BOP-7 Szczecin, dn........................................................

BIURO DS. ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH URZĄD MIASTA SZCZECIN pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin

ANKIETA WERYFIKACYJNA Szanowni Państwo, niniejsza ankieta słuŜy do zbierania i aktualizowania danych o organizacjach pozarządowych i innych podmiotach działających w sferze poŜytku publicznego. Podane przez Państwa informacje stanowią minimalny standard jawności działań i umieszczone zostaną w ogólnodostępnej bazie danych administrowanej przez Biuro ds. Organizacji Pozarządowych Urzędu Miasta Szczecin na stronie www.szczecin.pl/bop. Dane o Państwa organizacjach słuŜą osobom indywidualnym, sponsorom, organizacjom grantodawczym, instytucjom publicznym oraz samym organizacjom, które mogą w ten sposób promować swoje działania, uzyskiwać informacje o działaniach innych oraz pozyskiwać partnerów dla wspólnych przedsięwzięć, takŜe zagranicznych. Wypełnioną ankietę proszę przesyłać na adres Biura ds. Organizacji Pozarządowych podany w stopce poniŜej lub wypełnić w formie elektronicznej dostępnej na stronie www.szczecin.pl/bop.

BAZA DANYCH O ORGANIZACJACH POZARZĄDOWYCH DZIAŁAJĄCYCH NA TERENIE SZCZECINA

ANKIETA WERYFIKACYJNA 2009

1. PEŁNA NAZWA ORGANIZACJI:

2. FORMA PRAWNA ORGANIZACJI: (PROSZĘ DODATKOWO PODAĆ ORGAN REJESTROWY)

3. ADRES SIEDZIBY: ULICA………………………………...……….DOM…..……LOKAL……..KOD…..………MIASTO………..……………..

4. ADRES DO KORESPONDENCJI (JEśELI JEST INNY NIś PODANY POWYśEJ): IMIĘ I NAZWISKO……………………………………………………………………………………………………………… ULICA………………………………...……….DOM…..……LOKAL……..KOD…..………MIASTO………..…………….. Zgodnie z art. 28 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przekazuję moje dane osobowe i wyraŜam zgodę na ich przetwarzanie w Bazie Danych o Organizacjach Pozarządowych działających na terenie Szczecina, administrowanej przez BOP, z zastrzeŜeniem uregulowań ww. ustawy. Ponadto godzę się na publikację danych teleadresowych w "Informatorze o organizacjach prowadzących działalność poŜytku publicznego na terenie Miasta Szczecin". …………………………………………………………………… (CZYTELNY PODPIS)

5. DANE KONTAKTOWE: TELEFON……………………………………………………………FAX…………….…...….....…………………………… STRONA WWW…………………………………………..………..E-MAIL……….......................................……………..

6. ROK ZAŁOśENIA ORGANIZACJI:

7. LICZBA CZŁONKÓW ORGANIZACJI (nie dotyczy fundacji): 8. MIEJSCE, DNI I GODZINY PRACY BIURA:

9. POLA AKTYWNOŚCI: DO KRATEK PROSZĘ WPISAĆ CO NAJWYśEJ TRZY NUMERY, DOKONUJĄC WYBORU Z ZAMIESZCZONEGO PONIśEJ SPISU:

NAJWAśNIEJSZE

1. BEZPIECZEŃSTWO PUBLICZNE, OCHRONA MIENIA 2. BEZROBOCIE 3. BUDOWNICTWO, MIESZKALNICTWO, PROBLEMY MIESZKANIOWE 4. EKOLOGIA, OCHRONA ŚRODOWISKA 5. GOSPODARKA, FINANSE, UBEZPIECZENIA, RYNEK PRACY Urząd Miasta Szczecin Biuro ds. Organizacji Pozarządowych pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin

BAZA DANYCH O ORGANIZACJACH POZARZĄDOWYCH DZIAŁAJĄCYCH NA TERENIE SZCZECINA

ANKIETA WERYFIKACYJNA 2009 6. HOBBY, ROZWÓJ ZAINTERESOWAŃ 7. KOMUNIKACJA, TRANSPORT, ŁĄCZNOŚĆ 8. NAUKA, TECHNIKA, TECHNOLOGIA 9. OCHRONA ZDROWIA, REHABILITACJA 10. OŚWIATA EDUKACJA WYCHOWANIE 11 PAŃSTWO, PRAWO, POLITYKA 12. POMOC SPOŁECZNA, SAMOPOMOC, DZIAŁALNOŚĆ CHARYTATYWNA, BEZDOMNOŚĆ 13. PRAWA CZŁOWIEKA, OCHRONA MNIEJSZOŚCI 14. PROBLEMY GRUPY ZAWODOWEJ 15. PROBLEMY WSI, ROLNICTWO, HODOWLA, UPRAWY 16. RELIGIA, WYZNANIE 17. RODZINA, DZIECI, MŁODZIEś 18. ROZWÓJ REGIONALNY, LOKALNY 19. SPORT, REKREACJA, TURYSTYKA, WYPOCZYNEK 20. SZTUKA, KULTURA, OCHRONA ZABYTKÓW, TRADYCJI 21. ŚRODKI MASOWEGO PRZEKAZU, INFORMACJA 22. WSPIERANIE INNYCH ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH I INICJATYW OBYWATELSKICH 23. UWŁASZCZENIE 24. WOLONTARIAT

10. OPIS DZIAŁALNOŚCI/DOKONANIA ORGANIZACJI

MAX 1000 ZNAKÓW (MOśNA ZAŁĄCZYĆ DODATKOWO LOGO ORGANIZACJI ORAZ CIEKAWĄ FOTOGRAFIĘ, DOKUMENTUJĄCĄ DZIAŁANIA ORGANIZACJI, MOśLIWĄ DO WYKORZYSTANIA W INFORMATORZE). W MIARĘ MOśLIWOŚCI PROSZĘ O DOŁĄCZENIE POWYśSZYCH MATERIAŁÓW W FORMIE ELEKTRONICZNEJ.

