Auswirkungen von „Clowns“ im Klinikalltag Eine Evaluationsstudie der „ClownDoctors“ im Salzburger Landeskrankenhaus (SALK) The Effects of „Clowns“ on the Daily Life in Clinics – An Evaluation Study of the „ClownDoctors” in the Salzburger Landeskrankenhaus (SALK) Sandra Sittenthaler, Moritz Schweighofer & Dominik Laister1), Eva Jonas

Gastartikel Unser besonderer Dank geht an Frau Pallasser, Geschäftsführerin, und Herrn Dr. Pallasser, Obmann der ClownDoctors, die uns auf die Idee zu dieser Studie gebracht haben, sowie den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Salzburger Landeskliniken, die uns die Datenerhebung unbürokratisch ermöglicht haben. Des Weiteren möchten wir der Firma „Siemens Healthcare Diagnostics GmbH“ danken, die uns das Cortisolmess- und auswertungsmaterial unentgeltlich zu Verfügung gestellt haben. Danke auch an Ester Meier und Sarah Wagner, die uns in der Vorbereitung der Studie aber auch bei der Datenerhebung tatkräftig unterstützt haben. Ein weiterer Dank geht an Sabine Losch und Anna-Maria Muck für ihre hilfreichen Anmerkungen zum Manuskript.

Zusammenfassung An der Evaluationsstudie nahmen 47 Kinder mit ihren Eltern und 52 Pflegekräfte von fünf verschiedenen Kinderstationen des Landeskrankenhauses Salzburg teil. Ziel der Studie war es, die Auswirkungen von Besuchen der ClownDoctors im Klinikalltag zu beobachten und mit Fragebögen und einer physiologischen Cortisolmessung zu evaluieren. Die Ergebnisse zeigen, dass Kinder, die von den ClownDoctors besucht wurden, im Gegensatz zu einer Kontrollgruppe, welche nur eine Unterhaltungsbeschäftigung mit Videos und einer Geschichte angeboten bekam, einerseits weniger Angst im Alltag des Krankenhauses empfanden und sich darüber hinaus sowohl die Stimmung als auch die Einschätzung der KlinikAtmosphäre verbesserte. Empirisch fundierte Ergebnisaussagen bezüglich des physiologischen Parameters (Cortisol) und Gedächtnis-Langzeiteffekten konnten aufgrund der zu geringen Stichprobe leider nicht gemacht werden, aber es zeigte sich, dass Kinder, die die ClownDoctors besonders wertgeschätzt haben, sich besser an Details des Besuches erinnern konnten. Bei den Eltern der Kinder verbesserten sich nach der Intervention durch die ClownDoctors die Werte bezüglich

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Zuversicht und Gestimmtheit. Die Arbeit der ClownDoctors am LKH Salzburg wurde von allen Studienbeteiligten sehr geschätzt, die Pflegekräfte lobten darüber hinaus auch die gute Koordination und Kooperation mit den ClownDoctors. Insgesamt konnte die Studie aber die große Relevanz von Clowns im Klinikalltag bestätigen.

Abstract Forty-seven children and their parents, as well as 52 nurses from five different children’s wards at the Salzburger Landeskrankenhaus participated in this evaluation study. This study aimed to observe the impact of Clown Doctors’ visits on everyday hospital life and was being recorded with questionnaires and measurements of cortisol. The findings of this study revealed that those children, who were being visited by Clown Doctors, were less afraid of the daily hospital life, and their mood increased as well as the ratings of the atmosphere of the clinic, compared to the control group, which was entertained only by watching videos and listening to a story. Empirically established evidence concerning the physiological parameter (cortisol) and long-term memory effects could not be found due to the small sample size but we could show that children, who highly valued the ClownDoctors, could remember more details of the visit. After the intervention with Clown Doctors, children’s parents enhanced ratings regarding their confidence and mood. The work of the Clown Doctors at the Landeskrankenhaus Salzburg was being appreciated by all involved in the study and, moreover, the nurses praised the good cooperation and coordination with the Clown Doctors. Altogether, this study highlights the relevance of Clown Doctors in daily hospital life.

Sandra Sittenthaler … Auswirkungen von „Clowns“ im Klinikalltag …

1. Einleitung „Du kannst dir mit einem Lachen auch das Schwerste leichter machen.“ (Unbekannter Verfasser)

Dieses Zitat spiegelt wider, wie wichtig das Lachen für uns Menschen ist. Dies gilt gerade in Umgebungen, wo die Grundstimmung nicht von Freude und Positivem geprägt ist, wie z.B. im Krankenhaus. Vor allem hier ist es wichtig, eine Portion „Lachen“ in den Alltag der großen und kleinen Patientinnen und Patienten zu bringen. Aber wie bekommt man „Lachen“ in einen Klinikalltag? Im letzten Jahrzehnt kann man eine starke Zunahme von „Clowns“ in Krankenhäusern und hier vor allem auf Kinderstationen, aber auch in Geriatrien und vereinzelt auch in Psychiatrien beobachten. Da Clown Doktoren eine positive Wirkung zu haben scheinen, hat dazu geführt, dass mittlerweile tausende Kinder überall auf der Welt während ihres Krankenhausaufenthalts von Clowns besucht werden (Koller & Gryski, 2008). Die Entwicklung der Clown Doktoren begann 1985, als Michael Christensen, einer der Mitbegründer des New Yorker Big Apple Circus, von einem Säuglings- und Kinderkrankenhaus für einen Auftritt engagiert wurde. Gemeinsam mit einem Kollegen parodierte er den Alltag einer Klinik vor einem gemischten Publikum aus Klinikangestellten, den kleinen Patientinnen und Patienten sowie deren Eltern. Seinen Auftritt beschrieb er anschließend als „the most fulfilling twenty minutes of my [his] professional career“ (Williams, 1990; zit. n. Koller & Gryski, 2008). Nach diesem großen Erfolg beschloss Christensen ein Jahr später die „Big Apple Clown Care Unit“ zu gründen. Aus dieser Vereinigung entwickelten sich in Folge erstmals professionelle Programme für Clown Doktoren, die ermöglichen sollten, dass durch regelmäßige Humorinterventionen der Genesungsprozess beeinflusst wird (Rösner, 2010). In den folgenden Jahren wurden auf der ganzen Welt neue Vereinigungen, wie z.B. die „Humour Foundation Clown Doctor Programs“ in Australien, die „Doutores da Alegria“ („Doktoren der Freude“) in Südamerika oder „Le Rire Médecin“ („Der lachende Doktor“) in Frankreich, geschaffen (Koller & Gryski, 2008). In Österreich wurde 1991 die erste Vereinigung von Clown Doktoren, die „CliniClowns“ gegründet, die als erste Vereinigung in Europa Clownvisiten durchführten. Drei Jahre später gründeten sich schließlich die „ClownDoctors“ in Salzburg (Informationen unter: www. cliniclowns.at).

2. Das Konzept der ClownDoctors Salzburg Das Motto „Wir bringen Lachen und Lebensfreude in Salzburger Spitäler“ der Salzburger ClownDoctors unterstreicht das Ziel der Clown Doktoren Arbeit, nämlich, Lachen in die Gesichter der Kinder zu zaubern. Seit fast 20 Jahren werden in Salzburg Kinder und Jugendliche

während ihres Krankenhausaufenthaltes regelmäßig von professionellen Clown Doktoren besucht. Die ClownDoctors betonen auf ihrer Homepage die positiven Effekte der Clownvisiten, nicht nur auf die psychische und physische Gesundheit der Kinder, sondern auch auf deren Eltern, die Ärzte und Krankenpfleger. Sie betonen unter anderem, dass ein humorvoller Umgang mit den Kindern Therapien unterstützen und die Heilung auch beschleunigen kann. Wie wertvoll die Arbeit der ClownDoctors für alle Beteiligten ist und dass die Arbeit mehr als „nur“ Unterhaltung ist, spiegeln zahlreiche Zitate auf der Homepage der ClownDoctors (www.clowndoctors.at) wider: „[…]Durch Ihre Professionalität, Liebe für die Kinder und feinfühliges Eingehen auf die individuelle Situation unserer Kinder am Kinderzentrum sind sie zu einem wichtigen Partner geworden. Wir sind dankbar, dass sie Farbe, Abwechslung, und Lachen in unser Krankenhaus hereinbringen.“ (Primar Univ. Prof. Dr. Wolfgang Sperl, Vorstand der Universitätsklinik Salzburg für Kinder- und Jugendheilkunde) bzw. „[…]Ich bin überzeugt, dass die Beschäftigung der ClownDoctors mit kranken Kindern in vielen Fällen therapeutisch ist und weit über das Ausmaß einer Unterhaltung hinausgeht.“ (Prim. Univ. Prof. Dr. Josef Riedler, Leiter des Kinder- und Jugendspitals in Schwarzach).

Wichtig ist den ClownDoctors Salzburg vor allem auch die Kompetenz und Professionalität der eingesetzten Clown Doktoren. Koller und Gyrsky (2008) betonen, dass die Rolle und Aufgaben der Clown Doktoren klar definiert und abgesteckt gehören, damit keine untrainierten Clown Doktoren in Interaktion mit oftmals auch schwer kranken oder sterbenden Kindern treten. Derzeit arbeiten 13 Clown Doktoren im Team der ClownDoctors. Darunter finden sich unter anderem Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, Psychologinnen und Psychologen aber auch Schauspielerinnen und Schauspieler, die nach einem Eignungstest zum ClownDoctor ausgebildet werden. Die potentiellen ClownDoctors müssen ein gewisses Maß an schauspielerischem Talent, soziales Engagement aber auch Belastbarkeit mitbringen. Um die Qualität der ClownDoctors- Arbeit zu gewährleisten, werden regelmäßige Fortbildungen für die ClownDoctors

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angeboten und auch besucht (www.clowndoctors.at). Jede noch so gute Ausbildung und auch Fortbildung bringt aber nur dann etwas, wenn die Arbeit der Clown Doktoren im Krankenhaus auch etwas bewirkt. Wie wirkungsvoll sind Clowns im Klinikalltag? Werden sie von kranken Menschen akzeptiert, angenommen und wertgeschätzt?

