Artificial Intervertebral Disc Replacement   

Medical Coverage Policy   

  Effective Date: 01/26/2012  Revision Date: 01/26/2012  Review Date: 01/26/2012  Policy Number: CLPD‐0442‐005      Change Summary: Updated Disclaimer, Background,  Provider Claims Codes, Medical Terms, References 

      Page: 1 of 8 

  Humana's documents are updated regularly online. When printed, the version of this document becomes uncontrolled. Do  not rely on printed copies for the most up‐to‐date version. Refer to http://apps.humana.com/tad/tad_new/home.aspx to  verify that this is the current version before utilizing.     

Disclaimer  Description  Coverage Determination  Background 

Medical Alternatives  Provider Claims Codes  Medical Terms  References 

 

  Disclaimer   

State and federal law, as well as contract language, including definitions and specific inclusions/   exclusions, take precedence over clinical policy and must be considered first in determining eligibility for coverage.   Coverage may also differ for our Medicare and/or Medicaid members based on any applicable Centers for  Medicare & Medicaid Services (CMS) coverage statements including National Coverage Determinations (NCD),  Local Medical Review Policies (LMRP), and/or Local Coverage Determinations. See the CMS web site at  http://www.cms.hhs.gov/.  The member's health plan benefits, in effect on the date services are rendered, must be  used.  Clinical policy is not intended to preempt the judgment of the reviewing Medical Director or dictate to  providers how to practice medicine.  Providers are expected to exercise their medical judgment in rendering the  most appropriate care.  Identification of selected brand names of devices, tests, and procedures in a Medical  Coverage Policy are for reference only and is not an endorsement of any one device, test or procedure over  another. Clinical technology is constantly evolving, and we reserve the right to review and update this policy  periodically.  No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any  shape or form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, or otherwise, without permission from  Humana Inc. 

 

Description 

 

Artificial intervertebral disc replacement was designed as an alternative to cervical  and lumbar spinal fusion surgery for those patients suffering from back or neck pain  due to degenerative disc disease (DDD). The artificial disc was designed to restore  normal disc height, to preserve the spinal flexibility as well as decrease degeneration  of adjacent discs, which can occur as a result of DDD.     Examples of Food and Drug Administration (FDA) approved artificial discs for the  lumbar spine include, but may not be limited to, the Charité® Artificial Disc  and the  ProDisc‐L® Total Disc Replacement. Those FDA approved for the cervical spine include,  but may not be limited to, the Prestige Cervical Disc, the ProDisc™ ‐C Total Disc  Replacement, and the BRYAN® Cervical Disc.    

Artificial Intervertebral Disc Replacement  Effective Date: 01/26/2012  Revision Date: 01/26/2012                 Review Date: 01/26/2012  Policy Number: CLPD‐0442‐005  Page:  2 of 8    Humana's documents are updated regularly online. When printed, the version of this document becomes uncontrolled. Do  not rely on printed copies for the most up‐to‐date version. Refer to http://apps.humana.com/tad/tad_new/home.aspx to  verify that this is the current version before utilizing. 

Coverage  Determination 

                                  

Background 

Humana members may NOT be eligible under the Plan for artificial intervertebral disc  replacement for the cervical or lumbar spine. This technology is considered  experimental/investigational as it is not identified as widely used and generally  accepted for the proposed use as reported in nationally recognized peer‐reviewed  medical literature published in the English language.    You can learn more about degenerative disc disease (DDD) from the following sites:    • American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) – http://www.aaos.org    • National Library of Medicine ‐ http://www.nlm.nih.gov   

 

Medical  Alternatives 

Alternatives to artificial intervertebral disc replacement for the cervical or lumbar  spine include, but may not be limited to, the following:      • Acupuncture (Please refer to the Acupuncture Medical Coverage Policy)     • Bracing (Please refer to the Orthotics Medical Coverage Policy)    • Cervical or lumbar fusion (Please refer to the Spinal Fusion Surgery Medical  Coverage Policy)    • Exercise    • Physical therapy (Please refer to the Physical Therapy (PT) and Occupational  Therapy (OT) Medical Coverage Policy)    • Prescription drug therapy may be appropriate for this condition    • Spinal Decompression Surgery (Please refer to the Spinal Decompression Surgery  Medical Coverage Policy)     

  See the DISCLAIMER. All Humana member health plan contracts are NOT the same. All legislation/regulations on this subject  may not be included. This document is for informational purposes only. 

Artificial Intervertebral Disc Replacement  Effective Date: 01/26/2012  Revision Date: 01/26/2012                 Review Date: 01/26/2012  Policy Number: CLPD‐0442‐005  Page:  3 of 8    Humana's documents are updated regularly online. When printed, the version of this document becomes uncontrolled. Do  not rely on printed copies for the most up‐to‐date version. Refer to http://apps.humana.com/tad/tad_new/home.aspx to  verify that this is the current version before utilizing. 

To make the best health decision for your individual needs, consult your physician.    Provider Claims  All provider claims codes surrounding this topic may not be included in the following  table:  Codes    CPT® Code(s) 

Description 

Comments 

22856 

Total disc arthroplasty (artificial disc), anterior approach,  including discectomy with end plate preparation (includes  osteophytectomy for nerve root or spinal cord  decompression and micro dissection), single interspace,  cervical 

Not Covered 

22857 

Total disc arthroplasty (artificial disc), anterior approach,  including discectomy to prepare interspace (other than for  decompression), single interspace, lumbar 

Not Covered 

22861 

Revision including replacement of total disc arthroplasty  (artificial disc), anterior approach, single interspace; cervical 

Not Covered 

22862 

Revision including replacement of total disc arthroplasty  (artificial disc), anterior approach, single interspace; lumbar 

Not Covered 

22864 

Removal of total disc arthroplasty (artificial disc), anterior  approach, single interspace; cervical 

Not Covered 

22865 

Removal of total disc arthroplasty (artificial disc), anterior  approach, single interspace; lumbar 

Not Covered 

CPT® Category  III Codes 

Description 

Comments 

0092T 

Total disc arthroplasty (artificial disc), anterior approach,  including discectomy with end plate preparation (includes  osteophytectomy for nerve root or spinal cord  decompression and micro dissection), each additional  interspace, cervical (List separately in addition to code for  primary procedure) 

Not Covered 

0095T 

Removal of total disc arthroplasty (artificial disc), anterior  approach, each additional interspace, cervical (List 

Not Covered 

  See the DISCLAIMER. All Humana member health plan contracts are NOT the same. All legislation/regulations on this subject  may not be included. This document is for informational purposes only. 

Artificial Intervertebral Disc Replacement  Effective Date: 01/26/2012  Revision Date: 01/26/2012                 Review Date: 01/26/2012  Policy Number: CLPD‐0442‐005  Page:  4 of 8    Humana's documents are updated regularly online. When printed, the version of this document becomes uncontrolled. Do  not rely on printed copies for the most up‐to‐date version. Refer to http://apps.humana.com/tad/tad_new/home.aspx to  verify that this is the current version before utilizing. 

separately in addition to code for primary procedure) 

0098T 

Revision including replacement of total disc arthroplasty  (artificial disc), anterior approach, each additional  interspace, cervical (List separately in addition to code for  primary procedure) 

Not Covered 

0163T 

Total disc arthroplasty (artificial disc), anterior approach,  including discectomy to prepare interspace (other than for  decompression), each additional interspace, lumbar (List  separately in addition to code for primary procedure) 

Not Covered 

0164T 

Removal of total disc arthroplasty, (artificial disc), anterior  approach, each additional interspace, lumbar (List  separately in addition to code for primary procedure) 

Not Covered 

0165T 

Revision including replacement of total disc arthroplasty  (artificial disc), anterior approach, each additional  interspace, lumbar (List separately in addition to code for  primary procedure) 

Not Covered 

HCPCS Code(s) 

Description 

Comments 

Description 

Comments 

No code(s) identified  ICD‐9 Procedure  Code(s)  84.60 

Insertion of spinal disc prosthesis, not otherwise specified 

Not Covered 

84.61 

Insertion of partial spinal disc prosthesis, cervical 

Not Covered 

84.62 

Insertion of total spinal disc prosthesis, cervical 

Not Covered 

84.63 

Insertion of spinal disc prosthesis, thoracic 

Not Covered 

84.64 

Insertion of partial spinal disc prosthesis, lumbosacral 

Not Covered 

84.65 

Insertion of total spinal disc prosthesis, lumbosacral 

Not Covered 

84.66 

Revision or replacement of artificial spinal disc prosthesis,  cervical 

Not Covered 

84.67 

Revision or replacement of artificial spinal disc prosthesis,  thoracic 

Not Covered 

  See the DISCLAIMER. All Humana member health plan contracts are NOT the same. All legislation/regulations on this subject  may not be included. This document is for informational purposes only. 

