EUR/08/5085699 21. April 2008 81163 Original: Englisch

Tagungsbericht

Steuerung und Führung von Gesundheitssystemen Dritte Tagung zur Vorbereitung der Europäischen Ministerkonferenz der WHO zum Thema Gesundheitssysteme im Jahr 2008 Rom, 3.–4. April 2008

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Inhalt Seite Eröffnung der Tagung ...................................................................................................................................1 1. Sitzung: Gesundheit und Steuerung/Führung von Gesundheitssystemen – zur Einführung .....................2 Der Standpunkt der WHO .........................................................................................................................2 Die sektorübergreifende Rolle des Gesundheitsministeriums...................................................................3 2. Sitzung: Steuerung/Führung im Gesundheitswesen..................................................................................4 Gesundheitsprioritäten setzen und umsetzen.............................................................................................4 Prävention und Heilung, individualisierte und Dienste für die Bevölkerung, Anbieter und Abnehmer .......6 Regulierung des öffentlich-privaten Mix ..................................................................................................7 Steuerung in der Praxis .............................................................................................................................8 3. Sitzung: Steuerung und Leistungsbewertung ............................................................................................9 Führung, Leistungsbewertung und Rechenschaftsablage: ein geschlossener Kreis..................................9 Leistungsbewertung im dezentralisierten Rahmen: Fallbeispiel Italien..................................................10 4. Sitzung: Die Charta zum Thema Gesundheitssysteme............................................................................12 Zum Stand des dritten Entwurfs der Charta zum Thema Gesundheitssysteme.......................................12 Schlussfolgerungen und Ausblick ...........................................................................................................13 Anhang 1: Programm ..................................................................................................................................14 Anhang 2: Charta der Europäischen Ministerkonferenz der WHO zum Thema Gesundheitssysteme: „Gesundheitssysteme, Gesundheit und Wohlstand“ Tallinn, Estland, 25.–27. Juni 2008 ........16 Anhang 3: Teilnehmer.................................................................................................................................20

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Eröffnung der Tagung Das Ministerium für Gesundheit Italiens war Gastgeber des dritten vorbereitenden Treffens für die Europäische Ministerkonferenz der WHO zum Thema Gesundheitssysteme, das vom 3.–4. April 2008 in Rom stattfand. Es nahmen Vertreter von 47 der 53 Mitgliedstaaten der Europäischen Region der WHO teil, desgleichen europäische Experten für den Bereich der Gesundheitssysteme. Dr.. Donato Greco, Direktor der Abteilung für Prävention und Kommunikation im Gesundheitsministerium von Italien, eröffnete die Tagung und hieß die Teilnehmer im Neubau des Gesundheitsministeriums willkommen. Sein Land sei am Thema der Europäischen Ministerkonferenz der WHO besonders interessiert und arbeite eng mit der WHO zusammen, um sich der besten Ratschläge bezüglich der Thematik von Gesundheitssystemen, Gesundheit und Wohlstand zu vergewissern. Dr. Nata Menabde, stellvertretende Regionaldirektorin im WHO-Regionalbüro für Europa, erinnerte daran, es sei Auftrag des Regionalbüros, die Mitgliedstaaten bei Entwicklung und Aufbau ihrer eigenen Gesundheitspolitik, Gesundheitssysteme und Programme für die Gesundheit der Bevölkerung zu unterstützen. Maßgabe dabei sei es, Gesundheitsgefahren zu verhüten und zu überwinden, künftige Problemfelder zu erkennen und für die Gesundheit der Bevölkerung einzutreten. Die WHO sei zutiefst davon überzeugt, dass die Mitgliedstaaten von einer Stärkung ihrer Gesundheitssysteme nur profitieren könnten. Darunter seien „alle Organisationen, Institutionen und Ressourcen“ zu verstehen, deren Aufgabe es ist, zielgerichtet auf „Verbesserung, Erhalt oder Wiederherstellung von Gesundheit“1 hin zu arbeiten. Wichtigste Aufgabe der Ministerkonferenz sei es, eine Bestandsaufnahme neuester Erkenntnisse hinsichtlich effizienter Strategien zur Leistungsverbesserung der Gesundheitssysteme vorzunehmen sowie zu einem besseren Verständnis der Auswirkungen zu kommen, die von den Gesundheitssystemen auf die Gesundheit der Menschen in den Ländern und somit auf das Wirtschaftswachstum in der Europäischen Region der WHO ausgingen. Zwei umfangreiche Studien, die der Ministerkonferenz vorgelegt werden sollten, fassten den aktuellen Forschungsstand zusammen. Sie würden flankiert von einer Reihe von „Grundsatzpapieren“ zur Thematik der Gesundheitssysteme sowie weiteren einschlägigen Veröffentlichungen, herausgegeben von der WHO und Organisationen wie der Weltbank, der Organisation für Wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) und dem Europarat. Eine Europäische Charta zu Gesundheitssystemen sei in Arbeit und werde der Ministerkonferenz zur Verabschiedung vorgelegt. Bei vorangegangenen Beratungstagungen in Wien und Barcelona im August und Oktober 2006 seien vier Schlüsselthemen für die Ministerkonferenz formuliert worden. Entsprechend sei bei einer vorbereitenden Tagung zur Ministerkonferenz über „Bewertung der Leistung der Gesundheitssysteme“ abgehalten worden (Brüssel, Belgien, März 2007). Das Thema „Personalpolitische Konzepte für das Gesundheitswesen“ sei unter einem speziellen Tagungsordnungspunkt im Rahmen der 57. Sitzung des Regionalkomitees für Europa (Belgrad, Serbien, September 2007) erörtert worden. Im Zentrum einer weiteren vorbereitenden Tagung (Bled, Slowenien, November 2007) habe die „Bessere Leistungserbringung im Gesundheitswesen“ gestanden. Nunmehr sei man zur letzten umfassenden vorbereitenden Tagung vor der eigentlichen Ministerkonferenz zusammengekommen, während die Redaktionsgruppe für die Charta sich ein weiteres Mal treffen werde, um einen Konsens über die Formulierungen zu erreichen. Die aktuelle Tagung habe folgende spezifische Aufgaben: •

Überprüfung der wichtigsten Konzepte hinsichtlich der Steuerungs-/Führungsfunktion und der wichtigsten Verantwortlichkeiten der Gesundheitsministerien hierbei.

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Sichtung der erzielten Erkenntnisse zu praktizierten Steuerungs-/Führungsstrategien in der Europäischen Region unter der Maßgabe der Leistungsverbesserung von Gesundheitssystemen sowie der Formulierung von Empfehlungen an die Konferenz

•

Diskussion von Erfahrungen, die in der Region bei Steuerung/Führung mit Bezug auf die Instrumentarien für Planung, Regulierung und Informationsbeschaffung gemacht wurden.

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The world health report 2000. Health systems: improving perfomrance. Geneva, World Health Organization, 2000

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1. Sitzung: Gesundheit und Steuerung/Führung von Gesundheitssystemen – zur Einführung Der Standpunkt der WHO Im Hinblick auf Konzepte und Definitionen kann unterschieden werden zwischen Steuerung (Stewardship) (im gesundheitlichen Bereich), verstanden als „sorgsamer und verantwortlicher Umgang mit dem Wohlergehen der Bevölkerung“1, und Führung (Governance), verstanden als „Ausübung von politischer, ökonomischer und administrativer Führung in Angelegenheiten eines Landes auf allen Ebenen“.2 Trotz der möglichen Überschneidungen zwischen diesen beiden Konzepten (und der Schwierigkeit, die Begriffe aus dem Englischen in andere Sprachen zu übersetzen): Die „auctoritas“ eines Gesundheitssystems ruht auf drei Säulen: Steuerung (mit Schwerpunkt eher auf dem Gesamtbild als auf einzelnen Maßnahmen oder Dienstleistungen), Führung (Schwerpunkt auf Transparenz und Fairness, Gewährleistung einer guten Ressourcennutzung) und Rechenschaftsablage über Resultate. Es liegt auf der Hand, dass es sich bei Steuerung und Führung um etwas ganz anderes handelt als um Leitungsfähigkeit, denn dafür sind Transparenz, Fairness und Rechenschaftsablage nicht maßgeblich. Die Steuerungs-/Führungsfunktion des Gesundheitssystems ist im Wesentlichen dreigliedrig und umfasst: die Fähigkeit, eine strategische Richtung für Konzepte vorzugeben, für gute Regulierung und das Instrumentarium zu deren Umsetzung zu sorgen und die erforderlichen Informationen über die Leistung des Gesundheitssystems beizubringen, damit Rechenschaftsablage und Transparenz gewährleistet sind.3 Diese Gliederung gilt für personenbezogene wie nicht-personenbezogene Gesundheitsdienste wie auch für sektorübergreifende Aktivitäten. Umfang und Inhalt der Steuerungs-/Führungsfunktion unterstreichen ihre Bedeutung und erhellen ihre Beziehung zu Gesundheit und Wohlstand. Auf individueller Ebene ist Gesundheit durch eine Vielzahl von Faktoren bestimmt, darunter das soziale und das physische Umfeld, die genetische Ausstattung und Reaktionsfähigkeit. Gleichzeitig ist Gesundheit auch durch die Prävalenz von Krankheit bestimmt, die sich auf die Erbringung von Gesundheitsversorgung auswirkt (und deren Auswirkungen unterliegt). Gesundheit und Gesundheitsversorgung wiederum beeinflussen Wohlbefinden und Wohlstand. Auf der Makroebene sind gesundheitliche Aspekte auf vielfältige Weise mit dem Bruttoinlandsprodukt (BIP) eines Landes verknüpft. Das Abhängigkeitsverhältnis wird von der Zunahme der Geburten- und Sterberate bestimmt, die das BIP pro Kopf senkt, während die verminderte Arbeitsproduktivität direktes Resultat der Erkrankung und Fehlernährung im Erwachsenenalter oder indirekte Folge ähnlicher Bedingungen für Kinder sein kann, was deren kognitive Kapazität und Lernfähigkeit nachhaltig beeinflusst. Zur signifikant positiven Korrelation zwischen BIP pro Kopf und Lebenserwartung kommt es hauptsächlich durch den Einfluss des BIP auf insbesondere das Einkommen der armen Bevölkerungsteile sowie auf die Ausgaben der öffentlichen Hand (insbesondere für Gesundheitsversorgung). In anderen Worten: Sofern ökonomische Erträge nicht gezielt den Armen und dem Gesundheitssystem zugute gebracht werden (durch Einsatz der Steuerungsfunktion), führen sie nicht zu besseren gesundheitlichen Ergebnissen. Dies könnte die frappierenden Ausnahmen von der insgesamt positiven Korrelation zwischen BIP pro Kopf und Lebenserwartung erklären. Es wurden fünf „instrumentelle Freiheiten“ benannt, die Enzwicklung vorantreiben, nämlich: politische Freiheit, wirtschaftliche Gegebenheiten, soziale Chancen, garantierte Transparenz und gesicherter Schutz.4 Sie alle stehen in Beziehung zu guter Regierungsführung und Steuerung. Die Kommission für Makroökonomie und Gesundheit postulierte, Gesundheit könne durch verschiedene Kanäle mit der Wirtschaftsentwicklung verbunden sein. Zu nennen seien Unternehmenskapital, Technologie und Humankapital und vor allem durch ökonomische Konzepte und Institutionen, durch Regierungsführung und die Bereitstellung öffentlicher Güter.5 Heutzutage erfolgt Steuerung nicht nach hierarchisch organisiertem Vor2 Glossary of statistical terms. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 2007 (http://stats.oecd.org/glossary/detail.asp?ID=7236, accessed 11 April 2008) 3 Stewardship [web site]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/healthsystems/Stewardship/20061004_1, accessed 11 April 2008) 4 Sen A. Development as freedom. New York, Alfred A. Knopf Inc., 1999 5 Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva, World Health Organization, 2001

