ANMELDUNG Patient Titel

Geburtsdatum

Name

Vorname

Anschrift Straße/Nr. Postleitzahl

Ort

Telefon Telefonnummer

Telefonnummer tagsüber/Handy

E-Mail E-Mail-Adresse

Krankenversicherer Gesetzliche Krankenkasse Beihilfeberechtigung

Private Krankenversicherung Private Zusatzversicherung

Beruf/Arbeitgeber Ärztliche Behandlung Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung?

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

Wenn ja, wegen welcher Erkrankung? Hausarzt/Facharzt/ Hauszahnarzt

Name, Adresse

Nutzen Sie Homöopathie? Herz-/Kreislauf- Herzschwäche (Insuffizienz) oder erkrankungen unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmien)? Zu hoher oder zu niedriger Blutdruck? Zustand nach Herzinfarkt? Herzschrittmacher, Herzklappenersatz, Herzoperationen, Bypässe? Bestehen Blutgerinnungsstörungen? Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente ein? Müssen Sie eine Endokarditis-Prophylaxe durchführen? Infektions- Gelbsucht (Hepatitis A/B/C) erkrankungen Wurde ein Aidstest durchgeführt? Mit welchem Ergebnis? Borreliose

ja ja

Tuberkulose nein Wenn ja, wann? positiv  negativ

ja

ja Stoffwechsel- Zuckererkrankung (Diabetes) erkrankungen Schilddrüsenerkrankung, Unterfunktion ja Rheuma

nein

nein nein

Wenn ja, welche: Typ I     oder Überfunktion

   Typ II

nein

ja nein Fibromyalgie Skelettsystem Arthritis

ja

nein

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Medikamente Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

Allergien Gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen der Verdacht der Überempfindlichkeit? Besitzen Sie einen Allergiepass? Erkrankungen des Epileptiforme Anfälle (Epilepsie)? Nervensystems Magen- und Darmerkrankungen Augenerkrankungen Grüner Star? Lungenerkrankung

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

Grauer Star?

ja

nein

ja

nein

Asthma?

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

Schwangerschaft Wenn ja, in welchem Monat? Zahnmedizinische Leiden Sie unter Zahnfleischbluten? Anamnese Leiden Sie unter Mundgeruch? Haben Sie manchmal einen Metallgeschmack? Leiden Sie unter überempfindlichen Zähnen? Haben Sie gelegentlich Kiefergelenksbeschwerden? Bestehen Kiefergelenksgeräusche? Entzündungen im Kopf- und Halsbereich? Häufiger Hustenreiz/Räuspern? Haben Sie häufig Kopf- und Nackenschmerzen, Schmerzen im Bereich der Schultern, der Wirbelsäule? Ohrenschmerzen? Knirschen Sie mit den Zähnen? Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Zähne nicht richtig aufeinanderpassen? Sind Ihre Zähne zu hoch/zu niedrig?

Wenn Sie hier eine der Fragen mit „ja“ beantwortet haben, dann bitte mit dem CMD-Fragebogen fortfahren.

Wie wurden Sie auf Empfehlungen uns aufmerksam? Internet Telefonbuch Sonstiges

Datum

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Sind bereits Komplikationen bei zahnärztlicher Behandlung ja nein oder örtlicher Betäubung (Spritze) aufgetreten? durch wen?

Unterschrift des Patienten bzw. des Erziehungsberechtigten

Anamnese CMD

Name

Haben Sie eine der Hörstörungen folgenden Beschwerden? Tinnitus Sonstige:

Datum ja

nein

ja

nein

Haben Sie Cluster-Kopfschmerz Kopfschmerzen? Spannungskopfschmerz Ohrenschmerzen Kiefer/Kiefergelenkschmerz Migräne Trigeminusneuralgie Hatten Sie eine kieferorthopädische Behandlung? Weisheitszahnentfernungen? Wurzelspitzenresektionen? Entfernung der Tonsillen (Mandeln)? Haben Sie Taubheitsgefühl oder Kribbeln in Händen oder Füßen?

