9

Arzneimittel in der Schmerztherapie 2.1

Der WHO-Stufenplan – 10

2.2

Entwicklung heute – 30 Jahre später – 11

2.3

Rechtsgrundsätze – 12

2.4

Arzneistoffe – 12

2.5

Arzneiformen – 12



Weiterführende Literatur – 15

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 E. Beubler Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/978-3-662-48827-0_2

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Kapitel 2 · Arzneimittel in der Schmerztherapie

2.1

Der WHO-Stufenplan

Bereits 1982 hat ein multidisziplinär besetztes Gremium von Experten in Mailand Richtlinien zur Behandlung von Krebsschmerzen erarbeitet. Diese Richtlinien empfehlen einige wenige Arzneimittel, mit denen Schmerzfreiheit als realistisches Ziel für die Mehrheit der Krebspatienten weltweit erreichbar wäre. Die empfohlenen Arzneimittel waren: Aspirin, Codein und Morphin. Diese Richtlinien waren schließlich die Basis für den 1986 publizierten WHO-Stufenplan. Der Stufenplan sieht vor, Schmerzen, beginnend mit Nicht-Opioiden, wenn die nicht ausreichen, mit schwachen Opioiden, und wenn die nicht ausreichen, mit starken Opioiden zu behandeln (. Abb. 2.1). Als besonders wichtig wird hervorgehoben:

»

Wenn ein Arzneimittel der Stufe I in adäquater Dosis und Einnahmefrequenz nicht zu Schmerzfreiheit führt, soll nicht auf ein anderes Arzneimittel derselben Stufe gewechselt werden, und es soll auch nicht die Dosis erhöht werden. Die Anweisung lautet, ein stärkeres Analgetikum zu verordnen, sprich, ein Arzneimittel der nächsten Stufe zu versuchen. (WHO 1986)

Zusätzlich soll immer an Adjuvanzien gedacht werden – das sind Arzneimittel, die nicht direkt analgetisch wirken, aber die Wirkung des gewählten Analgetikums verstärken können, bzw. bestimmte Symptome, die mit den Schmerzen assoziiert sind, günstig beeinflussen. In der WHO-Empfehlung waren es: 55 Ein Antikonvulsivum: Carbamazepin1 55 Ein Neuroleptikum: Haloperidol2 55 Ein Anxiolytikum: Diazepam3 55 Ein Glucocorticoid: Prednisolon oder Dexamethason4 Heute ist diese Liste sicherlich länger und wird in den nächsten Kapiteln besprochen. 1

A, CH: Tegretol; D: Tegretal

2

A, CH, D: Haldol

3

A, CH, D: Valium

4

A, CH, D: Fortecortin

Nicht invasiv (oral, transdermal, sublingual)

SCHMERZ Starkes Opioid + Nicht-Opioid SCHMERZ Schwaches Opioid + Nicht-Opioid SCHMERZ

Nicht-Opioid

3

2

1

. Abb. 2.1  Der modifizierte WHO-Stufenplan zur Analgetikatherapie

Zusätzlich zu den genannten Arzneimittelgruppen hat die WHO 5 Behandlungsmaxime gefordert. 55 „By the mouth“ – Die Schmerztherapie sollte, wenn möglich, oral verabreicht werden – heute würde man auch die transdermale Applikation mit einem „Analgetika-Pflaster“ als wichtige Möglichkeit ansehen. 55 „By the clock“ – Es sollten keine Schmerzen zwischen den einzelnen Einnahmezeiten auftreten, sonst werden immer höhere Dosierungen benötigt. Die Dosis des Analgetikums, wenn es sich um ein starkes Opioid handelt, soll solange gesteigert werden, bis Schmerzfreiheit besteht. Das Dosisintervall soll möglichst nicht verändert werden, die nächste Dosis aber gegeben werden, bevor die Wirkung der vorher gegebenen Dosis abklingt. 55 „By the ladder“ – Die Arzneimittelauswahl soll – wie geschildert – der Schmerzintensität angepasst werden. 1996 fügte die WHO dem Katalog noch zwei Punkte hinzu: 55 „For the individual“ – Schmerztherapie ist eine individuelle Therapie, deren Dosierung vom Schmerz des Patienten und nicht von Dosierungsschemata abhängt. Dazu gehört auch die richtige Auswahl eines adjuvanten Arzneimittels. 55 „Attention to detail“ – Die Bedürfnisse des Patienten müssen berücksichtigt und auch nicht-medikamentöse Maßnahmen sollten in den Therapieplan aufgenommen werden.

