http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0960896611000319

Aspectos Endocrinos de la Distrofia Muscular Duchenne María Luisa Bianchi (a,*), Doug Biggar (b), Kate Bushby (c), Alan D. Rogol (d), Meilan M. Rutter (e), Brian Tseng (f) (a) Unidad de Metabolismo Óseo, Instituto Italiano Auxologico IRCCS, Milán, Italia (b) Hospital de Rehabilitación Infantil Holland Bloorview de la Universidad de Toronto, Toronto, Ont., Canadá (c) Instituto de Genética Humana, Centro Internacional para la Vida, Universidad de Newcastle, Newcastle Upon Tyne, Reino Unido (d) Hospital para el Niño Riley, Indianapolis, IN, Universidad de Virginia, Charlottesville, VA, EUA (e) División de Endocrinología, Hospital Infantil de Cincinnati Medical Center, Colegio de Medicina de Universidad de Cincinnati, Cincinnati, OH, EUA (f) Clínica Pediátrica Neuromuscular, División de Neurología Infantil del Departamento de Neurología, Hospital General de Massachusetts, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, MA, EUA Correspondencia al Autor. Direccion: Bone Metabolism Unit, Istituto Auxologico Italiano IRCCS, via L. Ariosto, 13, 20145 Milan, Italia. Tel.: +39 02 619112505; fax: +39 02 619112519. E-mail: [email protected] (M.L. Bianchi). Neuromuscular Disorders 21 (2011) 298–303

1. Introducción En octubre de 2009, los Parent Projects Unidos de Distrofia Muscular (UPPMD) organizaron la Primera Conferencia sobre los Aspectos Endocrinos de la Distrofia Muscular Duchenne (DMD), ya que este tema no había sido totalmente discutido hasta ese momento. Los niños y adolescentes con DMD, y por lo tanto sus padres, que actualmente requieren una mayor atención, debido a los nuevos problemas clínicos relacionados con una mayor supervivencia y tratamiento a largo plazo con corticoesteroides. La conferencia contó con la asistencia de 17 participantes (8 de los EUA, 2 por país de Canadá, Italia y el Reino Unido, 1 por país de Australia, Alemania, Holanda, de los cuales 5 eran representantes de los Parent Projects Unidos, y 12 fueron médicos e investigadores de 12 centros diferentes). Esta primera reunión se centró en lo que se conoce, en lo que los estudios preliminares están en curso, y lo que hay que hacer en cuatro temas principales: el crecimiento, la pubertad, el aumento de peso y la salud ósea. Este artículo es un resumen de estos cuatro temas, con algunas observaciones finales. Es un punto de partida para estimular la atención, debate y estudios específicos sobre desafíos del sistema endocrino en la DMD y su tratamiento. En los últimos años, la notable expansión en las capacidades clínicas y terapéuticas ha cambiado la historia natural de muchas enfermedades crónicas desde la infancia, con tasas de aumento de la supervivencia y el aumento del número de sujetos que viven por un tiempo mucho más largo, a menudo en la edad adulta. Estos cambios también se han observado en la DMD, para la que los corticoesteroides (CS) son ampliamente utilizados para disminuir la progresión de la enfermedad. La contraparte de estos logros médicos positivos ha sido la aparición de eventos adversos

relacionados con el tratamiento, con la participación de varios órganos en un amplio espectro de severidad. En el seguimiento de los niños con DMD, ahora estamos frente a problemas del sistema endocrino nunca considerados antes (por ejemplo, la pubertad tardía, baja estatura, obesidad, osteoporosis, etc.) Esto aumenta los problemas y necesidades de los pacientes, y plantea nuevos retos a los cuidadores y médicos. Por esta razón, existe una urgente necesidad de crear equipos de colaboración de diferentes especialistas. La primera reunión sobre los aspectos endocrinos de la DMD (Florencia, Italia, octubre de 2009) fue un punto de partida para iniciar el diálogo sobre las cuestiones pertinentes y aumentar la colaboración de neurólogos con endocrinólogos y expertos en los huesos.