3. Bisherige Forschungsbefunde zum Clown Doctoring Zwei maßgebliche Pilotstudien an der Columbia University (zit. in Koller & Gyrsky, 2008: Slater, Gorfinkle, Bagiella, Tager & Labinsky, 1998; Smerling, Skolnick, Bagiella, Rose, Labinsky & Tager, 1999) konnten erstmals aussagekräftige Effekte von ClownDoctoring nachweisen. In diesen Studien konnte gezeigt werden, dass die kleinen Patientinnen und Patienten, aber auch ihre Eltern weniger Stress im Zuge einer Herzkatheter-Setzung empfanden. Des Weiteren konnten Verhaltens- und Stimmungsänderungen beim Pflegepersonal und eine Vereinfachung der Arbeit bei den Ärzten berichtet werden. Zwei italienische Studien (Vagnoli, Caprilli, Robiglio & Messeri, 2005; Vagnoli, Bastiani, Turchi, Caprilli & Messeri, 2007) untersuchten, wie sich die Anwesenheit von Clowns auf das Angsterleben von Kindern vor einem operativen Eingriff auswirkt. Die Kinder in der Experimentalgruppe (EG) wurden beim Warten und Verabreichen der Narkose bis zum Operationsraum von Clowns begleitet. Sie wiesen im Vergleich zur Kontrollgruppe (KG), die nicht von Clowns begleitet wurde, ein signifikant geringeres Angstniveau während der Verabreichung der Narkose auf. Zu dem selben Ergebnis kam auch eine Studie von Golan, Tighe, Dobija, Perel und Keidan im Jahr 2009, welche zeigte, dass Kinder, die vor und beim Transport zum Operationssaal von Clown Doktoren begleitet wurden, ein signifikant geringeres Angstempfinden aufwiesen (aufgenommen mit Videos). Fernandes und Arriaga (2010) stellten darüber hinaus in ihrer Studie fest, dass durch die Clownbesuche nicht nur das Angstlevel der Kinder vor einem operativen Eingriff gesenkt wurde, sondern dass sie generell einen positiveren Affekt aufwiesen (u.a. glücklicher und ruhiger). Des Weiteren konnten sie wie bereits auch Vagnoli et al. (2005), zeigen, dass die Sorgen und Ängste der Eltern (vor einer Operation) signifikant abnahmen. Clown-Humor scheint also in den Kindern, aber auch deren Eltern, etwas zu bewirken. Die portugiesischen Forscher De Lima, Azevedo, Nascimento und Rocha (2009) berichteten, dass durch ein einstudiertes Clown-Theater von Studierenden besonders lethargische Kinder wieder aktiver und besonders ruhige Kinder wieder kommunikativer wurden. Das „Clown-Theater“ bewirkte auch, dass die Kinder über weniger Schmerzen klagten und sich die Akzeptanz für Medikamente und die Folgen der Hospitalisierung verbesserte.

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Im deutschen Sprachraum untersuchten Wild, Wetzel, Gottwald, Buchkremer und Wormstall (2007) die Arbeit von Clown Doktoren bei erwachsenen psychiatrischen Patientinnen und Patienten, die an Depression, Demenz oder Psychosen litten. Die Clowns konnten für eine kurze Stimmungsaufheiterung sorgen und ihnen Humor als „Copingstrategie“ näher bringen. „Es war für alle Beteiligten erstaunlich, wie lebhaft depressive oder demente Patienten mit den Clowns interagierten und sich zum Singen oder sogar Tanzen motivieren ließen“ (Wild et al., 2007, S. 572). Dass sich Clownvisiten auch positiv auf den Krankheitsverlauf von alten Menschen auswirken können, zeigte eine Studie von Rösner (2010). Problematische Verhaltensauffälligkeiten der demenziell und kognitiv eingeschränkten Patienten auf der Interventionsstation konnten durch die wiederholten Besuche der Clowns reduziert werden. Speziell bei dementen Patienten ist nach Rösner (2010) die Anwendung von Clown Doctoring eine therapeutisch sehr wichtige Intervention: „Der Gericlown durchlebt mit ihnen zusammen auch imaginäre Situationen, die noch dringend vonseiten der demenziell erkrankten Personen erledigt werden müssen, wie z.B. Autofahren, Wäsche waschen oder einkaufen gehen. Durch dieses Zusammengehörigkeitsgefühl beugt er dem Persönlichkeits- und Integritätsverlust bei Menschen mit Demenz vor“ (Rösner, 2010, S. 54). Die genannten Befunde unterstreichen, welche positiven Auswirkungen das Clown Doctoring für die Patientinnen und Patienten bzw. Angehörigen und Angestellten der spezifischen Einrichtung haben. Wie sich die Clowns selber wahrnehmen und wo diese Schwierigkeiten in ihrer Arbeit sehen, wurde in einer weiteren, sehr umfangreichen Untersuchung in englischen Krankenhäusern erforscht. Die Clowns wurden unter anderem dazu interviewt, was sie selbst bei der ClownArbeit als sehr wichtig erachten. Die Befragten gaben an, dass ein Clown 100% anwesend sein, sensibel sein, lachen können, Freude geben und verbreiten können, aber auch die Atmosphäre verändern können muss. Ihre Arbeit sahen sie alle als sehr wichtig an, kritisierten jedoch Vorurteile seitens mancher Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegebedienstete und würden sich individuellere Betreuungsmöglichkeiten einzelner Kinder wünschen (Glasper, Prudhoe & Weaver, 2007). Die ausgewählten empirischen Befunde zum Clown Doctoring unterstreichen, dass Clown Doktoren eine wichtige und wertvolle Arbeit leisten, sowohl bei Kindern als auch bei psychisch Kranken und alten Menschen.

4. Das Gefühl von Kontrolle und Freiheit – Clown Doctoring aus sozialpsychologischer Sicht Dass Clown Doktoren eine wichtige Rolle spielen, konnten die empirischen Befunde aus dem letzten Abschnitt

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eindrucksvoll veranschaulichen. Was aber ist die Rolle von Clown Doktoren und was bewirken sie bei anderen Menschen? Im Gegensatz zu Clowns im Zirkus, deren Ziel es ist, die Anwesenden zu unterhalten, versuchen Clown Doktoren, das Wohlbefinden unter anderem von Kindern zu verbessern. Dies tun sie, indem sie auf eine spielerische Art und Weise das Bedürfnis der Kinder, ihren Emotionen freien Lauf zu lassen und Kontrolle zu verspüren, unterstützen. Dazu bieten sie den Kindern die Möglichkeit, in individuelle, improvisierte, meistens humorvolle soziale Interaktionen mit ihnen zu treten (Kingsnorth, Blain & McKeever, 2011).

Ein Clown Doktor ist nicht nur derjenige, der gute Stimmung verbreitet und Kinder zum Lachen bringt, sondern „er durchbricht mit seiner sozialen Rolle auch anerkannte Regeln und Normen und stellt diese durch humorvolle Art infrage“ (Rösner, 2010, S. 54). Ein Kind lernt von klein auf, dass man sich in einem Krankenhaus ruhig verhalten muss und man hier nicht ausgelassen herumtoben kann. Clowns stellen das Gegenteil dar, sie benehmen sich laut und ungestüm. Sie machen sich über den Krankenhausalltag lustig und parodieren mit ihrer Doktorverkleidung die behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Sie durchbrechen damit die vorhandenen Schemata von einem Krankenhaus als Ort der Krankheit, der Ernsthaftigkeit und des Schmerzes und entmystifizieren die Medizin. Sie verbessern damit die Klinikatmosphäre und nehmen den Kindern die Angst vor dem Klinikpersonal und ihren Instrumenten (Miller van Blerkom, 1995). Durch das tollpatschige Benehmen und das kindliche Auftreten des Clowns fühlt sich das Kind dem Clown überlegen, kann die Interaktion mit ihm kontrollieren und fühlt sich dadurch „empowered“ (Empowerment = Wiedererlangen von Kontrolle nach Koller & Gryski, 2008) und das Gefühl des Krankseins tritt in den Hintergrund. Festinger (1954) fand schon in den frühen Fünfzigern mit seiner Theorie des sozialen Vergleiches heraus, dass ein abwärts gerichteter Vergleich selbstwertstützend und auch selbstwertsteigernd erlebt wird. In einer Umgebung, in der das Kind normalerweise kontroll- und machtlos vieles über sich ergehen lassen muss, bekommt es durch die Clowns ein Stück

Kontrolle zurück (Koller & Gryski, 2008). Kontrolle zu besitzen, aber auch die Freiheit selbst zu bestimmen und zwischen Alternativen wählen zu können, ist essentiell für uns Menschen. Wird unsere Freiheit eingeschränkt, so erleben wir eine motivationale Erregung, nämlich Reaktanz, und sind sehr stark motiviert unsere Freiheit wieder herzustellen (Brehm, 1966; Brehm & Brehm, 1981; Miron & Brehm, 2006). Als Resultat der gefühlten Freiheitseinschränkung und des nicht Selbst-BestimmenKönnens verhalten sich Patientinnen und Patienten in Arzt-Patienten-Interaktionen oft non-compliant in Bezug auf Behandlungen und die Einnahme von Medikamenten (Fogarty, 1997). Durch die von den Ärztinnen und Ärzten gesetzten Auflagen fühlt sich die Patientin bzw. der Patient eingeschränkt und zeigt in Folge dessen inkooperatives Verhalten. Bereits bei Kindern lösen Einschränkungen und Verbote Reaktanz aus. Schon in sehr frühen Jahren, ab ca. 2½ Jahren zeigen Kinder dieses Phänomen (Brehm & Weinraub, 1977; Sittenthaler, 2013). Kinder im Krankenhaus spüren daher sehr stark diese Einschränkungen und wollen dagegen ankämpfen. Durch den Besuch der Clown Doktoren bekommen sie wieder ein Gefühl von Kontrolle vermittelt, welches sich positiv auf das Gefühl der Selbstbestimmung auswirken sollte. Daher sollten Kinder wieder kooperatives Verhalten, wie z.B. bei der Einnahme von Medikamenten, zeigen. Neben der Wiederherstellung von Kontrolle spielt auch die psychosoziale Unterstützung, die der Clown Doktor dem kranken Menschen geben kann, eine bedeutende Rolle: „For the child who lives under threat, the establishment of a secure therapeutic alliance is an intervention in and of itself“(Sourkes, 1995, S. 11; zit. n. Koller & Gryski, 2008, S. 20). Dieses Gefühl der Unterstützung wird unter anderem von der Theorie der sozialen Erleichterung (Zajonc, 1965) getragen. Diese besagt, dass die bloße Anwesenheit anderer Menschen unsere physiologische Erregung steigert. Die Anwesenheit anderer hemmt bei schweren Aufgaben und unter Angst bewertet zu werden, unsere Leistungen. Wenn eine Aufgabe aber leicht oder routiniert abläuft oder man keine Bewertung befürchten muss, dann gibt die Anwesenheit anderer uns Antrieb. Bei dem Besuch von Clown Doktoren müssen die Kinder nicht befürchten, etwas falsch zu machen oder in irgendeiner Form bewertet zu werden, sie können sich einen sicheren Freiraum innerhalb der stressigen Krankenhausatmosphäre erschaffen und ihre Krankheit für einen Augenblick vergessen. Sie können sich frei und unkontrolliert fühlen (Koller & Gryski, 2008). Verstärkt wird dieses Gefühl des „Freiseins“ auch durch das Lachen, welches durch die Clown Doktoren in die Krankenstationen kommt. Lachen und Humor beeinflussen nach Martin (2001, 2002) die Gesundheit, da positive Emotionen hervorgerufen werden, Lachen physiologischen Auswirkungen auf den Körper hat und Lachen als ein guter Moderator für Stress gilt.

