ANESTESIA RAQUIDEA SIN BLOQUEO MOTOR

“ANESTESIA RAQUIDEA SIN BLOQUEO MOTOR” Dr. José Francisco Reyes Perdomo Medico Anestesiólogo “VI Congreso Nacional de Anestesiología de El Salvador” 1...
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“ANESTESIA RAQUIDEA SIN BLOQUEO MOTOR” Dr. José Francisco Reyes Perdomo Medico Anestesiólogo “VI Congreso Nacional de Anestesiología de El Salvador” 18 y 19 de Junio del 2010. Hotel  Hilton Princess, San Salvador, El Salvador.  INTRODUCCION La densidad de las drogas administradas intratecalmente es un factor importante para determinar la difusión dentro del espacio subaracnoideo¹¯².Al agregar glucosa a la soluciones de anestésico local incrementa la densidad y se usa para producir soluciones hiperbaricas. Cuando se inyecta en la posición lateral, las soluciones hiperbaricas producen una mayor altura del bloqueo sensitivo, con una mayor incidencia de hipotensión, pero con una variación menor de la difusión comparadas con las soluciones libres de glucosa o “planas” ³¯ .Estos datos y otros similares sugieren que la densidad optima de los anestésicos locales intratecales que producen una anestesia adecuada sin hipotensión excesiva para circunstancias clínicas diferentes yace entre las densidades de las preparaciones hiperbaricas o hipobaricas.

DEFINICIONES: Baricidad: Es la densidad relativa de un anestésico local cuando se compara con la del liquido céfalo raquídeo (LCR). La temperatura del LCR es siempre similar a la del cuerpo humano (± 37°C), mientras que la temperatura de la mayoría de las soluciones administradas en el espacio leptomeningeo es casi siempre similar al de las salas de operaciones (±20°C). La temperatura de los anestésicos locales alcanza un equilibrio con la temperatura corporal muy rápido, aun antes que se fijen en las raíces nerviosas. Para determinar la baricidad y predecir la dispersión de los anestésicos locales, la densidad del LCR y de los anestésicos locales debe medirse a 37-38°C. Muchos autores definen la densidad de una solución que excede el 95⁵ o 99⁶ del limite de confianza del LCR como hiperbaricas y cuando la densidad es menor de este límite como hipobaricas.

Densidad: En investigaciones previas se determino que todas las soluciones sin glucosa eran hipobaricas a temperatura ambiente (fig. 1 - 2)

1   

determinar solución:

la

densidad

de

una

Densidad final de la solución:   =  densidad  de  una  solución  sin  diluir  +  (0.00027 x concentración final de glucosa). 

Figure 1. Density variation of Antigen bupivacaine and Astra bupivacaine with different glucose concentrations. The equation for each linear regression line is given as y _ a _ bx.

No se ha encontrado una razón por la que las preparaciones comerciales de la bupivacaina libre de glucosa difieren en su densidad. También se ha demostrado que la adición de glucosa a los anestésicos locales produce soluciones con una densidad predecible de una manera linear. Existe una fórmula para

Si la concentración final de glucosa de una solución y la densidad del anestésico local sin diluir son conocidas, la densidad de cualquier solución administrada intratecalmente se puede determinar sin la necesidad de una medición directa. La concentración final de glucosa (no de los opiodes) determina la densidad de la solución, aplica el mismo principio para los opiodes hipobaricos incluyendo la morfina.

La administración intratecal de las soluciones libres de dextrosa ya sea de anestésicos locales y de opiodes continua ganando popularidad para promover analgesia en el trabajo de parto así como la anestesia quirúrgica para procedimientos obstétricos y no obstétricos. Las soluciones intratecales con densidades menores que la densidad media del LCR menos tres desviaciones standard se han definido como hipobaricas comparadas con el LCR ⁸. Se han reportado dos estudios previos que establecieron que 0.99980 g/ml ⁹ y 0.99940 g/ml¹⁰  2 

 

como los valores del valor límite superior de la hipobaricidad a 37°C, con la mayor parte de los autores apoyando la ultima. Más recientemente, se reporto que el valor que define el límite superior de hipobaricidad a 37°C es entre 1.00016 g/ml y 1.00037 g/ml dependiendo de la población estudiada¹¹. La hipobaricidad ha sido propuesta como el mecanismo que explica los efectos posturales sobre la extensión del bloqueo sensitivo y los efectos adversos producidos por las drogas libres de dextrosa ¹²¯¹³.

comparados con el LCR¹⁷.(Tabla 2, fig. 1)

