Projekt pn.: „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Załącznik nr 1do Regulaminu Rekrutacji
WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU Nr Data wpływu Godzina wpływu Pieczątka Realizatora projektu
Podpis przyjmującego
Ankieta rekrutacyjna Szanowni Państwo, dziękujemy za zainteresowanie naszym Projektem. Oferowane wsparcie w ramach przedsięwzięcia pozwoli na uzupełnienie/podwyższenie Państwa kwalifikacji i umiejętności do potrzeb rynku pracy. Uczestnicy szkolenia w procesie doskonalenia pozyskają wiedzę z zakresu: języka angielskiego, informatyki i komunikacji interpersonalnej niezbędną w codziennej pracy. Ze względu na ograniczoną liczbę miejsc na szkolenie, przygotowaliśmy krótki zestaw pytań, który pozwoli nam lepiej Pana/Panią poznać. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ANKIETY: • • • • •
WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI POLA WYBORU ZAZNACZYĆ „X” WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA PARAFOWAĆ KAŻDĄ ZE STRON ZŁOŻYĆ CZYTELNY PODPIS
Projekt
Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień
Nr Projektu:
UDA-POKL.08.01.01-10-172/09-00 VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
Priorytet:
I Dane podstawowe 1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć
4
- kobieta Data urodzenia /dzień/miesiąc/rok/
5 6
PESEL Seria i numer dowodu osobistego
- mężczyzna Wiek w latach
∟ ∟ -∟ ∟- ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ 1
∟ ∟
Projekt pn.: „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki - brak - podstawowe - gimnazjalne 7
Wykształcenie
- ponadgimnazjalne /wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe/ - pomaturalne /wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym/ - wyższe /uzyskany tytuł licencjata, magistra, inżyniera, doktora lub ukończone studia podyplomowe albo doktoranckie/
II Adres pobytu stałego lub tymczasowego 1
Ulica/Aleja/Osiedle
2
Nr domu
3
Nr lokalu
4
Nazwa miejscowości
5
Kod pocztowy
6
Poczta
7
Obszar
8
Powiat
9
Województwo
∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ -∟ ∟ ∟
miasto
wieś
III Adres korespondencyjny (proszę podać, jeśli jest inny niż adres zameldowania) 1
Ulica/Aleja/Osiedle
2
Nr domu
3
Nr lokalu
4
Nazwa miejscowości
5
Kod pocztowy
6
Poczta
7
Obszar
8
Powiat
9
Województwo
1
Telefon stacjonarny /z nr kierunkowym/ Telefon komórkowy
∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ -∟ ∟ ∟
miasto
wieś
IV Dane kontaktowe 2 3
Adres poczty elektronicznej
1
Pracująca osoba dorosła (powyżej 18 roku życia), wykonująca pracę na podstawie:
(∟ ∟ ∟ ) ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ ∟ V Status Uczestnika Projektu umowy o pracę
spółdzielczej umowy o pracę
powołania
umowy o dzieło
wyboru
umowy zlecenia
mianowania
2
Projekt pn.: „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
2
Pracownik w gorszym położeniu
TAK NIE
VI Dane dotyczące miejsca pracy 1
2
3
4
Nazwa firmy/pracodawcy Adres firmy/pracodawcy Branża/sektor działalności
Zatrudniony/a w*:
mikroprzedsiębiorstwie
* definicję mikro, małego i średniego przedsiębiorcy stanowi załącznik nr 3
małym przedsiębiorstwie średnim przedsiębiorstwie dużym przedsiębiorstwie finanse i księgowość
5
Obszar zatrudnienia:
kadry i płace gospodarka magazynowa sprzedaż inne (jakie?): ..........................................................................
VII Informacje dotyczące udziału w projekcie .............................................................................................. .............................................................................................. 1
Dlaczego chce Pan/i uzupełniać/podwyższać kwalifikacje i umiejętności poprzez udział w Projekcie?
.............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. ..............................................................................................
2
3
Dlaczego chce Pan/i wziąć udział w szkoleniu w zakresie język angielski, informatyka, komunikacja interpersonalna?
Poziom wiedzy z języka angielskiego
.............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. ..............................................................................................
a). nigdy się nie uczyłam / uczyłem
3
Projekt pn.: „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki b). uczyłam się / uczyłem się Liczba lat nauki: ............................................................................................... ..........................................................................................................................
Swój poziom umiejętności obsługi komputera ocenia Pani/Pan jako: 4
Poziom umiejętności obsługi komputera
słaby średni dobry
VIII Informacje dodatkowe
1
Czy jest Pan/i zainteresowany/a udziałem w szkoleniach innych niż przewidziane w Projekcie? /jeśli wybrał/a Pan /i odpowiedź Nie, proszę przejść do kolejnego pytania/
2
2
Czy jest Pan/i zainteresowany/a szkoleniami zawierającymi moduły e-learningowe?
W ramach jakiej dziedziny/branży oraz w jakim zakresie chciałby/chciałaby Pan/i podnosić swoje kwalifikacje?
TAK NIE
TAK NIE
finanse
rachunkowość
prawo
marketing
kompetencje osobiste
logistyka
podatki
zarządzanie projektem zarządzanie zasobami ludzkimi strategia i kierowanie przedsiębiorstwem inne/jakie? ............................................................................. .............................................................................................. W zakresie: ............................................................................... .............................................................................................. .............................................................................................. ogłoszenie prasowe strona internetowa
3
Źródło informacji o projekcie
zakład pracy plakat ulotka inne (jakie?): ......................................................................... ..............................................................................................
4
Projekt pn.: „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
W załączeniu przedkładam: aktualne zaświadczenie o zatrudnieniu kserokopię dowodu osobistego (z miejscem zameldowania) * inne* (jakie?): ............................................................... .................................................................................. * Oryginały dokumentów do wglądu
Oświadczenie Ja, niżej podpisany/a: 1. Oświadczam, że dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką poniosę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 2. Zostałem poinformowany/a, że projekt „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zapoznałem/am się i akceptuję warunki Regulamin Projektu oraz Regulaminu Rekrutacji do projektu „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 4. Oświadczam, iż: - nie jestem samozatrudniony/a - nie jestem wspólnikiem spółki osobowej - samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym poza miejscem zamieszkania i godzinami pracy przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A. (ARRK S.A.) w ramach projektu„Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień.” 5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji, realizacji, sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji projektu „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” przez Agencję Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A., (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami) oraz na publikację mojego nazwiska na listach rekrutacyjnych umieszczanych w siedzibie oraz na stronie http://www.arrk.kutno.net.pl/. 6. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o realizowanych przez ARRK S.A. projektach szkoleniowych współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego drogą elektroniczną na podane w trakcie rejestracji konto e-mail w rozumieniu art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz. 1204).
…………................................................................
………………..............................................................
Miejscowość, data
Własnoręczny, czytelny podpis – imię i nazwisko
5
Projekt pn.: „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Dziękujemy za wypełnienie Ankiety rekrutacyjnej do projektu „Podwyższanie kwalifikacji zawodowych – I stopień” i prosimy o dostarczenie wraz z załącznikami: osobiście, kurierem lub przesłanie pocztą na wskazany poniżej adres: Agencja Rozwoju Regionu Kutnowskiego S.A. ul. Wyszyńskiego 11 99-300 Kutno
Wypełnia instytucja rekrutacyjna Decyzją Komisji rekrutacyjnej kandydat nie*został zakwalifikowany do udziału w projekcie Kutno, dnia................................
Podpisy Komisji Rekrutacyjnej: Przewodniczący:............................................. Członek:.......................................................... Członek:..........................................................
6