Artificial Intervertebral Disc Replacement  Effective Date: 01/26/2012  Revision Date: 01/26/2012                 Review Date: 01/26/2012  Policy Number: CLPD‐0442‐005  Page:  5 of 8    Humana's documents are updated regularly online. When printed, the version of this document becomes uncontrolled. Do  not rely on printed copies for the most up‐to‐date version. Refer to http://apps.humana.com/tad/tad_new/home.aspx to  verify that this is the current version before utilizing. 

84.68 

Revision or replacement of artificial spinal disc prosthesis,  lumbosacral 

Not Covered 

84.69 

Revision or replacement of artificial spinal prosthesis, not  otherwise specified 

Not Covered 

   

Medical Terms   

 

Acupuncture ‐ a Chinese medical practice or procedure that treats illness or provides  local anesthesia by the insertion of needles at specified sites of the body.    Adjacent ‐ Next to or adjoining.     Cervical ‐ Relating to or associated with the neck.     Compression ‐ Increasing physical pressure on a vital structure.     Degeneration ‐ Gradual deterioration of specific tissues, cells, or organs with  corresponding impairment or loss of function, caused by injury, disease or aging.     Deterioration ‐ To diminish or impair in quality, character or value.     Flexibility ‐ To be capable of being bent repeatedly without injury or damage.     Lumbar ‐ Of, near, or situated in the part of the back and sides between the lowest  ribs and the pelvis.     Spinal Fusion ‐ Procedure that involves the joining together of two or more vertebrae  in the spine using either bone grafts or metal rods.   

 

References   

American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Website. AAOS now. Fusion leads  to more adjacent‐segment disease than arthroplasty. July 2011. Available at:  http://www.aaos.org. Accessed December 6, 2011.     American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Website. OrthoInfo. Cervical  radiculopathy: surgical treatment options. February 2011. Available at:  http://www.aaos.org. Accessed December 6, 2011.  

  See the DISCLAIMER. All Humana member health plan contracts are NOT the same. All legislation/regulations on this subject  may not be included. This document is for informational purposes only. 

Artificial Intervertebral Disc Replacement  Effective Date: 01/26/2012  Revision Date: 01/26/2012                 Review Date: 01/26/2012  Policy Number: CLPD‐0442‐005  Page:  6 of 8    Humana's documents are updated regularly online. When printed, the version of this document becomes uncontrolled. Do  not rely on printed copies for the most up‐to‐date version. Refer to http://apps.humana.com/tad/tad_new/home.aspx to  verify that this is the current version before utilizing. 

  American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Website. OrthoInfo. Artificial disk  replacement in the lumbar spine. March 2011. Available at: http://www.aaos.org.  Accessed December 6, 2011.     American College of Physicians (ACP) Website. Clinical guidelines. Diagnosis and  treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American  College of Physicians and the American Pain Society. October 2, 2007. Available at:  http://www.acponline.org. Accessed December 7, 2011.     American Pain Society (APS) Website. Guideline for the evaluation and management  of low back pain – evidence review. May 13, 2009. Available at:  http://www.ampainsoc.org. Accessed December 9, 2011.     Blue Cross Blue Shield Association Website. Technology Evaluation Center (TEC).  Artificial intervertebral disc arthroplasty for treatment of degenerative disc disease of  the cervical spine. August 2009. Available at:  http://www.bcbs.com/blueresources/tec/. Accessed December 9, 2011.    California Technology Assessment Forum (CTAF) Website. Artificial disc replacement  for degenerative disc disease of the cervical spine. October 28, 2009. Available at:  http://www.ctaf.org. Accessed December 7, 2011.    California Technology Assessment Forum (CTAF) Website. Artificial disc replacement  for degenerative disc disease of the lumbar spine. February 28, 2007. Available at:  http://www.ctaf.org. Accessed December 7, 2011.    Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Website. National coverage  determination (NCD) for lumbar artificial disc replacement (LADR) (150.10). August 14,  2007.  Available at: http://www.cms.gov. Accessed December 10, 2011.     ECRI Institute. Health Technology Forecast. Artificial intervertebral disc replacement  for lumbar degenerative disc disease. April 6, 2010. Available at: https://www.ecri.org.  Accessed November 30, 2011.    ECRI Institute. Health Technology Forecast. Artificial intervertebral disc replacement    See the DISCLAIMER. All Humana member health plan contracts are NOT the same. All legislation/regulations on this subject  may not be included. This document is for informational purposes only. 

