Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

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INFORME EVENTO

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

INFORME FINAL DEL EVENTO AGRESIONES POR ANIMALES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA, COLOMBIA, 2014

Cecilia del Socorro Saad Acosta MD., MSP., EFTP., EPID.

Referente Evento Agresiones por APTR Equipo Funcional ETV - Zoonosis Grupo de Enfermedades Transmisibles Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública

1.

INTRODUCCIÓN

En el mundo y en Colombia las agresiones producidas por animales potencialmente transmisores de rabia (APTR) y los contactos con el virus de la rabia son de interés en salud pública, debido al riesgo que representan para la trasmisión de la rabia humana y su alto poder letal. Colombia, al igual que los demás países de América Latina, desde 1983 se encuentra comprometida en la eliminación de la rabia humana producida por la variante 1 (V1) del virus de la rabia, trasmitida por perros en las zonas urbanas. Para lograr esta meta, el país ha fortalecido el Sistema Nacional de Vigilancia para la prevención y control de los casos de agresiones por APTR, contactos con el virus de la rabia, exposiciones rábicas y casos de rabia humana, para lo cual cuenta con fichas de notificación de datos básicos y complementarios que permiten registrar las características de los casos para su clasificación, notificación, seguimiento y manejo integral, acorde con lo establecido en el Decreto 3518 de 2006 del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS); el Protocolo de Vigilancia Integrada de la Rabia Humana (VIRH) de 2015 que incluye humanos, perros y gatos; y la Serie de Notas e Informes Técnicos No. 4. Rabia - Guía práctica para la atención integral de personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia, del Instituto Nacional de Salud (INS). Por lo anterior, el desarrollo de todas las acciones de prevención, vigilancia y control por parte de los entes territoriales (ET), son fundamentales para que el país logre la meta propuesta de eliminación de la rabia por V1 del ciclo urbano. 1.1. Comportamiento de la rabia en el ámbito mundial La distribución de la rabia es mundial, se presenta en todos los continentes excepto en la Antártida. De igual manera existen países libres de rabia humana trasmitida por perros como Australia, Reino Unido, Japón y Nueva Zelanda. En cuanto a la rabia silvestre, el único continente libre es Oceanía. De igual manera existen países libres de rabia silvestre como Australia, Irlanda, Bulgaria, España, Portugal Japón, Nueva Zelanda, Uruguay, Barbados, Jamaica y otras islas del Caribe1. Se desconoce la incidencia mundial de la rabia humana, pero su mayor frecuencia se reporta en África, Asia y América Latina. La fuente de trasmisión más importante de la V1 del virus de la rabia para los humanos continúa siendo el perro, aunque animales silvestres como murciélagos, gatos, perros salvajes, zorros, mangostas, chacales, lobos y monos, han venido ganado terreno en la trasmisión de la rabia a los humanos. Se

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estima que cada año en el mundo se presentan 15.000 casos de rabia humana; muere una persona cada 10 minutos; la mayor frecuencia de casos de presenta en los menores de 15 años de edad, principalmente en el grupo de 5 a 14 años, en quienes se aplica el 40% de los tratamientos antirrábicos post-exposición; 15 millones de personas reciben tratamiento antirrábico profiláctico post-exposición; se previenen aproximadamente 327.000 muertes humanas por vacunación post-exposición; se reportan 55.000 muertes humanas; el 80% de los casos ocurren en áreas rurales y aproximadamente se invierten 500 millones de Euros en suministro de biológicos, tratamientos médicos, pérdidas de animales de abasto y de vidas humanas por esta causa2,3y4 Este problema de salud afecta tanto a los animales domésticos como a los silvestres, siendo estos últimos los principales reservorios que propagan la enfermedad a otras especies de animales y ocasionalmente a los humanos. Sin embargo, aunque el virus de la rabia afecta a varios hospederos, la mayoría de los países menos industrializados presentan mayor incidencia de rabia por exposición con perro y gato infectados, constituyéndose en la fuente de infección más frecuente, especialmente en las áreas rurales y suburbanas de Asia y África, los que pese al sub-registro existente, cada año notifican más del 95% de las muertes humanas registradas. En la India cada año ocurren aproximadamente 20.000 casos de rabia humana, 2 casos x cada 100.000 habitantes; en la isla Bali, donde la rabia se encontraba eliminada, se han vuelto a presentar brotes por esta causa; y en China pasó de menos de 200 casos en 1996 a 3.300 casos en 2007. En Asia, el número de muertes humanas por rabia es de aproximadamente 30.000 casos al año (20.000 en India y de 2.000 a 10.000 en Bangladesh). En África, donde la trasmisión se sostiene básicamente por la circulación del virus entre los caninos domésticos, quienes la trasmiten a los humanos y a otros animales, se presentan aproximadamente 24.000 casos. Por el contrario, en los países industrializados, donde la rabia urbana se encuentra controlada, como en los Estados Unidos de América, los animales silvestres, especialmente los murciélagos, son los reservorios y fuentes de infección más importante para la rabia humana, presentándose con mayor frecuencia en viajeros o inmigrantes agredidos en otros países. El riego es bajo, menos de 1 caso por millón de viajeros al año, pero puede incrementarse si se trata de profesionales o personas relacionadas con animales, destinos de riesgo o largas estancias, entre otros2,5,6,7y8. En todo el mundo los perros son altamente dependientes de los humanos para su alimentación y refugio, creándose una asociación que permite correlacionar el tamaño y la distribución de las poblaciones de perros con las humanas. Durante el siglo 20 la población humana en África tuvo gran expansión, presentándola también la población de perros de manera paralela. Por otro lado, los cambios sociales como las urbanizaciones contribuyen al incremento de la movilización masiva de personas junto con sus perros; además, la persistencia de la rabia se puede presentar por desplazamiento de perros infectados9. En una investigación realizada en China se estableció que de 64 pacientes con rabia, atendidos en el hospital You-An, 62 se asociaron a exposición rábica por perros y 2 al manejo de carcazas de perros, en las que se preparaba la alimentación de estos animales10. En Europa occidental, la rabia humana transmitida por perros y gatos prácticamente ha desaparecido y la ocasionada por animales silvestres ha disminuido drásticamente, tal vez

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debido a las campañas de vacunación oral de este tipo de animales. Por el contrario, en Europa oriental, incluida Turquía, aun se reportan casos de rabia en perros domésticos. Grecia que no presentaba casos humanos desde 1970, a partir de 2012 ha reemergido en animales salvajes y domésticos al norte del país, registrando más de 100 exposiciones en humanos, especialmente por contacto con perros. La rabia silvestre continúa existiendo en Europa, sin embargo la notificación de casos autóctonos sigue siendo esporádica, por ejemplo, en 2008 y en 2009 se notificó por año un caso autóctono de rabia humana por mordedura de zorros en la Unión Europea, procedentes de Rumania. La rabia por murciélagos es conocida en Europa desde los años 50, pero no se consideró un problema sanitario hasta en 1986, con la primera muerte de un humano especialista en murciélagos que se presentó en un zoólogo suizo. Hoy día se registran más de 800 casos de mordeduras por animales infectados, de los cuales más del 95% son por murciélagos infectados, sin ocasionar muertes humanas por aplicación de la prevención antirrábica post-exposición2. En 2004, Francia reportó un brote confirmado por laboratorio, ocasionado por un perro importado de forma ilegal desde Marruecos. El perro estuvo en contacto con otros perros y con humanos. La mayoría de los contactos fueron identificados y tratados con profilaxis postexposición, dándose por controlado el brote poco tiempo después2. En la península e islas de España, desde 1966 no se han presentado casos de rabia en animales terrestres, salvo un brote en perros y gatos presentado en Málaga a mediados de los años 70s en el que ocurrió un caso de rabia humana y 122 casos en animales, además de dos zorros infectados al final del brote. Sin embargo, las dos ciudades españolas situadas al norte de África, Ceuta y Melilla, presentan casos esporádicos de rabia en perros, debido a la cercanía en áreas limítrofes con el reino de Marruecos, donde la rabia se encuentra presente. En cuanto a la rabia trasmitida por murciélagos, desde 1987 se han reportado casos esporádicos, pero ninguno ha ocasionado casos de rabia humana2. Con relación al agente causal en el mundo, se ha detectado el género Lyssavirus que comprende todas las cepas del virus de la rabia. En la naturaleza se han identificado 7 genotipos, de los cuales el genotipo 1 es el único patógeno a la fecha, el cual comprende 11 categorías genéticas (Biotipos) o variantes que se han descrito. Todos los miembros del género Lyssavirus guardan relación antigénica, además, por medio de los anticuerpos monoclonales y la definición de la secuencia de nucleótidos víricos se pueden demostrar las diferencias propias de cada especie de animal o sitio geográfico del cual proviene el virus, por ser específica cada variante para determinadas especies de animales, sin embargo pueden ocurrir casos producidos por una variante de un hospedero diferente al natural, por la mordedura de un animal rabioso a otro de diferente especie o a un humano5 (ver tabla 1).

