J Stoma 2011, 64, 11: 823-837 © 2011 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net

Application of Calcicur in endodontic treatment of immature permanent teeth Zastosowanie materiału Calcicur w leczeniu endodontycznym zębów stałych z nieuformowanymi korzeniami Anna Jodłowska, Lidia Postek-Stefańska, Daria Pietraszewska, Iwona Wysoczańska-Jankowicz, Tomasz Mazur Department of Pediatric Dentistry, Silesian Medical University in Katowice Head: Prof. L. Postek-Stefańska DDS, PhD

Summary

Streszczenie

Introduction: Treatment of non-vital immature permanent teeth is a challenge in pediatric dentistry. Out of many materials suggested for apexification, calcium-hydroxide-based materials remain the medication of choice. Aim of the study: To perform clinical evaluation of the results of treatment with calcium hydroxide material Calcicur (VOCO) used for the apexification procedure. Material and methods: A total of 12 patients aged from 6 years and 8 months to 9 years and 7 months received treatment involving apexification. Calcicur was applied in 14 teeth: 13 upper incisors and 1 lower molar. Results: In 13 cases, the treatment proved successful. The treatment period ranged from 4 to 23 months. The apexification period was the shortest in teeth with the least advanced pathological changes within the pulp. The degree of teeth maturity and patient’s age did not influence the duration of apexification. At review after 12 months, 2 cases of root fracture and 1 case of external root resorption were observed. Conclusions: Calcicur has a very good ability to induce the formation of apical barrier in immature permanent teeth.

Wprowadzenie: leczenie zębów stałych z nieuformowanymi korzeniami i martwą miazgą jest dużym wyzwaniem w stomatologii wieku rozwojowego. Spośród wielu materiałów stosowanych w procedurze apeksyfikacji, preparatem z wyboru pozostaje wodorotlenek wapnia. Cel pracy: ocena kliniczna wyników leczenia materiałem wodorotlenkowo-wapniowym Calcicur (VOCO) zastosowanym w metodzie apeksyfikacji. Materiał i metody: apeksyfikację wykonano u 12 pacjentów w wieku od 6 lat i 8 miesięcy do 9 lat i 7 miesięcy. Materiał Calcicur założono w 14 zębach: 13 górnych zębach siecznych i w 1 dolnym zębie trzonowym. Wyniki: w 13 zębach leczenie zakończyło się powodzeniem. Czas leczenia mieścił się w granicach od 4 do 23 miesięcy. Apeksyfikacja trwała najkrócej w zębach z najmniej zaawansowanymi zmianami patologicznymi w miazdze. Stopień rozwoju korzenia i wiek pacjenta w momencie urazu nie miały wpływu na czas trwania procesu apeksyfikacji. W badaniach kontrolnych 12 miesięcy po zakończeniu leczenia zanotowano 2 przypadki złamania korzenia i 1 ząb ze stwierdzoną patologiczną resorpcją zewnętrzną. Podsumowanie: materiał Calcicur skutecznie pobudza proces formowania bariery wierzchołkowej w zębach stałych z nieuformowanymi korzeniami.

KEYWORDS: apexification, clinical evaluation, open apex, calcium hydroxide

HASŁA INDEKSOWE: apeksyfikacja, ocena kliniczna, nieuformowany wierzchołek korzenia zęba, wodorotlenek wapnia

823

A. Jodłowska et al.

J Stoma

Introduction

Wstęp

Calcium-hydroxide-based materials are those that are most commonly used in endodontic treatment. They are also applied in the apexification process. At present, they are the only well-recognised materials that guarantee almost 100% effectiveness in the treatment of immature teeth. The most frequently emphasized features of the above mentioned materials include their antibacterial properties and the ability to stimulate the formation of a calcified apical barrier in incompletely formed roots, which enables the final filling of the canal, and in consequence successful completion of treatment.1,2 Many producers offer non-setting Ca(OH)2based materials, either in the form of a ready-made product or a powder to be mixed with distilled water or other liquid. Numerous authors prefer powdered materials which can be mixed to achieve the required consistency, enabling a convenient and effective condensation in the root canal.3-5 The most recommended one is densely condensed paste due to its lower solubility, good radiopacity and exact adherence to the canal walls.5-7 Materials produced in the form of a ready-made paste to be directly applied in the canal: Pulpdent, Hypocal, Calasept have also gained their proponents.8-12 These materials contain ca. 45% to 56% of calcium hydroxide dissolved in water or in water-based solutions of methylcellulose, hydroxy- and carboxymethylcelullose.10 They also contain a small quantity of radiopaque compounds. The sterile paste is inserted in the canal by means of a supplied disposable needle, thus enabling an aseptic procedure.

Preparaty na bazie wodorotlenku wapnia są najpowszechniej stosowanymi materiałami w leczeniu endodontycznym. Znalazły one również zastosowanie w procesie apeksyfikacji. Nie ulega wątpliwości, że w chwili obecnej są jedynymi dobrze poznanymi materiałami o prawie 100% skuteczności w leczeniu zębów z nieuformowanymi wierzchołkami korzeni. Najczęściej podkreślanymi cechami wymienionych wyżej preparatów są ich właściwości antybakteryjne i zdolność inicjowania tworzenia uwapnionej bariery wierzchołkowej w nieuformowanych korzeniach. Umożliwia ona ostateczne wypełnienie kanału, a tym samym pomyślne zakończenie leczenia.1,2 Nietwardniejące preparaty na bazie Ca(OH)2 produkowane są w postaci gotowej do zastosowania pasty lub proszku wymagającego zmieszania z wodą destylowaną lub inną płynną substancją. Niektórzy autorzy preferują materiały w postaci proszku, który może zostać rozrobiony do żądanej konsystencji tak, aby umożliwić wygodną i skuteczną kondensację w kanale korzeniowym.3-5 Najczęściej polecana jest gęsta konsystencja pasty z uwagi na mniejszą rozpuszczalność, dostateczną widoczność na zdjęciu rtg i dokładne przyleganie do ścian kanału.5-7 Wielu zwolenników zdobyły również materiały produkowane w postaci gotowej pasty do bezpośredniego zastosowania w kanale, na przykład: Pulpdent, Hypocal, Calasept oraz Calcicur.8-12 Zawierają one od 45 do 56% wodorotlenku wapnia rozpuszczonego w wodzie bądź w wodnych roztworach metylocelulozy, hydroksy– lub karboksymetylocelulozy.10 Materiały te zawierają niewielką ilość związków pochłaniających promienie rtg. Sterylną pastę wprowadza się do kanału za pomocą dołączonej do opakowa-