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bild, vielmehr als aufgeteilte abhängige Funktion, wobei die Interessen aller Beteiligten berücksichtigt werden müssen, weil offene Gesellschaften ausbalancierte Interessenkonstellationen sind. Über die Grenzen des Gesundheitssystems hinausgehend heißt das, es muss auch eine Führung im Bereich sekundärer, die Gesundheit stärkender Faktoren gewährleistet sein, als da wären Bildung, Voraussetzungen für Erwerbstätigkeit oder Handel sowie weiter gefasste tertiäre Faktoren wie das globale Finanzsystem, die Massenmedien und die Höhe des sozialen Kapitals. Das vorhandene Instrumentarium für eine gute Steuerung ist vielfältig. Neuansätze sind erforderlich für die epidemiologische Analyse und die strategische operationelle Planung, damit die richtigen Prioritäten und Ziele gesetzt werden. Die sich ergebenden wichtigen Informationen müssen den Interessenvertretern mitgeteilt werden, und es sind mithilfe von Überzeugungsarbeit und Verhandlungstechniken die erforderlichen Allianzen zu bilden. Möglicherweise sind neue Normen und Gesetze erforderlich, um die Armen zu schützen, ohne den wirtschaftlichen Fortschritt zu behindern. Es sollten Maßnahmen ergriffen werden, um Verhaltensänderungen zu fördern und die Bürger in einem Klima der Rechenschaftspflicht zu befähigen. Es sollten Vorkehrungen für fortlaufende kritische Überwachung und Evaluierung getroffen werden. Unter Umständen sind gesetzliche Instrumente erforderlich, um Sanktionen vornehmen zu können. Es lohnt zu begutachten, in welchem Umfang in den Ländern gute Führung und Steuerung ausgeübt werden. Die WHO hat zu diesem Zweck einen Handlungsrahmen erarbeitet, basierend auf Erkenntnissen, die im World Health Report 2000 vorgestellt wurden und zu konzeptioneller Aktivität in den Mitgliedstaaten anregen sollten. Die Weltbank führte das World-Wide-Governance-Projekt (WGI) ein. Die Länder selbst ergreifen verschiedene Initiativen im Gesundheitsbereich, darunter Inspektionen und Audits, sie setzen länderspezifische Zielmarken und Richtgrößen für Dienste, Qualitätssicherung und Leistungsbewertung der Systeme. In diesem Zusammenhang besteht Bedarf an klar umrissenen konzeptuellen Rahmen, es müssen Datenquellen detailliert erstellt, es muss auf individuelle Indikatoren geachtet und es müssen analytische Verfahren (z. B. für Risikoanpassung) sorgfältig erarbeitet werden. Es sollte mit einer Mischung aus Herangehensweisen „von-oben-nach-unten“ und „von-unten-nach-oben“ gearbeitet werden. Es sind vermehrte Anreize erforderlich, um vor Ort die Reaktionsmöglichkeiten auf Ergebnisse der Leistungsbewertung zu steigern, und es sollte das Instrumentarium zur Leistungsbewertung in angemessener Form evaluiert werden.

Die sektorübergreifende Rolle des Gesundheitsministeriums Seit der Erklärung von Alma Ata im Jahre 1976 war es für die WHO besonders wichtig, die sektorübergreifende Rolle der Gesundheitsministerien hervorzuheben und zu stärken. Wiederholt hat die WHO dies für die Europäische Region betont, nicht zuletzt bei den vier letzten WHO-Ministerkonferenzen (Tabakfreies Europa 2002; Umwelt und Gesundheit 2004; Psychische Gesundheit 2005; Bekämpfung der Adipositas 2006). Die Verantwortung der Gesundheitsministerien, auf andere Sektoren Einfluss zu nehmen, ist ein Schlüsselaspekt ihrer Steuerungsfunktion. Darunter fallen alle systematischen Aktivitäten, mit denen sichergestellt werden soll, dass Gesundheitsmaßnahmen, einschließlich sektorübergreifender Vorhaben, zum Zweck der Maximierung gesundheitlicher Resultate beitragen. „Gesundheit in allen Politikbereichen“ (Health in All Policies – HiAP) ist mittlerweile akzeptierter Grundsatz der Gesundheitsstrategie der Europäischen Union (EU). HiAP bedeutet im Kern, sektorübergreifenden Aktionen für Gesundheit Nachdruck zu verleihen. HiAP wird von den Ländern in unterschiedlicher Weise umgesetzt: in einigen Ländern bedeutet es eine Arbeitsweise (z. B. ein von der gesamten Regierung getragener Ansatz), in anderen eine Form der Anpassung anderer Gesundheitskonzepte (z. B. Einflussbewertung), in wieder anderen ein Mittel zur gesundheitsorientierten Regulierung in anderen Sektoren (z. B. Tabak-Gesetzgebung). Entsprechend gibt es vielfältige Herangehensweise, einschließlich gezielter, örtlich platzierter oder inszenierter Aktivitäten. Bedingung für sektorübergreifende Arbeit ist eine solide Argumentationsgrundlage zugunsten von Gesundheit. Außerdem müssen die beteiligten Organisationen handlungsfähig sein (aufgrund von Mandat, Fertigkeiten und Kenntnissen), und schließlich müssen die betreffenden Sektoren vertrauens- und respektvolle Beziehungen aufgebaut haben, auf die sich die Aktionsplanung stützen kann. Aufgaben und Verantwortungsbereiche müssen eindeutig sein, geplante Aktionen müssen durchführbar und auswertbar -3-

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sein, die Berichterstattung in den Medien sollte positiv und Unterstützung durch die Öffentlichkeit gegeben sein. Ein Gesundheitsministerium, das seine sektorübergreifende Rolle wahrnimmt, kann als Leitung, Partner, Befürworter oder Verteidiger fungieren. Gehemmt werden sektorübergreifende Aktionen durch einen Mangel an nachhaltigem politischen Engagement, informationsdienlicher Ausstattung, institutionellen Vorkehrungen, finanzieller Absicherung, Gesetzen und Verordnungen und die Rechenschaftsablage gewährleistenden Rahmenbedingungen. Um sektorübergreifend deutlich wirksam werden zu können, benötigen die Gesundheitssysteme ausreichende Kapazitäten, etwa Ressourcen in Form von Mitarbeitern mit ausreichender Ausbildung und einschlägigem Mandat und Verantwortungsbereich. Zudem muss ein nachhaltiges politisches Engagement sichergestellt sein, es muss ein Ausgleich zwischen konkurrierenden Zielen und Interessen gefunden und über Tätigkeitsergebnisse Rechenschaft abgelegt werden. Wenn all dies gegeben ist, wird die Dreiecksbeziehung zwischen Gesundheitssystemen, Gesundheit und Wohlstand das Gemeinwohl in der Tat zu vermehren. (oder die soziale Gerechtigkeit, wie durch die mittelalterliche italienische Kunst oft repräsentiert). Die Teilnehmer an der Podiumsdiskussion in dieser Sitzung bestätigten, Stellung oder Einfluss der Gesundheitsministerien in den einzelnen Ländern unterschieden sich stark: In einigen westeuropäischen Ländern habe der Gesundheitssektor Gleichrangigkeit mit anderen Sektoren erreicht. In den östlichen Teilen der Region werde seine Stellung in dem Maße gestärkt, in dem Hemmnisse hinsichtlich Bedarfsgerechtigkeit und Kapazitäten überwunden würden. Immer jedoch gilt der Gesundheitsbereich als einer der komplexesten, was Führung und Management betrifft. Zwar liegt die Schlüsselfunktion beim nationalen oder zentralen Gesundheitsministerium, aber Führung und Steuerung insbesondere in Dingen der Bevölkerungsgesundheit, werden häufig auf lokaler Ebene ausgeübt. Eine weitere Besonderheit des Gesundheitssektors ist, dass er seinen Antrieb aus Werten bezieht und dass individuelle Gesundheitsdienste extrem arbeits- und fähigkeitsintensiv sind. Eine gute Möglichkeit für sektorübergreifende Zusammenarbeit besteht darin, kostengünstige und praktische Maßnahmen zu bestimmen, die von anderen Sektoren übernommen werden können und positive gesundheitliche Auswirkungen haben (z. B. den Salzgehalt von Brot reduzieren, um die Mortalität durch kardiovaskuläre Krankheiten zu senken). In der anschließenden Diskussion zeigte sich Übereinstimmung darin, dass ein Wirtschaftswachstum ohne die richtigen Konzepte nicht automatisch einen besseren Gesundheitszustand zur Folge habe. Ein Grundsatz, der den Politikern vielleicht ans Herz gelegt werden sollte, lautet, dass eine offene Gesellschaft zu besserer Gesundheit führt. Gesundheit kann ein machtvolles politisches Instrument sein, und eine als gemeinsam verstandene Verpflichtung zur Entscheidungsfindung stärkt die Position des Gesundheitsministeriums in der Regierung insgesamt. In mehreren Ländern wurde eine Sonderarbeitsgruppe oder interministerielle Arbeitsgruppe damit beauftragt, eine gemeinsame Position zur Entwicklung der Gesundheitspolitik zu erarbeiten oder Pläne für den Gesundheitsbereich zu formulieren, die dann Gesetzesform erhalten. Ein weiterer Ansatz ist es, alle Grundsatzpapiere einem interministeriellen Gremium zur Beratung vorzulegen. Zwar könnte die Umsetzung in anderen Sektoren schwieriger sein, als gelungene Beispiele wurden jedoch das Rauchverbot in allen mit der Lieferung von Nahrungsmitteln und Getränken befassten Einrichtungen angeführt, desgleichen das Werbeverbot für Alkohol im Fernsehen. Ihren „Beweis“ tritt eine sektorübergreifende Politik mit ihrer Umsetzung an. Aus den Fehlern wie auch den Erfolgen beim Bemühen, den Konzept-inhärenten Werten Wirkung zu verschaffen, lassen sich wichtige Lehren ziehen.

2. Sitzung: Steuerung/Führung im Gesundheitswesen Gesundheitsprioritäten setzen und umsetzen Viele der Vorstellungen zur Prioritätensetzung sind nicht neu: Donabian entwickelte 19736, eine Matrix, ausgehend vom Grad der Wichtigkeit eines Problems und seiner „Anfälligkeit” gegenüber Modifikatio-

6 Donabedian, A. Aspects of medical care administration: Specifying requirements for health care. Cambridge MA, Harvard University Press, 1973

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nen, während im Dunning-Bericht von 19927 verschiedene Kriterien benannt wurden (Notwendigkeit, Wirksamkeit, Effizienz etc.), anhand derer Dienste zu einem Basispaket zusammengefasst werden. Unter dem Gesichtspunkt der Verknüpfung zwischen den vier Funktionen eines Gesundheitssystems (einschließlich Steuerung) einerseits und den angestrebten Ergebnissen andererseits (Gesundheit, Bedarfsgerechtigkeit, finanzielle Absicherung und Effizienz) kann das Thema neu formuliert werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es sich bei Gesundheitssystemen um komplexe, anpassungsfähige und nicht um mechanische Strukturen handelt. Für die Prioritätensetzung lautet die entscheidende Frage, ob das Gesundheitssystem als Ganzes imstande ist, wirksame Konzepte und Strategien hervorzubringen und beizubehalten, die geeignet sind, den Gesundheitszustand der Bevölkerung in einer für die meisten relevanten Instanzen akzeptablen Weise zu verbessern. Dazu gehört es, Grundsatzentscheidungen zu treffen, die Abnehmer in den Mittelpunkt zu stellen und die Dienste entsprechend abzuwandeln. Am Beispiel der Abwanderung von Gesundheitsfachkräften wird deutlich, wie wichtig es ist, bei der Formulierung und Umsetzung von Konzepten deren ethische und die internationale Dimension mit zu bedenken. Die Mehrheit der Länder in der Europäischen Region der WHO verfügt mittlerweile über explizite Gesundheitskonzepte mit in vielen Fällen nicht nur einer breiten Zielsetzung oder einem Zielhorizont, sondern auch mit einem Handlungsrahmen oder mit Übereinkünften zu den öffentlichen Diensten (sowie dem entsprechenden Leistungsranking und den Zielsetzungen). Dabei sollte nicht übersehen werden, dass es bei strategischer Planung nicht um die Vorhersage von Zukunft geht, vielmehr eher darum, diese zu gestalten. Mit diesem Vorbehalt eignen sich Zielvorgaben als Anregung (politischer Rahmen), für Management- (Konzeptionen) und sachgebundene (Praxis) Zwecke. Der Ansatz, unter Zielvorgaben Veränderungen anzustreben, sollte den Schwerpunkt auf Ergebnisse, Transparenz und Nachvollziehbarkeit legen. Er sollte das „Territorium“ des Gesundheitssektors erweitern, sich auf gesundheitliche Prioritäten konzentrieren, Aufmerksamkeit und Engagement der Bevölkerung wecken und für Konzeptentwicklung und Planung Leitlinien geben. Wie das Beispiel anderer Sektoren zeigt, ist eine Kombination von Instrumenten erforderlich, damit die gesetzten Ziele auch erreicht werden. Im Falle des Tabakkonsums z. B., könnten u. a. Regulierung, Aufklärung, Kapazitätsaufbau, soziale Unterstützung, Interventionen durch Gesundheitsfachkräfte und Partnerschaften eingesetzt werden. Bei der Arbeit unter bestimmten Zielvorgaben kann eine Reihe von Problemen auftreten. Es kann zu einer Art „Glücksspiel-Haltung“ oder Verfälschung von Aktionen kommen, einem Ressourcenabzug aus Bereichen ohne spezifische Zieldefinition, oder es werden Initiativen und Innovationen erstickt. In jedem Falle liegt in der erfolgreichen Konzeptdurchführung (wie oben erwähnt) der Schlüssel zum Übergang von einer unbefriedigenden gegenwärtigen in die angestrebte künftige Situation. Das ist zu erreichen, indem für Passgenauigkeit zwischen grundsätzlichen Zielen, Organisationsstruktur und „Kultur“ des Umfeldes sowie für die Bereitstellung des nötigen Instrumentariums gesorgt wird, sodass Umsetzung und Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse gewährleistet sind. Die Evaluierung des im Rahmen eines Konzeptes eingesetzten Instrumentariums, die kritische Überwachung seiner Auswirkungen im Zeitverlauf und die Einbeziehung von Zielgruppen in die Entscheidungsfindung, in Umsetzung und Rückmeldung sind wesentlich. Hindernisse für die Ausübung der Steuerungsfunktion ergeben sich, soweit es die Gesundheitsministerien betrifft, aus den kurzen Amtszeiten der Minister (verglichen mit dem zeitlichen Abstand zwischen konzeptionellen Eingriffen und deren gesundheitsrelevanten Auswirkungen), dem Druck, kurzfristig Erfolge vorweisen zu müssen, dem Umstand, dass die Ministerien sich ständig mit Management und der Arbeit der Dienste befassen müssen sowie dem Mangel an validen und zuverlässigen Informationen zu deren Leistung. Die Mitglieder des Diskussionsforums bestätigten, dass diese Hindernisse existieren. Sie merkten an, in vielen Fällen begünstigten es die derzeitigen ökonomischen und politischen Gegebenheiten, dass die Gesundheitsministerien eher anordnen und kontrollieren als steuern. Die Ministerkonferenz und insgesamt die internationale Hilfe sollte die Länder dabei unterstützen, sich nachhaltig auf letzteres auszurichten. Die immer vernehmlicheren Forderungen von Patienten und Bürgern, Ressourcen in bestimmte Bereiche zu leiten, sollten nicht höher gewichtet werden als die Notwendigkeit, im Hinblick auf das Allgemeinwohl weiterhin Prioritäten zu setzen. Gleichzeitig sei es wichtig, die Abnehmer in den Mittelpunkt zu 7 Dunning AJ. Report of the Government Committee on choices in health care. Rijswijk, Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, 1992

