de la invasión y penetación de la mucosa colónica: degeneración del epitelio e inflamación de la lámina propia descamación y ulceración de la mucosa pérdida de sangre, elementos inflamatorios y mucus al lumen

Shigella dysenteriae: La tipo I es la invasiva y produce Toxina de Shiga.

TOXINA de SHIGA

Exotoxina tipo A-B Codificada en el cromosoma (diferencia con ECEH) Mecanismo: • Actúa sobre el endotelio vascular. • Subunidades B se unen a Gb3 (componente de la membrana celular) • El complejo entra en la célula. • La subunidad A interactúa con los ribosomas para inactivarlos. A es una N-glicosidasa que modifica el componente RNA del ribosoma para inactivarlo-interrumpir la síntesis proteica- muerte celular. • Deterioro del endotelio y hemorragia (diarrea con sangre) • La toxina es efectiva contra pequeños vasos sanguíneos (en el tracto digestivo, riñón y pulmones), pero no contra los grandes vasos (arterias o venas más importantes). Un objetivo específico es el endotelio vascular del glomérulo (estructura de filtrado que clave en la función renal). Ver SUH

SHIGELOSIS: Se caracteriza por la presencia de espasmos abdominales, diarrea, fiebre elevada (diferencia con la ECEI) y heces sanguinolentas. Los síntomas aparecen 1 a 3 días tras la ingestión de los bacilos 1. Enfermedad diarreica aguda: profusa diarrea acuosa sin invasión mucosa. 2. Enfermedad sistémica sin bacteriemia: espasmos abdominales con abundante pus y sangre en las heces (DISENTERIA). Es consecuencia de la invasión de la mucosa colónica por las bacterias.

SUH: Puede ocurrir luego de la infección por S.dysenteriae tipo 1. Produce insuficiencia renal, anemia hemolítica, trombocitopenia y defectos de la coagulación. A menudo es mortal y con frecuencia debilitante. Argentina: 400 nuevos casos por año. SINDROME DE REITER:

Puede ocurrir en 3% de los casos de diarrea por S.flexneri luego de meses o años. Cursa con dolor articular, irritación ocular y dolor al orinar. Existe predisposición en personas HLA-B27.

Diagnóstico Aislamiento en cultivo: coprocultivo

• El cultivo se realiza a partir de materia fecal o de hisopado rectal. • La diarrea disentérica necesita un diagnóstico diferencial con ECEI y Campylobacter. • La ausencia de sangre y pus en las heces no excluye Shigelosis. • La materia fecal suele mostrar un numero importante de leucocitos. • Se usan medios selectivos (agar Mac Conkey o agar S-S): colonias no fermentadoras de lactosa • La enteroinvasividad (ECEI y shigella) se evalúa con la prueba de Sereny (inoculación de bacterias en cobayos y la consecuente producción de queratoconjuntivitis)

Prevención: • Cloración del agua no potable • Higiene personal • Adecuado manejo de alimentos

Salmonella

• • • • • • •

Enterobacteria (patógeno primario) Bacilo gram (-) Móvil (flagelos) Anaerobio facultativo Oxidasa negativo No fermentan lactosa y producen SH2 La especie Salmonella enterica presenta distintos serotipos: • • • •

Salmonella typhi (infección sistémica) Salmonella paratyphi Salmonella cholerae-suis Salmonella enteritidis (infección localizada autolimitada)

Estructura y antígenos de Salmonella Antígeno O (somático) • Resistente al calor y al alcohol • Secuencias repetidas de polisacáridos de la porción variable del LPS. Antígeno H (flagelar) • Antígenos proteicos (termolábil). • Presentan variación de fase. Antígeno Vi (capsular) • Polisacárido capsular • Sólo en S.typhi, S.paratyphi C y S.dublin

• Puede colonizar casi todos los animales (ganado, roedores, animales domésticos) y al ser humano. • Solo la especie Salmonella enterica es patógena para el hombre. • Las cepas S. typhi y S. paratyphi pueden sobrevivir en la vesícula biliar (portadores crónicos). • Las vías de infección son la ingesta de alimentos contaminados (aves, huevos, productos lácteos) y la transmisión fecal-oral. • S. typhi se contrae al ingerir agua o alimentos contaminados por un manipulador infectado. No existe reservorio animal. • La incidencia de la enfermedad es mayor en los meses de verano y otoño, y en la población menor de 5 años y adultos mayores. • La dosis infecciosa para la S. typhi es baja por lo que favorece la transmisión persona-persona. En cambio se necesita un gran inóculo para producir la enfermedad en las otras especies.

Factores de virulencia: • ADHERENCIA E INVASIÓN – Adhesión (fimbrias) – “Splash” (reorganización del citoesqueleto) – Internalización en una vesícula endocítica – División bacteriana en la vesícula BACTERIA INTRACELULAR – Fusión de vesículas FACULTATIVA – vesícula grande, llena de bacterias • SOBREVIDA EN FAGOCITOS Dos estrategias: – Resistir a las formas reactivas del oxígeno – Resistir a las defensinas (péptidos tóxicos que matan bacterias)

•

RESISTENCIA AL EFECTO BACTERICIDA DEL SUERO – Capacidad para producir una infección sistémica. – La cápsula evade los Ac. generados contra los Ag. somáticos y escapa al sistema del complemento. LPS – Actividad de endotoxina dependiente del lípido A. – Se libera durante la lisis celular – Causante de las manifestaciones sistémicas : activación del complemento, liberación de citocinas, leucocitosis, CID, fiebre , shock y muerte. ANTÍGENO Vi – Ag. Capsular que protege a las bacterias encapsuladas de la fagocitosis – Interfieren en la unión de los Ac. a las bacterias y son poco inmunogénicos (no activan complemento) VARIACIÓN DE FASE ANTIGÉNICA (expresión alternativa de los Ag. H y Vi)