2. DMD y corticoesteroides El Dr. Brian Tseng presentó los antecedentes históricos y las características clínicas de la DMD, y subrayó cómo esfuerzos de apoyo médico han cambiado la perspectiva de estos pacientes, ofreciendo una mayor supervivencia. Prueba irrefutable de ello es la creciente población de hombres con DMD que están activos, felices, sociales, educados y algunos incluso trabajan a tiempo completo. Por esta razón, la necesidad de estrategias multi-disciplinarias, interdisciplinarias (coordinadas) y transicionales (de la atención médica pediátrica a la adulta) se destacó. El Dr. Doug Biggar informó que en la actualidad, sólo los CS (prednisona y deflazacort) retardan la progresión de la debilidad muscular en niños con DMD. La mayoría coincide en que los CS deben ser administrados diariamente para ser más efectivos. Hizo un resumen de los principales beneficios de largo plazo del uso diario de CS (mejora músculo

esquelética, y funciones cardiaca y pulmonar, retraso en la aparición de la escoliosis y contracturas, y conserva la función de la extremidad superior), y subrayó que los efectos secundarios del uso diario de los CS sobre la función endocrina son comunes e importantes. Informando de su experiencia con deflazacort, señaló que el perfil de efectos secundarios con deflazacort diario podría ser menor que con prednisona diaria, pero sin embargo los efectos secundarios son importantes. La velocidad de la altura de los chicos se hace más lenta de forma significativa a los 12-18 meses después de comenzar el deflazacort, y a los 13 a 15 años de edad, su altura se puede reducir a 20 - 25 cm por debajo del 50tavo percentil. Aunque menor estatura podría ayudar a preservar la función muscular, caminar y subir escaleras, que es una preocupación significativa para la mayoría de los niños y sus familias. El aumento de peso para la edad es otro motivo de preocupación, así como el hecho de que el inicio de la pubertad se puede retrasar por 3-5 años o más. Los niños que están ambulando en la adolescencia se sienten frustrados porque las personas a menudo piensan que son mucho más jóvenes que ellas. Su voz sigue siendo aguda y tienen poco vello facial. Su pene pequeño es a menudo una preocupación expresada por los padres, incluso si normalmente no es por los propios niños. La edad ósea se puede retrasar significativamente (2-4 años). El impacto del deflazacort frente a prednisona en la salud ósea es menos conocido. La ambulación prolongada durante el tratamiento con CS claramente tiene beneficios para la salud ósea. Hasta la fecha, la incidencia de fracturas de huesos largos no ha aumentado significativamente. Esto podría cambiar con un seguimiento más largo de chicos que están ambulando 5.3 años más y por lo tanto un mayor riesgo de fracturas por fragilidad a partir de caídas. El aumento en la incidencia de fracturas vertebrales en los niños tratados con CS no se puede explicar por sí solo por CS. Los niños no tratados con CS han reducido la fractura vertebral y la mayoría han tenido una cirugía de columna para estabilizar su columna vertebral. Este procedimiento podría proteger a las vértebras de las fracturas secundarias a esfuerzos mecánicos y la osteoporosis. Se necesitan más estudios. Por último, cabe señalar que los niños y sus familias quieren más estrategias más efectivas para la prevención y el tratamiento de los efectos secundarios comúnmente asociados con CS.

