Antrag auf Sozialhilfe - Seite 1 -

Aktenzeichen

Datum

Hinweis: Falls eine einzelne volljährige Person eine getrennte Erfassung ihrer Daten wünscht, können die Daten in einem weiteren Antrag auf Sozialhilfe eingetragen werden. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch -Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialhilfe ganz oder teilweise versagt werden. Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Sozialhilfe entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte beachten Sie die Erläuterungen auf Seite 5 – 8 dieses Vordruckes und vergessen Sie nicht, den Antrag auf Seite 7 zu unterschreiben. Nachweise und Belege sind in diesem Antrag auf Verlangen vorzulegen oder es ist ihrer Vorlage zuzustimmen. Originalunterlagen erhalten Sie zurück.

Persönliche Verhältnisse und Zugehörigkeit zu bestimmten Personengruppen

PZ 1


Art der beantragten Hilfe
Personenziffer

PZ 2 männlich

PZ 3

weiblich

Hilfesuchende(r) (HS)

männlich

weiblich

bei unverheirateten Minderjährigen

Vater

männlich

Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner(in) (nicht getrennt lebend) Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft

weiblich

bei unverheirateten Minderjährigen

Mutter

_________________________ (Art der Beziehung zum HS)

Familienname, auch Geburtsname, Vorname Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Telefon (freiwillig) Geburtsdatum Geburtsort und -Kreis Familienstand Stellung im Haushalt Staatsangehörigkeit, bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher Status bei 15 – 64 Jährigen: Schulabschluss, Berufsabschluss, Ausgeübte Tätigkeit Falls arbeitslos, seit wann? und Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit Vormund / Betreuer (Kopie der Bestellungsurkunde beifügen) Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Telefon (freiwillig) Schwerbehindertenausweis (Ausweiskopie beifügen) Bei geschiedenen oder getrennt lebenden Ehegatten

seit Haushaltsvorstand

Datum

seit Haushaltsangehörige(r)

Haushaltsvorstand

Grad der Behinderung

Datum

Antrag gestellt ? Urteil o.ä. vom

ja

nein

Haushaltsvorstand

Grad der Behinderung

%

Haushaltsangehörige(r)

Datum

Grad der Behinderung

Antrag gestellt ? Geschäftszeichen

ja

% Antrag gestellt ?

ja

nein

%

hältnisse

männlich

weiblich

PZ 5

PZ 6 männlich

weiblich


Personenziffer männlich

Familienname, auch Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort und –Kreis Familienstand Persönliche Stellung zum Hilfesuchenden Staatsangehörigkeit, bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher Status bei 15 – 18 Jährigen: Schulabschluss, Berufsabschluss, Ausgeübte Tätigkeit Falls arbeitslos, seit wann? und Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit

nein

- Gericht in

Weitere minderjährige Personen im Haushalt Persönliche VerPZ 4 Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand: 01/2005

seit Haushaltsangehörige(r)

seit

seit

seit

weiblich

Az.:

I.

Volljährige Personen im Haushalt (soweit nicht auf Seite 1 aufgeführt)

Familienname, Vorname

II.

Hilfesuchender

Antrag auf Sozialhilfe – Seite 2 –

Geburtsdatum

Persönliche Stellung zum Hilfesuchenden

Bestreitet den Lebensunterhalt selber ja

nein

ja

nein

ja

nein

unterhaltsberechtigte/unterhaltspflichtige Personen außerhalb des Haushaltes

(wie: leibliche Kinder/Adoptivkinder, Eltern, geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/Lebenspartner) Familienname, Vorname Geburtsdatum Persönliche Stellung Anschrift (z.B. zu PZ 01: Sohn)

Besteht ein Unterhaltstitel

III. PZ

Zu Zeile

Aktenzeichen:

Zu Zeile

Aktenzeichen

Bei Kindern nicht miteinander verheirateter Eltern Name und Anschrift des unterhaltspflichtigen Elternteiles

Vaterschaft anerkannt vor/ Festgestellt durch/am

Bei Unterhaltsbeistandsschaft: Name und Anschrift des Jugendamtes

Höhe des festgesetzten mtl. Unterhaltsbeitrages Betrag ab

IV. Aufenthaltsverhältnisse Zugezogen am

alle Personen PZ ____________________

Zuzug einzelner Personen

PZ ______ am _______________ PZ ______ am _______________

Wurde bereits Sozialhilfe geleistet? bis Nein Ja, vom Sozialamt in Aufenthalt in den letzten 2 Monaten vor der Beantragung der Hilfe (ggf. Aufenthalt in einer Einrichtung, z.B. Krankenhaus, Heim, Justizvollzugsanstalt) von – bis In (Zeiten, Orte ggf. mit Kreiszugehörigkeit, lückenlos angeben) Stationäre Einrichtung

Übergangseinrichtung

Kostenträger des letzten Aufenthaltes in einer Einrichtung Falls bereits aus der Einrichtung entlassen, Tag der Entlassung

V: PZ

-->

Bei Übertritt eines außerhalb des Geltungsbereiches des SGB XII geborenen Hilfesuchenden aus dem Ausland und Hilfebedürftigkeit innerhalb eines Monats nach dem Übertritt Tag und Ort des Übertritts

PZ

Tag und Ort des Übertritts

VI. Sind Angehörige durch Kriegsereignisse gefallen, vermisst bzw. verstorben oder in Ausübung des Wehr-/ Zivildienstes, durch Gewalttaten, durch Impfschäden geschädigt bzw. verstorben? Sind Angehörige von rechtsstaatswidrigen Entscheidungen der ehemaligen DDR betroffen? Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Verwandtschaftsverhältnis, letzter Familienstand

Az.:

Antrag auf Sozialhilfe – Seite 3 –

Hilfesuchender

VII. Kranken-/Pflegeversicherung der Personen im Haushalt PZ

VIII.

Leistungsträger usw. (genaue Anschrift) Versicherungsnummer

Art der Versicherung  pflichtversichert  freiwillig versichert  privat versichert

Einkommen (Bitte Einkommensnachweise für 12 Monate vorlegen)

Kein Einkommen


Hilfesuchende(r)

Hier sind die Personenziffern (PZ) einzutragen, die kein Einkommen haben Nachfolgend bitte die einzelnen Einkommen eintragen, und zwar bezogen auf jede Person (PZ)

Weitere Personen PZ

Nichtselbstständige Tätigkeit (Nettoerwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung)

Hilfesuchende(r)

Gewerbebetrieb Sonstige selbstständige Tätigkeit Kapitalvermögen Vermietung und Verpachtung (siehe Rentabilitätsberechnung) Renten / Pensionen (z.B. Rente wg. Erwerbsminderung, Altersruhegeld, Unfallrente, Landwirtschaftliches Altersgeld, Witwen- oder Waisenrente, Erziehungsrente, Kinderzuschuss/zulage, Pflegegeld zur Rente, Werksrente, Kindererziehungsleistung, Sonstige Renten / Pensionen) Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (z.B. Grundrente, Elternrente)

Unterhaltsbeiträge Leistungen nach dem Blindenund Gehörlosengesetz Leistungen der Pflegekasse Privatrechtliche geldwerte Ansprüche (z.B. Beköstigung, Wohnrecht, Taschengeld), Pflegegeld Leistungen Asylbewerberleistungsgesetz Steuererstattung Sonstige Einkünfte

Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge und besondere finanziellen Belastungen (Bitte Nachweise vorlegen)

Absetzbare Beträge

Hilfesuchende(r)

Weitere Person

Absetzbare Beträge

PZ Rechtsschutzversicherung

Pflegeversicherung

PKW-Haftpflichtversicherung

Rentenversicherung

Aufwendungen für Arbeitsmittel

Altersvorsorgebeiträge

Beiträge für Berufsverbände

Unfallversicherung

Lebensversicherung

Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Fahrtkosten zur Arbeitsstelle - mit öffentlichen Verkehrsmitteln - mit PKW

Hausratversicherung

- mit Motorrad

Sterbeversicherung

Hilfesuchende(r)

Weitere Person PZ

Krankenversicherung

Haftpflichtversicherung

- mit Mofa

Berufsunfähigkeitsversicherung

Sonstige absetzbare Beträge

PZ

Weitere Personen PZ

Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (z.B. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente) Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III) Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (Miet-/Lastenzuschuss) Leistungen für Kinder (z.B. Kindergeld, Erziehungsgeld, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz) Ausbildungsförderung

Krankengeld (einschl. Arbeitgeberzuschuss) Land- und Forstwirtschaft

IX.

Mitgliedschaft bestand / besteht von bis (falls Endedatum bekannt)

Ggf. Begründung der Notwendigkeit, insbesondere bei Fahrtkosten (Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte) und sonstigen absetzbaren Beträgen)

Az.:

Hilfesuchender

Antrag auf Sozialhilfe – Seite 4 –

Sofern Währungsangaben nicht in Euro sind, bitte Währung angeben!

X.

