Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ANKIETA REKRUTACYJNA „Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją” w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 7.2.1 UDA-POKL.07.02.01-24-363/08-00 DANE PODSTAWOWE Imię (imiona) i nazwisko Wiek - w chwili przestąpienia do projektu (ukończony)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia Miejscowość NIP
Województwo Stan cywilny
Pesel
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (adres z dowodu osobistego) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców
Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy Województwo Powiat ADRES ZAMIESZKANIA ( jeśli jest inny niż stałego zameldowania) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców
Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Województwo DANE KONTAKTOWE
tel domowy
Brak
tel .kom. DANE DODATKOWE Wykształcenie Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
(szkoła średnia)
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
e-mail Wyższe
(powyżej szkoły średniej- nie będące wyższym)
Czy jesteś matką samotnie wychowującą dzieci TAK
NIE
TAK
NIE
Imiona i wiek wszystkich dzieci
Powiat
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK
NIE
Imiona i wiek dzieci pozostających w trakcie szkolenia pod opieką Veno’s Studio Nie aktywna zawodowa
Dane dotyczące zatrudnienia Statut na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotna
Długotrwale bezrobotna
Ucząca się lub kształcąca
Samozatrudniona
mikroprzedsiębiorstwie (2-9 prac.)
Zatrudniona w: małym przedsiębiorstwie (10-49 prac.)
Dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 prac.)
Administracji publicznej
średnim przedsiębiorstwie (50-249 prac.)
Rolnictwie
Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail:
[email protected], www.venos.pl
Organizacji pozarządowej
Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Urlop macierzyński TAK
NIE
Ubezpieczenie społeczne TAK
NIE
Urlop wychowawczy Zawód wykonywany TAK
NIE
Ubezpieczona przez kogo ( współmałżonek, Urząd Pracy, inne)
Ostatnie miejsce pracy (zakład pracy, stanowisko, rodzaj zatrudnienia – umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, inne)
Podaj okres i długo przerwy w zatrudnieniu związanej z urodzeniem dziecka/dzieci
Czy jesteś zainteresowana założeniem własnej działalności TAK
NIE
Opisz swoje zainteresowane artystyczne (muzyczne/plastyczne) Zdobyciem jakiej kwalifikacji jesteś zainteresowana
Oświadczenie y W przypadku zakwalifikowana mnie do udziału w projekcie „szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją” deklaruję udział we wszystkich działaniach kierowanych do uczestniczek projektu. y Będąc świadomą odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe i pozostałe informacje są zgodne ze stanem faktycznym (na podstawie art.233 §1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 Kodeks Karny (Dz. U. 1997r. Nr 88, poz.553). W przypadku oświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w projekcie. y Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpień 1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu przez Projektodawcę oraz instytucje wskazane w systemie realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zastrzegam sobie prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. y Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawnych pokrewnych z dnia 4 luty 1994r. (t.j. Dz.U. 2006r. Nr 90 poz. 631 z póź. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku oraz na rozpowszechnianie przez Veno’s Studio wizerunku mojej osoby bez ograniczeń czasowych za pośrednictwem dowolnego medium.
Zabrze, dnia ……………………………
……………………………………… Podpis uczestniczki
Zabrze, dnia ……………………………..
………………………………………. Podpis osoby przyjmującej ankietę
Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail:
[email protected], www.venos.pl
Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UDA-POKL.07.02.01-24-363/08-00 Zabrze, ………………………………
Oświadczenie
Ja,…………….………………………………………………….……………………….. PESEL………………………… oświadczam iż moje dziecko – ………..……………………………………….. urodzony/a ……………….., pozostaje pod opieką Veno’s Studio w czasie zajęć w ramach projektu „Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją”.
……………………………………………………………….. Podpis uczestniczki
Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail:
[email protected], www.venos.pl
Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UDA-POKL.07.02.01-24-363/08-00 Zabrze, ……………………………… Dane uczestniczki:
………………………………………………... ………………………………………………… …………………………………………………
Oświadczenie Oświadczam, że na zajęcia w ramach projektu „Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją” dojeżdżam samochodem / środkami komunikacji miejskiej *. Koszt przejazdu na podstawie opłat za bilety komunikacji miejskiej wynosi …………………………….zł w jedną stronę.
…………………………………………………….. (podpis)
*-
niepotrzebne skreślić
Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail:
[email protected], www.venos.pl
Człowiek –najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UDA-POKL.07.02.01-24-363/08-00 Zabrze, ……………………………… Dane uczestniczki:
………………………………………………... ………………………………………………… …………………………………………………
Oświadczenie Proszę o przekazanie wszystkich środków w ramach projektu 7.2.1 w formie gotówki / na numer konta bankowego:* Nr konta: …………………………………………………………………………………………………………………………………… W banku: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….. (podpis)
* - niepotrzebne skreślić
Biuro projektu: Venos Studio w Zabrzu, ul. Wolności 311 tel. (032) 777 44 10, e-mail:
[email protected], www.venos.pl