•

PLÁSMIDOS (resistencia a los ATB)

•

SIDERÓFOROS (proteínas con alta afinidad por el hierro)

•

•

•

Salmonella:

Síndromes clínicos Fiebre tifoidea

Salmonella typhi

FIebre paratifoidea Salmonella paratyphi A,B,C Septicemia

Salmonella cholerae-suis

Gastroenteritis

Salmonella enteritidis

S. typhi: • Coloniza solo al hombre • Vía de transmisión fecal-oral (se elimina por heces) • Fuentes de contagio: – alimentos o bebidas contaminados por manipuladores infectados. – Aguas contaminadas – Mariscos que concentran (mejillones, ostras), consumidos crudos o mal cocidos

• Agente causal de la FIEBRE TIFOIDEA (cuadro sistémico grave) RECORDAR: La fiebre tifoidea es causada por la Salmonella Typhi. En cambio el TIFUS es causado por las especies de Rickettsia (del grupo tífico)

Patogenia • Se adhiere a las células M del íleon y se produce transcitosis hacia la placa de Peyer. • Luego es fagocitada por los macrófagos (dentro de la placa de Peyer) • Evade los mecanismos bactericidas del macrófago y se replica en el interior de las vacuolas (diferencia con shigella) • Luego se disemina por la circulación sanguínea donde las bacterias son capturadas por los macrófagos del sistema reticuloendotelial. • El LPS y los productos del macrófago producen fiebre elevada. • Luego por medio de la bilis (colonización de la vesícula biliar) vuelven a localizarse en el intestino produciendo alteraciones locales (ulceración de la mucosa)

Colonización asintomática: • El sitio primario de portación de S. typhi es el conducto y la vesícula biliar • Es difícil de erradicar • Hay portadores crónicos (colonización crónica luego de una enfermedad sintomática). Los ATB no son generalmente efectivos (a pesar de que las bacterias pueden ser sensibles) debido a la poca penetración del ATB en el sitio de portación

Manifestaciones clínicas: • 1ra. semana: Letargo, fiebre, malestar general, dolores generalizados, constipación • 2da. semana: Paciente gravemente enfermo, fiebre sostenida +40°C, abdomen doloroso a la palpación y con roséola tífica, exantema maculopapular rosado en tórax y abdomen. • Entre la 2da y 3ra. semana: Diarrea • Después de la 3ra. semana: Mejoría si no aparecen complicaciones: perforación intestinal, hemorragia severa, colecistitis, abscesos, neumonía

S. paratyphi • Causa una enfermedad febril mas leve: FIEBRE PARATIFOIDEA. • Tiene un cuadro clínico similar pero de carácter más benigno.

S. enteritidis • Es una zoonosis. • Las salmonellas son los patógenos más frecuentes en la diarrea bacteriana. • Hay adherencia e invasión de la mucosa intestinal pero la bacteria no pasa a la circulación sanguínea (diferencia con S. typhi). • En Argentina la causa más frecuente es por consumo de mayonesa casera (preparada con huevo contaminados)

• Causa la forma mas frecuente de GASTROENTERITIS. • Los síntomas aparecen entre las 6 y las 48 horas luego de consumir el alimento contaminado • Se produce una diarrea aguda autolimitada y no sanguinolenta, acompañada de vómitos. • Es frecuente que aparezca fiebre y espasmos abdominales.

Ingreso de las bacterias

Invasión de células de la mucosa

Respuesta inflamatoria: dolor y liberación de prostaglandinas

Prostaglandinas aumentan cAMP

Se inhibe la captación de Na y se estimula la secreción de K

Pérdida de agua, diarrea

S. cholerae-suis: •

Causa mas frecuente de septicemia por Salmonella.

•

El riesgo de bacteriemia es más alto en pacientes pediátricos, geriátricos o inmunodeprimidos.

•

Se caracteriza por fiebre y bacteriemia crónica sin manifestaciones de enterocolitis ni fiebre entérica.

•

Pueden desarrollarse lesiones supurativas locales en tracto biliar, articulaciones y pulmón.

DIAGNÓSTICO

1. Directo: aislamiento en cultivo • Hemocultivo: para las especies que pueden producir bacteriemia (se positiviza al mismo tiempo que aparece la fiebre) • Coprocultivo:  Se utilizan muestras de heces que no tengas mas de media hora de obtenidas, en un frasco estéril, o muestras tomadas directamente del recto con un hisopo de algodón.  La muestra puede enriquecerse en medio con selenito de sodio  Cultivo en MacConkey, Levine y S-S (colonias no fermentadoras de lactosa)  Primero se identifica el género salmonella y luego mediante aglutinación con antisueros específicos, la determinación del serotipo. • Urocultivo: se positiviza a la 3º semana de la aparición de los síntomas de la Fiebre tifoidea 2. Indirecto: diagnóstico serológico para Fiebre tifoidea: Se buscan Ac. aglutinantes para los Ag. H y O en la prueba de Widal. Aparecen entre la segunda y cuarta semana.

Prevención: Existe una vacuna que debe administrarse sólo a grupos de riesgo (trabajadores de laboratorios en contacto con el microorganismo, personas que conviven con portadores crónicos de S.typhi) Existen tres tipos de vacunas para la fiebre tifoidea: 1. Vacuna oral: se usan cepas avirulentas 2. Vacuna parenteral: inactivada por fenol y calor 3. Vacuna parenteral: compuesta por polisacárido capsular Vi

Ninguna vacuna es 100% efectiva y no sustituye a las precauciones sanitarias

Vibrio spp.