Bargeld, Guthaben (z.B. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen (Bitte Nachweise vorlegen) Hilfesuchender

Weitere Personen PZ

Hilfesuchender

Bargeld

Hauseigentum

Bank-/Sparguthaben (einschl. Vermögenswirksame Leistungen) Wertpapiere

Sonstiger Grundbesitz

Forderungen

Sonstiges Vermögen

Lebensversicherungen (Rückkaufwert)

Staatlich geförderte private Altersvorsorge

Weitere Personen PZ

Kraftfahrzeug(e)

Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit auf andere Personen übertragen (z.B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)?

nein

ja (Verhandlung aufnehmen)

Wenn nein, hat eine Übertragung vor mehr als 10 Jahren stattgefunden?

nein

ja (Verhandlung aufnehmen)

XI. Kosten der Unterkunft (bei Haus-/Wohnungseigentum siehe Rentabilitätsberechnung) Kaltmiete (Betrag)


Wohnungsgröße Gesamt – qm

Bitte Nachweise vorlegen!

Nebenkosten (Betrag), soweit nicht in der Miete enthalten z.B. Flurbeleuchtung, Fahrstuhl, Wassergeld, Treppenhausreinigung

Anzahl der Räume

leer

Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss) bewilligt bis

möbliert

Davon untervermietet -->

Räume

Räume

Vermieter (Name und Anschrift, Geschäftszeichen) Heizungsart

Kosten der Unterkunft (monatlicher Betrag)

monatlicher Betrag

Energieart Nachtstrom

Haushaltsstrom

Fernwärme

Darin Kochfeuerung enthalten?

ZentralEinzelKohle Öl Gas heizung öfen nein Heizungspauschale (soweit nicht in der Miete untrennbar bzw. in den Hauslasten enthalten) (monatlicher Betrag) ohne Warm Mit Warmzu zahlen an (auch Kundennummer) wasserbe wasserbereit reitstellung stellung Mieter der Wohnung Zahl der Personen im Haushalt (falls abweichend von Personenzahl auf S. 1)

Einnahmen aus Untervermietung (monatlicher Betrag)

ja

XII. mögliche Ansprüche bzw. beantragte Leistungen Rentenversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Unfallversicherung Lebens- und Sterbeversicherung Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III)

PZ

lfd Nr.

Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) (z.B. Leistungen der Kriegsopferfürsorge, Leistungen für Impfgeschädigte, für Opfer von Gewalttaten) Ansprüche auf Sachleistungen (z.B. Altenteil, Wohnung, Beköstigung, Pflege, Deputate)

Versicherungs-/Leistungsträger bzw. Schuldner usw. (genaue Anschrift) Renten- oder Aktenzeichen

Sonstige Ansprüche (z.B. Kindergeld, Unterhaltsvorschuss, Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Erbansprüche, Schadensersatzansprüche, Versorgungs-/Zugewinnausgleich, Beihilfeanspruch, Lohnforderung, Unterhaltssicherung, Lastenausgleichsleistungen, Entschädigungsrente, Häftlingshilfe) Bemerkungen Leistung z.B. Art des Anspruchs (s. oben), Versicherungssumme, beantragt am Fälligkeitstag, Versichertenzeiten

Abgelehnt am

PZ

1 2 3 4 PZ

Zu lfd. Nr.

Falls Widerspruch/Klage Datum, Geschäftszeichen

Zu lfd. Nr.

Abgelehnt am

Falls Widerspruch/Klage Datum, Geschäftszeichen

Antragsbegründung und besondere finanzielle Belastungen (ggf. auf gesondertem Seite fortsetzen)

Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen: Konto, Bankleitzahl, Sparkasse / Bank/ Postgiroamt

Sofern Währungsangaben nicht in Euro sind, bitte Währung angeben!

Az.:

Antrag auf Sozialhilfe – Seite 5 –

Hilfesuchender

Zusammenstellung wichtiger Informationen für alle, die Sozialhilfe erhalten wollen (Merkblatt) Einen ausführlicheren Überblick über die Leistungen der Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch (SGB XII) und deren Voraussetzungen gibt die Broschüre „Sozialhilfe“ des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung, die dort angefordert werden kann (www.bmgs.bund.de oder Tel.: 0188 / 441-0), wenn sie nicht im Sozialamt erhältlich ist.

Was ist Sozialhilfe und wer erhält sie? Sozialhilfe ist eine Leistung der Kommune (kreisfreie Stadt oder Kreis zusammen mit den kreisangehörigen Städten und Gemeinden, Landschaftsverbände), auf die unter den Voraussetzungen des SGB XII ein Anspruch besteht, wie auf andere Sozialleistungen (z.B. Grundsicherung für Arbeitsuchende, Kindergeld oder Wohngeld). Sie können sich zum Thema Sozialhilfe im Sozialamt kostenlos beraten lassen. Sozialhilfe erhält nur, wer alle anderen Möglichkeiten zur Beseitigung der Notlage ausgeschöpft hat. Die Sozialhilfe tritt erst ein, wenn dem Sozialamt die Notlage bekannt geworden ist (z.B. persönliche oder telefonische Vorsprache, Antrag, Brief). Die Übernahme von Schulden ist grundsätzlich ausgeschlossen, ebenso eine Übernahme von Kosten für Güter und Dienstleistungen, die zuvor ohne Beteiligung des Sozialamtes gekauft oder bestellt wurden. Formen der Sozialhilfe sind die persönliche Hilfe, Geldleistungen und Sachleistungen. Ziel der Sozialhilfe ist es, die Leistungen möglichst schnell entbehrlich zu machen; deshalb hat sie die Aufgabe, Hilfe zur Selbsthilfe zu leisten. Sie haben hieran nach Ihren Kräften mitzuwirken.

Welche Hilfen gibt es? Hilfe zum Lebensunterhalt erhält, wer den notwendigen Lebensunterhalt weder aus eigenen Mitteln (Einkommen und Vermögen) und Kräften (Einsatz der Arbeitskraft) noch mit Hilfe anderer (hierzu gehören auch Unterhaltszahlungen) bestreiten kann. Diese Verpflichtung, sich selbst zu helfen, trifft insbesondere Hilfesuchende und Ehegatten sowie Eltern im Verhältnis zu ihren minderjährigen unverheirateten, nicht schwangeren Kindern. Können Leistungsberechtigte durch Aufnahme einer zumutbaren Tätigkeit Einkommen erzielen, sind sie hierzu sowie zur Teilnahme an einer erforderlichen Vorbereitung verpflichtet. Wurden Unterhaltsansprüche nicht selbst geltend gemacht, so werden die Unterhaltspflichtigen durch den Sozialhilfeträger überprüft und eventuell herangezogen. Personen, die in eheähnlicher Gemeinschaft leben, werden wie Eheleute behandelt. Suchen Personen Hilfe, die mit Verwandten oder Verschwägerten in einem Haushalt leben (hierzu gehören auch Stiefkinder), wird vermutet, dass deren Lebensunterhalt von den nicht hilfebedürftigen Personen im Haushalt sichergestellt wird (§§ 20, 36 SGB XII). Durch die Hilfe zum Lebensunterhalt wird insbesondere der Bedarf eines Menschen an Ernährung, Kleidung und Unterkunft einschl. Heizung, Hausrat und anderen Bedürfnissen des täglichen Lebens gesichert. Sollten Sie umziehen wollen, stimmen Sie dies bitte zuvor mit dem Sozialamt ab, da nicht in jedem Falle die Kosten des Umzugs und der neuen Wohnung bei der Hilfe berücksichtigt werden. Zur Sicherung des Lebensunterhalts im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung werden auf Antrag Leistungen der Grundsicherung nach §§ 41 ff. SGB XII gewährt. Weitere Hilfen erhalten Personen, die in einer besonderen Lebenssituation, die nicht unter die Hilfe zum Lebensunterhalt fällt, Unterstützung benötigen (z. B. bei Krankheit, Behinderung, Pflegebedürftigkeit) und Hilfe nicht ausreichend von anderen, insbesondere Sozialleistungsträgern, erhalten. Auch bei diesen Hilfen wird der Einsatz von Einkommen und Vermögen geprüft. Die zur Hilfe zum Lebensunterhalt dargestellte Verpflichtung, sich selbst zu helfen, gilt auch hier.

Zahlung und Erstattung von Sozialhilfe Sozialhilfe wird meistens als nicht zurück zu zahlende Leistung, in bestimmten Fällen aber auch als Darlehen gewährt. Darlehen kommen insbesondere bei kurzzeitiger Hilfe und bei vorrangig einzusetzendem Vermögen in Betracht. Auf Bankbelegen (Kontoauszüge, Überweisungsträger) sind die Hilfeleistungen für Sie am Aktenzeichen erkennbar. Über die Hilfe kann täglich neu entschieden werden, da die Sozialhilfe keine rentengleiche Dauerleistung ist. Leistungen sind für den Zweck zu verwenden, für den sie bewilligt werden. Rückzahlungen durch Hilfeempfänger oder auch diejenigen, die die Leistung durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten herbeigeführt haben, sind vorgesehen. Dies gilt z.B., wenn Volljährige die Hilfegewährung an sich oder ihre Angehörigen durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten herbeigeführt haben (z.B. arglis-

Az.:

Antrag auf Sozialhilfe – Seite 6 –

Hilfesuchender

tige Täuschung, falsche Angaben oder grob fahrlässig bei Verletzung der Sorgfaltspflicht). Ist in diesen Fällen auch der Straftatbestand des Betruges erfüllt, so wird er zur Anzeige gebracht. Erben können in bestimmtem Umfang verpflichtet sein, in der Vergangenheit geleistete Sozialhilfe zu ersetzen.