Artificial Intervertebral Disc Replacement  Effective Date: 01/26/2012  Revision Date: 01/26/2012                 Review Date: 01/26/2012  Policy Number: CLPD‐0442‐005  Page:  7 of 8    Humana's documents are updated regularly online. When printed, the version of this document becomes uncontrolled. Do  not rely on printed copies for the most up‐to‐date version. Refer to http://apps.humana.com/tad/tad_new/home.aspx to  verify that this is the current version before utilizing. 

for cervical degenerative disc disease. July 2, 2010. Available at: https://www.ecri.org.  Accessed November 30, 2011.    Food and Drug Administration (FDA) Website. Summary and effectiveness data:  CHARITE artificial disc. Available at: http://www.fda.gov. Accessed December 7, 2011.    Food and Drug Administration (FDA) Website. Summary and effectiveness data:  ProDisc™ ‐C total disc replacement. Available at: http://www.fda.gov. Accessed  December 7, 2011.    Food and Drug Administration (FDA) Website. Summary and effectiveness data:  ProDisc™ ‐L total disc replacement. Available at: http://www.fda.gov. Accessed  December 7, 2011.    Hayes, Winifred S. Directory Report. Artificial disc replacement for cervical  degenerative disc disease. June 20, 2010. Available at: http://www.hayesinc.com.  Accessed November 30, 2011.    Hayes, Winifred S. Directory Report. Lumbar total disc replacement for degenerative  disc disease. April 18, 2011. Available at: http://www.hayesinc.com. Accessed  November 30, 2011.    Milliman Care Guidelines® 15th Edition. Disk arthroplasty. Available at:  http://cgi.careguidelines.com/login‐careweb.htm. Accessed December 2, 2011.    National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Website. Prosthetic  intervertebral disc replacement in the cervical spine. May 19, 2010. Available at:  http://www.nice.org.uk. Accessed April 9, 2010. November 30, 2011.     National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Website. Prosthetic  intervertebral disc replacement in the lumbar spine. July 22, 2009. Available at:  http://www.nice.org.uk. Accessed April 9, 2010. November 30, 2011.    National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) Website. Low back  pain fact sheet. Available at: http://www.ninds.nih.gov. Accessed December 6, 2011.       See the DISCLAIMER. All Humana member health plan contracts are NOT the same. All legislation/regulations on this subject  may not be included. This document is for informational purposes only. 

Artificial Intervertebral Disc Replacement  Effective Date: 01/26/2012  Revision Date: 01/26/2012                 Review Date: 01/26/2012  Policy Number: CLPD‐0442‐005  Page:  8 of 8    Humana's documents are updated regularly online. When printed, the version of this document becomes uncontrolled. Do  not rely on printed copies for the most up‐to‐date version. Refer to http://apps.humana.com/tad/tad_new/home.aspx to  verify that this is the current version before utilizing. 

North American Spine Society (NASS) Website. Evidence‐based clinical guidelines for  multidisciplinary spine care. 2011. Available at: http://www.spine.org. Accessed  December 9, 2011.     UpToDate® Website. Subacute and chronic low back pain: surgical treatment.  September 22, 2011.  Available at: https://www.uptodate.com/home/index.html.  Accessed December 2, 2011.    UpToDate® Website. Treatment of cervical radiculopathy. September 2011.  Available  at: https://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed December 2, 2011.       

  See the DISCLAIMER. All Humana member health plan contracts are NOT the same. All legislation/regulations on this subject  may not be included. This document is for informational purposes only.