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ATAQUES

PRECIPITADOS

POR

SENSACIONES

Hall GG introdujo el término "epilepsia reflexógena" para clasificar ciertos tipos de epilcpsia en pacientes en los cuales los ataques se pueden provocar por medio de ciertos estímulos sensoriales. La terminología original era bastante amplia, y los conocimientos acerca de la epilepsia reflexógena a masturbación o a otra cantidad de agentes nonetiológicos. Penfield y Erickson proponen el término ~ás exacto y científico de ataques precipitados por medio de sensacrones.

Este gru!>ode ataques raros se puede clasificar de acuerdo con el tipo de estímulo necesario para provocar el ataque respectivo. . Ataques inducidos por medio de luz: Este tipo es probablemente el más común de los ataoues inducidos por intermedio de sensaciones. Cohh 57 y Bickford han descrito muchos casos de esto. Los ataques se pueden inducir por la luz solar cuando se filtra a través de las hojas de los árholes; 001' el titileo de los letreros luminosos, o como en el caso de Bickford, por alteraciones de la luz inducidas a voluntad por el. paciente. Como en el caso del paciente que filtraba la luz a través de la mano con los dedos abiertos, interrumpiéndola con movimientos bruscos, le atraía ataques de pequeño mal, el tipo de ataque inducido por intermedio de luz puede ser de pequeño mal o generalizado. Ataques inducidos por intermedio del sonido: En el capítulo anterior se habló de las dos variedades de estos ataques, la epilepsia por susto y la epilepsia musicógena. . Ataques inducidos por sensaciones somáticas: Los ataques Inducidos por sensaciones somáticas son raros; los han descrito Gowers, J ackson 58, Penfield, Erickson, y Allen ,,9. El tipo de ataque varía: en unos puede ser focal con origen masticatorio al hacer presión sobre las encías; en otros puede ser generalizado y convulsivo, y un caso 60 serán cortos y aquinéticos, tal al pegar sobre el hombro del paciente. Piknolepsia: Este término se aplica a la presencia de ataques de pequeño mal exclusivamente. En un niño es innecesario establecer un criterio diferente al respecto. Lennox dice que si se quiere introducir un nuevo nombre para los ataques de pequeño mal, el más preferihle sería el de piknolepsia. Es de conocimiento general en las clínicas de epilepsia que aquellos pacientes que presentan ataques de pequeño mal en su infancia y juventud van a presentar crisis de gran mal. A veces se pueden obtener en la historia de pequeño mal. En realidad se trata de un juego de palabras que es preferible usar piknolepsia o epilepsia de tipo pequeño mal. Epilepsia mioclónica: Este nombre tampoco engolfa un grupo bien determinado. El término no se dehe usar ni confundir con aquellos casos de pequeño mal de tipo mioclónico con movimientos de las extremidades y descargas típicas en el electro-encefalograma. Los tres tipos principales de epilepsia mioclónica son: 1. Epilepsia continua (epilepsia parcial o continua). 2. Epilepsia mioclónica (enfermedad de Unverricht). 3. Paramyoclonus multiplex (enfermedad de Frietreich ) . De estos tres tipos el único que se conoce que tenga manifestaciones cerebro-corttcales es la epilepsia continua. En un paciente con .'1I0TECA

C!Nnl'.,

lesiones de la corteza motora la parte del cuerpo correspondiente al lado opuesto puede tener manifestaciones de movimientos con los párpados. A veces las lesiones de las células de los cuernos anteriores de la medula espinal pueden producir movimientos involuntarios de las extremidades que remedan en forma muy parecida a la epilepsia continua. La epilepsia mioclónica es una enfermedad de familia, caracterizada por tres períodos: 1. El de epilepsia generalizada. 2. El de los movimientos mioclónicos; y 3. Demencia progresiva. El paramyoclonus multiplex presenta movimientos mioclónicos de los músculos axiales y apendiculares, diafragmáticos o laríngeos. El paramyoclonus multiplex y la epilepsia mioclónica pueden ser dos expresiones de la misma enfermedad, como lo demuestran los cambios patológicos que se encuentran en ambas entidades localizados en la hase del cerebro. Entidades similares a las epilepsias: Entre estas entidades encontramos la narcolepsia, la histeria, las convulsiones infantiles, las manifestaciones preepilépticas y la epilepsia abdominal sintomática. Narcolepsia: Esta entidad junto con la cataplexia es difícil a veces de diferenciar de la epilepsia. Se caracteriza por períodos de somnolencia que son episodios de sueño patológico y no un fenómeno convulsivo o de conciencia. Los ataques cataplécticos no son por ningún motivo ataques de pequeño mal de tipo aquinético. En ellos se presenta una pérdida de la conciencia. La etiología en algunos casos de narcolepsia, es ohvia: encefalitis, traumatismo craneano, hemorragias suh-aracnoideas espontáneas, etc. El trazado electro-encefalográfico puede variar de lo normal, pero no se ven disturhios paroxísticos asociados con estos ataques. Es de recalcar tamhién que la terapéutica es esencialmente opuesta a la de la epilepsia. No es raro que un narcoléptico sea visto por un neurólogo; de allí la importancia del diagnóstico diferencial entre narcolepsia y epilepsia. Histeria y epilepsia: Los ataques de histeria simulando ataques epilépticos fueron. muy comunes en la época de Charcot, y en la era que le siguió inmediatamente después. Tal vez los desarrollos ulteriores de la civilización han conducido a ciertos camhios en la expresión de las psiconeurosis. Los lihros hasta hace poco dedicahan un gran espacio a la diferenciación entre epilepsia e histeria, y se descrihía cómo en la histeria se notaba la naturaleza atípica del ataque y la ausencia de ciertos signos neurológicos, tal como la dilatación pupilar y el desarrollo post-íctico del Bahinski. En tiempos modernos diferenciar la histeria de la epilepsia ya no es prohlema. Sin embargo, de cuando en cuando, un paciente con verdadera epilepsia que ha sido tratado con éxito puede presentar ataques atípicos hasados en factores psicógenos. Afortunadamente estos ataques se pueden precipitar fácilmente por medio de sugestión y no presentan ningún camhio electro-encefalográfico. Dichos pacientes por lo consiguiente tienen una historia de ve~daderos ataques epilépticos; se les ha encontrado o tienen evidencia electro-encefalográfica de disritmia cerehral paroxística; pero también presentan ataques psicógenos durante los cuales el electro-encefalograma está libre de disturbios paroxísticos. !!t',\I!