Vibrio cholerae • Bacilo Gram negativo y curvo • Son oxidasa positivo • Agente etiológico del Cólera • Sensible a los ácidos (deben ingerirse grandes cantidades para superar la barrera de la acidez gástrica) y sensibles a temperatura mayor de 56°C por 30 min. • Sobreviven en estanques, ríos, aguas cloacales, agua de mar, crustáceos y peces

Clasificación: V.cholerae • Por su antigeno “O”: 139 serogrupos • Serogrupo O1 presenta 3 antígenos distintos: A, B y C que permiten la clasificación en serotipo: - Ogawa (A, B) - Inaba (A,C) - Hikojima (A,B yC) • Serogrupo O1 se clasifica dependiendo de las pruebas bioquímicas en biotipos : - Clásico: Enfermedades más severas, excretan periodos cortos, DI alta - El Tor: Enfermedades moderadas, excretan periodos largos ,DI baja

FACTORES DE VIRULENCIA • Flagelo polar : motilidad • Adherencia: hemaglutinina y el Pili metil-fenil-alanina • Factores de despegue: mucinasas dependientes de Ca y Zinc • TOXINA DEL CÓLERA: Estructura AB La subunidad B se une al receptor ganglosido GM1 del enterocito La subunidad A actúa sobre la proteína Gs con la siguiente estimulación de la adenilato ciclasa y aumento del AMPc, esto lleva a la hipersecreción de Cl , K, HCO3 y agua hacia la luz intestinal • Toxina Zot

Actúa sobre la zona ocludens , lo que afecta a la unión de los enterocitos

• Toxina Ace

ATPasa transportadora de iones, que origina acumulación de fluidos

Vibrio cholerae

Mecanismo de acción de la toxina del cólera (tipo A-B5)

COLERA • Vía de entrada oral por consumo de agua y alimentos contaminados por deyecciones de infectados (vía fecal - oral) • Incubación de 2 a 5 días dependiendo de la dosis infectante • Síntomas: diarrea acuosa y profusa , deshidratación, náuseas, vómitos, calambres e incluso en la forma mas grave puede llegar al colapso vascular

TRATAMIENTO: Reemplazo de agua y electrolitos por vía oral o parenteral sumado a monodosis de doxiciclina

DIAGNOSTICO: • Se toma la muestra a partir de materia fecal • El cultivo se realiza en medio de agar de sangre, agar MacConkey medio TCBS (tiosulfato - citrato- bilis- sacarosa) que favorece el crecimiento selectivo de V. cholerae ante otros bacilos gramnegativos • Existe la técnica de Elisa que detecta la toxina colérica sin previo cultivo de la bacteria, directamente sobre el material fecal • Pruebas Bioquímicas: Prueba de oxidasa (positiva) • Para la presencia de Ag O1 y O139 (mediante Ac) • Antisueros contra Ogawa e Inaba

VACUNAS Actualmente, hay dos vacunas orales disponibles contra el cólera: • Dukoral (fabricado por SBL Vaccines), aprobada por la OMS y con licencia en más de 60 países • Shanchol (fabricado por Shantha Biotec en la India), que tiene licencia en la India y está pendiente de calificación por OMS. Debido a que la vacuna tiene dos dosis, puede transcurrir semanas antes de que las personas que reciben la vacuna estén protegidas. Por lo tanto, la vacunación no debe sustituir a la prevención y control de las medidas estándar.

PREVENCION • Beber solamente agua hervida por usted mismo o tratada con cloro o yodo. Otras bebidas que no ofrecen peligro son té y café preparados con agua hervida y bebidas carbonatadas envasadas, sin hielo. • Coma alimentos que han sido suficientemente cocidos y que están aún calientes o frutas a las que usted mismo les quitó la cáscara. • Evite el pescado o mariscos crudos o poco cocidos, incluyendo el ceviche. • Asegúrese que todos los vegetales estén bien cocidos y no consuma ensaladas. • Evite las comidas y bebidas de vendedores ambulantes. Una simple regla empírica es: "HIÉRVALO, COCÍNELO, PÉLELO O TÍRELO"

Pseudomonas spp.

Pseudomonas aeruginosa • Bacilos gramnegativos, restos o ligeramente curvados, que se disponen en parejas. • Aerobios, pueden crecer en forma anaerobia, no fermentadores, oxidasa-positivos. • Cápsula mucoide de polisacáridos  biofilms. • Algunas especies producen pigmentos difundibles: piocianina (azul), pioverdina (verde-amarillento) y piorrubina (pardo-rojizo). • Oportunistas, ubicuos en la naturaleza. • Reservorios húmedos hospitalarios, soluciones desinfectantes, agua destilada.

Pseudomonas aeruginosa

• Requerimientos nutricionales sencillos en medios normales de laboratorio, versatilidad nutricional, produce colonias hemolíticas, pigmentadas. • Toleran amplias temperaturas (4-42ºC) y muchos desinfectantes • Pueden colonizar de forma transitoria el tracto respiratorio y digestivo de los pacientes hospitalizados. • Multirresistencia (puede mutar a cepas aún más resistentes durante el tratamiento) Sintetiza diferentes β-lactamasas. – Prevención: evitar uso innecesario de ATB de amplio espectro y contaminación.

Factores de Patogenicidad •

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Adhesinas: • Flagelos y pili: movilidad • Alginato: cápsula mucoide (Slime-biofilm) Proteasa alcalina: interfiere con la formación de fibrina y puede lisar fibrina. Juntos, elastasa y proteasa alcalina destruyen la sustancia fundamental de la córnea y otras estructuras de soporte compuesta de fibrina y elastina, y ambas pueden inactivar interferón gamma y factor de necrosis tumoral Elastasa: rompe el colágeno, IgG, IgA, y complemento. También lisa fibronectina para exponer receptores en la mucosa del pulmón. Rompe el epitelio respiratorio e interfiere con la función ciliar. Leucocidina: Citotóxica Fosfolipasa C y Lecitinasa: Actúan sinérgicamente sobre los lípidos y lecitina.

