Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Praxisstempel
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicheru...
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Praxisstempel
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin
Telefon (030) 31003 - 420, Fax (030) 31003 - 730
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie gemäß der„Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10.2.1993“ in der ab 1. Januar 2015 geltenden Fassung
Name des Antragstellers:____________________________________________________ Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt:
für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer _______________________ (nicht Zutreffendes bitte streichen)
Niedergelassener Arzt in
Angestellter Arzt in
(Name des Arztes)
Einzelpraxis
Berufsausübungsgemeinschaft
MVZ
ÜBAG
Einzelpraxis
Berufsausübungsgemeinschaft
MVZ
ÜBAG
Sonstige
Sonstige
Vertreter gem. § 32b Abs. 6 Ä-ZV Ich bin am Krankenhaus _________________________________ ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses)
Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden)
Telefon (tagsüber): _______________________E-Mail Adresse____________________________
Stand: 01.01.2015
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Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
1.
1.1
Hiermit beantrage ich gemäß § 7 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10.02.1993 in der derzeit gültigen Fassung die Abrechnungsgenehmigung für die computertomographischen Leistungen: Ganzkörper-Computertomographie einschließlich des Kopfes und Spinalkanals (gemäß § 7 Abs. 1 oder § 7 Abs. 2 Nr. a i.V.m. Abs. 3 der Vereinbarung) Nachweis: Anerkennung als Arzt für „Radiologische Diagnostik“ oder „Diagnostische Radiologie“ oder „Radiologie“ (nach der WBO von 2004) ODER eine 10monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes UND eine 30monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen, einschl. neuroradiologischen, Diagnostik unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes UND Teilnahme am Kolloquium.
1.2
Computertomographie des Kopfes und Spinalkanals (gemäß § 7 Abs. 1 oder § 7 Abs. 2 Nr. b und Abs. 3 der Vereinbarung) Nachweis: Eine 4monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und des Spinalkanals, unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes UND eine 18monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen, einschl. neuroradiologischen, Diagnostik unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes UND Teilnahme am Kolloquium.
1.3
CT-gesteuerte schmerztherapeutische Intervention(en) bei akutem und/oder chronischem Schmerz nach vorausgegangener interdisziplinärer Diagnostik (gemäß Kapitel 34.5 EBM-Nr. 34504) Nachweis: Fachkunde im Strahlenschutz für das Anwendungsgebiet „Interventionsradiologie“ (Urkunde/Bescheinigung der Ärztekammer) ODER Fachkunde im Strahlenschutz für den Anwendungsbereich „Gesamtgebiet Röntgendiagnostik einschließlich CT“ nach der Richtlinie „Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin“ vom 22.12.2005, in Kraft getreten am 07.04.2006
Stand: 01.01.2015
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1.4
CT-gesteuerte Intervention(en) (gemäß Kapitel 34.5 EBM-Nr. 34505 Nachweis: Fachkunde im Strahlenschutz für das Anwendungsgebiet „Interventionsradiologie“ (Urkunde/Bescheinigung der Ärztekammer) ODER Fachkunde im Strahlenschutz für den Anwendungsbereich „Gesamtgebiet Röntgendiagnostik einschließlich CT“ nach der Richtlinie „Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin“ vom 22.12.2005, in Kraft getreten am 07.04.2006 Hinweis:
2.
Bitte beachten Sie dazu auch die Ausführungen im Kapitel 34.5 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes in der aktuellen Fassung
FACHKUNDE-NACHWEISE Als Nachweise zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich entsprechend Abschnitt B der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10.02.1993 folgende Unterlagen bei:
2.1
Originale oder beglaubigte Abschriften/Fotokopien über meine radiologische Weiterbildung (Facharzturkunde/ ggf. Zeugnisse) Die Einverständniserklärung für das Einholen von Informationen über die maßgebliche Weiterbildungsordnung bei der zuständigen Landesärztekammer ist beigefügt.
2.2
Nachweis der erforderlichen Strahlenschutz-Fachkunde gemäß § 18 a der Röntgenverordnung (RöV) oder § 45 Absätze 6 bis 8 RöV (Übergangsvorschriften) bzw. § 30 der Strahlenschutzverordnung (Urkunde der Ärztekammer ist beigefügt)
2.3
Bescheinigung über erfolgreiche Teilnahme an einem anerkannten Kurs zur Aktualisierung der Strahlenschutzfachkunde
3.