Datenschutz und Mitwirkungspflichten Wer Sozialhilfe beantragt oder erhält, hat nach §§ 60 ff Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I) alle für die Leistung erheblichen Tatsachen anzugeben und der Erteilung von Auskünften Dritter zuzustimmen (z.B. Behörden, Ärzte, Krankenhäuser, Banken), wenn die notwendigen Daten nicht selbst beigebracht werden können. Alle Änderungen in den für die Leistung erheblichen Verhältnissen sind unverzüglich dem Sozialamt unaufgefordert mitzuteilen, insbesondere • • • • • • • • • •

Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, Schul- oder Berufsausbildung oder eines Studiums Beantragung und Bewilligung von Renten, Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss), Kindergeld, Leistungen des Arbeitsamtes, Unterhaltsvorschussleistungen, anderer Sozialleistungen Erhalt von jeglichem Einkommen oder Vermögen Änderungen der Höhe laufender Einkünfte und ihren Wegfall Änderungen von Grundmiete und Nebenkosten sowie Wohnungswechsel Ein- und Auszug von Personen sowie vorübergehende Abwesenheitszeiten von Personen im Haushalt Beendigung des Schulbesuches oder einer Ausbildung von Kindern Ausscheiden aus der gesetzlichen Krankenversicherung, z. B. durch Kündigung des Arbeitsplatzes, Scheidung, Sperrzeiten, etc. Krankenhausaufnahmen und Kurantritte Mehrtägige Reisen

Beweismittel sind auf Verlangen vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Wird diesen Pflichten nicht nachgekommen und sind die Verhältnisse ungeklärt, kann die Hilfe abgelehnt oder nicht weiter geleistet werden. Auf die auf den Folgeseiten abgedruckten Rechtsvorschriften des Sozial- und des Strafgesetzbuches wird hingewiesen. Das Sozialamt erhebt zur Bestimmung der Form der Sozialhilfe und deren detaillierter Ausgestaltung sowie zur Bemessung der Sozialhilfeleistung persönliche und wirtschaftliche Daten. Der Umfang dieser Daten ergibt sich in der Regel aus dem Sozialhilfeantrag. Es kann aber die Notwendigkeit bestehen, darüber hinausgehende Daten zu ermitteln, wenn die Ausgestaltung der Hilfe dies erfordert. Es können auch Daten erhoben werden, deren Mitteilung freiwillig ist. Sie sind im Sozialhilfeantrag gekennzeichnet oder bei weiteren Fragen mit entsprechenden Hinweisen versehen. Grundsätzlich hat jede Person das Recht, ihre eigenen Daten selbst dem Sozialamt mitzuteilen. Sollen andere Personen dies tun, ist für einen vertretenen Volljährigen eine Vollmacht notwendig; bei minderjährigen Kindern ist der gesetzliche Vertreter berechtigt. Kinder ab Vollendung des 15. Lebensjahres haben ein eigenes Antragsrecht (§ 36 SGB I). Jeder hat Anspruch darauf, dass die ihn betreffenden Sozialdaten vom Sozialamt nicht unbefugt erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. Die Einzelheiten zum Schutz der Sozialdaten sind in den §§ 67 ff. Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X), u.a. § 67 a „Datenerhebung“, § 67 b „Zulässigkeit der Datenverarbeitung und -nutzung“, sowie in § 35 SGB I „Sozialgeheimnis“ geregelt. Die Daten werden maschinell verarbeitet und gespeichert. Nach § 118 Abs. 1 SGB XII können die dort bestimmten Daten regelmäßig mit den Daten anderer Sozialhilfeträger und anderer Sozialleistungsträger, den Arbeitsämtern, den gesetzlichen Trägern der Unfall-, Renten- oder Krankenversicherung, dem Bundesamt für Finanzen, aber auch den kommunalen Dienststellen (z.B. Einwohnermeldeamt, Straßenverkehrsamt, Liegenschaftsamt) abgeglichen werden. Hierzu dürfen Name, Vorname (Rufname), Geburtsdatum, Geburtsort, Nationalität, Geschlecht, Anschrift und Versicherungsnummer der Empfänger von Sozialhilfeleistungen der zentralen Auskunftsstelle übermittelt werden. Weitere Dienststellen werden bei Bedarf gutachterlich beteiligt, wie z.B. das Schulamt, das Gesundheitsamt, die kommunale Bewertungsstelle beim Gutachterausschuss. Dies soll helfen, rechtmäßige und sachgerechte Hilfen zur Verfügung zu stellen und den Missbrauch von Sozialhilfe zu vermeiden. Sind ärztliche Unterlagen erforderlich, wird eine gesonderte widerrufbare Erklärung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht von Ihnen angefordert. Zur Beurteilung der Auswirkungen des SGB XII und zu seiner Fortentwicklung wird nach §§ 121 ff. SGB XII eine Bundesstatistik über die Empfänger der Sozialhilfe durchgeführt. Die dabei zu meldenden Erhebungsmerkmale ergeben sich aus § 122 SGB XII. Weitere Informationen zu den Themen „Datenschutz“ und „Mitwirkungspflichten“ können Sie in Ihrem Sozialamt erhalten.

Az.:

Antrag auf Sozialhilfe – Seite 7 –

Hilfesuchender

Erklärung der antragstellenden Personen

Ich habe das vorstehende Merkblatt erhalten und gelesen. Die im Antrag genannten Personen hatten ebenfalls Gelegenheit, das Merkblatt zu lesen. Den Antrag auf Sozialhilfe mit seinen Anlagen habe ich für mich und für die mit mir in einem Haushalt zusammenlebenden minderjährigen Kinder wahrheitsgemäß ausgefüllt.  Die Angaben zu den anderen Personen habe ich ausgefüllt, weil ich sorgeberechtigt bin bzw. mir Vollmacht

erteilt wurde.

 Andere Personen haben ihre Angaben durch ihre Unterschrift (unten) bestätigt oder einen eigenen Vordruck

ausgefüllt.

Soweit sich die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) abweichend von den Antragsangaben entwickeln, werden die Unterzeichner die Änderungen unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialamt mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen.



Es besteht noch Informationsbedarf und es wird um ein Informationsgespräch gebeten.

Bescheide in Angelegenheiten der Sozialhilfe sollen an die nachstehende Person gesandt werden:

Die übrigen Personen werden von dieser Person informiert.

Datum

PZ 1

Unterschrift

Datum

PZ 2

Unterschrift

Datum

PZ 3

Unterschrift

Datum

PZ

Unterschrift

Datum

PZ

Unterschrift

Az.:

Antrag auf Sozialhilfe – Seite 8 –

Hilfesuchender

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB I) vom 11. 12. 1975 (BGBl I S. 3015) in der Fassung vom 5. 10. 1994 (BGBl I S. 2911/2950) Dritter Titel: Mitwirkung des Leistungsberechtigten § 60 Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlagen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. § 66 Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.

Auszug aus dem Strafgesetzbuch - (StGB) in der Fassung vom 12.04.1986 (BGBl I S. 393) § 263 Betrug (1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. (3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren. (4) § 243 Abs. 2 sowie die §§ 247 und 248a gelten entsprechend. (5) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen (§ 68 Abs. 1).

Weitere Informationen zu gesetzlichen Bestimmungen können Sie auf Wunsch auch in Ihrem Sozialamt erhalten.

Berechnung zur Erklärung über Einkünfte und Aufwendungen bei Haus- und Wohnungseigentum für den Zeitraum von bis Aktenzeichen

Name

Berechnungsbogen des Sozialamtes Berechnung der Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (§ 7 DVO zu § 82 SGB XII) jährlich in EUR

in EUR

A

Einkünfte aus der Vermietung leerer Wohnungen

(s. 3.1)

Anrechnung zu 100 %

B

+ Einkünfte aus der Vermietung möblierter Wohnungen

(s. 3.1)

Anrechnung zu 80 %

C

+ Einkünfte aus der Vermietung möblierter Zimmer

(s. 3.1)

Anrechnung zu 70 %

D

+ Einkünfte aus der Vermietung Leerzimmer

(s. 3.1)

Anrechnung zu 90 %

E

+ Einkünfte aus Vermietung / Verpachtung von gewerblichen Räumen, Garagen u.a. (s. 3.2)

F

+ Aufwendungsbeihilfen bzw. -darlehen / Arbeitgeberzuschuss für den vermieteten / verpachteten Teil

G

= Gesamt-Einkünfte

H

jährliche Ausgaben nicht vermögensbildender Art (s. 5)

I

+ jährliche Ausgaben für die eigene Wohnung (Zeile G geteilt durch Teil der Gesamtwohnfläche - s. 2.3)

J

= jährliche Gesamt-Ausgaben für vermietete / verpachtete Flächen (Zeile H minus Zeile I)

K

jährlicher Überschuss / Verlust für vermietete / verpachtete Flächen (Zeile G minus Zeile J)

Berechnung der Aufwendungen für die eigene Wohnung (§ 29 SGB XII)

Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand: 01/2005

in EUR L

Auf die eigene Wohnung entfallende Ausgaben (s. Zeile J)

M

./. Wohngeld (Lastenzuschuss)

N

= jährliche Gesamt-Ausgaben für die eigene Wohnung (Zeile L minus Zeile M)

O

+ vermögensbildende Ausgaben (s. Ziffer 4.3)

EUR

werden nicht anerkannt, weil

--------------werden anerkannt in Höhe von werden darlehnsweise anerkannt in Höhe von P

jährliche Ausgaben für die eigene Wohnung (Zeile N + anerkannte Beträge der Zeile O)

Q

monatlich anzuerkennende Ausgaben für die eigene Wohnung

Im Auftrag

Aktenzeichen

Folgeantrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte vergessen Sie nicht, den Antrag unten zu unterschreiben. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters unten zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I).

