Anleitung zur Erstellung des Fallberichtes Der Fallbericht sollte wie folgt gegliedert sein:
• •
Name und Matrikelnummer des Examenskandidaten Alter und Geschlecht des Patienten, aktuelles Datum (Hinweis: Kein Name oder Geburtsdatum!)
Dokumentation des Falles: 1.
Anamnese Leitsymptom und aktuelle Anamnese einschI. Vorgeschichte und Verlauf der aktuellen Er krankung Vegetative Anamnese Sonstige frühere Erkrankungen (Eigenanamnese) Medikamentenanamnese Behandelnde Ärzte (Hausarzt, Facharzt, KH) Genussmittelanam nese Familienanamnese Soziale Anamnese
2.
Körperlicher Untersuchungsbefund Allgemeiner Eindruck
Kopf und Hals
Thorax und Rücken
Lunge
Herz- und Kreislauf
Abdomen
Extremitäten
Neurologische Untersuchung
Je nach Erkrankung und Fachrichtung müssen die einzelnen Organssysteme unterschiedlich aus führlich dargestellt werden.
3.
Befundung von apparativen Untersuchungen Prüflinge erhalten von den Patientenunteriagen auf Anforderung die Ergebnisse von apparativen Untersuchungen (z.B. Laboruntersuchungen, EKG, Röntgenbilder), aber ohne Befundung. Die angeforderten Untersuchungen sollten im Bericht befundet und kurz interpretiert werden.
4.
Führendes Leitsymptom bzw. Aufnahmediagnose Sollte eine Diagnose gestellt werden, muss dargelegt werden, aus welchen Gründen man zu die ser Diagnose gekommen ist.
5.
Differentialdiagnosen Andere Diagnosen, die ebenfalls zu den Beschwerden passen könnten, sollten mit entsprechen der Begründung erörtert werden.
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6.
Wichtige behandlungsbedürftige Nebendiagnosen
7.
Diagnostisches und therapeutisches Procedere Grundsätzliche Wege der Diagnostik und Therapie sollten aufgezeigt, begründet und gegeneinan der abgewogen werden.
8.
Prognose Kurze Einschätzung der Prognose der vorliegenden Erkrankung
9.
Epikrise Kurze Zusammenfassung des Falls
Formalien
Als Hilfsmittel dürfen Lehrbücher benutzt werden, nicht jedoch ggf. beim Patienten bereits vorliegen de Befunde. Die Darstellung muss in freier Form erfolgen. Der Fallbericht soll etwa 4-8 DIN A4 Seiten umfassen und muss die Unterschrift des Prüfungskandidaten und folgende Erklärung enthalten: "Ich habe diesen Bericht ohne fremde Hilfe gefertigt und nur die zugelassenen Hilfsmittel benutzt." Der Fallbericht ist nach Fertigstellung, spätestens drei Stunden nach Beginn der Patientenzuweisung, unverzüglich einem Mitglied der Prüfungskommission zu übergeben und von diesem gegenzuzeich nen.
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Beispiel eines Fallberichtes Fallbericht Peter Mustermann 2345678 Patient E.H., 77J Stationäre Aufnahme des 77-jährigen Patienten mit zunehmender Dyspnoe bei bekannter Herz insuffizienz
Aktuelle Anamnese:
Seit ca. 4 Wochen zunehmende Belastungsdyspnoe (schon bei 3 Stufen), Schweregefühl in den Bei
nen und Abgeschlagenheit. In den letzten beiden Tagen habe die Atemnot auch ohne körperliche
Belastung zugenommen, vor allem im flachen Liegen, Patient schläft deshalb mit 2 Kopfkissen. Die
Beine seien zwar schon immer etwas verdickt gewesen, hätten aber jetzt deutlich an Umfang zuge
nommen, die Schuhe würden nicht mehr passen. Leichte belastungsabhängige AP z.B. beim Trep
pensteigen. Keine Palpitationen.