3. El crecimiento y la DMD El Dr. Alan Rogol informó los efectos anabólicos de la hormona del crecimiento (hGH) en el músculo estriado. En los pacientes con distrofia muscular miotónica y de cinturas, (r) hGH recombinante es anabólica con cambios positivos en los balances de nitrógeno, fósforo, sodio, potasio y el peso corporal. Sin embargo, en niños con DMD, la hGH se sospecha que juega un papel en la patogénesis de la enfermedad [1,2]: con dosis relativamente altas de

rhGH hay saldos negativos de sodio, potasio y fósforo, a veces, ninguno de los niños con DMD exhibieron ninguna respuesta anabólica para cualquier dosis de rhGH. Existe cierta evidencia que sugiere que la hGH puede ser perjudicial para los músculos en los pacientes con DMD. Sin embargo, varios ensayos con mazindol, un débil inhibidor de la secreción de hGH, no mostraron un efecto positivo en el curso de la disminución de la función muscular [3,4]. Las estrategias de tratamiento basadas en la fisiología de la liberación de la hGH son principalmente teóricas en este momento, pero hay varios agentes que se han utilizado en seres humanos o pueden ser probados en ratones mdx. El Dr. Meilan Rutter informó que la baja estatura crónica secundaria a CS en niños con DMD puede influir negativamente en la salud psicosocial, la calidad de vida y el resultado clínico. En la DMD, la velocidad de la altura de referencia y análisis de la hormona del crecimiento son típicamente normales en ausencia de tratamiento con CS [5]. Sin embargo, resultados de la terapia crónica CS hay falta de crecimiento, debido a la supresión de la producción de hormona de crecimiento (GH) y/o resistencia a la GH o la hormona del crecimiento similar a la insulina I (IGF-I) la, así como efectos directos sobre el hueso [6]. El manejo de la baja estatura y retraso del crecimiento en la DMD debe ser individualizado para satisfacer las necesidades de cada paciente. Opciones de manejo incluyen: (1) no intervención (estándar de atención y aceptable para muchos), (2) reducción de la dosis de CS o pautas intermitentes (no es una opción en la mayoría de los casos), o (3) terapia con GH (o IGF-I). El Dr. Rutter y los demás participantes debatieron la falta de datos sobre GH en la DMD, y las opiniones conflictivas acerca de ella [7]. A pesar de un reporte de un caso aislado de la década de 1980 [2] que sugiere que la GH podría ser perjudicial en la DMD, esta hipótesis no se mantuvo por posteriores estudios (entre ellos un estudio controlado aleatorio de 83 niños) con un inhibidor de la GH, que no mostraron una beneficio [3]. Reporte de un caso de tratamiento con GH de un niño con DMD con deficiencia de GH mostró mejora de la velocidad de crecimiento y la función motora [8], mientras que un pequeño estudio a corto plazo de la GH en la DMD y la DM de Becker sugiere beneficios cardiovasculares con mejor función sistólica [9]. El Dr. Rutter informó su experiencia con GH en 39 niños con DMD: durante el primer año de terapia, se mejoró el crecimiento lineal y el índice de masa corporal (IMC), sin efectos perjudiciales sobre la función neuromuscular y cardiopulmonar [10]. Por último, la IGF-I (una hormona que interviene en muchas de las acciones de la GH) se ha demostrado que mejora la fuerza muscular y supervivencia en los ratones mdx [11-13].