1. Person 1. Angaben zu den männlich persönlichen Antragsteller(in) 1 Verhältnissen

2. Person

weiblich

männlich

weiblich

Antragsteller(in) 2 Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner(in) (nicht getrennt lebend) Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft

Familienname, auch Geburtsname, Vorname Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, (freiwillig: Telefon) Geburtsdatum Familienstand Zahl der Personen in Ihrer Wohnung Derzeitiges Einkommen (bitte Nachweise beifügen) Derzeitiges Vermögen (bitte Nachweise beifügen) Schwerbehindertenausweis

seit

seit

Merkzeichen (G, aG ?)

vorhanden Antrag gestellt ?

ja

nein

Merkzeichen (G, aG ?)

vorhanden Antrag gestellt ?

ja

nein

Betreuer(in)

Gegenüber meinem letzten Antrag haben sich

keine Änderungen ergeben folgende Änderungen ergeben

Bitte Nachweise beifügen

keine Änderungen ergeben folgende Änderungen ergeben

Bitte Nachweise beifügen

Muster Landkreistag/Städtetag NRW 01/2005

Erklärung Den Antrag auf Grundsicherungsleistung habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zur zweiten Personen habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde; ansonsten hat diese Personen ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt. Wenn und solange ich Grundsicherungsleistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen. Bescheide in Angelegenheiten der Grundsicherung sollen an die nachstehende Person gesandt werden: Die übrigen Personen werden von dieser Person informiert. 1. Person Datum Unterschrift

2. Person

Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht sowie datenschutzrechtliche Einwilligung Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift

gesetzlich vertreten durch (Eltern minderjähriger Kinder, Vormund, Betreuer) Name, Vorname, Anschrift

Ich habe folgende Leistung beantragt bzw. ich erhalte folgende Leistung nach dem Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch (SGB XII) Asylbewerberleistungsgesetz Bundesversorgungsgesetz bei/von Bezeichnung der Behörde, Anschrift, Aktenzeichen

und zwar ab ______________ Art der Leistung

Zur Klärung der Leistungsvoraussetzung ist folgende ärztliche Auskunft erforderlich: (Formulierung konkreter Fragen)

Zur Feststellung der Leistungsvoraussetzungen bin ich verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers habe ich der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen (§ 60 des Sozialgesetzbuches – Erstes Buch – SGB I), wenn ich nicht selber die gewünschten Auskünfte erteile und/oder Unterlagen vorlege. Die Leistung, die ich beantragt habe oder erhalte, kann ganz oder teilweise versagt werden, wenn ich den Mitwirkungspflichten nicht nachkomme (§ 66 Abs. 1 SGB I). Zur Erfüllung dieser Mitwirkungspflichten entbinde ich hiermit die behandelnden Ärzte

03Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand 01/2005

Namen und Anschriften der Ärzte

von der ärztlichen Schweigepflicht (§ 203 Strafgesetzbuch – StGB). Diese Erklärung gilt nur für die oben genannten Fragen. Hierzu können alle Informationen gehören, die für die Feststellung der Leistungsvoraussetzungen erforderlich sind (z.B. Angaben zu Art, Dauer, Umfang, Folgen der Erkrankungen/Behinderungen, notwendigen Maßnahmen). Wenn erforderlich, bin ich mit der Weiterleitung der Daten durch die oben genannte Behörde an das zuständige Gesundheitsamt zur Stellungnahme oder Begutachtung einverstanden. Die auf der Rückseite abgedruckten datenschutzrechtlichen Bestimmungen habe ich zur Kenntnis genommen. Ich willige ein, dass die erhobenen Daten der vorstehenden Behörde übermittelt werden können.

______________________________________

______________________________________

Ort, Datum

(Unterschrift der erklärenden Person)

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch – Zehntes Buch – (SGB X) in der Fassung vom 19.05.2001 Datenerhebung § 67a (1) Das Erheben von Sozialdaten durch in § 35 des Ersten Buches genannte Stellen ist zulässig, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung einer Aufgabe der erhebenden Stelle nach diesem Gesetzbuch erforderlich ist. Dies gilt auch für besondere Arten personenbezogener Daten (§ 67 Abs. 12). Angaben über die rassische Herkunft dürfen ohne Einwilligung des Betroffenen, die sich ausdrücklich auf diese Daten beziehen muss, nicht erhoben werden. Ist die Einwilligung des Betroffenen durch Gesetz vorgesehen, hat sie sich ausdrücklich auf besondere Arten personenbezogener Daten (§ 67 Abs. 12) zu beziehen. (2) Sozialdaten sind beim Betroffenen zu erheben. Ohne seine Mitwirkung dürfen sie nur erhoben werden, 1. bei den in § 35 des Ersten Buches oder in § 69 Abs. 2 genannten Stellen, wenn a) diese zur Übermittlung der Daten an die erhebende Stelle befugt sind, b) die Erhebung beim Betroffenen einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde und c) keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass überwiegende schutzwürdige Interessen des Betroffenen beeinträchtigt werden, 2. bei anderen Personen oder Stellen, wenn a) eine Rechtsvorschrift die Erhebung bei ihnen zulässt oder die Übermittlung an die erhebende Stelle ausdrücklich vorschreibt oder b) aa) die Aufgaben nach diesem Gesetzbuch ihrer Art nach eine Erhebung bei anderen Personen oder Stellen erforderlich machen oder bb) die Erhebung vom Betroffenen einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde und keine Anhaltspunkte dafür bestehen, daß überwiegende schutzwürdige Interessen des Betroffenen beeinträchtigt werden. (3) Werden Sozialdaten beim Betroffenen erhoben, ist er, sofern er nicht bereits auf andere Weise Kenntnis erlangt hat, über die Zweckbestimmungen der Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung und die Identität der verantwortlichen Stelle zu unterrichten. Über Kategorien von Empfängern ist der Betroffene nur zu unterrichten, soweit 1. er nach den Umständen des Einzelfalles nicht mit der Nutzung oder der Übermittlung an diese rechnen muss, 2. es sich nicht um eine Verarbeitung oder Nutzung innerhalb einer in § 35 des Ersten Buches genannten Stelle oder einer Organisationseinheit im Sinne von § 67 Abs. 9 Satz 3 handelt oder 3. es sich nicht um eine Kategorie von in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen oder von Organisationseinheiten im Sinne von § 67 Abs. 9 Satz 3 handelt, die auf Grund eines Gesetzes zur engen Zusammenarbeit verpflichtet sind. Werden Sozialdaten beim Betroffenen auf Grund einer Rechtsvorschrift erhoben, die zur Auskunft verpflichtet, oder ist die Erteilung der Auskunft Voraussetzung für die Gewährung von Rechtsvorteilen, ist der Betroffene hierauf sowie auf die Rechtsvorschrift, die zur Auskunft verpflichtet, und die Folgen der Verweigerung von Angaben, sonst auf die Freiwilligkeit seiner Angaben hinzuweisen. (4) Werden Sozialdaten statt beim Betroffenen bei einer nicht-öffentlichen Stelle erhoben, so ist die Stelle auf die Rechtsvorschrift, die zur Auskunft verpflichtet, sonst auf die Freiwilligkeit ihrer Angaben hinzuweisen. (5) Werden Sozialdaten weder beim Betroffenen noch bei einer in § 35 des Ersten Buches genannten Stelle erhoben und hat der Betroffene davon keine Kenntnis, ist er von der Speicherung, der Identität der verantwortlichen Stelle sowie über die Zweckbestimmungen der Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung zu unterrichten. Eine Pflicht zur Unterrichtung besteht nicht, wenn 1. der Betroffene bereits auf andere Weise Kenntnis von der Speicherung oder der Übermittlung erlangt hat, 2. die Unterrichtung des Betroffenen einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordert oder 3. die Speicherung oder Übermittlung der Sozialdaten auf Grund eines Gesetzes ausdrücklich vorgesehen ist. Über Kategorien von Empfängern ist der Betroffene nur zu unterrichten, soweit 1. er nach den Umständen des Einzelfalles nicht mit der Nutzung oder der Übermittlung an diese rechnen muss, 2. es sich nicht um eine Verarbeitung oder Nutzung innerhalb einer in § 35 des Ersten Buches genannten Stelle oder einer Organisationseinheit im Sinne von § 67 Abs. 9 Satz 3 handelt oder 3. es sich nicht um eine Kategorie von in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen oder von Organisationseinheiten im Sinne von § 67 Abs. 9 Satz 3 handelt, die auf Grund eines Gesetzes zur engen Zusammenarbeit verpflichtet sind. Sofern eine Übermittlung vorgesehen ist, hat die Unterrichtung spätestens bei der ersten Übermittlung zu erfolgen. Die verantwortliche Stelle legt schriftlich fest, unter welchen Voraussetzungen von einer Unterrichtung nach Satz 2 Nr. 2 und 3 abgesehen wird. § 83 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend. Zulässigkeit der Datenverarbeitung und -nutzung § 67b (1) Die Verarbeitung von Sozialdaten und deren Nutzung sind nur zulässig, soweit die nachfolgenden Vorschriften oder eine andere Rechtsvorschrift in diesem Gesetzbuch es erlauben oder anordnen oder soweit der Betroffene eingewilligt hat. § 67a Abs. 1 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass die Übermittlung ohne Einwilligung des Betroffenen nur insoweit zulässig ist, als es sich um Daten über die Gesundheit oder das Sexualleben handelt oder die Übermittlung zwischen Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung oder zwischen Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung und deren Verbänden und Arbeitsgemeinschaften zur Erfüllung einer gesetzlichen Aufgabe erforderlich ist. (2) Wird die Einwilligung bei dem Betroffenen eingeholt, ist er auf den Zweck der vorgesehenen Verarbeitung oder Nutzung sowie auf die Folgen der Verweigerung der Einwilligung hinzuweisen. Die Einwilligung des Betroffenen ist nur wirksam, wenn sie auf dessen freier Entscheidung beruht. Die Einwilligung und der Hinweis bedürfen der Schriftform, soweit nicht wegen besonderer Umstände eine andere Form angemessen ist. Soll die Einwilligung zusammen mit anderen Erklärungen schriftlich erteilt werden, ist die Einwilligungserklärung im äußeren Erscheinungsbild der Erklärung hervorzuheben. (3) IBereich der wissenschaftlichen Forschung liegt ein besonderer Umstand im Sinne des Absatzes 2 Satz 3 auch dann vor, wenn durch die Schriftform der bestimmte Forschungszweck erheblich beeinträchtigt würde. In diesem Fall sind der Hinweis nach Absatz 2 Satz 1 und die Gründe, aus denen sich die erhebliche Beeinträchtigung des bestimmten Forschungszweckes ergibt, schriftlich festzuhalten. (4) Entscheidungen, die für den Betroffenen eine rechtliche Folge nach sich ziehen oder ihn erheblich beeinträchtigen, dürfen nicht ausschließlich auf eine automatisierte Verarbeitung von Sozialdaten gestützt werden, die der Bewertung einzelner Persönlichkeitsmerkmale dient.

