Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig – 16.04.2009
Problem Resistenzerzeugung
Antibiotika “anti bios” – gegen das Leben?
“Überall Bakterien” – von A. Moszkowski
Problem Resistenzerzeugung
Entwicklung von Antibiotika
Entwicklung von Antibiotika
• relativ “junge” Arzneimittel-Klasse
Zahlen
Entwicklung von Antibiotika
• Letalität in der vor-antibiotischen Ära
• Bakterielle Endokarditis
100%
• Tuberkulöse Meningitis
100%
• Gasbrand
100%
• Pneumokokken-Pneumonie
40-60%
• Typhus abdominalis
20-40%
• Scharlach
? (Kindertotenlieder)
Bakterien
Lebende Zellen im Vergleich
Bakterien Pilze Pflanzen/Tiere • Bakterien als Zielorganismen ∅-Größe (µm):
1
10
∅-Volumen (µm³):
1
1.000
1000
100
Atmungsrate:
100 >10.000 10
Symbiose Mensch / Bakterien:
Bakterien
eigene Zellen
ca. 1013
Hautbakterien
ca. 1012
Darmbakterien
ca. 1014
Antibiotika
• Antibiotika heute korrekter: • Bakterien als Zielorganismen “Antibakterielle Pharmaka” • der Natur entnommene, partiell veränderte oder synthetisch gewonnene Stoffe, die das Wachstum von Bakterien hemmen oder diese abtöten
Antibiotika
Antibiotika
• Antibiotika heute korrekter:
• Bakterien als Verdauungstrakt-Bewohner:
“Antibakterielle Pharmaka”
• körpereigene Bakterienflora daher bei den meisten antibiotischen Therapien in Mitleidenschaft gezogen
• der Natur entnommene, partiell veränderte oder synthetisch gewonnene
• Rückgang der “guten” Darmbesiedlung
Stoffe, die das Wachstum von Bakterien hemmen oder diese abtöten
körperfremde Bakterien die zeitgleich eindringen können Platz einnehmen und können von leichten
Antibiotika beeinflussen keine Pilze oder Viren, sind bei Infektionen durch nichtbakterielle Erreger wirkungslos
Antibiotika
Darminfekten und –irritationen bis hin zum lebensgefährlichen Zustand aktiv werden alternativ Besiedlung des Verdauungstraktes auch durch Pilze möglich (Mundschleimhaut- und Speiseröhren-Candidosen nicht selten)
Antibiotika
• Bakterien als Verdauungstrakt-Bewohner: • Typische bakterielle Infektionen: • ideale Lebensbedingungen: genug Nährstoffe, Feuchtigkeit, anaerobes Milieu
• Kopf: Meningitis, Sinusitis, Otitis, Tonsillitis, Konjunktivitis
• Produzenten von Vitamin K (Blutgerinnung!) • Haut: • wehren andere möglicherweise pathogene Keime ab (nehmen Platz weg – Barrierefunktion) • bei Geburt Darm noch steril, ohne Kolonisierung mit Bakterien, wenige Stunden post partum dann
Erysipel, Impetigo, Hautabszesse, Pyomyositis, Furunkel , diabetischer Fuß, nekrotisierende Fasziitis • Atemwege: chronische Bronchitis, Mukoviszidose, Pneumonie
Beginn der Besiedlung • Herz: bakterielle Darmflora ab dann ständiger Begleiter
Endokarditis
Antibiotika
Bakterielle Erkrankungen
Scharlach • Typische bakterielle Infektionen: • Verdauungstrakt: Gastritis, superinfizierte Pankreatitis, Cholangitis, Divertikulitis, pseudomembranöse Enterokolitis • Harnwege/Geschlechtsorgane: Cystitis, Pyelonephritis, Urethritis, Prostatitis, Vaginitis, Adnexitis, Mastitis • sonstige: Peritonitis, Sepsis, Katheterinfektionen (Port)
Bakterielle Erkrankungen
Bakterielle Erkrankungen
bakterielle Konjunktivitis Angina / Tonsillitis
Mundsoor keine bakterielle Erkrankung – Pilze!