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stellen und damit dem ethisch fundierten Menschenrecht auf Unversehrtheit und dem größtmöglichen Grad an Selbstbestimmung Genüge zu tun. Zusätzlich zu den drei bereits benannten Wegen zur Einbeziehung der Öffentlichkeit (Wahlmöglichkeit, Äußerungen und Repräsentation) sollten Patienten mittels ihrer Beteiligung an fortlaufender Überwachung und Behandlung aktiv in den Umgang mit ihren Gesundheitsproblemen einbezogen werden. Die Diskussionsteilnehmer nahmen zur Kenntnis, die Verbindung von Gesundheit und Wohlstand könne zur treibenden Kraft für eine kongruente, von der gesamten Regierung getragenen Zielsetzung und Aktion bei komplexen Themen werden. Schwellenländer müssten ihre Konzepte möglicherweise ständig an sich ändernde Gegebenheiten anpassen, aber es sei wichtig, das zugrunde liegende Wertesystem zu erhalten. Das fortlaufende Management der Leistungserbringung für Gesundheit könne ein die Kontinuität sichernder Faktor sein und stehe nicht notwendigerweise im Widerspruch zu Vorstellungen von Steuerung und Führung.

Prävention und Heilung, individualisierte und Dienste für die Bevölkerung, Anbieter und Abnehmer Eine Regierung, die das richtige Gleichgewicht zwischen präventiven und kurativen Maßnahmen, zwischen individualisierten und Diensten für die Bevölkerung insgesamt anstrebt, sollte die acht Prinzipien eines guten Gesundheitssystems beherzigen: −

Analyse der gesundheitlichen Bedürfnisse der Bevölkerung und Zugang zur Gesundheitsversorgung bei Bedarf

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Kombination von Prävention und Heilung, jedoch mit Schwerpunkt auf einer mulidisziplinären primären Gesundheitsversorgung;

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Evidenzbasierung und Patientenzentrierung;

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Alle Personen einschließend, sensibel und nicht diskriminierend;

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Reaktionsbereitschaft in Notfällen, im übrigen jedoch nachdrücklich um Prävention und Gesundheitsverbesserungen insgesamt bemüht;

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fiskalisch progressive Finanzierung, die die Armen begünstigt und ruinöse Kosten vermeidet;

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Zusammenarbeit mit allen Sektoren der Regierung und Eintreten für Gerechtigkeit und Gesundheit als Handlungsaspekt in allen Sachfragen;

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Langfristige Nachhaltigkeit durch Integration in die übergeordneten gesellschaftlichen Ziele.

Wie Daten aus dem Vereinigten Königreich zeigen, kann Prävention deutlich kostenwirksamer sein als Heilung, insbesondere wenn erstere sich an Hochrisikogruppen richtet. So kostet z. B. jedes durch kurze und gezielte Interventionen gegen das Rauchen gewonnene QUALY (quality-adjusted life year – qualitätsbereinigtes Lebensjahr) ungefähr 500£, wohingegen die Kosten per QUALY einer Behandlung bei fortgeschrittenem Krebs mit 40 000£ und 50 000$ veranschlagt werden. Es reicht jedoch nicht, diesen Grundsätzen zu genügen, um ein gutes Gesundheitssystem zu erhalten. Es müssen dafür zumindest drei weitere Probleme überwunden werden: Zunächst ist anzuerkennen, dass Gesundheitsministerien ihre Arbeit nicht auf einem „unbeschriebenen Blatt“ ausführen. Sie müssen das bestehende Umfeld in Rechnung stellen (das entspricht der Aufgabe, ein Flugzeug im Flug zu konstruieren). Zweitens müssen Grundsätze und Anreize auf einen Nenner gebracht werden. Prinzipien ohne Anreize führen nur zu Rhetorik, während Anreize ohne Prinzipien zum „Glücksspiel“ verleiten (in einem Gesundheitssystem kann das z. B. eine falsche Kodierung von Krankheiten oder übermäßig häufige und unnötige chirurgische Interventionen zur Folge haben). Zum dritten Problemfeld gehört, dass eine Vielzahl von Abnehmern und eine großen Vielfalt an autonomen, körperschaftlichen oder privaten Anbietern von Gesundheitsversorgung in die Gesundheitsdienste verwickelt sind. Zudem ist Dezentralisierung in unterschiedlichen strukturellen Formen möglich, nämlich als Übertragung, Dezentralisierung, Delegierung oder Privatisierung. Es müssen geeignete Vorkehrungen -6-

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für Führung und Rechenschaftsablage installiert werden, um derart komplizierte Systeme zu regulieren, zu steuern und zu führen (eine Aufgabe wie einen Sack Flöhe hüten). Was die Planung betrifft, sollte das Ministerium die konzeptionelle Generalrichtung vorgeben und die Regeln festsetzen, nach denen auf regionaler und lokaler Ebene Entscheidungen getroffen werden. Es kann regionale (und durch sie) lokale Abnehmer heranziehen, die den Bedarf beurteilen und mit den Beschaffungsmöglichkeiten abzustimmen versuchen, es kann auf nationaler Ebene nach Erfordernis Fachagenturen schaffen und heranziehen und ihnen die Regulierung der verschiedenen Anbieter zur Qualitätssicherung der Leistungen übergeben. Das resultierende „Ergebnismodell“ (mit einer Ergebniskette, die von Inputs über Verfahren bis zu kurz- und mittelfristigen und hochrangigen Ergebnissen reicht) kann Elemente enthalten, die zu Teilen außerhalb des Handlungsbereichs des Gesundheitsministeriums liegen, ja sogar außerhalb des Gesundheitswesens. Ein Diskutant auf dem Podium betonte, es werde immer wichtiger, den wirtschaftlichen Effekt von gesundheitlichen Zugewinnen nachzuweisen, sowohl um zu untermauern, dass Gesundheit gesellschaftlich nützlich und kein treibenden Kostenfaktor ist, als auch um der Solidarität im Risikofalle das Wort zu reden. Angesichts des vermehrten Wettbewerbs im Gesundheitssystem seien zum Schutz der Hilflosen und Kranken strenge Garantien von öffentlicher Seite vonnöten. Andererseits hat die Einführung von Marktanreizen den Vorteil, dass einige Versicherer es unter Wettbewerbsgesichtspunkten reizvoll finden könnten, die Kosten für Präventivmaßnahmen zu übernehmen. Letztendlich aber geht es bei der Prävention nicht um das Geld verdienen, sondern darum, die Anzahl der gesund verbrachten Lebensjahre als Grundlage einer zivilisierten Gesellschaft zu steigern. Die Erfahrungen, die einige Länder nach dem Zusammenbruch der Sowjetunion mit der Privatisierung machten, haben sie gelehrt, dass die öffentlichen Interessen immer noch überwiegen sollten. Ähnliches gilt für Dezentralisierungsbestrebungen: sie sollten im Fortbestand der Verantwortung des Gesundheitsministeriums für die Leistung des Gesundheitssystems, für Beschaffung, Zuordnung und Nutzung von Ressourcen und für Akkreditierung ihr Gegengewicht haben. Wo jedoch der Schwerpunkt zunehmend auf Primärversorgung gelegt wird, kann es für das Gesundheitsministerium schwierig werden, seine Aufgabe als regulierende Instanz wahrzunehmen. Die Teilnehmer empfahlen, nicht eine bestimmte Finanzierungsform für Gesundheitssysteme als überlegen zu erklären. Am Markt orientierte Anreize in Gesundheitssystemen könnten für andere Sektoren der Wirtschaft wertvoll sein, der freie Wettbewerb in der Gesundheitsversorgung habe gelegentlich jedoch katastrophale Auswirkungen gehabt. Die humanitären und ethischen Aspekte der Medizin müssten weiterhin Vorrang haben. Es sollte eindeutig unterschieden werden zwischen „Primärversorgung“, also einer Ebene, auf der bestimmte Dienste geleistet werden, und „primärer Gesundheitsversorgung“, also dem Gesamtpaket aus Prävention, Gesundheitsförderung, kurativen und Rehabilitationsmaßnahmen. Je nach den Gegebenheiten könnten unterschiedliche Formen von Steuerung und Führung nötig sein. Beispielhaft für den multisektoralen Ansatz seien Erfahrungen eines Landes, wo Steuereinnahmen aus dem Verkauf von Tabak und Alkohol in das Gesundheitssystem zurückflossen, was sowohl der Präventionsförderung als auch der Umverteilung von Reichtum diente. Die Medien sollten als einer der vielen Interessenvertreter im Gesundheitssystem nicht übersehen werden.