11 2.2 · Entwicklung heute – 30 Jahre später

Der ursprünglich für Tumorschmerzen entwickelte Stufenplan ist heute als generelle Richtlinie für die Therapie chronischer Schmerzen zu sehen. Auch Schmerzen des Bewegungsapparates, neuropathische Schmerzen und andere Nicht-Tumorschmerzen können mit Hilfe dieser WHO-Empfehlung behandelt werden. Bei postoperativen und posttraumatischen Schmerzen ist der Stufenplan in umgekehrter Richtung zu gehen. 2.2

Entwicklung heute – 30 Jahre später

Die 1982 angedachten und 1986 von der WHO veröffentlichten Richtlinien zur Behandlung starker Schmerzen werden auch heute noch – global betrachtet – ignoriert. Nach dem International Narcotic Control Board (INCB) verbrauchen nur 6 Nationen etwa 80 % des medizinisch verwendeten Morphins und 120 Nationen brauchen ganz wenig oder gar keines. In manchen Ländern ist dies so aufgrund der Gesetzeslage, in anderen wegen der Kostenfrage, in wieder anderen fehlt die Ausbildung der Ärzte und in vielen Ländern kommen alle drei Umstände zusammen. Aber auch in Ländern, die die Schmerztherapie mit Opioiden angenommen haben, steht nicht alles zum besten. Nur wenige Länder haben Schmerztherapie im Curriculum der Universitäten für die Ärzteausbildung vorgesehen. Eine postgraduate Ausbildung ist meist freiwillig und oft abhängig von pharmazeutischen Firmen, die diese Ausbildung bezahlen. Nur wenige Länder bieten ihren Ärzten Fortbildungen auf eigene Rechnung, unter anderem Österreich. Eine postoperative Schmerztherapie ist nach wie vor Glücksache. In Krankenhäusern, in denen sich eine Person oder ein Team für Schmerztherapie stark macht, funktioniert die postoperative Schmerztherapie ausgezeichnet. Ist ein derartiger Geist in einem Krankenhaus nicht vorhanden, hat sich die postoperative Schmerztherapie in den letzten 30 Jahren kaum verändert. Dort sind Paracetamol und Metamizol nach wie vor das höchste der Gefühle. Noch kläglicher sieht es bei chronischen Schmerzformen aus. Auch wenn in einigen Ländern bei chronischen Schmerzzuständen mit Opioiden großzügiger umgegangen wird, ist dies noch keine Garantie für eine optimale Therapie.

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Ausschlaggebend sind die regelmäßige Kontrolle, das regelmäßige Management von Nebenwirkungen, die regelmäßige Einstellung der Dosis und die interdisziplinäre Behandlung des Patienten. Sind diese Maßnahmen nicht optimal aufeinander abgestimmt, unterbrechen etwa 20 % der Patienten die Opioideinnahme und landen in einem Zustand sehr schlechter Lebensqualität. Nach wie vor sind eine Reihe von Vorurteilen zu überwinden: Es ist die Stärke der Schmerzen und nicht die Schwere der Krankheit, die den Einsatz von Opioiden rechtfertigt. Es ist auch nicht die zu erwartende Lebensdauer, also nicht die Ultima Ratio, die die Entscheidung beeinflussen sollte. Die Opiodphobie trifft aber nicht nur Ärzte, sondern natürlich auch Patienten und das vor allem mit zunehmendem Alter, bei niedrigem Bildungsniveau und niedrigem Einkommen. Bei diesen Patienten ist es für Ärzte besonders schwierig, eine vernünftige Schmerztherapie durchzuführen. Kontraproduktiv sind sicher auch Publikationen in namhaften Zeitschriften wie Lancet, die auf eindrucksvolle Weise mit schönen Abbildungen die Anzahl der unter einer Opioidtherapie zu Tode gekommenen Patienten darstellt. Liest man die Arbeit genau, erkennt man, dass die Opioide weit weniger gefährlich sind als beispielsweise NSAR, und liest man sie ganz genau, erkennt man, dass Opioidtodesfälle nur bei Patienten passieren, die auch andere Arzneimittel nehmen und bei denen die Kombination dann zum Problem wird. Ein Opioid allein, sorgfältig dosiert und titriert, ist ein sehr sicheres Arzneimittel und übertrifft in seiner Sicherheit viele andere Arzneimittel bzw. Arzneimittelgruppen. Auch in Ländern wie Österreich, Deutschland und der Schweiz, die im Vergleich zu vielen anderen Ländern der Schmerztherapie ein großes Gewicht beimessen, dementsprechend auch Einrichtungen gegründet haben und in denen wissenschaftliche Gesellschaften die Schmerztherapie thematisieren, gibt es Begriffe, die sehr gern verwendet werden und letztlich als Worthülsen im Raum stehen bleiben. Einer davon ist Lebensqualität: Schon die Tatsache, dass in Publikationen in Deutschland nur in 9 von 43 klinischen Studien (20 %), die sich mit Schmerztherapie beschäftigen, Lebensqualität ein Thema ist, zeigt, dass hier noch viel nachzuholen wäre. International ist der Schnitt noch wesentlich schlechter, hier