824

2011, 64, 11

Aim of the study The aim of the study was an evaluation of the clinical outcome of treatment with calcium hydroxide material Calcicur utilized in the apexification procedure.

Material and methods Treatment by means of apexification was carried out for 12 patients aged from 6 years and 8 months to 9 years and 7 months at the Pedodontic Clinic of the Academic Dental Centre of the Medical University of Silesia. Calcicur was applied in 14 teeth: 13 upper incisors and 1 lower molar (4 canals). In total, 15 roots (17 canals) were subjected to the process of apex formation. They were in different stages of development depending on the time when a stimulus leading to irreversible pulpitis or pulp necrosis occurred. One root was in R1/2, eleven in R3/4 and three in RcA1/2 stage acc. to Moorrees, Fanning and Hunt. The treatment of all incisors was due to a mechanical injury. In six cases, an Ellis Class III crown fracture was diagnosed – in four cases, the patients’ late arrival at the clinic made biological treatment impossible, in 2 teeth treatment by means of the apexogenesis method was not undertaken for unknown reasons, with complete extirpation of dental pulp performed instead. In six teeth, an Ellis Class II crown fracture was noted, but most probably damage to the nervo-vascular bundle or haemorrhage to pulp led to its necrosis and inflammatory complications in periapical tissues. Additionally, one tooth became extrusively luxated. According to Ellis classification, these cases are included in Class IV (an injury leading to the loss of pulp vitality with or without damage to hard tissues of the tooth). In one case the incisor was avulsed

Endodontic treatment

nia jednorazowej igły, co umożliwia aseptyczne wykonanie zabiegu.

Cel pracy Celem pracy była ocena klinicznych wyników endodontycznego leczenia preparatem wodorotlenkowo-wapniowym Calcicur zastosowanym w procedurze apeksyfikacji.

Materiał i metody Leczenie metodą apeksyfikacji wykonano u 12 dzieci w wieku od 6 lat i 8 miesięcy do 9 lat i 7 miesięcy, pacjentów Poradni Stomatologii Dziecięcej Akademickiego Centrum Stomatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Preparat Calcicur zastosowano w 14 zębach: 13 górnych zębach siecznych i jednym zębie trzonowym dolnym (4 kanały). Procesowi formowania wierzchołków poddano łącznie 15 korzeni (17 kanałów). Znajdowały się one na różnych etapach rozwoju w zależności od tego, w którym momencie zadziałał bodziec prowadzący do powstania nieodwracalnego zapalenia miazgi bądź do jej obumarcia. I tak 1 korzeń był w stadium rozwoju korzeni R1/2, 11 w stadium R3/4, zaś 3 korzenie w stadium RCA1/2 wg klasyfikacji Moorreesa, Fanning i Hunta. Przyczyną leczenia wszystkich zębów siecznych był uraz mechaniczny. W 6 przypadkach rozpoznano złamanie korony klasy III wg Ellisa – w 4 przypadkach zbyt późne zgłoszenie się pacjenta uniemożliwiło leczenie biologiczne, w 2 zębach z niewiadomych przyczyn nie podjęto leczenia metodą apeksogenezy, ekstyrpując całkowicie miazgę kanałową. W 6 zębach zanotowano złamanie korony klasy II wg Ellisa, jednakże prawdopodobnie uszkodzenie pęczka naczy825

A. Jodłowska et al.

J Stoma

Fig. 1. Apexification of a replanted maxillary left central incisor using Calcicur: a – a preoperative radiograph, b – establishing working length, c – control radiograph of canal filling with calcium hydroxide, d – follow-up after 3 months – incomplete barrier formation, external resorption symptoms, e – apical barrier present after 9 months, f – permanent root filling by the thermoplastic method, g – one-year follow-up, progressive resorption. Uwierzchołkowienie replantowanego lewego przyśrodkowego zęba siecznego w szczęce za pomocą materiału Calcicur: a – rtg przed leczeniem, b – ustalenie długości roboczej, c – kontrolne rtg kanału po wypełnieniu wodorotlenkiem wapnia, d – kontrola po 3 miesiącach – niekompletna bariera, objawy resorpcji zewnętrznej, e – bariera wierzchołkowa po 9 miesiącach, f – trwałe wypełnienie korzenia metodą termoplastyczną, g – kontrola po roku, postępująca resorpcja.