Factores de Patogenicidad • •

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Exoenxima S: Actividad ADP-ribosilante. Puede alterar la función de células fagocíticas. Exotoxina A (ETA): Exactamente el mismo mecanismo de acción que la toxina diftérica pero en diferente receptor: ADPribosilación del factor de elongación- 2, que resulta en la inhibición de la síntesis de proteínas. La producción de ETA está regulada por el hierro exógeno. Actúa en ambos procesos de enfermedades locales y sistémicas. En septicemias, se observan anticuerpos anti-ETA en el suero. Piocianina: cataliza la producción de superóxido y peróxido de hidrógeno, estimula la liberación de IL-8 (atrae neutrófilos). Interrumpe la función normal de las cilias nasales y rompe el epitelio frespiratorio

Factores de Patogenicidad • Piocianina: cataliza la producción de superóxido y peróxido de hidrógeno, estimula la liberación de IL-8 (atrae neutrófilos). Interrumpe la función normal de las cilias nasales y rompe el epitelio frespiratorio • Pioverdina: sideróforo, regula la secreción de ETA. • LasA (serina proteasa) y LasB (metaloproteasa): degradación de elastina, del complemento, inhiben la quimiotaxis y función de los neutróflos, en la infecciones crónicas promueven la formación de inmunocomplejos. • Lipopolisacáridos (LPS): endotoxina

Diagnóstico • Cultivo en agar sangre o agar MacConkey en aerobiosis • Morfología de las colonias: tamaño de la colonia, actividad hemolítica, pigmentación verde, olor dulce semejante al de las uvas. • Reacción positiva de la oxidasa. • β-hemólisis.

Manifestaciones Clínicas • Infecciones pulmonares (pacientes con fibrosis quística, EPOC, neutropénicos, pacientes en ARM)  mortalidad 70%. • Infecciones cutáneas primarias  quemaduras – Foliculitis (aguas contaminadas: piletas, salones de belleza, acné, depilación). – Osteocondritis del pie tras una herida penetrante. • Infecciones urinarias  sondas urinarias. • Infecciones del oído – Otitis externa/oído del nadador – Otitis externa maligna: invade tejidos subyacentes en diabéticos y ancianos. – Otitis media crónica

Manifestaciones Clínicas • Infecciones oculares  traumatismos en la córnea, lentes de contacto, con posterior exposición a agua contaminada. • Ulceras corneales. • Bacteriemia

– Virulencia inherente, afecta a inmunodeprimidos (neutropenia, DBT, quemaduras extensas, neoplasias hematológicas). – Mayor tasa de mortalidad que otros gramnegativos. – Ectima gangrenoso: lesiones cutáneas características con vesículas eritematosas que se tornan hemorrágicas, necróticas y ulceradas.

• Endocarditis  adictos a drogas parenterales. • Infecciones en aparato digestivo, sistema nervioso central y sistema musculoesquelético.

Helycobacter spp

Helycobacter • • • • • • • • • •

Bacilo gramnegativo Espiralados Móvil (flagelo polar) Microaerofílico Producen gran cantidad de UREASA ( permite sobrevivir a los ácidos gástricos) Catalasa positivos Oxidasa positivos No fermentan carbohidratos El lípido A (LPS) muestra una baja actividad endotóxica. Hay 3 especies: – H. pylori – H. cinaedi – H. fennelliae

Helicobacterias gástricas (gastritis) Helicobacterias entéricas (gastroenteritis)

Agente etiológico de gastritis, ulceras pépticas, adenocarcinoma gástrico y linfomas B del tejido asociado a la mucosa gástrica (MALT)

El ser humano es el principal reservorio de H. pylori.

Transmisión fecal-oral.

H. pylori: Una vez adquirida H. pylori, la infección se hace crónica y persiste de por vida si no hay tratamiento.

• Factores de virulencia: – Ureasa (NH3 aumenta el ph neutralizando la acidez) – Atravesar la capa de moco gástrico mediante el movimiento activo del flagelo. – Adherencia (hemaglutinina, adhesinas, Ag. Sanguíneos de Lewis) – Citotoxina vacuolizante A (VacA): proteína que al ser endocitada por las células epiteliales causa lesiones mediante la formación de vacuolas. – Proteína CagA: citotoxina que interfiere en la estructura del citoesqueleto de la célula huésped.

• La bacteria ingresa a la luz gástrica. La ureasa le permite sobrevivir en el ambiente acido por la producción de NH3 que lo neutraliza. • Los flagelos le permiten a la bacteria atravesar la capa de moco y adherirse a las células epiteliales (adhesinas)

•Luego la H. pylori libera la proteína CagA y la VacA. Esta ultima induce la formación de grandes vacuolas en las células. • Además se reclutan neutrófilos que causan daño tisular por la producción de IROs.

Manifestaciones clínicas: • Gastritis: inflamación de la mucosa gástrica (infiltración de neutrófilos y células mononucleares)

– Fase aguda: sensación de plenitud, nauseas, vómitos e hipoclorhidria (menor producción de acido en el estomago) – Gastritis crónica: la enfermedad se limita al antro gástrico (producción normal o baja de Ac. Clorhídrico) o a todo el estomago, pangastritis (sin secreción acida)

• Un 10-15% de pacientes con gastritis crónicas desarrollan ulceras pépticas. • Carcinoma gástrico: debido a que la gastritis crónica sustituye la mucosa gástrica normal por fibrosis con proliferación de un epitelio intestinal. • Linfoma asociado al MALT. • H. cinaedi y H. fenelliae producen gastroenteritis y bacteriemia en pacientes inmunodeprimidos.