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Tabla 1. Variantes genotípicas del virus de la rabia identificadas en el ámbito mundial Variantes del virus de la rabia V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11

Reservorios naturales Perros domésticos y salvajes, mangostas y coyotes. Perros domésticos. Murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus). Murciélago insectívoro (Tadarida brasiliensis). Murciélago hematófago. Murciélago insectívoro (Lasirius cinereus). Zorro gris (Urocyoncinero argenteus). Zorrillos (Mephitismephitis y Spilogaleputorius). Murciélago insectívoro (Artibeus rda y Tadarida brasiliensis). Zorrillos (Spiloga leputorius). Murciélagos hematófagos.

Fuente: Universidad Nacional Autonoma de México. InDRE, SSA. Laboratorio de Rabia. Velasco A. Infecciones del Sistema Nervioso–Rabia. Mexico, febrero 11 de 2014. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/rabia.html

1.2. Comportamiento de la rabia en las Américas En Canadá la incidencia de la rabia en humanos es baja. Desde el año 2000 se han presentado 3 casos, el más reciente ocurrido en la ciudad de Alberta en el 200611. La razón de la baja frecuencia de casos de rabia en Canadá es la sólida infraestructura que tiene la salud pública en ese país. En Ontario es obligatoria la vacunación de los animales domésticos, lo que unido al programa de vacunación oral de animales silvestres, ha contribuido con la reducción de la incidencia de la rabia animal y por consiguiente la disminución del riesgo para los humanos12. En Estados Unidos, la interrupción del ciclo de transmisión de la rabia de perro a perro, ha disminuido su incidencia en humanos, alcanzado un nivel difícil de mejorar. Actualmente las acciones se han enfocado al control del ciclo silvestre de la rabia, sin embargo cada año, aproximadamente 4 millones de estadounidenses presentan accidentes rábicos ocasionados por perros y cerca de 800 mil de ellos requieren tratamiento médico13. En América Latina, dada la relación entre las personas, los animales domésticos y la patogenia de la rabia, el perro continúa siendo el principal reservorio y transmisor de la rabia para los humanos en las zonas urbanas14. Entre 1982 y 2003 se redujo el número de casos de rabia en humanos, pasando de 355 a 35 casos, o sea en un 91%. Esta cifra tuvo correspondencia con la rabia en perros, que se redujo de 15.686 casos a 1.131 en el mismo período de tiempo, es decir en un 93%15. En 1983 Argentina, Belize, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú,

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República Dominicana, Uruguay y Venezuela, se comprometieron a nivel regional a eliminar la rabia en humanos trasmitida por perros, variante 1 (V1), en las zonas urbanas. Como resultado se logró eliminar la circulación del virus de la rabia de la población canina en gran parte de América Latina, tal como de Costa Rica, Panamá, el Cono Sur (Chile, Uruguay y vastas zonas de Argentina), el sur de Brasil, Sao Paulo, Río de Janeiro y algunos departamentos de Perú. Desde la implementación del “Programa de Eliminación de la Rabia Urbana” en los últimos 20 años, la incidencia de la rabia, tanto en perros como en humanos, ha logrado una reducción sostenida de aproximadamente el 95% de los casos, en los países de la región de las Américas; no obstante se observa con preocupación la persistencia de casos en algunos países que no lo han logrado2y16. En el 2004 se observó un incremento inusual de brotes de rabia silvestre en humanos, transmitida por vampiros, tanto en Brasil y Colombia como en Perú y Venezuela, sin aparente asociación causal entre ellos (OPS, 2004). Durante el período de tiempo comprendido entre el 2009 y el 2012 se registraron 46 muertes de rabia humana transmitida por perros, 16 en Haití, 9 en Bolivia, 8 en República Dominicana, 7 en Brasil y 6 en Guatemala10. Hasta la semana epidemiológica (SE) 52 de 2011, la OPS notificó 466 casos de rabia canina en las Américas. Ese mismo año se registraron casos de rabia humana transmitida por perros en Bolivia, Brasil, Guatemala, Haití y Perú2, además, también se notificaron casos de rabia humana transmitida por murciélagos en Ecuador y Perú. Por otro lado, Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Costa Rica y Honduras notificaron la detección de murciélagos infectados con el virus de la rabia. Cabe resaltar que algunos países latinoamericanos han iniciado la inmunización preexposición antirrábica en asentamientos humanos vulnerables por encontrarse en lugares remotos, dispersos, de difícil acceso, sin servicios locales de salud o escasa accesibilidad a ellos, sin garantías para el mantenimiento de la red de frío y/o la conservación de biológicos, para evitar la transmisión de la rabia por murciélago. 1.3. Comportamiento de la rabia en Colombia Colombia, al igual que los demás países latinoamericanos, inició actividades de eliminación de la rabia humana trasmitida por perros (V1) a comienzos de la década de los 70s, pero fue hasta 1982, que por intensificación de las campañas masiva de vacunación antirrábica de perros y gatos, control de población canina, acciones sobre tenencia responsable de mascotas, fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y tratamiento antirrábico oportuno de personas expuesta al virus de la rabia, entre otras, el descenso de la incidencia de rabia por V1, tanto en perros como en humanos, ha sido vertiginoso y sostenido a través del tiempo, lográndose una incidencia de 0 casos de rabia humana por esta variante, a partir de los últimos 7 años, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2014, completándose 95 SE libres de casos de rabia humana por V1, trasmitida por perros (ver tabla 2 y gráficas 1 y 2).

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Tabla 2. Casos de rabia humana notificados por año de ocurrencia, entidades territoriales, tipo de animal trasmisor y variante viral, Colombia, 2000-2014. Año

Región

Departamento

Municipio

No. Casos

Animal trasmisor

Variante viral

2000

Amazonía

Putumayo

Orito

1

Perro

V1

Quipiles

1

Gato

V8 (Zorrillo)

*2001 *2002 2003 Centro-Oriente Cundinamarca 2004

Occidente

Chocó

Pizarro-Bajo Baudó

14

M. Hematófago

V3

2005

Occidente

Chocó

Alto Baudó

3

M. Hematófago

V3

2006 Costa Atlántica

Magdalena

Santa Marta

2

Perro

V1

Costa Atlántica

Magdalena

Santa Marta

2

Perro

V1

Orinoquía

Casanare

San Luís de Palenque

1

M. Hematófago

V3

Occidente

Cauca

Santander de Quilichao

2

Gato

V3 (M. Hematófago)

Santander

Floridablanca

1

M. Hematófago

V3

2007

2008 Centro-Oriente Occidente 2009 Centro-Oriente

2010 Centro-Oriente

Cauca

Bolívar

1

Gato

V3 (M. Hematófago)

Boyacá

Moniquirá

1

Gato

V4 (M. Insectívoro)

Santander

Barrancabermeja

1

Murciélago

VA (Atípica)

Tolima

San Luís

1

Murciélago

VA (Atípica)

Santander

Enciso

1

Gato

V3 (M. Hematófago)

Santander

Piedecuesta (Vereda Monterredondeo)

1

M. Hematófago

V3

Valle del Cauca

Roldanillo

2

Gato

V4 (M. Insectívoro)

*2011 2012

Occidente

*2013 *2014

Total

Regiones 5

Dptos. 10

Mpios. 14

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia. *No se presentaron casos de rabia en humanos. **VA: Variante atípica.

Casos 35

por: perros 5 gatos 8 m/lagos 22

5 V1 24 V3 3 V4 1 V8 **2 VA

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Grafica 1. Incidencia de rabia humana. Colombia, 1973 - 2014.

Tasa Incidencia X 100.000 Habitantes

0.120 0.103

0.100 0.089

0.080

0.076 0.072

0.060 0.048 0.044

0.040

0.040

0.037 0.030

0.028

0.038 0.036

0.034

0.031

0.030

0.027

0.028

0.021

0.019

0.020

0.017

0.013 0.008

0.015

0.014

0.008

0.008

0.007 0

0.007 0.004 0.007 0 0

0.007

0.002 0.005

0

1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

0.000

0.010 0.007 0.002 0 0.005

Años

Fuente: Informes Ministerio de Salud, Resultados Laboratorio Virología y Vigilancia Zoonosis INS, LDSP-DTS, IQEN, SIVIGILA.

Grafica 2. Incidencia de rabia en perros. Colombia, 1973 - 2014. 7 6.31 5.98 5.67

5.64

5 4.74

4 3.7

3.55

3.24

3.43

3

2.88 2.56 2.12

2

1.64

1.48

2014

2013

2011

2012

2010

2009

2008

0.001 0 0.0003 0

2007

0

2006

0.01 0.03 0,2 0

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

0.45 0.28 0.36 0.16 0.22 0.08 0.04 0.002 0.18

1995

1994

0.1

1993

1992

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1979

1978

1977

1976

1975

1974

0

1973

0.32

1991

0.97 0.61 0.34 0.23

0.73

1990

1

1.25

1989

Tasa de incidencia X 10.000 perros

6

Años

Fuente: Informes Ministerio de Salud, Resultados Laboratorio Virología y Vigilancia Zoonosis INS, LDSP-DTS, IQEN, SIVIGILA.