(Class V). The medical history revealed that a trepanation hole was made in the crown and after 2 hours the tooth was replanted and immobilized with a ligature splint. The patient presented 20 days following the injury with immobilization and pulp in the condition of gangrenous disintegration (Fig. 1 a-g). The only molar qualified for the study was treated due to acute periapical periodontitis as a result of caries (Fig. 2 a-h). In dental records, apart from stating the cause of treatment, the condition of the pulp and 826

niowo-nerwowego bądź wylew krwi do miazgi doprowadziły do jej obumarcia i powikłania zapaleniem w tkankach okołowierzchołkowych. Jeden ząb uległ dodatkowo zwichnięciu z przemieszczeniem (wysunięciem z zębodołu). W klasyfikacji Ellisa te przypadki mieszczą się w klasie IV (uraz prowadzący do utraty żywotności miazgi z uszkodzeniem zmineralizowanych tkanek zęba lub bez ich uszkodzenia). W jednym przypadku ząb sieczny uległ wybiciu (kl. V). Z wywiadu wynikało, że w koronie wykonano otwór trepanacyjny i po 2 godzinach

2011, 64, 11

Endodontic treatment

Fig. 2. Apexification of a mandibular right lower first molar using Calcicur; a – a preoperative radiograph, b – establishing working length, c – control radiograph of canal filling with calcium hydroxide, d – follow-up after 3 months – complete barrier and permanent root filling of proximal canals, e – apical barrier present after 6 months and permanent filling of one distobuccal canal, f – working length of the last distolingual canal with a complete barrier present after 23 months, g – permanent last canal filling after 23 months of treatment, h – one-year follow-up. Uwierzchołkowienie prawego, pierwszego zęba trzonowego za pomocą materiału Calcicur; a – rtg przed leczeniem, b – ustalenie długości roboczej, c – kontrolne rtg kanału po wypełnieniu wodorotlenkiem wapnia, d – kontrola po 3 miesiącach – wytworzona bariera i trwałe wypełnienie proksymalnych kanałów, e – bariera wierzchołkowa obecna po 6 miesiącach, f – trwałe wypełnienie w ostatnim kanale odśrodkowym językowym z pelni wykształconą barierą po 23 miesiącach, g – trwałe wypełnienie po 23 miesiącach leczenia, h – kontrola po roku.

periapical tissues of particular roots (canals) was also noted. In 7 canals irreversible pulpitis was diagnosed, in 6 cases – pulp necrosis, in 2 cases – acute periapical periodontitis and in the remaining 2 cases – chronic periapical periodontitis. All the patients underwent endodontic treatment by the traditional apexification

ząb został replantowany, a następnie unieruchomiony szyną ligaturową. Pacjent zgłosił się do naszej poradni po 20 dniach od urazu z unieruchomieniem i miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu (Fig.1 a-g). Zakwalifikowany do leczenia jeden ząb trzonowy leczono z powodu ostrego zapalenia przyzębia okołowierzchołkowego jako następstwo próchnicy (Fig. 2 a-h). 827

A. Jodłowska et al.

method, using Calcicur. Every 3 months a clinical and radiological evaluation of treatment progress and replacement of temporary filling in the canal was performed. After confirming the presence of the apical barrier, the shape of root canal lumen was evaluated and a decision on the final obturation method was taken. In the case of convergent walls, the lateral condensation method was applied, while in the event the canal lumen was irregular (frequently taper-shaped) after the treatment completion, the method of hot gutta-percha injection with Obtura II device was chosen.

Results Calcicur is available in a syringe, from which it may be easily inserted in a canal by means of a needle. The paste consistency is liquid, which makes the control of the canal space filling considerably difficult as the needle is being removed during injection, and requires experience. The material is radiopaque. After the recommended time, the material is easily removed from the canal by means of saline irrigation. It has a sufficient shelf life and, if properly sealed, retains its initial consistency. Of the total number of 14 teeth undergoing treatment in 13 cases the apexification process was completed successfully. In the 18th month of the apexification process, one patient sustained an injury to tooth 11, leading to oblique root fracture and necessitating tooth removal. This case was not taken into consideration when evaluating the final result. The most beneficial treatment result is stimulating the tissues to form a root apex. In this study, the formation of root apex resembling a physiologically developed apex was observed only in 3 incisors. In the remaining 10 cases, a calcified barrier formed 828

J Stoma

W dokumentacji, obok przyczyny leczenia zębów, odnotowywano również stan miazgi i tkanek okołowierzchołkowych poszczególnych korzeni (kanałów). W 7 kanałach zdiagnozowano nieodwracalne zapalenie miazgi, w 6 – martwicę miazgi, w 2 – ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych i w pozostałych 2 – przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. U wszystkich pacjentów wykonano leczenie endodontyczne tradycyjną metodą apeksyfikacji z użyciem materiału Calcicur. Co 3 miesiące dokonywano klinicznej i radiologicznej kontroli postępu procesu leczniczego i wymiany wkładki dokanałowej. Po zdiagnozowaniu obecności bariery wierzchołkowej oceniano kształt światła kanału i podejmowano decyzję o sposobie ostatecznego jego wypełnienia. W przypadku ścian zbieżnych stosowano metodę kondensacji bocznej gutaperki. Natomiast, gdy światło kanału po zakończeniu leczenia było nieregularne, często o kształcie odwróconego stożka, wybierano metodę wstrzykiwania termicznie uplastycznionej gutaperki za pomocą systemu Obtura II.

Wyniki Materiał Calcicur jest dostępny w wygodnej strzykawce, z której za pomocą igły umieszcza się go w kanale. Konsystencja pasty jest rzadka, co znacznie utrudnia kontrolę wypełniania przestrzeni kanałowej i wymaga doświadczenia. Preparat jest dobrze widoczny na zdjęciu rtg. Po wyznaczonym czasie stosowania wkładki, materiał łatwo usuwa się z kanału poprzez wypłukanie roztworem fizjologicznym soli. Preparat ma wystarczająco długi okres przydatności do użycia i odpowiednio zabezpieczony zachowuje wyjściową konsystencję.