Bakterielle Erkrankungen
Bakterielle Erkrankungen
Otitis media / Mittelohrentzündung
Erysipel
Bakterielle Erkrankungen
Sinusitis / Nasennebenhöhlenentzündung
Bakterielle Erkrankungen
Phlegmone
Bakterielle Erkrankungen
Phlegmone
Bakterielle Erkrankungen
Furunkel
Bakterielle Erkrankungen
Divertikulitis
Bakterielle Erkrankungen
Helicobacter pylori - Gastritis
Antibiotika
Bakterielle Erkrankungen
• Helicobacter-pylori-Infektion • 90% der Bevölkerung kolonisiert mit HP • im Regelfall bei Nachweis von HP und vorliegender gastroduodenaler Symptomatik (v.a. Entzündungen) Einleitung einer Eradikationstherapie • derzeitige Therapieempfehlung: • Metronidazol p.o. + Clarithromycin p.o + Omeprazol p.o. (sog. Italienische Tripeltherapie) alles 2x täglich für Gesamtdauer von 7 Tagen
Bakterielle Erkrankungen
Pseudomembranöse Kolitis (Clostridium difficile)
Antibiotika
• Clostridium-difficile-Infektion • Einzelunterbringung des Patienten (oder in Kohorte mit anderen Patienten mit gleichem Erregertyp) • Schutzkittel, Handschuhe! Händedesinfektion! (Mundschutz unnötig) • derzeitige Therapieempfehlung: • Metronidazol p.o. oder Vancomycin p.o. für 10 Tage Therapiedauer (Therapieerfolg klinisch an Durchfall-Sistieren erkennbar und an Negativ-Nachweis von Clostridien-Toxinen in Stuhlproben)
Bakterielle Erkrankungen
Erythema migrans – Lyme-Borreliose
Antibiotika
• Pseudomonas Resistenz
Antibiotika
Antibiotika
• Pseudomonas aeruginosa-Infektion
• Pseudomonas Resistenz
• meist typisch blaugrüne Färbung von einsehbaren infizierten Wunden mit oft charakteristischem Geruch • sehr widerstandfähiges Bakterium von Haus aus • populär geworden durch Fähigkeit zur Ernährung aus Bestandteilen von handelsüblichen Shampoos • meist nur beschränkte Therapiemöglichkeiten, geraten wird oft zur Kombinationstherapie um überhaupt Erfolg zu erzielen • entwickelt rasch Resistenzen unter Therapie
Wirkweise von Antibiotika
Wirkweise von Antibiotika
• Wirkorte von Antibiotika
• Hemmung der Synthese von Proteinen:
Hemmstoffe der Zellwandsynthese
• ungenügende Bildung von funktionellen und wichtigen Eiweißen, die für Aufrechterhaltung des
die Zellmembran
bakterieller Lebensvorgänge nötig sind
beeinflussende Antibiotika
Bakterium schreitet in Entwicklung und/oder Hemmstoffe der Proteinsynthese Hemmstoffe der bakteriellen DNA
Vermehrung nicht fort (Bakteriostase) oder Bakterium kann lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge nicht aufrecht erhalten und verendet (Bakterizidie)
Wirkweise von Antibiotika
Wirkweise von Antibiotika
• Hemmung der bakteriellen DNA-Ablesung: • Hemmung der Synthese von Bakterienzellwand oder Bakterienzellmembran: • nur Ausbildung instabiler Schutzschicht der Zelle nach außen hin, damit oft keine genügende Festigkeit Bakterium platzt regelrecht (Bakterizidie)
• Ent-Codierung der DNA durch zelleigene Enzyme zur planmäßigen Übersetzung des Erbgutes scheitert Bakterium schreitet in Entwicklung und/oder Vermehrung nicht fort (Bakteriostase) oder Bakterium kann lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge nicht aufrecht erhalten und verendet (Bakterizidie)
Antibiotische Therapieprinzipien
Antibiotische Therapieprinzipien
Wann bekommt ein Patient nun (s?)ein Antibiotikum verordnet?
gar kein Erreger oder Pilz- oder Virusinfekt
• Fieber (jedoch auch häufigster Grund unnötiger Antibiose!) • Leukozytose (Indiz für Abwehrreaktion des Körpers)
Antibiose läuft bis zum St.-Nimmerleinstag
• CRP-Erhöhung (unspezifisch) • äußerliche Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung) erst Kombination dieser Faktoren macht einen
Absetzen nach Tag X da keine Besserung eintritt, Patient verstirbt oder Spontanheilung stattfindet (und jeder glaubt die Therapie wäre erfolgreich verlaufen…)
bakteriellen Infekt oder eine Infektion wahrscheinlich!