An die Stadt-/Kreisverwaltung

Antrag des Krankenhauses auf Übernahme von Krankenhauskosten

Patient (Familienname, Geburtsname, Vorname) Geburtsdatum, Geburtsort Wohnungsanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Angaben zur gesetzlichen Vertretung/Betreuung

Krankenhaus-Aufnahme am

voraussichtliche Behandlung bis

Entlassen am

verstorben am

Angaben zur Krankenversicherung des Patienten

Eine ärztliche Einweisung liegt vor und wird beigefügt.

Die Übernahme der Kosten nach § 25 SGB XII (Eilfall) beantragt.

Eine ärztliche Stellungnahme wird beigefügt oder nachgereicht.

Datum, Stempel und Unterschrift des Krankenhauses

Erklärung des Patienten

Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand: 01/2005

Hinweis nach § 67 a Zehntes Sozialgesetzbuch (SGB X) Die mit diesem Vordruck einschließlich der auf Rückseite abgedruckten ärztlichen Stellungnahme zu erhebenden Daten sind erforderlich, um über eine Kostenübernahme entscheiden zu können. Insbesondere sind Zuständigkeiten und Rückgriffsmöglichkeiten gegenüber Dritten zu klären. Sofern Fragen zu diesem, aber auch zum evtl. Antrag auf Sozialhilfe, nicht vollständig beantwortet werden, kann die Kostenübernahme wegen Unaufklärbarkeit des Sachverhaltes abgelehnt werden.

Ich bin nicht krankenversichert und nicht in der Lage, die Krankenhauskosten aus eigenen Mitteln zu tragen. Den Vordruck „Antrag auf Sozialhilfe“ werde ich nachreichen. (Dieser Vordruck kann vom Krankenhaus oder beim Sozialamt angefordert werden.)

Ich habe das Krankenhaus gebeten, den Fragebogen „Ärztliche Stellungnahme“ auszufüllen. Für die umseitigen Daten entbinde ich den behandelnden Arzt des o.g. Krankenhauses von der ärztlichen Schweigepflicht. Sollte sich für die Übernahme der Behandlungskosten des genannten Krankenhausaufenthaltes die Zuständigkeit eines anderen örtlich oder sachlich zuständigen Sozialhilfeträgers ergeben, bin ich damit einverstanden, dass die diese Hilfe betreffenden Unterlagen weitergeleitet werden

Datum und Unterschrift des Patienten

.

Ärztliche Stellungnahme 1

Patient (Familienname, Vorname, Geburtsdatum)

2

Wohnungsanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

3

Wegen welcher Erkrankung erfolgt primär die Behandlung (möglichst deutsche Bezeichnung)?

5

Ggf. weitere Erkrankungen des Patienten, die sich negativ auf den angestrebten Heilerfolg der behandelten Krankheit auswirken können?

4

Besteht die zu behandelnde Krankheit schon länger als 6 Monate?


6

Ist die Erkrankung die Folge eines Unfalles oder einer Körperverletzung?

9

bei stationärem Aufenthalt: Aufnahmetag, voraussichtliche Behandlungsdauer

Ja

Nein

7

Ist die Erkrankung die Folge einer Wehrdienstbeschädigung bzw. Kriegsbeschädigung?

Ja

Nein

10

Handelt es sich um eine Notaufnahme ?

Ja

Nein

8

Nein

Wenn nicht zutreffend, Feld bitte streichen!

Ist die Erkrankung die Folge eines Impfschadens?

Ja

Nein

Ist die Erkrankung die Folge einer Gewalttat?

Ja

Nein

12 Behandlungsvorschlag
13

Ja

Wenn nicht zutreffend, Feld bitte streichen!

Die Behandlung ist überwiegend erforderlich, weil der Patient an einem der nachstehenden Krankheitsbilder leidet:

Ja

Nein

nachstehende Fragen sind nur zu beantworten, wenn Ziffer 13 mit ja beantwortet wurde 

körperlich

Ja



Nein

14 Besteht eingeschränkte Bewegungsfreiheit durch Beeinträchtigung des Stütz- oder Bewegungssystems in erheblichem Umfange?



seelisch

Ja



Nein

23 Bestehen seelische Störungen, und zwar körperlich nicht begründbare Psychosen? 24 Bestehen seelische Störungen als Folge von Krankheiten oder Verletzungen des Gehirns, von Anfallsleiden, von anderen Krankheiten oder körperlichen Beeinträchtigungen?

15 Besteht erhebliche Spaltbildung des Gesichtes oder des Rumpfes bzw. bestehen abstoßende Entstellungen, insbesondere des Gesichtes?

25 Bestehen Suchtkrankheiten?

16 Besteht erhebliche Einschränkung des körperlichen Leistungsvermögens infolge Erkrankung, Schädigung oder Fehlfunktion

26 Besteht eine Neurose, eine Persönlichkeitsstörung oder eine sonstige gravierende psychische Störung?

eines inneren Organs? der Haut

27 Funktionelle Einbußen infolge der behandelten Erkrankung: (Wenn nicht zutreffend, bitte streichen)

17 Besteht Blindheit? 18 Besteht Sehbehinderung, mit Gläserkorrektion ohne besondere optische Hilfsmittel, in folgendem Umfange?

Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand: 01/2005

a)

b)

Sehschärfe von nicht mehr als 0,3 auf dem besseren Auge bzw. beidäugig im Nahbereich (Abstand mind. 30 cm) oder im Fernbereich

28 Wenn die Krankheit noch keine 6 Monate besteht:



Wegen unter a) nicht erfasster Störungen der Sehfunktion von entsprechendem Schweregrad

Ist trotz üblicher medizinischer Maßnahmen (ggf. auch Operation) mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass die wesentliche Behinderung über 6 Monate hinaus bestehen bleibt oder eintritt?

19 Besteht Gehörlosigkeit oder Schwerhörigkeit, in deren Folge eine sprachliche Verständigung über das Gehör nur mit Hörhilfe möglich ist?

Das kann frühestens

20 Besteht Beeinträchtigung der Sprachfähigkeit? 21 Besteht eine Krebs-Erkrankung?

geistig 22 Besteht Schwäche der geistigen Kräfte (Debilität, Imbezillität

(Ort und Datum



Ja



Nein

(Unterschrift und Stempel des Arztes)

Ja



Nein

beurteilt werden!