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Kapitel 2 · Arzneimittel in der Schmerztherapie

sind es nur 10 % der Studien, die das Thema Lebensqualität mit bearbeiten. Ein weiteres, oft strapaziertes Wort ist die Interdisziplinarität: Sie ist letztlich ausschlaggebend für eine optimale Schmerztherapie, ja ausschlaggebend, dass komplizierte Fälle überhaupt zur Zufriedenheit des Patienten behandelt werden können, aber letztlich eben oft nur ein Wort. Es sind ganz wenige Schmerzzentren, die die Bedingungen, die dieses Wort erfordert, erfüllen und dementsprechend Patienten optimal versorgen können. Fünf zusätzliche Telefonnummern am Schreibtisch des behandelten Arztes in einer Schmerzeinheit sind nicht die Art von Interdisziplinarität, die eigentlich gemeint ist. 2.3 Rechtsgrundsätze

Verschiedene Staaten haben verschiedene Rechtsgrundsätze, die einer Therapie mit starken Opioiden nicht immer förderlich sind. In der Bundesrepublik Deutschland darf ein Arzt starke Opioide verordnen, er darf sie auch verabreichen, er darf aber dem Patienten keine derartigen Medikamente überlassen, z. B. für ein Wochenende, da dies einer Abgabe gleich käme, die dem Arzt nicht erlaubt ist. Dem österreichischen Arzt ist die Abgabe erlaubt, er darf dem Patienten, z. B. für ein Wochenende, die nötigen Arzneimittel überlassen. In Deutschland gibt es mittlerweile genügend Präzedenzfälle, bei denen Ärzte verurteilt werden, die Opioide nicht im Sinne einer optimalen Therapie verordnen. In den Medien wird das dann oft verkürzt so interpretiert, dass Schmerztherapie mit Opioiden für den Arzt eine gefährliche Sache sei. Die eigentliche Rechtslage jedoch erlaubt es, sowohl in Deutschland als auch in Österreich bei entsprechender Einwilligung des Patienten oder dessen Betreuers eine entsprechende Schmerztherapie zu betreiben, auch unter der Gefahr der Verkürzung des Lebens des Betroffenen. 2.4 Arzneistoffe

Die medikamentöse Schmerztherapie hat sich in den letzten 25 Jahren weltweit stark gewandelt. Die Auswahl des Analgetikums erfolgt nach dessen Wirkungsqualität und Wirkungsstärke, die Auswahl der Arzneiform nach dem gewünschten Wirkungseintritt