Antibiotische Therapieprinzipien
Antibiotische Therapieprinzipien
Kombination der genannten Indizien für Infektion
Entscheidung zur Antibiose
bakterieller Erreger, aber nicht bekannt welcher
gar kein Erreger oder Pilz- oder Virusinfekt bakterieller Erreger und bekannt welcher
bakterieller Erreger und bekannt welcher
Antibiogramm genau analysieren, Keim checken und scheinbar (!) geeignetes Antibiotikum auswählen (S = sensibel)
Beurteilung nach Schweregrad der Infektion leichte Infektion:
orale Therapie von Beginn an meist möglich
schwere Infektion:
Beginn einer intravenösen Therapie
Antibiotische Therapieprinzipien
klinischer Zustand bessert sich nicht
Umstellen der Antibiose auf weiteres sensibles Antibiotikum wenn vorhanden
Weiterverschlech terung oder keine Besserung
Antibiotische Therapieprinzipien
klinischer Zustand bessert sich zunehmend
Antibiose kann fortgeführt werden unter ständiger Beobachtung
Beendigung der Antibiose nach (hoffentlich) genügend langer Therapiedauer
Antibiotische Therapieprinzipien
bakterieller Erreger und nicht bekannt welcher
kein Antibiogramm, kein Resistogramm vorhanden – Wahl des Antibiotikums erfolgt daher nach den wahrscheinlichsten Erregern, denen man bei entsprechendem Infektionsbild und –herd erwartet Beurteilung nach Schweregrad der Infektion leichte Infektion:
orale Therapie von Beginn an meist möglich
schwere Infektion:
Beginn einer intravenösen Therapie
Antibiotische Therapieprinzipien
Erweiterung der Antibiose um Antimykose, da evtl. Pilze Infektionsursache sind (v.a. ITS)
Weiterverschlech terung oder keine Besserung
klinischer Zustand bessert sich zunehmends
Patient verstirbt evtl. (Therapiebeginn zu spät, Keime sehr resistent, keine Infektion als ursächliches Problem, …)
Beendigung der Antibiose und Antimykose nach (hoffentlich) genügend langer Therapiedauer
klinischer Zustand bessert sich nicht
Umstellen der Antibiose unter Einschließung weiterer zu erwartender Keime und deren benötigtes Antibiotikum
Weiterverschlech terung oder keine Besserung
klinischer Zustand bessert sich zunehmends
Antibiose kann fortgeführt werden unter ständiger Beobachtung
Beendigung der Antibiose nach (hoffentlich) genügend langer Therapiedauer
Antibiotische Therapieprinzipien
Antibiotische Therapieprinzipien
• gezielte Therapie Nachmeldung eines mikrobiellen Befundes vom Labor unter laufender Therapie?
auch ohne weitere mikrobiologische Meldung Weiterführung der Blindtherapie mit bekannten Ausgangsmöglichkeiten einer Heilung oder eines Therapieversagens
bei folgendem Antibiogramm und Resistogramm Umstellen der Therapie auf sensibles Antibiotikum
• Beginn einer antibiotischen Therapie unter Kenntnis des verursachenden Erregers/der verursachenden Erreger in Form eines Antibiogramms • schon von Therapiebeginn an Einsatz eines Antibiotikums möglich, das gezielt gegen betreffenden bekannten Erreger wirkt • weitaus einfachere Therapieform im Gegensatz zu kalkulierter (ungezielter) Therapie
Antibiotische Therapieprinzipien
Antibiotische Therapieprinzipien
• kalkulierte Therapie
• gezielte Therapie
• Beginn einer antibiotischen Therapie ohne genauen Erreger zu kennen unter Einkalkulierung der wichtigsten zu erwartenden Keime bei dieser Infektion (statistisch bei allen “Krankheiten” bekannt) • zu Therapiebeginn oft nötiger Einsatz von Antibiotikum, das gegen sehr viele Erreger wirkt • Hoffnung, dass während laufender Therapie irgendwann noch positive Nachmeldung eines mikrobiologischen Befundes folgt, der Therapie dann einfacher macht (“know you enemy”)
Antibiotische Therapieprinzipien
Antibiotische Therapieprinzipien
• gezielte Therapie
• Sequenztherapie • Beginn einer intravenösen antibiotischen Therapie • bei klinischer Besserung des Patienten (= wahrscheinliches ! Zeichen eines Ansprechens auf Antibiose) ggf. Weiterführung der Therapie mit gleichem oder ähnlichen Antibiotikum peroral • möglich bei Wirkstoffen, die oral gut und in ausreichendem Ausmaß absorbiert werden (“hohe orale Bioverfügbarkeit”) • Therapie oral fast immer preiswerter als intravenös
Antibiotische Therapieprinzipien
Antibiotische Therapieprinzipien
• Breitbandantibiotikum
• Dauer einer antibiotischen Therapie:
• antibiotischer Wirkstoff der sehr viele potentielle
• so lange als nötig, so kurz als möglich!
