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LA SEPSIS: IMPLICANCIAS CLINICAS, FISIOPATOLOGICAS Y TERAPEUTICAS Dr. Carlos Lovesio Departamento de Medicina Intensiva Sanatorio Parque

EL PROBLEMA DE LA SEPSIS

ASPECTOS CONCEPTUALES

• La incidencia y magnitud del problema se subestima debido a que no es obligatorio reportar la enfermedad. • Se estima que en EE.UU se producen 750.000 nuevos casos por año. • Se estima un aumento progresivo en los próximos 50 años.

Rosario - 2009

DEFINICIONES DE LA SCCM/ACCP DEL AÑO 1991

EL PROBLEMA DE LA SEPSIS DATOS DEL INTENSIVE CARE NATIONAL AUDIT & RESEARCH CENTRE (ICNARC) CASE MIX PROGRAMME DATABASE

343.860 admisiones a 172 unidades de terapia intensiva de adultos en Reino Unido, Gales e Irlanda del norte (1995-2005) Ingresos por sepsis: 27% Mortalidad hospitalaria 48,3% en 1996 vs 44,7% en 2004 Incidencia poblacional por 100.000 hab.: 46 en 1996 a 66 en 2003 Causas más comunes: neumonía, septicemia/shock séptico, perforación intestinal

SIRS SRIS (SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA) Síndrome fisiologico caracterizado por fiebre, hipotension, perfusion tisular inadecuada, defectos de coagulación y alteración leucocitaria que es causado por una cascada de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias luego de la bacteriemia, endotoxemia u otros estimulos inflamatorios y que pueden resultar en una falla pluriparenquimatosa.

ESTAMOS DE ACUERDO SOBRE LO QUE ESTAMOS HABLANDO?

LA RESPUESTA INMUNOLOGICA COMO VIA FINAL COMUN POLITRAUMATISMO SEPSIS QUEMADURAS CIRCULACION EXTRACORPOREA PANCREATITIS AGUDA ISQUEMIA-REPERFUSION POLITRANSFUSION

LOCALIZADA O COMPARTAMENTALIZADA

SRIS

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA SEPSIS INFECCIÓN BACTERIEMIA SEPSIS SEVERA HIPOTENSIÓN Y SEPSIS SHOCK SÉPTICO SÍNDROME DE FALLA MULTIORGÁNICA

SIRS • Respuesta inflamatoria sistémica a un insulto o injuria, independiente de la causa, con más de una de las siguientes manifestaciones: • 1. Temperatura mayor de 38 °C o menor de 36 °C. • 2. Frecuencia cardiaca mayor de 90/min. • 3.- Taquipnea: mayor de 20 por minuto o PaC0 2 menor de 32 mm Hg. • 4.-Alteración leucocitaria: mayor de 12.000, menor de 4.000 o más de 10 % de formas inmaduras.

SDOM

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REUNION DE WASHINGTON: DICIEMBRE 2001 THE SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Consensus Conference Formularios enviados a 1.000 especialistas: 21%: no conocían las definiciones. 36%: definiciones distintas provistas por especialistas de igual subespecialidad. 81 %: el consenso era inadecuado por falta de definiciones claras.

REUNION DE WASHINGTON: DICIEMBRE 2001 LO RECOMENDABLE 1. Establecer que existe una infección: SIRS: infección versus no infección. 2. Localizar el sitio de infección. 3. Nosocomial versus comunitaria. 4. Etiología: presunción versus confirmación. 5. Gravedad: APACHE, SOFA, SAPS3-PIRO 6. Tratamiento: empírico versus específico

OBJETIVO Mejorar la exactitud y/o la utilidad clínica del diagnóstico de sepsis.

CRITERIO DE SEPSIS

REUNION DE WASHINGTON: DICIEMBRE 2001

Levy M., Fink M., Marshall J., Abraham E., Augus D., Cook D., Cohen J., Opal S., Vincent J., Ramsay G., for the International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 31:1250-2003

• 1.- Debe ser útil tanto para el clínico a la cabecera del paciente como para el investigador que está realizando ensayos terapéuticos. • 2.- Debe ser lo suficientemente sensible sin sacrificar la especificidad. • 3.- No debe ser tan complicado como para no poder ser recordado. • 4.- Debe utilizar datos de laboratorio de fácil aplicación.

1. La opinión general es que el concepto continúa siendo válido. 2.- La SIRS puede ser desencadenada por una variedad de eventos infecciosos o no infecciosos. 3.- Como consecuencia, el criterio es muy sensible pero poco específico. 4.- Se debe considerar la posibilidad de mejorar el criterio diagnóstico para el caso de la sepsis.