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Convulsiones infantiles: Las convulsiones en el milo han constituído un capítulo dentro de la epileptología bastante difícil de esclarecer. Es cierto que no todos los niños que presentan una o varias convulsiones en la infancia van a ser epilépticos más tarde en la vida. Sin .emhargo, es de anotar la frecuencia que en la historia de epilépticos adultos se encuentran episodios convulsivos en la infancia, sin que se pensara que estos episodios ihan a ser un Índice de posibilidad epiléptica más tarde en la vida. Tom (J!, quien ha estudiado este prohlema, dice que 8% de los niños presentan convulsiones, y que de ese 870 un 1270 van a ser epilépticos más tarde. Lennox encontró historias noaitivas de convulsiones no febriles en un 44% de las convulsiones febriles de los niños. Tanto los estudios clínicos que hizo esta autora como los electro-encefalográficos sugieren un presagio de convulsiones idiopáticas. Los factores en estos grupos que desviaban hacia la epilepsia fueron de cinco tipos: primero, la edad en que aparecían (antes de un año o después dc los tres años); segundo, frecuencia, por la severidad de las convulsiones en la fiehre prolongada; tercero, parto anormal; cuarto, historia familiar de convulsiones y epilepsia, y quinto, la presencia de un electro-encefalograma anormal. Manifestaciones preepilépticas : Ciertos autores han encontrado una serie de fenómenos que se presentan antes de' iniciarse los ataques. Entre ellos Levy y Patrick H!! han encontrado historias de este tipo en un 13% de sus casos. Estas manifestaciones o ataques preepílépticos consisten en manifestaciones sensoriales generalizadas que hien han podido ser autoras, tales como terrores nocturnos, estado de somnolencia, sacudidas mioclónicas. Monrad-Krohn H:\ al discutir estos fenómenos, decía u ohservaha que tamhién se podrán apreciar durante el tratamiento anticonvulsivo, y una vez que los ataques han sido controlados. Epilepsia abdominal sintomática: Los presagios de un ataque se 'pueden encontrar en cl tuho gastrointestinal. Lennox ha encontrado que 18% de los pacientes se quejaban de dolor abdominal. Los ataques de dolor abdominal pueden ocurrir tamhién como una manifestación epiléptica en sí y no como aura solamente. Las investigacio.nes, con respecto a la epilepsia abdominal, las han hecho Moore 64 y Klingman (jo. Episodios de dolor ahdominal agudo, y aun en algunos, que en ocasiones han dado lugar a invaginaciones intestinales. En la mavor ía de estos pacientes Fe encuentran anormalidades electroencefalográficas, Sin embarao, las convulsiones sólo ocurren en una tercera parte dc los casos. Los ataques de dolor ahdominal pueden desaparecer espontáneam~nte durante la adolescencia. DIAGNOSTICO ELECTRO-EN CEF ALOGRAFIA Los cambios eleetro-encefalográficos durante la epilepsia son de orden técnico y no vale la pena deserihirlos aquí. Sin emhargo, se tratará de esbozar algunas .norrnas de diagnóstico eleetro-encefalográfico.

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Los trazados normales de los adultos son aquellos que se caracterizan por su regularidad, con una frecuencia dominante, que varía entre 8 a 12 ciclos por segundo. Si la frecuencia es mayor o menor a la indicada, el trazado básicamente es anormal. Sin embargo, cuando un trazado básicamente normal o anormal puede interrumpirse a veces por la aparición inmediata y rápida de algunas ondas de cierta forma y frecuencia, lo que se conoce con cl nombre de disritmia cerebral paroxística. Hay distintos tipos de disritmias paroxísticas. Las más comunes son las ondas en punta y arco, de tres por segundo, ondas en punta solas o en serie, ondas lentas solas o en serie, las ondas en punta que ocurren .una tras otra rápidamente y seguidas de un ataque de gran mal (Fig 5).

Puntas

Punta y onda

Puntas lentas

Onda y punta

Puntas multiples y onda. Puntas m ul t ipIes.

Ondas

Punta y onda lenta.

Ondas i r re gu la r e s ,

Figura

5.-Tipos

de ondas

electroencefalográficas, que se encuentran en individuos epilépticos.

más

comúnmente

Gibbs y Gibhs oc; han demostrado los trazados electro-encefalográficos afectados, donde el sueño aumenta la posibilidad de determinar una disritmia paroxística. En 500 pacientes con distintos tipos de ataques sólo un 3670 demostraron cambios durante la vigilia. Sin embargo, durante el sueño, un 82% mostró cambios. El aumento es mayor en aquellos pacientes que sufrían ataques psicomotores. En este grupo, 25%, presentó paroxismos y trazados anormales durante la vigilia, y un 97% durante el sueño.

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La electro-encefalografía ayuda muchísimo a establecer el diagnóstico de epilepsia, y en un paciente a quien se sospeche clínicamente que tiene epilepsia, la presencia de una disritmia cerebral paroxística es confirmatoria de epilepsia. La diferenciación entre los distintos tipos de ataques, especialmente entre el tipo psicomotor del pequeño mal, se puede hacer fácilmente con bases en u~ trazado típico. Clínicamente el status de pequeño mal se parece mucho a los ataques psicomotores, Raramente un ataque de epilepsia de tipo gran mal se empeora cuando se le dan anticonvulsivantes del tipo del epamín, pero a veces no solamente se empeora- sino que puede entrar en el estado de status epilepticus. En estos pacientes el electro-encefalograma muestra inesperadamente trazados con descargas típicas de punta y onda, de tres por segundo. Este fenómeno se explica fácilmente, ya que el epamín precipita la actividad de pequeño mal, que a su vez es la precursora de los ataques de gran mal. En casos de este tipo la electro-encefalografía es de gran valor como guía en la ~rapéutica. Es indudable que la electro-encefalografía ayuda a establecer y aclarar el diagnóstico de epilepsia. También es necesario diferenciar entre los distintos tipos de ataques, especialmente entre ataques psicomotor y ataques de pequeño mal; esto es fácil por medio del electro-encefalograma, ya que cada uno de estos tipos de epilepsia tiene sus trazados típicos. Se sabe que clínicamente el pequeño mal se parece mucho al ataque psicomotor. El trazado electro-encefalográfico, además de ayudar al diagnóstico de la epilepsia, también sirve como una posible guía para establecer el tratamiento apropiado. Sirve para distinguir entre epilepsia esencial sintomática; la presencia de descargas sincronizadas laterales de onda en punta y arco indican epilepsia esencial. La presencia de disturbios paroxísticos que parten de una sola región sugieren una lesión en dicha área. En este punto es bueno recordar que los electrodos de los oídos no son polos a tierra en el sentido en que se usan, por ejemplo, en un radio, sino que son electrodos activos y no diferentes, que recogen la actividad bajo la superficie del lóbuló tempora167• El electro-encefalograma contiene disritmias focales en un 4070 de los casos de epilepsia, una incidencia que .se puede materializar al aumentar durante el sueño por inyecciones intravenosas de metrazol v",

DIFERENCIAS

ENTRE LA EPILEPSIA

SINTOMATICA

y LA ESENCIAL

La epilepsia se diagnostica por la presencia de ataques convul_sivos. Una vez que el diagnóstico se ha establecido es indispensable establecer la etiología. Los factores etiológicos más importantes son: 1. La edad en que comienza. 2. La presencia o ausencia de historia familiar de ataques. 3. El tipo y duración de los ataques. 4. Los signos neurológicos e historias que sugieren un daño cerebral focal. 5. La presencia de ul)a enfermedad capaz de producir ataques. 6. Evidencia electro-encefalográfica de una disritmia focal o generalizada. 7. Otros datos de laboratorio.

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Edad en que comienza: Si la epilepsia comienza entre las edades de diez a treinta años, generalmente es de origen idiopátieo. Ataques epilépticos y convulsivos que empiecen antes de la edad de los diez años, durante los primeros años de la vida, generalmente son sintomáticos e indican daño cerehral durante el desarrollo fetal, en el proceso del parto o en la vida postnatnl. Los ataques que empiezan después de los treinta años rara vez son idiopáticos, y durante la cuarta y la quinta década, particularmente el comienzo de ataques, siempre sugieren la posihilidad de un tumor cerebral. Historia familiar de la epilepsia: La presencia de epilepsia en la historia familiar favorece el diagnóstico de la epilepsia idiopátiea. Sin embargo, aquellos pacientes que tienen ataques que resultan de daño cerebral también tienen una incidencia aumentada de parientes con ataques convulsivos. Un 3% de los pacientes con epilepsia esencial tienen parientes con epilepsia esencial, y tienen 1.40/0 de parientes con ep.ilepsia sintoinática, aproximadamente en un 0.50/0 de los habitantes. La presencia de ataques en la familia sugiere aproximadamente de 2 a 1 que el paciente tiene epi'lepsia idiopática. Tipo de ataque: En este parágrafo sólo se dará una correlación entre la convulsión idiopática y la convulsión sintomática. Las convulsiones de pequeño mal son manifestaciones de epilepsia idiopática, que incluye tanto al cuadro clínico como tamhién la presencia de un trazado electro-encefalográfico típico con descargas de onda en aguja y arco, de 3 por segundo. Algunos ataques indican claramente que su origen se radica en un daño cerebral; en esta categoría se encuentran varios tipos de ataques jacksonianos, crisis simples adversivas, ataques alucinatorios y aquellos precipitados por estímulos sensoriales. Tanto los ataques de tipo gran mal como los ataques psicomotores pueden ser manifestaciones de epilepsia sintomática o idiopática. Algunos caracteres, como el aura o el estado post-íctico, si están presentes indican que el origen de la convulsión es una lesión focal. Sin embargo, la ausencia de estos caracteres no quiere decir que no haya lesión focal. Duración del ataque': La duración de un ataque, como criterio, sólo sirve para descartar ciertos tipos de epilepsia sintomática. La presencia de ataques generalizados por un período más o menos largo sin otro hallazgo psiquiátrico, permite descartar ciertas entidades nosológicas como, por ejemplo, una parálisis general tratada. La posihilidad de un tumor cerebral, pa rtirularmcnte de crecimiento, pues un neoplasma rara vez pasa una década; pero como norma general, la evolución de la duración de los pcríodob durante los cuales los ataques ocurren, puede ser desastrosa para diferenciar los distintos tipos de epilepsia. Evidencia electro-encefalográfica dí' una disrit.mia focal o generalizada: La electro-encefalografía puede alterar por completo la impresión clínica. Un ataque generalizado sin índice de iniciación focal, pero con un foco electro-encefalográfico bien estahlecido y constante, indica una epilepsia sintomática y no idiopática. O al revés, prc .•enr-ia

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No,.

de una disritmia lepsia idiopática,

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generalizada, especialmente hilateral, indica aunque haya indicio focal clínicamente.

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una

epi-

Examen de líquido cefalorraquídeo: El examen químico del líquido cefalorraquídeo es normal en la gran mayoría de los pacientes con epilepsia esencial. De acuerdo con Lennox y Merr itt "", hay un Iiaero aumento de la presión en un 970 de .los pacientes; el líquido es incoloro y claro en todos los pacientes; el recuento globular es normal en un 95% de los paeientes; el eontenido de las proteínas es normal en un 90ro de los pacientes. La reacción de oro coloidal es negativa y rara vez excede la marca de "2". A veces en los pacientes con epilepsia esencial se encuentran anomalías, pero rara vez hay más de una anomalía en el líquido cefalorraquídeo de un solo paciente. Sin emhargo, con la presencia de una sola anomalía en el líquido hay que tener gran cuidado antes de hacer diagnóstico de epilepsia idiopática. Radiografía: Los estudios radiológicos del cráneo se dehen hacer rutina en todo paciente que tenga ataques convulsivantes. Claro está que la mayoría de las veces no se va a obtener ningún resultado positivo, pero ocasionalmente se encuentra alguna área de calcificación o cualquier otra evidencia de una lesión focal que justifica el procedimiento. Sin embargo, radiografías normales no quieren decir que la epilepsia no sea focal. A veces se encuentran asimetrías del cráneo, lo que indica una hemiatrofia cerebral (Fig. 6). Siempre que se haya establecido el diagnóstico de epilepsia focal, la posibilidad de una lesión morfológica debe continuarse estudiando por medio de un proceso exhaustivo clínico y del laboratorio, y a veces está indicado hasta un neumo-encefalograma, La etiología de una epilepsia hay que determinarla, ya que el tratamiento adecuado, a la vez que la rehabilitación social del individuo, depende del tipo de epilepsia. La diferenciación entre epilepsia idiopática y sintomática depende de la evaluación de los datos clínicos y del laboratorio que se acaban de dar. Aun después de estudios exhaustivos, el diagnóstico de epilepsia idiopática no se puede hacer con absoluta certeza, y en el futuro se podrá encontrar una lesión.

TRATAMIENTO

DE LA EPILEPSIA

INTRODUCCION Una vez que se ha estahleciclo y comprobado el diagnóstico de epilepsia se dehe proceder inmediatamente al tratamiento. El tratamiento es variado y extenso. El médico debe saber e informar al paciente del hecho import.antís imo de que hasta el presente no existe tratamiento curativo sino únicamente paliativo, y, por lo consiguiente, las drogas que se le van a administrar no van a mejorarlo en el sentido estricto de la palabr a. sino que los ataques permanecerán bajo control, siempre y cuando que el enfermo tome la droga o las drogas de la manera indicada por el médico. Es hueno advertir tam-

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Irién al paciente quc los ataques pueden pcrd urur por algún tiempo después de iniciado el tratamiento, hasta que sc encuentre la combinación de drogas adecuadas para el caso particular.

