ANEXO I SOLICITUD DE ALTA EN EL SERVICIO DE TELEASISTENCIA 1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (TITULAR DEL SERVICIO) Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Mujer
Dirección Municipio
Hombre
DNI
Bloque N.º Código postal
Teléfono domicilio Teléfono móvil
Fecha de nacimiento
Estado civil Bis
Esc.
Piso
Mano
Puerta
Teléfono trabajo Correo electrónico
N.º Seguridad Social
Médico/a que le atiende:
Centro de salud
2. DATOS DE OTRAS PERSONAS SOLICITANTES DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA (USUARIAS NO TITULARES DEL SERVICIO) 1.ª persona usuaria Apellido 1
Apellido 2
Nombre Fecha de nacimiento
Mujer
Hombre
Teléfono domicilio Teléfono móvil
DNI Teléfono trabajo
Médico/a que le atiende:
Estado civil N.º Seguridad Social
Centro de salud
2.ª persona usuaria Apellido 1
Apellido 2
Nombre Fecha de nacimiento
Mujer
Hombre
Teléfono domicilio Teléfono móvil
DNI Teléfono trabajo
Médico/a que le atiende:
Estado civil N.º Seguridad Social
Centro de salud
3.ª persona usuaria Apellido 1
Apellido 2
Nombre Fecha de nacimiento
Mujer
Hombre
Teléfono domicilio Teléfono móvil
Médico/a que le atiende:
DNI Teléfono trabajo
Estado civil N.º Seguridad Social
Centro de salud
1
4.ª persona usuaria Apellido 1
Apellido 2
Nombre Fecha de nacimiento
Mujer
Hombre
Teléfono domicilio Teléfono móvil
DNI
Estado civil
Teléfono trabajo
Médico/a que le atiende:
N.º Seguridad Social
Centro de salud
3. DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (RELLÉNESE SÓLO EN EL CASO DE QUE SEA DIFERENTE AL DOMICILIO DE LA PERSONA SOLICITANTE) Dirección Municipio
Bloque N.º Código postal Teléfono
Bis
Esc.
Piso
Mano
Puerta
Correo electrónico
4. PERSONAS DE CONTACTO (POR ORDEN DE PRIORIDAD SEGÚN DISPONIBILIDAD Y CERCANÍA DE LLAVES) 1.ª persona de contacto o representante Apellido 1 Nombre
Apellido 2 Vínculo con el o la solicitante
Dirección Municipio Teléfono domicilio
Código postal
Posee copia de llaves del DNI domicilio de la persona usuaria: SÍ NO N.º Piso
Provincia
Teléfono móvil
Puerta
Correo electrónico Teléfono trabajo
2.ª persona de contacto Apellido 1 Nombre
Apellido 2 Vínculo con el o la solicitante
Dirección Municipio Teléfono domicilio
Código postal
Posee copia de llaves del DNI domicilio de la persona usuaria: SÍ NO N.º Piso
Provincia
Teléfono móvil
Puerta
Correo electrónico Teléfono trabajo
3.ª persona de contacto Apellido 1
Apellido 2
2
Nombre
Vínculo con el o la solicitante
Dirección Municipio
Código postal
Teléfono domicilio
Posee copia de llaves del DNI domicilio de la persona usuaria: SÍ NO N.º Piso
Provincia
Teléfono móvil
Puerta
Correo electrónico Teléfono trabajo
4.ª persona de contacto Apellido 1 Nombre
Apellido 2 Vínculo con el o la solicitante
Dirección Municipio Teléfono domicilio
Código postal Teléfono móvil
Posee copia de llaves del DNI domicilio de la persona usuaria: SÍ NO N.º Piso
Provincia
Puerta
Correo electrónico Teléfono trabajo
5. LLAVES EN INSTITUCIONES PÚBLICAS AMBULANCIAS MUNICIPALES
Teléfono
POLICÍA MUNICIPAL
Teléfono
OTRAS INSTITUCIONES
Teléfono
Según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, LE INFORMAMOS de que los datos recogidos en esta solicitud así como los que se deriven del procedimiento para la resolución de lo solicitado se integrarán en un fichero informatizado de carácter personal para su tratamiento. El responsable de dicho fichero es D. Pedro Fernández de Larrinoa Palacios, Director General para la Promoción de la Autonomía Personal del Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia. Usted tiene derecho al acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales dirigiendo una comunicación a la siguiente dirección: camino de Ugasko n.º 3 bis, 48014 Bilbao. DOY MI CONSENTIMIENTO para que los datos que se integren en el fichero informatizado de carácter personal al que se refiere el párrafo anterior se utilicen para la producción de estadísticas e investigación científica y para el ejercicio de las funciones propias del Departamento de Acción Social derivadas de la normativa reguladora y legislación concordante relacionadas con la presente solicitud. Asimismo DOY MI CONSENTIMIENTO para que los datos reflejados en esta solicitud y en la documentación adjunta puedan ser cedidos al Departamento de Interior de Gobierno Vasco (SOS-Deiak), y a la entidad adjudicataria del desarrollo del servicio de teleasistencia de la Diputación Foral de Bizkaia. AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas, así como para solicitar y facilitar datos e informes, al Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) o a otras entidades sanitarias y administraciones públicas de naturaleza social, que fueran necesarias con relación a la situación sanitaria y social de las personas solicitantes. 3