REUNION DE WASHINGTON: DICIEMBRE 2001

REUNION DE WASHINGTON: DICIEMBRE 2001

REUNION DE WASHINGTON: DICIEMBRE 2001

THE SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Consensus Conference

SEPSIS Se acepta que la sepsis es un SIRS desencadenado por una infección (bacteriana, viral, fúngica o parasitaria).

SEPSIS SEVERA Sepsis asociada con signos de al menos una disfunción orgánica aguda, hipoperfusión, o hipotensión.

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

SHOCK Hipotensión inducida por la sepsis que persiste a pesar de una adecuada resucitación con fluidos.

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REUNION DE WASHINGTON: DICIEMBRE 2001

INFECCION SEPSIS

SIGNOS Y SINTOMAS DE SIRS

SEPSIS GRAVE SHOCK SEPTICO

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE Presencia de una alteración de la función de dos o más órganos en un paciente agudamente enfermo, de modo que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA

AÑO 2009

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

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FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS ENDOTOXINA O SIMILAR FIJACIÓN A RECEPTORES ESPECÍFICOS CD14 TLR-MIF-OTROS TRANSCRIPCIÓN INTRACELULAR SÍNTESIS DE CITOQUINAS LIBERACIÓN DE MEDIADORES

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

COAGULACIÓN Y RESPUESTA INMUNE

Drosophyla melanogaster

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS EL FACTOR GENETICO EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA Moléculas de reconocimiento: CD14, TLR4, TLR2 Citoquinas proinflamatorias: TNF , Linfotoxina , IL-1 , IL-6 Citoquinas antiinflamatorias: IL-1Ra, IL-10

La coagulación y la respuesta inmune son mecanismos de defensa filogenéticamente preservados a través de millones de año. La coagulación y el sistema inmune innato evolucionaron de un origen celular ancestral común y continúan integralmente unidos. Constituyen el sistema más rápido para localizar la injuria, aislarla del resto del organismo, y producir la reparación.

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

CARS (SINDROME DE RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA COMPENSATORIA) Un síndrome fisiologico en el cual el paciente manifiesta predominantemente una patente de deactivacion de macrofagos, reduccion de la presentacion de antigenos, anergia de celulas T, y una desviación en la patente de celulas T a un tipo predominante Th2, con la resultante supresión inmune.

Waterer G., Wunderink R.: Critical Care April 2003

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FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS EN DEFINITIVA, EN LA SEPSIS SE PRODUCE UNA RESPUESTA INMUNE COMPLEJA, CARACTERIZADA POR LA INTERACCION DE FENOMENOS PROINFLAMATORIOS Y ANTIINFLAMATORIOS

CONCEPTO FISIOPATOLOGICO DE SHOCK

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS

1. Una respuesta proinflamatoria exagerada, con el desarrollo de un síndrome de respuesta inflamatoria sistemica y eventual FMO. 2. Una respuesta antiinflamatoria exagerada, con depresión inmune y predisposición a la sepsis 3. Una respuesta inmunológica equilibrada, con evolución favorable del paciente.

QUE OBSERVA EL CLÍNICO? DEFICIENCIA DE PERFUSIÓN TISULAR DETERMINADA POR UNA FALTA DE VOLUMEN SANGUINEO CIRCULANTE, DE UN ADECUADO FUNCIONAMIENTO CARDIACO O DE UNA FALLA DISTRIBUTIVA. RESULTADO FINAL: HIPOXIA TISULAR

Infección (proceso patológico inducido por un microorganismo) documentada o sospechada, y alguno de los siguientes: Variables generales: Fiebre (temperatura central 38,3°C) o hipotermia (temperatura central 36°C) Frecuencia cardiaca 90 por minuto o 2 SD el valor normal para la edad Taquipnea Alteración del estado mental Edema significativo o balance fluido positivo ( 20 ml/kg en 24 horas) Hiperglucemia (glucosa plasmática 120 mg/dl en ausencia de diabetes)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS

PRONOSTICO DE LA SEPSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS EL RESULTADO FINAL DE DICHA INTERACCION PUEDE SER:

Variables inflamatorias Leucocitosis ( 12.000 glóbulos blancos/mm3) o leucopenia ( 4.000 glóbulos blancos/mm3) Recuento de glóbulos blancos normales con 10% de formas inmaduras Proteína C reactiva 2 DS sobre el valor normal Procalcitonina en plasma 2 DS sobre el valor normal Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (PAS 90 mm Hg, PAM 70 mm Hg, o un descenso de la PAS 40 mm Hg SvO2 70% Indice cardiaco 3,5 l/min/m2 Variables de disfunción orgánica Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 300) Oliguria aguda (VMU 0,5 ml/kg/h o 45 ml por al menos 2 horas) Aumento de la creatinina 0,5 mg/dl Anormalidades de coagulación (INR 1,5 de lo normal) Ileo (ausencia de ruidos intestinales) Trombocitopenia (recuento plaquetario 100.000/mm3) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina 4 mg/dl) Variables de perfusión tisular Hiperlactacidemia ( 1 mmol/l)