Regulierung des öffentlich-privaten Mix Der Regulierungsumfang für Gesundheitssysteme lässt sich terminologisch in Gegensatzpaaren abstecken: national/lokal, öffentlich/privat, kurativ/präventiv, personenbezogen/sektorübergreifend etc. Auch die Regulierungsabsicht kann sich vom Erreichen sozialer und ökonomischer Zielsetzungen bis zum Streben nach klinischen und medizinischen oder auf den Gesundheitsstatus bezogenen Zielen erstrecken. Ein umfangreiches Regulierungsinstrumentarium steht folglich zur Verfügung. Im Rahmen der allgemeinen Betriebsregulierung zählen dazu: Beschäftigungswirksame Maßnahmen (Rentenbezüge, Mindestlöhne), Berufsangelegenheiten (Lizenzierung) und finanzielle Bedingungen (Mindestrücklagen für Versicherer). Unter die „nachgeordnete“ Regulierung im Gesundheitssektor fallen Einrichtungen und Bereiche wie Krankenhäuser (Patientensicherheit, Akkreditierung), Primärversorgung (Honorarregelungen für Ärzte, Zuzahlungen), Pflegeheime, psychische Gesundheit und Pharmazeutika. „Übergeordnete“ Regulierung zielt auf Krankheitsprävention, Gesundheitsförderung und soziale Entwicklung ab und umfasst die Be-7-

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wertung von Auswirkungen auf die Gesundheit, Beschränkungen und Preispolitik gegen Vertrieb und Konsum von Tabak, gesundheitliche Aufklärung und Organisation des Arbeitsplatzes. Im Sinne einer wirkungsvollen Regulierung einer breit gestreuten Mischung aus Akteuren und Faktoren im öffentlichen und privaten Sektor sollte zunächst eine Bestandsaufnahme regulatorischer Rahmengegebenheiten erfolgen (und diese gegebenenfalls erweitert werden), bevor über zusätzliche Regulierungen für neue Akteure entschieden wird, etwa Krankenhaus-Treuhandgesellschaften, selbst verwaltete Zentren für primäre Gesundheitsversorgung und kommerziell betriebene Apotheken, Krankenhäuser und Versicherer. Abgesehen vom regulierenden Eingehen auf neue Organisationen und Praktiken wie auch auf das „Aufweichen“ der Grenzen zwischen öffentlich/privat, gehört es in diesem Zusammenhang zu den wichtigsten Aufgaben, private Marktanreize für Ziele des öffentlichen Sektors nutzbar zu machen und Veränderungen zu steuern, die durch das Wahlverhalten der Patienten angetrieben werden. Eine Schlüsselstrategie gegenüber solchen Problemen besteht in der Deregulierung restriktiver Praktiken, die bislang öffentliche Akteure begünstigten. Das kann bedeuten, dass die Regeln abgewandelt werden, nach denen Leistungserbringer von Gesundheitsversorgung (angebotene Dienste, Personal) und Versicherer (Geschäftsvorgänge, Zuzahlungen) gearbeitet haben. Eine weitere Schlüsselstrategie besteht andererseits darin, ein unangebrachtes Wettbewerbsverhalten zu begrenzen, indem z. B. die staatliche Aufsicht über Initiativen des Privatsektors ausgeweitet, die Gründung von privaten medizinischen Ausbildungsstätten Auflagen unterworfen wird oder klinische Evaluierungsbehörden eingerichtet werden. In jedem Falle muss eine Regulierung erfolgen, bevor neue Organisationen ihre Arbeit aufnehmen. Geeignete Schritte in diesem Sinne sind etwa Vorschriften zur Lizenzierung, Auflagen hinsichtlich ausreichender finanzieller Rücklagen, Aufstellung von Betriebsstandards und Überwachung der Leistung. Es können somit vier “Hauptregeln für Regulierung” aufgestellt werden: (a) strategisch regulieren (als Teil der langfristigen strategischen Planung in Richtung auf Kernziele der Sozial- und Wirtschaftspolitik); (b) in komplexen Zusammenhängen regulieren (unter gleichzeitiger Berücksichtigung mehrerer Sachfragen und indem Vorgehensweisen aus verschiedenen Fachrichtungen kombiniert werden); (c) keine Deregulierung ohne Regulierung; und schließlich (d) vertrauen, aber auch verifizieren (Selbstregulierung hat eine systematische externe Überwachung und Durchsetzung von Vorschriften zur Voraussetzung). Die Diskutanten auf dem Podium bestätigten, die Regulierung des öffentlichen und des privaten Sektors im Gesundheitsbereich müsse zusammengeführt und harmonisiert werden. In einigen Ländern könne die Entwicklung des Privatsektors auch eine Verlagerung des Schwerpunktes von der Gesundheitsversorgung zur Krankheitsprävention bedeuten, wodurch die Regulierung eine andere Basis benötige. Außerdem seien neue Regulierungsansätze erforderlich, um auf das Auftreten ausländischer pharmazeutischer Unternehmen einzugehen sowie auf die Praxis, Ärzten für ihre Verordnungen eine Provision zu zahlen. In der anschließenden Diskussion stellten die Teilnehmer übereinstimmend fest, Regulierungsmaßnahmen zur Förderung und Begrenzung des Wettbewerbs sollten komplementär und nicht widersprüchlich sein und einen „Abgleich“ zwischen Aspekten leisten, etwa zwischen Effizienz und Gerechtigkeit oder zwischen Solidarität und Handlungsfreiheit. Die Transaktionskosten von Regulierungsmaßnahmen müssten korrekt berechnet werden, die z. B. im Falle von wettbewerbsorientierten Vertragsabschlüssen auch ein Wettbewerbsverbot bedeuten könnten. Es sei wichtig, dass dieselben Grundsätze (z. B. bezüglich einer evidenzbasierten Versorgung) und dieselbe Art der Besteuerung für öffentliche wie private Einrichtungen gelte. Länder im östlichen Teil der Europäischen Region der WHO, die in den 1990-er Jahren ihre Gesundheitssysteme dereguliert hatten, um das Wachstum des privaten Sektors anzuregen, legen nun wieder mehr Gewicht auf die Rolle des Staates, um Zugänglichkeit und Qualität der Gesundheitsversorgung zu garantieren und um zu gewährleisten und durchzusetzen, dass die Akteure sich an die regulierenden Vereinbarungen halten.

Steuerung in der Praxis Brauchbare Steuerungsinstrumente sind länder- und zeitspezifisch. Wie verschiedene Länder berichten, ist es ihren Gesundheitsministerien gelungen, im Gesundheitssektor selbst Führung bzw. Steuerung der Leistung auszuüben. Dagegen erweist es sich als schwierig, von Seiten des Staates Leitlinien für die sektorübergreifende oder öffentlich/private Kooperation vorzugeben und andere Sektoren für die gesundheit-8-

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lichen Auswirkungen ihrer Aktivitäten rechenschaftspflichtig zu machen. In Ländern mit stark dezentralisierten Gesundheitsversorgungssystemen und multiplen Finanzierungsquellen ist die Situation sogar noch komplizierter. Der Rollenwechsel für ein Gesundheitsministerium von der technokratischen Funktion hin zur Überzeugungsarbeit –vergleichbar dem Unterschied zwischen dem Rudern bzw. Steuern eines Bootes – verlangt neue Fertigkeiten und daher Kapazität bildende Maßnahmen. Sowohl im eigenen Land als auch auf internationaler Ebene sollten Schritte unternommen werden, damit die nötigen Fachkräfte im Land bleiben und die Migration der Humanressource im richtigen ethischen Rahmen gehalten wird. .

3. Sitzung: Steuerung und Leistungsbewertung Führung, Leistungsbewertung und Rechenschaftsablage: ein geschlossener Kreis Ein Aspekt der Steuerung von Gesundheitssystemen ist die Sammlung, Analyse und Verwertung von Informationen, nicht nur um gesundheitsrelevante Resultate sondern um die Leistung des Systems selbst zu messen. Kein Gesundheitssystem ist ohne hinlängliche Informationen über seine Leistungsfähigkeit angemessen steuerbar. Leistungsbewertung ist ein öffentliches Gut, zu dem es nicht naturgegeben und ohne staatliches Zutun kommt. Ihre Durchführung setzt voraus, dass analytische Kapazität im gesamten Gesundheitssystem geschaffen wird. Rechenschaftsablage ist die Schnittstelle zwischen Zielvorgaben, Standards, Politik und Märkten einerseits und den Ergebnissen der Leistungsmessung andererseits. Die sich daraus ergebenden Aktionen auf politischer, Management- und klinischer Ebene erfahren eine Rückkopplung ins Gesundheitssystem und werden dann als Teil eines Evaluierungszyklus’ wiederbewertet. Unter die Rechenschaftsablage fallen die Vorlage einer Bestandsaufnahme (als Inspektionsergebnis oder in Form der Vorlage eines Leistungsberichtes) und die Zuordnung der Verantwortlichkeit für eine Maßnahme oder ein Konzept (deren Konsequenzen an der Entscheidung der Patienten oder den Äußerungen der Bürger ablesbar sind). Es gibt folglich innerhalb eines Gesundheitssystems eine Vielzahl von auf Rechenschaftspflicht basierenden Beziehungen. Sie verknüpfen staatliche Stellen, Bürger, Patienten, klinisch Tätige, Fachberufe, die Organisationen von Anbietern und Abnehmern, die alle unterschiedliche leistungsbezogene Informationen benötigen. Hinsichtlich der Rechenschaftspflicht zwischen Arzt/Patient besteht die Aufgabe des Staates u. a. darin, spezifische Instrumente für die Ergebnismessung vorzuschreiben, zu gewährleisten, dass mit geeigneten Methoden für Bezugs- und Vergleichsgrößen gearbeitet wird und diese effektiv funktionieren, eine „leistungsgerechte Bezahlung“ (Anreize) zu entwerfen, zu testen und durchzusetzen und sicherzustellen, dass Patienten die sich daraus ergebenden Informationen auch nutzen können. Was die professionelle Rechenschaftspflicht betrifft (d.h. die Beziehung zwischen den klinisch Tätigen und deren Fachorganisationen), sollte der Staat ein professionelles Leitungsverhalten unterstützen, professionelle Überwachung und Verbesserung der Tätigkeit stärken und finanzieren und auf Mittel und Wege zurückgreifen können, falls das professionelle Rechenschaftsgefüge versagt. Die Rechenschaftspflicht von Staat und Bürger drückt sich letztendlich im demokratischen Prozess aus. Im Kontext eines Gesundheitssystems jedoch hat der Staat die Aufgabe, Datenspezifikation, Datensammlung und Datenprüfung sicherzustellen, das Vertrauen der Öffentlichkeit in statistische Angaben zu fördern, die politische Debatte anzuregen sowie die Medien und Meinungsbildner einzubeziehen. In einigen Ländern könnten bestimmte Rechenschaftsbeziehungen (Bürger/Patient, Fachvertretung/Staat) relativ unterentwickelt sein. Es liegt folglich eine gewisse Steuerungsverantwortung beim Staat, was die Leistungsmessung betrifft. Die staatlichen Stellen sollten eine klare Vorstellung vom Zweck eines Messsystems und seines konzeptionellen Rahmens entwickeln. Sie müssen eine „Informationsführung“ übernehmen, wie oben ausgeführt, und ein analytisches Instrumentarium sowie die Kapazitäten entwickeln, damit die gewonnenen Informationen der Bevölkerung unterbreitet und ihr verständlich gemacht werden können. Sie sollten Anreize schaffen, damit auf Leistungsmessungen und Befunde eingegangen wird, und das Instrumentarium zur Leistungsmessung in sachdienlicher Weise evaluieren. Schließlich müssen sie das Management der damit zusammenhängenden politischen Prozesse übernehmen, damit spezifische Interessengruppen nicht das Leistungsinformationssystem „übernehmen“, und sie eine fruchtbare politische Debatte anstoßen. -9-