Las diferencias de densidades tan pequeñas como 0.00060 g/ml se ha demostrado que influencian en el movimiento de los anestésicos locales en el canal espinal, independiente de la velocidad de inyección. ¹ . Abouleish

et

al¹⁵

describe

las

soluciones sin dextrosa como isobáricas. Otros investigadores han estipulado que la concentración de la bupivacaina presente en las soluciones libres de dextrosa no afectan la densidad ¹⁶.Se considera que el valor que define el límite superior de hipobaricidad es de 1.00016 a 1.00037 g/ml, basado en la medición de la densidad del LCR lumbar humano medido a 37°C¹⁵¹⁶.La gran mayoría de las soluciones libres de dextrosa de los anestésicos locales y los opiodes no son isobáricos, sino que hipobaricos

3   

decúbito lateral, de tal forma que el anestésico formase una capa por

Teóricamente, el bloqueo espinal unilateral podría ser obtenido por inyección en el espacio subracanoideo de una solución hipobara, isobara o hiperbara, inyectada con el paciente en

encima (hipobara o isobara) o por debajo (hiperbara) de la línea promedio. La inyección dirigida para uno de los lados como también la distribución de la solución en función de la baricidad resultaría en algo mas, ya que no existe perdida del anestésico a causa de turbulencia, como ocurre en la inyección rápida. La dosis de 1.2 mg(6mg) de bupivacaina al 0.5% hiperbara ha producido un mayor índice de resultado unilateral que la dosis de 1.2 mg(6 mg) de solución isobara , cuando se inyecto lentamente a través de una aguja 27 con punta de Whitacre y el paciente se mantuvo en decúbito 4 

 

lateral por 20 mins ¹⁷.  Cuando se inyectaron 3.4 ml (6.1 mg) de bupivanaina a 0.18% hipobara en las mismas condiciones, no se observo ventaja sobre el volumen de 1.2 ml (6 mg) de bupivacaina isobara ¹⁸. Tampoco ofrece ventaja el uso de solución de bupivacaina hiperbara al 1% cuando se compara al 0.5%. Pacientes que recibieron 8 mg de bupivacaina al 0.5% presentaron una mayor incidencia de bloqueo unilateral que aquellos que recibieron 8 mg de la solución al 1%¹⁸.En la opinión de varios autores, la anestesia raquídea unilateral es una técnica de baja dosis y de bajo flujo, incluyendo el mantenimiento de decúbito lateral por un periodo de 15 a 30 minutos como siendo el mejor medio de producir bloqueo unilateral. Es necesario que recordemos la escala de Bromage modificada ¹⁹: 0= movimiento libre miembros inferiores.

de

los

1= incapacidad de levantar miembros extendidos.

los

2= Incapacidad rodillas.

para

mover

las

3= Incapacidad tobillos.

de

mover

los

En el estudio de Imbelloni et al (Rev. Brasileira Anestesiologia) 2007; 57:150-155, demostró que 5 mg de bupivacaina hiperbara o hipobara proporcionaron una

adecuada anestesia raquídea unilateral para intervenciones quirúrgicas de miembros inferiores. El objetivo de la anestesia raquídea unilateral fue inducir un bloqueo motor unilateral, mejorando la comodidad del paciente, ya que el bloqueo motor bilateral prolongado puede ser inconveniente, además de prevenir alteraciones hemodinámicas. Varios factores han sido relacionados con resultados insatisfactorios de la anestesia raquídea unilateral, incluyendo la posición del paciente, la introducción de la aguja, la velocidad de inyección, la cantidad de anestésico local inyectado y la densidad de la solución empleada con relación del LCR²⁰.  Aunque el paciente se mantenga en la posición lateral después de la inyección, las soluciones isobara, hiperbara o hipobara pueden influenciar la distribución del anestésico en el LCR y el tiempo de permanencia en la posición lateral es difícil de ser definido y está influenciado por la dosis del anestésico local. Grandes dosis (12 a 20 mg de bupivacaina) mostraron una importante migración del bloqueo, incluso después de una hora en decúbito lateral ²¹, mientras pequeñas dosis (5 a 8 mg de bupivacaina) resultaron en un bloqueo restringido solamente después de 10 a 15 minutos de posición lateral ²². El mejor resultado unilateral se dio cuando se utilizo una baja dosis de bupivacaina hiperbara o hipobara y el paciente fue mantenido en 5 

