Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ANKIETA REKRUTACYJNA „Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją” w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 7.2.1 UDA-POKL.07.02.01-24-363/08-00 DANE PODSTAWOWE Imię (imiona) i nazwisko Wiek - w chwili przestąpienia do projektu (ukończony)

Data urodzenia

Miejsce urodzenia Miejscowość NIP

Województwo Stan cywilny

Pesel

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (adres z dowodu osobistego) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców … Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców … Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy Województwo Powiat ADRES ZAMIESZKANIA ( jeśli jest inny niż stałego zameldowania) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców … Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców … Ulica

Nr domu

Miejscowość

Kod pocztowy

Nr lokalu

Województwo DANE KONTAKTOWE

tel domowy

Brak …

tel .kom. DANE DODATKOWE Wykształcenie Podstawowe … Gimnazjalne … Ponadgimnazjalne … Pomaturalne … (szkoła średnia)

Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

e-mail Wyższe …

(powyżej szkoły średniej- nie będące wyższym)

Czy jesteś matką samotnie wychowującą dzieci TAK … NIE …

TAK … NIE … Imiona i wiek wszystkich dzieci

Powiat

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK … NIE …

Imiona i wiek dzieci pozostających w trakcie szkolenia pod opieką Veno’s Studio Nie aktywna zawodowa …

Dane dotyczące zatrudnienia Statut na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotna … Długotrwale bezrobotna … Ucząca się lub kształcąca … Samozatrudniona …

mikroprzedsiębiorstwie (2-9 prac.) …

Zatrudniona w: małym przedsiębiorstwie (10-49 prac.) …

Dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 prac.) …

Administracji publicznej …

średnim przedsiębiorstwie (50-249 prac.) …

Rolnictwie …

Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail: [email protected], www.venos.pl

Organizacji pozarządowej …

Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Urlop macierzyński TAK … NIE … Ubezpieczenie społeczne TAK … NIE …

Urlop wychowawczy Zawód wykonywany TAK … NIE … Ubezpieczona przez kogo ( współmałżonek, Urząd Pracy, inne)

Ostatnie miejsce pracy (zakład pracy, stanowisko, rodzaj zatrudnienia – umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, inne)

Podaj okres i długo przerwy w zatrudnieniu związanej z urodzeniem dziecka/dzieci

Czy jesteś zainteresowana założeniem własnej działalności TAK …

NIE …

Opisz swoje zainteresowane artystyczne (muzyczne/plastyczne) Zdobyciem jakiej kwalifikacji jesteś zainteresowana

Oświadczenie y W przypadku zakwalifikowana mnie do udziału w projekcie „szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją” deklaruję udział we wszystkich działaniach kierowanych do uczestniczek projektu. y Będąc świadomą odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe i pozostałe informacje są zgodne ze stanem faktycznym (na podstawie art.233 §1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 Kodeks Karny (Dz. U. 1997r. Nr 88, poz.553). W przypadku oświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w projekcie. y Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpień 1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu przez Projektodawcę oraz instytucje wskazane w systemie realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zastrzegam sobie prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. y Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawnych pokrewnych z dnia 4 luty 1994r. (t.j. Dz.U. 2006r. Nr 90 poz. 631 z póź. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku oraz na rozpowszechnianie przez Veno’s Studio wizerunku mojej osoby bez ograniczeń czasowych za pośrednictwem dowolnego medium.

Zabrze, dnia ……………………………

……………………………………… Podpis uczestniczki

Zabrze, dnia ……………………………..

………………………………………. Podpis osoby przyjmującej ankietę

Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail: [email protected], www.venos.pl

Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

UDA-POKL.07.02.01-24-363/08-00 Zabrze, ………………………………

Oświadczenie

Ja,…………….………………………………………………….……………………….. PESEL………………………… oświadczam iż moje dziecko – ………..……………………………………….. urodzony/a ……………….., pozostaje pod opieką Veno’s Studio w czasie zajęć w ramach projektu „Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją”.

……………………………………………………………….. Podpis uczestniczki

Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail: [email protected], www.venos.pl

Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

UDA-POKL.07.02.01-24-363/08-00 Zabrze, ……………………………… Dane uczestniczki:

………………………………………………... ………………………………………………… …………………………………………………

Oświadczenie Oświadczam, że na zajęcia w ramach projektu „Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją” dojeżdżam samochodem / środkami komunikacji miejskiej *. Koszt przejazdu na podstawie opłat za bilety komunikacji miejskiej wynosi …………………………….zł w jedną stronę.

…………………………………………………….. (podpis)

*-

niepotrzebne skreślić

Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail: [email protected], www.venos.pl

Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

UDA-POKL.07.02.01-24-363/08-00 Zabrze, ……………………………… Dane uczestniczki:

………………………………………………... ………………………………………………… …………………………………………………

Oświadczenie Proszę o przekazanie wszystkich środków w ramach projektu 7.2.1 w formie gotówki / na numer konta bankowego:* Nr konta: …………………………………………………………………………………………………………………………………… W banku: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………….. (podpis)

* - niepotrzebne skreślić

Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail: [email protected], www.venos.pl