Igualmente, AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas que fueran necesarias en los ficheros del Departamento Foral de Hacienda y Finanzas y en los correspondientes a otras agencias tributarias y en el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a fin de comprobar la situación económico-patrimonial de las personas solicitantes y realizar una correcta liquidación del precio público que, en su caso, me corresponda abonar. (Todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.) Asimismo, me comprometo a cumplir con las siguientes OBLIGACIONES: • • • •
• • • En
Facilitar correctamente los datos necesarios para la concesión y prestación del servicio de teleasistencia, así como responsabilizarme de su veracidad. Comunicar al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia cualquier variación en mis circunstancias personales, económico-patrimoniales y del núcleo convivencial que pudiera afectar a las condiciones de prestación del servicio. Facilitar el acceso a mi domicilio al personal de los recursos comunitarios que acudan a él ante una situación de emergencia. Facilitar al personal del Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia o, en su caso, al personal de la entidad adjudicataria del desarrollo del servicio de teleasistencia de la Diputación Foral de Bizkaia, la entrada en mi domicilio, previo aviso de la visita, con la finalidad de proceder a la instalación, mantenimiento y retirada de los equipos, así como a la realización de actuaciones de seguimiento y comprobación de la situación sociosanitaria de riesgo que determina la prestación del servicio. No manipular ni alterar en modo alguno la instalación y programación del equipo de teleasistencia, así como mantenerlo en buenas condiciones de uso y utilizarlo de acuerdo con las instrucciones de uso recibidas. Abonar el correspondiente precio público por las prestaciones del servicio de teleasistencia recibidas de conformidad con la normativa foral que lo regula. Finalmente, entregar las llaves de mi domicilio a la persona o entidad que señale expresamente en la presente solicitud con la finalidad de facilitar la entrada en caso de emergencia. ,a
de
de 20
Firma de la persona solicitante (titular del servicio)
Firma de la persona representante legal
Firma de la persona solicitante (usuaria del servicio)
Firma de la persona representante legal
Firma de la persona solicitante (usuaria del servicio)
Firma de la persona representante legal
Firma de la persona solicitante (usuaria del servicio)
Firma de la persona representante legal
(PARA QUE PRODUZCA EFECTOS LA SOLICITUD DEBE ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADA POR LAS PERSONAS SOLICITANTES, TANTO POR LA TITULAR DEL SERVICIO COMO POR LAS DEMÁS PERSONAS USUARIAS O, EN ESTE ÚLTIMO SUPUESTO, POR SUS REPRESENTANTES LEGALES EN SU CASO.) 4
6. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA: • Fotocopia del DNI de las personas solicitantes. • Certificado de empadronamiento de las personas solicitantes. • Certificado de convivencia de los miembros de la unidad de convivencia. • Fotocopia de la tarjeta individual sanitaria (TIS) de las personas solicitantes. • Ficha sanitaria de las personas solicitantes. • Reconocimiento de la situación de dependencia, en su caso, de los miembros de la unidad de convivencia. • Certificado de minusvalía, en su caso, de los miembros de la unidad de convivencia. • Declaración del IRPF de los miembros de la unidad de convivencia que no hayan autorizado al Departamento de Acción Social para consultar dicha declaración en los ficheros del Departamento Foral de Hacienda y Finanzas o en los correspondientes a otras agencias tributarias. En el supuesto de no estar obligados a realizar la declaración del IRPF, certificado de pensiones de los miembros de la unidad de convivencia. • Documento para la domiciliación bancaria del abono del precio público por el servicio de teleasistencia.