Distribución mundial de H. pylori

Diagnóstico de H.pylori Existen diferentes métodos:

• Detección de anticuerpos específicos en una muestra de sangre del paciente o de heces, utilizando antígenos. • Prueba del aliento con urea, en la cual el paciente bebe urea marcada con 14C o 13C, produciéndose posteriormente (debido al metabolismo de la bacteria) dióxido de carbono marcado, el cual es detectado en la respiración. • Biopsia, en la cual se mide la ureasa activa en la muestra extraída (el denominado "test rápido de la ureasa"). • Muestra histológica o de un cultivo celular. • PCR, la cual permite también identificar genes asociados a virulencia (CagA y VacA), genes asociados a adhesión (BabA) y genes de resistencia a antibióticos (Claritromicina).

BRUCELLA • • • • • • •

Coco bacilo Gram negativo Intracelular facultativo Aerobios estrictos Son catalasa y oxidasa positivo Hidrolizan urea La temperatura optima es de 37°C y su pH de 6,6 y 7,4 Produce BRUCELOSIS

• Existen 7 especies de Brucella pero solo 5 causan patologías en humanos : - B. melitiensis : cabras y ovejas - B. abortus : bovinos - B. suis : porcinos - B. canis : caninos - B. maris : mamíferos marinos

BRUCELOSIS No se contagia persona-persona Es una enfermedad por exposición ocupacional Afecta en primera instancia a animales domésticos Cuando afectan a las glándulas mamarias de vaca , cabras y ovejas se contamina con dicha bacteria • En Argentina es endémica: entre 10.000 y 20.000 personas se infectan anualmente. Argentina se encuentra junto a Perú y México entre los países con prevalencia más elevada de América Latina • La prevención de la infección humana se logra controlando la enfermedad en los animales (vacunación, decomiso) y mediante la pasteurización de los productos lácteos. • • • •

BRUCELOSIS Las vías principales de transmisión son:

• Digestiva. Por ingestión de alimentos crudos de origen animal, como leche y sus derivados (quesos, crema, manteca, helados) o por llevarse a la boca cigarrillos, café, vasos o utensilios contaminados. • Transmisión perinatal: Transplacentaria o intrauterina: Lactancia materna • Cutánea: Por contacto directo: A través de abrasiones en la piel y contacto con tejidos, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados; por contacto con animales infectados o sus tejidos y cuando se manipulan cepas de Brucella spp. o vacunas. • Respiratoria. Ha sido comprobada en lugares donde se producen aerosoles como laboratorios, frigoríficos, corrales de encierro de cabras o mataderos. • Conjuntival. Por accidentes con vacunas de gérmenes vivos, al realizar necropsias, asistir en partos o por llevar las manos contaminadas a los ojos. • Transfusional o a través de transplante de médula ósea.

BRUCELOSIS • Puede ser subclínica con cepas de baja virulencia o ser una infección sintomática con cepas de alta virulencia • La incubación es variable entre 7 y 90 días • La Brucelosis humana aguda se manifiesta con un cuadro pseudogripal que dura mas allá de dos semanas , cursa con fiebre (ondulante o no), sudoración profusa maloliente , astenia, anorexia , cefaleas, mialgias, artralgias, se evidencia hepatoesplenomegalia (20% – 30%), adenopatías (10%-20%) y disminución de peso • En la Brucelosis crónica, los síntomas perduran por mas de 6 meses y las lesiones son granulomatosas o supuradas

FACTORES DE VIRULENCIA • LPS : A (abortus) y B (melitensis) , es reconocido por los TLR4 • Proteína de membrana externa • Flagelo

PATOGENIA • Pueden sobrevivir en periodos prolongados en el interior de células fagocíticas • Pueden infectar fagocitos profesionales (macrófagos, linfocitos b y células dendríticas ) y fagocitos no profesionales • Si el huésped no controla a Brucella en puerta de entrada la infección progresa con la diseminación de las bacterias pudiendo afectar cualquier parénquima • Cuando Brucella ingresa por vía oral , penetra a través de las células M intestinal hacia la placa de Peyer y desde allí se disemina hacia los órganos del sistema retículoendotelial • La Ig M aumenta al inicio y produce su pico al tercer mes para luego ir disminuyendo paulatinamente , la Ig G comienza aumentar luego de la segunda semana .En lo referente a la respuesta celular el perfil activo frente a estas infecciones es el TH1 con la formación de granulomas

DIAGNOSTICO: • Aislamiento de sangre de brucella por hemocultivo: -Etapa aguda: hemocultivo -Etapa crónica: hemocultivo, cultivo de LCR, de medula ósea o de liquido articular • Otros cultivos: Biopsia hepática, ganglio linfático, líquido peritoneal , liquido sinovial , pus de abscesos • En áreas endémicas de B.abortus y B.suis se realiza serología (aglutinación en tubo); también puede detectarse Ac por ELISA • La identificación de la especie se lleva acabo mediante: Pruebas bioquímicas (Ej.: oxidasa positiva) Crecimiento en colorantes (fuscina para B.abortus y B.melitiensis , tionina para B.suis y B.melitiensis) Aglutinación con antisueros específicos Elisa

PREVENCION Evitar consumo de lácteos elaborados con leche no pasteurizada. Al comprar la leche y productos lácteos frescos, compruebe la presencia de la marca de identificación. • Lave y desinfecte los alimentos de origen vegetal que consuma crudos. • En áreas rurales: En los profesionales que manejen ganado, debe implementarse una adecuada protección individual y controles serológicos periódicos (semestralmente). • Tener cuidado en el manejo y eliminación de placentas, secreciones y fetos de los animales. En zonas endémicas, vacunar vacas y cabras. • Es preciso desinfectar en las áreas contaminadas. • Pasteurización de leche y derivados • Vacunación de animales • Educación del trabajador • Consumo de carnes bien cocidas • •

Haemophilus spp.