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Leistungsbewertung im dezentralisierten Rahmen: Fallbeispiel Italien Innerhalb der italienischen nationalen Gesundheitsdienste (SSN) wurden eine Reihe von Vereinbarungen zwischen der Zentralregierung und den einzelnen Regionen getroffen, die gewährleisten sollen, dass SSN-Budgetbegrenzungen eingehalten werden und die Bürger in den Genuss einer qualitätsvollen Gesundheitsversorgung kommen (definiert im Hinblick auf „wesentliche Versorgungsebenen“ – LEA). Drei Prozent des jährlichen SSN-Budgets werden zurückgehalten, bis von zentraler Stelle die Einhaltung der Vereinbarungen festgestellt ist. Im Zuge der vorangehenden Bewertung werden sowohl Finanzgebaren (Trends bei den öffentlichen Ausgaben und Einhaltung der Budgetebenen) als auch die Leistung ins Auge gefasst (Qualität, Bedarfsgerechtigkeit, Sicherheit, Effizienz, Gerechtigkeit). Wenn die Bewertung ein regionales Defizit von mehr als 7% der geplanten Ausgaben ermittelt, kann die Region spezielle finanzielle Unterstützung erhalten, vorausgesetzt, sie ist bereit, einem detaillierten Budget-Ausgleichsplan zu folgen. Von einer Region in kritischer Situation wird zudem erwartet, dass sie eine Partnerschaft mit einer Region mit ausgeglichenem Haushalt eingeht. Mit seinen 21 Gesundheitsregionen und -provinzen belaufen sich Italiens öffentliche Ausgaben für Gesundheit auf rund 100 Milliarden € pro Jahr. Davon sind 1,32 Millionen € dem Nationalen Zentrum für Prävention und Bekämpfung von Krankheiten (CCM) zugeordnet, zwecks Leistungsbewertung im Rahmen des nationalen Präventionsplans 2006–2008 für Bereiche wie kardiovaskuläre Risiken, Krebs, Unfälle und Immunisierung. Das CCM hat die Aufgabe, die Regionen bei der Projektplanung und Projektdurchführung anzuleiten und zu unterstützen sowie die Projektdurchführung zu evaluieren und zu zertifizieren. Es gab daher im Juni und Oktober 2005 einschlägige Leitlinien zu Projektplanung und Projektentwurf heraus. Die Planungsphase wurde im Juni 2006 zertifiziert, ein erster Evaluierungsbericht erschien im Dezember 2006, ein zweiter im Juni 2007. Diese Evaluierungsberichte (Tabellen machen die Fortschritte in den einzelnen Regionen nachvollziehbar) sind auf einer öffentlich zugänglichen Website einsehbar (http://www.ccm-network.it/Pnp_stato_attuazione). Laut bisheriger Feststellung variiert die Planungsqualität zwischen den Regionen und Projektbereichen, auf vielen Interventionsfeldern sind mehr Standardisierung, Integration und Steuerung erforderlich und der Zeitplan in der Planungsphase ist oft unrealistisch. Beispielhaft für Erfahrungen unterhalb der nationalen Ebene wurde die Durchführung der Leistungsbewertung in der Region Umbrien beschrieben und ein „Dokument über die Evaluierung von Determinanten und Strategien für das Gesundheitssystem“ (DVSS) vorgelegt. In den vier Bänden dieses Dokumentes liegt der Schwerpunkt auf: Gesundheitsstatus, Resultate, Evaluierung des regionalen Gesundheitsplanes 2003–2005 und methodologischen Fragen. Anstelle einer klinischen, an Pathologien orientierten Analyse wurde ein bevölkerungsnaher Ansatz zugrunde gelegt, unter dem Krankenhäuser, Distrikte, Allgemeinpraxis, Prävention, Rehabilitation etc. evaluiert werden. Es wurde u. a. festgestellt, dass die Lebenserwartung in Umbrien höher ist als im Durchschnitt der Regionen, wie auch die Sterberate aufgrund bestimmter Todesursachen (Magenkrebs, Straßenverkehrsunfälle). Auch Behinderungen sind häufiger als im nationalen Durchschnitt, aber das gilt auch für einen Messwert für Gerechtigkeit (Zugang zu Fachärzten). Für die Ergebnisevaluierung (in Bereichen wie kommunale Versorgung oder Akutversorgung) ist das DVSS/System für Ergebnisevaluierung (SVE), ein Projekt für die Analyse administrativer Daten, von grundlegender Bedeutung. Die Tagungsteilnehmer erfuhren Einzelheiten über das Indikatorenverzeichnis, das Datenlager und die statistische Analyse (Standardisierung), die im Projekt Verwendung finden, sowie über Erkenntnisse zu Schlaganfall und Kaiserschnittentbindungen in Krankenhäusern, die Diabetesprävalenz in den Distrikten und die Verschreibung von Betablockern nach Herzinfarkt in Allgemeinpraxen. Man befand, die Methodologie entspreche dem aktuellen internationalen Stand und sei auch für andere Regionen wirkungsvoll einsetzbar, eine gezielt angelegtes Datenlager, integriert in ein effizientes statistisches System, könne für routinemäßige Evaluierungszyklen strategisch wichtig sein. Im Übrigen könnten Ergebnisse nur gemeinsam genutzt und in Sachentscheidungen übersetzt werden, wenn das Indikatorensystem allen Akteuren geläufig und von ihnen anerkannt sei. In der anschließenden Diskussion unterstrichen die Teilnehmer, eine Leistungsbewertung müsse zuverlässig, valide und wissenschaftlich evidenzbasiert sein. Dem Prozess förderlich sei ein Umfeld der öffentlichen Rechenschaftsablage, das Streben nach Qualitätsverbesserung und der geforderte Nachweis von Erträgen aus Investitionen. Da sowohl das Gesundheitssystem als auch die erzielten Ergebnisse bewertet - 10 -

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und die kurz- und langfristigen Trends bei den Gesundheitsdeterminanten einbezogen werden müssen und da der Problemhorizont abzufragen oder eine Problemkartierung vorzunehmen ist, ist der Bedarf an Information beträchtlich. Die Länder könnten sich daher für eine zentralisierte und an Zuwächsen orientierte Herangehensweise entscheiden und bestimmte Aspekte vor anderen mit Priorität versehen. Angemerkt wurde jedoch, es könne diesen Ansatz hemmen, wenn in dezentralisierten Systemen die Verfügung über Information bei regionalen oder lokalen Stellen liege (entsprechende Schwierigkeiten könnten sich bei den Kenngrößen ergeben). In diesem Zusammenhang könne eine an Ergebnisse gekoppelte Programmbudgetierung nützlich sein. Gleichzeitig sollten die Anforderungen für die Informationsweitergabe an internationale Einrichtungen harmonisiert werden.

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4. Sitzung: Die Charta zum Thema Gesundheitssysteme Zum Stand des dritten Entwurfs der Charta zum Thema Gesundheitssysteme Der dritte Entwurf der Charta zum Thema Gesundheitssysteme (Anhang 2) war im Anschluss an die zweite Tagung der Redaktionsgruppe (Valencia, 8.–9. Februar 2008) verfasst und den Mitgliedstaaten und Partnern am 10. März 2008 zugestellt worden. Er ist ungefähr drei Seiten lang und in vier Teile gegliedert: a) Präambel, b)„Von Wertvorstellungen zu konkreten Maßnahmen“, c) „Das Gesundheitssystem“, d) „Verpflichtung zum Handeln“. Aufgabe der vierten Sitzung war es, die in der Charta verfasste Steuerungsfunktion hervorzuheben, Anmerkungen zum Textentwurf in Vorbereitung auf die nächste Tagung der Redaktionsgruppe (Moskau, 12.–13. Mai 2008) zu geben und eine Einigung darüber zu erzielen, wie Engagement und Zustimmung auf Ministerebene einzuholen seien. Die Präambel stellt die Charta in den Kontext vorangegangener Erklärungen, Übereinkünfte und internationaler Partnerschaftsabkommen zu Gesundheit und Gesundheitssystemen. Unter Berücksichtigung früherer Kommentare der Mitgliedstaaten zum dritten Entwurf sollte der Argumentationsfluss im Abschnitt „Von Wertvorstellungen zum Handeln“ deutlicher und eine klare Abgrenzung von Wert- und Zielvorstellungen getroffen werden, und es sollte auf den Prozess einer schrittweisen Annäherung verwiesen werden, in dem diese Zielvorstellungen auf die spezifischen Gegebenheiten in jedem Land zugeschnitten werden müssen, indem Anreize in Übereinstimmung gebracht, Aktionspläne ausgeführt, Leistung gemessen und die Ergebnisse mit den erneut aufgegriffenen Entscheidungsprozessen rückgekoppelt werden. Der Abschnitt „Das Gesundheitssystem” sollte vielleicht weniger „definitorisch” sein und Prinzipien oder Besonderheiten beschreiben, die sich in den Funktionen eines Gesundheitssystems ausdrücken sollten (z. B. die Steuerungsabsicht). Im Abschnitt „Verpflichtung zum Handeln“ könnte den Interessenvertretern mehr Beachtung geschenkt werden, insbesondere der Befähigung von Bürgern und Patienten, und es könnten die Selbstverpflichtungen konkreter gefasst werden. Weiter hatten die Länder empfohlen, die Erwähnung der Solidarität zwischen den Ländern beizubehalten, eine überzeugende Aussage bezüglich des wirtschaftlichen Nutzens von Investitionen in die Gesundheit aufzunehmen, ausdrücklich die Bedeutung der subnationalen Ebene zu erwähnen und das Thema Klimawandel einzufügen. Offen geblieben war die Frage, ob in der Charta direkt auf die Einkommensverteilung als Mittel zur Verbesserung des Gesundheitszustandes verwiesen werden solle oder ob es ausreiche, die Verknüpfung von Gesundheit und Wohlstand explizit herauszustellen. Schließlich wurde vorgebracht, es könne nach der bevorstehenden Tagung der Redaktionsgruppe in Moskau eine abschließende Beratung mit den Mitgliedstaaten erforderlich sein. In der anschließenden Diskussion befanden die Teilnehmer, die aktuelle Version der Charta sei eine deutliche Verbesserung gegenüber vorherigen Entwürfen. Es wurde erneut vorgebracht, die aktive Teilhabe von Patienten und Bürgern solle in der Charta an prominenter Stelle stehen, wobei die individuelle Verantwortung für die eigene Gesundheit hervorzuheben sei. Um den Zweck eines Gesundheitssystems ins Gedächtnis zu rufen, könnte der Abschnitt „Verpflichtung zum Handeln“ entsprechend den vier Funktionen eines Gesundheitssystems strukturiert werden und damit die Anordnung der Punkte im vorstehenden Abschnitt spiegeln. Auf die Frage der Humanressourcen für Gesundheit solle ausdrücklicher hingewiesen werden, ein Thema, das im Rahmen der Weltgesundheitsversammlung 2009 zur eingehenden Erörterung anstehe, sowie auf die ethischen Grundsätze hinsichtlich der Migration von Gesundheitsfachkräften, die derzeit ausgearbeitet würden. Es wurde vorgeschlagen, in der Charta zu betonen, Gesundheitssysteme müssten ruinösen Ausgaben gewachsen sein und Solidarität verkörpern, anstatt eine Einkommensumverteilung zu propagieren. Aussagen zu diesem Thema bedürften großer Sorgfalt und einer evidenzbasierten Wortwahl. Es sei wichtig, dass die Charta der Vielfalt in der Europäischen Region der WHO Rechnung trage und dass Kriterien vorgeschlagen würden, anhand derer sich beurteilen lasse, ob ein Gesundheitssystem erfolgreich arbeite, anstatt ein bestimmtes Modell zu propagieren. Die Handlungsverpflichtungen für die WHO und andere internationale Organisationen sollten ehrgeiziger und spezifischer formuliert werden. Besonderes Gewicht sollte auf die Rolle der WHO für den Aufbau und die Koordinierung von Allianzen - 12 -

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zwischen den Ländern gelegt werden, die alle Interessenvertreter und Nicht-Regierungsorganisationen einschlössen, im Rahmen bestehender Verbände wie der GUS. Es sei eine Neuordnung der Abschnitte der Charta zu überlegen und den Abschnitt „Verpflichtung zum Handeln“ an den Anfang zu setzen

Schlussfolgerungen und Ausblick Die Teilnehmer begrüßten den Vorschlag, Anfang Juni in Brüssel zu einer abschließenden Tagung über die Charta zusammenzukommen. Als Gastgeber stellt sich die Belgische Regierung freundlicherweise zur Verfügung. Dadurch und koordiniert mit Beratungstagungen der Länder könne sichergestellt werden, dass die Mitgliedstaaten die Charta als „ihr“ Produkt empfinden

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Anhang 1

PROGRAMM Donnerstag, 3. April 2008 Begrüßung und Eröffnung der Tagung. Zielsetzung für die Tagung und Vorbereitung der Konferenz Dr. Donato Greco, Direktor, Abteilung für Prävention und Kommunikation, Gesundheitsministerium, Italien Dr. Nata Menabde, Stellvertretende Regionaldirektorin, WHO-Regionalbüro für Europa 1. Sitzung: Gesundheit und Steuerung/Führung von Gesundheitssystemen – eine Einführung Vorsitz: Dr. Josep Figueras, Direktor, Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik Gesundheit und Steuerung/Führung von Gesundheitssystemen: Der Standpunkt der WHO. Dr. Nata Menabde, Stellvertretende WHO-Regionaldirektorin für Europa Die sektorübergreifende Rolle des Gesundheitsministeriums sicherstellen. Dr. Erio Ziglio, Leiter, WHO Europäisches Büro für Investitionen für Gesundheit und Entwicklung, Venedig, Italien Podiumsdiskussion und Diskussion mit den Tagungsteilnehmern Podium: Vorsitzender der 1. Sitzung, Vortragende und Vertreter von Mitgliedstaaten Ehemalige Yugoslawische Republik Mazedonien, Finnland, Italien) 2. Sitzung: Steuerung/Führung im Gesundheitswesen Vorsitz: Dr. Enis Barış, Direktor, Abteilung für Gesundheitssysteme der Länder, WHO-Regionalbüro für Europa Gesundheitsprioritäten setzen und umsetzen. Dr. Antonio Duran, Berater, WHO-Regionalbüro für Europa Podiumsdiskussion und Diskussion mit den Tagungsteilnehmern Podium: Vorsitzender der 2. Sitzung, Vortragende und Vertreter von Mitgliedstaaten (Dänemark und Kirgisistan) Prävention und Heilung, individualisierte und Dienste für die Gesamtbevölkerung Anbieter und Abnehmers. Professor Peter Donnelly, Deputy Chief Medical Officer, Scottish Executive Health Department, Vereinigtes Königreich Podiumsdiskussion und Diskussion mit den Tagungsteilnehmern Podium: Vorsitzender der 2. Sitzung, Vortragende und Vertreter von Mitgliedstaaten (Armenien und die Niederlande) Regulierung des privat– öffentlichen Mix . Professor Richard B. Saltman, Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University, United States of America Podiumsdiskussion und Diskussion mit den Tagungsteilnehmern Podium: Vorsitzender der 3. Sitzung, Vortragende und Vertreter von Mitgliedstaaten (Frankreich und Russische Föderation) Steuerung in der Praxis Verbesserung der Rolle des Gesundheitsministeriums für Steuerung/Führung: Worauf kommt es vor allem an? Abschließende Podiumsdiskussion und Diskussion mit den Tagungsteilnehmern. Schlussfolgerungen. Podium: Vorsitzende der Sitzungen 1 und 2, Vortragende und Vertreter von Mitgliedstaaten (Deutschland, Estland, Moldawien, Tadschikistan) - 14 -