Bescheid über die Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch - (SGB XII) in Form eines Darlehens

Das Zutreffende ist ausgefüllt bzw.  angekreuzt

Bezug: Ihr Antrag vom

Hilfe zum Lebensunterhalt (§ 27 ff. SGB XII) Hilfe zur Pflege (§ 61 ff. SGB XII)

Grundsicherung

Hilfe zur Gesundheit (§ 41 ff. SGB XII) (§ 47 ff. SGB XII) Hilfe zur Überwindung bes. sozialer Schwierigkeiten (§ 67 ff. SGB XII)

Eingliederungshilfe (§53 ff. SGB XII) Hilfe in anderen Lebenslagen (§ 70 ff. SGB XII)

Nähere Bezeichnung der Hilfe

Sehr geehrte(r) die von Ihnen beantragte Sozialhilfe wird in Form eines Darlehens bewilligt. Die Gewährung einer nicht rückzahlbaren Hilfe ist mir aus nachgenannten Gründen leider nicht möglich. Nach den Bestimmungen des § 90 SGB XII ist die von Ihnen beantragte Sozialhilfe u.a. von der Verwertung vorhandenen Vermögens abhängig. Sie verfügen über folgendes Grundvermögen:

Grundbuchamt, Blatt

Das Grundvermögen ist nicht geschützt im Sinne des § 90 Abs. 2 Ziff. 8 SGB XII. Begründung:

Der Einsatz oder die Verwertung des nicht nach § 90 Abs. 2 Ziff. 8 SGB XII geschützten Vermögens bedeutet für Sie auch keine Härte im Sinne von § 90 Abs. 3 SGB XII.

Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand: 01/2005

Begründung:

Der Einsatz oder die Verwertung des nicht nach § 90 Abs. 2 Ziff. 8 SGB XII geschützten Vermögens würde für Sie zwar eine Härte im Sinne von § 90 Abs. 3 SGB XII bedeuten, die aber durch die darlehensweise Gewährung der Hilfe vermieden wird. Begründung:

Das Darlehen wird wie folgt bewilligt: einmalig EUR

laufend EUR

ab

In Höhe der ungedeckten Heimkosten ab EUR monatlich

Da der sofortige Einsatz oder die sofortige Verwertung des Vermögens nicht möglich ist oder für Sie eine Härte im Sinne des § 91 SGB XII bedeuten würde, wird die Hilfe darlehensweise bewilligt, und zwar wie folgt: einmalig EUR

laufend EUR

ab

In Höhe der ungedeckten Heimkosten ab EUR monatlich

1

Hinsichtlich der Verzinsung des Darlehens gilt folgende Regelung:

2

Zur Sicherung der Rückzahlung des Darlehens, einschließlich der unter Ziffer 1 festgesetzten Verzinsung, ist auf Ihrem Grundstück folgendes einzutragen: eine Grundschuld von EUR

eine Sicherungshypothek zum ein Pfandrecht von Höchstbetrag von EUR EUR/Anteil

Ich bitte Sie, einen Notar Ihres Vertrauens mit der Eintragung der grundbuchlichen Sicherung zu befassen. Kosten entstehen dafür nicht (§ 64 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - SGB X - i. V. mit § 144 Abs. 2 Kostenordnung). Beachten Sie bitte, dass die darlehensweise Sozialhilfegewährung erst nach der grundbuchlichen Sicherung erfolgen wird, die mir nachgewiesen werden muss. Die Höhe der einzutragenden Sicherung errechnet sich wie folgt:

Sonstige Form der Sicherung:

3

Sie sind verpflichtet, das belastete Pfandobjekt ausreichend gegen Brandschäden zu versichern und dauernd versichert zu halten. Der Versichungsabschluss ist mir innerhalb eines Monats nach Erhalt dieses Bescheides nachzuweisen.

4

Die darlehensweise gewährte Sozialhilfe wird zur Rückzahlung fällig, wenn

4.1 das Vermögen verwertet wird, 4.2 die Sozialhilfe nach § 104 SGB XII, §§ 45, 50 SGB X zurückgefordert werden kann (z.B. bei unrichtigen Angaben), 4.3 über Ihr Vermögen das Insolvenzverfahren eingeleitet oder ein gerichtliches Vergleichsverfahren eröffnet, die Eröffnung mangels Masse abgelehnt oder die Zwangsverwaltung bzw. Zwangsversteigerung des Pfandobjektes angeordnet wird, 4.4 Sie künftig Einkommen/Vermögen erlangen, dessen Einsatz bzw. Verwertung Ihnen nach dem SGB XII zugemutet werden kann, 4.5 Sie versterben/der Ehegatte verstirbt. Die Sozialhilfe muss neu festgesetzt werden, wenn sich Ihre persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse ändern. Sie sind gemäß § 60 SGB I verpflichtet, alle Änderungen in Ihren Familien, Wohn-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, dem Sozialamt unverzüglich mitzuteilen. Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monates nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der im Briefkopf genannten Dienststelle einzulegen. Falls die Frist durch das Verschulden einer/eines von Ihnen Bevollmächtigten versäumt werden sollte, müsste deren/dessen Verschulden Ihnen zugerechnet werden. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag

I. Übergang von Ansprüchen nach § 93 Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch (SGB XII)

Das Zutreffende ist ausgefüllt bzw.  angekreuzt

Datum

Sehr geehrte(r) die folgende(n) Person(en) erhält (erhalten) Sozialhilfe: Familienname, Vorname

Hilfegewährung seit dem

Geburtsdatum

Hilfe zum Lebensunterhalt EUR monatlich

EUR monatlich

Meine Ermittlungen haben ergeben, dass die genannte(n) Person(en) gegen Sie - dem Grunde nach - folgenden Anspruch hat (haben):

Die Höhe Ihrer (monatlichen) Zahlungsverpflichtung wird noch geprüft. Diesen Anspruch leite hiermit gemäß § 93 SGB XII auf mich über. Der Übergang des Anspruchs erstreckt sich auf die Zeit, für die der/den oben genannten Person(en) die Hilfe ohne Unterbrechung gewährt wird. Als Unterbrechung gilt ein Zeitraum von mehr als zwei Monate. Zahlungen für die Zeit, für die Sozialhilfe gewährt worden ist, können Sie nicht mehr rechtswirksam an die oben genannte(n) Person(en) leisten. Auch würde eine nachträgliche Vereinbarung über eine Einschränkung oder einen Verzicht auf den bezeichneten Anspruch für mich ohne rechtliche Wirkung sein.

Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand: 01/2005

Gründe, im vorliegenden Fall eine andere Ermessungsentscheidung zu treffen, sind nicht ersichtlich. Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der im Briefkopf genannten Dienststelle einzulegen. Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung (§ 93 Abs. 3 SGB XII). Falls die Frist durch das Verschulden einer/eines von Ihnen Bevollmächtigten versäumt werden sollte, müsste deren/dessen Verschulden Ihnen zugerechnet werden.

II.

Zahlungsaufforderung Festgestellt wurde, dass von Ihnen folgender monatlicher Betrag zu zahlen ist (siehe beigefügte Berechnung):

Betrag EUR

Zahlen Sie bitte wie folgt

Nachberechnung Betrag EUR

Dieser Betrag ist fällig zum

Buchungsstelle (Bitte unbedingt angeben)

Mit freundlichem Gruß Im Auftrag

Datum

________ Sehr geehrte(r) Von der Überleitungsanzeige gebe ich Ihnen Kenntnis. Ohne meine Zustimmung sind Sie nicht mehr berechtigt, unmittelbar gegen die/den genannten Verpflichtete(n) vorzugehen. Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monates nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der im Briefkopf genannten Dienststelle einzulegen. Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung (§ 93 Abs. 3 SGB XII). Falls die Frist durch das Verschulden einer/eines von Ihnen Bevollmächtigten versäumt werden sollte, müsste dessen Verschulden Ihnen zugerechnet werden. Mit freundlichem Gruß Im Auftrag

Übergegangener Unterhaltsanspruch nach § 94 Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch (SGB XII) und Zahlungsaufforderung

Das Zutreffende ist  angekreuzt bzw. ausgefüllt !

Datum

Sehr geehrte(r) Hilfe zum Lebensunterhalt

die folgenden Personen erhalten Sozialhilfe Familienname, Vorname, Geburtsdatum

ab

Rechtswahrende Mitteilung an Sie erfolgte mit Schreiben vom

Art

nach beigefügter Berechnung monatlich EUR

§§ 1360 ff. BGB (Bürgerliches Gesetzbuch)

§§ 1569 ff. BGB

§ 1601 ff. BGB

§ 1615 l BGB

§§ 58 ff. Ehegesetz

Ehegatten untereinander

Geschiedene Ehegatten untereinander, weil die Scheidung nach dem 30.06.1977 erfolgte

Eltern gegenüber Kindern und umgekehrt

Unterhaltsanspruch der Mutter anläßlich der Geburt eines Kindes

Geschiedene Ehegatten untereinander, weil die Scheidung vor dem 30.06.1977 erfolgte

Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand.0172005

Die Überprüfung Ihrer wirtschaftlichen Verhältnisse hat ergeben, dass dem/den Hilfeempfänger(n) der/die genannt(n) Unterhaltsanspruch Ihnen gegenüber zusteht/zustehen. Gründe, von einer Inanspruchnahme abzusehen, sind weder vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Der Übergang des Unterhaltsanspruchs erstreckt sich auf die Zeit, für die dem Hilfeempfänger bzw. den Hilfeempfängern Hilfe gewährt wird. Sollten Sie gegen das Bestehen und die Höhe des übergegangenen bürgerlich-rechtlichen Unterhaltsanspruchs Einwände haben und kann hierüber mit mir keine Einigung erzielt werden, muss die Angelegenheit in einem zivilgerichtlichen Verfahren geklärt werden. Nachberechnung

Zahlen Sie bitte wie folgt (Buchungsstelle unbedingt angeben)

Mit freundlichem Gruß Im Auftrag

Rechtswahrende Mitteilung an Unterhaltspflichtige über Sozialhilfegewährung - gem. § 94 Abs. 4 des Sozialgesetzbuches – Zwölftes Buch (SGB XII)

Das Zutreffende ist [X] angekreuzt bzw. ausgefüllt !