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5. Physiologische Aspekte von Clown Doctoring – Das Erleben von Stress und Cortisolauschüttung Selye (1936) hat grundlegende Untersuchungen zu Stress durchgeführt und prägte erstmals eine dichotomisierte Sichtweise von Stress: Distress und Eustress. Bis zu einem gewissen Level kann Stress und Erregung als etwas Positives gesehen werden, sie wirken adaptiv, leistungssteigernd und gesundheitsförderlich. Diese Erregung bezeichnet Selye (1936) als positiven Stress (= Eustress). Der Punkt, an dem der positive Stress seinen Höhepunkt erreicht und in den negativen Stress (= Distress) übergeht, wird als optimales Stresslevel bezeichnet. Selye (1936) betont, Eustress und Distress hätten gleiche biologische Reaktionen zur Folge. Der Eustress erhöhe jedoch die Aufmerksamkeit und fördere die maximale Leistungsfähigkeit und schade im Gegensatz zum Distress nicht dem Körper. Diese ungenaue Anschauung des physiologischen Unterschiedes wurde von Lazarus (1993) kritisiert, der den Unterschied der beiden Stressformen darin sieht, dass bei Eustress vermehrt adrenale Corticosteroide ausgeschüttet werden, die protektiv (anabolisch) auf das Immunsystem wirken, während bei Distress in höherem Maße destruktive catabolische Corticosteroide involviert sind. Cortisol, im Volksmund als „Stresshormon“ bekannt, ist eines der natürlichen Corticosteroide und im Speichel nachweisbar. Generell wird Cortisol beim Menschen ausgeschüttet, wenn er in einen erhöhten psychischen Erregungszustand gerät (Kirschbaum & Hellhammer, 1994). Die leichte Messbarkeit mittels Speichelentnahme führt auch dazu, dass es bereits viele Studien zu Cortisolmessungen bei Kindern gibt (u.a. Cutuli, Wiik, Herbers, Gunnar & Masten, 2010; Schwartz, Granger, Susman, Gunnar & Laird, 1998; Vermeer & van IJzendoorn, 2006; Vermeer, Groeneveld, Larrea, van IJzendoorn, Barandiaran & Linting, 2010; Watamura, Kryzer & Robertson, 2009). Cortisolmessungen bei Kindern zeigten, dass die Cortisolspiegel der Kinder von vielen verschiedenen Dingen abhängig waren. Kinder, die z.B. einen sicheren Bindungsstil aufwiesen, zeigten bei der Abwesenheit der Mutter einen signifikant niedrigeren Cortisolspiegel und schrien auch weniger als unsicher gebundene Kinder (Ahnert, Gunnar, Lamb & Barthel, 2004). Der Cortisolspiegel bei Kindern sank auch dann, wenn sie sich in einer reizarmen Umgebung im Gegensatz zu einer reizintensiven, wie dem Kinderhort aufhielten. Die Mittagsschläfe daheim und im Hort hatten aber keinen Einfluss auf die Cortisolwerte (Watamura, Sebanc & Gunnar, 2002; Watamura et al., 2009). Neben situativen Aspekten scheint aber auch die Persönlichkeit der Mutter eine bedeutende Rolle bei der Cortisolausschüttung zu spielen. Neue Studien zeigen, dass 6-12 monatige Kinder depressiver Mütter mehr Cortisol über den Tag produzieren als Kinder gesunder Mütter (Azak, Murison, Wentzel-Larsen, Smith & Gunnar, 2013). Auch die Tageszeiten spielen gerade bei Cortisolwerten eine

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große Rolle, da die Werte bei Kindern nicht denselben Verlauf haben wie bei Erwachsenen und man dies bei der Interpretation von Cortisolwerten berücksichtigen sollte (Watamura, Donzella, Alwin & Gunnar, 2003; Watamura, Donzella, Kertes & Gunnar, 2004). Buchanan und Lovallo (2001) konnten darüber hinaus bedeutsamerweise zeigen, dass höhere Cortisolwerte zu einer besseren Gedächtniskonsolidierung führen, jedoch nur bei Stimuli mit emotionalem Inhalt. Wolf (2008) konnte ergänzen, dass sowohl negative als auch positive emotionale Ereignisse konsolidiert und zu einem späteren Zeitpunkt abgerufen werden können. Betrachtet man das Krankenhaus Setting, so ist dies emotional hauptsächlich negativ gefärbt und so kann es leicht dazu kommen, dass Kinder ein negatives Erinnerungsschema zum Krankenhaus bilden. Hier stellt sich in unserer Studie auch die Frage, ob ein positiver Stressor wie das Clown Doctoring diesem negativen Bild vom Krankenhaus entgegenwirken kann.

6. Evaluationsstudie der ClownDoctors Salzburg im Landeskrankenhaus Salzburg Auch wenn die Anzahl an Clowns und Clown-Programmen in Krankenhäusern sehr gestiegen ist, besteht dennoch ein Mangel an Forschungsarbeiten und Untersuchungen in diesem Bereich. Koller und Gryski (2008, S. 22) betonen: „In particular, research is needed to evaluate the impact of clowning in health care settings, and more specifically how therapeutic clowns play a role in the well-being of pediatric patients, their families and health care providers.“ Aus diesem Grund haben wir versucht, in die Evaluationsstudie neben den Kindern auch deren Eltern, die Clowns und das Pflegepersonal in die Untersuchung mit einzubeziehen. Dies soll gewährleisten, dass die Arbeit der Clown Doktoren in ihrer Vielschichtigkeit und Komplexität vollständig erfasst werden kann. Des Weiteren bestand die Studie aus einer Experimentalgruppe, Kinder, welche von den ClownDoctors besucht wurden und einer Kontrollgruppe, Kinder, welche eine andere parallelisierte Beschäftigung erhielten (siehe 6.1. Methode). Aufgrund der in dem vorangegangenen Kapitel dargestellten empirischen Arbeiten stellten wir uns die Frage, welche Auswirkungen das Clown Doctoring im Gegensatz zu einer Kontrollbeschäftigung auf die Kinder, Eltern und Pflegekräfte hat. Des Weiteren interessierten wir uns auch für die eigenen Einschätzungen der Clown Doktoren und physiologischen Parametern von Seite der Kinder. Eine Post-Erhebung vier Wochen nach dem Aufenthalt der Kinder im Krankenhaus sollte die Studie abrunden. Aus diesen Fragestellungen ergaben sich unterschiedliche Hypothesen bezogen auf die verschiedenen Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer. H1: Kinder in der Clownbedingung zeigen weniger Ängste, mehr Optimismus, mehr Wertschätzung und bessere Gestimmtheit, und empfinden die Klinikatmo-

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sphäre entspannter als Kinder in der Kontrollbedingung. Des Weiteren sollte der Cortisolanstieg beim Besuch der Clowns signifikant höher sein und auch die Erinnerungsleistung (nach vier Wochen) als bei Kindern mit der Kontrollintervention. H2: Eltern von Kindern in der Clownbedingung zeigen mehr Zuversicht, einen besseren affektiven Gemütszustand und mehr Wertschätzung als Eltern von Kindern in der Kontrollbedingung. H3: Das Pflegepersonal empfindet die Arbeit der Clown Doktoren als sehr wertschätzend und auch die Zusammenarbeit wird positiv erlebt. H4: Die Clown Doktoren fühlen sich in ihrer Arbeit wertgeschätzt und denken, dass sie Ablenkung für die Kinder schaffen können. 6.1. Methode 6.1.1. Versuchspersonen & Design Die Evaluationsstudie wurde auf fünf verschiedenen Kinderstationen des Landeskrankenhauses Salzburg durchgeführt. An ihr nahmen sowohl Kinder mit ihren Eltern als auch das in den Kinderstationen beschäftige Pflegepersonal und die Clown Doktoren selbst teil, woraus sich mehrere Einzelbefragungen ergaben. Kinder-/Elternbefragung Es nahmen insgesamt 72 Kinder und 72 Elternteile an der Untersuchung teil. Aufgrund der hohen Abbruchsrate und den unvollständig bearbeiteten Fragebögen, liegen vollständige Datensätze von 47 Kindern und jeweils 47 zugeordneten Elternteilen vor. 27 der Kinder waren männlich und 20 weiblich und deren Alter lag zwischen 4 und 14 Jahren (M = 8.77, SD = 3.10). Per Zufall wurden 25 Kinder der Experimentalbedingung (EG: Clown Doctoring) und 22 Kinder der Kontrollbedingung (KG: Alternatives Unterhaltungsprogramm) zugeteilt. Um die Vergleichbarkeit zu gewährleisten, wurden die ClownDoctors instruiert einen „teilstandardisierten“ Besuch einzustudieren, soweit dies bei unterschiedlich kranken Kindern möglich war. Dieser beinhaltete unter anderem das Singen von Liedern sowie, dass jedes Kind am Ende ein Geschenk in Form eines Luftballon-Tieres überreicht bekam (Dauer ca. 15 Minuten). In der Kontrollbedingung erhielten die Kinder von dem Versuchsleiter (VL) ein 10-minütiges Unterhaltungsprogramm. Bei der Zusammenstellung dieses Programms wurde darauf geachtet, dass es von der Dauer ungefähr äquivalent zu einem Clown Doktoren Besuch war und dass es ähnlich wie bei den Clown Doktoren eine unterhaltende, eine lustige und eine musikalische Komponente beinhaltete (u.a. Vorlesen einer lustigen Geschichte, lustiges Video und Lied). Die Befragung erfolge an zwei aufeinander folgenden Tagen. Der erste Tag diente zur BaselineMessung aller Kinder und Eltern an gewöhnlichen Tagen