2011, 64, 11

to close the canal lumen, most frequently in the area where the development of root walls had been arrested due to injury. The treatment duration ranged from 4 to 23 months (14.23 months on average). The number of control visits required for Calcicur material replacement was between 1 and 7. Our observations indicate that patients with the least advanced pathological changes in the pulp, i.e. irreversible pulpitis, had the best prognoses. The time of endodontic treatment of these teeth was the shortest. In two root canals the treatment was completed after 3 months, in two other canals – after 4 months and in further three canals – after 6, 8 and 19 months, respectively. In the remaining cases in which simple and complicated pulp necrosis of periapical tissues was diagnosed, the process of apexification lasted longer – even up to 23 months. Also, the dependence of the patient’s age and the extent of root formation at the moment of trauma on the average time needed to form a mineralized apical barrier was analyzed. In our observations, such a relationship was not found. Treatment of younger children was relatively longer – apexification lasted from 9 to 23 months. In the group of older children, the apexification time was shorter. In two cases, however, treatment by means of this method lasted longer – 16 and 19 months respectively. After a year of completing the apex formation, a clinical and radiological examination of the treated teeth was conducted. In two out of thirteen cases, a traumatic root fracture was recorded, and in consequence these teeth had to be removed. One of these patients sustained an injury after 8 months, and the other – after 11 months of treatment completion. In the tooth which was avulsed and then replanted the symptoms of external resorption were

Endodontic treatment

Spośród 14 leczonych zębów, w 13 przypadkach stwierdzono pomyślne zakończenie procesu formowania wierzchołka. U 1 pacjenta w trakcie apeksyfikacji w zębie 11, w 18 miesiącu leczenia, wystąpił uraz prowadzący do skośnego złamania korzenia i w efekcie do konieczności usunięcia zęba. Przypadek ten nie był brany pod uwagę przy ocenie wyniku końcowego. Najkorzystniejszym wynikiem leczenia metodą apeksyfikacji jest pobudzenie tkanek do wykształcenia wierzchołka korzenia. W naszych badaniach tylko w 3 zębach siecznych powstał prawidłowy, fizjologicznie rozwinięty wierzchołek korzenia. W pozostałych 10 przypadkach doszło do wykształcenia uwapnionej bariery wierzchołkowej zamykającej światło kanału, przeważnie w miejscu, gdzie w momencie urazu zatrzymaniu uległ rozwój ścian korzenia zęba. Czas leczenia metodą apeksyfikacji wynosił od 4 do 23 miesięcy (średnio 14,2 miesiąca). Liczba wizyt, w czasie których wymieniano w kanale materiał Calcicur wynosiła od 1 do 7. Z naszych obserwacji wynika, że najkorzystniej rokowały przypadki z najmniej zaawansowanymi zmianami patologicznymi w miazdze, tzn. nieodwracalnym jej zapaleniem. Czas leczenia endodontycznego tych zębów był najkrótszy. W dwóch kanałach korzeniowych leczenie zakończono po 3 miesiącach, również w dwóch kanałach – po 4 miesiącach, w kolejnych trzech kanałach, odpowiednio – po 6, 8 i 19 miesiącach. W pozostałych przypadkach, w których stwierdzono martwicę miazgi prostą i powikłaną zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych, proces apeksyfikacji przebiegał dłużej – nawet do 23 miesięcy. Oceniono również zależność między wiekiem pacjenta i stopniem uformowania wierzchołków korzeni w momencie urazu a czasem potrzebnym do uształtowania zmineralizowa829

A. Jodłowska et al.

observed in radiological examination. This tooth was removed 5 years after the completion of endodontic treatment.

Discussion Calcicur is one of many non-setting calcium-hydroxide-based materials. The study by Beltes et al.12 revealed that it has excellent alkalizing properties. These authors included Calcicur in the group of the highest quality materials among 6 materials evaluated in terms of hydroxide ion release versus time. The pH of the discussed material in a solution surrounding the sample reached 12.40 after 120 hours of observation. Our studies confirm high, almost 100% efficacy of Calcicur in the process of apexification since the result was successful in 16 complication-free cases involving 17 canals undergoing treatment, confirmed by the formation of a periapical barrier or a root apex. There are no reports in literature on the outcome of immature teeth treatment by the apexification method using Calcicur. However, for many years, other calcium-hydroxidebased materials have been used with a comparable success. Single cases of successful apexification carried out by means of Ca(OH)2 combined with parachlorophenol have been reported.13,14 Sheehy and Roberts collected and described the studies of other authors in the period from 1970 to 1994, in which the following materials were used: Ca(OH)2 mixed with physiological saline or distilled water, Ca(OH)2 with methylcellulose, Reogan Rapid, Calasept, Pulpdent and Hypocal.9 The effectiveness of treatment with the above mentioned materials ranged between 74 and 100% of the treated teeth. Similarly, Erdogan quotes a 100% positive result of treatment 830

J Stoma

nej bariery przyszczytowej. W naszych obserwacjach zależność taka nie występowała. Stosunkowo dłużej leczono dzieci młodsze – apeksyfikacja trwała od 9 do 23 miesięcy. W grupie dzieci starszych czas apeksyfikacji był krótszy. W dwóch przypadkach jednak leczenie tą metodą trwało dłużej, odpowiednio – 16 i 19 miesięcy. Po roku od zakończenia procesu formowania wierzchołka wykonano kontrolę kliniczną i radiologiczną leczonych zębów. Spośród 13 przypadków w 2 doszło do urazowego złamania korzenia, co było powodem usunięcia tych zębów. U jednego z tych pacjentów uraz wystąpił po 8 miesiącach, a u drugiego – po 11 miesiącach od zakończenia leczenia. W zębie, który był wybity, a następnie replantowany, obserwowano w badaniu radiologicznym objawy resorpcji zewnętrznej. Ząb ten został usunięty po 5 latach od zakończenia leczenia endodontycznego.