Figura 6.-Radiografía (pneumoencefalografía) de un epiléptico con hemiatrofia cerebral del lado izquierdo. Nótese el gran aumento de tamaño del ventrículo, y la hipertrofia de los huesos craneanos para guardar una simetría craneana aparente.

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CONSIDERACIONES

GENERALES

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SOBRE EL TRATAMIENTO

Selección de tipo de pacientes para el tratamiento: Como regla general, todo paciente que padezca de epilepsia se debe tratar. Sin embargo, no es aconsejablc tratar a una persona por el hecho de que haya sufrido un solo ataque convulsivo, a no ser que primen circunstancias muy especiales. Estas circunstancias dependen de la ocupación del paciente, pues algunas veces debido a la posición de un individuo, un ataque le puede ser perjudicial ya que pierde.la estimación social. Las circunstancias especiales las constituyen las madres que están embarazadas o que tengan niños de pecho; también incluye un grupo de pacientes cuyas ocupaciones son azarosas, u otros individuos a los cuales la profesión los sitúa definitivamente ante el ojo del público (por ejemplo, sacerdotes y médicos). A estos individuos hay que tratarlos aunque hayan tenido un solo ataque, ya que otro ataque puede traer consecuencias desagradables con individuos o conducir a merma su posición social. Objeto que persigue el tratamiento médico: Naturalmente que el fin que persigue todo tratamiento es el de mejorar al enfermo, y en este caso el de libertarlo de sus ataques convulsivos. El tratamiento de cada enfermo constituye un prohlema en particular; de allí que no se puedan establecer reglas generales para el tratamiento de la epilepsia, sino más bien reglas para llegar a la dosis y tipo de drogas que más convengan a cada individuo. Una vez que se llegue a la combinación satisfactoria hay que continuar con esas drogas para que el paciente se halle libre de ataques. De allí que además de la habilidad del médico para escoger la droga, es necesaria la cooperación total del paciente para la observación de síntomas y ataques, a la vez que se establece la forma como reacciona con cada droga. Es sumamente importante convencer al paciente del papel que él desempeña en su propio tratamiento. La necesidad que existe de que tome las drogas exactamente como se ha ordenado y con regularidad absoluta. Que la investigación sola por parte del enfermo o los cambios a las órdenes del médico sólo van a demorar más el momento en que se ha de llegar a una combinación satisfactoria. Un problema bastante difícil lo constituye la literatura no médica y los artículos que constantemente aparecen en los periódicos y revistas hablando sobre tratamientos de epilepsia, y a veces desprestigiando las drogas que se usan hoy día. Por esto, es importante advertir al paciente y repetirle que las drogas que está tomando no las toma por la acción sedativa que tienen sino porque además de la acción sedativa tienen otra acción enteramente distinta que es la acción anticonvnlsivante, y que dicha acción. con dosis mucho menores a aquellas en que la droga empieza a ser sedativa. Cuando el paciente comienza a tomar fenobarbital o mysoline se encuentra bastante somnoliento, somnolencia que pasa en poco tiempo. Es aconsejahle que el médico estimule al paciente a continuar tomando la droga con base en el hecho de haber sobrepasado con facilidad la dificultad inicial del sueño o somnolencia; tamhién "!OTEO. ••••• UMlwaas.AO

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hay que convencer al paciente de que no depende de esta droga para dormir. MEDIDAS

GENERALES

Las medidas de carácter general en cl tratamiento de un epiléptico no desempeñan un papel tan importante como el tratamiento farmacológico y psicológico que se le dé al individuo. Sin embargo, estas medidas tienen cierta importancia; de allí que se les discuta en este capítulo. Estas medidas están encaminadas básicamente para que el paciente viva una vida lo más normal posible, que es el hecho más destacado para tratar a un paciente con ataques de epilepsia. Dieta: No existe ninguna dieta que tenga valor en el tratamiento de un individuo con epilepsia. El concepto antiguo, especialmente de las viejas personas ajenas a la medicina, de que los ataques se podían inducir comiendo pan caliente, bebidas fermentadas, encurtidos, o las así llamadas "comidas pesadas", no tiene ningún valor científico. No hay necesidad de poner al paciente en una dieta especial. Cualquier intento para poner al paciente en una dieta especial no solamente no tiene valor científico sino que acarrea la desventaja psicológica de situar al paciente en un grupo especial de individuos anormales y, por lo consiguiente, incapaz de hacer lo mismo que otras personas hacen. Unicamente en casos sumamente difíciles se aconsejan las dietas ketógenas. Ejercicio: El ejercicio no está contraindicado en ningún epiléptico. La única contraindicación es para aquellos ejercicios que tienen algún peligro o azar. Es obvio que los deportes de equipo y choque de cuerpos, tales como fútbol o boxeo, en que se corre un peligro de un traumatismo craneano, deben evitarse, no por el peligro del traumatismo sino por la adición de un nuevo trauma a una cabeza ya afectada por enfermedad convulsivante. La gimnasia atlética, el tennis y otros deportes no están contraindicados, y, por el contrario, dehe estimularse al enfermo a que haga un deporte de este tipo. La natación, sin emhargo, no se debe intentar mientras que el individuo se encuentre solo o en agua profunda. Siempre que una persona acompañe al individuo a nadar, ésta debe saber el problema convulsivo que tiene el enfermo. Colegios y ocupación: A los epilépticos hay que estimularlos para que asistan al colegio y asistan a clases lo más regularmente posihle. Lo mismo se puede decir acerca de las ocupaciones, pues es evidente que cuando un paciente está viviendo una vida ocupada y satisfactoria, el número de ataques es menor. Los niños que están estudiando aplicadamente y los adultos que se encuentran dedicados a su oficio tienen menos ataques. Alcohol: La opinión acerca del uso de hebidas alcohólicas está dividida. Es natural y lógico que los excesos alcohólicos deben evitarse en individuos que tengan convulsiones. La intoxicación alcohóliea de por sí no puede predisponer a los ataques, además de que existe

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el peligro de un golpe en la cabeza, lo que puede provocar nuevas lesiones epileptógenas. Hay algunos individuos que son tan sensibles al alcohol que un solo trago puede precipitar el ataque. A estos enfermos es obvio que el alcohol se les dehe prohibir terminantemente. Aquel individuo que toma de cuando en cuando sus bebidas en una reunión social, sin emborracharse, no es necesario interferir en sus hábitos alcohólicos, pero si los ataques epilépticos no se pueden controlar, el alcohol se debe prohibir terminantemente.