im Krankenhaus. Am zweiten Tag wurden Kinder der Experimentalgruppe (EG) von Clown Doktoren und Kinder der Kontrollgruppe (KG) von Studierenden besucht. Somit ergibt sich für diesen Teil der Studie ein 2 x 2 faktorielles Design mit dem unabhängigen within-Faktor Zeit (Tag 1 vs. Tag 2) und dem between-subjects Faktor Betreuungsform (Clown Doctoring vs. Kontrollgruppe). Cortisolerhebung mittels Speichelproben Von den 47 Kindern haben 21 Kinder bei der Cortisolerhebung mittels Speichelproben teilgenommen. Davon befanden sich zwölf Kinder in der Experimentalgruppe und neun Kinder in der Kontrollgruppe. In diesem Teil der Untersuchung wurden jeweils zwei Cortisolproben vor und nach der Intervention bei den teilnehmenden Kindern mittels Speichelproben erhoben. Diese Prä-/ Postmessungen werden zu zwei Mittelwerten zusammengefasst. Somit ergibt sich ein 2 x 2 faktorielles Design mit dem unabhängigen within-Faktor Zeit (Tag 1 vs. Tag 2) und dem between-subjects Faktor Betreuungsform (Clown Doctoring (EG) vs. Kontrollgruppe (KG)). Gedächtnistest mit Kindern eine Stunde nach dem Clown Doctoring Von den 25 Kindern der Experimentalgruppe haben 15 Kinder bei dem Gedächtnistest zum vorangegangenem Clown Doctoring mitgemacht. Recallund Wiedererkennungsaufgaben („Gedächtnisscore“) sollten korrelative Zusammenhänge zum Cortisol- und der Wertschätzung der Clowns gegenüber aufweisen. Erhebung vier Wochen nach Entlassung Es haben 12 Kinder den ausgehändigten, vier Wochen nach der Krankenhausentlassung zu bearbeitenden, Fragebogen an die Universität Salzburg zurückgeschickt. Allgemeine Fragen zu den Clown Doktoren, Recall-Aufgaben und Sympathiefragen sollten korrelative Zusammenhänge im Langzeitverlauf nachweisen lassen können. Befragung des Pflegepersonals Bei der gesonderten Befragung des Pflegepersonals nahmen 52 PflegerInnen unterschiedlicher Stationen teil. Die Befragung des Pflegepersonals sollte deskriptiven Aufschluss über die Zusammenarbeit von Clown Doktoren und Pflegepersonal geben. Befragung der Clown Doktoren Insgesamt haben acht unterschiedliche Clown Doktoren, davon fünf männlich, nach 24 individuellen Clown Doctoring-Interventionen an der Befragung teilgenom-

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men. Es sollte die empfundene Wertschätzung und die Wichtigkeit des Besuches sowie die Einschätzung der Ablenkung des Kindes erfragen. 6.1.2. Material Zur Durchführung dieser Evaluationsstudie wurden zahlreiche psychologische Testverfahren eingesetzt, welche aufgrund der eingeschränkten Wörteranzahl des Artikels nicht bis ins Detail abgehandelt werden können. Auf dem Fragebogenmaterial befanden sich sowohl standardisierte und etablierte Testverfahren als auch auf die Krankenhaussituation passende selbst formulierte Items. Tabellen 1 und 2 zeigen alle für diesen Artikel relevanten Skalen und deren Reliabilitäten für die Befragung der Kinder und Eltern. Tab. 1: Skalen und Reliabilitäten aus dem Fragebogen KIND

beit der Clown Doktoren?“; „Durch die Clownbesuche wird meine Arbeit erleichtert.“; „Der Besuch von Clown Doktoren hat einen positiven Effekt auf die kranken Kinder und ihre Familien.“). Aufgrund schlechter Reliabilität konnten hier keine Skalen gebildet werden. Die Erhebung der Speichelproben erfolgte mittels vier Salivetten (Watteröllchen) für jedes an der Cortisolerhebung teilnehmende Kind. Die transparenten Aufbewahrungsröhrchen, welche die Salivetten beinhalten (Hersteller Sarstedt AG & Co, Nürnbrecht, Deutschland) wurden von Siemens Healthcare Diagnostics GmbH unentgeltlich zur Verfügung gestellt. Der Gedächtnistest mit den Kindern eine Stunde nach dem Clown Doctoring wurde durch den Versuchsleiter in Form eines geschlossenen Interviews zur standardisierten ClownDoctoring-Intervention durchgeführt. Er enthält offene Fragen zum ClownDoctoring, Bilder von Clown Doktoren, welche richtig wiedererkannt werden Reliabilität

Anzahl der Items

Tag 1

Tag 2

„Im Moment fühle ich mich fröhlich“

6

α = .73

α = .75

Wertschätzung der Intervention*

„Mir hat das Spielen mit den Clown Doktoren gefallen“ vs. „Mir hat das Vorlesen der Geschichte gefallen“

4

-

αEG = .88; αKG = .86

Angst (Kind + Eltern)*

„Hier im Krankenhaus habe ich keine Angst“

2

r = .33, p = .033

r = .63, p < .001

Klinikatmosphäre*

„Ich finde es hier im Krankenhaus unterhaltsam“

3

α = .89

α = .76

„Ich glaube, dass es mir bald wieder besser geht.“

2

r = .45, p = .002

r = .45, p = .002

Skala

Beispielitem

Subjektive Stimmung des Kindes*

Optimismus Youth Life Orientation Test (Ey et al., 2005; SF 36-Health Survey; Bullinger, Kirchberger, & Ware, 1995)

Anmerkungen: *selbst verfasste Items zu den Skalen; EG = Experimentalgruppe (ClownDoctoring); KG = Kontrollgruppe; α = Cronbach’s Alpha; r = Pearson Korrelation; p = Signifikanz Tab. 2: Skalen und Reliabilitäten aus dem Fragebogen ELTERN

Skala PANAS – positiv (Watson, Clark & Tellegen, 1988)

Tag 1

Tag 2

„aktiv“

10

α = .78

α = .89

„Ich bin voller Hoffnung“

2

r = .61 p < .001

r = .58 p < .001

EG – „Ich würde häufigere Clown Doktoren-Besuche begrüßen“ vs. KG – „Ich würde häufigere solcherlei Besuche begrüßen.“

2

-

rEG = .55, pEG = .006 rKG = .58, pKG = .012

Zuversicht der Eltern Child Health Questionnaire (CHQ: Ruperto et al.,2001)

Wertschätzung der Intervention

Reliabilität

Anzahl der Items

Beispielitem

Anmerkungen: EG = Experimentalgruppe (ClownDoctoring); KG = Kontrollgruppe; α = Cronbach’s Alpha; r = Pearson Korrelation; p = Signifikanz

Die Befragung der Clown Doktoren beinhaltete insgesamt sieben Items zur Abschätzung der Wertschätzung, wie z.B. „Ich denke, das Kind hat unseren Besuch geschätzt“, bzw. zur Ablenkung, „Es ist uns gelungen, das Kind aus dem Krankenhausalltag herauszuholen“. Die Befragung des Pflegepersonals beinhaltete Fragen zur allgemeinen Akzeptanz und Zusammenarbeit und zur Wertschätzung der Clown Doktoren (Beispielitems: „Haben Sie Verbesserungsvorschläge für die Ar-

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sollten und Hinweise (Prompts), um die Befragung strukturiert durchführen zu können. Um die Post-Messungen durchzuführen wurde den teilnehmenden Kindern ein beschriftetes und frankiertes Kuvert mit einem weiteren Fragebogen ausgehändigt. Es wurde nach der Stimmung und dem Wohlbefinden während des Krankenhausaufenthalts gefragt. Aus diesen Items konnte mittels Faktorenanalyse eine Skala „Negative Gefühle zum Krankenhausaufenthalt“

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(3 Items, Reliabilität Cronbach’s α = .69, Beispielitem: „Im Krankenhaus habe ich öfters Heimweh gehabt“) gebildet werden. Im zweiten Teil wurden vier offene Fragen zum Clown Doctoring gestellt, um die Anzahl der Clown Doktoren-Besuche festzustellen und den LangzeitGedächtnisscore berechnen zu können (Beispielitem: „Weißt du noch, wie die Clown Doktoren geheißen haben?“). Im Anschluss waren sechs geschlossene Items zu bearbeiten, welche die Einstellung und Wertschätzung des Kindes zum Clown Doctoring erheben sollten. 6.1.3. Durchführung Die Erhebung im Salzburger Landeskrankenhaus im Jahr 2011 lief fast sechs Monate, da aufgrund der vielen Teilnahmekriterien nur wenige Kinder pro Woche mitmachen konnten. Um die verantwortlichen Ärztinnen und Ärzte sowie das Pflegepersonal vorweg über den geplanten Studienablauf zu informieren und eventuelle Einwände berücksichtigen zu können, wurde den Ärztinnen und Ärzten sowie den Oberschwestern die Studie im Vorfeld ausführlich vorgestellt und Kritiken und Ideen im Versuchsmaterial eingearbeitet. Die Untersuchung bestand aus zwei aufeinanderfolgenden Tagen, wobei der erste Tag als Baseline gesehen werden kann und am zweiten Tag die Intervention, entweder ein Besuch der ClownDoctors Salzburg oder aber die alternative Kontrollbeschäftigung, gesetzt wurde. Einen Überblick über den Untersuchungsablauf gibt Tabelle 3. Tab. 3: Überblick zum Untersuchungsablauf*

Tag 1 (Beginn: 13:30-14:30) 1. Einsicht in Patientenliste Alter: 4 – 14 Jahre Einschätzung durch Pflegepersonal ob geeignet oder nicht Ausschlusskriterien für optionale Cortisolmessung erfragen (Medikation, Therapien) a) gute Deutschkenntnisse

3. Clown-Doktorenbefragung 4. Kinder-/Elternbefragung Zweite Elternbefragung Zweite Kinderbefragung 5. Gedächtnistest mit Clown Doktoren-Gruppe 6. Überraschungsgeschenk 7. Fragebogen für 4 Wochen nach Entlassung Anmerkungen: CP = Cortisol-Speichelprobe; *Das Pflegepersonal der unterschiedlichen Stationen erhielt über ein Sammelkuvert alle auszufüllenden Fragebögen und konnten diese innerhalb von zwei Wochen bearbeiten und zurück in den anonymen Sammelumschlag retournieren