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Los primeros casos de rabia silvestre se reportaron en el país en los años 80s, correspondiendo a dos casos de rabia humana trasmitida por quirópteros, en la región del Darién. En 1996 se notificaron otros tres casos de rabia humana, también trasmitida por murciélagos, procedentes del Chocó17. En los años 2000, 2001 y 2002 no se presentaron casos de rabia humana en Colombia. En 2003, después de 38 meses sin notificación de casos de rabia humana en el país, el departamento de Cundinamarca, en la SE 36, notificó un caso de rabia humana procedente del municipio de Quipile, en un niño de 13 años agredido por el gato de su casa, el cual fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como V8, cuyo reservorio natural es el zorrillo. En 2004, el departamento de Chocó notificó un brote epidémico de rabia humana de origen silvestre en la comunidad embera, a orillas del río Purricha en la zona norte del Bajo Baudó, en el que murieron 14 niños entre los 3 y 12 años de edad. Brote que continuó en el 2005 con la ocurrencia de otros tres casos de muertes en niños de las comunidades negras de Pató y Nauca del Alto Baudó, en las semanas epidemiológicas 4 y 6. Del total de los 17 niños fallecidos en el Chocó, entre 2004 y 2005, cuatro fueron confirmados por el laboratorio de virología del INS como V3, cuyo reservorio natural es el murciélago hematófago Desmodus rotundus18y19, comúnmente denominado vampiro, los otros trece fueron confirmados por nexo epidemiológico. En la SE 44 de 2006, Santa Marta, D.T.C.H., notificó un caso de rabia humana en un joven de 29 años de edad, transmitido por un perro, y en la SE 47 notificó otro caso de rabia humana en un niño de 14 años de edad, ambos casos confirmado por el laboratorio de virología del INS como V1, cuyos reservorios naturales son los cánidos20, siendo este último también confirmado por el laboratorio de patología del INS. En las SE 2 y 5 de 2007, Santa Marta, D.T.C.H., notificó otros dos casos de rabia humana por V1, en pacientes del sexo masculino, de 20 y 4 años de edad respectivamente. Además, en la SE 39 de ese mismo año, se notificó un caso procedente del municipio de San Luís de Palenque, departamento de Casanare, en una mujer de 25 años de edad. En la SE 13 de 2008, el departamento de Cauca notificó dos casos de rabia humana por mordedura de gato callejero, uno en un niño de 12 años de edad y otro en un niño de 10 años, procedentes del municipio de Santander de Quilichao, notificados el 28 de marzo y el 5 de abril respectivamente. Estos casos fueron confirmados por el laboratorio de virología del INS como V3. En la SE 17 del mismo año, el departamento de Santander notificó un caso de rabia en un niño de 15 años de edad, procedente del municipio de Floridablanca, confirmado por el laboratorio de virología del INS como V3. Además, en la SE 33, el departamento del Cauca notificó un nuevo caso de rabia humana trasmitida por gato, en una niña de 8 años de edad, procede del municipio de Bolívar, también confirmado por el laboratorio de virología del INS como V3. En la SE 10 de 2009, en el departamento de Boyacá se presentó un caso de rabia humana procedente del municipio de Moniquirá, departamento de Boyacá, trasmitido por la mordedura de un gato, que fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como V4, siendo éste el

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primer caso de rabia humana confirmado en Colombia por este Biotipo o variantes antigénica del virus de la rabia, cuyo reservorio natural es el murciélago insectívoro (Tadarida brasiliensis), lo que evidenció el riesgo de transmisión de la rabia en las zonas urbanas por murciélagos no hematófagos. En la SE 51, el departamento de Santander notificó un caso de rabia humana procedente del municipio de Barrancabermeja, quien había sido mordido por un murciélago tres meses antes. Este caso fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como variante atípica (VA), debido a que este Biotipo no se encuentra caracterizado dentro de las 11 variantes del panel de anticuerpos monoclonales que se utiliza para la confirmación del diagnóstico de rabia por el laboratorio. En 2010, el departamento de Tolima notificó un caso de rabia humana en un niño procedente del municipio de San Luís, quién fue agredido por un gato. Este caso, fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como VA. En la SE 31 de este mismo año, el departamento de Santander notificó dos casos de rabia humana, uno correspondiente a un hombre de 46 años de edad, residente en la vereda Monterredondeo del municipio de Piedecuesta, quién fue agredido por un murciélago y confirmado por el laboratorio de virología del INS como V3; el otro caso correspondió a una niña de 13 años de edad, procedente del municipio de Enciso, que tuvo contacto con un gato enfermo, en una institución educativa de la localidad, confirmado por el laboratorio de virología del INS como V3, confirmado también por el laboratorio de patología del INS. En el año 2011 no se presentaron casos de rabia humana. En el 2012, en el departamento de Valle del Cauca, municipio de Roldanillo, se presentaron dos casos de rabia humana en una misma familia. El primer caso fue una mujer de 73 años de edad, mordida por el gato de su casa, el 13 de febrero de 2012, quien inició síntomas el 31 de marzo y falleció el 16 de abril del mismo año con diagnóstico de SGB; y el segundo caso fue el de la nieta de esta paciente, de 19 años de edad, agredida el 14 de febrero de 2012 por el mismo gato, quien inició síntomas el 7 de junio, presentando igual sintomatología que la de su abuela, quien falleció 24 de junio de 2015. Este último caso fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como V4, siendo el caso de la abuela confirmado por nexo epidemiológico. Entre el 2003 y 2012 se ha evidenciado la capacidad que tiene el virus de la rabia, en nuestro medio, de trasmitirse y replicarse en diferentes especies de animales manteniendo su circulación entre perro-zorro-perro, perro-gato y murciélago-gato. Además, a medida que la rabia por V1 se ha ido eliminando del país, la rabia trasmitida por animales silvestre ha venido aflorado, registrándose solo casos de rabia humana de origen silvestre desde septiembre de 2007 hasta junio de 2012, durante 57 meses en los que se presentaron 12 defunciones por rabia de origen silvestre: 5 casos trasmitidos por murciélagos (V3 y VA) y 7 trasmitidos por gatos (V3 y V4). Lo anterior demuestra la relevancia de la intermediación del gato en la trasmisión de la rabia, tanto para otros animales como para los humanos, sirviendo de agente o puente de enlace entre la rabia animal y la rabia humana de origen silvestre, dados sus hábitos de animal andariego y cazador nocturno, por lo que con frecuencia se expone al virus de la rabia, padeciendo y trasmitiendo ésta fatal enfermedad. En los años 2013 y 2014 no se presentaron casos de rabia humana en Colombia.

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En resumen, en los últimos 15 años (de 2000 a 2014) se han notificado 35 casos de rabia human: 22 trasmitidos por murciélagos (veinte por V3 y dos por VA), 8 por gato (uno por V8, cuatro por V3 y tres por V4) y 5 por perros (todos por V1), (ver tabla 1). Todas las regiones geográficas del país han presentado casos de rabia humana, observándose la mayor frecuencia en la Región Occidente con 22 casos, seguida de la Región Centro-Oriente con 7 casos, la Región Costa Atlántica con 4 casos, la Región Amazonía con un caso y la Región Orinoquía también con 1 caso (ver mapa 1). El departamento con mayor frecuencia de casos fue Chocó con 17 casos, seguido por Magdalena y Santander con cuatro casos cada uno, Cauca con tres casos, Valle del Cauca con dos casos, Boyacá, Casanare, Cundinamarca, Tolima y Putumayo con un caso cada uno. El municipio con mayor reporte de casos fue el de Bajo Baudó (cabecera municipal Pizarro) con 14 casos, seguido de Santa Marta con cuatro casos, Alto Baudó con tres casos, Roldanillo y Santander de Quilichao con dos casos cada uno y Barrancabermeja, Bolívar, Enciso, Florida Blanca, Moniquirá, Orito, Piedecuesta, Quipiles, San Luís de Palenque y San Luís con un caso cada uno. Por último, es de resaltar que la incidencia de rabia humana transmitida por animales silvestres se ha mantenido en 0 casos durante los últimos dos años (ver tabla 2, gráficas 1 y 2, y mapa 1). Mapa 1. Casos de rabia humana por regiones del país. Colombia, 2000-2013 Total Nacional: 35 casos REGION COSTA-ATLANTICA: 4 CASOS

2003 Cundinamarca, 1 Caso, V8 Gato 2008 Santander, 1 Caso, V3 Vampiro 2009 Boyacá, 1 Caso, V4 Gato Santander, 1 Caso, VA Murciélago 2010 Tolima, 1 Caso VA Murciélago Santander, 1 Caso V3 Gato Santander 1 Caso V3 Vampiro

2006 Magdalena 2 Perro V1 2007 Magdalena 2 perro V1

REGION COSTA PACÍFICA: 22 CASOS

2004 2005 2008 2012

REGION CENTRO-ORIENTE: 7 CASOS

Chocó, 14 casos, V3 Vampiro Chocó, 3 casos, V3 Vampiro Cauca, 3 casos, V3 Gato Valle, 2 casos, V4 Gato

REGION ORINOQUIA: 1 CASO

REGION AMAZONIA: 1 CASO

2007 Casanare, 1 Caso, V3 Vampiro

2000 Putumayo, 1caso, V1 Perro

Regiones 5

Departamentos 10

Casos rabia humana 35

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia. *VA: Variante atípica.