4. La pubertad y la DMD

El Dr. Rutter también discutió que las enfermedades crónicas con tratamiento de alta dosis con corticoesteroides para DMD da lugar con frecuencia a pubertad ausente, retrasada o detenida. Por lo general, sin terapia con CS, los niños con DMD progresan a través de la pubertad adecuadamente. Sin embargo, el exceso de CS inhibe la producción de las hormonas hipotálamo-hipófisis que regulan la pubertad, lo que resulta en la deficiencia de testosterona por hipogonadismo hipogonadotrópico. La falta de la pubertad puede tener un impacto negativo significativo en la imagen corporal y la salud ósea, que ya están siendo adversamente afectadas por la DMD en sí y su tratamiento. El Dr. Rutter informó que en el Centro Neuromuscular del Hospital Infantil de Cincinnati, 44 niños de 13 años o más con DMD tratados a largo plazo todos los días CS (incluyendo a 31 niños de menos de 14 años), fueron evaluados por la pubertad, midiendo las concentraciones séricas de testosterona y/o un examen genital realizado por un endocrinólogo pediátrico. Todos menos uno de los niños eran prepúberes, que pone de relieve el potencial alcance de este problema en la DMD. El tratamiento consiste en terapia de reemplazo con testosterona, comenzando con dosis bajas a la edad de 14 años, o quizás antes, aproximadamente a una edad normal en el comienzo de pubertad. Las dosis se aumenta gradualmente durante 3-4 años hasta alcanzar la dosis de reemplazo de adultos. Dosis bajas de testosterona de reemplazo, pueden ser administradas por inyecciones intramusculares mensuales o por la aplicación transdérmica diaria. En general, la testosterona promueve la virilización y el crecimiento, con un incremento en la densidad ósea, fuerza muscular y los niveles de energía. Sin embargo, la promoción del crecimiento en el marco de la falta de crecimiento inducida por CS, y las ganancias en la fuerza muscular en presencia de una miopatía progresiva no puede ser expectativa realista para los niños con DMD. Efectos adversos en este grupo de edad son poco frecuentes y de menor importancia, incluyendo acné, piel grasa y los cambios de estado de ánimo del adolescente. Manejo de la pubertad en niños con DMD con CS presenta algunas cuestiones adicionales pertinentes que requieren consideración antes de iniciar el tratamiento. La osteoporosis puede inducir la decisión de iniciar el tratamiento debido a los efectos beneficiosos para la salud ósea. Por el contrario, en los casos de baja estatura extrema, el reemplazo de testosterona con el tiempo traerá el avance de la edad ósea y la fusión de las epífisis, y la estatura final se verá comprometida aún más. La decisión de iniciar el tratamiento debe incluir una discusión franca sobre los pros y contras, e individualizada de acuerdo a las preocupaciones y los deseos del niño. Fundamentalmente, es necesario que haya conciencia por los neurólogos y derivación oportuna al endocrinólogo, por lo que este tema puede ser abordado. La evaluación y manejo de la pubertad en la DMD es complejo y debe abordarse de manera conjunta con problemas endocrinos.

5. El aumento de peso y la DMD El Dr. Rutter hizo hincapié en que los niños con DMD tienen un alto riesgo de aumento excesivo de peso, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2, debido al tratamiento crónico con CS y debilidad muscular progresiva. Los CS pueden estimular el apetito y la ingesta de alimentos, y actúan sobre las vías metabólicas en el hígado y las células de grasa para promover la resistencia a la insulina, hiperglucemia y adiposidad visceral. Debilidad muscular progresiva que limita la actividad física y los resultados de la eventual pérdida de la ambulación independiente, lo que agrava el aumento de peso. Aumento excesivo de peso tiene un impacto negativo niños con DMD en muchos aspectos. Todo ello puede conducir a la intolerancia de carbohidratos y la diabetes, y en detrimento de la función pulmonar y cardíaca. El efecto del exceso de peso en la función motora y movilidad, limita la capacidad de los cuidadores para levantar y transferir los niños, la calidad de vida y el funcionamiento de toda la familia. En la DMD los pilares de la prevención y el tratamiento del exceso de peso implican hacer frente a la dosis de CS y la formulación y control de la dieta, debido al limitado valor práctico de las recomendaciones de ejercicio. En los individuos con resistencia a la insulina significativa, medicamentos podrían ser considerados. Los CS se suelen iniciar con dosificación según el peso en dosis supra-farmacológicas (prednisona 0.75 mg/kg/día o deflazacort 0.9 mg/kg/día). En algunas instituciones, la dosis puede ser periódicamente aumentada en consonancia con el aumento de peso, además de la respuesta clínica. En general, la dosis más pequeña para conseguir un efecto deseado se debe utilizar, y se debe tener precaución antes de aumentar la dosis según solo el peso. La ingesta nutricional es un componente clave del manejo. Niños con DMD requieren menos calorías en comparación con el promedio de niños sanos (varones ambulatorios necesitan alrededor de 80%, mientras que los niños que no puedan caminar alrededor del 70%). Es importante individualizar las recomendaciones basadas en la capacidad física y el estado ambulatorio. Asesoramiento nutricional debe producirse desde el principio, mucho antes de que los CS se inicien. Principios generales que subyacen en una dieta de bajo índice glucémico puede ayudar a controlar el peso y la prevención de la hiperinsulinemia. Estas incluyen evitar los azúcares simples, control de la porción, el aumento de fibra y granos enteros, y limita la ingesta de grasas. Los medicamentos, como la metformina, podría considerarse en casos seleccionados en los que el aumento de peso es grave y resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa están presentes. La metformina es un agente sensibilizador de insulina, con efectos en la diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina, y puede resultar en pérdida de peso. Una serie de casos de niños con DMD con CS, que