6.2. Ergebnisse 6.2.1. Ergebnisse der Kinderbefragungen Kinder in der Experimentalgruppe sollten eine bessere Stimmung, weniger Angst, mehr Optimismus, bessere Wertschätzung und die Klinikatmosphäre als entspannter empfinden als die Kontrollgruppe, die nicht von den Clown Doktoren besucht wurde. Stimmung Berechnet wurde eine 2 (Zeit: Tag 1 vs. Tag 2) x 2 (Gruppe: EG vs. KG) Varianzanalyse mit Messwiederholung. Die vorhergesagte Interaktion zwischen Zeit und Gruppe wurde hoch signifikant (F (1, 42) = 7.88, p = .008, η2 = .16). Durch simple effects Analysen konnte gezeigt werden, dass sich die Stimmung der Kinder in der EG signifikant verbesserte F (1, 42) = 5.34, p = .026, η2 = .11. Der leichte Abfall der Stimmung der Kinder in der KG zeigte sich in den simple effects als nicht signifikant: F (1, 42) = 2.75, p = .105, η2 = .06 (siehe Abbildung 1). Abb. 1: Stimmung der Experimental-und Kontrollgruppe an den beiden Testtagen.

b) mind. einen weiteren Tag auf Station c) gleiches Elternteil beide Tage anwesend 2. Kontaktaufnahme mit Eltern Aufklärungsgespräch – standardisiert Einwilligungserklärung (optional Speichelprobe) 3. Erste Elternbefragung 4. Erste Kinderbefragung Tag 2 (Beginn: 13:45) 1. Speichelprobe und Intervention 30 Minuten vor Intervention – 1. CP 5 Minuten vor Intervention – 2. CP 2. ClownDoctoring oder Kontrollbedingung (Bearbeitung des Clown Doktoren-FB‘s) 5 Minuten nach Intervention – 3. CP 30 Minuten nach Intervention – 4. CP

Angst Die berechnete 2 (Zeit: Tag 1 vs. Tag 2) x 2 (Gruppe: EG vs. KG) Varianzanalyse mit Messwiederholung ergab, wie vorhergesagt, eine signifikante Interaktion zwischen Zeit

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und Gruppe (F (1, 43) = 4.63, p = .037, η2 = .10) in die erwartete Richtung. Berechnete simple effects Analysen zeigten, dass in der EG die Angst tendenziell abnahm (F (1, 43) = 3.81, p = .057, η2 = .08). In der KG nahm die Angst von Tag 1 auf Tag 2 leicht, jedoch nicht signifikant zu (F (1, 43) = 1.21, p = .278, η2 = .03).

Abb. 3: Klinikatmosphäre der Experimental-und Kontrollgruppe an den beiden Testtagen.

Abb. 2: Angstlevel der Experimental-und Kontrollgruppe an den beiden Testtagen.

Cortisol2)

Optimismus Die berechnete 2 (Zeit: Tag 1 vs. Tag 2) x 2 (Gruppe: EG vs. KG) Varianzanalyse mit Messwiederholung ergab keine signifikante Interaktion der beiden Faktoren, F (1, 42) = 1.11, p = .299, η2 = .03. Die Kinder in der Experimentalgruppe unterschieden sich diesbezüglich nicht von den Kindern in der Kontrollgruppe. Wertschätzung Ein t-Test für unabhängige Stichproben verdeutlicht, dass Kinder in der Experimentalbedingung (MEG = 4.64, SDEG = 0.89) die Clown Doktoren tendenziell mehr wertschätzen als die Kinder in der Kontrollbedingung ihre Unterhalter (MKG = 4.22, SDKG = 0.82), (t (44) = 1.62, p = .113). Klinikatmosphäre Eine 2 (Zeit: Tag 1 vs. Tag 2) x 2 (Gruppe: EG vs. KG) faktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung ergab eine signifikante Interaktion zwischen den Faktoren Zeit und Gruppe, F (1, 42) = 7.44, p = .009, η2 = .15 (siehe Abbildung 3). Die berechneten simple effects Analysen ergaben in der EG einen signifikanten Anstieg in der Einschätzung der Atmosphäre: F (1, 42) = 11.27, p = .002, η2 = .21. In der KG dagegen wurde keine signifikante Veränderung der Testwerte von Tag 1 auf Tag 2 gefunden: F (1, 42) < 1, p = .619, η2 = .01.

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Darüber hinaus nahmen wir an, dass der Clownbesuch bei den Kindern in der Experimentalgruppe zu einem signifikant höheren Cortisolanstieg führt als bei der Kontrollbedingung. Da die Intervention zwischen den Messzeitpunkten 2 und 3 stattfand, ist die Veränderung in diesem Zeitraum von Relevanz. Um in einem ersten Schritt testen zu können, ob sich das Cortisollevel überhaupt zwischen den 4 Messzeitpunkten in der EG und KG signifikant veränderte, wurde eine 4 (Zeit: Messzeitpunkt 1 vs. Messzeitpunkt 2 vs. Messzeitpunkt 3 vs. Messzeitpunkt 4) x 2 (Gruppe: EG vs. KG) Varianzanalyse gerechnet. Diese ergab keine signifikanten Ergebnisse, auch keine Interaktion der beiden Faktoren, F (3,15) < 1, p = .542, η2 = .13. In einem zweiten Schritt sollte überprüft werden, ob sich die Cortisolwerte vor der Intervention von den Cortisolwerten nach der Intervention unterschieden. Dazu wurden die Differenzen aus Messzeitpunkt 1 und 2 und aus Messzeitpunkt 3 und 4 gebildet. Die gerechnete 2 (Zeit: pre Intervention vs. post Intervention) x 2 (Gruppe: EG vs. KG) Varianzanalyse ergab weder einen signifikanten Haupteffekt für den Faktor Zeit (F (1,19) < 1, p = .908, η2 = .00, noch eine signifikante Interaktion zwischen Zeit und Gruppe (F (1,19) = 1.08, p = .312, η2 = .05). Auch die beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant (F (1,19) = 2.22, p = .152, η2 = .11). Erinnerungsleistung nach dem Clownbesuch bzw. nach vier Wochen Zur Überprüfung, ob die Kinder in der Clown Doktoren Intervention mehr erinnern, wenn ihr Cortisollevel ansteigt, wurde in einem ersten Schritt die Differenz aus den gemittelten Cortisolmessungen 3 und 4 (post Intervention) und den gemittelten Cortisolmessungen 1 und 2 (prae Intervention) gebildet: (M = 0.045, SD = 0.77). Diese Differenz spiegelt die Veränderung des Cortisollevels während der Betreuung durch die Clown Doktoren wider. Diese Differenz wurde anschließend mit dem Gesamt-Gedächtnisscore (M = 4.06, SD = 2.57; der sich aus dem Aufzählen richtiger Antworten (je ein Punkt)

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aus dem Gedächtnistest ergab), korreliert. Die berechnete Korrelation erbrachte kein signifikantes Ergebnis: r = -.21, p = .62. Die Berechnung des bivariaten Korrelationskoeffizienten zwischen der Skala Clown-Wertschätzung durch Kinder und dem Gesamtscore Emotionales Gedächtnis ergab ein höchst signifikantes Ergebnis: r = .84, p < .001. Das heißt, die Kinder, die den Clown Doktoren Besuch besonders wertgeschätzt haben, konnten sich auch besonders gut an die Details des Besuchs erinnern. Ein tendenzieller Zusammenhang zwischen Gedächtnisscore zum Clown Doctoring 4 Wochen nach Entlassung und dem Wohlbefinden des Kindes – Tag 2 konnte gezeigt werden, r(10) = .56, p = .071. Bei der geringen Anzahl von Teilnehmern, welche beim Gedächtnistest kurz nach der Betreuung und beim 4-wöchigen Fragebogen mitgemacht haben, konnte eine nicht-signifikante Korrelation in die richtige Richtung gefunden werden, r(4) = .70, p = .188

Zuversicht Die berechnete 2 (Zeit: Tag 1 vs. Tag 2) x 2 (Gruppe: EG vs. KG) Varianzanalyse mit Messwiederholung ergab eine Tendenz in der Interaktion zwischen Zeit und Gruppe in die erwartete Richtung (F (1, 38) = 2.30, p = .138, η2 = .06). Wie in Abbildung 5 an den Differenzwerten der Mittelwerte abzulesen ist, stieg in beiden Gruppen die Zuversicht der Eltern von Tag 1 auf Tag 2. Simple effects Analysen zeigten, dass in der EG der Anstieg in der Zuversicht signifikant war (F (1, 38) = 7.87, p = .008, η2 = .17), in der KG jedoch nicht (F (1, 38) < 1, p = .513, η2 = .01). Abb. 5: Zuversicht Eltern der Experimental-und Kontrollgruppe an den beiden Testtagen.

6.2.2. Ergebnisse der Elternbefragungen Eltern von Kindern in der Experimentalgruppe sollten eine bessere Stimmung, mehr Zuversicht und Wertschätzung zeigen als Eltern von Kindern in der Kontrollgruppe. Stimmung Wertschätzung Der affektive Gemütszustand (positive Stimmung) wurde durch 10 Items der positiven Skala des PANAS erhoben. Die Berechnung der 2 (Zeit: Tag 1 vs. Tag 2) x 2 (Gruppe: EG vs. KG) Varianzanalyse mit Messwiederholung erbrachte eine signifikante Interaktion Zeit x Gruppe: F (1, 39) = 6.85, p = .013, η2 = .15. Durch simple effects Analysen konnte gezeigt werden, dass in der EG der Anstieg in der positiven Affektivität signifikant wurde (F (1, 39) = 28.90, p < .001, η2 = .43), während er in der KG sich als nicht signifikant herausstellte (F (1, 39) = 2.53, p = .120, η2 = .06). Es verbesserte sich also der affektive Gemütszustand der Eltern in der positiven Skala des PANAS in der EG mehr als in der KG (siehe Abbildung 4). Abb. 4: Stimmung Eltern der Experimental-und Kontrollgruppe an den beiden Testtagen.

Der t-Test für unabhängige Stichproben zeigt, dass die Wertschätzung für die Clown Doktoren bei den Eltern signifikant höher ist als für die Kontroll-Betreuung (t (29,35) = 2.96, p = .006). Die Wertschätzung ist auch hier in beiden Bedingungen hoch (MEG = 4.64, SDEG = 0.53, MKG = 3.98, SDKG = 0.84). Ein weiteres interessantes Ergebnis aus den Fragen an die Eltern zu den Clown Doktoren ist die signifikante Korrelation des Items „Der Besuch der Clown Doktoren hatte eine aufmunternde Wirkung auf mein Kind.“ (MEG = 4.54, SDEG = 0.72) mit dem Item „Der Besuch der Clown Doktoren hat einen positiven Einfluss auf meinen eigenen Gemütszustand.“ (MEG = 4.43, SDEG = 0.90): r = .46, p = .028. Die Vermutung liegt nahe, dass die Verbesserung im Gemütszustand der Eltern darauf zurückzuführen ist, dass diese sich über den positiven Effekt der Clown Doktoren auf ihre Kinder freuen und dadurch selber besser gelaunt werden. 6.2.3. Ergebnisse der Pflegepersonalbefragungen Das Pflegpersonal sollte eine große Wertschätzung gegenüber den Clown Doktoren zeigen, und die Zusammenarbeit als positiv erleben.

