ANEXO I SOLICITUD DE ALTA EN EL SERVICIO DE TELEASISTENCIA 1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (TITULAR DEL SERVICIO) Apellido 1

Apellido 2

Nombre

Mujer

Dirección Municipio

Hombre

DNI

Bloque N.º Código postal

Teléfono domicilio Teléfono móvil

Fecha de nacimiento

Estado civil Bis

Esc.

Piso

Mano

Puerta

Teléfono trabajo Correo electrónico

N.º Seguridad Social

Médico/a que le atiende:

Centro de salud

2. DATOS DE OTRAS PERSONAS SOLICITANTES DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA (USUARIAS NO TITULARES DEL SERVICIO) 1.ª persona usuaria Apellido 1

Apellido 2

Nombre Fecha de nacimiento

Mujer

Hombre

Teléfono domicilio Teléfono móvil

DNI Teléfono trabajo

Médico/a que le atiende:

Estado civil N.º Seguridad Social

Centro de salud

2.ª persona usuaria Apellido 1

Apellido 2

Nombre Fecha de nacimiento

Mujer

Hombre

Teléfono domicilio Teléfono móvil

DNI Teléfono trabajo

Médico/a que le atiende:

Estado civil N.º Seguridad Social

Centro de salud

3.ª persona usuaria Apellido 1

Apellido 2

Nombre Fecha de nacimiento

Mujer

Hombre

Teléfono domicilio Teléfono móvil

Médico/a que le atiende:

DNI Teléfono trabajo

Estado civil N.º Seguridad Social

Centro de salud

1

4.ª persona usuaria Apellido 1

Apellido 2

Nombre Fecha de nacimiento

Mujer

Hombre

Teléfono domicilio Teléfono móvil

DNI

Estado civil

Teléfono trabajo

Médico/a que le atiende:

N.º Seguridad Social

Centro de salud

3. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (RELLÉNESE SÓLO EN EL CASO DE QUE SEA DIFERENTE AL DOMICILIO DE LA PERSONA SOLICITANTE) Dirección Municipio

Bloque N.º Código postal Teléfono

Bis

Esc.

Piso

Mano

Puerta

Correo electrónico

4. PERSONAS DE CONTACTO (POR ORDEN DE PRIORIDAD SEGÚN DISPONIBILIDAD Y CERCANÍA DE LLAVES) 1.ª persona de contacto o representante Apellido 1 Nombre