tuvieron una ganancia excesiva de peso y resistencia a la insulina fueron tratados con metformina en el Centro Neuromuscular del Hospital Infantil de Cincinnati [14], y mostraron una pérdida de peso a corto plazo o disminución de la tasa de ganancia de peso, con mejora del índice de masa corporal. Si bien esta es una opción que se podría considerar, en la actualidad no se dispone de datos suficientes para recomendar metformina como estándar de atención para el tratamiento o la prevención del exceso de peso en la DMD.

6. Hueso y DMD La Dra. María Luisa Bianchi destacó que entre los problemas endocrinos relacionados con DMD, alteraciones del metabolismo óseo, con una reducción del contenido mineral óseo (CMO, también conocida como "la masa ósea") y la densidad mineral ósea (DMO), son particularmente relevantes (ver Nota 1). Por esta razón, la medición de la densidad ósea se debe considerar parte de la evaluación clínica normal en estos niños. Es necesario recordar que la evaluación de la masa ósea y su cambio en los sujetos en crecimiento es muy compleja, ya que el proceso de crecimiento implica cambios rápidos en el tamaño del hueso, la forma y el contenido mineral. Teniendo en cuenta estos cambios fisiológicos, que pueden ser alterados por la presencia de condiciones patológicas, el CMO y DMO son muy difíciles de evaluar en niños y adolescentes. La absorciometría doble de rayos X (DXA) es la técnica densitométrica más utilizada en los niños. Una limitación de la DXA es que sólo se calcula un "areal" de la DMO (la proporción del CMO para el área de proyección de los huesos escaneados). Esto, por razones matemáticas, sobreestima el valor de la DMO de verdad (CMO/ volumen de hueso) para aumentar el volumen óseo, por lo que requieren las correcciones pertinentes para evaluar el valor real de la DMO en los pacientes con un tamaño de cuerpo pequeño para la edad, y los cambios de densidad mineral ósea durante el crecimiento real. Para superar esta limitación, métodos diferentes de corrección se han propuesto [15,16]. Ya que los muchachos afectados por DMD (especialmente en tratamiento con CS) tienen una reducción del crecimiento, sus valores DXA deben ser siempre corregidos adecuadamente a fin de evitar estimaciones incorrectas. Las mediciones de columna lumbar y de cuerpo entero son las más utilizadas en los niños, y las que tienen más datos publicados. Sin embargo, la Dra. Bianchi informó de un reciente desarrollo de la DXA, la exploración de la porción distal del fémur lateral, que es bastante prometedora para los niños con discapacidades motoras, tales como parálisis cerebral y también para los niños con DMD con movilidad limitada [17]. Un aspecto importante de DXA es que puede ser utilizada para predecir el riesgo de fracturas antes de que ocurran. Hay evidencia de una fuerte