Especie animal trasmisor 5 perros, 8 gatos, 22 murciélagos

Variantes aisladas 5 V1, 24 V2, 3 V4, 1 V8, 2 *VA

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En Colombia, según reportes de los laboratorios de virología del INS y del CEISA del Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), las variantes del virus de la rabia que circulan en el país son la V1, V3, V4, V5, V8 y VA (ver tabla 3). Tabla 3. Variantes antigénicas del virus de la rabia identificadas en Colombia. Variantes V1 V3 V4 V5 V8 VA (Variante atípica)

Reservorios naturales Perros domésticos y salvajes, mangostas y coyotes. Murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus). Murciélago insectívoro (Tadarida brasiliensis). Murciélago hematófago. Zorrillos (Mephitismephitis y Spilogaleputorius). Murciélagos.

Fuente: Laboratorios de Virología del INS y del CEISA-ICA.

1.3.1. Factores condicionantes para la presencia de rabia silvestre en Colombia Según estimaciones y proyecciones del DANE, 1985-2020, el 75,95% de los habitantes de Colombia viven en zonas urbanas y el 24,05% en zonas rurales. La población dispersa es aproximadamente de 6´200.873 habitantes, el índice de pobreza del 45,5% (19’000.000 habitantes) y en estado de indigencia del 16,4% (7’200.000 habitantes). El país posee una gran diversidad étnica, cuya distribución varía según regiones del país. Los mestizos, mezcla de blancos con indígenas, constituyen la población más numerosa y corresponden al 58%; los mulatos, cruce de blanco con negro, corresponden al 14%; los afrocolombianos son el 10,6%, constituyendo la 3ra población negra más grande de las Américas, después de la de Estados Unidos y Brasil; los indígenas son el 3,4% y los gitanos el 0,01%; quedando un 13,99% sin pertenencia étnica. La población negra o afro-colombiana, se divide en cuatro grupos importantes: 1) los que se ubican en el corredor del pacífico colombiano, 2) los raizales del Archipiélago de San Andrés, Providencia y de Santa Catalina, 3) la comunidad de San Basilio de Palenque y 4) la población que reside en las cabeceras municipales y en las grandes ciudades. En la zona norte de Colombia (Costa Atlántica), el perro continúa siendo la principal fuente de transmisión para los humano, función que comparte con el zorro plateado (Urocyon cinereoargenteus venezuelae) que se ha involucrado en la cadena de trasmisión de la rabia por V1 de perro a zorro, de zorro a perro y de perro a perro, afectando de manera ocasional a humano en esa zona del país, especialmente en las regiones peri y suburbanas o marginales del municipio de Santa Marta; por el contrario, en las zonas rurales la relevancia la tiene el murciélago, compartiéndola con los gatos y zorrillos. Por otro lado, Colombia, ubicada en el extremo noroccidental de América del Sur, ocupa el segundo lugar como país biodiverso del planeta, posee una región montañosa al occidente denominada Región Andina y otra plana al oriente, con algunas ondulaciones, que cubre el

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60% del territorio nacional, conocida como Llanos Orientales. Hacia el norte presenta una vegetación tipo sabana, la cual se torna muy tupida hacia el sur, hasta convertirse en selva amazónica. Su gran biodiversidad en flora y fauna es típica de la zona ecuatorial, incluyendo la gran diversidad de fauna silvestre y migrante que llega de diferentes partes del mundo. Los mamíferos más numerosos del planeta son los quirópteros, de los cuales se han identificado aproximadamente 1.075 especies, agremiadas según tipo de alimentación en frugívoros, insectívoros, nectarívoros, omnívoros, ictiófagos y hematófagos, los cuales se encuentran ampliamente distribuidos en todas las regiones del país. La mayoría viven en refugios ubicados en zonas cálidas, boscosas y de selva tropical, a una temperatura entre 21 y 23 °C, con humedad relativa del 45%. Los refugios más frecuentes son cavernas, troncos huecos, túneles, alcantarillas, minas, casas desocupadas, techos de casas viejas y cúspides de bohíos abiertos y no protegidos con maya. Pueden encontrarse de 10 a 40 o de 300 a 500 murciélagos en un refugio, este número depende de la fuente de alimentos, el espacio y las condiciones de temperatura y humedad del refugio. Su rol es benéfico e importante pues contribuye con el control de plagas y de insectos, la polinización y dispersión de numerosas de plantas importantes en la economía nacional y en la conservación y regeneración de los ecosistemas. Entre los más importantes se encuentran los insectívoros que representan el 70% de la población de quirópteros y suelen ingerir de 600 a 1.200 mosquitos en una noche. El país alberga aproximadamente el 13% de todas las especies de quirópteros del mundo, o sea una gran variedad de especies, entre las que se encuentra el Desmodus rotundus, cuya presencia es significativa en las zonas rurales en comparación con las zonas urbanas. La mayor parte de los reportes de casos y brotes de rabia en humanos causados por quirópteros, se han relacionado con el Desmodus rotundus, y aunque éste vampiro tenga la mayor implicación en la trasmisión de la rabia silvestre, no se debe perder de vista que los no hematófagos, como los frugívoros, también pueden transmitirla, convirtiéndose en un problema que afecta tanto a poblaciones rurales como urbanas, por la transmisión del virus de la rabia del murciélago al gato y a otras especies domésticas. Del total de especies de quirópteros solo tres son hematófagas y responsables de los casos la rabia silvestre en nuestro medio. Estas especies se encuentran clasificadas en 1) Desmodus rotundus, que se alimentan en primera instancia de la sangre de grandes mamíferos, utilizando rutas preestablecidas para llegar a ellos, pero cuando no encuentran esta fuente alimenticia, toman la sangre de animales pequeños y/o de los humanos; 2) el Diphylla ecaudata, vampiro de patas peludas o de doble escudo, que es el más pequeño de los tres tipos de vampiros y se alimenta principalmente de sangre de aves, aunque rara vez de sangre de mamíferos; y 3) el Diaemus youngi, vampiro de alas blancas o de las aves, es escaso y se alimenta cada 76 horas de sangre de aves por la simplicidad de su estómago; a medida que ingiere sangre orina plasma, sirven de nodriza a los murciélagos que no pueden alimentarse por ellos mismos, comportamiento comparable con el de pocas especies, entre ellas la humana. Los animales y las personas agredidas, por lo general no perciben la llegada de los vampiros, pues aterrizan a metros de ellos y se desplazan caminando hacia su presa. Poseen termo receptores en su nariz, permitiéndoles detectar las venas más superficiales para realizar la