Omówienie wyników i dyskusja Preparat Calcicur jest jednym z wielu dostępnych na rynku stomatologicznym nietwardniejących materiałów wodorotlenkowo-wapniowych. Z badań Beltesa i wsp.12 wynika, że ma on doskonałe właściwości alkalizujące. Autorzy ci zaliczyli Calcicur do grupy materiałów o najwyższej jakości spośród 6 ocenianych w aspekcie uwalniania jonów OH– w funkcji czasu; pH tego preparatu w roztworze otaczającym próbkę po 120 godzinach obserwacji wynosiło 12,40. Nasze obserwacje potwierdzają bardzo wysoką, prawie 100% skuteczność preparatu Calcicur w procesie apeksyfikacji, gdyż spośród 17 leczonych kanałów w 16 przypadkach, w których leczenie przebiegało bez komplikacji, zanotowano pomyślny wynik terapii, czego dowodem była utworzona bariera przy-

2011, 64, 11

carried out by Kleier and Barr.1 On the other hand, Thäter and Marcheaux used Pulpdent for apexification in 34 teeth.8 In nine cases they experienced a failure, reflected by the lack of reaction to the stimulating effect of Ca(OH)2 and in consequence, the lack of apical barrier formation. In several teeth, however, they noted an external inflammatory or replacement resorption of the root. Another issue mentioned in the studies is the assessment of apexification duration. In our studies, it reached 14.23 months on average (between 9 and 23 months). In the observations of Thäter and Marechaux, the average time of successful formation of a calcific apical barrier was 10 months,8 in single cases reported by Frank – 6, 8 and 9 months,13 Gallagher and Mourino – 4 months,14 Webber et al. – 12 months,3 Rotstein et al. – 9 months,4 Caliskan and Turkun – 9 months,15 Erdogan – 6 and 9 months.1 Sheehy and Roberts presented a crosssectional description of studies conducted by several authors, which indicates that as the new materials and methods are being introduced, not only does the percentage of positive results grow, but also the period of treatment shortens.9 The authors of older studies used ex tempore prepared Ca(OH)2 materials. And thus Heithersay (1970) reached the treatment time of 14-75 months, Cvek (1972) – 18.2 months, Chawla (1986) – 12 months in 35% and 6 months in 65% of cases, and Yates (1988) – 9 months. In more recent studies, ready-made calcium hydroxide materials for direct application have been used. Ghose et al. (1987) reached the result of 3-10 months, Mackie et al. (1988) – 7.8 months, Kleier et al. (1991) – 1-30 months, and Mackie et al. (1994) – 5.1 months.9 Dominguez Reyes et al. achieved the average treatment time of 12-19 months.16 On the other hand, the average time

Endodontic treatment

wierzchołkowa lub uformowany wierzchołek korzenia. W piśmiennictwie brak jest prac na temat wyników leczenia zębów niedojrzałych metodą apeksyfikacji z zastosowaniem materiału Calcicur. Od wielu jednak lat w postępowaniu apeksyfikacyjnym z podobnym powodzeniem stosowane są inne preparaty zawierające wodorotlenek wapnia. Opisywano pojedyncze przypadki udanej apeksyfikacji z użyciem preparatów Ca(OH)2 łączonych z parachlorofenolem.13,14 Sheehy i Roberts zebrali i opisali badania innych autorów, opublikowane w latach 1970-1994, z wykorzystaniem następujących preparatów: Ca(OH)2 rozrobiony solą fizjologiczną lub wodą destylowaną, Ca(OH)2 z metylocelulozą, Reogan Rapid, Calasept, Pulpdent i Hypocal.9 Skuteczność leczenia z użyciem wymienionych materiałów zawierała się pomiędzy 74 a 100%. Podobnie Erdogan przytacza 100% wynik leczenia prowadzonego przez Kleiera i Barra.1 Z kolei Thäter i Maréchaux w 34 zębach zastosowali w celu apeksyfikacji preparat Pulpdent.8 W dziewięciu przypadkach zanotowali niepowodzenie manifestujące się brakiem odpowiedzi tkanek na pobudzające działanie Ca(OH)2 i w efekcie nieutworzeniem bariery wierzchołkowej. W kilku zębach natomiast stwierdzili zapalną lub zamienną zewnętrzną resorpcję korzenia. W piśmiennictwie autorzy oceniali również czas trwania procesu apeksyfikacji. W naszych badaniach wyniósł on średnio 14,2 miesiąca (od 9 do 23 miesięcy). W obserwacjach Thäter i Maréchaux średni czas leczenia zakończonego powstaniem uwapnionej bariery wierzchołkowej to 10 miesięcy,8 w pojedynczych przypadkach opisanych przez Franka – 6, 8 i 9 miesięcy,13 Gallaghera i Mourino – 4 miesiące,14 Webbera i wsp.3 – 12 miesięcy, Rotsteina i wsp.4 – 9 miesięcy, Caliskana i Turkuna – 9 miesięcy,15 Erdogana – 6 i 9 miesięcy.1 831

A. Jodłowska et al.

of apexification process on the basis of studies from two research centers – as collected by Kinirons et al.17 – reached 43.3 weeks, i.e. nearly 10 months. The endeavors of many researchers to shorten the apexification procedure resulted in attempts to provide an immediate one-step obturation of the wide apical opening with different materials having odontotropic properties, or with tissue biocompatible sealants.16,18 In recent years, a mineral trioxide aggregate (MTA) has been most commonly used in the method of one-step apexification.19 It should be stressed, however, that the application of this material is very difficult, as it should not be pushed through the canal lumen.18,20 It is difficult to perform in immature teeth with wide taper-shaped canals, or in the cases complicated by chronic inflammation of periapical tissues. In such cases, calcium hydroxide seems to be more advisable; if it has been accidentally pushed beyond the apex, it undergoes resorption with time. There are many factors influencing the course and period of treatment with the apexification method. First of all, they include the extent of pathological process in the pulp and apical area, time between the moment of injury and the onset of treatment, the stage of tooth development at the moment of injury, and the patient’s age. Our observations suggest that the more advanced the pathological process in the pulp at the beginning of treatment, the longer time is necessary to form an apical barrier. A detailed analysis of the treatment of a multirooted tooth (lower molar, Fig. 2 a-h) confirms this observation. In three canals affected by irreversible pulpitis the apexification process was completed after 3, 3 and 6 months respectively. In the fourth distolingual canal with pulp necrosis, causing periapical tissues 832