PROSIMY O ZAŁĄCZANIE MATERIAŁÓW W WERSJI ELEKTRONICZNEJ

11. CZY PAŃSTWA ORGANIZACJA POSIADA STATUS ORGANIZACJI POśYTKU PUBLICZNEGO? TAK, DATA WPISU DO KRS:……………………………………..

Urząd Miasta Szczecin Biuro ds. Organizacji Pozarządowych pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin

NIE

BAZA DANYCH O ORGANIZACJACH POZARZĄDOWYCH DZIAŁAJĄCYCH NA TERENIE SZCZECINA

ANKIETA WERYFIKACYJNA 2009

12. CZY PAŃSTWA ORGANIZACJA PROWADZIŁA W POPRZEDNIM ROKU PROJEKTY Z ORGANIZACJAMI Z KRAJU LUB ZAGRANICY? TAK, PODPISALIŚMY……………(ILOŚĆ) POROZUMIEŃ

NIE

13. CZY PAŃSTWA ORGANIZACJA KORZYSTA LUB ZAMIERZA KORZYSTAĆ Z FUNDUSZY ZEWNĘTRZNYCH (NP. INTERREG, FUNDUSZE NORWESKIE, SZWAJCARSKIE, FUNDUSZE MINISTERIALNE)? TAK

NIE

14. CZY PAŃSTWA ZDANIEM ISTNIEJE PROBLEM PORĘCZANIA KREDYTÓW DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH? TAK

NIE

15. CZY W ZWIĄZKU Z TYM POWINNA POWSTAĆ INSTYTUCJA O CHARAKTERZE LOKALNYM (DLA SZCZECINA) LUB REGIONALNYM (DLA WOJEWÓDZTWA), KTÓRA MOGŁABY PORĘCZAĆ KREDYTY DLA ORGANIZACJI? TAK

NIE

16. CZY PAŃSTWA ZDANIEM ISTNIEJE PROBLEM UDZIELANIA KREDYTÓW DLA ORGANIZACJI? TAK

NIE

17. CZY W ZWIĄZKU Z TYM POWINNA POWSTAĆ INSTYTUCJA O CHARAKTERZE LOKALNYM (DLA SZCZECINA) LUB REGIONALNYM (DLA WOJEWÓDZTWA), KTÓRA MOGŁABY UDZIELAĆ KREDYTÓW DLA ORGANIZACJI? TAK

NIE

18. CO PAŃSTWA ZDANIEM JEST BARDZIEJ POTRZEBNE: INSTYTUCJA PORĘCZENIOWA

INSTYTUCJA KREDYTOWA

19. CZY PAŃSTWA ZDANIEM W SZCZECINIE POWINIEN POWSTAĆ INKUBATOR DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH (MIEJSCE, W KTÓRYM ORGANIZACJE MOGŁYBY SKORZYSTAĆ Z POMIESZCZEŃ BIUROWYCH, SALI KONFERENCYJNEJ, KOMPUTERA, INTERNETU, KSERO TELEFONU, FAXU, ADRESU KORESPONDENCYJNEGO)? TAK

NIE

20. CZY INKUBATOR POWINIEN BYĆ ZLOKALIZOWANY: W CENTRUM

NA OBRZEśACH MIASTA

21. JAKI POWINIEN BYĆ INKUBATOR?: JEDEN DUśY

Urząd Miasta Szczecin Biuro ds. Organizacji Pozarządowych pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin

KILKA MAŁYCH

BAZA DANYCH O ORGANIZACJACH POZARZĄDOWYCH DZIAŁAJĄCYCH NA TERENIE SZCZECINA

ANKIETA WERYFIKACYJNA 2009

22. Z JAKICH USŁUG INKUBATORA CHCIELIBY PAŃSTWO SKORZYSTAĆ? PROSZĘ PONUMEROWAĆ OD 1 DO 9, GDZIE 1 TO NAJWAśNIEJSZE A 9 TO NAJMNIEJ WAśNE …………….POMIESZCZEŃ BIUROWYCH ……………SALI KONFERENCYJNEJ ……………KOMPUTERA ……………INTERNETU ……………KSERO ……………TELEFONU ……………FAXU ……………ADRESU KORESPONDENCYJNEGO ……………SZKOLEŃ

NINIEJSZYM WYRAśAMY ZGODĘ NA WYKORZYSTYWANIE (PRZETWARZANIE, PUBLIKOWANIE, UDOSTĘPNIANIE) ZAMIESZCZONYCH W ANKIECIE INFORMACJI W RAMACH PROWADZONEJ PRZEZ BIURO DS. ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH BAZY DANYCH O ORGANIZACJACH POZARZĄDOWYCH DZIAŁAJĄCYCH NA TERENIE MIASTA SZCZECIN ORAZ AKTUALIZACJĘ NA PODSTAWIE POWYśSZYCH INFORMACJI DANYCH NASZEJ ORGANIZACJI NA PORTALU WWW.NGO.PL. …………………………………………………………. PODPIS OSOBY UPOWAśNIONEJ

Urząd Miasta Szczecin Biuro ds. Organizacji Pozarządowych pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin