ANKIETA REKRUTACYJNA Projekt pn. „Język angielski szansą na sukces zawodowy” Nr POKL.09.06.02-30-178/13 WYPEŁNIA KANDYDAT: Część I DANE UCZESTNIKA Imię Nazwisko PESEL BRAK

Brak formalnego wykształcenia

PODSTAWOWE

Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej

GIMNAZJALNE WYKSZTAŁCENIE (zaznacz X)

Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej

PONADGIMNAZJALNE

Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)

POMATURALNE

Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które nie jest jednocześnie wykształceniem wyższym

WYŻSZE

Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka na osobą zależną

TAK

NIE

Część II DANE KONTAKTOWE (adres zamieszkania) Ulica Nr domu

Nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Województwo Powiat Telefon kontaktowy

e-mail

Część III STATUS NA RYNKU PRACY (należy wypełnić A, B lub C w zależności od statusu) A. BEZROBOTNY (zaznacz X) Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 99 z 2004r., poz. 1001, z późn. zmianami).

Projekt pn. „Język angielski szansą na sukces zawodowy” Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego 1

Tak

Nie

W tym:

TAK

NIE

Czy pozostaje Pan/Pani bez zatrudnienia przez okres ostatnich 6-miesięcy?

Tak

Nie

Czy deklaruje Pan/Pani gotowość podjęcia zatrudnienia po kursie językowym?

Tak

Nie

Osoba długotrwale bezrobotna Oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat

B. Nieaktywny zawodowo (zaznacz X) Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni

Tak

Nie

W tym:

Tak

Nie

Osoba ucząca się lub kształcąca Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego

C. Zatrudniony (zaznacz X) Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu Pracy tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych oraz rolników i domowników

Tak

Nie

W tym:

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Rolnik Oznacza będącą rolnikiem lub domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24 z późn. zmianami)

Samo zatrudniony Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników

Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniających od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR

Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniających od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR

Projekt pn. „Język angielski szansą na sukces zawodowy” Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego 2

Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR

Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR

Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw

Zatrudniony w administracji publicznej Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych

Zatrudniony w organizacji pozarządowej Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

Część IV DODATKOWE INFORMACJE Czy jest Pan/Pani z własnej inicjatywy zainteresowany/a podwyższeniem znajomości z języka angielskiego? Czy posiada Pan/Pani certyfikat z języka angielskiego (np. TECL, FCE, CAE)? Proszę podać poziom języka angielskiego na jakim posiada Pan/Pani certyfikat? Czy zna Pan/Pani język angielski na poziomie min. A1? Czy brał Pan/Pani już udział w szkoleniach współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego? Czy korzystał/a Pan/Pani z pomocy społecznej w ciągu ostatnich 12 miesięcy i posiada dokument poświadczający otrzymanie pomocy ?

Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą:

……………………………………………………

…………………………………………………

Miejscowość, data

Czytelny podpis

Projekt pn. „Język angielski szansą na sukces zawodowy” Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego 3

WYPEŁNIA ORGANIZATOR: Kryteria dostępu: Czy kandydat/ka zamieszkuje na terenie województwa wielkopolskiego? Czy kandydat/ka jest w wieku od 18 do 64 lat? Czy kandydat/ka posiada min. podstawowe wykształcenie? Czy kandydat/ka posiada co najwyżej średnie wykształcenie lub/i posiadając wykształcenie wyższe niż średnie jest osobą pozostającą bez zatrudnienia przez ostatnie 6 miesięcy? Czy kandydat/kandydatka pozostający bez zatrudnienia zadeklarował gotowość podjęcia zatrudnienia pod kursie? Czy kandydat/ka jest osobą chcącą z własnej inicjatywy przystąpić do projektu? Poziom grupy językowej do jakiej został zakwalifikowany/a kandydat/ka na podstawie rozmowy i testu kwalifikacyjnego z lektorem? Czy kandydat/ka nie posiada certyfikatu z języka angielskiego na poziomie który miałby zdawać w ramach projektu? Czy kandydat/ka zna język angielski na poziomie min. A1? Czy kandydat/ka spełnia kryteria dostępu udziału w projekcie? PUNKTACJA: Niekorzystanie ze szkoleń EFS (2 pkt.) Udokumentowane korzystanie z pomocy społecznej w ciągu ostatnich 12 miesięcy (3 pkt.) Motywacja (0-5 pkt.) RAZEM: Czy kandydat/ka został/a zakwalifikowany/a TAK do projektu? Data rozpoczęcia udziału w projekcie (data podpisania deklaracji) Grupa

……………………………………………………

TAK

NIE

TAK TAK

NIE NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

Nie dotyczy

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

NIE

…………………………………………………

Miejscowość, data

Podpis organizatora

Projekt pn. „Język angielski szansą na sukces zawodowy” Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego 4

Data zakończenia udziału w projekcie Czy uczestnik/czka przerwał/a szkolenie przed końcem Projektu? Czy uczestnik/czka przystąpił/a do egzaminu TELC? Czy uczestnik/czka zdał/a egzamin TELC? Poziom kompetencji z języka angielskiego

……………………………………………………

TAK

NIE

TAK TAK

NIE NIE

…………………………………………………

Miejscowość, data

Podpis organizatora

Projekt pn. „Język angielski szansą na sukces zawodowy” Projekt jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego 5