Bakterien bakteriostatisch oder bakterizid hemmt zu kurz: • meist nötig bei Infekten mit mehreren Erregern oder unbekanntem Erreger
Aufflammen des Infektes durch überlebende Bakterien, im schlechtesten Fall noch mit erworbener Resistenz unter vorheriger Therapie
• Schmalspektrumantibiotikum zu lang: • antibiotischer Wirkstoff der eher wenige bis ganz gezielt einzelne potentielle Bakterien hemmt
Nebenwirkungen ausgeprägter, Wahrscheinlichkeit der Ausprägung von Resistenzen wächst, Kostenaspekt...
• nützlich bei Infekten, die fast immer durch bestimmte Erreger ausgelöst werden und bei bekanntem Erreger
Antibiotische Therapieprinzipien
• Dauer einer antibiotischen Therapie: • möglich: • Einmaltherapie (“Single-Shot”) bei unkomplizierten Erkrankungen die erfahrungsgemäß gut ansprechen (unkomplizierte Blasenentzündung einer Frau, Tripper)
Problem Resistenzentwicklung – Enschede 2008
Mobiele intensieve zorg Enschede in gebruik Bij het Medisch Spectrum Twente (MST) is maandagmorgen de mobiele afdeling intensieve zorg geopend.
ENSCHEDE (ANP) - Bij het Medisch Spectrum Twente (MST) is maandagmorgen de mobiele afdeling intensieve zorg geopend. De noodvoorziening was noodzakelijk omdat in het gebouw op de afdeling intensieve zorg drie mensen waren besmet geraakt met de resistente ziekenhuisbacterie Acinetobacter Baumanni.
• monatelange Therapie bei komplizierten Erkrankungen (Lungentuberkulose) • lebenslange Therapie bei einzelnen Erkrankungen (chronischen Infekten zur Dauerunterdrückung)
Problem Resistenzentwicklung
Problem Resistenzentwicklung – “The Iraqibacter”
American soldiers at field hospitals, and now in the U.S., are falling victim to a mysterious bacterial infection — the Iraqi genus of Acinetobacter baumannii.
Preise
Preise
• Preisvorstellungen für Antibiotika
• Preisvorstellungen für Antibiotika
• Unacid 3x 3g intravenös
5,5€ / Tag
• derzeit billigste Tagestherapie ambulant:
• Unacid PD oral 2x 750mg peroral: 2,2€ / Tag Cotrim forte 960mg 2x1 p.o. • Avalox 1x 400mg intravenös:
2,10€ / Tag
30€ / Tag
• derzeit teuerste Tagestherapie ambulant: • Avalox 1x 400mg peroral:
3€ / Tag
• Tygacil 2x 50mg intravenös:
98€ / Tag
• Tygacil peroral:
gibt es nicht
Zyvoxid 600mg 2x1 p.o.
Preise
Antibiotische Therapieprinzipien
• Preisvorstellungen für Antibiotika
• Sequenztherapie
• derzeit billigste Tagestherapie stationär:
181€ / Tag
• oft, jedoch nicht immer, verbunden mit Dosisreduktion, bspw:
Cotrim forte 960mg 2x1 p.o.
0,10€ / Tag
Patient mit (ambulant erworbener) Pneumonie erhält bei stationärer Aufnahme ab Tag 1
• derzeit teuerste Tagestherapie stationär:
Unacid 3g 3x tgl. i.v.
(1-1-1)
bei sichtlich besserer Atemsituation, Fieberfreiheit und Pulssituation ab Tag 4 bis Tag 7 Zyvoxid 600mg 2x1 i.v.
120€ / Tag Unacid PD 750mg 2x tgl. p.o.
(2-0-2)
Antibiotische Therapieprinzipien
Antibiotika
• Sequenztherapie
• Perioperative Prophylaxe
• oft, jedoch nicht immer, verbunden mit Dosisreduktion, bspw:
Infektion während Operationen oder Eingriffen
Patient mit leichtem-mäßigem Weichteilinfekt nach unfallchirurgischer Behandlung erhält ab Tag 1 Cefuroxim 1,5g 3x tgl. i.v.
• Abschirmung des Organismus gegenüber bakterieller
(1-1-1)
− Zerstörung der Hautbarriere (Hautschnitte), Eröffnung sonst geschlossener Körperhöhlen (Abszesse) − Keimeintrag durch Eingriffe, die Bakterien über Gerätschaften in sonst sterile oder minder
bei sichtlich besserer Wundsituation und Abklingen der Entzündungsparameter im Laborbefund ab Tag 5 Cefuroxim 500mg 2x tgl. p.o.