J Stoma

Sheehy i Roberts przedstawili przekrojowo badania kilku autorów, z których można wysnuć wniosek, że wraz z wprowadzeniem nowych materiałów i metod w leczeniu endodontycznym nie tylko wzrósł odsetek pozytywnych wyników, ale skróceniu uległ też czas leczenia.9 Autorzy starszych badań stosowali preparaty Ca(OH)2 przygotowane ex tempore. Heithersay (1970) osiągnął czas leczenia 14–75 miesięcy, Cvek (1972) – 18,2 miesiąca, Chawla (1986) – 12 miesięcy w 35% i 6 miesięcy w 65% przypadków, a Yates (1988) – 9 miesięcy. Autorzy nowszych prac stosowali materiały gotowe do bezpośredniego użycia. Ghose i wsp. (1987) osiągnęli wynik 3–10 miesięcy, Mackie i wsp. (1988) – 7,8 miesiąca, Kleier i wsp. (1991) – 1–30 miesięcy, a Mackie i wsp. (1994) – 5,1 miesiąca.9 Dominguez Reyes i wsp. uzyskały średni czas leczenia 12,19 miesiąca.16 Z kolei średni czas procesu apeksyfikacji, na podstawie badań pochodzących z dwóch ośrodków, z których wyniki zgromadzili Kinirons i wsp.,17 wyniósł 43,3 tygodnia, czyli niespełna 10 miesięcy. Dążenia wielu badaczy w kierunku skrócenia procedury apeksyfikacji zaowocowały próbami natychmiastowego ostatecznego zamknięcia szerokiego otworu wierzchołkowego różnymi materiałami o właściwościach odontotropowych bądź biozgodnymi tkankowo uszczelniaczami.16,18 W ostatnich latach najchętniej stosowany w metodzie jednoseansowej apeksyfikacji jest konglomerat trójtlenków metali – MTA.19 Zaznaczyć jednak należy, że aplikacja tego preparatu jest bardzo trudna. Materiału tego nie należy przepychać poza światło kanału.18,20 Jest to trudne do wykonania w zębach niedojrzałych, z szerokimi kanałami w kształcie odwróconego stożka lub w przypadkach powikłanych przewlekłym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. Wodorotlenek wapnia wydaje się tutaj bardziej wskazany,

2011, 64, 11

inflammation, the barrier was confirmed as late as after 23 months of treatment. However, the insufficient number of similar cases does not allow formulating a binding opinion, especially that other researchers have not observed such a dependence in their studies.15,16,21,22 Some researchers are of an opinion that the more developed the root at the moment of starting the treatment, the shorter the apexification time.16,21,23 Our studies indicate that the degree of root development does not influence the duration of apex or barrier formation. The apexification process of a central incisor in the RcA1/2 root development stage in a patient aged 8 years and 3 months lasted 19 months, whereas in a replanted tooth 21 in the R1/2 stage in a boy aged 6 years and 10 months the barrier was formed after 9 months of treatment (Fig. 1 a-g). There are also discrepancies concerning the relationship between the patient’s age and apexification time.16,21,23 Our observations confirm the opinion of those researchers who have not noted such a dependence. The record of injuries treated by means of the apexification method requires long-term clinical and radiological observation. The most common cause of failure both during and after treatment is root fracture due to thin canal walls.11,24-26 The occurrence of root fractures in teeth treated with apexification during or after completion of treatment is estimated at 19-30%.9,24 In our studies, one case of oblique root fracture was recorded after 18 months from the beginning of treatment. The patient presented with a feeling of discomfort without recalling the traumatic event. The fracture of a canal is favoured by thin walls of unformed roots and the lack of final obturation. In the opinion of some authors, long-term endodontic treatment using hydroxide-calcium materials as canal

Endodontic treatment

gdyż przypadkowo przepchnięty poza wierzchołek ulega z czasem resorpcji. Wiele czynników może mieć wpływ na przebieg i czas leczenia metodą apeksyfikacji. Są to przede wszystkim stopień zaawansowania zmian patologicznych w miazdze i okolicy okołowierzchołkowej, czas od momentu wystąpienia urazu do rozpoczęcia leczenia, stadium rozwoju zęba w momencie urazu oraz wiek pacjenta. Z naszych obserwacji wynika, że im bardziej zaawansowany jest proces chorobowy miazgi na początku leczenia, tym dłuższy czas jest potrzeby do wytworzenia bariery wierzchołkowej. Szczegółowa analiza leczenia zęba wielokorzeniowego (ząb trzonowy dolny, Fig. 2 a-h) potwierdza tę obserwację. W 3 kanałach, w których stwierdzono zapalenie nieodwracalne miazgi, apeksyfikację zakończono odpowiednio po 3, 3 i 6 miesiącach. W czwartym kanale (odśrodkowym językowym), w którym miazga uległa martwicy, powodując ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, barierę stwierdzono dopiero po 23 miesiącach leczenia. Jednakże zbyt mała liczba zgromadzonych przypadków nie pozwala na sformułowanie wiążącej opinii. Tym bardziej, że inni autorzy nie zanotowali podobnej zależności w swoich badaniach.15,16,21,22 W opinii niektórych badaczy, czas apeksyfikacji jest tym krótszy, im bardziej zaawansowany jest rozwój korzenia w momencie podjęcia leczenia.16,21,23 Z naszych obserwacji wynika, że stopień rozwoju korzenia nie miał wpływu na czas trwania procesu formowania wierzchołka lub tworzenia bariery. Apeksyfikacja przyśrodkowego zęba siecznego w stadium rozwoju korzenia RcA1/2 u pacjentki w wieku 8 lat i 3 miesięcy trwała 19 miesięcy, natomiast w zębie 21 po replantacji w stadium R1/2 u chłopca w wieku 6 lat i 10 miesięcy bariera utworzyła się po 9 miesiącach leczenia (Fig. 833