COMPUTERTOMOGRAPHISCHE EINRICHTUNG(EN)
3.1
Art der Einrichtung Folgende Einrichtung(en) zur CT-Diagnostik ist (sind) vorhanden:
Gerätetyp: ................................................................................................... Hersteller: .................................................................................................... Baujahr/Datum Inbetriebnahme: .............................../................................. Anwendungsklasse VIII (gemäß Anlage I Vereinbarung)
und Gerätetyp: ................................................................................................... Hersteller: ................................................................................................... Baujahr/Datum Inbetriebnahme: .............................../................................ Anwendungsklasse VIII (gemäß Anlage I der Vereinbarung)
Stand: 01.01.2015
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3.2
Technische Voraussetzung: der obligatorische vom Hersteller ausgefüllte Gerätenachweis: ist beigefügt wird nachgereicht Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine "ausreichende apparative Ausstattung" (Mindestanforderungen) ergeben sich aus der Anlage I der Vereinbarung.
3.3
Standorte:
3.3.1
Die radiologische Einrichtung ist mein Eigentum und am Standort der Hauptbetriebsstätte aufgestellt:
3.3.2
Die radiologische Einrichtung befindet sich an den Nebenbetriebsstätten:
1. __________________________________ Anschrift,
Nebenbetriebsstättennummer
2. __________________________________ Anschrift,
Nebenbetriebsstättennummer
3. __________________________________ Anschrift,
Nebenbetriebsstättennummer
4. __________________________________ Anschrift,
3.3.3
Nebenbetriebsstättennummer
Die radiologische Einrichtung wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt. Standort: ........................................................................................................ Eigentümer: ................................................................................................... Eine entsprechende Mitnutzungsbestätigung des Geräteeigentümers (einschließlich Angabe zu den Nutzungszeiten) liegt bei.
3.3.4 Es liegt ein Wechsel des Gerätestandortes vor. (bisherige/r Standort/e wird/werden nicht mehr genutzt.) 3.3.5 Es handelt sich um einen zusätzlichen Standort. (bisherige/r Standort/e wird/werden weiter genutzt.) 3.4
Sachverständigenbericht: Eine Kopie des Sachverständigenprotokolls des TÜV oder Landesamtes für Messund Eichwesen über die CT-Einrichtung (gemäß § 14 Abs. 2 Nr. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10.02.1993) ist beigefügt wird nachgereicht
Stand: 01.01.2015
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ERKLÄRUNG/ VERPFLICHTUNG 4.1
Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von CT-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem ggf. erforderlichen Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist (gemäß § 14 Abs. 1 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie).
4.2
Ich bestätige hiermit, dass ich -
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jede Änderung oder Ergänzung meiner zugelassenen CT-Einrichtung der KV Berlin unverzüglich mitteilen werde (§ 14 Abs. 3 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie), nach jeder erfolgten Sachverständigenprüfung, spätestens jedoch alle 5 Jahre, der Abteilung Qualitätssicherung unaufgefordert den aktuellen Prüfbericht zur Verfügung stelle sowie gem. § 18a RöV bzw. § 30 Strahlenschutzverordnung die erforderliche Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz fristgerecht bei der Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin einreichen werde.
4.3
Ich bin einverstanden, dass die zuständige Radiologie-Qualitätssicherungs-Kommission eine Überprüfung der in Betrieb befindlichen CT-Einrichtung(en) auf Einhaltung der Bestimmungen gemäß der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vornehmen kann (§ 14 Abs. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie) und dass ein geeigneter Strahlenschutz für Personal vorhanden bzw. bestellt ist.
4.4
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis für eine Überprüfung gemäß der am 01.01.2007 in Kraft getretenen „Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung“ vom 18.04.2006 gemäß § 136 Abs. 2 SGB V.
Bitte beachten Sie folgende Hinweise zur Antragsbearbeitung: Unvollständig ausgefüllte Antragsformulare, fehlende Nachweise sowie Verweise auf bereits vorliegende Unterlagen verzögern das Bearbeitungsverfahren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den................................................... .....................................................................