EL SISTEMA SAPS3-PIRO PREDISPOSICION INFECCION

RESPUESTA

Edad

Adquisición

Disfunción orgánica

Lugar de proveniencia

Extensión

Fallo orgánico

Comorbilidades

Sitio

Tiempo previo a ingreso a UTI

Agente

TRATAMIENTO

Razón de ingreso Rui Moreno. Intens Care Med 34:496-2008

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TRATAMIENTO DE LA SEPSIS SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. Dellinger R., Levy M., Carlet J Crit Care Med 2008:36:296

TRATAMIENTO 1. Obtener una adecuada disponibilidad de oxígeno. 2. Erradicar el foco infeccioso. 3. Realizar una preservación órganoespecífica. 4. Otras estrategias terapéuticas.

LA RESUCITACION EN LA SEPSIS (SEPSIS RESUSCITATION BUNDLE) Medición del lactato sérico Obtener cultivos de sangre antes de administrar antibióticos Al momento de la presentación, administrar antibióticos de amplio espectro dentro de las tres horas de la admisión 4 En el evento de hipotensión y/o lactato >4 mmol/l o 36 mg/dl: administrar un bolo inicial mínimo de 20 ml/kg de cristaloides o coloides o equivalentes 5 Administrar vasopresores para la hipotensión que no responde a la administración inicial de fluidos para mantener una presion arterial media >65 mm Hg 6 Objetivos: PVC 8-12 mm Hg, SvO2: > 70%, Hcrto: 30 1 2 3

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS MEDIDAS DE MANEJO EN LA SEPSIS (SEPSIS MANAGEMENT BUNDLE) Administrar bajas dosis de esteroides de acuerdo a la política estandar (modificación reciente) 2 Administrar Drotrecogin Alfa activado de acuerdo con la política del hospital 3 Mantener un adecuado control de la glucemia, con niveles sanguíneos por debajo de 150 mg/dl 4 Prevenir una presión inspiratoria plateau excesiva 1

TRATAMIENTO 1.- Obtención de una adecuada disponibilidad de oxígeno. DO2: VMC x CaO2

VMC: precarga, contractilidad, poscarga, frecuencia cardiaca.

CaO2: PaO2, Cont. Hb., Sat. O2.

TRATAMIENTO HEMODINAMICO End point fisiológico: Restaurar una efectiva perfusión tisular y normalizar el metabolismo celular. End point temporal: La importancia de las primeras horas

TRATAMIENTO HEMODINAMICO End points clínicos: PA, FC, PVC, diuresis horaria, conciencia. Indice de shock (Allgower-Buri) FC/PAS. Parámetros bioquímicos: lactato, Ex.bases. Parámetros hemodinámicos: Catéter de Swan-Ganz Perfusión tisular: Tonometría gástrica

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Emanuel Rivers y col. N Engl J Med 345:1368-2001

Surg Clin North Amer 80:825-2000

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CONDICIONES: TRATAMIENTO PRECOZ (6 HORAS PREVIAS AL INGRESO A UTI) OBJETIVO: PVC: 8-12 mm Hg; PAM: 65 mm Hg, VMU: 0,5 ml/kg/hs, SaVO2 70% METODOLOGIA: APORTE DE SOLUCIONES, SANGRE Y DOBUTAMINA

RESULTADO: MORTALIDAD GRUPO TRATADO: 30,5 % GRUPO CONTROL: 46,5 %

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO El tratamiento antimicrobiano apropiado mejora la evolución en los pacientes con bacteriemia y sepsis severa o shock séptico? Por Gérmenes Gram negativos: Respuesta: Si, Grado D. Por Gérmenes Gram positivos: Respuesta: Si, Grado E. Por Cándida: Respuesta: Si, Grado E.

CONTROL DEL FOCO

• Empleo de vasopresores: a) cuando la terapéutica con fluidos no es suficiente para restaurar la perfusión tisular; • b) transitoriamente, hasta que la terapéutica con fluidos restaure la perfusión. • Drogas a utilizar: norepinefrina, dopamina, vasopresina • Inotrópicos: dobutamina

Técnica de control del foco Drenaje

Debridamiento

Remoción de dispositivos

Control definitivo

CONTROL DEL FOCO

Ejemplos Absceso intraabdominal Empiema torácico Artritis severa Pielonefritis, colangitis Fascitis necrotizante Necrosis pancreática infectada Infarto intestinal Mediastinitis Catéter vascular infectado Catéter urinario Tubo endotraqueal colonizado DIU infectado Resección sigmoidea por diverticulitis Colecistectomía por colecistitis gangrenosa Amputación por mionecrosis clostridial

