ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) Nazwisko i imię (imiona): numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości):
Data urodzenia:
Adres miejsca zamieszkania:
Wiek:
Miejscowość urodzenia:
Dane fenotypowe:
Wzrost: ……………...................................................................................................................................................................................
Waga: …………….....................................................................................................................................................................................
Kolor oczu: …………….............................................................................................................................................................................
Kolor włosów: ……………........................................................................................................................................................................
Struktura włosa (proste, kręcone, falowane): ……………........................................................................................................................
Budowa ciała: …………….........................................................................................................................................................................
Rasa: …………….......................................................................................................................................................................................
Pochodzenie etniczne: ……………...........................................................................................................................................................
Grupa krwi:……………………………...........................………… (potwierdzona przez: ………………........……........................………………………...)
Powód zgłoszenia: 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................………………….... 2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................………………….... 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................…………………....
Miesiączki: pierwsza w …........….. roku życia, regularne: co …........…. dni, trwają .….......…. dni, nieregularne: od-do: ……........… Cytologia:
Mammografia/ USG piersi
nie podaje
nie wykonano
Kiedy …………………………………………………………
ostatnie badanie (data) …………..............….............…..
Wynik …………………………………………………………
prawidłowy
Zabiegi na szyjce macicy (rodzaj/rok): …………………………………………………………
zmiany ……………………………………………………………………………….
PRZESZŁOŚĆ POŁOŻNICZA: PORONIENIA I PORODY Rok
Tydzień ciąży
Poronienie:
Poród:
A - Sztuczne
F – Fizjologiczny
S - Samoistne
CC – Cesarskie Cięcie
Przebieg, powikłania
E – ciąża pozamaciczna
F. MOP 2-1/1 r.
data aktualizacji: 02.11.2015 1
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) Nazwisko i imię (imiona): Choroby przebyte i współistniejące: JEDNOSTKA CHOROBOWA
TAK (od kiedy)
NIE
NIE WIEM
Choroby autoimmunologiczne Choroby serca (zawał, zaburzenia rytmu, kardiomiopatie) Choroby krwi (skłonności do krwawień, siniaków, zakrzepów, zatorów) Małopłytkowość Choroby płuc (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma, gruźlica, pylica, zapalenie płuc) Choroby układu pokarmowego ( choroba wrzodowa, zapalenie , nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego) Choroby wieku dziecięcego
różyczka świnka ospa odra inne
różyczka świnka ospa odra inne
typ A typ B typ C
typ A typ B typ C
różyczka świnka ospa odra inne
Choroby wątroby (stłuszczenie, marskość, naczyniaki) Wirusowe zapalenie wątroby
inne ostre/PRZEWLEKŁA/ANTYGENEMIA Hbs
--------------------------- -------------------------- tak nie
Choroby urologiczne (zapalenie nerek, kamica, trudności w oddawaniu moczu) Cukrzyca, typ .......... /dna moczanowa/ porfiria Choroby tarczycy (wole obojętne, nadczynność, choroba Hashimoto) Choroby gruczołów piersiowych Schorzenia psychiczne (depresja/psychoza poporodowa, choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia, zaburzenia lękowe, próby samobójcze, samookaleczenie, zaburzenia nerwicowe) Choroby układu kostnego (choroby kręgosłupa, zmiany w stawach, osłabienie mięśni) Wady macicy Choroby genetyczne/ choroby genetyczne w rodzinie Choroby reumatyczne (RZS, toczeń rumieniowaty układowy, ZZSK, zespół Sjögrena)
F. MOP 2-1/1 r.
data aktualizacji: 02.11.2015 2
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) Nazwisko i imię (imiona): Nowotwory złośliwe narządów płciowych
przebyte
leczone
inne ……………………………………….
Inne choroby/choroby o nieznanej etiologii ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Transfuzje
Uczulenia:
Uczulenia na leki:
Dotychczasowe leczenie niepłodności Ocena drożności jajowodów: ……………………………………………………………………….…
Czas współżycia bez zabezpieczenia: ………….....................................………….