REGIMEN

TERAPEUTICO

Todo enfermo con epilepsia idiopática hay que tratarlo médicamente; hasta el presente no hay ningún tratamiento quirúrgico válido para este tipo de ataques. Los pacientes con epilepsia sintomática se pueden tratar ya médica o quirúrgicamente. Si un paciente con epilepsia sintomática sufre de un tumor cerebral o de un hematoma subdural, es obvio que el tratamiento quirúrgico no se puede evitar sino que, por el contrario, se impone. Si un paciente tiene epilepsia sintomática por resultado de una cicatriz cerebral, es perfectamente lógico o indicado intentar un tratamiento médico antes de considerar el tratamiento quirúrgico. Es un hecho aparente que menos de un 2Sro de enfermos con epilepsia sintomática necesitan .una intervención quirúrgica. Es obvio que el tratamiento médico es el de preferencia en la gran mayoría de los epilépticos. El régimen o tratamiento médico consiste en los siguientes pasos: }9 Selección de la droga o drogas. 29 Período de experimentación para obtener la dosis y la combinación de drogas adecuadas para el individuo que se está tratando. 39 Mantenimiento del individuo tratado con la dosificación y combinación de drogas adecuadas, por un período suficientemente largo, hasta que sus ataques se hayan controlado definitivamente. Y, por último, 49 En algunos pacientes una reducción gradual de la medicación con el fin de que el paciente no tenga necesidad de drogas, pero que tampoco vaya a tener convulsiones. El objeto de la terapia, por ]0 consiguiente, es no solamente libertar al paciente de sus ataques, sino también tratar de evitar la necesidad de ingerir drogas. El tipo de droga o drogas que se van a usar, en la mayor parte depende del tipo de ataques que sufre el paciente, por lo que es bueno conocer y repasar en los capítulos anteriores las definiciones y los síntomas de cada tipo de ataque.

DROGAS

ANTIEPILEPTICAS

En la tabla 111 se enumeran las distintas drogas que se usan en' el tratamiento de la epilepsia, y se consideran en detalle en los siguientes parágrafos.

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BARBITURICOS

Entre los harhitúr icos los más importantes son el fenoharbital, el merabal y el genomil. Hay que advertir que es inocuo y anticientífico administrar barhitúricos como el ncmbutal, el amytal o el seconal como anticonvulsivantes. La eficiencia de los barbitúricos como drogas anticonvulsivantes se determinó hace algunos años 70, y se demostró con gran exactitud que el fenoharbital definitivamente es el mejor anticonvulsivante de toda la serie. La mayoría de los sedativo!' tienen muy poca o ninguna aceren anticonvulsivante. Sin embargo, hay algunos pacientes raros, eso sí (que a menudo son los pacientes que entran en status epilepticus, con frecuencia), cuyos ataques se controlan con una u otra droga relativamente nobre en cualidades anticonvulsivantes. Lo; barbitúricos son anticonvulsivantes de amplio espectro, con máximo de eficacia en los ataques generalizados.

FENOBARBIT AL

El fenobarbital (sinonimias: luminal, sal sódica y gardenal) se encuentra en forma de tahletas blancas de 0.015 gm., de 0.03 gm. y de 0.1 gm. En algunos países se encuentran tabletas de 0.050 gm. (gardenal). La dosis anticonvulsivante diaria para el adulto varía entre 0.05 y 0.4 gm. al día. El fcnoharhital es el más seguro e inocuo de todos los anticonvulsivantes. Tamhién se encuentra en forma líquida, que se dehe usar sobre todo en los niños (elixir de fenobarbital). Sin embargo, la dosificación en la forma líquida, obviamente, no es tan exacta como en la forma sólida, y es de hacer énfasis, una vez más, de que la dosis en los pacientes con epilepsia es sumamente importante. La única contraindicación del fenobarbital es en aquellos pacientes extremadamente sensitivos a las drogas, pues presentan a veces una somnolencia con pérdida de la agudeza mental, irritabilidad, en algunos casos pérdida del deseo sexual, especialmente con dosis altas. No son necesarios los estudios de laboratorio, tales como recuentos globulares o exámenes de orina. El fenobarbital sódico es la única forma soluble del fenoharhital (luminal), se encuentra en la forma de un polvo cristalino y en ampollas estériles, ampolletas que contienen 0.06 a 0.3 g. MEBARAL

El meharal es el N-metiletilfenil, ácido barhitúrico. Esta: droga tiene esencialmente el mismo uso del fenobarbital. Sin embargo, es mucho menos efectiva como anticonvulsivante y mucho menos sedante en su acción. Cuando se reemplaza el fenob·arhital por el mebaral es importante conocer el hecho de que se necesita aproximadamente una dosis tres veces mayor que la del fenoharbital. Si un paciente toma 60 mgs. de fenobarhital al día y esta medicación se va a cambiar por

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el mebaral, es necesario dar ISO mgs. de mcbaral como dosis de reemplazo. El meharal se consigue cn el comercio en tabletas de 0.03, 0.05, 0.1 Y 0.19 gm. GEMONIL El gemonil o 5.5 dietil-l-metil-ácido-barbitúrico, se parece mucho al mebaral. Se consigue en el comercio en tabletas de 0.1 gm.; no es un agente anticonvulsivante tan potente ni efectivo como el fenobarhital, pero en cambio no es tan hipnótico y sedativo como el mismo 71. Tanto el gemonil como el mebaral encuentran su indicación principal en aquellos pacientes que por una razón u otra no pueden tomar fenobarhital, especialmente aquellos individuos en quienes el fenobarbital produce una somnolencia exagerada.

HIDANTOIN ATOS El hidantoinato más importante hoy día es el difenil hidantoinato sódico (epamín}. Otro hidantoinat~ es cl 3-metil-5.5-fcnil-etil-hidantoinato (mesantoína}. Los demás miembros de la familia de los hidantoinatos conocidos hasta el día de hoy, o son demasiado tóxicos o no tienen valor alguno como anticonvulsivantes. De la familia de estos dos agentes son los de mayor valor. Los hidantoinatos se usan de prcferencia y con gran exito para controlar los ataques mayores o los ataques focales. Tienen cierta eficacia en la epilepsia psicomotora, y, por lo general, !tgravan la epilepsia de tipo pequeño mal.