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Freitag, 4. April 2008 3. Sitzung: Steuerung und Leistungsbewertung Vorsitzender: Dr. David Evans, Direktor, Finanzierung von Gesundheitssystemen, WHO- Hauptbüro Führung, Leistungsbewertung und Rechenschaftslegung: ein geschlossener Kreis . Professor Peter Smith, Director, Centre for Health Economics, University of York, Vereinigtes Königreich Leistungsevaluierung im dezentralisierten Rahmen: Fallbeispiel Italien. Dr. Donato Greco, Direktor, Abteilung für Prävention und Kommunikation, Gesundheitsministerium Dr. Filippo Palumbo, Direktor, Direktorat für Gesundheitsplanung, Gesundheitsministerium Dr. Fabrizio Carinci, SIVEAS-Experte, Direktorat für Gesundheitsplanung, Gesundheitsministerium Leistungsbewertung in der Praxis Verbesserung der Leistungsbewertung im Gesundheitsministerium: Worauf kommt es vor allem an? Abschließende Podiumsdiskussion und Diskussion mit den Tagungsteilnehmern. Schlussfolgerungen. Podium: Vorsitzender der 3. Sitzung, Vortragende und Vertreter von Mitgliedstaaten (Belgien, Irland, Kasachstan, Serbien und Spanien)

4. Sitzung: Die Charta zum Thema Gesundheitssysteme Vorsitzende: Dr. Fiona Adshead, Deputy Chief Medical Officer, Department of Health, England Stellvertretende Vorsitzende: Dr. Ainura Ibraimova, Stellvertretende Gesundheitsministerin und Direktorin, staatlicher Gesundheitsfonds beim Gesundheitsministerium, Kirgisistan Dr. Leen Meulenbergs, Leiter der Dienste, Abteilung für internationale Beziehungen, FPS Gesundheit, Sicherheit der Nahrungskette und Umwelt, Belgien Zum Stand des dritten Entwurfs der Charta zum Thema Gesundheitssysteme. Dr. Fiona Adshead, Deputy Chief Medical Officer und Hr. Joseph Kutzin, Regionalberater, Finanzierung von Gesundheitssystemen, WHO-Regionalbüro für Europa Podiumsdiskussion und Diskussion mit den Tagungsteilnehmern Podium: Vorsitzender und stellvertretende Vorsitzende der 4. Sitzung, Dr. Nata Menabde, Stellvertretende Regionaldirektorin, WHO-Regionalbüro für Europa, Dr. Antonio Duran, Berater, WHO-Regionalbüro für Europa Schlussfolgerungen und Ausblick. Dr. Fiona Adshead, Deputy Chief Medical Officer, Department of Health, England Schlussworte und Ende der Tagung Dr. Nata Menabde, Stellvertretende Regionaldirektorin, WHO-Regionalbüro für Europa Dr. Donato Greco, Direktor, Abteilung für Prävention und Kommunikation, Gesundheitsministerium, Italien

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Anhang 2

Charta der Europäischen Ministerkonferenz der WHO zum Thema Gesundheitssysteme: „Gesundheitssysteme, Gesundheit und Wohlstand“ Tallinn, Estland, 25.–27. Juni 2008 Dritter Entwurf (28. Februar 2008) Präambel 1. Die Zielsetzung dieser Charta besteht darin, einen konzeptionellen und strategischen Rahmen für die Stärkung der Gesundheitssysteme in der gesamten Europäischen Region der WHO zu bilden und das Gesundheitssystem als Investition in die soziale Sicherheit zu propagieren. So soll die Charta der Förderung politischen Engagements und Handelns dienen und dabei den vielfältigen Unterschieden zwischen den Ländern der Region hinsichtlich der Gesundheitssysteme sowie der politischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen Rechnung tragen. 2. Die Charta beinhaltet folgende Hauptaussagen: •

Investitionen in die Gesundheit sind Investitionen in die künftige menschliche Entwicklung.

•

Gut funktionierende Gesundheitssysteme sind für jede Gesellschaft, die die Gesundheit ihrer Bevölkerung verbessern und mehr Chancengleichheit im Gesundheitsbereich verwirklichen möchte, unverzichtbar: Gestärkte Gesundheitssysteme retten mehr Leben.

•

Gesundheitssysteme umfassen mehr als nur die Gesundheitsversorgung.

•

Leistungsstarke Gesundheitssysteme fördern Gesundheit wie auch Wohlstand.

Von Wertvorstellungen zu konkreten Maßnahmen 3. Wir sind der Überzeugung, dass jeder Mensch ein Recht auf ein Höchstmaß an Gesundheit hat, die ein wesentlicher Bestandteil seines sozialen Wohlergehens ist; somit ist die Verbesserung der Gesundheitssituation ein prägendes Ziel eines jeden Gesundheitssystems. Neben ihrem Wert an sich weisen wir auch auf die Bedeutung von Gesundheit als indirektem Beitrag zur sozialen Sicherheit hin, der durch ihre Auswirkungen auf die Schaffung von Wohlstand und die Förderung wirtschaftlicher Entwicklung bedingt ist. Die Schaffung von Wohlstand kann ein wichtiges zusätzliches Ergebnis von Maßnahmen des Gesundheitssystems sein, stellt aber nicht deren primäre Zielsetzung dar. 4. Die zugrunde liegenden Handlungsprinzipien für die Stärkung der Gesundheitssysteme sind die Werte Chancengleichheit, Solidarität und Beteiligung. Ein Gesundheitssystem sollte deshalb das Ziel einer Verbesserung der Gesundheitssituation auf der Grundlage von Chancengleichheit anstreben und Beteiligungsprozesse anbieten, die eine Stärkung des gesellschaftlichen Zusammenhalts und der Solidarität bewirken. Tatsächlich hat sich gezeigt, dass ein gesundheitsförderliches Wirtschaftswachstum zu einem gewissen Grad eine Umverteilung von Ressourcen von den „Besitzenden“ an die „Besitzlosen“ voraussetzt – eine Veranschaulichung der bereits genannten Werte. 5. Gestaltung und Anpassung (oder Reformierung) eines Gesundheitssystems wirken sich auch auf andere Weise auf das soziale Wohlergehen aus, insbesondere durch die finanzielle Absicherung (d. h. das Risiko, durch Zahlungen für die eigene Gesundheitsversorgung materiell zu verarmen), die gerechte Lastenverteilung bei der Finanzierung des Gesundheitssystems und das Maß an Respekt und Würde, das Menschen in ihrem Umgang mit dem Gesundheitssystem erfahren (Bedarfsgerechtigkeit). 6. Trotz ihrer Unterschiede sollten alle Länder die Ziele der Gesundheitssysteme (Gesundheit, Chancengleichheit im Gesundheitsbereich, finanzielle Absicherung, Finanzierungsgerechtigkeit und Bedarfsgerechtigkeit) im Rahmen ihrer Möglichkeiten nach Kräften verfolgen. Dies setzt eine optimale Nutzung der vorhandenen Mittel bei der Verfolgung dieser Ziele (Effizienz) als eigenständiges Ziel voraus. 7. Wenn auch die Rahmenbedingungen und Präferenzen von Land zu Land verschieden sind, sollten diese gemeinsamen Ziele doch die Grundlage für die Weiterentwicklung und Reformierung der Gesund- 16 -

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heitssysteme in allen Ländern bilden. Diese Ziele können über Zwischenziele erreicht werden, die teilweise von allen Ländern angestrebt werden. Ein Beispiel hierfür ist die bedarfsgerechte Bereitstellung von Gesundheitsleistungen durch Verbesserung von Versorgungsgrad und Zugang, Verbesserung von Versorgungsqualität und Patientensicherheit usw. 8. Somit ist das Handeln der Gesundheitssysteme durch (finanzielle und andere) Anreize geprägt, sollte aber auch auf einem Wertesystem basieren, das wiederum durch Vorgabe von übergeordneten Zielen wie auch konkreten Zwischenzielen und durch deren Umformung in Bewertungskriterien operationalisiert werden kann. Der Grad der Erfüllung dieser verschiedenen Ziele ist davon abhängig, inwiefern sie durch geeignete Anreize ergänzt werden. Letztendlich entscheidet sich hier, ob die Werte in Maßnahmen umgesetzt werden können. Das Gesundheitssystem 9. Die Unterzeichner erkennen an, dass das Gesundheitssystem mehr umfasst als nur Gesundheitsversorgung, sondern vielmehr die Gesamtheit aller Organisationen, Einrichtungen und Ressourcen in einem Land darstellt, die unter den dortigen politischen und institutionellen Bedingungen Maßnahmen durchführen, die primär auf Verbesserung, Erhaltung oder Wiederherstellung von Gesundheit abzielen. 10. Zwar ist die Vielfältigkeit der Ansätze bei der Organisation der Gesundheitssysteme in den Mitgliedstaaten durch kulturelle, historische, ökonomische und politische Einflüsse bedingt, doch erfüllen alle Gesundheitssysteme eine Reihe gemeinsamer Funktionen, anhand derer sie sich definieren lassen: •

Erbringung individueller und bevölkerungsbezogener Gesundheitsleistungen. Die offensichtlichste Funktion jedes Gesundheitssystems ist die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen für Einzelpersonen und für Gruppen bzw. ganze Bevölkerungen. Die entscheidende Frage dabei ist, welche Leistungen in welchem Rahmen und mittels welcher Verfahren erbracht werden sollen. Die Stärkung der primären Gesundheitsversorgung ist eine besonders wichtige Strategie für die Förderung der Ziele Zugänglichkeit, Versorgungsgrad und Qualität und bildet einen natürlichen Rahmen für die sektorübergreifende und interdisziplinäre Zusammenarbeit, für die Eingliederung vertikaler Programme in bestehende Strukturen und Angebote (als Alternative zu ihrer Bereitstellung im Rahmen paralleler Strukturen mit ihren zwangsläufigen Effizienzdefiziten) und für die Gesundheitsförderung allgemein.

•

Finanzierung. Diese Funktion betrifft die Ansammlung, Zusammenführung und Zuweisung von Finanzmitteln im Rahmen des Gesundheitssystems. Die Mitgliedstaaten werden bei ihren vielfältigen Bemühungen um Erreichung der Ziele der Gesundheitssysteme im Rahmen ihrer finanziellen Möglichkeiten mit schwierigen Entscheidungen und komplexen Abwägungen konfrontiert.

•

Steuerungsfunktion. Diese Funktion umfasst die Gesamtheit aller systematischen Maßnahmen, die darauf abzielen, dass: 1) das Gesundheitssystem eine klare Ausrichtung hat und seine anderen Funktionen gut aufeinander abgestimmt und auf Erreichung der festgelegten Ziele ausgerichtet sind; 2) eine „gesundheitsfördernde Politik“ verfolgt wird, um durch Verstärkung der politischen Verknüpfung zwischen den Gesundheitssystemen und anderen Politikbereichen/Sektoren maximale gesundheitliche Zugewinne zu erzielen; und 3) die Beziehungen zwischen den Akteuren in der Gesundheitspolitik in einem Kontext leistungsbezogener Informationen zur Gewährleistung von Transparenz und Rechenschaftsablage angesiedelt sind.

•

Erzeugung von Ressourcen. Dazu gehört die Bestimmung, „Schaffung“ und Weiterentwicklung der Ressourcen (Wissen, Personal, Technik, räumliche Infrastruktur usw.), die für die Erbringung der genannten Leistungen unter den kulturellen, historischen, ökonomischen und politischen Rahmenbedingungen im jeweiligen Land erforderlich sind. Von besonders zentraler Bedeutung sind Investitionen in das Gesundheitspersonal.

11. Die Funktionen des Gesundheitssystems sind miteinander verknüpft, und die Erfahrung deutet darauf hin, dass von Maßnahmen, die auf nur eine Funktion oder ein Programm abzielen, wesentliche Fortschritte oder die gewünschten Ergebnisse kaum zu erwarten sind. Es gibt kein „Wundermittel“ für die Verbesserung der Leistung der Gesundheitssysteme. Greifbare Fortschritte bei der Erreichung von Grundsatzzielen setzen immer einen kohärenten Ansatz voraus, der mehrere Funktionen des Systems umfasst.