A. Jodłowska et al.

inserts decreases the endurance of root walls.26,27 In our observations after 12 months following the completion of apex formation such a failure was noted in two cases. In one tooth, a custom made metal post and core was inserted, the presence of which probably contributed to the fracture. On the basis of their own observations, the authors of this study concur with the opinion about the necessity of strengthening the root walls with a material characterized by flexibility similar to that displayed by dentine after the end of the apexification process.23,28 Another failure that may occur despite a successfully conducted apexification procedure is posttraumatic external resorption.8,9,25,26 Infection resulting from an injury and subsequent necrosis of pulp may provoke resorption. During the developmental period, it is favored by a greater diameter of dentinal tubules.24 Although all the teeth classified for the study were affected by pulp necrosis, which was or was not complicated by periapical periodontitis, only one case of resorption was recorded. It occurred in a tooth which had been avulsed. After replantation, the symptoms of inflammatory resorption appeared as early as in the first months of treatment (Fig. 1 a-g). This complication was probably due to the damage of periodontal ligament, as well as unfavourable circumstances accompanying the avulsion of the tooth and the procedure of its replantation.25 As reported by Mackie et al.21, resorption occurred in 5 out of 93 treated teeth. In investigations by Thäter and Marechaux, resorption and ankylosis over the period of a 9-month observation were revealed in 10 out of 25 teeth.8 Some authors report on the possibility of a bacterial infection persisting on the root surface in dentinal tubules or cemental lacunas and the occurrence of re-infection in periapical tissues 834

J Stoma

1 a-g). Rozbieżne opinie występują też na temat zależności pomiędzy wiekiem pacjenta, a czasem apeksyfikacji.16,21,23 Nasze obserwacje potwierdzają stanowisko tych autorów, którzy nie stwierdzili tej zależności. Historia urazów zębów leczonych metodą apeksyfikacji skłania do długoletniej obserwacji klinicznej i radiologicznej. Najczęstszą przyczyną niepowodzeń, ze względu na cienkie ściany kanałowe, jest złamanie korzenia, zarówno w trakcie, jak i po leczeniu.11,24-26 Częstość występowania złamań korzeni zębów leczonych metodą apeksyfikacji podczas trwania terapii lub po jej zakończeniu szacuje się na 19–30%.9,24 W naszych badaniach w trakcie postępowania leczniczego zanotowano 1 przypadek skośnego złamania korzenia po 18 miesiącach od rozpoczęcia terapii. Pacjent zgłosił się z uczuciem dyskomfortu, nie pamiętając zdarzenia urazowego. Cienkie ściany nieuformowanych korzeni i brak ostatecznego wypełnienia kanału sprzyjają ich złamaniu. W opinii niektórych autorów długotrwałe leczenie endodontyczne z użyciem materiałów wodorotlenkowo-wapniowych jako wkładek dokanałowych przyczynia się do zmniejszenia wytrzymałości ścian korzenia.26,27 W naszych obserwacjach po 12 miesiącach od zakończenia procesu formowania wierzchołków podobne niepowodzenie wystąpiło w 2 przypadkach. W 1 zębie w kanale osadzony był indywidualny metalowy wkład koronowo-korzeniowy, którego obecność prawdopodobnie przyczyniła się do wystąpienia złamania. Na podstawie własnych doświadczeń autorzy tej pracy przychylają się do opinii o konieczności wzmocnienia osłabionych ścian korzenia materiałem o zbliżonej do zębiny elastyczności po zakończeniu apeksyfikacji.23,28 Kolejnym niepowodzeniem, które może wystąpić pomimo pomyślnie wykonanej procedury apeksyfikacji, jest pourazowa re-

2011, 64, 11

after completion of treatment.9,11 Calcicur proved to be sufficiently effective in preventing re-infection both during treatment and after completion of the apexification process.

Conclusions Calcicur effectively stimulated the formation of an apical barrier in immature permanent teeth in the cases of advanced irreversible pulpitis and necrosis uncomplicated and complicated by the inflammation of periapical tissues. Treatment by apexification led to the formation of a mineralized barrier more often than to the formation a properly formed apex. The degree of root formation and the patient’s age at the onset of treatment did not influence the duration of the apexification process. Since canal walls are thin, the roots in immature teeth treated with the apexification method need to be strengthened, as there is a high risk of their fracture.

Endodontic treatment

sorpcja zewnętrzna.8,9,25,26 Wywołana skutkiem urazu infekcja i martwica miazgi przyczynia się do wystąpienia resorpcji. W wieku rozwojowym sprzyja temu większa średnica kanalików zębinowych.24 Chociaż we wszystkich zakwalifikowanych do badań zębach stwierdzono martwicę miazgi prostą lub powikłaną zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych, zanotowano tylko jeden przypadek resorpcji. Miała ona miejsce w zębie, który uległ wybiciu. Po replantacji, już w pierwszych miesiącach leczenia, pojawiły się objawy resorpcji zapalnej (Fig. 1 a-g). Powikłanie to było spowodowane prawdopodobnie uszkodzeniem komórek i włókien ozębnej, jak również niekorzystnymi okolicznościami towarzyszącymi całkowitemu zwichnięciu zęba i zabiegowi jego replantacji.25 Mackie i wsp.21 obserwowali resorpcję w 5 na 93 leczonych zębów. W badaniach Thäter i Maréchaux w 10 na 25 leczonych przypadków stwierdzono resorpcję i ankylozę podczas 9-miesięcznych obserwacji.8 Niektórzy autorzy donoszą o możliwości przetrwania zakażenia bakteryjnego na powierzchni korzenia w kanalikach zębinowych lub jamkach cementu komórkowego i wystąpienia reinfekcji w tkankach okołowierzchołkowych po zakończonym leczeniu.9,11 Zastosowany w niniejszych badaniach preparat Calcicur okazał się skuteczny w przeciwdziałaniu reinfekcji zarówno podczas leczenia, jak i po zakończeniu apeksyfikacji.