DIFENIL

HIDANTOINA

SODICA

(Dilantín )

Esta droga se conoce en el comercio bajo distintos nombres; los principales son: dilantín, epamín, ditoinate, etc. La droga viene cn cápsulas o tabletas quc contienen 0.03 gm., la más común, 0.100 gm., algunas casas producen tabletas para niños, que contienen 0.05 gm. Otra forma de presentación la constituye una suspensión que contiene 0.100 gm. por 5 ce. En algunos países se consigue una preparación para administrar por vía intravenosa, que contiene 250 mgs. por ampolla. La preparación original consistía en una cápsula blanca, pequeña, con un cinto rojo cn el centro. Sin embargo, las distintas casas en los distintos países se han desviado de esta presentación original, y hoy día se consigue casi en cualquier forma, lo que ha dificultado tremendamente la manera de reconocer el tipo de medicación que esté recibiendo el paciente. La dosis para los adultos varía de 0.3 a 0.6 gm. diarios 72. Es muy raro que las convulsiones se puedan controlar con menos de 0.3 gm. de epamín por día. De allí que la administración de menos de 0.3 gm. diarios de epamín se considere como una pérdida de tiempo para cl

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médico y de dinero para el paciente. En casos raros, sin embargo, en que hay que exceder el límite máximo antes mencionado y subir hasta 0.7 o 0.8 gm. diarios. Es de advertir que los niños toleran dosis relativamente altas, y a menudo un niño pequeño puede tomar la droga en cantidades mayores y a veces mucho mayores de las que un adulto sería capaz de tolerar. Sin embargo, es mejor comenzar el tratamiento de los niños con dosis más pequeñas que en el adulto. Generalmente, los niños de 6 a 10 años se deben iniciar en el tratamiento con una dosis de 0.03 a 0.06 gm. diarios, y si es necesario ir aumentando poco a poco la dosis. Si se usa la suspensión de epamín que contiene 0.025 gm. por cm", en los infantes y niños de pecho se puede comenzar con dosis aún mucho menores. Aquí es bueno recordar que el epamín tiene acción nociva y agravante sobre las crisis de pequeño mal, tan común en los niños e infantes. El uso de epamín está contraindicado en el tratamiento de la epilepsia de tipo pequeño mal. Las manifestaciones tóxicas de la terapéutica con el eparnin son varias y aparecen en la piel, en las mucosas, o en el sistema nervioso central i3. En la piel y las mucosas se pueden presentar: 1Q Un hrote pequeño morbiliforme que aparece generalmente al décimo día de iniciado el tratamiento y dura por tres o cuatro días. 2Q Hipertricosis o exceso de vellosidad tanto en la cara como en las extremidades. 3Q Inflamación de Ias encías. 4Q Aunque más raro que las anteriores, lesiones cutáneas graves, como ampollas que se han descrito en casos excepcionales. Las complicaciones neurológicas del epamín varían mucho: a veces puede tratarse de un nistagmo ligero, ataxia ligera o bastante grave, que puede simular en muchos casos enfermedad del cerebelo con ataxia, temblor' de las extremidades con alteraciones del hahla. Otras . veces se puede presentar diplopía o visión borrosa, acompañada o no de nistagmo. Generalmente los síntomas neurológicos desaparecen poco a poco. Estos síntomas también pueden aparecer durante el tratamiento cuando se ha llegado a la dosis máxima de tolerancia o se haya sobrepasado ligeramente. Hay veces que un paciente que se ha mantenido con cierta dosis de epamín por un tiempo hastante largo, un año o más, puede presentar signos neurológicos graves, que pueden desarrollarse rápidamente en el curso de unas pocas semanas. Siempre que se presenten complicaciones neurológicas está indicada una reducción temporal de la dosis de la droga, para luégo reasumir de nuevo la cantidad necesaria y efectiva que se le. esta ha dando al enfermo. El epamín es una droga de reacción alcalina; de allí que algunos pacientes se quejen de flatulencia, náuseas y aun de anorexia. Dichos síntomas se pueden aliviar fácilmente cambiando la hora que el paciente toma la droga con relación a las comidas. Es frecuente ver cómo un paciente que toma su medicación inmediatamente antes de las comidas se encuentra que la flatulencia ha desaparecido. Sin embargo, también hay pacientes que se sienten mejor si toman la cápsula después de las comidas. Esta es una complicación del tratamiento sin importancia y que no dura por largo tiempo; pero como se presenta generalmente al comenzar el tratamiento, es hueno manejarla con cuidado. Si los síntomas gastrointestinales son más graves, el

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paciente puede tomar ácido clorhídrico diluído, con sus comidas, pero rara vez tiene el médico que llegar a tal extremo. METIL·FENIL-ETIL·HIDANTOINATO

(Mesantoína)

En el comercio se encuentra el metil-fenil-etil-hidantoinato bajo el nombre de mesantoína. Químicamente es una sustancia muy, pare-o cida al epamín. Viene en tabletas rosadas que contienen de 0.1 gm., cubiertas de una capa protectora. Cuando se introdujo la mesantoína se creyó que su eficacia era muy similar a la del epamín 74. Algunas de las complicaciones que se presentan con el epamín, tales como erupciones cutáneas, hipertrofia de las encías y complicaciones neurológicas, como ataxia y nistagmo, ocurren mucho menos con la mesantoína. Sin embargo, en la terapia con mesantoína se producen a veces complicaciones hematológicas bastante graves, tales como una anemia aplástica, leucopenia y agranulocitosis 75. Las literatura anota unas doce muertes debidas a esas complicaciones. También se pueden presentar complicaciones dermatológicas fatales, tales como el eritema Bullosum. También se ha descrito una pigmentación muy peculiar debida a los depósitos de melanina bajo de la piel durante el tratamiento con mesantoína 76. PEGANONE

Es un compuesto sintético cuya fórmula química corresponde al 3-ethyl-5-phenylhydantoin. Se ha ensayado en pacientes con crisis del tipo gran mal y pequeño mal, a dosis desde 0.5 gm. hasta 3-4 gm. diariamente, en tres tomas, sin más efectos tóxicos qUe alguna somnolencia cuando la dosis fue mayor de 4.5 gm. diariamente. Es de hacer notar que en pacientes con crisis de gran y pequeño mal no ha mostrado efectos indeseables sobre ninguno de los dos tipos de ataques. Por su efectividad y poca toxicidad tiene sin duda un lugar en el arsenal contra la epilepsia. OXAZOLIDINAS

De este grupo de drogas los miembros más efectivos son: trnnetadione (tridione) y el parametadione (paradion). Ultimamente se está investigando un tercer miembro de esta familia, el mala done, pero algunos países hasta el día de hoy no han permitido su venta libremente. TRIMETADIONE

(Tridione)

El trimetadione se encuentra en el comercio bajo el nombre de tridione 77, en forma de cápsulas blancas, grandes, 1.3 gm., que han sido cubiertas para darles un sabor a coco, especialmente cuando están R. de Medieina-4