GÉNERO HAEMOPHILUS • • • • • • •

Cocobacilo Gram negativo Anaerobio facultativo Exigentes nutricionalmente: requieren factor X (hemina) y factor V (NAD o NADP) para crecer Oxidasa positivos Catalasa positivos (H.ducreyi es catalasa negativa) Reservorio: humano Transmisión: La portación faríngea de Haemophilus influenzae b es importante en la transmisión que se produce por gotitas aéreas o por contacto directo con secreciones.

Desarrollo en agar chocolate

Haemophilus influenzae: Patogenicidad Adhesinas: • Fimbrias: Colonización de nasofaringe • OMP (proteínas de membrana externa): P1 y P2. Generan Ac prtectores • LOS (Lipooligosacárido): asociado a la inflamación. Genera Ac protectores Cápsula: (Fosfato de polirribitol) Las cepas que no poseen cápsula se denominan no tipificables. El polisacárido capsular permite definir 6 serotipos: el tipo “b” produce el 95% de las enfermedades invasivas. Los anticuerpos anti-cápsula son protectores. Los anticuerpos frente a la cápsula suponen un estímulo importante de la fagocitosis bacteriana y la actividad bactericida mediada por el complemento. Estos anticuerpos se desarrollan como consecuencia de una infección natural, la vacunación con PRP purificado, o la transferencia pasiva de anticuerpos maternos. IgA proteasa: degrada IgA de mucosas Neuraminidasa

Haemophilus influenzae: Manifestaciones clínicas

No capsulado

Neumonía, sinusitis, otitis media, conjuntivitis

Capsulado

Meningitis bacteriana purulenta Neumonía Epiglotitis Celulitis Artritis séptica Bacteriemia con foco oculto

H.influenzae

H. Influenzae “no tipificables” o “no capsulados” son oportunistas.

Haemophilus influenzae: Inmunidad •

Edad de la incidencia de meningitis es inversamente proporcional al título de anticuerpos bactericidas en la sangre, ya sea adquirido pasivamente de la madre o se forma activa . Sin inmunización artificial, en niños de 2 meses a 3 años, los niveles de anticuerpos son mínimos, y posteriormente los niveles de anticuerpos aumentan y la enfermedad se vuelve mucho menos común.

Haemophilus influenzae: Inmunidad •

H. influenzae es sensible a la lisis por anticuerpo y complemento. Además, los anticuerpos anti-capsula promueven la fagocitosis, así como bacteriolisis. Por lo tanto, el anticuerpo del suero, complemento, lisozima y fagocitos pueden actuar juntos durante una bacteriemia. Durante la meningitis, la fagocitosis es probablemente el principal mecanismo de defensa del huésped desde el complemento rara vez se produce en el líquido cefalorraquídeo.

•

Se han identificado anticuerpos bactericidas que reaccionan con proteínas de membrana externa o con componentes del lipooligosacárido. Estos hallazgos apoyan indican la importancia potencial de los anticuerpos a los antígenos no capsulares en la inmunidad a la infección por H. influenzae tipo b. Además, la opsonización por anticuerpos, que también juegan un papel en la protección, puede estar dirigida contra PRP o constituyentes somáticos

•

Estudios recientes de H. influenzae no tipificable han demostrado anticuerpos bactericidas a las proteínas de la membrana externa en los lactantes con otitis media. Los adultos generalmente poseen anticuerpos bactericidas y opsonizantes dirigido contra H. influenzae no tipificable.

Haemophilus influenzae: Diagnóstico

• • • • • •

Toma de muestra Microscopía: se observan cocos o cocobacilos gramnegativos Cultivo: se realiza en AGAR CHOCOLATE Pruebas bioquímicas Detección de Ag capsulares, principalmente del grupo b

Haemophilus influenzae: Vacunación

La vacunación activa con vacunas conjugadas con PRP (antígeno capsular purificado) permite prevenir la mayoría de las infecciones por Haemophilus influenzae tipo b

Haemophilus ducreyi Es el agente etiológico de la enfermedad de transmisión sexual: chancro blando o chancroide, caracterizada por una pápula dolorosa a la palpación con una base eritematosa que se transforma en una ulceración dolorosa con linfadenopatía asociada

Factores de virulencia: Citotoxina Fimbrias LOS Hemolisina

Haemophilus ducreyi: Diagnóstico Clínico: lesión genital Toma de muestra Microscopía Cultivo (H. ducreyi requiere que el microbiólogo investigue específicamente esta bacteria puesto que su recuperación exige técnicas especiales de cultivo)

Pruebas bioquímicas: Factor X + Factor V Catalasa No fermenta: glucosa, sacarosa, manosa, lactosa

NEISSERIA - MORAXELLA • • • • • • •

Diplococos Gram negativos con requerimientos exigentes de crecimiento Aerobios Oxidasa positivos Generan ácido por oxidación de hidratos de carbono Reservorio humano exclusivo Muchas especies son flora habitual Dos especies patógenas: • Neisseria meningitidis • Neisseria gonorrhoeae

Neisseria spp.