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incisión. Muerden con mayor frecuencia en horas de la noche, cuando las personas y los animales están dormidos. Los sitios anatómicos preferidos son las orejas, las membranas interdigitales, la región perianal y los labios. Los vampiros no chupan sangre, simplemente lamen la piel impregnándola con saliva, la cual contiene una sustancia anestésica y anticoagulante llamada “Draculina”, posteriormente clavan sus incisivos en la epidermis y los rotan 360o, retiran la capa superficial de la piel, adosan el labio inferior bifurcado y dejan escurrir la sangre hacia su boca, la cual fluye sin coagularse. Menos del 1% de los quirópteros son portadores del virus de la rabia, por tanto si un murciélago con el virus de la rabia infecta a un animal o a una persona es porque se trata de un Desmodus rotundus, u otro tipo de murciélago infectado o que se intenta manipular. Por otro lado, la rabia transmitida por murciélagos no hematófagos se ha constituido en un problema que afecta principalmente a poblaciones urbanas y áreas económicamente desarrolladas. El riesgo se debe a la transmisión directa de la rabia por el murciélago al humano o a otras especies domésticas que pueden actuar como transmisores incidentales; no obedece a patrones epidemiológicos definidos, y en algunos casos la agresión pasa desapercibida para el paciente, quién no consulta, haciéndose el diagnóstico de rabia trasmitida por murciélago de manera post-mórtem, estableciendo una dificultad adicional que destaca la importancia de la prevención, vigilancia y control de las agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia. Las poblaciones humanas más afectadas se encuentran en los asentamientos indígenas y afro-colombianos dispersos, ubicados en zonas distantes, boscosa, selváticas o a orillas de las cuencas hidrográficas, por lo general de difícil acceso para garantizar la atención inmediata y permanente de los pacientes, como en algunos lugares de la Costa Pacífica, la Amazonía, la Orinoquía y la Costa Pacífica, siendo los niños los más afectados. El trasporte terrestre para el desplazamiento de los miembros de estas comunidades es difícil por el deterioro de las vías; además, la mayoría de ellas se encuentran ubicadas en las cuencas hidrográficas, a orillas de los ríos, por lo que el trasporte es de predominio fluvial, siendo mucho más costoso. Es de resaltar que a medida que la rabia urbana ha ido disminuyendo, la problemática de la rabia silvestre ha venido aflorando, evidenciando un comportamiento cíclico recurrente, especialmente en la transmitida por murciélagos hematófagos (vampiros) en zonas tropicales y subtropicales21. La distribución de los casos de rabia refleja el patrón de las desigualdades sociales y económicas, siendo los cordones periféricos de las grandes ciudades, las áreas con bajos ingresos y las más deprimidas las que albergan la mayor concentración de casos, como en Puerto Príncipe en Haití, San Salvador en El Salvador y Fortaleza en Brasil. En la actualidad, los países con más casos son Haití y Bolivia2. La rabia humana transmitida por murciélagos ha venido cobrado relevancia en salud pública, representando un desafío para la región de las Américas, dado que las estrategias de control

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son diferentes a las aplicadas para la rabia urbana. En las zonas tropicales y subtropicales la rabia transmitida por murciélagos hematófagos ha adquirido preponderancia para la salud pública de los países de Norte, Centro y Suramérica, dadas sus características ecológicas y socioculturales. En ecosistemas con alta densidad ganadera los vampiros se alimentan casi exclusivamente de la sangre del ganado y rara vez de la de humanos. Por el contrario en zonas con baja densidad ganadera las poblaciones de vampiros son más pequeñas, se alimentan de la sangre de varias especies de animales y de los humanos con mayor frecuencia (Delpietro y Russo, 2001). De igual manera se ha observado, que la frecuencia de agresiones por vampiros se incrementa en los humanos por la invasión de sus territorios, la tala de zonas boscosas y selváticas, la explotación minera y la disminución de la población de animales, especialmente de grandes especies (Schneider et al, 1996; Schneider et al 2001). Los factores anteriores, se encuentran presentes en el país, especialmente en poblaciones dispersas y vulnerables por estar ubicadas en lugares remotos, de difícil acceso, sin o escasa accesibilidad a los servicios de salud, sin garantías para el mantenimiento de la red de frío y la conservación de biológicos, con presencia de animales domésticos y silvestres, especialmente de murciélagos y riesgo de circulación del virus de la rabia. Para prevenir la transmisión de la rabia en estos asentamientos humanos, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) inició, desde el 2012, la vacunación antirrábica pre-exposición en dichos asentamientos humanos. 1.4. Comportamiento de la notificación de las agresiones en Colombia, durante el año 2013 Hasta la semana epidemiológica (SE) 52 de 2013 se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) 96.168 casos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia (APTR), con un promedio de 1.850 agresiones por SE, 19.126 agresiones más que en el 2012, estimando un incremento en la notificación del 19,88%. En las dos últimas semanas se observó un decremento en la notificación, lo que tal vez pudo corresponder a retardos en la sistematización de los datos de las fichas epidemiológicas al SIVIGILA (ver gráfica 3).

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Gráfica 3. Distribución de frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisor de rabia notificadas por semanas epidemiológicas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2013.

Frecuencia absoluta de casos

1687

2000

1880 1889 1936 1822 1817 1828 1832 1889 1949 1858 1746 1890 1886 1829 1759 1710 1817 1722 1898 1755 1728 1774 1828 1872 2007 1895 1921 1966 1856 1928 1824 1826 1814 1910 1801 1923 1936 1917 1809 1983 1858 1914 1827 1732 1928 1983 1939 1957 1992 1635 1486

2500

1500

1000

500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Semanas epidemiológicas

Fuente: Sivigila 2013, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

La incidencia nacional de agresiones por APTR hasta la semana 52 de 2013, fue de 204,01 casos por 100.000 habitantes, siendo los departamentos de Quindío, Casanare, Cauca, Boyacá y Meta los de mayor incidencia (ver gráfica 4). Realizando el análisis por regiones geográficas se evidenció que la mayor notificación de casos correspondió a la Región Centro Oriente con 42,95% y la incidencia más alta la presentó la Región Orinoquía con 275,52 casos por 100.000 habitantes. El comportamiento de la notificación muestra que el 52,18% de las agresiones procedieron de los siguientes entes territoriales (ET): Bogotá, Valle del Cauca, Antioquia, Cundinamarca, Santander y Cauca. En contraste, las ET con menos de un caso notificado por semana fueron Cartagena, San Andrés, Guaviare, Amazonas, Vichada, Vaupés, Chocó y Guainía. Los diez municipios con mayor notificación de casos, fueron: Bogotá (15.640 agresiones), Cali (3.899 agresiones), Medellín (3.602 agresiones), Cúcuta (2.080 agresiones), Barranquilla (1.957 agresiones), Bucaramanga (1.553 agresiones), Pereira (1.521 agresiones), Villavicencio (1.461 agresiones), Neiva (1.306 agresiones) y Armenia (1.272 agresiones) (ver gráfica 5.).

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Las agresiones por APTR se presentaron con mayor frecuencia en hombres (54,97%); por cada mujer agredida se encontró 1,22 casos en hombres; y el 75,46% de las agresiones se presentaron en las cabeceras municipales.

Ente territorial de procedencia

Gráfica 4. Proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmente trasmisor de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2013. Quindio Casanare Cauca(1)(3) Boyacá Meta Tolima Risaralda Cundinamarca Norte de Santander San Andrés Caldas Arauca Huila Sucre Santander Vaupés Amazonas Valle del Cauca Bogotá, D.C. Putumayo Bolívar(1)(3) Atlántico Nariño Guaviare Barranquilla Antioquia Guainía Vichada Santa Marta Córdoba (1)(3) Caquetá Cesar Magdalena La Guajira Cartagena Chocó(2)

426.142 338.042 334.826 317.554 290.419 289.328 288.545 278.457 275.748 258.092 254.950 249.876 247.266 241.336 235.873 221.874 215.989 210.376 191.403 186.617 177.299 175.758 174.582 161.210 150.048 149.540 149.243 144.367 143.050 138.595 135.342 129.574 111.029 102.397 32.598 15.704 0.000

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

Incidencia por 100,000 habitantes

Fuente: Sivigila 2013, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

350.000

400.000

450.000

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Ente territorial de procedencia

Gráfica 5. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el periodo epidemiológico XIII de 2013. BOGOTA VALLE ANTIOQUIA CUNDINAMARCA SANTANDER CAUCA TOLIMA BOYACA NORTE SANTANDER NARIÑO HUILA RISARALDA META CALDAS QUINDIO CORDOBA ATLANTICO SUCRE BOLIVAR BARRANQUILLA CESAR CASANARE GUAJIRA MAGDALENA STA MARTA D.E. ARAUCA CAQUETA PUTUMAYO CARTAGENA SAN ANDRES GUAVIARE AMAZONAS VICHADA VAUPES CHOCO GUAINIA EXTERIOR

14689 9510 9421 7235 4814 4536 4051 4042 3674 2971 2785 2716 2686 2509 2382 2298 2102 2015 1898 1811 1301 1163 924 851 671 641 630 629 319 194 174 161 99 95 77 60 34 0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Número de casos

Fuente: Sivigila 2013, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

El promedio de edad de las personas agredidas por animales potencialmente transmisores de rabia fue de 27,62 años (n: 95.595), los grupos de edad más afectados fueron los de 5 a 9 años (16%) y de 10 a 14 años (14%) (Ver gráfica 6).

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Gráfica 6. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisor de rabia notificadas según grupos quinquenales de edad y sexo de las personas agredidas, Colombia, hasta el periodo epidemiológico XIII de 2013.

Fuente: Sivigila 2013, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

El comportamiento de las agresiones fue similar al reportado en años anteriores, donde la lesión más frecuente fue la mordedura única superficial, localizada en miembros inferiores. El 87% de las agresiones las produjo el perro y el 11% el gato. La proporción de exposiciones fueron las siguientes: 37,5% (36.059 casos) exposiciones leves, 7,19% (6.913 casos) exposiciones graves, 55,31% (53.194 casos) no exposición y 0,001% (2 casos) sin información sobre el tipo de exposición. El tratamiento realizado a los pacientes agredidos fue el siguiente: lavado de la herida el 96,49%, sutura de la herida el 7,31%, orden de aplicación de suero antirrábico el 6,67% (6.416 casos) y orden de aplicación de vacuna antirrábica el 36,37% (34.977 casos).