Apellido 2 Vínculo con el o la solicitante

Dirección Municipio Teléfono domicilio

Código postal

Posee copia de llaves del DNI domicilio de la persona usuaria: SÍ NO N.º Piso

Provincia

Teléfono móvil

Puerta

Correo electrónico Teléfono trabajo

2.ª persona de contacto Apellido 1 Nombre

Apellido 2 Vínculo con el o la solicitante

Dirección Municipio Teléfono domicilio

Código postal

Posee copia de llaves del DNI domicilio de la persona usuaria: SÍ NO N.º Piso

Provincia

Teléfono móvil

Puerta

Correo electrónico Teléfono trabajo

3.ª persona de contacto Apellido 1

Apellido 2

2

Nombre

Vínculo con el o la solicitante

Dirección Municipio

Código postal

Teléfono domicilio

Posee copia de llaves del DNI domicilio de la persona usuaria: SÍ NO N.º Piso

Provincia

Teléfono móvil

Puerta

Correo electrónico Teléfono trabajo

4.ª persona de contacto Apellido 1 Nombre

Apellido 2 Vínculo con el o la solicitante

Dirección Municipio Teléfono domicilio

Código postal Teléfono móvil

Posee copia de llaves del DNI domicilio de la persona usuaria: SÍ NO N.º Piso

Provincia

Puerta

Correo electrónico Teléfono trabajo

5. LLAVES EN INSTITUCIONES PÚBLICAS AMBULANCIAS MUNICIPALES

Teléfono

POLICÍA MUNICIPAL

Teléfono

OTRAS INSTITUCIONES

Teléfono

Según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, LE INFORMAMOS de que los datos recogidos en esta solicitud así como los que se deriven del procedimiento para la resolución de lo solicitado se integrarán en un fichero informatizado de carácter personal para su tratamiento. El responsable de dicho fichero es D. Pedro Fernández de Larrinoa Palacios, Director General para la Promoción de la Autonomía Personal del Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia. Usted tiene derecho al acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales dirigiendo una comunicación a la siguiente dirección: camino de Ugasko n.º 3 bis, 48014 Bilbao. DOY MI CONSENTIMIENTO para que los datos que se integren en el fichero informatizado de carácter personal al que se refiere el párrafo anterior se utilicen para la producción de estadísticas e investigación científica y para el ejercicio de las funciones propias del Departamento de Acción Social derivadas de la normativa reguladora y legislación concordante relacionadas con la presente solicitud. Asimismo DOY MI CONSENTIMIENTO para que los datos reflejados en esta solicitud y en la documentación adjunta puedan ser cedidos al Departamento de Interior de Gobierno Vasco (SOS-Deiak), y a la entidad adjudicataria del desarrollo del servicio de teleasistencia de la Diputación Foral de Bizkaia. AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas, así como para solicitar y facilitar datos e informes, al Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) o a otras entidades sanitarias y administraciones públicas de naturaleza social, que fueran necesarias con relación a la situación sanitaria y social de las personas solicitantes. 3

Igualmente, AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas que fueran necesarias en los ficheros del Departamento Foral de Hacienda y Finanzas y en los correspondientes a otras agencias tributarias y en el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a fin de comprobar la situación económico-patrimonial de las personas solicitantes y realizar una correcta liquidación del precio público que, en su caso, me corresponda abonar. (Todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.) Asimismo, me comprometo a cumplir con las siguientes OBLIGACIONES: • • • •

• • • En

Facilitar correctamente los datos necesarios para la concesión y prestación del servicio de teleasistencia, así como responsabilizarme de su veracidad. Comunicar al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia cualquier variación en mis circunstancias personales, económico-patrimoniales y del núcleo convivencial que pudiera afectar a las condiciones de prestación del servicio. Facilitar el acceso a mi domicilio al personal de los recursos comunitarios que acudan a él ante una situación de emergencia. Facilitar al personal del Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia o, en su caso, al personal de la entidad adjudicataria del desarrollo del servicio de teleasistencia de la Diputación Foral de Bizkaia, la entrada en mi domicilio, previo aviso de la visita, con la finalidad de proceder a la instalación, mantenimiento y retirada de los equipos, así como a la realización de actuaciones de seguimiento y comprobación de la situación sociosanitaria de riesgo que determina la prestación del servicio. No manipular ni alterar en modo alguno la instalación y programación del equipo de teleasistencia, así como mantenerlo en buenas condiciones de uso y utilizarlo de acuerdo con las instrucciones de uso recibidas. Abonar el correspondiente precio público por las prestaciones del servicio de teleasistencia recibidas de conformidad con la normativa foral que lo regula. Finalmente, entregar las llaves de mi domicilio a la persona o entidad que señale expresamente en la presente solicitud con la finalidad de facilitar la entrada en caso de emergencia. ,a

de

de 20

Firma de la persona solicitante (titular del servicio)

Firma de la persona representante legal

Firma de la persona solicitante (usuaria del servicio)

Firma de la persona representante legal

Firma de la persona solicitante (usuaria del servicio)

Firma de la persona representante legal

Firma de la persona solicitante (usuaria del servicio)

Firma de la persona representante legal

(PARA QUE PRODUZCA EFECTOS LA SOLICITUD DEBE ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADA POR LAS PERSONAS SOLICITANTES, TANTO POR LA TITULAR DEL SERVICIO COMO POR LAS DEMÁS PERSONAS USUARIAS O, EN ESTE ÚLTIMO SUPUESTO, POR SUS REPRESENTANTES LEGALES EN SU CASO.) 4

6. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA: • Fotocopia del DNI de las personas solicitantes. • Certificado de empadronamiento de las personas solicitantes. • Certificado de convivencia de los miembros de la unidad de convivencia. • Fotocopia de la tarjeta individual sanitaria (TIS) de las personas solicitantes. • Ficha sanitaria de las personas solicitantes. • Reconocimiento de la situación de dependencia, en su caso, de los miembros de la unidad de convivencia. • Certificado de minusvalía, en su caso, de los miembros de la unidad de convivencia. • Declaración del IRPF de los miembros de la unidad de convivencia que no hayan autorizado al Departamento de Acción Social para consultar dicha declaración en los ficheros del Departamento Foral de Hacienda y Finanzas o en los correspondientes a otras agencias tributarias. En el supuesto de no estar obligados a realizar la declaración del IRPF, certificado de pensiones de los miembros de la unidad de convivencia. • Documento para la domiciliación bancaria del abono del precio público por el servicio de teleasistencia.

5

ANEXO II FICHA SANITARIA DEL SERVICIO DE TELEASISTENCIA1 •

Informe realizado por el médico o médica colegiado o colegiada en

•

con el n.º

Nombre y apellidos de la persona solicitante del servicio de teleasistencia , DNI

•

Problemas de salud más importantes:

A)

E)

B)

F)

C)

G)

D)

H)

Observaciones:

•

Medicación habitual:

A)

E)

B)

F)

C)

G)

D)

H)

Observaciones:

•

Deambulación: sin ayuda (solo o sola) con ayuda técnica:

con bastón

con andador

con silla de ruedas

con ayuda de otra persona encamamiento •

Capacidad cognitiva: normal

•

deterioro cognitivo leve–moderado

deterioro cognitivo grave-muy grave

Sentidos: VISIÓN

AUDICIÓN

LENGUAJE

Normal o déficit leve Déficit moderado o grave con adaptación Déficit total Observaciones:

En _____________________________________ , a ______ de _____________________ de 20 Firma del médico o médica

1

RELLÉNESE CON LETRA LEGIBLE, CON MAYÚSCULAS O UTILIZANDO MÁQUINA DE ESCRIBIR U ORDENADOR.

ANEXO III INFORME SOCIAL NOTA: este informe sólo lo podrá cumplimentar la trabajadora social correspondiente al entregar el resto de la documentación en el servicio social de base o ayuntamiento que corresponda. Informe del trabajador o trabajadora social D./Dña. del Ayuntamiento de con teléfono

de la Unidad de Base de , correo electrónico

, en relación con la solicitud del servicio de teleasistencia de las siguientes PERSONAS: TITULAR: D/Dña.

, con DNI

USUARIA 1: D/Dña.

, con DNI

USUARIA 2: D/Dña.

, con DNI

USUARIA 3: D/Dña.

, con DNI

USUARIA 4: D/Dña.

, con DNI

1. URGENTE

NO

SÍ (indíquense los motivos)

aislamiento social aislamiento familiar antecedentes de caídas (identifíquense) proceso de duelo situaciones de convalecencia (identifíquense) otros (especifíquense)

2. SITUACIÓN CONVIVENCIAL DE LAS PERSONAS USUARIAS A)

VIVEN SOLAS VIVEN ACOMPAÑADAS:

1

Composición de la unidad de convivencia:

Nombre y apellidos

Vínculo con el o la solicitante

DNI

Son beneficiarios/as del servicio de teleasistencia

Reconocimiento de la situación de dependencia

Certificado de minusvalía

Computa a efectos del precio público

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

B) PASAN SOLAS GRAN PARTE DE LA: MAÑANA

TARDE

NOCHE

C) RELACIÓN CON LAS PERSONAS DE SU ENTORNO FAMILIAR: BUENA

ACEPTABLE

MALA

SIN RELACIÓN

3. VIVIENDA REFERENCIA PARA LA LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA:

UBICACIÓN DE LA VIVIENDA:

BARRERAS ARQUITECTÓNICAS:

Zona rural

Zona urbana

Exteriores

Espacios exteriores (huertas, terrazas, etc.):

SÍ

COMUNICACIONES: Buenas

Interiores

NO ASCENSOR:

Malas

NO

SÍ

CONDICIONES DE HABITABILIDAD: Buenas

Regulares

Malas

DATOS TÉCNICOS: VOLTAJE DE LA VIVIENDA

125 W

220 W

MODELO DE APARATO TELEFÓNICO

RUEDA

TECLAS

ENCHUFE CERCA DEL TELÉFONO

SÍ

NO

GAS

SÍ

NO

ESTRUCTURA DE MADERA

SÍ

NO 2

4. RECURSOS Y SERVICIOS QUE UTILIZA Titular

U1

U2

U3

U4

Teleasistencia privada Servicio de ayuda a domicilio público. Días/horas Servicio de ayuda a domicilio privado. Días/horas Centro de día o centro de noche Centro residencial temporal Servicio de asistencia personal. Días/horas Ninguno

5. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL 5.1. TITULAR DEL SERVICIO ¿La persona titular fuma?

SÍ

NO

¿Presenta algún problema auditivo severo?

SÍ

NO

traqueotomía, afasia, etc.?

SÍ

NO

¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio?

SÍ

NO

¿Presenta problemas de comunicación oral, laringectomía,

Ha permanecido caído en el suelo un periodo de: 1 hora

2 horas

4 horas

6 horas

> 6 horas

¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?

SÍ

NO

¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el fuego?

SÍ

NO

¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?

SÍ

NO

¿Presenta inicio de demencia o alzheimer?

SÍ

NO

¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle?

SÍ

NO

3

5.2. PERSONAS USUARIAS U1 (nombre y apellidos):

U2 (nombre y apellidos):

¿La persona beneficiaria fuma?

SÍ

¿La persona beneficiaria fuma?

NO

¿Presenta algún problema auditivo severo?

SÍ

NO

¿Presenta problemas de comunicación oral, laringectomía, traqueotomía, afasia, etc.?

SÍ

NO

¿Presenta algún problema auditivo severo? laringectomía, traqueotomía, afasia, etc.? SÍ

Ha permanecido caído en el suelo un periodo de: 2 horas

4 horas

SÍ

NO

SÍ

NO

NO

Ha permanecido caído en el suelo un periodo de:

6 horas

¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?

SÍ

¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio?

NO

1 hora

NO

¿Presenta problemas de comunicación oral,

¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio? SÍ

SÍ

1 hora NO

2 horas

4 horas

6 horas

¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?

SÍ

NO

¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el

¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el

fuego?

fuego?

SÍ

NO

SÍ

NO

¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?

SÍ

NO

¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?

SÍ

NO

¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?

SÍ

NO

¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?

SÍ

NO

¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle? SÍ

¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle?

NO

SÍ

U4 (nombre y apellidos):

U3 (nombre y apellidos): ¿La persona beneficiaria fuma?

SÍ

¿La persona beneficiaria fuma?

NO

¿Presenta algún problema auditivo severo?

SÍ

NO

¿Presenta problemas de comunicación oral, laringectomía, traqueotomía, afasia, etc.?

SÍ

NO

¿Presenta algún problema auditivo severo? laringectomía, traqueotomía, afasia, etc.? SÍ

Ha permanecido caído en el suelo un periodo de: 2 horas

4 horas

NO SÍ

NO

SÍ

NO

NO

Ha permanecido caído en el suelo un periodo de:

6 horas

¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?

SÍ

¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio?

NO

1 hora

SÍ

¿Presenta problemas de comunicación oral,

¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio? SÍ

NO

1 hora NO

2 horas

4 horas

6 horas

¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?

SÍ

NO

¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el

¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el

fuego?

fuego?