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Wertschätzung

6.3. Diskussion und Schlussfolgerung

Für den Pflege-Fragebogen konnte aufgrund der geringen Reliabilität keine Wertschätzungs-Skala gebildet werden. An den Beantwortungen der 4 geschlossenen Items sieht man jedoch, dass auch bei den Pflegekräften eine große Wertschätzung für die Arbeit der Clown Doktoren vorhanden ist. Die Skala reichte auch hier von 1 = „trifft nicht zu“ bis 5 = „trifft zu“: „Der Besuch von Clown Doktoren hat einen positiven Effekt auf die kranken Kinder und ihre Eltern.“ (M = 4.87, SD = 0.35); „Die Clown Doktoren lockern die Atmosphäre auf der Station auf.“ (M = 4.54, SD = 0.76); „Einen häufigeren Clown Doktoren Besuch würde ich nicht für sinnvoll erachten.“ (M = 2.08, SD = 1.26); „Die Clown Doktoren verstehen es, spezifisch auf jedes einzelne Kind einzugehen.“ (M = 4.53, SD = 0.78).

Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, die Arbeit der ClownDoctors Salzburg im Landeskrankenhaus Salzburg wissenschaftlich zu evaluieren. Befragt wurden neben den Hauptakteuren, also den Kindern und den Clown Doktoren, auch die Eltern der Kinder sowie die Pflegekräfte der verschiedenen Stationen. Kinder, die von den Clown Doktoren besucht wurden (EG), zeigten einen signifikanten Anstieg in ihrer Stimmung im Vergleich zur Kontrollgruppe (KG). Durch ihre bewusst tollpatschige und kleinkindliche Art bewirken die Clowns, dass die Kinder sich ihnen überlegen fühlen und über sie lachen können. Die Verbesserung in der Stimmung der Kinder drückt damit auch aus, dass sie von den Clowns wie bereits im Theorieteil erwähnt eine Form von „Empowerment“ erfahren, welches zu einer Steigerung des Selbstwertes und der Kontrollwahrnehmung führt (Koller & Gryski, 2008).

Zusammenarbeit Es wurde erhoben, wie die Pflegekräfte die Zusammenarbeit mit den Clown Doktoren beurteilten. Wie an den Mittelwerten zu erkennen ist (Skala 1 = „trifft nicht zu“ bis 5 = „trifft zu“), schätzten die Pflegekräfte die Zusammenarbeit als sehr gut und problemlos ein: „Die Anwesenheit der Clown Doktoren stört den routinemäßigen Betrieb auf der Station.“ (M = 1.20, SD = 0.40); „Die Zusammenarbeit mit den Clown Doktoren funktioniert reibungslos.“ (M = 4.84, SD = 0.42); „Die Koordination zwischen dem Besuch der Clown Doktoren und dem Therapieplan ist schwierig.“ (M = 1.43, SD = 0.67). Es wurden auch keinerlei Konflikte berichtet: Zu dem Item „Zwischen den Clown Doktoren und dem Krankenhauspersonal sind bereits Konflikte aufgetreten.“ antworteten 51 Pflegekräfte mit „nein“ und nur eine Pflegekraft mit „ja“. Als Verbesserungsvorschläge für die Arbeit der Clown Doktoren wurden von den Pflegekräften folgende Punkte genannt: (a) Häufigerer Besuch; (b) Verbesserung der Übergabe zwischen Pflegekräften und Clown Doktoren, bevor die Clown Doktoren auf die Zimmer gehen; (c) Einführung einer Nachbesprechung nach dem Clown Doktoren-Besuch; (d) Beschränkung des Besuchs nur auf jüngere Kinder, da die Älteren manchmal genervt sind. 6.2.4. Ergebnisse der Clown Doktoren Befragungen Die Clown Doktoren sollten sich in ihrer Arbeit wertgeschätzt fühlen und ihre Arbeit als Ablenkung für die Kinder sehen. Die Bewertung der Items erfolgte auf einer 10-stufigen Skala (1= trifft gar nicht zu, 10= trifft sehr stark zu). Die Clown Doktoren bewerteten ihre Interaktionen mit den Kindern durchwegs sehr positiv, so gaben sie u.a. an, dass sie denken, dass dem Kind das Spielen mit ihnen gefallen hat (M = 9.29, SD = 1.57) oder dass das Kind ihren Besuch geschätzt hat (M = 9.46, SD = 0.93). Außerdem gaben sie an, dass sie denken, das jeweilige Kind aus dem Krankenhausalltag herausgeholt und damit abgelenkt zu haben (M = 9.00, SD = 1.84).

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Auch das Angstlevel sank bei Kindern in der EG. Dies weist darauf hin, dass die Clown Doktoren Kindern die Angst vor dem Krankenhaus nehmen konnten, wie bereits frühere Studien gezeigt haben (u.a. Vagnoli, Caprilli, Robiglio & Messeri, 2005; Vagnoli, Bastiani, Turchi, Caprilli & Messeri, 2007). Dass Kinder in der Kontrollgruppe tendenziell mehr Angst am 2. Tag zeigten, könnte damit zusammenhängen, dass diese Kinder von einer für sie völlig fremden Person besucht wurden. Dies kann dazu geführt haben, dass sie eher eingeschüchtert oder erschreckt waren. Des Weiteren zeigen die Ergebnisse, dass die Kinder nach dem Clown-Besuch die Klinik-Atmosphäre signifikant besser bewerteten als zuvor. In der KG dagegen wurde keine Verbesserung gefunden. Die Clown Doktoren, die, wie Rösner (2010) beschreibt, in ihrer Rolle die Regeln und Normen eines Krankenhaus durchbrechen, schaffen es also, dass auch das Kind das situative Umfeld seiner Krankheit neu bewertet. Es verändert sich, wie Miller van Blerkom (1995) formuliert, die „Krankheitserfahrung“ des Kindes, die fremdartige soziale Umgebung wird besser aufgenommen und die Voraussetzungen für eine Genesung dadurch verbessert. Bezüglich des Optimismus konnten keine signifikanten Ergebnisse gefunden werden. Bei der Betrach-

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tung der Ausgangswerte wird ersichtlich, dass diese bereits am 1. Tag sehr hoch lagen und sich die Kinder somit von Beginn an sehr optimistisch zeigten. Überraschend war, dass die Optimismus-Werte auf allen fünf Stationen hoch waren. Kinder, die mit einem Tumor auf der Onkologie lagen, bewerteten sich also als genauso optimistisch wie Kinder, die vielleicht nur wegen eines einfachen Knochenbruchs eingeliefert worden waren. Dies kann als positiver Befund für die Arbeit des Klinikpersonals gesehen werden. Es gelingt ihnen anscheinend, dass die Kinder, unabhängig davon, wie krank sie sind, ihre kindliche Hoffnung und Zuversicht bewahren. Des Weiteren konnte die Untersuchung zeigen, dass die durchschnittliche Wertschätzung sowohl für die Clown Doktoren als auch für die alternative Betreuung hoch war. Jedoch war die Wertschätzung in der EG tendenziell noch stärker. Aus diesem Befund kann geschlossen werden, dass die Kinder es generell sehr willkommen heißen, wenn sie im Krankenhaus abseits von ihren Behandlungen unterhalten und abgelenkt werden. Ganz besonders gefällt es ihnen jedoch, wenn sie von den Clown Doktoren besucht werden. Neben den genannten Aspekten interessierte uns auch die Frage, ob wir physiologische Reaktionen in Form von Cortisolausschüttungen bei den Clown Besuchen messen können. Betrachtet man die Ergebnisse zu den Cortisolmessungen, so lässt sich schlussfolgern, dass die Stichprobe der Studie zu klein war, um aussagekräftige Schlüsse ziehen zu können. So ergab die Auswertung der Cortisolmessungen keine interpretierbaren Ergebnisse: Es wurde kein signifikanter Anstieg des Cortisollevels während des Besuchs der Clown Doktoren gefunden, wie es auf der Grundlage des Eustress-Modells (Selye, 1936) erwartet worden war. Weder zwischen den vier Messzeitpunkten, noch zwischen EG und KG gab es signifikante Unterschiede. Ursprünglich wurde eine Stichprobe von mindestens 40 Kindern für die Cortisol-Studie angestrebt. Bei der Erhebung traten jedoch zahlreiche Probleme auf: Überraschend viele Eltern waren dagegen, dass bei ihren Kindern Speichelproben genommen wurden, auch nachdem sie ausführlich über die Harmlosigkeit der Messungen aufgeklärt worden waren. Oft konnten und wollten Kinder auch nicht an der Studie teilnehmen, da sie zu diesem Zeitpunkt starke Schmerzen hatten oder sich zu schwach fühlten. Ein weiterer Ausschlussgrund für die Teilnahme an den Messungen war, wenn die Kinder starke Medikation erhielten oder kurz vor bzw. während der Erhebungen etwas gegessen hatten. Auch war es sehr schwierig bzw. fast unmöglich, die festgelegten vier Zeitpunkte für die Cortisol-Messungen genau einzuhalten, da oft unvorhersehbare Ablenkungen wie der Besuch der Familie oder Behandlungen durch die Pflegekräfte dazwischen kamen. Ein weiterer Untersuchungspunkt stellte die Gedächtnisleistung der Kinder dar. Es wurden signifikante positive Korrelationen zwischen der Clown Doktoren Wertschätzung der Kinder und ihrer Gedächtnisleistung in Bezug auf den Clown-Besuch gefunden. Tendenziell

konnte auch gezeigt werden, dass das positive Wohlbefinden mit der Erinnerungsleistung nach vier Wochen positiv zusammenhing. Die Ergebnisse bezüglich des Zusammenhangs Cortisolausschüttung und Gedächtnisleistung erwiesen sich als nicht signifikant. Die nicht signifikanten und nur tendenziell signifikanten Ergebnisse lassen sich durch die geringe Anzahl an Versuchspersonen bei der Messung nach den Clown Besuchen und dem Rücklauf der Fragebögen nach vier Wochen erklären. Nichtsdestoweniger zeigen die gefundenen Ergebnisse, dass Kinder, die bei dem Clown-Besuch Spaß hatten, diesen wertschätzten und viel dabei lachten und sich zudem auch am besten an die Details des Besuchs erinnern konnten. Die Erinnerung an besonders intensive emotionale und damit saliente Ereignisse nennt man in der Forschung „flashbulb memories“, BlitzlichtErinnerungen. Diese sind besonders intensiv und überdauernd. Wie Cohen und Kollegen (1994) feststellten, sind bei jüngeren Erwachsenen und Kindern „flashbulb memories“ mit einer stärkeren Aktivierung und damit besseren Einspeicherung verbunden als bei älteren Erwachsenen. Die Erinnerungen von Kindern sind also besonders von hoch emotionalen Ereignissen besetzt. Die Befunde dieser Studie sprechen dafür, dass bei einem großen Teil der Kinder die Erinnerungen an den Besuch der Clown Doktoren sogenannte „flashbulb memories“ darstellten – nämlich bei dem Teil, der während der Interaktion sehr aktiv dabei war, lachte und anschließend im Fragebogen auch seine Wertschätzung ausdrückte.