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2.

OBJETIVOS

Caracterizar el comportamiento de las agresiones ocasionadas por animales potencialmente trasmisores de rabia (APTR), las exposiciones por agresiones y contactos con el virus de la rabia en Colombia, hasta el período epidemiológico (PE) XIII de 2014, según variables de tiempo, lugar, persona, especies de animales agresores, tipos de agresión, tipos de exposición, tratamientos ordenados a los pacientes y casos de rabia humana, utilizando los datos registrados en las fichas epidemiológicas de notificación del evento 300: agresiones por APTR y del nuevo evento 307: Vigilancia Integrada de la Rabia Humana (VIRH), notificados semanalmente al SIVIGILA, por los 36 entes territoriales (ET) del país. 3.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para realizar este análisis se utilizó la información registrada en los datos básicos y complementarios de las fichas epidemiológicas de notificación de los eventos 300: agresiones por APTR y 307: VIRH, reportada semanalmente al SIVIGILA por los 36 ET del país. En primera instancia se procedió a unir las dos bases de datos del SIVIGILA nacional y a continuación se realizó la depuración de las mismas con corte a la semana epidemiológica (SE) 53 de 2014. Los registros repetidos se seleccionaron para su eliminación según nombre del paciente, número de identificación, fecha de inicio de síntomas, semana epidemiológica de ocurrencia, hospitalización, tipo de exposición y ajuste del caso. La confirmación diagnóstica de los casos notificados como rabia humana se verificó con los resultados del laboratorio de virología del INS. A continuación se procesaron los datos, organizándolos en tablas y gráficas, elaboradas para realizar el análisis correspondiente, utilizando la hoja de cálculos electrónica de Microsoft Excel y el paquete estadístico SPSSS, versión libre. Luego se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de las variables registradas en las bases de datos de los eventos 300 y 307 hasta la SE 53 de 2014, para lo cual se utilizaron medidas descriptivas de frecuencias, tendencia central y dispersión. Los denominadores utilizados para el cálculo de los indicadores fueron las proyecciones poblacionales DANE (2005-2020), correspondientes al 2014. El análisis bivariado se aplicó para revisar la incidencia de cada uno de los entes territoriales y la relación existente entre la especie de animal agresor y el tratamiento aplicado, entre otras. Como resultado del análisis realizado se logró describir el comportamiento de la notificación de las agresiones y contactos; establecer la magnitud del evento en persona, lugar y tiempo; estimar la clasificación de las agresiones por especie de animal agresor y las exposiciones al virus de la rabia; la coherencia entre el tipo de exposición y el tratamiento ordenado; la tendencia de las agresiones y los contactos mediante análisis comparativo con la de años anteriores, entre otros.

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

4.

HALLAZGOS

4.1. Comportamiento de la notificación de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia (APTR) y de contacto con animales de producción. Inicialmente, las bases de datos de los eventos 300 y 307 registraron 114.990 casos de agresiones y contactos por APTR notificados al SIVIGILA, a SE 53 de 2014, según criterios preestablecidos por el sistema de vigilancia. En la depuración realizada a las bases en mención, se eliminaron 4.292 registros: 2 correspondientes a la SE 1 de 2015, 3.315 repetidos, 65 descartados (por ajuste 6), 901 descartados por error de digitación, y 9 por carecer de datos complementarios y tener datos básicos incompletos. En total quedaron 110.698 registros de agresiones por APTR, sobre los cuales se realizó el análisis que se presenta a continuación: Hasta la semana epidemiológica 53 de 2014, se notificaron al SIVIGILA 110.698 casos acumulados de agresiones y contactos ocasionados por APTR. El promedio semanal de notificación de agresiones fue de aproximadamente 2.089 casos. Los casos de agresiones y contactos por APTR notificados a la SE 52 de 2014 fueron 108.753 casos, que comparados con los de la misma SE de 2013 (96.168 casos) excedieron en 12.585 casos, lo que representa una tendencia al incremento en la notificación de casos del 13,09 % para el 2014. Analizando el acumulado de casos notificados desde la SE 1 (1.963 casos) hasta la SE 53 (1.945 casos) de 2014, el comportamiento de la notificación mostró una disminución del 0,92 % (18 casos menos). Los casos notificados en la semana 52 de 2014 (2040 caso) con relación a los reportados en la misma semana de 2013 (1.486 casos), representaron un incremento del 37,28%. La tendencia de la notificación de casos de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia y contactos con animales de producción hasta la semana epidemiológica 53 de 2014, se presenta en la siguiente gráfica 7.

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Gráfica 7. Comportamiento de la notificación de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por semanas epidemiológicas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. 2500

Frecuencia absoluta de casos

2000

1500

1000

500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Semanas epidemiológicas 2014

2011

2012

2013

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

El 60,36 % de las agresiones por APTR a la semana 53 de 2014, procedieron de los siguientes entes territoriales (ET): Bogotá (15,72 %), Valle (10,21 %), Antioquia (9,44 %), Cundinamarca (7,32 %), Santander (4,80 %), Cauca (4,65 %), Tolima (4,15 %) y Boyacá (4,07 %). En contraste, Guainía (0,07 %), Chocó (0,08 %), Amazonas (0,15 %), Guaviare (0,15 %), Vaupés (0,17 %), Vichada (0,17 %) y San Andrés (0,19 %) notificaron la menor frecuencia de agresiones, representando el 0,98 % del total de la notificación. Los entes territoriales que notificaron en promedio menos de 2 casos de agresiones por semana epidemiológica fueron Chocó y Guainía (ver gráfica 8 y tabla 4.). Por otro lado, la procedencia del 0,08% de las agresiones notificadas (85 casos) fueron del exterior: 57 de Venezuela, 6 de Brasil, 4 de Ecuador, 2 de Perú, 2 de Estados Unidos y 14 de procedencia desconocida.

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Gráfica 8. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Bogotá, D.C.

17398

Valle

11304

Antioquia

10453

Cundinamarca

8098

Santander

5310

Cauca

5149

Tolima

4589

Boyacá

4501

Nariño

3907

Norte Santander

3891

Huila

3101

Risaralda

3095

Meta

2866

Caldas

2812

Entes Territoriales de procedencia

Quindío

2726

Atántico

2469

Córdoba

2397

Sucre

2174

Bolívar

1993

Barranquilla, D.E.I.P.

1942

Cesar

1517

Magdalena

1429

Casanare

1210

Guajira

1208

Sta Marta, D.T.C

1023

Putumayo

916

Caquetá

761

Arauca

726

Cartagena, D.T.C.H

562

San Andrés

210

Vichada

189

Vaupes

183

Guaviare

171

Amazonas

169

Chocó

91

Exterior

85

Guainía

73 0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Frecuencia absoluta

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

14000

16000

18000

20000

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Tabla 4. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Ente territorial Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Barranquilla Bogotá, D.C. Bolívar Cartagena Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guajira Guaviare Huila Magdalena Santa Marta Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés Santander Sucre Tolima Valle del Cauca Vaupés Vichada Total nacional Total exterior Total general

Población 2014 75.388 6.378.132 259.447 1.218.757 1.213.246 7.776.845 1.082.825 990.179 1.274.615 986.042 471.541 350.239 1.366.984 1.016.533 495.151 1.683.782 2.639.059 40.839 930.143 109.490 1.140.539 771.129 476.385 943.072 1.722.945 1.344.038 341.034 562.114 946.632 75.801 2.051.022 843.202 1.404.262 4.566.875 43.240 70.260 47.661.787

No. de casos 169 10453 726 2469 1942 17398 1993 4501 2812 761 562 1210 5149 1517 91 2397 8098 73 1208 171 3101 1429 2866 3907 3891 916 2726 3095 210 5310 1023 2174 4589 11304 183 189 110.613 85 110.698

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Porcentaje (%) 0,15 9,44 0,66 2,23 1,75 15,72 1,80 4,07 2,54 0,69 0,51 1,09 4,65 1,37 0,08 2,17 7,32 0,07 1,09 0,15 2,80 1,29 2,59 3,53 3,51 0,83 2,46 2,80 0,19 4,80 0,92 1,96 4,15 10,21 0,17 0,17 99,92 0,08 100,00

Proporción de incidencia 224,17 163,89 279,83 202,53 160,11 223,72 184,06 353,13 285,18 161,39 56,76 345,48 376,67 149,23 18,38 142,36 306,85 178,75 129,87 156,18 271,89 185,31 303,90 226,76 289,50 268,59 484,96 326,95 277,04 258,90 214,74 257,83 326,79 247,52 423,22 269,00 232,08

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La proporción de incidencia de agresiones por APTR en Colombia hasta la SE 53 de 2014 fue de 232,08 casos por 100.000 habitantes. De los 36 ET del país, 19 presentaron valores por encima del nivel nacional y 17 estuvieron por debajo, siendo Quindío, Vaupés, Cauca, Boyacá y Casanare los ET con mayor proporción de incidencia y Chocó, Cartagena, Guajira, Córdoba y Cesar los de menor proporción de incidencia (ver tabla 4 y gráfica 9).