5
ANEXO II FICHA SANITARIA DEL SERVICIO DE TELEASISTENCIA1 •
Informe realizado por el médico o médica colegiado o colegiada en
•
con el n.º
Nombre y apellidos de la persona solicitante del servicio de teleasistencia , DNI
•
Problemas de salud más importantes:
A)
E)
B)
F)
C)
G)
D)
H)
Observaciones:
•
Medicación habitual:
A)
E)
B)
F)
C)
G)
D)
H)
Observaciones:
•
Deambulación: sin ayuda (solo o sola) con ayuda técnica:
con bastón
con andador
con silla de ruedas
con ayuda de otra persona encamamiento •
Capacidad cognitiva: normal
•
deterioro cognitivo leve–moderado
deterioro cognitivo grave-muy grave
Sentidos: VISIÓN
AUDICIÓN
LENGUAJE
Normal o déficit leve Déficit moderado o grave con adaptación Déficit total Observaciones:
En _____________________________________ , a ______ de _____________________ de 20 Firma del médico o médica
1
RELLÉNESE CON LETRA LEGIBLE, CON MAYÚSCULAS O UTILIZANDO MÁQUINA DE ESCRIBIR U ORDENADOR.
ANEXO III INFORME SOCIAL NOTA: este informe sólo lo podrá cumplimentar la trabajadora social correspondiente al entregar el resto de la documentación en el servicio social de base o ayuntamiento que corresponda. Informe del trabajador o trabajadora social D./Dña. del Ayuntamiento de con teléfono
de la Unidad de Base de , correo electrónico
, en relación con la solicitud del servicio de teleasistencia de las siguientes PERSONAS: TITULAR: D/Dña.
, con DNI
USUARIA 1: D/Dña.
, con DNI
USUARIA 2: D/Dña.
, con DNI
USUARIA 3: D/Dña.
, con DNI
USUARIA 4: D/Dña.