relación entre la DMO y el riesgo de fractura en los adultos, y algunos estudios recientes también han encontrado una relación similar en los niños [18,19]. Este aspecto puede ser muy relevante en la DMD, en el que la tasa de fracturas parece ser mayor, aunque una estimación precisa de la incidencia de fracturas vertebrales es insuficiente. Las opciones de tratamiento en la osteoporosis inducida por glucocorticoides (GIO) y la osteoporosis por desuso se discutieron también, por su relevancia en la DMD. La Dra. Bianchi hizo hincapié en que la pérdida de hueso es del 6-12% en el primer año de tratamiento con CS, y que el riesgo de fractura aumenta rápidamente en los primeros 3 meses de tratamiento. Fracturas pueden ocurrir hasta en un 30-50% de los pacientes adultos que reciben tratamiento crónico con CS. Las fracturas vertebrales son a menudo asintomáticas, probablemente debido a la analgesia inducida por CS. Hay sólo unos pocos datos epidemiológicos sobre las fracturas en los niños tratados con CS a largo plazo [20]. Parece no existe dosis segura, ya que un aumento de las fracturas vertebrales se ha observado con tan poco como 2.5 mg de prednisona diaria. King et al. [21] observo que los niños tratados con CS con DMD tienen un mayor riesgo de fracturas vertebrales y de las extremidades inferiores con respecto a los niños con DMD sin tratar. Fracturas vertebrales por compresión se observaron en el 32% del grupo tratado con CS, en comparación con ninguno en el grupo sin CS. Fracturas de huesos largos fueron 2.6 veces más frecuente en los pacientes tratados con CS. Los bifosfonatos (BPs) son el estándar de tratamiento actual para la prevención y el tratamiento de la GIO. Alendronato y el risedronato fueron los primeros BPs utilizados en GIO y su eficacia se demostró tanto en pacientes hombres y mujeres en un amplio rango de edad (17-85 años) [22]. En un reciente estudio doble-ciego en adultos con GIO [23], una sola infusión intravenosa de ácido zoledrónico (5 mg) una vez al año parecía tener efectos tanto para la prevención y el tratamiento de la pérdida ósea asociada con los CS. El hecho de que la mayoría de los datos sobre el uso de BPs en niños vienen del tratamiento de la osteogénesis imperfecta, esencialmente con pamidronato, se discutió. Uno de los primeros estudios con un BP por vía oral en niños se llevó a cabo por la Dra. Bianchi: los niños tratados con CS afectados por artritis reumatoide tenían un aumento significativo en la DMO y una reducción de fracturas con el tratamiento con alendronato. El Alendronato ha demostrado ser seguro y no tiene efecto negativo sobre el crecimiento o estirón pubertal [24]. Recientemente, la eficacia de tratamiento intermitente (pulsado) con teriparatida (forma recombinante de la hormona paratiroidea) ha sido demostrada en adultos con GIO [25]. En cuanto a la osteoporosis (OP) por desuso, sus causas más comunes son la prolongada reclusión en la cama, la inmovilización debido a parálisis motora y yeso en fractura. Rehabilitación, incluyendo la posición de la cama, ejercicio

terapéutico y la estimulación eléctrica son los tratamientos básicos para evitar la OP por desuso. Los estudios en animales [26] y estudios de doble ciego en grupos pequeños de niños con parálisis cerebral [27,28], demostraron la eficacia de BPs en la inhibición de la resorción ósea en la osteoporosis por desuso. Muchos estudios han demostrado la influencia de la actividad física en los huesos durante el crecimiento. Especialmente en los niños prepúberes, el ejercicio aumenta la densidad ósea y la resistencia ósea [29]. Más recientemente se ha demostrado que estímulos mecánicos de baja magnitud son anabólicos en el hueso en mujeres jóvenes con baja densidad ósea, y la DMO aumento en la columna vertebral y las extremidades inferiores [30]. Después de esto, hay ensayos en curso en niños con discapacidades, incluyendo, uno por la Dra. Bianchi en niños con DMD usando una plataforma de vibración.