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Kollef M., Sherman G.: Chest 115:462-1999 Simon D., Trenhome G.: Crit Care Clin 16:215-2000 Ibrahim E., Sherman G.: Chest 118:146-2000 Bochud P., Glauser M., Calandra T.: Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 27:S33-2001

CONTROL DEL FOCO

CONTROL DEL FOCO

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CONTROL DEL FOCO

CONTROL DEL FOCO

CONTROL DEL FOCO Cuando debe ser operado el paciente? Drenaje percutáneo o cirugía a cielo abierto? Se deben realizar derivaciones o resecciones? Se deben dejar cuerpos extraños, ej. catéteres endoluminales? Jiménez M., Marshall J.: Intensive Care Med 27:S49-2001

TRATAMIENTO ORGANO-ESPECIFICO

TRATAMIENTO ORGANO-ESPECIFICO

EL RIÑON

EL RIÑON

1.- Mantener una adecuada hidratación 2.- Evitar el empleo de drogas nefrotóxicas 3.- Empleo de drogas vasoactivas: noradrenalina 4.- Empleo de diuréticos de asa: la discusión de la fursemida en altas dosis. 5.- Empleo de dopamina: de los trials a la real life

CONTROL ORGANO-ESPECIFICO

EL PULMÓN • • • • • •

Volumen tidal: 6 ml/kg/peso teórico Presión plateau: 30 cm H20 PEEP y FiO2 según tabla Posición semirecumbente Prone position Utilizar protocolo de weaning

La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración continua veno-venosa son consideradas equivalentes. La hemofiltración ofrece un manejo más “amigable” en los pacientes con inestabilidad hemodinámica.

EMPLEO DE CORTICOIDES 1.- Se recomienda el empleo de hidrocortisona intravenosa (200 mg/día por siete días en cuatro dosis divididas o por infusión continua sólo en pacientes con shock séptico con presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg persistente por la menos una hora a pesar de la resucitación adecuada con fluidos y el empleo de tratamiento agresivo con vasopresores (no respondedores a vasopresores) (1B)

CONTROL ORGANOESPECIFICO

EL PULMÓN 2.- La institución de ventilación mecánica mejora la evolución en la insuficiencia respiratoria relacionada con la sepsis? Respuesta: Si, Grado E.

TRATAMIENTO METABÓLICO INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS OBJETIVO TERAPEUTICO: NIVELES DE GLICEMIA POR DEBAJO DE 160 mg/dl. Resultado final del NICE-SUGAR N Engl J Med: 360-1812-2009

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: N Engl J Med 342:1301-2000

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TRATAMIENTO ADYUVANTE EMPLEO DE PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA

TRATAMIENTO ADYUVANTE EMPLEO DE PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA Empleo de Drotrecogin: Reducción de la mortalidad de 30,8 % a 24,7 %: p:0.005 Aumento en el sangrado grave de 2,0 a 3,5 %: p:0.06

SOLAMENTE UTIL EN PACIENTES CON APACHE II MAYOR DE 24? COSTOS? Nivel de recomendación: 1B FUTURO? Manns B., Lee H.: N Engl J Med 347:993-2002 Bernard G.: Crit Care Med 31: Suppl 1(85S)2003

Bernard G., Vincent J.: N Engl J Med 344:699-2001

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

LA EVOLUCION DE LA MEDICINA INTENSIVA “En

Crit Care Med Ann of Medicine N Engl J Med Infec Dis Clin Amer J Resp and Crit Care Med J of Trauma Anesthesiology Ann of Surgery Medicine Crit Care Crit Care Clin Surg Clin North Amer Amer J of Surgery Lancet Chest JAMA Radiology Kidney Int Clin Chest Med Blood Sepsis Burns Intensive Care Med

1.- En la actualidad, existe un corpus de conocimiento lo suficientemente amplio como para poder actuar con una base razonablemente aceptable de evidencias. 2.- Sin embargo, a partir de ese corpus de conocimiento, es aconsejable extrapolar conceptos, no prácticas. 3.- NO OLVIDAR AL MÉDICO!!!

el último cuarto de siglo, la medicina intensiva se ha desarrollado hasta constituirse en una especialidad con características e identidad propias. Se produjeron avances significativos, en general a través de una sucesión de pequeños avances mas que con cambios dramáticos, muchos de ellos resultado de los avances en el cuidado de la salud en otras disciplinas. En adición, se han identificado muchos efectos desfavorables de ciertas prácticas terapéuticas tradicionales. Debemos seguir aprendiendo del pasado y creciendo hacia el futuro”. Modificado de J.L.Vincent y col., Chest 129:1061-2006

Conocimiento

EQUIPOS DE TRABAJO LOGROS INDIVIDUALES

1970

2009

EL FUTURO

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