The Basics of HAART  to Treat HIV/AIDS 2007  Valerie E. Stone, MD, MPH  Director, Women’s HIV/AIDS Program  Massachusetts General Hospital  Associate Professor of Medicine  Harvard Medical School Harvard Medical School 

What is HAART?  •  Highly Active Antiretroviral Therapy  •  A combination of potent antiretroviral  medications which have the effect of  decreasing the patient’s HIV viral load  to non to non ­­ detectable levels. 

•  Enabling the patient’s immune status  to improve and CD4 count to go up. to improve and CD4 count to go up. 

Initial HAART Regimens  •  New Data on use of HAART in US  •  DHHS Guidelines for Initial HAART:  ­  When to Start HAART?  ­  What HAART to Start? 

•  Side effects and toxicities of HAART  •  Adherence to HAART Adherence to HAART 

Annual Numbers of AIDS Cases AIDS Cases , Deaths of Persons with AIDS Deaths of Persons with AIDS , and Persons  Living with AIDS, United States (including US Territories), 1985 Living with AIDS, United States (including US Territories), 1985 ­­ 2003  90  450  1993  Definition

70 

400 

AIDS Cases 

350 

60 

300 

Deaths  50 

250 

40 

200 

30 

150 

20 

100 

10 

Persons living  with AIDS 

Beginning of  HAART 

50 

0  0  1985  1987  1989  1991  1993  1995  1997  1999  2001  2003  Years  Note: Estimates are adjusted for reporting  delays 

P erso n s L ivin g  w ith  A ID S  (T h o u san d s) 

A ID S  C ases &  D eath s  (T h o u san d s) 

80 

45% of Eligible HIV/AIDS Patients in  U.S. Are Not on HAART  900,000 

820,000  (746,000­894,000) 

800,000  700,000  480,000 

600,000 

(441,000­519,000) 

500,000  340,000 

400,000 

(320,000­860,000) 

268,000  (253,000­283,000) 

300,000  200,000  100,000  0  PLWAH 

Eligible  Treatment Category 

Teshale E et al. 12th CROI;  2005; Boston. Abstract 167.

In care 

On ART 

Initial ART Regimens in the Women’s Interagency HIV Study  (WIHS) Cohort: Are They in Accord With the DHHS Guidelines?  (WIHS) Cohort: Are They in Accord With the DHHS Guidelines? 

17% 

54%  29%  Preferred or Alternate Treatment Regimen  Unlisted Treatment Regimen  Contraindicated Regimen (drug­drug interaction,  mono­ or dual therapy)  Cocohoba J, et al. 14th CROI 2007; Abstract 784.

Egger M. 14th CROI 2007; Abstract 62.  ART Cohort Collaboration. http://www.art­cohort­collaboration.org

WHEN TO START HAART? WHEN TO START HAART? 

Indications for Initiation of Therapy:  Chronic Infection  Clinical  Category 

CD4 +  T Cell  Count 

Plasma HIV  RNA 

Recommendation 

Symptomatic  (AIDS, severe  symptoms) 

Any value 

Any value 

Treat 

Asymptomatic,  AIDS 

200/mm³ but  350/mm 3 

>100,000 

Recommendation 

Some experts recommend  (by bDNA or  initiating therapy,  recognizing that the 3 recognizing that the 3 ­­ year  RT RT ­­ PCR)  risk of developing AIDS in  untreated patients is >30%. 

DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV­1 infected Adults and Adolescents.  October 10, 2006; Available at: www.aidsinfo.nih.gov.

Indications for Initiation of Therapy:  Chronic Infection  Clinical Category  Asymptomatic 

CD4 +  T Cell  Count 

Plasma HIV  RNA 

CD4 +  T cells  350/mm 3  (by bDNA or  RT RT ­­ PCR) 

Recommendation  Most experts would defer  therapy and monitor  CD4+T cell count,  recognizing that the 3 recognizing that the 3 ­­ year  risk of developing AIDS in  untreated patients is 250 cells/mm 3  and treatment naïve men with CD4 cell counts >400 cells/mm 3  should not be treated with nevirapine nevirapine . 

• 

Greatest risk of severe and potentially fatal hepatic events oft Greatest risk of severe and potentially fatal hepatic events oft en  associated with rash 

­  ­  ­ 

Occurs in first 6 weeks of nevirapine therapy  Risk continues after this time  Monitor closely for first 18 weeks of nevirapine exposure 

• 

In some cases, hepatic injury progresses despite  discontinuation of treatment 

• 

If rash develops, all pts should have LFTs performed performed 

Bersoff­ Matcha SJ et al. Clin  Infect Dis. 2001;33:2096­ 2098. Bersoff­Matcha al. Clin Infect Dis.  2001;33:2096­2098. Boehringer Ingelheim. Dear Health Care Professional.l. Germany: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals; 2004. Ingelheim. Dear Health Care Professiona  Sanne I et al. J Infect Dis  829. al. J Infect Dis.. 2005;191:825­ 2005;191:825­829.