Welche Implikationen lassen sich nun daraus ableiten, dass die emotionale Intensität von Ereignissen für die Gedächtnisleistung von Kindern besonders relevant ist? Sicherlich lässt sich daraus schließen, dass kindgerechte Angebote wie die Betreuung durch die Clown Doktoren in einem Kinderkrankenhaus ganz besonders wichtig sind, da diese stark beeinflussen, wie die langfristige Erinnerung der Kinder an den Krankenhausaufenthalt ausfällt. So könnte es sein, dass diese positiven „flashbulb memories“ andere negative Erinnerungen wie z.B. an Schmerzen oder Heimweh überdecken und somit zu einer positiveren Einstellung gegenüber dem Krankenhaus führen. Aber nicht nur auf die Kinder hatten die Clown Dok-

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toren positive Effekte, nein auch auf deren Eltern. Die Beobachtung des Clown-Besuchs veränderte den affektiven Gemütszustand der Eltern. So zeigten die Eltern der EG im Vergleich zu den Eltern der KG eine deutlich stärkere Verbesserung in der Stimmung. Hiermit konnten die Befunde von Fernandes und Arriaga (2010) bestätigt werden, die in ihren Studien die positiven Effekte der Clown Doktoren auf die Eltern hervorgehoben hatten. Bei den Eltern der Kinder aus der EG zeigte sich des Weiteren, dass sie tendenziell mehr Zuversicht verspürten als bei den Eltern der KG. Zu erklären ist dies vielleicht damit, dass es besonders bei schwerer erkrankten Kindern den Eltern neue Hoffnung verleihen kann, wenn sie ihre Kinder zusammen mit den Clown Doktoren erleben und sehen, wie diese dabei lachen, sich seelisch und körperlich entspannen und so für einen Moment aus ihrer überwiegend negativen Krankheitshaltung herausfinden. Eltern wertschätzen genauso wie ihre Kinder die Arbeit der Clown Doktoren als etwas Besonderes und gaben unter anderem an, dass sie sich häufigere Besuche der Clown Doktoren für ihre Kinder wünschen würden. Auch von den Pflegekräften der fünf Kinderstationen erhielten die ClownDoctors ein sehr positives Feedback ihrer Arbeit. Sie gaben an, dass die Clown Doktoren es immer wieder schaffen würden, auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Kindes einzugehen. Außerdem würden sie die Stimmung der Kinder und der Eltern und damit die Atmosphäre auf der ganzen Station verbessern. Dadurch seien die Clown Doktoren zu einem wichtigen Bestandteil des Krankenhaus-Alltags geworden. Die Ergebnisse lassen zudem darauf schließen, dass die Zusammenarbeit zwischen dem Pflegepersonal und den Clown Doktoren reibungslos funktioniert und dass es keinerlei Koordinationsprobleme oder Konflikte zwischen den beiden Parteien gibt. Über die in diesem Artikel berichteten Ergebnisse hinausgehend, bestätigten die Pflegekräfte jedoch nicht, dass ihre eigene Arbeit durch die Clown-Besuche erleichtert werden würde. Dadurch konnten die Befunde der zwei Pilotstudien der Columbia University (Slater, Gorfinkle, Bagiella, Tager & Labinsky, 1998; Smerling, Skolnick, Bagiella, Rose, Labinsky & Tager, 1999) nicht repliziert werden. Hierbei muss man aber bedenken, dass in den beiden genannten Studien die Krankenschwestern und Ärztinnen und Ärzte direkt bei einem operativen Eingriff die Unterstützung der Clowns erhielten. In der vorliegenden Studie dagegen fand die Betreuung durch die ClownDoctors viel abgekoppelter von der alltäglichen Arbeit der Pflegekräfte statt, da die Haupttätigkeiten der Pflegekräfte üblicherweise am Vormittag anfallen, während es für sie am Nachmittag, wenn die Clowns zu Besuch kommen, eher ruhig ist. Dadurch nehmen die Pflegekräfte vermutlich auch keine starke Beeinflussung ihrer Arbeit durch die Clown Doktoren wahr. Fragt man die Clown Doktoren selbst nach der Einschätzung ihrer Arbeit, so zeigt unsere Studie, dass die Clown Doktoren sehr enthusiastisch ihrer Arbeit nachgehen und von der Wirksamkeit und dem Nutzen ihrer Tätigkeit voll überzeugt sind. Unabhängig davon, in

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welchem Alter die Kinder sind oder wie ihre körperliche Verfassung ist, gelingt es ihnen ihrer Einschätzung nach, den Kindern Spaß und Unterhaltung zu bieten. Durch diese positiven Effekte auf die kindliche und elterliche Psyche leisten die Clown Doktoren, wie von Miller van Blerkom (1995) postuliert, eine wichtige komplementäre Funktion zu den primärmedizinischen Behandlungen. Sie unterstützen die Pflegekräfte der Kinderstationen darin, dass sich die Kinder und ihre Eltern während ihres Krankenhausaufenthalts wohl fühlen und dass bestehende negative Vorstellungs-Schemata zu dem Ort Krankenhaus erst gar nicht aufkommen. Durch die Clown Doktoren erhalten die Kinder ein Gefühl von Kontrolle zurück und können dadurch auch mit den durch ihre Krankheit entstandenen sozialen Veränderungen besser umgehen. Dementsprechend sorgt der Einsatz von Clown Doktoren für eine noch ganzheitlichere Behandlung der Kinder. Auch wenn unsere Studie gewiss einige Mängel aufweist (wie u.a. die geringe Stichprobenanzahl), so unterstreicht sie doch eindeutig die große Relevanz der Arbeit der Clown Doktoren auf Kinderstationen. Wünschenswert wären weitere aussagekräftige Evaluationsstudien laufender Clown Doktoren Programme im deutschsprachigen Raum, um diese Form der „Therapie“ auch verstärkt in Psychiatrien und geriatrischen Einrichtungen anbieten zu können.

Abschließend zu unserer Studie ein indisches Zitat, welches gut zur Arbeit von Clown Doktoren in Krankenhäusern passt und zeigt, dass Clown Doktoren das Lachen in die Gesichter kranker Menschen bringen wollen: Unsere Freude beginnt dort, wo wir andere zum Lächeln bringen. (Indisches Sprichwort)

Literatur AHNERT, L., GUNNAR, M. R., LAMB, M. E. & BARTHEL, M. (2004). Transition to child care: Associations with infant – mother attachment, infant negative emotion, and cortisol elevations. Child Development, 75, 639-650.

Sandra Sittenthaler … Auswirkungen von „Clowns“ im Klinikalltag …

AZAK, S., MURISON, R., WENTZEL-LARSEN, T., SMITH, L. & GUNNAR, M. R. (2013). Maternal depression and infant daytime cortisol. Developmental Psychobiology, 55(4), 334-351. BREHM, J. W. (1966). A theory of psychological reactance. New York: Academic Press. BREHM, S. S. & WEINRAUB, M. (1977). Physical barriers and psychological reactance: 2-Year-olds’ responses to threats to freedom. Journal of Personality and Social Psychology, 35, 830-836. BREHM, S. S. & BREHM, J. W. (1981). Psychological reactance. A theory of freedom and control. New York: Academic Press. BUCHANAN, T. W. & LOVALLO, W. R. (2001). Enhanced memory for emotional material following stress-level cortisol treatment in humans. Psychoneuroendocrinology, 26(3), 307-317. BULLINGER, M., KIRCHBERGER, I. & WARE, J. (1995). Der deutsche SF-36 Health Survey Übersetzung und psychometrische Testung eines krankheitsübergreifenden Instruments zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Journal of Public Health, 3(1), 21-36. COHEN, G., CONWAY, M. A. & MAYLOR, E. A. (1994). Flashbulb memories in older adults. Psychology and Aging, 9, 454-463. CUTULI, J., WIIK, K. L., HERBERS, J. E., GUNNAR, M. R. & MASTEN, A. S. (2010). Cortisol function among early school-aged homeless children. Psychoneuroendocrinology, 35(6), 833-845. DE LIMA, R. A., AZEVEDO, E. F., NASCIMENTO, L. C. & ROCHA, S. M. (2009). The art of clown theater in care for hospitalized children. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 43(1), 186-193. EY, S., HADLEY, W., ALLEN, D. N., PALMER, S., KLOSKY, J., DEPTULA, D., THOMAS, J. & COHEN, R. (2005). A new measure of children’s optimism and pessimism: the youth life orientation test. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(5), 548-558. FERNANDES, S. C. & ARRIAGA, P. (2010). The effects of clown intervention on worries and emotional responses in children undergoing surgery. Journal of Health Psychology, 15(3), 405-415. FESTINGER, L. (1954). A theory of social comparison processes. Human Relations, 7, 117-140. FOGARTY, J. S. (1997). Reactance theory and patient compliance. Social Science & Medicine, 45(8), 1277-1288. GLASPER, E. A., PRUDHOE, G. & WEAVER, K. (2007). Does clowning benefit children in hospital? Views of Theodora Children’s Trust clown doctors. Journal of Children’s and Young People’s Nursing, 1(1), 24-28. GOLAN, G., TIGHE, P., DOBIJA, N., PEREL, A. & KEIDAN, I. (2009). Clowns for the prevention of preoperative anxiety in children: a randomized controlled trial. Paediatric Anaesthesia, 19(3), 262-266. HOMEPAGE DER CLINICLOWNS (2010). Verfügbar unter: http://www. cliniclowns.at/ueber/die-idee/[11.11.2010]. HOMEPAGE DER CLOWNDOCTORS SALZBURG (2013). Verfügbar unter: www.clowndoctors.at [10.06.2013]. INDISCHES SPRICHWORT (2013), Verfügbar unter: http://kalender-365. de/sms-sprueche/lachen.php [22.06.2013]. KINGSNORTH, S., BLAIN, S. & MCKEEVER, P. (2011). Physiological and emotional responses of disabled children to therapeutic clowns: A pilot study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 11, 10-20. KIRSCHBAUM, C. & HELLHAMMER, D. H. (1994). Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research: recent developments and applications. Psychoneuroendocrinology, 19(4), 313-333. KOLLER, D. & GRYSKI, C. (2008). The life threatened child and the life enhancing clown: Towards a model of therapeutic clowning. Evidence Based Complementary and Alternative Medicine, 5(1), 17-25. LAZARUS, R. S. (1993). From psychological stress to the emotions: A history of changing outlooks. Annual Review of Psychology, 44, 1-21. MARTIN, R. A. (2001). Humor, laughter, and physical health: Methodological issues and research findings. Psychological Bulletin, 127(4), 504-519. MARTIN, R. A. (2002). Is laughter the best medicine? Humor, laughter, and physical health. Current Directions in Psychological Science, 11(6), 216-220. MILLER VAN BLERKOM, L. (1995). Clown Doctors: Shaman healers of western medicine. Medical Anthropology Quarterly, 9(4), 462-475.