Histeroskopia: ………………………………………………………………………………………………….
Czas starań o ciążę pod kontrolą lekarską……………………………………………….
Laparoskopia: …………………………………………………………………………………………………..
Monitorowanie cyklu:
rok
Ile cykli
wynik
Dokumentacja T/N
Przebyte procedury inseminacji:
rok
Cykl stymulowany?
wynik
Dokumentacja T/N
Przebyte procedury IVF
rok
Rodzaj protokołu
wynik
Dokumentacja T/N
Leki refundowane?
Leczenie hormonalne Jakie leki: ………………………………………......................................……………………. ......................................................................................................................
F. MOP 2-1/1 r.
data aktualizacji: 02.11.2015 3
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) Nazwisko i imię (imiona): Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy: Czy był poddawany zabiegom medycznym, w czasie których dochodziło do naruszenia ciągłości tkanek (pobieranie krwi, iniekcje, kroplówki/transfuzje, punkcje/biopsje, szczepienia, zabiegi operacyjne) oraz czy wykonywane były badania endoskopowe (gastroskopia, rektoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia, inne)?
Tak
Nie
Jakie: ………………………………………………………........................................................... Data: .............................................. ………………………………………………………...............................................…………………… ……………………………………………..…… ………………………………….................................................………………………………………
……………………………………………………
………………………………….................................................………………………………………
……………………………………………………
Czy korzystał z usług specjalistów: stomatologa (ekstrakcje zębów, usuwanie kamienia nazębnego, inne), okulisty Tak (usuwanie ciała obcego, inne), laryngologa (punkcja zatok, inne), innych?
Nie
Czy poddawana była zabiegom niemedycznym, w czasie których mogło dojść do naruszenia ciągłości tkanek: kosmetyczka (manicure, pedicure, przekłuwanie uszu, tatuaże, zabiegi dermokosmetyczne), fryzjer (golenie/skaleczenie brzytwą, żyletka, inne), innym?
Nie
Tak
Inne możliwości infekcji: kontakt z HIV/AIDS/HCV/HBV
Tak
Nie
Data
Jaki: ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… kontakt z krwią i tkankami osób trzecich
Tak
Nie
Data
Jaki: ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Czy w ciągu ostatnich miesięcy obserwowano u pacjentki wzrost aminotransferaz lub kliniczne cechy uszkodzenia wątroby?
Tak
Nie
Data
Jakie: ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy Pani przebywała w krajach Afryki, Azji, Ameryki Południowej?
Tak
Nie
Data
Gdzie: ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… OPERACJE Rok
F. MOP 2-1/1 r.
Rodzaj
Dokumentacja T/N
data aktualizacji: 02.11.2015 4
ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) Nazwisko i imię (imiona): POBYT W SZPITALU Rok
Przyczyna
Dokumentacja T/N
UŻYWKI
DIETY
WYWIAD RODZINNY I ŚRODOWISKOWY
Palenie tytoniu:
Bez wykluczeń
Rodzice, rodzeństwo, dziadkowi, krewni
Nie
Z wykluczeniem …………………….
Nowotwory ……………………………………….
………………………………………………….
Cukrzyca, typ ……………………………………..
Inne
Wady wrodzone ………………………………..
alkohol
SPORT
Choroby genetyczne………………………………..
narkotyki
Regularnie
Choroby tarczycy ……………………………….
dopalacze
Rekreacyjnie
Leki:
Okazjonalnie
Jakie? ……………………………………………………………………
Tak
Ile lat ………………………
Liczba papierosów dziennie …………. Inne używki:
Tak
Nie
………………………………………………………………………………
Wszystkie powyżej podane przeze mnie dane są prawdziwe zgodnie z moją najlepszą wiedzą, a ich prawdziwość potwierdzam złożonym poniżej własnoręcznym podpisem.
podpisano w …………….................……...................…....….....…..…. (miasto)
w siedzibie kliniki w dniu ………………..................………… r.
czytelny podpis pacjentki ……………………..........................……..........
F. MOP 2-1/1 r.
data aktualizacji: 02.11.2015 5