, con DNI
1. URGENTE
NO
SÍ (indíquense los motivos)
aislamiento social aislamiento familiar antecedentes de caídas (identifíquense) proceso de duelo situaciones de convalecencia (identifíquense) otros (especifíquense)
2. SITUACIÓN CONVIVENCIAL DE LAS PERSONAS USUARIAS A)
VIVEN SOLAS VIVEN ACOMPAÑADAS:
1
Composición de la unidad de convivencia:
Nombre y apellidos
Vínculo con el o la solicitante
DNI
Son beneficiarios/as del servicio de teleasistencia
Reconocimiento de la situación de dependencia
Certificado de minusvalía
Computa a efectos del precio público
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
B) PASAN SOLAS GRAN PARTE DE LA: MAÑANA
TARDE
NOCHE
C) RELACIÓN CON LAS PERSONAS DE SU ENTORNO FAMILIAR: BUENA
ACEPTABLE
MALA
SIN RELACIÓN
3. VIVIENDA REFERENCIA PARA LA LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA:
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA:
BARRERAS ARQUITECTÓNICAS:
Zona rural
Zona urbana
Exteriores
Espacios exteriores (huertas, terrazas, etc.):
SÍ
COMUNICACIONES: Buenas
Interiores
NO ASCENSOR:
Malas
NO
SÍ
CONDICIONES DE HABITABILIDAD: Buenas
Regulares
Malas
DATOS TÉCNICOS: VOLTAJE DE LA VIVIENDA
125 W
220 W
MODELO DE APARATO TELEFÓNICO
RUEDA
TECLAS
ENCHUFE CERCA DEL TELÉFONO
SÍ
NO
GAS
SÍ
NO
ESTRUCTURA DE MADERA
SÍ
NO 2
4. RECURSOS Y SERVICIOS QUE UTILIZA Titular
U1
U2
U3
U4
Teleasistencia privada Servicio de ayuda a domicilio público. Días/horas Servicio de ayuda a domicilio privado. Días/horas Centro de día o centro de noche Centro residencial temporal Servicio de asistencia personal. Días/horas Ninguno
5. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL 5.1. TITULAR DEL SERVICIO ¿La persona titular fuma?
SÍ
NO
¿Presenta algún problema auditivo severo?
SÍ
NO
traqueotomía, afasia, etc.?
SÍ
NO
¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio?
SÍ
NO
¿Presenta problemas de comunicación oral, laringectomía,
Ha permanecido caído en el suelo un periodo de: 1 hora
2 horas
4 horas
6 horas
> 6 horas
¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?
SÍ
NO
¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el fuego?
SÍ
NO
¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?
SÍ
NO
¿Presenta inicio de demencia o alzheimer?
SÍ
NO
¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle?
SÍ
NO
3
5.2. PERSONAS USUARIAS U1 (nombre y apellidos):
U2 (nombre y apellidos):
¿La persona beneficiaria fuma?
SÍ
¿La persona beneficiaria fuma?
NO
¿Presenta algún problema auditivo severo?
SÍ
NO
¿Presenta problemas de comunicación oral, laringectomía, traqueotomía, afasia, etc.?
SÍ
NO
¿Presenta algún problema auditivo severo? laringectomía, traqueotomía, afasia, etc.? SÍ
Ha permanecido caído en el suelo un periodo de: 2 horas
4 horas
SÍ
NO
SÍ
NO
NO
Ha permanecido caído en el suelo un periodo de:
6 horas
¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?
SÍ
¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio?
NO
1 hora
NO
¿Presenta problemas de comunicación oral,
¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio? SÍ
SÍ
1 hora NO
2 horas
4 horas
6 horas
¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?
SÍ
NO
¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el
¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el
fuego?
fuego?
SÍ
NO
SÍ
NO
¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?
SÍ
NO
¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?
SÍ
NO
¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?
SÍ
NO
¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?
SÍ
NO
¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle? SÍ
¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle?
NO
SÍ
U4 (nombre y apellidos):
U3 (nombre y apellidos): ¿La persona beneficiaria fuma?
SÍ
¿La persona beneficiaria fuma?
NO
¿Presenta algún problema auditivo severo?
SÍ
NO
¿Presenta problemas de comunicación oral, laringectomía, traqueotomía, afasia, etc.?
SÍ
NO
¿Presenta algún problema auditivo severo? laringectomía, traqueotomía, afasia, etc.? SÍ
Ha permanecido caído en el suelo un periodo de: 2 horas
4 horas
NO SÍ
NO
SÍ
NO
NO
Ha permanecido caído en el suelo un periodo de:
6 horas
¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?
SÍ
¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio?
NO
1 hora
SÍ
¿Presenta problemas de comunicación oral,
¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio? SÍ
NO
1 hora NO
2 horas
4 horas
6 horas
¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?
SÍ
NO
¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el
¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el
fuego?
fuego?