Datum

PZ 1

Familienname, Vorname des Empfängers der Hilfe

Geburtsdatum

derzeitige Höhe d. Hilfe

dabei berücks. Unterhaltsbeitrag

PZ 2

Familienname, Vorname des Empfängers der Hilfe

Geburtsdatum

EUR/mtl. derzeitige Höhe d. Hilfe

EUR/mtl. dabei berücks. Unterhaltsbeitrag

PZ 3

Familienname, Vorname des Empfängers der Hilfe

Geburtsdatum

EUR/mtl. derzeitige Höhe d. Hilfe

EUR/mtl. dabei berücks. Unterhaltsbeitrag

EUR/mtl.

EUR/mtl.

Beginn der Hilfe

Art der gewährten Hilfe

Sehr geehrte(r) den oben bezeichneten Personen gewähre ich Sozialhilfe. Sie sind diesen Personen gegenüber voraussichtlich gesetzlich unterhaltspflichtig.

Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand: 01/2005

Unterhalt geht der Sozialhilfe vor. Soweit Sie leistungsfähig sind und ihre Verpflichtung erfüllen, entfällt Sozialhilfe. § 94 Abs. 1 SGB XII sieht vor, dass nicht erfüllte Unterhaltsansprüche bis zur Höhe meiner Hilfe auf mich übergehen. Dies geschieht nach § 94 Abs. 4 SGB XII außer unter den Voraussetzungen des bürgerlichen Rechts rückwirkend ab Zugang dieser Mitteilung. Dieser Anspruchsübergang hat die Wirkung, dass Sie ab Hilfebeginn, spätestens jedoch ab Zugang dieser Mitteilung, von mir in Anspruch genommen werden können. Für Zeiten, für die ich bereits Sozialhilfe geleistet habe oder leiste, können Sie Ihre Unterhaltsverpflichtung nur noch mir gegenüber erfüllen. Diese Verpflichtung entfällt nur dann, wenn Sie Ihre (weiteren) Zahlungen monatlich im voraus an Ihre unterhaltsberechtigten Angehörigen leisten. Ich bitte Sie, mich hierüber unverzüglich zu informieren. Zurzeit gehe ich davon aus, dass Sie keine oder nur in der oben angebenen Höhe Unterhaltsleistungen direkt an Ihren Angehörigen erbringen. Sollten Sie bisher schon Unterhaltsbeiträge geleistet haben, die mir nicht bekannt sind, bitte ich Sie, mir dies ebenfalls unverzüglich mitzuteilen. Zur Prüfung der Unterhaltsansprüche werde ich mich noch an Sie wenden. Auf der Rückseite ist die derzeitige Fassung des § 94 SGB XII abgedruckt. Für evtl. Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrage

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch (SGB XII) Übergang von Ansprüchen gegen einen nach bürgerlichem Recht Unterhaltspflichtigen § 94 (1) Hat die leistungsberechtigte Person für die Zeit, für die Leistungen erbracht werden, nach bürgerlichem Recht einen Unterhaltsanspruch, geht dieser bis zur Höhe der geleisteten Aufwendungen zusammen mit dem unterhaltsrechtlichen Auskunftsanspruch auf den Träger der Sozialhilfe über. Der Übergang des Anspruchs ist ausgeschlossen, soweit der Unterhaltsanspruch durch laufende Zahlung erfüllt wird. Der Übergang des Anspruchs ist auch ausgeschlossen, wenn die unterhaltspflichtige Person zum Personenkreis des § 19 gehört oder die unterhaltspflichtige Person mit der leistungsberechtigten Person vom zweiten Grad an verwandt ist; der Übergang des Anspruchs des Leistungsberechtigten nach dem Vierten Kapitel gegenüber Eltern und Kindern ist ausgeschlossen. Gleiches gilt für Unterhaltsansprüche gegen Verwandte ersten Grades einer Person, die schwanger ist oder ihr leibliches Kind bis zur Vollendung seines sechsten Lebensjahres betreut. § 93 Abs. 4 gilt entsprechend. Für Leistungsempfänger nach dem Dritten Kapitel gilt für den Übergang des Anspruchs § 105 Abs. 2 entsprechend. (2) Der Anspruch einer volljährigen unterhaltsberechtigten Person, die behindert im Sinne von § 53 oder pflegebedürftig im Sinne von § 61 ist, gegenüber ihren Eltern wegen Leistungen nach dem Fünften und Sechsten Kapitel geht nur in Höhe von bis zu 26 Euro, wegen Leistungen nach dem Dritten Kapitel nur in Höhe von bis zu 20 Euro monatlich über. Es wird vermutet, dass der Anspruch in Höhe der genannten Beträge übergeht und mehrere Unterhaltspflichtige zu gleichen Teilen haften; die Vermutung kann widerlegt werden. Die in Satz 1 genannten Beträge verändern sich zum gleichen Zeitpunkt und um denselben Vomhundertsatz, um den sich das Kindergeld verändert. (3) Ansprüche nach Absatz 1 und 2 gehen nicht über, soweit 1. die unterhaltspflichtige Person Leistungsberechtigte nach dem Dritten Kapitel ist oder bei Erfüllung des Anspruchs würde oder 2. der Übergang des Anspruchs eine unbillige Härte bedeuten würde. Der Träger der Sozialhilfe hat die Einschränkung des Übergangs nach Satz 1 zu berücksichtigen, wenn er von ihren Voraussetzungen durch vorgelegte Nachweise oder auf andere Weise Kenntnis hat. (4) Für die Vergangenheit kann der Träger der Sozialhilfe den übergegangenen Unterhalt außer unter den Voraussetzungen des bürgerlichen Rechts nur von der Zeit an fordern, zu welcher er dem Unterhaltspflichtigen die Erbringung der Leistung schriftlich mitgeteilt hat. Wenn die Leistung voraussichtlich auf längere Zeit erbracht werden muss, kann der Träger der Sozialhilfe bis zur Höhe der bisherigen monatlichen Aufwendungen auch auf künftige Leistungen klagen. (5) Der Träger der Sozialhilfe kann den auf ihn übergegangenen Unterhaltsanspruch im Einvernehmen mit der leistungsberechtigten Person auf diesen zur gerichtlichen Geltendmachung rückübertragen und sich den geltend gemachten Unterhaltsanspruch abtreten lassen. Kosten, mit denen die leistungsberechtigte Person dadurch selbst belastet wird, sind zu übernehmen. Über die Ansprüche nach den Absätzen 1 bis 4 ist im Zivilrechtsweg zu entscheiden.

Vereinbarung

nach § 94 Abs. 5 Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch (SGB XII) über die a) Rückübertragung eines Unterhaltsanspruchs zur gerichtlichen Geltendmachung b) Abtretung des geltend gemachten und festgestellten Unterhaltsanspruchs Zwischen

Name und Anschrift der Behörde

Aktenzeichen

(nachfolgend Behörde genannt)

und Frau/Herrn (Familienname, Vorname)

Geburtsdatum

Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)




zugleich handelnd als gesetzlicher Vertreter für

Familienname, Vorname)

Geburtsdatum

(nachfolgend Unerhaltsberechtigter genannt) prozeßbevollmächtigt: Name, Anschrift

wird folgendes vereinbart:

1.

Der Unterhaltsanspruch der/des Unterhaltsberechtigten

gegen (Familienname, Vorname)

Geburtsdatum

Anschrift (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)

2.

ist gem. § 94 SGB XII in Höhe der erbrachten Leistungen für die Zeit, für die Sozialhilfe gewährt wird, auf die Behörde übergegangen. Datum Die Behörde überträgt diesen übergegangenen Unterhaltsanspruch treuhänderisch zum Zwecke gerichtlicher Geltendmachung auf die/den Unterhaltsberechtigten für die Zeit ab

Muster Städtetag/Landkreistag NRW – Stand: 01/2005

3. Die/Der Unterhaltsberechtigte verpflichtet sich, 3.1 unverzüglich Klage zu erheben, sofern dies noch nicht geschehen ist, und die Behörde durch Übersendung einer Kopie der Klageschrift über die Klageerhebung zu informieren, 3.2 einen Wechsel des Prozeßbevollmächtigten der Behörde unverzüglich mitzuteilen 3.3 zu außergerichtlichen unterhaltsrechtlichen Vereinbarungen die vorherige Zustimmung der Behörde einzuholen, 3.4 geleistete Zahlungen auf die abgetretene Forderung ohne Abzüge an die Behörde weiterzuleiten. 4.