Neisseria meningitidis EPIDEMIOLOGÍA • Coloniza nasofaringe de personas sanas • Es la segunda causa de meningitis en adultos • Transmisión: por aerosolización de las secreciones • La incidencia más elevada en niños menores de 5 años, en personas que viven en instituciones cerradas y en pacientes con defectos en los últimos factores del complemento ENFERMEDADES Meningitis: inflamación purulenta de las meninges; elevada tasa de mortalidad excepto con tratamiento precoz Meningococemia: infección diseminada caracterizada por trombosis de pequeños vasos sanguíneos y afectación multiorgánica Neumonía: forma más leve, caracterizada por bronconeumonía en sujetos con enfermedad pulmonar de base

Neisseria meningitidis FACTORES DE VIRULENCIA

SOBREVIVE DENTRO DE LOS PMN Y LOS DESTRUYE • • • • •

FIMBRIAS Y PILI: permiten la colonización de la nasofaringe PROTEÍNAS DE MEMBRANA EXTERNA: Clase 1 a 5 LOS: endotóxico, es antigénico IgA PROTEASA CÁPSULA: antifagocitaria. Se han descripto 12 serogrupos: A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29 E, W135. • A, B, C, Y y W135 son lo más asociados a enfermedad • Existen VACUNAS contra cápsula A, C, AC y ACYW135 • Cápsula B no es inmunogénica, por ello las vacunas se realizan con proteínas de membana externa • Recordar reacción cruzada grupo B con K1 de E.coli

Neisseria meningitidis: Diagnóstico Toma de muestra: LCR, hemocultivo Microscopia: Gram Cultivo: Agar sangre, agar chocolate, medio de Thayer Martin Pruebas bioquimicas • Oxidasa positivo • Generan ácido a partir de gucosa y maltosa • Pruebas de detección rápida de antígenos capsulares • PCR • • • •

Neisseria gonorrhoeae ENFERMEDADES

Las infecciones están limitadas a las superficies mucosas con células epiteliales columnares (uretra, cérvix, recto, faringe, conjuntiva); no en vagina (células escamosas) excepto en prepúberes, en quienes puede producir vulvovaginitis Gonorrea: Enfermedad de transmisión sexual, caracterizada por secreción purulenta en la localización afectada (p. ej., uretra, cuello del útero, epidÍdimo, próstata, ano) Infecciones diseminadas: diseminación de la infección desde el aparato genitourinario a través de la sangre Oftalmía neonatal: infección ocular purulenta adquirida por el neonato al pasar por canal de parto

Neisseria gonorrhoeae FACTORES DE VIRULENCIA: • Pili, proteínas PorB y Opa: Intervienen en la fijación y la penetración en las células huésped • LOS: Endotoxina. • Vive dentro de los pmn y pueden pasar a sangre EPIDEMIOLOGÍA: • Afecta exclusivamente al ser humano • Es la ETS mas frecuente luego de Chlamydia • Existe subregistro • El principal reservorio son las personas asintomáticas • Alta incidencia en mujeres de 15 a 19 años y en varones de 20 a 24 años; en personas con múltiples parejas sexuales • Las mujeres con infecciones asintomáticas tienen alto riesgo de desarrollar enfermedad pélvica inflamatoria y gonococcia diseminada

Moraxella catarrhalis • Es comensal del tracto respiratorio y genital femenino • Causa patología al diseminarse por contiguidad • Características: fimbrias o pili, PME y LOS ENFERMEDADES • • • •

Otitis media: Es el 3°agente etiológico más frecuente luego de S.pneumoniae y H.influenzae Sinusitis Bacteriemia Infecciones respiratorias bajas: en inmunodeficientes, ancianos, hospitalizados y pacientes con patologías predisponentes

Bordetella pertussis AGENTE ETIOLÓGICO DE LA TOS CONVULSA • • • •

Bacilo GRAM NEGATIVO Aerobio estricto Fastidioso Reservorio: HUMANO

Afecta la vía aérea superior Coloniza las cilias del epitelio respiratorio Se disemina por contigüidad

Bordetella pertussis Tos convulsa: Presenta 2 estadíos: 1) Colonización Enfermedad del tracto respiratorio superior: Fiebre y tos. La bacteria puede aislarse de nasofaringe 2) Toxemia Tos seca, prolongada y paroxística. Excesiva producción de mucus y vómitos. Estridor característico

• Hemaglutinina filamentosa • Toxina pertussis Otros 2 tipos de adhesinas, 2 tipos de fimbrias y pertactina

• • • • •

Adenilatociclasa invasiva Toxina letal Citotoxina traqueal Toxina pertussis LPS

Factores de patogenicidad HEMAGLUTININA FILAMENTOSA (HAF) • Estimula la fagocitosis por PMN • Forma estructuras filamentosas en la superficie celular. Une residuos de galactosa de sulfátidos presentes en gran cantidad en la membrana de las células ciliadas. • Mutaciones en su expresión reducen la capacidad para colonizar • Anticuerpos anti-HAF protegen contra la infección. TOXINA PERTUSSIS (TP) • Es un hexámero (S1, S2, S3, dos S4 y S5) que puede actuar como adhesina y como toxina. Estimula la fagocitosis por PMN • Toxina tipo A-B (A=S1 y B=S2 a S5) • S2 y S3 funcionan como adhesinas: S2 se une a un glicolípido de las células ciliadas; S3 se une a gangliósidos que se encuentran principalmente en células fagocíticas • S1 es el componente A, que tiene actividad ADP-ribosilante. • Ac anti-componentes de la toxina previenen la colonización en células ciliadas y protegen de la infección.

Factores de patogenicidad TOXINA PERTUSSIS (cont.)