Hepatoxicity due to Nevirapine Nevirapine  20% limb fat loss) at 96  Weeks for NRTIs 

(% with >20% limb fat loss) 

Subjects with lipoatrophy 

60  P2x nl) and elevated  1  vomiting. Predicted all cases. 

1  Palleja SM. 39th Annual Meeting of IDSA, October 2001; Abs # 665.  SM. 39th Annual Meeting of IDSA, October 2001; Abs # 665.

Palleja 

Compiled List of Considerations in  Choosing Which HAART to Start  §  nevirapine , concerns re ritonavir  § Liver disease – Avoid nevirapine §  Tenofovir ? Dose adjust at least.  § Renal disease – Avoid Tenofovir §  § Lipids and other CAD risks – May want to avoid dual PIs  that frequently increase lipids ( that frequently increase lipids ( Kaletra Kaletra , boosted  Indinavir Indinavir ) 

§  § Reproductive potential – Efavirenz considerations.  §  § Anemia – May want to avoid AZT  §  efavirenz , nevirapine  § Methadone maintenance – Avoid efavirenz §  § Psychiatric illness – Concerns re efavirenz  Hammer SM. NEJM 2005; 353:1702­  1710 Hammer SM. NEJM 2005; 353:1702 ­1710 

Compiled List of Considerations in  Choosing Which HAART to Start 

§  § GERD on PPIs – Avoid atazanavir  §  § Lipodystropy concerns – Avoid thymidine 

analogs (d4T, AZT), perhaps avoid efavirenz efavirenz ? 

§  Pre ­­ existing resistance – – Be sure to check and  § Pre consider results when choosing HAART 

§  § Patient preference generally, but particularly re  dosing frequency, pill numbers, side effects. 

§  § Adherence potential – Consider this for all pts.  Given the most potent most simple regimen. 

Hammer SM. NEJM 2005; 353:1702­  1710 Hammer SM. NEJM 2005; 353:1702 ­1710 

Use of Efavirenz in Women of  Childbearing Potential  •  When you consider HAART options for women who are of childbearing age, keep  When you consider HAART options for women who are of childbearin g age, keep  in mind that one of our key options, efavirenz, is teratogenic  and Pregnancy  in mind that one of our key options, efavirenz, is teratogenic and Pregnancy  Category D and thus should not be prescribed for women who might get  Category D and thus should not be prescribed for women who might get  pregnant 

•  Be sure to take a full history to ascertain the woman’s situation:  Be sure to take a full history to ascertain the woman’s situatio n:  ­  Is she sexually active? If not, when was she last sexually active?  Is she sexually active? If not, when was she last sexually activ e?  When does she think she might be sexually active again? 

­  Is she using birth control? If so, what method(s)? Does she use them  Is she using birth control? If so, what method(s)? Does she use them  consistently?  If not, is she willing to begin using an effective hormonal method if she  If not, is she willing to begin using an effective hormonal meth od if she  wants a prescription for efavirenz? 

­  Has she had  surgical sterilization? Hysterectomy? Tubal  ligation?  ?  Has she had  surgical sterilization? Hysterectomy? Tubal ligation  •  Using the answers to these questions, determine whether or not she is a  Using the answers to these questions, determine whether or not s he is a  candidate for efavirenz 

•  A sexually active woman of reproductive potential should never be started on  A sexually active woman of reproductive potential should never b e started on  efavirenz unless she is using 2 forms of effective contraception  Tackett D et al. 10th CROI; 2003; Boston, MA. Abstract 543.  SUSTIVA ®  (efavirenz). Prescribing Information.

Monitoring Treatment with HAART  •  What is the goal of therapy? 

üDurable virologic suppression, which results in  immune recovery.  immune recovery. 

üShort term goal: 1 log drop in PVL at 2 Short term goal: 1 log drop in PVL at 2 ­­ 8 weeks.  üNon Non ­­ detectable PVL at 16 detectable PVL at 16 ­­ 24 weeks. 

US DHHS.  AIDSinfo; Adult and Adolescent Guidelines. October 10, 2006; www.aidsinfo.nih.gov.

Monitoring Treatment with HAART  •  How often should you monitor CD4 and PVL? 

üEvery 2 Every 2 ­­ 6 weeks until non 6 weeks until non ­­ detectable  üEvery 3 Every 3 ­­ 4 months once non 4 months once non ­­ detectable  •  What else should you monitor? 

üCBC, Liver function tests, Lipids, Creatinine Creatinine ,  BUN, Mg, Phos, creatinine clearance and  BUN, Mg, Phos , creatinine clearance and  ADHERENCE 

US DHHS.  AIDSinfo; Adult and Adolescent Guidelines. October 10, 2006; www.aidsinfo.nih.gov.

Adherence to HAART  When it comes to Adherence to HAART: 

•  The patient matters  •  The regimen matters  •  The provider and care site (and what they do)  also matters. 

•  Interventions can make a difference:  evidence evidence ­­ based and common sense  interventions to optimize adherence.  Stone VE. Clin Infect Dis 2001; 33(6): 855­72.

What do We know About Patient  Predictors of Poor Adherence to HAART?  •  Active substance abuse or alcohol abuse  •  Depression or other serious mental illness  •  Low functional literacy  •  Not able to speak English  •  Younger age (