Ente Territorial

Gráfica 9. Proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Quindio Vaupés Cauca Boyacá Casanare Risaralda Tolima Cundinamarca Meta Norte de… Caldas Arauca San Andrés Huila Vichada Putumayo Santander Sucre Valle del Cauca Total Nacional Nariño Amazonas Bogotá, D.C. Santa Marta Atlántico Magdalena Bolívar Guainía Antioquia Caquetá Barranquilla Guaviare Cesar Córdoba Guajira Cartagena Chocó 0.00

484.96 423.22 376.67 353.13 345.48 326.95 326.79 306.85 303.90 289.50 285.18 279.83 277.04 271.89 269.00 268.59 258.90 257.83 247.52 232.08 226.76 224.17 223.72 214.74 202.53 185.31 184.06 178.75 163.89 161.39 160.11 156.18 149.23 142.36 129.87 56.76 18.38

100.00

200.00

300.00

400.00

Proporción de incidencia por 100.000 habitantes

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

500.00

600.00

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Aunque inicialmente el 99,98 % de las agresiones por APTR se notificaron como confirmadas por clínica y el 0,02 % como agresiones probables, sospechosas, confirmadas por laboratorio o descartadas, en la clasificación final de los casos solo el 44,41 % fueron ajustados, quedando el 55,59 % sin ajustar por parte de las entidades territoriales de salud (ver tabla 5). Tabla 5. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas según clasificación inicial y final de los casos, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014 Clasificación Clasificación inicial

No. casos

%

9 10 1 110.672 6

0,008 0,009 0,001 99,977 0,005

110.698

100

61.516 11 49.164 7

55,57 0,01 44,41 0,01

110.698

100

1 Sospechosos 2 Probables 3 Confirmado por laboratorio 4 Confirmados por clínica 6

Total

Final (ajuste)

0 No aplica, no ajusta, 1ª vez. 2 7 Otros ajustes SD

Total Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.2. Magnitud de las agresiones por APTR en lugar y persona (datos básicos) Por áreas geográficas se evidenció que la mayor notificación de agresiones la presentó la Región Centro-Oriente seguida de la Región Occidente, mientras que la incidencia más alta se observó en la Región Orinoquía seguida de las Regiones Centro-Oriente y Occidente, siendo la Región Costa Atlántica la que presentó menor incidencia (ver tabla 6). Tabla 6. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas por áreas geográficas, Colombia, hasta la semana epidemiológica 53 de 2014. Áreas geográficas

No. de casos

%

Proporción de incidencia x 100.000 habitantes.

Región Amazonía Región Centro-Oriente Región Costa Atlántica Región Occidente Región Orinoquía

1.846 46.888 16.924 39.537 5.418

1,67 42,36 15,29 35,72 4,89

207,89 265,95 164,28 232,23 298,25

Total Colombia Exterior

110.613 85

99,92 0,1

232,08 SD de Población

Total General

110.698

100

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Las agresiones fueron más frecuentes en las cabeceras municipales, seguidas de las áreas rurales dispersas y de los centros poblados (ver tabla 7). Tabla 7. Frecuencias de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas por áreas de ocurrencia de los casos, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Área de ocurrencia de los casos

No. de casos

Porcentaje

Cabeceras municipales Centros poblados Rural dispersa

83.450 10.951 16.297

75,39 9,89 14,72

Total general

110698

100,00

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Los diez municipios con mayor notificación de agresiones por APTR fueron Bogotá, Cali, Medellín, Cúcuta, Barranquilla, Pereira, Bucaramanga, Pasto, Ibagué y Villavicencio (ver tabla 8). Tabla 8. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia por los diez municipios con mayor notificación de casos, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Municipio

No. de casos

Porcentaje

Bogotá Cali Medellín Cúcuta Barranquilla Pereira Bucaramanga Pasto Ibagué Villavicencio

18.534 4.944 3.787 2.128 2.064 1.698 1.644 1.594 1.442 1.429

16,74 4,47 3,42 1,92 1,86 1,53 1,49 1,44 1,30 1,29

Subtotal

39.264

35,47

Total general

110.698

100,00

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

La edad promedio de las personas agredidas fue de 28,16 ± 26 años de edad. El grupo de edad más afectado fue el de 5 a 9 años, seguido de los grupos de 10 a 14, 1 a 4, 15 a 19 y de 20 a 24 años de edad, representando el 53,15% del total de agredidos (ver tabla 9 y gráfica 10). Analizando la distribución de las agresiones por grupos de edad y sexo, se observó que desde los menores de un año hasta 34 años de edad la mayor proporción de casos se presentaron en hombres y desde los 35 a los100 y más años de edad las agresiones ocurrieron en con mayor frecuencia en mujeres (ver tablas 9 y 10, y gráfica 10).

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Tabla 9. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas según grupos quinquenales de edad y sexo de las personas agredidas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Masculino

Grupo de edad (en años)

No.

Femenino %

Total

No.

%

No.

%

Menores de 1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 Mayores de 80

314 5.847 10.888 9.273 4.483 4.382 3.798 3.319 2.544 2.265 2.307 2.275 2.069 1.805 1.414 1.204 887 942

0,52 9,74 18,14 15,45 7,47 7,30 6,33 5,53 4,24 3,77 3,84 3,79 3,45 3,01 2,36 2,01 1,48 1,57

263 4.121 7.002 4.792 4.113 3.937 3.290 3.007 2.682 2.650 2.918 2.840 2.426 2.050 1.471 1.189 913 1018

0,52 8,13 13,82 9,46 8,12 7,77 6,49 5,93 5,29 5,23 5,76 5,60 4,79 4,05 2,90 2,35 1,80 2,01

577 9.968 17.890 14.065 8.596 8.319 7.088 6.326 5.226 4.915 5.225 5.115 4.495 3.855 2.885 2.393 1.800 1.960

0,52 9,01 16,16 12,71 7,77 7,52 6,40 5,72 4,72 4,44 4,72 4,62 4,06 3,48 2,61 2,16 1,63 1,77

Total

60.016

100,000

50.682

100,000

110.698

100,000

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Gráfica 10. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas por grupos quinquenales de edad y sexo de las personas agredidas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. 20000 10888

16000

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Femenino

887

75 a 79 913

70 a 74 1189 1204

65 a 69 1471 1414

mayores de 80 1018 942

Masculino

60 a 64 2050 1805

2840 2275

50 a 54

Grupos quinquenales de edad

55 a 59 2426 2069

2918 2307

45 a 49

40 a 44 2650 2265

30 a 34

35 a 39 2682 2544

3007

3319

3798 3290

3937

20 a 24

25 a 29

4113

7002

4792

10 a 14

0

4121

2000

1a4

4000

314

6000

5a9

8000

4483

5847

10000

15 a 19

12000

4382

9273

14000

menores de 1 263

Frecuencia absoluta de casos

18000

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Las agresiones fueron más frecuentes en hombres que en mujeres; en afiliados al régimen subsidiado de salud y al régimen contributivo; en pacientes de raza negra, mulatos, afrocolombianos e indígenas; en desplazados, población del ICBF, discapacitados, gestantes, indigentes y víctimas de la violencia, aunque la proporción fue más baja (ver tabla 10). Tabla 10. Frecuencias de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificados según características sociodemográficas de las personas agredidas, Colombia hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Características socio demográficas

Categorías

Sexo

Masculino Femenino

60.016 50.682

54,22 45,78

Régimen de salud (Seguridad Social)

Subsidiado Contributivo Excepción Especial No afiliado

50.801 48.568 1.723 3.277 6.329

45,89 43,87 1,56 2,96 5,72

Indígenas Rom/Gitanos Raizales Palenqueros Negros, mulatos, afro-colombianos Otros

2.077 349 147 24 4.022 104.079

1,88 0,32 0,13 0,02 3,63 94,02

Discapacitados Desplazados Migrantes Carcelarios Gestantes Indigentes Población ICBF Madres Comunitarias Desmovilizados Pacientes psiquiátricos Víctimas de la violencia Otros

278 552 180 110 256 219 391 105 113 129 203 107.869

0,25 0,50 0,16 0,10 0,23 0,20 0,35 0,09 0,10 0,12 0,18 97,44

Pertenencia étnica

Grupo poblacional

No.