(1-0-1)
kontaminierte Körperabschnitte einführen
• antibiotischer Effekt nur gewünscht solange OP läuft Standard daher Einmalgabe eines Antibiotikums! (Ausnahme: länger dauernde Operationen)
Antibiotische Therapieprinzipien
• Sequenztherapie • Weiterführung mit geringerer Gesamtdosis / Tag möglich, wenn akute Hauptphase der Infektion ausgestanden ist • weitergehende Therapie nötig, um verbliebene Bakterien weiterhin wirksam zu bekämpfen • orale Zufuhr unzuverlässiger als intravenöse Therapie immer schauen, ob Patient tatsächlich gestellte Medikation eingenommen hat - bei Antibiotika Einnahme unter Aufsicht sogar wünschenswert
Antibiotika
Antibiotika
Antibiotika in der Therapie
• Sepsis
• Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln:
• bedeutsamste Form eines Infektes (=Blutvergiftung)
• wie bei fast allen anderen Arzneimitteln auch Wechselwirkungen möglich
• Erreger dringen in Blutkreislauf eines Patienten ein
(Wirkungsverstärkung und auch –abschwächung)
− unbehandelter Infekt (Bsp. Nierenbeckenentzündung)
• Beipackzettel/Fachinformation klärt auf
− anbehandelter, aber ungenügend behandelter Infekt
• wichtigste:
− auch bei kurzzeitigen kleineren Verletzungen
• Antibiotika und Mineralien (Eisen, Calcium, Magnesium)
(Bsp. Zähneputzen) • Antibiotika und Milch / Milchprodukte
• gefürchtet: Folgeerscheinungen in Form von Reaktionen des Organismus oder Schädigung dessen
• Antibiotika und “Pille”
(Blutung, Schock, Organversagen...)
Antibiotika
Antibiotika in der Therapie
• Bedeutung des schnellstmöglichen Beginns und auch des Ausführens der AntibiotikaAnordnung
• Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln: • Antibiotika und Mineralien oder Milchprodukte • Wirkungsverlust einiger, nicht aller!, Antibiotika durch enthaltene Mineralien in Nahrungsergänzungsstoffen, Arzneimitteln oder Lebensmitteln (Calcium in Milch) • kann behoben werden durch zeitversetzte Einnahme! (mind. 2h Abstand beseitigen Problem zu 95%) • da leider zu wenig Aufmerksamkeit welche Antibiotika davon betroffen sind, einfacher Merksatz: Besser alle Antibiotika mit gleichzeitiger Einnahme von Mineralien und Milchprodukten vermeiden.
Antibiotika in der Therapie
• Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln: • Antibiotika und “die Pille”:
Bild’ dir deine Meinung (08.09.09)
• „Pille danach“: − Einsatz der „Pille danach“ bisher auf Wirkung bis 72h nach erfolgtem Geschlechtsverkehr beschränkt
• Antibiotika können enterohepatischen Kreislauf von in der Pille enthaltenen Hormonen unterbrechen
− stetig abnehmende Erfolgswahrscheinlichkeit mit später
Hormone werden eher und vermehrt ausgeschieden
erfolgender Einnahme !!
evtl. keine ausreichende verhütende Wirkung mehr − bild.de am 08.09.09: • bis heute keine wissenschaftlich belegten Beweise
„Pille danach“ bis zu 5 Tage?
für eine statistisch höhere Schwangerenrate unter koitus-zeitgleicher Antibiotikatherapie
Nachteile ganz sicher zu Lasten der Wahrscheinlichkeit
• Vermutungen sind wegen der Konsequenz ernst zu nehmen, aber nicht überzubewerten!!
Notfallverhütung
• Im Zweifelsfall… „Pille danach“:
einer doch stattfindenden Befruchtung!
Pharmazeutische Zeitung (01.10.09)
• ellaOne® ist da: − Einsatz der „neuen Pille danach“ bis zu 120h nach erfolgtem Geschlechtsverkehr − angeblich gleichbleibende Erfolgswahrscheinlichkeit auch mit später erfolgender Einnahme − Quote verhinderte ungewollter Schwangerschaften bei Einsatz dafür wohl „nur“ bei 60% − Kosten: 35,30€ (Vergleich „alte“ Pille danach Unofem®: 17,49€)
Notfallverhütung
• „Pille danach“: − sehr kontroverse Aussagen über Erfolgswahrscheinlichkeit − wikipedia.de:
− Gebrauchsinformation Schweizer Präparat:
Notfallverhütung
• „Pille danach“: − Kosten derzeit 17,49€ für 1 Tablette
− ewig wiederkehrende Diskussion: Verfügbar machen ohne Rezept?
...
sicherste Verhütung…