7. Observaciones finales Hasta hace poco, el enfoque de los médicos a las complicaciones endocrinas de la DMD era esencialmente inactivo. En la actualidad, algunos centros están a favor de un enfoque más reactivo. Sin embargo, sobre la base de la última investigación clínica y desarrollos, probablemente es tiempo de ser proactivos, es decir, a pensar en la prevención de las manifestaciones indeseables secundaria de la enfermedad antes de su aparición y aplicación de estrategias para evitar o reducir los efectos de estas complicaciones. Cabe señalar que, hasta ahora, los problemas endocrinos de DMD no han sido explorados en profundidad. En la reunión de 2009 en Florencia, hubo un debate muy animado, y aunque no se pudo llegar a conclusiones definitivas, los expertos coincidieron en algunos de los principales puntos clave de partida. 1. En cuanto a la altura, hay evidencia de que la DMD influencia la altura y que la baja estatura no es perjudicial para la función. Además, el tratamiento crónico con CS puede causar retraso del crecimiento. Sin embargo, los datos sobre la altura no se recogen regularmente en pacientes con DMD, y esto debe ser cambiado. También es importante recordar que la medición de la altura lineal no es trivial en los niños con dificultad de estar de pie con normalidad. Por lo tanto, es necesario estandarizar normas, los métodos para la medición de la estatura en niños con DMD y difundir ampliamente estas normas para obtener datos comparables. Las tablas nacionales de crecimiento específicas deben ser usadas para evaluar los déficits de la altura. En presencia de reducción de la altura, los índices de detección en suero de GH deben ser evaluados, teniendo en consideración pruebas de GH más detalladas si está indicado. Si el tratamiento con GH se decide, el tiempo y los objetivos terapéuticos deben ser individualizados, y el tratamiento debe ser monitoreado cuidadosamente, teniendo en cuenta

las dificultades de medición de la altura exacta de los niños con DMD, y el hecho de que no hay datos suficientes con respecto al beneficio o perjuicio de la rhGH en el músculo afectado de DMD. 2. Retraso de la pubertad o la supresión completa de la pubertad puede acompañar al uso prolongado de CS en la DMD, como en muchas otras enfermedades crónicas. El reemplazo de testosterona es posible, y la experiencia preliminar (ver más arriba) ha sido positiva. Como el crecimiento, la etapa pubertal también debe ser regularmente evaluada. La elección para el tratamiento y el tiempo de actuación debe tener en cuenta las necesidades específicas de la persona. Actualmente, no hay datos sobre el impacto psicológico de la reducción de la altura y el retraso pubertal. Todos estos aspectos son relevantes para los niños con DMD especialmente durante la adolescencia y la adultez, cuando la socialización y la comparación con sujetos de la misma edad, son comunes. Las solicitudes de ser "como los demás" hay que tenerlas en cuenta, y los riesgos y beneficios de las intervenciones (incluyendo el bienestar psicológico) debe ser individualizada con cuidado. 3. Aumento excesivo de peso es muy frecuente en los niños con DMD, debido a tratamiento crónico con CS y también por movilidad reducida. Evaluación de la dieta por los expertos dietistas debe ser parte de la evaluación de rutina. El metabolismo de la glucosa debe ser evaluado: la glucosa aparejada y los niveles de insulina, con niveles de hemoglobina glicosilada, y la prueba de tolerancia oral a la glucosa podrían ser considerados en la presencia de exceso de peso, o aumento de los valores de laboratorio (glucemia, insulina o hemoglobina glicosilada). Los expertos convinieron en la importancia de la dieta y el control cuidado de peso. Algunos expertos sugirieron que, en niños con DMD, la ingesta calórica debe ser alrededor del 80% del consumo normal para los niños ambulantes, y 70% para los no-ambulantes. Algunos datos preliminares sugieren que la metformina puede ser útil en pacientes probados con resistencia a la insulina y extrema ganancia de peso. 4. En cuanto a la salud ósea, la relación entre el CMO/DMO y el riesgo futuro de fracturas en los niños/adolescentes pone de relieve que la evaluación de la masa ósea se convierta en un estándar en el seguimiento de los niños con DMD. Medidas generales para optimizar la ganancia de masa ósea se debe iniciar tan pronto como sea posible. Estas incluyen ejercicios físicos individualizados, la ingesta adecuada de calcio y proteínas, la suplementación de vitamina D (si es necesario, después de medir los niveles de 25hidroxivitamina D). La dosis y el régimen de administración de CS podría tener importantes efectos en el hueso, y este aspecto será abordado en un estudio internacional de próxima publicación (“Duchenne muscular