und der gewünschten Wirkungsdauer. Die Einschränkung in der Auswahl auf wenige Monopräparate verbessert die Einschätzung von Wirkung und Nebenwirkung. Das schließt die Kombination verschiedener Analgetika nicht aus, wenn es darum geht, verschiedene Wirkungsqualitäten auszunutzen. Als Beispiel für eine besonders häufig notwendige Kombination sei die gleichzeitige Gabe eines Antiphlogistikums mit einem Opioidanalgetikum genannt. Die Arzneistoffe, die heute der medikamentösen Schmerztherapie zur Verfügung stehen, werden nach pharmakologischen Gesichtspunkten eingeteilt in: 55 Nicht-Opioide 55 Mittelstarke Opioide 55 Starke Opioide 55 Nicht-Analgetika Die Klassifizierung der Analgetika nach ihrem Wirkungsort oder nach ihrer Wirkungsstärke erwies sich zunehmend als irreführend. Früher als „periphere Analgetika“ bezeichnete Arzneistoffe haben nach neuen Erkenntnissen auch Angriffspunkte im Zentralnervensystem, und für die zuvor als zentral wirksam eingestuften Opioide wurde in entzündeten, peripheren Geweben über Opioidrezeptoren auch eine analgetische Wirkung nachgewiesen. Ein entzündlicher Schmerz wird von Patienten oft durchaus als stark empfunden, kann aber mit der ehemals zu den schwachen Analgetika gezählten Acetylsalicylsäure aufgrund ihrer entzündungshemmenden Eigenschaften besser behandelt werden als mit einem ehemals als starkes Analgetikum bezeichneten Opioid. 2.5 Arzneiformen

Einen besonderen Stellenwert bei der medikamentösen Schmerztherapie hat die Arzneiform. Sie bestimmt den Wirkungseintritt, der vor allem bei akuten Schmerzen ganz wesentlich ist und die Wirkungsdauer, die bei länger dauernden Schmerzzuständen bedeutend wird. Die Arzneiform hat auch einen wesentlichen Einfluss auf die Compliance und damit auf die Qualität der Schmerztherapie. Die pharmazeutische Industrie hat in den letzten Jahren diese Bedeutung erkannt und eine Reihe von Arzneiformen entwickelt, die dem behandelnden Arzt die Therapie erleichtern sollen (. Tab. 2.1, . Tab. 2.2).

13 2.5 · Arzneiformen

. Tabelle 2.1  Wichtige Arzneiformen in der Schmerztherapie Arzneiform

Anwendung

Beispiele

Injektionslösung

a) direkte intravenöse oder subkutane Injektion oder Infusion

Morphinlösung1

b) zur Beschickung einer PCA-Pumpe

Piritramid2

Lösung (oral)

Rasche Titration der Schmerzen

Morphinlösung3

Brausetabletten

Rasche Titration der Schmerzen

Morphin-Brause4

Tabletten (rasche Freisetzung)

Rasche Titration der Schmerzen Einstellungsphase und „stand by“

Morphintabletten5

Lyotabletten

Resorption im Mund, rasche Wirkung, Umgehung des Magens

Rizatriptan6

Retard Tabletten

„Gold-Standard“ bei länger dauernden bzw. chronischen Schmerzen

Morphin7

Retard Suspension (oral)