SÍ

NO

SÍ

NO

¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?

SÍ

NO

¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?

SÍ

NO

¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?

SÍ

NO

¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?

SÍ

NO

¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle? SÍ

NO

¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle? SÍ

NO

4

5.3. RELACIONES FAMILIARES Y SOCIALES DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA ¿Ha fallecido algún familiar cercano en el último año? NO

SÍ

Especifíquese el vínculo

¿Tiene encuentros o visitas de familiares? todos los días

semanalmente

mensualmente

esporádicamente

nunca

mensualmente

esporádicamente

nunca

¿Tiene encuentros o visitas de amistades? todos los días

semanalmente

Frecuencia de las salidas a la calle: Titular

U1

U2

U3

U4

todos los días semanalmente mensualmente esporádicamente nunca ¿Pasa periodos largos en el domicilio sin que nadie le visite? NO

SÍ

> 3 días > 1 semana > 1 mes

6. DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y PROPUESTA DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA SOCIAL

5

Visto lo anterior y comprobados y evaluados los datos aportados, se remite el expediente completo al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia. Dado que las personas solicitantes REÚNEN los requisitos establecidos en el Decreto Foral 32/2008, de 18 de marzo, de la Diputación Foral de Bizkaia, por el que se regula el servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social, se emite el presente informe favorable a la concesión del servicio de teleasistencia. En

,a

de

de 20

(Firma)

6

ANEXO IV DECLARACIÓN JURADA DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA D./Dña. ……………..………………………………………………………….………………….. con DNI ………..…………., o, en su caso, representado o representada por D/Dña ………………..…………………………………………………………………………. con DNI …………………..., en relación con la solicitud de alta en el servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia, declara que los ingresos de la unidad de convivencia son los siguientes: (Artículo 4 del Decreto Foral 30/2008, de 18 de marzo, por el que se acuerda la aplicación y se regula el precio público por la prestación del servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social) Tipo o procedencia Persona titular

Cantidad mensual

N.º de pagas anuales

Pensiones Otros

Persona usuaria 1

Pensiones Otros

Persona usuaria 2

Pensiones Otros

Persona usuaria 3

Pensiones Otros

Persona usuaria 4

Pensiones Otros

Persona no usuaria que computa para precio público Persona no usuaria que computa para precio público

En

Pensiones Otros Pensiones Otros ,a

de

de 20

(Firma de la persona solicitante titular del servicio de teleasistencia)

ANEXO V AUTORIZACIÓN EXCEPCIONAL RELLÉNESE SOLO EN EL CASO DE AQUELLAS PERSONAS QUE PERTENEZCAN A LA UNIDAD DE CONVIVENCIA A EFECTOS DEL PRECIO PÚBLICO Y NO SEAN USUARIAS DEL SERVICIO DE TELEASISTENCIA

YO, D./DÑA. ……………………………………………………………………….……………… con DNI ……………………, AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas que sean necesarias en los ficheros del Departamento de Hacienda y Finanzas y en los correspondientes a otras agencias tributarias, al objeto de comprobar la situación económico-patrimonial de la unidad de convivencia definida en el artículo 6 del Decreto Foral 30/2008, de 18 de marzo, por el que se acuerda la aplicación y se regula el precio público por la prestación del servicio de teleasistencia del Departamento Foral de Acción Social.

En

,a

de

(Firma)

de 20

DOCUMENTO PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA DEL ABONO DEL PRECIO PÚBLICO POR EL SERVICIO DE TELEASISTENCIA

Nombre y dos apellidos

DNI

Teléfono

Domicilio Población

Código postal

Autoriza a la Diputación Foral de Bizkaia a girar liquidaciones en concepto de pago del precio público por las prestaciones del servicio de teleasistencia a la siguiente cuenta: Entidad financiera (código) Sucursal (código) Dígito de control Número de cuenta

En

(Firma de la persona interesada)

,a

de

de 20

(Sello y firma de la entidad financiera)