La TP se transporta desde el sitio de crecimiento de la bacteria a diversas células y tejidos susceptibles. Después de la unión de B, A se inserta a través de la membrana y se libera en el citoplasma, donde ADP-ribosila Gi (proteína reguladora unida a la membrana que normalmente inhibe la adenilato ciclasa (ADC) eucariota). Gi se inactiva y no inhibe la ADC: no se detiene la conversión de ATP a AMP cíclico, y aumentan los niveles intracelulares de AMPc aumento. EFECTO: se interrumpe la función celular, y en los fagocitos, se disminuyen sus actividades fagocíticas (quimiotaxis, fagocitosis, estallido oxidativo, y destrucción bacteriana). Los efectos sistémicos de la toxina incluyen linfocitosis y alteración de las actividades hormonales que son regulados por AMPc, tales como el aumento de la producción de insulina (que resulta en hipoglucemia) y aumento de la sensibilidad a la histamina (que resulta en aumento de la permeabilidad capilar, hipotensión y shock).

Factores de patogenicidad ADENILATOCICLASA INVASIVA • Produce AMPc directamente sólo en células eucariotas • Actúa localmente reduciendo la fagocitosis • Sólo es efectiva cuando se une a calmodulina CITOTOXINA TRAQUEAL • Fragmento de peptidoglicano que se libera. • Es tóxica para las células epiteliales ciliadas y estimula la liberación de IL-1 (fiebre) LPS • Es heterogéneo, según la cantidad de fosfatos en la molécula lipídica • 2 tipos de LPS: – Con Lípido A : no pirogénic – Con Lípido X: pirogénico. Su Ag O es un potente adjuvante

Complicaciones principales de la Tos Convulsa • Infecciones secundarias – Otitis media – Neumonía

• Daño neurológico ireversible hemorragias, émbolos en cerebro

por

edema,

Diagnóstico de Tos convulsa Hisopado faríngeo o aspirado nasofaríngeo • Cultivo en Bordet Gengou (5-7 días) • IFD en la muestra • Linfocitosis

Tos convulsa: Vacunas • El desarrollo de la vacuna contra la tos ferina en la década de 1950 ha combatido efectivamente la enfermedad. • En los países donde no se utiliza la vacuna , la tos ferina es una causa importante de mortalidad en los niños, con un estimado de 51.000.000 de casos y 600.000 muertes al año. • Históricamente, la vacuna consistía en una suspensión de células bacterianas muertas con merthiolate (parte de la vacuna DTP), pero alrededor del 20% de los niños que reciben las vacunas enteras experimentan efectos secundarios leves, cerca del 0,1% de los lactantes, convulsiones, y, en un número muy pequeño de casos (1 en 150.000) se puede producir daño cerebral severo o irreversible. En ausencia de la enfermedad en una población inmune, los padres han comenzado a preguntarse si el riesgo de la vacunación de los niños es mayor que el riesgo de la enfermedad, y el valor de la vacuna de células enteras ha sido cuestionada. • Varias nuevas vacunas acelulares se han desarrollado a partir de componentes purificados La nueva vacuna acelular tiene menos efectos secundarios que la vacuna a células enteras.

Tos convulsa: Vacunas (cont.) Según el Ministerio de Salud, se aplica: • • • • • • • •

A los 2, 4 y 6 meses: con la VACUNA PENTAVALENTE (DTP-HB-Hib: difteria, tétanos, Tos convulsa, Hepatitis B, Haemophilus influenzae b) A los 18 meses: con la VACUNA CUÁDRUPLE (DTP-Hib: difteria, tétanos, Tos convulsa, Haemophilus influenzae b) A los 6 años: con la VACUNA TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP: difteria, tétanos, Tos convulsa) A los 11 años: con la vacuna TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (dTpa: difteria, tétanos, Tos convulsa) Durante el embarazo: con la vacuna triple bacteriana acelular a partir de la semana 20 de gestación. A puérperas que no se hayan vacunado durante el embarazo o en el posparto inmediato. Al personal de salud que presta cuidado a niños menores de un año. A convivientes de prematuros menores de 1500 gramos.

Legionella pneumophila • • • • • • •

Bacilo Gram negativo Flagelado Aeróbico Patógeno intracelular facultativo Causa infecciones oportunistas Está presente en el agua y en el medio ambiente Reservorio ambiental en amebas y protozoarios

Legionella pneumophila • Generalmente se adquiere por respirar vapor de agua que contiene las bacterias. El vapor puede provenir de bañeras o duchas calientes o de unidades de aire acondicionado en edificios grandes. • Las bacterias no pasan de una persona a otra. • Produce enfermedad en ancianos e inmunocomprometidos • LEGIONELOSIS Neumonía necrotizante severa multifocal • FIEBRE DE PONTIAC: Enfermedad febril no pulmonar

Legionella pneumophila: Diagnóstico Cultivo en medios selectivos (Agar BCYE) IFD: para detectar antígenos de Legionella en muestras clínicas. Se Ac monoclonales unidos a fluoresceína. Hibridización molecular sondas específicas

con

Apéndice

CLASIFICACIÓN DE LAS BACTERIAS DE IMPORTANCIA MÉDICA

AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS DE MENINGITIS Neonatos (0-2 meses)

Lactantes y niños (2 meses a 6 años) Adultos y niños mayores de 6 años Pacientes HIV +

         

Enterobacterias Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium aviumintracelulare

BACTERIAS PRODUCTORAS DE MENINGITIS PURULENTA S.pneumoniae

H.Influenzae

N.meningitidis

Polisacarídica

Polisacarídica

Polisacarídica

Principales tipos capsulares

Muchos

b

A,B,C,Y,W135

IgA PROTEASA

+

+

+

PILI

-

+

+

ENDOTOXINA

-

+

+

PROTEÍNAS DE MEMB.EXTERNA

-

+

+

CAPSULA

Microscopía de LCR

N. meningitidis: Diplococo gram -

S. pneumoniae: Diplococo gram +

H. influenzae: Bacilo gram -