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frescas. También se consigue en la forma de troches, de 0.15 gm., o en forma de suspensión que contiene 150 mgs. por 4 ce. La forma intravenosa ya no se consigue; la dosis diaria varía entre 0.3 y 2.7 gm. por día, sin embargo, a veces se puede usar en dosis mucho más altas 78. Las complicaciones que se presentan durante el tratamiento con tridione son: 19 Discrasias sanguíneas. 29 Meralopía. 39 Dermatitis. 49 Nefrosis. Las discrasias sanguíneas se presentan bajo la forma de una anemia aplástica o de agranulocitosis, o una combinación de las dos. La meralopía es un fenómeno que consiste en el borramiento de la visión cuando hay luz brillante; generalmente no dura mucho. Pacientes de cierta educación que presentan este fenómeno describen como una imagen fotográfica que se ha expuesto con demasiada luz. No es una complicación seria ni hay descripción de que haya causado daño ocular grave. El paciente se mejora inmediatamente al dejar de darle la droga. Las dermatitis no son comunes en el tratamiento \ con tridione. Si se presentan son morbiliformes, parecidas a las del epamín. Algunos pacientes al ser tratados con tridione han presentado una nefrosis concomitante, como sucede con bastante frecuencia; indica que el tridione es la causa de la nefrosis. Algunos enfermos que se han tratado bastante tiempo con tridione pueden presentar un brote acneiforme que puede ser de color rojo y con un exudado acuoso. Cuando la dosis llega de 2.5 a 3.5 gm. al día, se pueden presentar cambios emocionales bastante marcados, hipo y a veces una exageración de la frecuencia respiratoria. Esta droga definitivamente está contraindicada en el tratamiento de los pacientes que tengan epilepsia de tipo gran mal, ya que precipita y aumenta el número de los ataques generalizados. PARADIONE Paradione no es sino el nombre comercial para el 3,5-dimetil-5-etil . oxazolidine-2,4-dione. La droga es muy parecida al tridione; se encuentra en perlas rojas que contienen 0.15 gm. y 0.3 g. de paradione. Además hay una preparación líquida que contiene 300 mgs. por ce. Lo mismo que el tridione, tiene valor únicamente para el tratamiento de enfermos con epilepsia de tipo pequeño mal 79. Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas del tridione. Las complicaciones hematológicas y renales se .presentan con menos frecuencia que con el tridione, pero si existen, son exactamente del mismo tipo. La meralopía y las dermatitis son menos comunes que en el tratamiento con paradione. Las dosis altas de 2.5 a 3.5 gm. diarios pueden producir tinito. ACETIL·UREAS Las acetil-ureas se diferencian de las otras drogas anticonvulsivantes por su estructura química, ya que son compuestos de cadena abierta y no de cadena cerrada como todas las otras preparaciones. Sin embargo, básicamente tienen la misma estructura que se ha ahierto por uno de los eslabones.

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FENACETILURIA

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(Fenurone)

La fenacetiluria (fenacemida) se conoce en el comercio con el nombre de fenurone. Es el único miembro de toda esta serie de drogas que es de alguna eficacia en el tratamiento de la epilepsia. Además' no es demasiado tóxico. Se encuentra en el comercio en tabletas grandes de color blanco y cubiertas, que contienen de 0.5 gm. o 300 mgs., según su tamaño. La dosis diaria para un adulto varía entre 1.5 y 4 gm. 80. El fenurón es la más tóxica de todas las drogas anticonvulsivantes; por consiguiente hay que tratarla con gran cuidado 81. Más o menos un 20% de los pacientes que toman fenurón presentan síntomas psiquiátricos de alguna seriedad. Algunos se deprimen hasta el punto de cometer suicidio. Esta psicosis inducida pasa rápidamente una vez que el fenurón se suprime. En algunos pacientes persiste la psicosis; en estos choques insulínicos mejora el individuo. Otros pacientes presentan dolor de cabeza, anorexia, insomnio, desasosiego, etc. La psicosis del fenurón ocurre principalmente en pacientes con focos .epileptógenos en los lóbulos temporales. No hay que olvidar que una complicación un tanto rara en el tratamiento con fenurón es la anestesia. Personalmente he observado el caso 82 de un paciente que en un incendio no se dio cuenta de que las llamas estaban alrededor de él' hasta que no olió a carne quemada. Al interrumpir la medicación la sensación vuelve prontamente a lo normal. La literatura informa con frecuencia enfermedad hepática o anemia aplástica en pacientes tratados con fenurón. Es natural que con todas estas complicaciones el individuo que está tomando fenurón haya que observarlo con frecuenciapara hacerle exámenes psiquiátricos, exámenes médicos generales, etc. El fenurón no ha podido echar una raíz fuerte en el tratamiento de la epilepsia psicomotora por los peligros que presenta. De allí que los pacientes que se van a tratar con esta droga hay que seleccionarlos con gran cuidado. El fenurón se debe emplear únicamente bajo las circunstancias siguientes: 1. Cuando el paciente tiene ataques de tipo psicomotor. 2. Cuando otras drogas han fallado. 3. Cuando no se encuentren cambios de la personalidad preexistentes altratamiento. 4. No debe haber historia de alergias, especialmente a drogas. 5. El hígado se debe encontrar en perfecto estado. PIRIMIDINAS

, Mysoline. Hasta hoy no se usa sino una sola pirimidina la 5-fenil5-etil-hexahidropirimidina-4: ó-dione, conocida en el comercio con el nombre de mysoline, la venden en forma de tabletas blancas, que' contienen 250 mgs., cada una, o en forma de suspensión, que contiene 0.25 gm. por ce. Esta droga se usa especialmente para el tratamiento de los ataques de tipo gran malo ataques focales; es bastante eficaz en el tratamiento de la epileI,?_~1.a,~ps~~omoto~a y no tiene casi ningún valor en el control de los ~ques de, pequeno mal 83 - 84. Generalmente la dosis que se usa es I;.,;'de l~. diario, pero puede controlar perfectamente a un paciente' por dosis desde t.5 hasta 2 gm. al día.

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Las manifestaciones tóxicas de la mysoline son: l. Mareos, náuseas y vómitos. 2. Somnolencia exagerada. 3. Dificultades psiquiátricas. Los mareos, las náuseas y vómitos aparecen en un 7% de los pacientes que toman mysoline. Estos por lo común se precipitan por la primera dosis de la medicación, y generalmente el paciente recobra cierto recelo a la mysoline y no quiere seguir tomando la droga. Los disturbios gastro-intestinales pueden durar de 12 a 24 horas. La somnolencia aparece de un 10 a un 13% de los pacientes, es transitoria y dura alrededor de una semana, y poco a poeo desaparece a pesar de la continuación de la medicación. Rara vez ocurre el caso de pacientes que estén tomando mysoline y presentan tendencias paranoides 84. Hasta el día de hoy no se han reportado complicaciones hematológicas en pacientes que estén ingiriendo mysoline.