SÍ
NO
SÍ
NO
¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?
SÍ
NO
¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?
SÍ
NO
¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?
SÍ
NO
¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?
SÍ
NO
¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle? SÍ
NO
¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle? SÍ
NO
4
5.3. RELACIONES FAMILIARES Y SOCIALES DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA ¿Ha fallecido algún familiar cercano en el último año? NO
SÍ
Especifíquese el vínculo
¿Tiene encuentros o visitas de familiares? todos los días
semanalmente
mensualmente
esporádicamente
nunca
mensualmente
esporádicamente
nunca
¿Tiene encuentros o visitas de amistades? todos los días
semanalmente
Frecuencia de las salidas a la calle: Titular
U1
U2
U3
U4
todos los días semanalmente mensualmente esporádicamente nunca ¿Pasa periodos largos en el domicilio sin que nadie le visite? NO
SÍ
> 3 días > 1 semana > 1 mes
6. DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y PROPUESTA DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA SOCIAL
5
Visto lo anterior y comprobados y evaluados los datos aportados, se remite el expediente completo al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia. Dado que las personas solicitantes REÚNEN los requisitos establecidos en el Decreto Foral 32/2008, de 18 de marzo, de la Diputación Foral de Bizkaia, por el que se regula el servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social, se emite el presente informe favorable a la concesión del servicio de teleasistencia. En
,a
de
de 20
(Firma)
6
ANEXO IV DECLARACIÓN JURADA DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA D./Dña. ……………..………………………………………………………….………………….. con DNI ………..…………., o, en su caso, representado o representada por D/Dña ………………..…………………………………………………………………………. con DNI …………………..., en relación con la solicitud de alta en el servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia, declara que los ingresos de la unidad de convivencia son los siguientes: (Artículo 4 del Decreto Foral 30/2008, de 18 de marzo, por el que se acuerda la aplicación y se regula el precio público por la prestación del servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social) Tipo o procedencia Persona titular
Cantidad mensual
N.º de pagas anuales
Pensiones Otros
Persona usuaria 1
Pensiones Otros
Persona usuaria 2
Pensiones Otros
Persona usuaria 3
Pensiones Otros
Persona usuaria 4
Pensiones Otros
Persona no usuaria que computa para precio público Persona no usuaria que computa para precio público
En
Pensiones Otros Pensiones Otros ,a
de
de 20
(Firma de la persona solicitante titular del servicio de teleasistencia)
ANEXO V AUTORIZACIÓN EXCEPCIONAL RELLÉNESE SOLO EN EL CASO DE AQUELLAS PERSONAS QUE PERTENEZCAN A LA UNIDAD DE CONVIVENCIA A EFECTOS DEL PRECIO PÚBLICO Y NO SEAN USUARIAS DEL SERVICIO DE TELEASISTENCIA
YO, D./DÑA. ……………………………………………………………………….……………… con DNI ……………………, AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas que sean necesarias en los ficheros del Departamento de Hacienda y Finanzas y en los correspondientes a otras agencias tributarias, al objeto de comprobar la situación económico-patrimonial de la unidad de convivencia definida en el artículo 6 del Decreto Foral 30/2008, de 18 de marzo, por el que se acuerda la aplicación y se regula el precio público por la prestación del servicio de teleasistencia del Departamento Foral de Acción Social.
En
,a
de
(Firma)
de 20
DOCUMENTO PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA DEL ABONO DEL PRECIO PÚBLICO POR EL SERVICIO DE TELEASISTENCIA
Nombre y dos apellidos
DNI
Teléfono
Domicilio Población
Código postal
Autoriza a la Diputación Foral de Bizkaia a girar liquidaciones en concepto de pago del precio público por las prestaciones del servicio de teleasistencia a la siguiente cuenta: Entidad financiera (código) Sucursal (código) Dígito de control Número de cuenta
En
(Firma de la persona interesada)
,a
de
de 20
(Sello y firma de la entidad financiera)