Schwindel Otalgie

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

Hatten Sie Operationen? Wenn ja, wo? Verletzungen durch Unfälle? Wenn ja, wo? andere Traumata? Wenn ja, wo/was? Haben Sie Einschlafstörungen Schlafstörungen? Durchschlafstörungen Schnarchen Obstruktive Schnarchapnoe (OSA) Haben Sie Ihre Zähne nicht richtig das Gefühl, dass aufeinanderpassen? Zahnersatz/Kronen zu hoch sind? Zahnersatz/Kronen zu niedrig sind? Tragen Sie Schuheinlagen? eine Okklusionsschiene? Knirschen Sie mit den Zähnen? Sind Sie in physiotherapeutischer Behandlung?

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Haben Sie Narben? Wenn ja, wo?

Bitte zeichnen Sie hier Ihre Schmerzen ein: X stechender Schmerz /// diffuser Schmerz

Ausstrahlung

Wie stark ausgeprägt sind die Hauptbeschwerden: 0

1

2

rechtskonvex

3

4

5

6

7

8

9

10

stärkster vorstellbarer Schmerz

linkskonvex

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kein Schmerz

Fragebogen

Chronische Schmerzen

Patient

Datum

Schmerzen werden häufig durch Funktionsstörungen des Kauorgans (Craniomandibuläre Dysfunktion, CMD) verursacht. Wichtig für die Diagnostik und Therapieplanung ist dabei eine Abschätzung der Schmerzchronifizierung. Wir möchten Sie bitten, die acht Fragen durchzulesen und durch Eintragen/Ankreuzen zu beantworten. Frage 1: Welches ist Ihr Hauptschmerzgebiet? Gesicht / Kopf

Nacken

Schulter

Rücken

Becken

Bitte beziehen Sie sich bei der Beantwortung der folgenden Fragen auf dieses Hauptschmerzgebiet. Frage 2: An ungefähr wie vielen Tagen in den letzten sechs Monaten konnten Sie aufgrund dieser Schmerzen Ihren normalen Beschäftigungen (Beruf, Schule, Studium, Hausarbeit) nicht nachgehen?

Tage

In den Fragen 3-5 geht es um die Stärke Ihrer Schmerzen. Bitte kreuzen Sie Ihren Wert auf einer Skala von 0-10 an. Der Wert 0 bedeutet, dass Sie keine Schmerzen haben/hatten, der Wert 10 bedeutet, dass die Schmerzen nicht schlimmer sein könnten. Frage 3: Wie würden Sie Ihre Schmerzen, wie sie in diesem Augenblick sind, einstufen? kein Schmerz

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

stärkster vorstellbarer Schmerz

Frage 4: Wie würden Sie Ihre stärksten Schmerzen in letzten sechs Monaten einstufen? kein Schmerz

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

stärkster vorstellbarer Schmerz

Frage 5: Wie würden Sie die durchschnittliche Stärke der Schmerzen in letzten sechs Monaten einstufen? kein Schmerz

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

stärkster vorstellbarer Schmerz

Frage 6: Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten sechs Monaten bei Ihren alltäglichen Beschäftigungen beinträchtigt? keine Beeinträchtigung

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ich war außerstande irgendetwas zu tun

Frage 7: Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten sechs Monaten Ihre Fähigkeiten beeinträchtigt, an Familien- oder Freizeitaktivitäten teilzunehmen? keine Beeinträchtigung

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ich war außerstande irgendetwas zu tun

Frage 8: Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten sechs Monaten Ihre Fähigkeiten beeinträchtigt, Ihre Arbeit/Hausarbeit zu verrichten?? keine Beeinträchtigung

0

1

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5

6

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9

10

ich war außerstande irgendetwas zu tun

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In den Fragen 6-7 geht es um die Beeinträchtigung von Aktivitäten durch Schmerzen. Bitte kreuzen Sie Ihren Wert auf einer Skala von 0-10 an. Der Wert 0 bedeutet keine Beeinträchtigung, der Wert 10 bedeutet, dass Sie außerstande sind/waren, irgendetwas zu tun.