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Assessment and Management  of Neuropathic Pain Amy McDonald MD John Tangeman MD Christopher Kerr MD PhD

Objectives • Define the characteristics of neuropathic  pain i • Review the role of opioids as  monotherapy for neuropathic pain • Describe adjuvant treatment options for  the management of neuropathic pain the management of neuropathic pain • Review a novel approach to treating  refractory neuropathic pain

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Neuropathic Pain • Presumed to result from disordered function of  p p y the peripheral or central nervous system due to  many potential causes – Peripheral • Extopic insult leading to abnormal nociceptors – Diabetic peripheral neuropathy

– Central  • Sensitization and reorganization of pain pathways at dorsal  horn level – Phantom limb pain

– Sympathetic mediated pain (SMP)‐ leads to sustained  neuropathic pain • Alpha‐adrenergic receptors on injured C‐fibers may be a  relevant mechanism of SMP, but others are possible – Chronic regional pain syndrome (CRPS)‐ increased likelihood  of SMP

Neuropathic Pain:  Clinical  Symptoms • Neurologic deficits:  – numbness  numbness – weakness  • tripping episodes, inability to open jars 

• Neurologic sensory dysfunction:  – touch‐evoked pain – intermittent abnormal sensations  – spontaneous burning and shooting pains b i d h i i

• Burning, shooting, electrical‐quality pain • May be aching, throbbing, sharp • Neuropathic Sensations

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Neuropathic Pain: Neuropathic  Sensations • Neuropathic sensations – Dysesthesias  y – Paresthesias

• Paresthesias  – – – –

Painless Abnormal (ie: feeling like ants crawling under skin) Spontaneous or evoked by stimulus Intermittent 

• Dysesthesias  Dysesthesias – Unpleasant – Abnormal  – Spontaneous or touch‐evoked

Neuropathic Pain: Evoked  Dysesthesias • Allodynia – Pai Pain elicited by a nonnoxious stimulus (clothing, air  eli ited by a o o iou ti ulu ( lothi ai movement, touch) • Mechanical (induced by light pressure) • Thermal (induced by a non‐painful cold or warm stimulus) 

• Hyperalgesia  – Exaggerated pain response to a mildly noxious  (mechanical or thermal) stimulus

• Hyperpathia  – Delayed and explosive pain response to a noxious  stimulus

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Case • 58 year old woman with stage IV breast  carcinoma with severe left brachial  i ith l ft b hi l plexopathy • Taking lortab 5/500 1‐2 qid with ongoing  lancinating left arm pain • Treatment options? Treatment options?

Opioids 

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Case Continues • MS‐Contin 15mg BID with Lortab 5/500 1‐ 2 q 6 h prn for breakthrough 2 q‐6‐h prn for breakthrough • Transient partial response, pain again  escalates to 7‐8/10 • Opioids alone are rarely effective in the  management of severe neuropathic pain  syndromes d • Patient constipated and somnolent on  above regimen

Adjuvant Analgesics: Definition • Drugs that have a primary indication  other than pain which are analgesic in  th th i hi h l i i specific painful conditions • Often used as first line drugs for pain • Often combined with opioids for better  analgesia

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Adjuvant Analgesics • Anticonvulsants • Antidepressants • N‐Methyl‐D‐aspartate (NMDA) receptor  antagonists • Corticosteroids • 2adrenergic agonists d • Interventions • Local anesthetics • Topical analgesics

Anticonvulsants • First Generation – – – –

Older agents used in past for pain Olde a e t u ed i a t fo ai Carbamazepine, phenytoin‐ more evidence Valproic acid, clonazepam‐ less evidence Many side effects and drug interactions

• Second Generation – Gabapentin, pregabalin, lamotrigine,  topiramate, oxcarbazepine, tigabine,  levetiracetam, zonisamide

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Gabapentin (Neurontin®) • Minimally protein bound, excreted unchanged  , g in urine and not metabolized in liver, no drug  interactions. • Inhibits calcium influx into neurons (calcium  channel blocker) diminishing neuronal  hyperactivity that has been associated with  neuropathic pain • Most patients need at least 900‐3600mg daily to  achieve analgesia hi l i • Ceiling effect, low oral bioavailability  • Somnolence and dizziness is side effect when at  higher doses • Titrate slowly in elderly, reduce dose in renal  impaired patients

Gabapentin (Neurontin®) • Proven to be effective in both non‐ malignant and cancer related NP malignant and cancer related NP – DPN, PHN, CPRS, HIV neuropathy,  neuropathic cancer pain, MS related  pain, trigeminal neuralgia, painful  nocturnal spasms • Improved analgesia when paired with  p g p morphine than either agent alone h h h l

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Gabapentin (Neurontin®) Starting dose Routine Eld l Elderly, medically frail di ll f il Renal insufficiency (CrCl15 ml/min) Renal failure (CrCl