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12. Da Gesundheit das Ergebnis einer Reihe von Faktoren ist, die teilweise außerhalb des Aktionsradius des Gesundheitssystems liegen, umfassen die Gesundheitssysteme nicht nur die individuelle und bevölkerungsbezogene Gesundheitsversorgung, sondern auch solche Maßnahmen, die die Anstrengungen anderer öffentlicher und privater Einrichtungen, gesundheitliche Belange in alle Politikbereiche einzubeziehen und die sozialen Determinanten von Gesundheit zu bewältigen, beeinflussen und unterstützen sollen. Die Untersuchung der Determinanten von Gesundheit und ihre mögliche Beeinflussung sowie die Ergreifung von Maßnahmen zur Einflussnahme auf in anderen Sektoren angesiedelte Determinanten sind allesamt grundlegende Aufgaben bei der Steuerung der Gesundheitssysteme.

Verpflichtung zum Handeln 13. Wir verpflichten uns zur Herstellung bzw. Verfeinerung von Instrumenten in Verbindung mit einem länderübergreifenden Lernprozess und Erfahrungsaustausch hinsichtlich der Umsetzung der Charta. 14. Wir, die Mitgliedstaaten, verpflichten uns hiermit: •

unsere gemeinsamen Werte bei der Entwicklung von Strategien für die Gesundheitssysteme zu fördern und dabei unsere jeweiligen nationalen Besonderheiten gebührend zu berücksichtigen, breit gefasste Zielvorstellungen in länderspezifische, messbare Einzelziele umzuwandeln und dabei sicherzustellen, dass die Grundsätze für die Gesundheitssysteme auf diese Ziele ausgerichtet sind und dass die Handlungen in sämtlichen Funktionen des Gesundheitssystems aufeinander abgestimmt sind;

•

die Leistung der Gesundheitssysteme zu verbessern und gleichzeitig den Aufbau einer soliden Evidenzgrundlage für alle anzustreben. Dazu gehört die Messung der Wirkung der Investitionen und eine genauere Bestimmung der Wahrscheinlichkeit, mit der ein bestimmtes Paket von Maßnahmen unter den spezifischen Bedingungen eines Landes zur Verbesserung der Gesundheitssituation, zu steigendem Wohlstand und zu mehr Chancengleichheit führen wird;

•

sicherzustellen, dass unsere Gesundheitssysteme auch für Krisen und humanitäre Notsituationen gerüstet sind, und im Bedarfsfall über nationale Grenzen hinweg zusammenzuarbeiten. Dies ist besonders wichtig in Zeiten, in denen gesundheitliche Notstände von internationaler Bedeutung mit potenziell verheerenden Folgen die Anwendung der unter Regie der WHO entstandenen Internationalen Gesundheitsvorschriften erforderlich machen.

•

den verantwortlichen Finanz- und Wirtschaftspolitikern dabei zu helfen, die Konsequenzen von Entscheidungen über politische Handlungskonzepte und die Zuweisung von Mitteln für Gesundheit und soziale Sicherheit in vollem Umfang zu ermessen und den Einfluss des Gesundheitswesens als Wirtschaftssektor näher zu untersuchen;

•

die Interessen, Ansichten und Erwartungen der maßgeblichen Interessengruppen gebührend zu berücksichtigen (technokratische Lösungen allein reichen nicht aus) und hinsichtlich der Ergebnisse transparente Verfahren und Rechenschaftsablage zu gewährleisten;

•

die Rechenschaftsablage dadurch zu fördern, dass die Bevölkerung mit verständlichen Erkenntnissen über die Wirkung von politischen Maßnahmen oder Reformen auf die Erreichung von Zielen versorgt wird und dass die Nutzer in die Entscheidungsprozesse einbezogen werden. Auf der politischen Ebene sollten die Gesundheitsminister der Bevölkerung in ihren Ländern in regelmäßigen Abständen über erreichte Fortschritte Bericht erstatten;

•

(falls im jeweiligen Land gewünscht) die Charta in Form von Aktionserklärungen umzusetzen, die die Beschreibung einer Wunschsituation bzw. entsprechender Ziele zusammen mit einem konkreten Zeitrahmen beinhalten.

15. Die WHO wird durch ihre normative und fachliche Arbeit die Mitgliedstaaten auch weiterhin bei der Gestaltung ihrer Gesundheitssysteme und -institutionen unterstützen und dabei gemeinsam mit ihren Partnerorganisationen auf die Verwirklichung der Ziele der Europäischen Ministerkonferenz der WHO zum Thema Gesundheitssysteme: „Gesundheitssysteme, Gesundheit und Wohlstand“ hinarbeiten. Das WHO-Regionalbüro für Europa wird einen technischen Rahmen für eine regelmäßige Berichterstattung

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über Fortschritte bei den verschiedenen Dimensionen der Leistung der Gesundheitssysteme entwickeln, den die Länder an ihre jeweiligen Bedürfnisse anpassen können. 16. Die WHO wird im Rahmen der Initiative „Gesundheit in allen Politikbereichen“ auch eng mit der Europäischen Union zusammenarbeiten. Die sektorübergreifenden Maßnahmen werden an den kontinuierlichen Bemühungen der EU zur Einbeziehung von gesundheitlichen Aspekten in alle Politikbereiche anknüpfen. Darüber hinaus wird auch die Arbeit der EU im Bereich der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und in anderen relevanten Bereichen im Hinblick auf die Übertragbarkeit der daraus gezogenen Lehren auf die gesamte Europäische Region der WHO geprüft. 17. Die WHO wird auch mit Partnern wie der Weltbank, der Europäischen Investitionsbank, der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, dem Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen, dem Europarat und dem Europäischen Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten sowie mit anderen Organisationen, die die Ziele der Charta unterstützen, eng zusammenarbeiten, um die Leistung der Gesundheitssysteme in der Europäischen Region der WHO zu verbessern.

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Anhang 3

TEILNEHMER1

Mitgliedstaaten Albanien Dr. Maksim Bozo Experte, Abteilung für Gesundheitspolitik und Planung, Gesundheitsministerium Dr. Arben Ivanaj Stellvertretender Gesundheitsminister, Gesundheitsministerium Ehadu Mersini Leiterin, Krankenhausstandards, Direktion Krankenhausplanung, Gesundheitsministerium

Armenien Dr. Narine Beglaryan Leitende Sachverständige, Abteilung für Internationale Beziehungen, Gesundheitsministerium Dr. Vladimir Davidyants Stellvertretender Leiter, Nationales Institut für Gesundheit, Gesundheitsministerium Dr. Tatul Hakobyan Stellvertretender Gesundheitsminister, Gesundheitsministerium

Aserbaidschan Professor Rauf Maksud Agayev Stellvertretender Leiter, Abteilung für Wissenschaft, Bildung und Personalwesen, Gesundheitsministerium Dr. Robert Chasnoyt Erster stellvertretender Gesundheitsminister, Gesundheitsministerium

Belgien Dr. Dirk Cuypers Vorsitzender, Verwaltungsausschuss, Bundesamt für Gesundheit, Lebensmittelsicherheit und Umwelt Dr. Johan De Cock Verwaltungsausschuss, Abteilung Soziale Gesundheitsversorgung, Nationales Institut für Kranken- und Invaliditätsversicherung (RIZIV-INAMI) Dr. Leen Meulenbergs Leiterin, Abteilung Internationale Beziehungen, Bundesamt für Gesundheit, Sicherheit der Nahrungsmittelkette und Umwelt

Bosnien und Herzegowina Dr. Goran Cerkez Stellvertretender Minister für Internationale Zusammenarbeit und Koordinator der Projekte mit den Ländern Süd- und Südosteuropas (SEE), Bundesministerium für Gesundheit Dr. Amela Lolic 1

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Stellvertretende Ministerin für Gesundheit und Soziales, Abteilung Gesundheitswesen, Ministerium für Gesundheit und Soziales der Republik Srpska Dr. Drazenka Malicbegovic PIU Gesundheitsgrundversorgung, Bundesministerium für Gesundheit Dr. Andreja Subotic Popovic Leitende Sachverständige, Krankenhausmanagement, Abteilung Gesundheitswesen, Ministerium für Gesundheit und Soziales der Republik Srpska

Bulgarien Dr. Svetlana Spassova Leiterin, Direktion Nationale Gesundheitspolitik, Gesundheitsministerium Elena Ugrinova Sachverständige, Europäische Angelegenheiten und Internationale Zusammenarbeit, Gesundheitsministerium

Dänemark Dr. Svend Juul Jørgensen Leitender Berater, Dänisches Gesundheitsamt Marianne Kristensen Leitende Beraterin, Dänisches Gesundheitsamt

Deutschland Dr. Birgit Cobbers Referat LG 5, Bundesministerium für Gesundheit Dr. Martin Schölkopf Leiter, Referat LG 5, Bundesministerium für Gesundheit

Ehemalige Jugoslawische Republik Mazedonien Dr. Aleksandar Arnikov Stellvertretender Leiter, Referat Implementierung, Sektor für Europäische Integration und Internationale Zusammenarbeit, Professor Dragan Gjorgjev Direktor, Institut der Republik für Gesundheitsschutz, Gesundheitsministerium

Estland Anneli Berends Leiterin Öffentliche Beziehungen, Abteilung für Öffentliche Beziehungen, Ministerium für Soziales Dr. Maris Jesse Direktor, Nationales Institut für Gesundheitsentwicklung Maret Maripuu Ministerin für Soziales, Ministerium für Soziales Kristel Sarapuu Beraterin der Ministerin für Soziales, Ministerium für Soziales - 21 -

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Finnland Dr. Kimmo A.E Leppo Generaldirektor, Abteilung Gesundheit, Ministerium für Soziales und Gesundheit Dr. Marjukka Vallimies-Patomäki Politische Beraterin, Abteilung Gesundheit, Ministerium für Soziales und Gesundheit Maria Waltari Oberinspektorin, Nordischer Ministerrat, Ministerium für Soziales und Gesundheit

Frankreich Géraldine Bonnin Referat Europäische und internationale Angelegenheiten, Ministerium für Gesundheit, Jugend und Sport Dr. Alain Fontaine Referat Strategische Analyse und Prognose, Generaldirektion Gesundheit, Ministerium für Gesundheit, Jugend und Sport Dr. Louis Lebrun Medizinischer Berater, Abteilung Krankenhauswesen und Organisation des Gesundheitssystems, Ministerium für Gesundheit, Jugend und Sport

Georgien Dr. Sofia Lebanidze Leiterin, Abteilung Gesundheit, Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Professor Nikoloz Pruidze Stellvertretender Minister, Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales

Griechenland Dr. Despena Andrioti Leiterin, Abteilung Entwicklung der Internationalen Zusammenarbeit, Direktion Internationale Beziehungen, Ministerium für Gesundheit und soziale Solidarität Dr. Efstratios Geragotis Sonderberater Europäische Union, Generalsekretariat, Ministerium für Gesundheit und soziale Solidarität Filomila Raidou Direktorin, Direktorat Internationale Beziehungen, Ministerium für Gesundheit und soziale Solidarität

Irland Dr. John Devlin Stellvertretender leitender Medizinalbeamter, Ministerium für Gesundheit und Kinder Frances Fletcher Stellvertretende leitende Beamtin, Forschung, Beziehungen zu EU und anderen Staaten, Ministerium für Gesundheit und Kinder Dr. James Kiely Leitender Medizinalbeamter, Ministerium für Gesundheit und Kinder

Italien Dr. Livia Turco - 22 -

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Gesundheitsministerin, Gesundheitsministerium Dr. Donato Greco Direktor, Abteilung Prävention und Kommunikation, Gesundheitsministerium Dr. Laura Arcangeli SIVEAS-Nationale Expertin, Generaldirektion Gesundheitsplanung, Gesundheitsministerium Dr. Fabrizio Carinci SIVEAS- Nationaler Experte, Generaldirektion Gesundheitsplanung, Gesundheitsministerium Dr. Francesco Cicogna Leitender Medizinalbeamter, Generaldirektion EU und internationale Beziehungen, Gesundheitsministerium Dr. Gianfranco Costanzo Gesundheitsministerium Katia Demofonti Gesundheitsministerium Dr. Maria Paola Di Martino Direktorin, Büro für strukturelle Investitionen, Gesundheitsministerium Alessandro Ghirardini Leiter, Referat Qualitätssicherung, Gesundheitsministerium Dr. Maria Novella Luciani Leitende Verwaltungsbeamtin, Abteilung Prävention und Kommunikation, Gesundheitsministerium Dr. Pietro Malara Leiter, Büro bilaterale Abkommen, Generaldirektion EU und internationale Beziehungen, Dr. Filippo Palumbo Direktor, Generaldirektion Gesundheitsplanung, Gesundheitsministerium Alessandra Pappagallo Gesundheitsministerium Cecilia Prezioso Gesundheitsministerium Flavia Sesti Gesundheitsministerium