Für den Fall der späteren Feststellung tritt die/der Unterhaltsberechtigte den geltend gemachten Unterhaltsanspruch bis zur Höhe der gewährten Sozialhilfe an die Behörde ab.

5.

Kosten, mit denen die/der Unterhaltsberechtigte in Folge der gerichtlichen Durchsetzung des Unterhaltsanspruchs selbst belastet wird, werden von der Behörde nach § 94 Abs. 5 Satz 2 SGB XII übernommen. Kosten werden grundsätzlich nur in dem Rahmen übernommen, der auch durch die Beratungs- und Prozeßkostenhilfe abgedeckt wäre.

6.

Die Behörde kann sich jederzeit über den Verfahrensstand informieren und die Vereinbarung widerrufen.

7.

Nebenabreden bestehen nicht. Ergänzungen und Änderungen der Vereinbarung bedürfen der Schriftform.

Ort, Datum

Unterschrift der/des Unterhaltsberechtigten

Unterschrift Behörde

Datum

Antrag auf Bestimmung eines überörtlichen Trägers der Sozialhilfe zur Kostenerstattung nach § 108 des Sozialgesetzbuches – Zwölftes Buch (SGB XII) Familienname, Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Verwandschaftsverhältnis

Antragstellerin/ Antragsteller

Sozialhilfeanspruch ab

Einreise in die Bundesrepublik am

Ort des Grenzübertritts

Herkunftsland

Muster Landkreistag/Städtetag NRW – Stand: 01/2005

Ein Antrag auf Anerkennung als Vertriebene/Vertriebener nach dem BVFG läuft. Ein Antrag auf Anerkennung als Vertriebene/Vertriebener nach dem BVFG wurde nicht gestellt. Ein Antrag auf Anerkennung als Vertriebene/Vertriebener nach dem BVFG wurde abgelehnt. Alle aufgeführten Personen • hatten zum Zeitpunkt des Grenzübertritts - weder im Ausland - noch im Geltungsbereich des SGB XII einen gewöhnlichen Aufenthalt. • sind nicht im Geltungsbereich des SGB XII geboren • leben bei Eintritt des Bedarfs an Sozialhilfe nicht im Geltungsbereich des SGB XII geboren Ehegatten, Verwandten oder Verschwägerten zusammen. • gehören nicht zu dem Personenkreis, dessen Unterbringung bundesrechtlich oder durch Vereinbarung zwischen Bund und Ländern geregelt ist. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag

Auskunft über Einkommens- und Vermögensverhältnisse Sozialhilfe für (Vorname, Familienname)


Aktenzeichen Ich bestätige den Empfang Ihres Schreibens

Hinweis nach § 67 a Sozialgesetzbuch – Zehntes Buch (SGB X) Rechtsgrundlage ist § 117 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches – Zwölftes Buch (SGB XII). Danach sind Unterhaltspflichtige und ihre nicht getrennt lebenden Ehegatten verpflichtet, dem Träger der Sozialhilfe über ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse Auskunft zu geben, soweit die Durchführung dieses Gesetzes es erfordert. Die Auskunftspflicht der Unterhaltspflichtigen und ihrer nicht getrennt lebenden Ehegatten besteht jeweils für die eigenen Einkommens- und Vermögensverhältnisse. Eine Verpflichtung zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen des jeweils Anderen Auskunft zu erteilen, besteht nicht.

Sofern WährungsBitte Belege zu finanziellen angaben nicht in Euro Angaben beifügen! sind, bitte Währung Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! angeben!

vom ________________________ und gebe wahrheitsgemäß folgende Auskünfte:

Ehepaare können diesen Vordruck gemeinsam oder getrennt ausfüllen!

Unterhaltspflichtige/r (UH)

Ehegatte (EG) / Lebenspartner/in (LP)

Familienname, Vorname

Familienname, Vorname

Geburtsdatum und -ort

Familienstand

Geburtsdatum und -ort

Familienstand

Berufliche Tätigkeit

 Ich bin bereit, Unterhalt mindestens in einer Höhe zu leisten, die Sozialhilfe entbehrlich macht. Deshalb fülle ich diesen Vordruck nicht aus.  Angaben über meine derzeitigen Einkommens- und Vermögensverhältnisse liegen dem Sozialamt bereits zu folgendem Az./Fall vor: _____________________________. Von weiteren Angaben habe ich daher zunächst abgesehen.

I.

Kinder und sonstige Personen im Haushalt

Familienname und Vorname

II.

Geburtsdatum

Verwandschaftsverhältnis zum Pflichtigen / Ehegatten

Im Haushalt

Außerhalb des Haushaltes

Monatliches Einkommen

Monatlicher Unterhalt vom UHpflichtigen

Einkommen ( bitte Einkommensnachweise für 12 Monate vorlegen ) UH

EG / LP

UH

Nichtselbstständige Tätigkeit (Nettoerwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung) Krankengeld (einschl. Arbeitgeberzuschuss) Land- und Forstwirtschaft

Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (z.B. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente) Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III)

Gewerbebetrieb

Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (Mietzuschuss) Leistungen für Kinder (z.B. Kindergeld, Erziehungsgeld, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz) Ausbildungsförderung

Sonstige selbstständige Tätigkeit Kapitalvermögen

Muster Landkreistag/Städtetag NRW - Stand: 01/2005

Familienstand

Vermietung und Verpachtung (siehe Rentabilitätsberechnung) Renten / Pensionen (z.B. Rente wg. Erwerbsminderung, Altersruhegeld, Unfallrente, Landwirtschaftliches Altersgeld, Witwen- oder Waisenrente, Erziehungsrente, Kinderzuschuss/-zulage, Pflegegeld zur Rente, Werksrente, Kindererziehungsleistung, Sonstige Renten / Pensionen) Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (z.B. Grund-, Elternrente)

EG / LP

Unterhaltsbeiträge Leistungen nach dem Blinden- und Gehörlosengesetz Leistungen der Pflegekasse Privatrechtliche geldwerte Ansprüche (z.B. Beköstigung, Wohnrecht, Taschengeld), Pflegegeld Steuererstattung Sonstige Einkünfte

Kein Einkommen

III.

Ansprüche (auch aus Verträgen) / Gestellte Anträge, über die noch nicht entschieden wurde

Angaben über Art und Wert

UH

EG / LP

Angabe über Art und Wert

UH

EG / LP

Evtl. vom Einkommen absetzbare Beträge und besondere finanziellen Belastungen

IV.

Absetzbare Beträge

UH

EG / LP

Absetzbare Beträge

UH

Hausratversicherung

Ausbildungsversicherung

Krankenversicherung

Rechtsschutzversicherung

Pflegeversicherung

PKW-Haftpflichtversicherung

Rentenversicherung

Aufwendungen für Arbeitsmittel

Unfallversicherung

Beiträge für Berufsverbände

Sterbeversicherung

Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Fahrtkosten zur Arbeitsstelle

Lebensversicherung

EG / LP

Haftpflichtversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung

Sonstige absetzbare Beträge

Ggf. Begründung der Notwendigkeit, insbesondere bei Fahrtkosten (Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte) und sonstigen absetzbaren Beträgen

V.

Bargeld, Guthaben (z.B. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen) Art und Wert

UH

EG / LP

Bargeld

Art und Wert Hauseigentum

Bank-/Sparguthaben (einschl. Vermögenswirksame Leistungen) Wertpapiere

Sonstiger Grundbesitz

Forderungen

Sonstiges Vermögen

Lebensversicherungen (Rückkaufwert)

Kein Vermögen

UH

Kraftfahrzeug(e)

Ja

Wurde Vermögen auf andere Personen übertragen (z.B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)?

VI.

EG / LP

Nein

Miete / bei selbstgenutztem Wohneigentum Rentabilitätsberechnung (ggf. anfordern) beifügen Die Miete/ Belastung beträgt monatlich

Kaltmiete

Nebenkosten

Untervermietet sind

Einnahmen aus Untervermietung

Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss) monatlich

Heizung ___ leere ___ möblierte Räume an ___ Personen

VII.

Finanzielle monatliche Belastungen (z.B. Unterhaltsleistungen für Personen außerhalb des Haushaltes, Kreditbelastungen, sonstige besondere Belastungen)

VIII.

monatliche Belastung

Erklärung

 Ich zahle bereits Unterhalt in Höhe von monatlich ___________ EUR. Grundlage ist: ____________________________________________ ___________________________________________________ (z.B. Urteil, Vereinbarung, bitte beifügen).  Ich bin bereit, ab ________________ monatlich einen Betrag von ________________ EUR zu zahlen  Ich kann keinen Unterhalt zahlen, weil

Datum, Unterschrift des Unterhaltspflichtigen und ggf. des Ehegatten/Lebenspartners Datum Unterschrift Unterschrift

Bitte denken Sie daran, bei allen finanziellen Angaben Belege beizufügen!