Podsumowanie Materiał Calcicur skutecznie pobudzał formowanie bariery wierzchołkowej w niedojrzałych zębach stałych w przypadkach zaawansowanego zapalenia nieodwracalnego miazgi, martwicy prostej i powikłanej zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. W wyni835

A. Jodłowska et al.

J Stoma

ku leczenia metodą apeksyfikacji częściej dochodziło do powstania zmineralizowanej bariery niż do wykształcenia prawidłowo zbudowanego wierzchołka. Stopień uformowania korzenia i wiek pacjenta, w momencie podjęcia leczenia nie miały wpływu na czas trwania procesu apeksyfikacji. Korzenie zębów niedojrzałych leczonych metodą apeksyfikacji, ze względu na cienkie ściany, wymagają wzmocnienia, ponieważ występuje duże ryzyko ich złamania.

References 1. Erdogan G: The treatment of nonvital immature teeth with calcium hydroxide–sterile water paste: two case reports. Quintessence Int 1997; 28: 681-686. 2. Pawińska M, Skrzydlewska E: Uwalnianie jonów wapniowych i hydroksylowych przez tymczasowe materiały wodorotlenkowo-wapniowe. Czas Stomat 2004; 57, 11: 715721. 3. Webber RT, Schwiebert KA, Cathey GM: A technique for placement of calcium hydroxide in the root canal system. J Am Dent Assoc 1981; 103: 417-421. 4. Rotstein I, Friedman S, Katz J: Apical closure of mature molar roots with the use of calcium hydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70: 656-660. 5. Metzger Z, Solomonov M, Mass E: Calcium hydroxide retention in wide root canals with flaring apices. Dent Traumatol 2001; 17: 8692. 6. Webber RT: Apexogenesis versus apexification. Dent Clin North Am 1984; 28: 669-697. 7. El Meligy O, Avery DR: Comparison of apexification with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. Pediatr Dent 2005; 28: 248-253. 8. Thäter M, Maréchaux SC: Induced root apexification following traumatic injuries of the

836

pulp in children: follow-up study. J Dent Child 1988; 55: 190-195. 9. Sheehy EC, Roberts GJ: Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non-vital immature permanent teeth: a review. Br Dent J 1997; 183: 241-246. 10. Fava LRG, Saunders WP: Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int Endod J 1999; 32: 257-282. 11. Mackie IC, Hill FJ: A clinical guide to the endodontic treatment of non-vital immature permanent teeth. Br Dent J 1999; 186: 54-58. 12. Beltes PG, Pissiotis E, Koulaouzidou E, Kortsaris AH: In vitro release of hydroxyl ions from six types of calcium hydroxide nonsetting pastes. J Endod 1997; 23: 413-415. 13. Frank AL: Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent Assoc 1966; 72: 87-93. 14. Gallagher CS, Mourino AP: Root-end induction. J Am Dent Assoc 1979; 98: 578-580. 15. Caliskan MK, Turkun M: Periapical repair and apical closure of a pulpless tooth using calcium hydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84: 683-687. 16. Dominguez Reyes A, Munoz Munoz L, Aznar Martin T: Study of calcium hydroxide apexification in 26 young permanent incisors. Dent Traumatol 2005; 21: 141-145. 17. Kinirons MJ, Srinivasan V, Welbury RR, Finucane D: A study in two centres of varia-

2011, 64, 11

tions in the time of apical barrier detection and barrier position in nonvital immature permanent incisors. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 447-451. 18. Giuliani V, Baccetti T, Pace R, Pagavino G: The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol 2002; 18: 217-221. 19. Wilczyńska-Borawska M, Bagińska J, Stokowska E, Kobus A: Zastosowanie preparatu Pro Root MTA w endodontycznym leczeniu dorosłych pacjentów. Czas Stomatol 2008; 61, 10: 686-690. 20. Pradhan DP, Chawla HS, Gauba K, Goyal A: Comparative evaluation of endodontic management of teeth with unformed apices with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. J Dent Child 2006; 73: 79-85. 21. Mackie IC, Bentley EM, Worthington HV: The closure of open apices in non-vital immature incisor teeth. Br Dent J 1988; 10: 169173. 22. Jung M: Endodontic treatment of dens invaginatus type III with three root canals and open apical foramen. Int Endod J 2004; 37: 205213. 23. Rafter M: Apexification: a review. Dent Traumatol 2005; 21: 1-8.

Endodontic treatment

24. Villa P, Fernandez R: Apexification of a replanted tooth using mineral trioxide aggregate. Dent Traumatol 2005; 21: 306-308. 25. Pawłowska E: Współczesne poglądy na cementogenezę oraz możliwości biologicznej regeneracji tkanek korzenia zęba po urazie. Czas Stomat 2003; 56, 7: 446-452. 26. White JD, Lacefield WR, Chavers LS, Eleazer PD: The effect of three commonly used endodontic materials on the strength and hardness of root dentin. J Endod 2002; 28, 12: 828830. 27. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC: Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk for root fracture. Dent Traumatol 2002; 18: 134-137. 28. Goldberg F, Kaplan A, Roitman M, Manfre S, Picca M: Reinforcing effect of a resin glass ionomer in the restoration of immature roots in vitro. Dent Traumatol 2002; 18: 70-72. Address: 41-800 Zabrze, Pl. Traugutta 2 Phone: +48 32 2713612 Fax: +48 32 2713612 e-mail: [email protected] Paper received 9 September 2011 Accepted 21 December 2011

837