 

decúbito lateral por 15 a 20 minutos ²³. Previamente se uso una baja dosis de bupivacaina isobara al 0.15% (5 mg) para intervención quirúrgica ortopédica y los resultados indicaron que el mejor bloqueo unilateral se obtuvo cuando el paciente está en la posición lateral por lo menos 20 minutos. La bupivacaina posee larga duración. La densidad de la bupivacaina isobara al 0.5% a 37 °C es de 0.9993 g/ml.Cuando se opta por una solución hiperbara, la bupivacaina al 0.5% con glucolisis al 8% puede ser usada y su densidad a temperatura ambiente es de 1.0247. Cuando la opción es una solución hipobara la bupivacaina al 0.15% se puede hacer así: 1.5 ml de bupivacaina isobara al 0.5% + 3.5 ml de agua destilada estéril para preparar 5 ml de bupivacaina al 0.15% con una densidad de 0.996 g/ml ² . La posición del paciente durante e inmediatamente después de la inyección del anestésico local, tiene un influjo en la distribución del fármaco en el espacio leptomeningeo. Si se emplea una solución más densa o menos densa que el LCR por lo menos teóricamente, es posible controlar la distribución del bloqueo espinal, porque la diferencia del peso especifico entre la solución hiperbara y el LCR es mayor que las diferencias entre las soluciones hiperbara e isobara, el uso de la solución hiperbara ofrece un

resultado

más

previsible²⁵.Ese

estudio mostro que los grupos Hiper (76%) e Hipo (80%) obtuvieron un resultado de bloqueos sensitivo y motor similar en todas la evaluaciones, mientras que el grupo isobaro obtuvo apenas un 62% de unilateralidad a los 20 minutos en que se redujo al 28% al ser reposicionados en decúbito dorsal. La reducción de la dosis es crucial para restringir el bloqueo a uno de los lados. Sin embargo una reducción extrema puede aumentar el índice de falla en la anestesia raquídea ²⁶.El aumento de la dosis incrementa el tiempo para la recuperación del bloqueo. Grandes variaciones en volumen y concentración de anestésico local poseen un pequeño papel en su dispersión en el canal leptomeningeo, mientras que la cantidad total de moléculas inyectadas en el canal espinal tienen un papel más importante. En un estudio una dosis fija de 5 mg de bupivacaina hiper e isobara equivalió a 1 ml, mientras que el volumen de bupivacaina hipobara fue de 3.4 ml. El mayor volumen resulto en una dispersión mayor de la anestesia. Con respecto a los tipos de aguja espinal utilizados se ha visto que se obtuvieron mejores resultados con las agujas 25G Whitacre y 29G Quincke ²⁷. El calibre de la aguja parece estar más relacionado con la incidencia de efectos colaterales 6 

 

como cefalea y dolor lumbar. El índice de éxito en el 61% (92/150 de pacientes) sometidos a anestesia raquídea unilateral con aguja 27G Quincke demostró que puede ser una buena indicación para ese tipo de bloqueo espinal, además de ser más barata que las demás. Cuando se emplea la baja dosis de bupivacaina isobara, el nivel de unilateralidad se modifica por el movimiento, incluso después de 40 minutos de realizada la inyección. Lo mismo se da cuando dosis mayores se usan de bupivacaina hiperbara o isobara. Una pequeña dosis de anestésico local inyectada en el espacio subaracnoideo provoca mínimas alteraciones hemodinámicas con una gran estabilidad cardiovascular. La hipotensión arterial es una complicación de la anestesia raquídea, que ocurre en un 33% de los pacientes cuando se usan dosis mayores. El bloqueo unilateral con cualquiera de las soluciones de 5 mg causa menos hipotensión arterial.

concentraciones de los fármacos anestésicos locales altamente diluidos o con concentraciones bajas. Pero si se puede alcanzar una anestesia adecuada cuando se utilizan diferentes baricidades y dosis bajas, incrementándose con el tiempo de lateralización que se da después de una anestesia raquídea, el cual no debe ser menor de 15 minutos. Teniendo mejores resultados con anestésicos locales tipo bupivacaina hiper e hipobaricas. Ademas es importante disminuir las dosis para evitar alteraciones hemodinámicas y poder alcanzar una anestesia espinal con adecuado bloqueo sensitivo y poco o sin bloqueo motor.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Diferente de las soluciones hiperbara e hipobara, la solución isobara de bupivacaina se mueve en el LCR incluso después de los 20 minutos, manteniéndose el bloqueo unilateral en apenas 28% de los pacientes. CONCLUSIONES No se puede alcanzar una anestesia satisfactoria utilizando 7   

27.

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