Bek. Herzinsuffizienz und KHK (siehe Eigenanamnese)
Vegetative Anamnese:
Appetit leicht vermindert, DurstlFlüssigkeitsaufnahme normal, Gewicht wurde nicht bestimmt, Patient gibt aber eher Gewichtszunahme an. Stuhlgang unauffällig, Nykturie 3x/Nacht. Intermittierender Reiz husten, vor allem nachts im Liegen, kein Auswurf. Kein Fieber, kein Schüttelfrost, kein Nachtschweiß. Schlaf etwas unruhig. Eigenanamnese :
Herzinsuffizienz (bisher kompensiert)
KHK
• mittelgradige proximale -Stenose und höhergradige RCx-Stenose in der Herzkathe teruntersuchung vom 21.04.2005 • Z. n. PTCA mit Stentimplantation in die LAD (?) am 21.04.05 (Katharinenhospital Stuttgart) MitraIinsuffizienz cvRF: Arterieller Hypertonus, Ex-Nikotinabusus, Hypercholesterinämie, DM Typ 2 Benigne Prostatahyperplasie (PSA 2.1 in 04/2005) Kontrastmittelallergie (Bronchospastik bei letzter Caro)
Medikamente: (Kommentar: falls vom Patient zu erfragen)
• • • • • • •
ASS 100 mg Metoprolol 50 mg (Beloc Zok mite) Ramipril/HCT (Delix plus) 5/25 mg Furosemid (Lasix) 20 mg Metformin 850 mg Atorvastatin (Sortis) 10 mg Finasterid (Proscar) 5 mg
1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-1 0-0-1 1-0-0
p. p. p. p. p. p. p.
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Behandelnde Ärzte:
Hausarzt: Dr. Müller, Hauptstr. 43, 72071 Tübingen
Kardiologe: Dr. Süss, Bahnhofstr. 21, 72075 Tübingen
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Genussmittel, Familien- und Sozialanamnese: Alkohol: Most unregelmäßig, Nikotin: Ex-Abusus bis vor 5 Jahren, 25 PY
Rentner, früherer Bundesbahnangestellter
Ehefrau: Alzheimer, im Pflegeheim versorgt
3 Kinder, alle gesund
Körperliche Untersuchung:
76jähriger Patient, 172 cm, 87 kg, orientiert. Kopf und Hals: Kein Meningismus, Kalotte frei, Schleim
häute feucht und gut durchblutet, Lymphknoten nicht vergrößert, Schilddrüse nicht tastbar, Halsvenen
deutlich gestaut, kein Ströungsgeräusch über den Carotiden. Cor: HF 95/min regelmäßig, RR 155/85
mmHg, HT rein, 3/6 Systolikum p. m. 5. ICR li mit FL in Axilla, Pulmo: Basal gedämpfter Klopf
schmerz, Atemverschieblichkeit regelrecht, vesikuläres Atemgeräusch bds, diskrete feuchte Rassel
geräusche bds. basal. Abdomen: adipös, BD weich, DG regelrecht, Leber und Milz nicht vergrößert,
keine Resistenzen. Extremitäten:. Ausgeprägte Beinödeme bds. re>li, Fußpulse bds. nicht tastb.
Neuro: Lichtreaktion +1+ stgl., HN regelrecht, MER ++1++ stgl, Vibrationsempfinden bd. US distal
symmetrisch 5/8, sonst keine sensiblen oder motorischen Ausfälle.
Labor: Troponin 0,08 119/1, BNP 800 ngll, BZ 206 mg/dl, HbA1c 9,3%.
Beurteilung: Troponin leicht erhöht als Ausdruck einer kardialen Ischämie. BNP erhöht, passend zur
Herzinsuffizienz. Erhöhtes Troponin und BNP wären allerdings auch mit einer Lungenembolie verein
bar. Unzureichend eingestellter Diabetes mellitus.