dystrophy: double-blind randomized trial to find optimum steroid regimen (FOR-DMD)” - Director de Estudio: Kate Bushby y Robert C. Griggs). En presencia de fracturas vertebrales y disminución de la DMO, BPs deben ser considerados como una opción de tratamiento, con el debido cuidado para los niños. Sin embargo, no hay grandes estudios aleatorios doble-ciego, para apoyar las decisiones acerca de la droga, la vía de administración, la dosis y la duración del tratamiento. En conclusión, debemos ser plenamente conscientes de que estamos moviéndonos dentro de un área inexplorada. Este artículo es sólo una contribución preliminar, y una respuesta parcial al "grito de ayuda" procedente de los pacientes y sus familias, que les gustaría ver un progreso más rápido de lo normal alcanzado por la medicina basada en evidencia. Teniendo en cuenta los problemas difíciles que los sujetos "mayores" con DMD están planteando y nos gustaría ver resueltos (menos efectos secundarios del tratamiento con CS, la mejora de la autoestima y la calidad de vida), una colaboración más activa entre especialistas diferentes y centros diferentes es imprescindible. Grandes, longitudinales, estudios controlados se necesitan con urgencia para dar respuestas científicamente válidas a las muchas preguntas abiertas.

Participantes

María Luisa Bianchi, Instituto Italiano Auxologico IRCCS, Milán, Italia. Brian Denger, Parent Project Muscular Dystrophy, EUA. Douglas Biggar, Hospital de Rehabilitación de Niños Holland Bloorview, Toronto, Canadá. Filippo Buccella, Parent Project Muscular Dystrophy, Italia. Katherine Bushby, Centro Internacional para la Vida, Newcastle Upon Tyne, Reino Unido. Chris Condin de la Universidad de Columbia Britanica, Vancouver, Canadá. Diana Escolar, Kennedy Krieger Institute, Baltimore, EUA. Kevin Flanigan, de la Universidad de Utah, Salt Lake City, EUA. Patricia Furlong, Parent Project Muscular Dystrophy, EUA. Peter C. Hindmarsh, el University College de Londres, Reino Unido. Sally Hoffmeister, Parent Project Muscular Dystrophy, Alemania. Tony Huynh, Hospital Infantil Mater, Brisbane, Australia. Larry W. Markham, Hospital Infantil de Cincinnati Medical Center, EUA. Alan D. Rogol de la Universidad de Virginia, en Charlottesville, EUA.

Meilan M Rutter, del Colegio de Medicina de la Universidad de Cincinnati, Cincinnati, EUA. Brian Tseng, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, EUA. Elizabeth Vroom, Parent Project Muscular Dystrophy, Holanda. Kathryn Wagner, Instituto Kennedy Krieger, Baltimore, EUA.

Agradecimientos Filippo Buccella (PPMD Italia), Denger Brian y Patricia Furlong (PPMD EUA), Elizabeth Vroom (PPMD Holanda), Sally Hoffmeister (PPMD Alemania). Parent Projects Unidos de Distrofia Muscular (UPPMD), organizador de la primera Conferencia UPPMD sobre "Los aspectos Endoendocrinos de la distrofia muscular de Duchenne", 28-30 de octubre de 2009, Florencia (Italia).

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Traducción al español: Ricardo Rojas Caballero [email protected] http://www.distrofia-mexico.org Para Upa! Cura Duchenne http://upaduchenne.org

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