MIRON, A. M. & BREHM, J. W. (2006). Reactance theory – 40 years later. Zeitschrift für Sozialpsychologie, 37, 9-18. RÖSNER, M. (2010). Der Gericlown. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 43(1), 53-57. RUPERTO, N., RAVELLI, A., PISTORIO, A., MALATTIA, C., CAVUTO, S., GADO-WEST, L., TORTORELLI, A., LANDGRAF, J. M., SINGH, G. & MARTINI, A. (2001). Cross-cultural adaptation and psychometric evaluation of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ) in 32 countries. Review of the general methodology. Clinical and experimental rheumatology, 19(4), 1-9. SCHWARTZ, E. B., GRANGER, D. A., SUSMAN, E. J., GUNNAR, M. R. & LAIRD, B. (1998). Assessing salivary cortisol in studies of child development. Child Development, 69(6), 1503-1513. SELYE, H. (1936). A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature, 138, 32. SITTENTHALER, S. (2013). Jetzt erst recht! Oder: Wie der Elefant plötzlich interessant wurde – Stellvertretende Reaktanz bei Kindergartenkindern. Manuskript in Vorbereitung. SLATER, J., GORFINKLE, K., BAGIELLA, E., TAGER, F. & LABINSKY, E. (1998). Child behavioral distress during invasive oncologic procedures and cardiac catheterization with the Big Apple Circus Clown Care Unit. Columbia University (NY): Rosenthal Center for Complementary and Alternative Medicine. SMERLING, A., SKOLNICK, E., BAGIELLA, E., ROSE, C., LABINSKY, E. & TAGER, F. (1999). Perioperative clown therapy for pediatric patients. Anesthesia & Analgesia, 88, 243-256. SOURKES B. (1995). Armfuls of time: The psychological experience of the child with a life-threatening illness. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press. SPRICHWORT (2013). Verfügbar unter: http://zitate.woxikon.de/lachen [22.06.2013]. VAGNOLI, L., CAPRILLI, S., ROBIGLIO, A. & MESSERI, A. (2005). Clown doctors as a treatment for preoperative anxiety in children: a randomized, prospective study. Pediatrics, 116(4), 563-567. VAGNOLI, L., BASTIANI, C., TURCHI, F., CAPRILLI, S. & MESSERI, A. (2007). Preoperative anxiety in pediatrics: Is clown’s intervention effective to alleviate children discomfort? Allegia Hospitales, 2(2), 114-119. VERMEER, H. J. & VAN IJZENDOORN, M. H. (2006). Children’s elevated cortisol levels at daycare: A review and meta-analysis. Early Childhood Research Quarterly, 21(3), 390-401. VERMEER, H. J., GROENEVELD, M. G., LARREA, I., VAN IJZENDOORN, M. H, BARANDIARAN, A. & LINTING, M. (2010). Child care quality and children’s cortisol in Basque Country and the Netherlands. Journal of Applied Developmental Psychology, 31, 339-347. WATAMURA, S. E., DONZELLA, B., ALWIN, J. & GUNNAR, M. R. (2003). Morning to afternoon increases in cortisol concentrations for infants and toddlers at child care: Age differences and behavioral correlates. Child Development, 74(4), 1006-1020. WATAMURA, S. E., DONZELLA, B., KERTES, D. A. & GUNNAR, M. R. (2004). Developmental changes in baseline cortisol activity in early childhood: Relations with napping and effortful control. Developmental Psychobiology, 45(3), 125-133. WATAMURA, S. E., KRYZER, E. M. & ROBERTSON, S. S. (2009). Cortisol patterns at home and child care: Afternoon differences and evening recovery in children attending very high quality full-day center-based child care. Journal of Applied Developmental Psychology, 30(4), 475485. WATAMURA, S. E., SEBANC, A. M. & GUNNAR, M. R. (2002). Rising cortisol at childcare: Relations with nap, rest and temperament. Developmental Psychobiology, 40, 33-42. WATSON, D., CLARK, L. A. & TELLEGEN, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54(6), 1063-1070. WILD, B., WETZEL, P., GOTTWALD, U., BUCHKREMER, G. & WORMSTALL, H. (2007). Clowns in der Psychiatrie? Der Nervenarzt, 78(5), 571-574. WILLIAMS, L. (1990). Treating the funny bone. Time, 136, 17-20.

Psychologie in Österreich 3/4 | 2013

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Sandra Sittenthaler … Auswirkungen von „Clowns“ im Klinikalltag …

WOLF, O. T. (2008). The influence of stress hormones on emotional memory: Relevance for psychopathology. Acta psychologica, 127(3), 513-531. ZAJONC, R. B. (1965). Social facilitation. Science, 149, 269-274.

AutorInnen Mag. Dr. Sandra Sittenthaler wurde am 30.11.1981 in München geboren. Viele Jahre ihrer Schulzeit verbrachte sie in Japan, wo sie viele neue Erfahrungen sammeln konnte. Sowohl ihren Diplomstudiengang in Psychologie als auch ihr Doktorat (Fach: Sozialpsychologie, Prof. Dr. Eva Jonas) absolvierte sie an der ParisLodron Universität Salzburg bzw. ein Jahr an der Ludwig-Maximilians-Universität in München. Im vergangenen Jahr wechselte sie als Post-Doc in die Wirtschafts- und Organisationspsychologie an der Universität Salzburg (Prof. Dr. Eva TrautMattausch) und beschäftigt sich u.a. mit Themen wie „Reaktanz in Change-Prozessen“ und „Gesundheitscoaching“. Hellbrunnerstraße 34 A-5020 Salzburg [email protected]

Prof. Dr. Eva Jonas wurde 1969 in Brilon, Westfalen geboren. Sie studierte von 1989-1996 in Marburg an der Lahn und Zürich Psychologie und Volkswirtschaftslehre und schloss beide Studiengänge mit dem Diplom ab. Von 1997-2005 arbeitete sie zunächst als wissenschaftliche Mitarbeiterin, später als wissenschaftliche Assistentin und Oberassistentin an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München. Nach der Promotion im Jahr 2000 verbrachte sie ein Jahr als Post doc an der University of Arizona (Tucson, USA). 2001 gewann Eva Jonas den Habilitationsförderpreis des Freistaats Bayern und schloss ihre Habilitation 2004 an der LMU ab. 2005 wurde Eva Jonas an die Universität Duisburg-Essen auf die Professur für Wirtschaftspsychologie berufen. Im Jahr 2006 folgte sie dem Ruf an die Universität Salzburg und ist seitdem dort als Professorin für Sozialpsychologie tätig. In ihren Forschungsarbeiten befasst sich Eva Jonas mit motivierter sozialer Kognition, d.h. mit Informationsverarbeitungsprozessen, die durch motivationale Aspekte beeinflusst werden und das Verhalten in sozialen Interaktionen prägen. Hierdurch kann der Umgang mit Bedrohungen erklärt werden, Verhalten beim Bestreben, andere zu beeinflussen und bei der Suche nach Verbesserungen. Anwendungsperspektiven dieser Forschung liegen in der Gestaltung funktionaler und der Vermeidung dysfunktionaler Interaktionen. Hellbrunnerstraße 34 A-5020 Salzburg [email protected]

Mag. Moritz Schweighofer wurde am 21.08.1985 in Eggenfelden geboren. Seinen Diplomstudiengang in Psychologie absolvierte er an der Paris-Lodron Universität in Salzburg mit den Schwerpunkten Sozial- und Klinische Psychologie. Nach seinem Abschluss begann er die Psychotherapieausbildung für Verhaltenstherapie an der Bayerischen Akademie für Psychotherapie in München. [email protected]

Mag. Dominik Laister wurde am 7.9.1986 in Zwettl/Niederösterreich geboren. Während seines Diplomstudiums der Psychologie an der Paris-Lodron Universität Salzburg unternimmt er ausgedehnte Reisen und gründet anschließend ein Waisenhaus und eine Bildungseinrichtung für obdachlose Kinder in Kambodscha. Durch diese intensiven Begegnungen wächst der Wunsch, professionell mit Kindern zu arbeiten. In seiner Diplomarbeit evaluiert er mehrere Wirkungsbereiche der Clown Doktoren in Salzburg (Fach: Sozialpsychologie, Prof. Dr. Eva Jonas). Aktuell beschäftigt sich Herr Laister diagnostisch und therapeutisch mit autistischen und mehrfachbeeinträchtigten Kindern und evaluiert im Zuge des Projekts „Linzer Intervention Autismus“ (kurz: LIA; Prim. Priv.-Doz. Dr. Johannes Fellinger und Priv.-Doz. Dr. Daniel Holzinger) das zum ersten Mal in Europa angewandte Frühinterventionsprogramm „Early Start Denver Model“. Barmherzige Brüder Linz Seilerstätte 2 A-4020 Linz [email protected]

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beide Zweitautoren Die in der Cortisolstudie verwendeten Salivetten wurden jeweils direkt nach der Messung im Labor des LKH zentrifugiert und gekühlt. Ausgewertet wurden die Speichelproben im Labor der Universitätsklinik für Nuklearmedizin und Endokrinologie des Landeskrankenhauses Salzburg. Für die Auswertung der Cortisolmessungen wurde der Coat-A-Count Cortisol Radioimmunoassay verwendet.