EKG: SR, HF 83/min, Linkstyp. P 90 ms, PO 180 ms, ORS mit 11 Oms leicht verbreitert, OT 360 ms =
110%. Keine pathologischen O-Zacken, normale R-Progression über der Vorderwand, diskrete desc.
ST-Senkungen mit präterminal neg. T in V4-V6.
Aufnahmediagnose:
Dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA IV) Begründung: Bek. Herzinsuffizienz, bislang NYHA 11. Zunehmende Verschlechterung über 4 Wochen, keine Ruhe-AP
Differentialdiagnose: Akutes Koronarsyndrom bei bek. KHK Begründung: Leicht erhöhtes Troponin, allerdings AP nur bei Belastung Rez. Lungenembolien
Begründung: Asymmetrische Beinödeme re > Ii. Erhöhtes Risiko einer
TBVT bei Herzinsuffizienz
Nebendiagnosen: Art. Hypertonie Diabetes mellitus IIb (unzureichend eingestellt) Hypercholesterinämie Mitralinsuffizienz 11 0 Benigne Prostatahyperplasie
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Procedere:
Weitere Diagnostik:
Troponin-Kontrolle in 4 h
Rö-Thorax
Echo zur Beurteilung der links- und rechtsventrikulären Diameter und Funktion sowie der Klappen
funktion.
Zusätzlich D-Dimere zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie bei Bein
ödemen re > Ii. Bei pos. D-Dimeren Duplexsonographie der Beinvenen und Thorax-CT.
Therapie
Bei Ausschluss einer Lungenembolie Rekompensation der Herzinsuffizienz mit Diuretika (Furosemid
80 mg/d), Erhöhung der Ramipril-Dosis auf 2 x 5 mg und der Metoprolol-Dosis auf 100 mg, zusätzlich
Spironolacton 25 mg/d.
Diskussion einer baldigen erneuten Koronarangiographie mit kardiologischem Konsiliarius.
Indikation: Belastungs-AP, Verschlechterung der Herzinsuffizienz, hohes Mortalitätsrisiko bei Diabe
tes mellitus, leicht erhöhtes Troponin.
Bei unzureichend eingestelltem Diabetes Beendigung der Metformin-Therapie und Umstellung auf
Insulintherapie.
Prognose: Bei einer Herzinsuffizienz NYHA IV beträgt die 2-Jahres-Letalität ca. 40-50%.
Epikrise:
Stationäre Aufnahme eines 77-jährigen Patienten mit V.a. dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV und Hinweisen für eine kardiale Ischämie bei bek. KHK. Atherogene Risikofaktoren: Art. Hypertonie, Diabetes mellitus (unzureichend eingestellt) und Hypercholesterinämie. DD rez. Lungenembolien. Procedere: Ausschluß einer Lungenembolie. Herzkatheteruntersuchung. Medikamentöse Rekompen sation der Herzinsuffizienz. Umstellung auf Insulintherapie des Diabetes mellitus.
Ich habe diesen Bericht ohne fremde Hilfe gefertigt und nur die zugelassenen Hilfsmittel benutzt. 17.10.2006
Peter Mustermann (Unterschrift)
Prof. f\lt\I (Unterschrift)
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F3
Bewertungsbogen: Fallbericht
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Zu bewertende Aspekte
Aspekt erfüllt?
teil weise
Ja
Nein
Inhaltlich
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Anamnese vollständig und inhaltlich kor rekt
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11
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1 -
Körperliche Untersuchung vollständig und inhaltlich korrekt Befundung der Untersuchungen angemes sen und korrekt Arbeitsdiagnose und Begründung adäquat Differentialdiagnose/n und Begründung adäquat 1
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Diagnostisches Procedere angemessen und korrekt
1
Therapeutisches Procedere angemessen und korrekt Prognoseeinschätzung und Epikrise an gemessen und korrekt
1 1
Formal und sprachlich
1 -
Formale Vorgaben erfüllt Systematik korrekt Ausdrucksweise sprachlich korrekt und angemessen
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