Kasachstan Professor Alexander Nersessov Direktor, Abteilung strategische Entwicklung und internationale Zusammenarbeit, Gesundheitsministerium Dr. Kadyr T. Omarov Stellvertretender Gesundheitsminister, Gesundheitsministerium

Kirgisistan Dr. Ainura Ibraimova - 23 -

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Stellvertretende Gesundheitsministerin und Direktorin, Gesetzlicher Krankenversicherungsfonds unter dem Gesundheitsministerium Dr. Alimjan Koshmuratov Stellvertretender Leiter, Abteilung strategische Planung und Reform, Gesundheitsministerium

Kroatien Dr. Danica Kramaric Leiterin, Abteilung medizinische Berufe, Gesundheitsministerium Sibila Zabica Leitende Beraterin, Ministerium für Gesundheit und Gemeinwohl

Lettland Rinalds Mucins Stellvertretender Staatssekretär, Gesundheitsministerium Liga Serna Stellvertretende Direktorin, Abteilung Rechtsfragen und internationale Zusammenarbeit, Gesundheitsministerium

Litauen Gedmile Grinkeviciute Kommissarische Leiterin, Abteilung strategische Planung und Programme, Gesundheitsministerium Dr. Janina Kumpiene Stellvertretende Gesundheitsministerin, Gesundheitsministerium

Malta Dr. Ray G. Xerri Direktor, Gesundheitspolitik und Programmdurchführung, Gesundheitsministerium

Moldawien Dr. Mircea Buga Erster stellvertretender Leiter, Staatliche Krankenversicherungsgesellschaft Dr. Ghenadie Turcanu Direktor, Konzeptanalyse, Überwachung und Evaluierung

Montenegro Smiljka Kotlica Staatssekretärin, Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales Dr. Dubravka Velasevic Leitende Beraterin des Ministers, Abteilung internationale Zusammenarbeit, Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales

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Niederlande Frido Kraanen Stellvertretender Direktor, Makroökonomie und Arbeitsbeziehungen, Ministerium für Gesundheit, Gemeinwohl und Sport Mr Fred Lafeber Leiter, Referat Globale Fragen, Abteilung Internationale Angelegenheiten, Ministerium für Gesundheit, Gemeinwohl und Sport

Norwegen Dr. Andreas Disen Generaldirektor, Abteilung Gesundheitsdienste, Ministerium für Gesundheit und soziale Dienste Heidi Langaas Stellvertretende Generaldirektorin, Abteilung spezielle Gesundheitsdienste, Ministerium für Gesundheit und soziale Dienste Mr Arne-Petter Sanne Direktor, Multilaterale Angelegenheiten, Sekretariat für Internationale Zusammenarbeit, Ministerium für Gesundheit und soziale Dienste

Österreich Alexandra Punzet Stellvertretende Leiterin, Abteilung Internationale Koordination der Gesundheitspolitik, Bundesministerium für Gesundheit, Familie und Kinder

Polen Mr Jacek Chojnacki Ministerieller Berater, Abteilung Krankenversicherungswesen, Gesundheitsministerium Dr. Andrzej Wlodarczyk Unterstaatssekretär, Gesundheitsministerium

Portugal Professor José Maria Albuquerque Stellvertretender Hochkommissar für Gesundheit, Gesundheitsministerium

Rumänien Dr. Vlad Iliescu Staatssekretär, Kabinett für EU-Integration, Ministerium für öffentliche Gesundheit Mihai Laurentiu Generaldirektor, Ministerium für öffentliche Gesundheit

Russische Föderation Dr. Oleg Chestnov Stellvertretender Direktor, Abteilung für Internationale Zusammenarbeit und Öffentlichkeitsarbeit, Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung

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San Marino Dr. Andrea Gualtieri Direktor, Behörde für öffentliche Gesundheit Mr Paolo Pasini Generaldirektor, Gesundheit und soziale Sicherheit, Behörde für Gesundheitsversorgung. Akkreditierung und Qualitätssicherung

Schweden Rosita Claesson Wigand Leitende Forscherin und Teamleiterin, Abteilung Gesundheitsversorgung und medizinische Dienste, Ministerium für Gesundheit und Soziales Anna Halén Stellvertretende Direktorin, Internationale und Angelegenheiten der EU, Ministerium für Gesundheit und Soziales

Schweiz Dr. Gaudenz Silberschmidt Stellvertretender Direktor und Leiter, Abteilung Internationales, Bundesamt für Gesundheit Alexandre von Kessel Stellvertretender Leiter, Referat Internationale Organisationen, Abteilung Internationales, Bundesamt für Gesundheit

Serbien Dr. Ivana Misic Stellvertretende Ministerin, Organisation der Gesundheitsversorgung und Gesundheitsüberwachung, Gesundheitsministerium Professor Snezana Simic Stellvertretende Ministerin, Gesundheitsplanung und Entwicklung, Gesundheitsministerium

Slowakei Dr. Adam Hochel Gesundheitsminister

Slowenien Dr. Tit Albreht Leiter, Zentrum für Organisation der Gesundheitsversorgung, Ökonomie und Informationswesen, Institut für öffentliche Gesundheit

Spanien Dr. Concepcion Colomer-Revuelta Direktorin, Observatorium für die Gesundheit der Frauen und das nationale Gesundheitssystem, Ministerium für Gesundheit und Verbraucherschutz

Tadschikistan Dilorom Sadyrova Leiterin, Reformen und Internationale Beziehungen, Gesundheitsministerium - 26 -

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Tschechische Republik Dr. Lucie Bryndova Ministerielle Beraterin, Kabinett des Ministers, Gesundheitsministerium Dr. Stanislava Panova Direktorin, Abteilung Gesundheitsversorgung, Gesundheitsministerium Lucie Wondrichova Abteilung Internationale Beziehungen und EU, Gesundheitsministerium

Türkei Dr. Banu Ayar Experte für Familienmedizin, Refik-Saydam-Akademie für öffentliche Gesundheit, Gesundheitsministerium Professor Sabahattin Aydin Stellvertretender Unterstaatssekretär, Gesundheitsministerium Dr. Fehmi Aydinli Stellvertretender Generaldirektor, Direktion für primäre Gesundheitsversorgung, Gesundheitsministerium

Ukraine Victor Rybchuk Stellvertretender Gesundheitsminister, Gesundheitsministerium Zhanna Tsenilova Leiterin, Abteilung Europäische Integration und Internationale Beziehungen, Gesundheitsministerium

Ungarn Dr. Katalin Rapi Staatssekretärin für Gesundheitspolitik und Internationale Angelegenheiten, Gesundheitsministerium

Usbekistan Dr. Vasila S. Alimova Stellvertretende Leiterin, Zentralabteilung für medizinische Behandlung, Ministerium für öffentliche Gesundheit Dr. Sidikov Abdunomon Leiter, Abteilung für Internationale Beziehungen, Gesundheitsministerium

Vereinigtes Königreich Dr. Fiona Adshead Stellvertretende Leitende Medizinalbeamtin, Direktion Gesundheitsverbesserung, Gesundheitsministerium Chris Brookes Leiter für europäische und internationale Projekte, Direktion Gesundheitsverbesserung, Gesundheitsministerium

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Ms Maggie Davies Hauptberaterin, Direktion Gesundheitsverbesserung, Gesundheitsministerium

Weißrussland Dr. Igor Vladimirov Brovko Leiter, Abteilung Organisation der Gesundheitsversorgung, Gesundheitsministerium,

Zypern Dr. Andreas Polynikis Leitender Medizinalbeamter, Gesundheitsministerium

Vereinte Nationen und verwandte Organisationen Dr. Dragoslav Popovic Projektreferent, Immunisierung, UNICEF-Regionalbüro für MOE, GUS und die Baltischen Staaten

Berater auf Zeit Christine Blades Direktion Projekte, Europäische Investitionsbank Mr Lluis Bohigas Berater, Direktion Gesundheitsplanung, Gesundheitsministerium Katalonien, Spanien Nathalie Chaze Verwaltungsbeamtin, Generaldirektion Gesundheit und Verbraucherschutz, Europäische Kommission Professor Peter Donnelly Stellvertretender Leitender Medizinalbeamter, Scottish Executive Health Department, Vereinigtes Königreich Dr. Klára Frecerová Generaldirektorin, Abteilung Internationale Beziehungen, Gesundheitsministerium, Slowakei Dr. Bernard Merkel Leiter, Referat C5, Generaldirektion für Gesundheit und Verbraucherschutz, Europäische Kommission Dr. Piotr Mierzewski Abteilung Gesundheit und partielle Übereinkuft im Bereich Gesundheit und Soziales, Generaldirektion III (Sozialer Zusammenhalt), Europarat Dr. Arun Nanda WHO-Verbindungsreferent, Europäisches Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) Mr Jan Paehler Sektion Forschung in öffentlicher Gesundheit, Direktion Gesundheit, Generaldirektion Forschung, Europäische Kommission - 28 -

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Professor Richard B. Saltman Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta GA, Vereinigte Staaten Professor Igor Sheiman Vorsitzender, Staatliche Universität/Wirtschaftshochschule, Moskau, Russische Föderation Professor Peter C. Smith Centre for Health Economics, Alcuin College, University of York, Vereinigtes Königreich Professor Dr. Stefan Winter Staatssekretär im Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen, Deutschland

Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro für Europa Susan Ahrenst Konferenzsekretariat Dr. Enis Baris Direktor, Abteilung Gesundheitssysteme der Länder Dr. Francesco Branca Regionalbeauftragter, Ernährung Christine Brown Programmleiterin, Investitionen in Gesundheit und Gesundheitsförderung Cristiana Chiapparelli Sekretariat, WHO-Europäisches Zentrum für Umwelt und Gesundheit Dr. Marc Danzon Regionaldirektor Dr. Antonio Duran Berater Dr. Nedret Emiroglu Regionalbeauftragte, Übertragbare Krankheiten Dr. Josep Figueras Direktor, Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik Elena Galmond Konferenzsekretariat Gesundheitssysteme Dr. Bernhard Gibis Kommissarischer Leiter, Gesundheitsinformationsdienst Dr. Jarno Habicht - 29 -

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Leiter, WHO-Länderbüro, Estland Dr. Maria Haralanova Regionalbeauftragte, Öffentliche Gesundheitsdienste Kaja Kaasik-Aaslav Konferenzsekretariat Gesundheitssysteme Evis Kasapi Verwaltungsreferent, WHO-Europäisches Zentrum für Gesundheit und Umwelt Blerim Komoni Assistent Logistik Mr Joseph Kutzin Regionalbeauftragter, Finanzierung von Gesundheitssystemen Dr. Gunta Lazdane Regionalbeauftragte, Politik und Systeme der Länder Dr. Lucianne Licari Regionalbeauftragte, Umwelt, Gesundheit, Koordination und Partnerschaften Dr. Nata Menabde Stellvertretende Regionaldirektorin Dr. Bettina Menne Medizinalbeamtin, Globale Veränderungen und Gesundheit Tanya Michaelsen Konferenzsekretariat Gesundheitssysteme Dr. Govin Permanand Fachreferent, Gesundheitsinformationsdienst Emanuela Polidori Sekretariat, WHO-Europäisches Zentrum für Umwelt und Gesundheit Dr. Maria Cristina Profili Konferenzkoordinatorin Gesundheitssysteme Francesca Racioppi Kommissarische Direktorin, Sonderprogramm Umwelt und Gesundheit Janna Riisager Verwaltungsreferentin Charles Robson Gesundheitsinformationsdienst (Berichterstatter) Dr. Gerald Rockenschaub Regionalbeauftragter, Politik und Systeme der Länder Cristiana Salvi Fachreferentin, Kommunikation und Überzeugungsarbeit

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Jeremy Veillard Kommissarischer Regionalbeauftragter, Politik und Systeme der Länder Dr. Isidora Vromans Sonderberaterin, Abteilung Gesundheitssysteme der Länder Dr. Erio Ziglio Leiter, WHO-Europäisches Büro für Investitionen für Gesundheit und Entwicklung

Hauptbüro Dr. David Evans Direktor, Finanzierung von Gesundheitssystemen

Weitere Regionalbüros Dr. Eduardo Levcovitz Teamkoordination, Health Systems and Services Area, Panamerikanische Gesundheitsorganisation

Dolmetscher Andrei Reshetov Alexander Reshetov Elisabetta Mariotti Silvia Pallottino

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