SUCCINIMIDAS

Milontín. Del grupo de las succinimidas, la única que queda en uso hoy día es el milontín 84 - 85. Químicamente es el N-metil- A-fenilfuccinimida. Se vende en la forma de cápsulas con cintura roja, que contiene 500 mgs. cada una; la dosis es de ~ gro. diarios. A veces se presentan brotes morbiliformes ea la piel en pacientes tratados con esta droga; muy raramente se ve somnolencia, o también son raras las afecciones renales, pero se dice que ocurren 86.

OTRAS

PREPARACIONES

Y METODOS

Las drogas que se describieron anteriormente son las más importantes en el tratamiento de la epilepsia. Sin embargo, hay otras pocas preparaciones o métodos qué se han prolongado a través del tiempo y que aun hoy día es costumbre usarlos pero que no son tan efectivos, y en la mayoría de los pacientes se puede decir que no sirven. Estas drogas se discutirán en los parágrafos siguientes.

BROMUROS

Los bromuros se administran bajo la forma de bromuro de sodio otros componentes similares. La dosis varía entre 1, 3 o 4 gm. por día. El único valor que tienen los bromuros (si es que tienen alguno en el tratamiento de la epilepsia) es para tratar los ataques de gran mal ; no sirven para el tratamiento de pequeño mal. Tienen la gran desventaja de que pueden producir intoxicación, que es bastante peligrosa y hasta fatal. También pueden originar brotes de la piel, por lo tanto en los grandes centros clínicos y antiepilépticos modernos no se usan los bromuros. 11

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DIETA

KETOGENA

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y DESHIDRATACION

Desde hace mucho tiempo se ha notado el hecho de que en los pacientes hambreados los ataques convulsivos desaparecen espontáneamente. Esta observación indujo a algunos a usar la técnica de deshidratación y el uso de dietas ketógenas 87. Tanto el uno como el otro régimen son difíciles de mantener, especialmente en niños o en los pacientes cuyos ataques son más susceptibles a este tipo de tratamiento. Estos regímenes no se usan hoy día. ACIDO

GLUTAMICO

El ácido glutámico se introdujo como medida para obtener los mismos resultados de la deshidratación sin la necesidad de restricciones dietéticas rigurosas 88. Se puede administrar en cápsulas de 0.5 gm. cada una, y se puede llegar a dosis de 1 a 10 gm. o más. En general este tipo de tratamiento no ha sido efectivo ni en el tratamiento de la epilepsia ni en los tratamientos de deficiencias mentales, en los cuales es tan común usarlo engañando al paciente y engañándose el médico. Asímismo, pero por otra parte, no hay ninguna contraindicación válida para el uso de esta droga en las enfermedades enumeradas anteriormente: es inocua. DIAMOX

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El diamox (aceteazolamide) es el inhibidor de la anhidrasa carbónica, y últimamente se, ha recomendado con entusiasmo para el tratamiento de la epilepsia 80. Su acción principal de deshidratación y las alteraciones del C02 de la sangre sirven como base racional para este tipo de tratamiento. El diamox se consigue en el comercio en la forma de tabletas grandes, de color hlaneo, que contienen 250 mgs. de principio activo; también se consigue en forma inyectable, en ampolletas de 500 mgs. Se ha recomendado su uso en el tratamiento de la epilepsia de tipo pequeño mal, pero no se ha demostrado ningún valor especial. Tal vez el diamox sirva más como un agente diurético que como agente anticonvulsivante. Tiene indicación en aquellas mujeres que tienen ataques durante los períodos menstruales. Sin embargo, hay que llamar la atención al hecho de que la relación entre episodios convulsivos y período menstrual no es tan frecuente como algunos quieren hacerlo aparecer. Cuando a aquellas pacientes que aseguran que este es el caso y se les pide que lleven una minuta diaria de los ataques, a la vez que anoten los días durante los cuales están menstruando, se nota que hay una gran divergencia entre los datos de la realidad y los que el paciente supone como verdaderos. Sin embargo, cuando existe una correlación definitiva con el período menstrual, y especialmente cuando hay retención de líquidos en ese tiempo, el diamox puede ser de un gran valor para el tratamiento de este tipo de ataques.

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ANFETAMINAS

Más que como droga anticonvulsivante las anfetaminas se usan para tratar algunas complicaciones que resultan de la terapia anticonvulsivante; sin embargo, hay veces- que se pueden usar con buenos resultados en el tratamiento de algunas epilepsias, especialmente las de tipo pequeño mal. En estos casos las dosis usadas pueden ser bastante altas, y varían desde 60 a 80 mgs. diarios. Claro está que no se debe comenzar con dosis tan altas, sino por el contrario con 5 mgs. en la mañana, y 2Y2 miligramos en la tarde, y gradualmente se va aumentando la dosis hasta que el número de ataques diarios disminuya. Hay que vigilar, por otra parte, que a presentar hiperactividad o por ausencia de sueño en el niño a quien se trata. Esta droga administrada antes de acostarse puede a veces prevenir los ataques nocturnos, tal vez por un mecanismo que hace el sueño menos profundo 90. DROGAS

TRANQUILIZADORAS

Las drogas tranquilizadoras, tal vez con la excepción del ecuanil, no tienen ningún papel importante en el tratamiento de los ataques convulsivos. Se han ensayado la cloropromazina, la promacina y el serpacil sin resultado anticonvulsivante alguno. Un autor asegura, sin embargo, que el eeuanil puede disminuír el número de ataques de pequeño mal en un 30% de los niños 91. En el resto de la literatura, los agentes y drogas tranquilizadoras no tienen una importancia como anticonvulsivante de por sí. Sin embargo, se ha notado que en algunos pacientes el número de ataques disminuye mientras que eetén tomando este tipo de drogas, estos pacientes son precisamente aquellos cuyos ataques se precipitan por estados de tensión y ansiedad.

DROGAS

QUE YA NO SE USAN

Muchas son las drogas que se han usado en el tratamiento de la epilepsia sin obtener los resultados deseados. Sin embargo, hay un grupo de drogas que se usaron como anticonvulsivantes y que ya no !'e usan, pero ha quedado la costumbre, y en algunos países se utilizan algunas de ellas. Hay unas que han probado ser buenos anticonvulsivantes pero al mismo tiempo son drogas muy tóxicas que no se deben usar en el tratamiento de la epilepsia, por ejemplo, el thiantoínato 92. Otras drogas que ya no se usan, pues no sirven como antieonvulsivantes, por ejemplo, el nubarone y el hibicón. En los centros de investigación de los Estados Unidos continuamente se están ensayando y desechando gran cantidad de drogas; algunas de ellas han alcanzado a llegar al comercio sin que tengan gran valor en la terapia de la epilepsia, como sucedió con el themisone.