Sondenpatienten, chronische Schmerzen

Morphin8

Suppositorien

Schluck-Schwierigkeiten, akute Schmerzen

Morphin9

Retard Suppositorien

Schluck-Schwierigkeiten, Koma, chronische Schmerzen

Morphin10

Sublingualtablette

Alternative Behandlung chronischer Schmerzen

Buprenorphin11

Sublingualtabletten

Durchbruchschmerzen

Fentanyl12

Buccaltabletten

Durchbruchschmerzen

Fentanyl13

Buccalfilm

Durchbruchschmerzen

Fentanyl14

Nasal-Spray

Durchbruchschmerzen

Fentanyl15

Lutschtabletten

Starke akute Schmerzen, schmerzhafte Eingriffe, Verbandswechsel

Fentanyl16

Pflaster

Stabile, starke, chronische Schmerzen

Fentanyl17 Buprenorphin18

Vorbereitung für Injektionen und andere kleine Eingriffe

Lidocain + Prilocain19

Lokale Schmerzen

Diclofenac20

Salbe/Gel

1 A: Vendal-Ampullen; CH: Morphin HCl Sintetica; D: MSI Mundipharma Injektionslösung 2 A,; D: Dipidolor Ampullen; CH: 3 A: Vendal orale Lösung; CH:-; D: Oramorph 4 A, CH:-; D: Painbreak Brausetabletten 5 A: Morapid; CH:-; D: Sevredol 6 A,CH,D: Maxalt 7 A: Mundidol; CH, D: MST Continus 8 A, CH: -; D: MST retard Granulat 9 A:-; CH: Sevredol Supp., D: MSR Mundipharma Zäpfchen 10 A, CH, D: Mundidol retard Suppositorien: dzt. nicht im Handel 11 A, CH, D: Temgesic 12 A: Vellofent; CH, D:13 A, CH, D: Effentora 14 A, D: Breakyl, CH:15 A, D: Instanyl; CH:16 A, CH, D: Actiq 17 A, CH, D: Durogesic 18 A, CH, D: Transtec 19 A, CH, D: Emla-Pflaster 20 A, D: Deflamat; CH: Voltaren-Gel

2

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Kapitel 2 · Arzneimittel in der Schmerztherapie

. Tabelle 2.2  Auswahl des richtigen Analgetikums. Entscheidungshilfe zur Auswahl des richtigen Analgetikums bei somatischen, viszeralen und neuropathischen Schmerzen

2

1.

2.

3.

Knochen

Paracetamol NSAR, Coxibe Bisphosponate

Schwache Opioide

Starke Opioide

Osteoarthrose Gelenksschmerzen Low back pain

Paracetamol + topische NSAR + intraartikuläre Steroide, Duloxetin

Tramadol Dihydrocodein evtl. komb. mit Paracetamol

Starke Opioide

Haut

Paracetamol Topisches Lidocain NSAR

Schwache Opioide

Starke Opioide

Funktionelle Störungen

Keine Opioide

Amitryptilin

Tramadol

Kolikartige Schmerzen

Metamizol

Postoperative Schmerzen

Starke Opioide

Schwache Opioide

Viszerale Tumorschmerzen

WHO Stufe 1 Metamizol

WHO Stufe 2

Zentraler Schmerz

Amitryptilin, Duloxetin Carbamazepin NSAR, Coxibe

Lidocain Mexiletin Schwache Opioide

Starke Opioide

Diabetische Neuropathie

NSAR, Coxibe Duloxetin Oxarbazepin

Amitryptilin, Carbamazepin, Lidocain, Gabapentin, Pregabalin Schwache Opioide

Starke Opioide

Postherpetische Neuralgie

Amitryptilin Carbamazepin Oxcarbazepin NSAR, Coxibe

Gabapentin Pregabalin Schwache Opioide

Starke Opioide

AIDS

NSAR, Coxibe

WHO Stufe 2

Starke Opioide

Neuropatische Tumorschmerzen

Gabapentin Pregabalin Starke Opioide

Lidocain Mexiletin Schwache Opioide

Amitryptilin Carbamazepin NSAR, Coxibe

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Physiotherapie Blockaden

Amitryptilin Lidocain Schwache Opioide

Starke Opioide

Somatische Schmerzen

Viszerale Schmerzen

Starke Opioide +Spasmolytika NSAR, Coxibe

Neuropathische Schmerzen

1, 2 und 3 entsprechen der Reihenfolge der empfohlenen Therapieversuche

15 Weiterführende Literatur

Weiterführende Literatur Demant DT, Lund K, Vollert J et al. (2014) The effect of oxcarbazepine in peripheral neuropathic pain depends on pain phenotype: a randomised, double-blind, placebo-controlled phenotype-stratified study. Pain 155: 2263–2273. Derry S, Moore RA, Gaskell H, et al. (2015) Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Conchrane Database Syst Rev. 6: CD007402 Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS (2010) The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 150: 573–581 Moore RA, Cai N, Skljarevski V, Tölle TR (2014) Duloxetine use in chronic painful conditions – individual patient data responser analysis. Eur J Pain 18: 67–75. Tassinari D, Drudi F, Carloni F et al. (2011) Neuropathic pain in oncology. Novel evidence for clinical practice. Recenti Prog Med 102: 220–227 Yarnitsky D, Granot M, Nahman-Averbuch H Y et al. (2012) Conditioned pain modulation predicts duloxetine efficacy in painful diabetic neuropathy. Pain 153: 1193–1198.

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http://www.springer.com/978-3-662-48826-3