%

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.3. Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios) A continuación se describen algunas características importantes de las agresiones y contactos con el virus de la rabia; así como la clasificación y la conducta antirrábica específica con los pacientes, ordenada por el médico tratante. 4.3.1. Datos de las agresiones o contactos por animales potencialmente trasmisores de rabia En cuanto al comportamiento de las agresiones se encontró que la lesión más frecuente fue la mordedura en el 89,45% de los casos, seguida de arañazos o rasguños en el 9,50% y de

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

contacto de saliva de un animal rabioso con mucosa o piel lesionada de una persona y otros en el 0,79%. Según la profundidad de la lesión, la más reportada fue la superficial en el 82,54%, la única en el 67,94 % y la no provocada en el 62.48 %. Según la localización anatómica, la más frecuente fue en miembros inferiores en el 50,33% de los casos (ver tabla 11). Tabla 11. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia según características de la agresión o contacto, Colombia, hasta la semana epidemiológica 53 de 2014. Característica de la agresión o contacto

Categorías

No. de casos

%

Tipo de agresión

Mordeduras Arañazo/Rasguño Lamedura de mucosas o piel lesionada Contacto de saliva con piel lesionada o mucosas Otro * SD

99.023 10.517 225 478 403 52

89,45 9,50 0,20 0,43 0,36 0,05

Agresión provocada

Si No * SD

41.480 69.166 52

37,47 62,48 0,05

Tipo de lesión

Única Múltiple * SD

75.208 35.387 103

67,94 31,97 0,09

Profundidad

Superficial Profunda * SD

91.368 19.227 103

82,54 17,37 0,09

Localización anatómica

Cabeza-Cara-Cuello Tronco Miembro superior Mano-dedo Miembro inferior Pie-dedo Genitales externos

14.626 5.613 23.361 19.435 55.710 13 6

13,21 5,07 21,10 17,56 50,33 0,01 0,01

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia. *Sin dato.

4.3.2. Datos de las exposiciones y de los tipos de agresores El 86,25% de las agresiones las ocasionaron los perros, el 11,08% los gatos, el 0,49% otros animales domésticos, el 0.95% animales de producción, el 1,17% animales silvestres, el 0,02% humanos y en el 0,04 % de los casos no se registró la especie del animal agresor. En cuanto a los animales silvestres, la mayor frecuencia de agresiones las ocasionaron los micos, seguidos de otros animales silvestres y de los murciélagos. La proporción de agresiones por animales silvestres unida a la de los animales de producción alcanzó una proporción del 2,12%. Por otro lado el 0,02% de las agresiones por humanos fueron ocasionadas en riñas o

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

disputas personales, de quienes a la fecha no se han reportado signos ni síntomas compatibles con rabia (ver tabla 12). Tabla 12. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificados según especie de animal agresor, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Especie de animal Perro Gato Bovino Equino Porcino Otros domésticos Mico

Total

No. de casos

%

95.472 12.261 587 291 169 542 489

86,245 11,076 0,530 0,263 0,153 0,490 0,442

110.698

100

Especie de animal Murciélago Zorro Grandes roedores Pequeños roedores Otros Silvestres Humano SD

No. de casos 367 34 1 3 405 25 52

% 0,332 0,031 0,001 0,003 0,366 0,023 0,047

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.3.3. Datos de las exposiciones al virus de la rabia Los 10 entes territoriales que notificaron la mayor frecuencia de exposiciones al virus rábico fueron el Distrito de Bogotá y los departamentos de Valle del Cauca, Antioquia, Cundinamarca, Santander, Cauca, Tolima, Boyacá, Nariño y Norte de Santander (ver tabla 13). Tabla 13. Frecuencia de exposiciones al virus de la rabia por agresiones o contactos con animales potencialmente transmisores de rabia notificada según ente territorial de notificación, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Ente Territorial Bogotá Valle Cauca Antioquia Cundinamarca Nariño Huila Santander Caldas Quindío Tolima Norte Santander Meta Risaralda Barranquilla Boyacá Guajira Putumayo Atlántico

Exposición leve 7.702 5.085 3.265 3.289 1.770 1.642 1.685 1.208 1.360 1.134 698 877 709 820 850 818 658 645 510

Exposición grave 1.733 1.194 1.007 306 250 176 131 435 157 103 312 117 281 128 95 68 134 85 89

Total 9435 6279 4272 3595 2020 1818 1816 1643 1517 1237 1010 994 990 948 945 886 792 730 599

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia Cesar Santa Marta Magdalena Bolívar Arauca Córdoba Sucre Casanare Caquetá Guaviare Vaupés Amazonas Cartagena San Andrés Vichada Guainía Choco Total General

416 448 114 303 298 215 212 140 182 87 22 117 103 83 45 64 58

106 51 344 92 79 136 112 161 27 54 110 11 16 1 36 5 8

522 499 458 395 377 351 324 301 209 141 132 128 119 84 81 69 66

37.632

8.150

45.782

Los 10 municipios que notificaron la mayor frecuencia de exposiciones al virus rábico fueron el Distrito de Bogotá, Cali, Popayán, Medellín, Pasto, Barranquilla, Neiva, Manizales, Pereira y Armenia (ver tabla 14). Tabla 14. Frecuencia de exposiciones al virus de la rabia por agresiones o contactos con animales potencialmente transmisores de rabia notificados según Municipio notificador, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Municipios

Exposición leve

Exposición grave

Total

Bogotá Cali Popayán Medellín Pasto Barranquilla Neiva Manizales Pereira Armenia Subtotal

7.177 2.171 904 748 770 779 700 620 489 486 14.844

1.565 660 180 123 94 82 27 63 78 54 2.926

8.742 2.831 1.084 871 864 861 727 683 567 540 17.770

Total

37.632

8.150

45.782

En cuanto al tipo de exposición, la mayor proporción de casos fue de agresiones sin exposición, seguida de las agresiones con exposiciones leves y por último de las agresiones con exposiciones graves, además se registraron casos sin clasificación de la exposición (ver tabla 15).

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Tabla 15. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas según tipo de exposición, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Tipo de exposición

No. de casos

Porcentaje

Sin exposición Exposición leve Exposición grave SD

64.863 37.632 8.150 53

58,595 33,995 7,362 0,048

Total

110.698

100,00

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Del total de agresiones notificadas (110.698), el 86,25 % (95.472 casos) correspondieron a perros y el 11,08 % (12.261 casos) a gatos. Con relación al tipo de exposición y la especie de animal implicado; se evidención que la mayor frecuencia de exposiciones graves (60,64 %) y de exposiciones leves (87,15 %) fueron ocasionadas por perros, seguidos de exposiciones graves (17,51 %) y leves (10,93 %) por los gatos, de las exposiciones graves (7,86 %) y leves (1,07 %) por animales de producción y por las exposiciones graves (13,61 %) y leves (0,50 %) por animales silvestres. Llama la atención que en el 0,048 % de los casos no se registró la especie del animal agresor ni la clasificación del caso, además el 0,023 % de las agresiones fueron causadas por humanos en riñas y disputas, quienes a la fecha no han presentado sintomatología compatible con rabia (ver gráfica 12 y tabla 16). Gráfica 12. Distribución de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificados según especie de animal agresor y tipo de exposición, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Pe Otros Gran Otros que do des silves ños més roedo tres roedo ticos res res

Bovi no

Equi no

Porci no

Mur cié lago

1427

397

160

84

351

28

438

5

26

292

Exposición Leve

32797 4113

189

130

85

16

6

51

18

114

112

No Exposición

57733 6721

1

1

2

402

Perro Gato

Huma Zorro Mico no

SD

SD

53

Exposición Grave 4942

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Total

53 8150

1

1

37632

2

64863

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Tabla 16. Distribución de frecuencia de agresiones ocasionadas por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas según especie de animal agresor y tipo de exposición, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Especie de animal agresor

No exposición No. %

Exposición Leve No. %

Perro Gato Otros domésticos Bovino Equino Porcino Mico Murciélago Zorro Grandes roedores Pequeños roedores Otros silvestres Humano SD

57.733 6.721 402 1 1 0 0 0 0 1 2 0 2 0

89,008 10,362 0,620 0,002 0,002 0,000 0,000 0,000 0,000 0,002 0,003 0,000 0,003 0,000

32797 4113 114 189 130 85 51 16 6

Total

64863

100,000

37632

1 112 18

Grave No. %

87,152 10,930 0,303 0,502 0,345 0,226 0,136 0,043 0,016 0,000 0,003 0,298 0,048 0,000

4942 1427 26 397 160 84 438 351 28

100,000

8150

292 5

Total No.

%

60,638 17,509 0,319 4,871 1,963 1,031 5,374 4,307 0,344 0,000 0,000 3,583 0,061 0,000

95472 12261 542 587 291 169 489 367 34 1 3 404 25 53

86,245 11,076 0,490 0,530 0,263 0,153 0,442 0,332 0,031 0,001 0,003 0,365 0,023 0,048

100,000

110698

100,000

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

El 93,84 % de los animales agresores no estaban vacunados, del 4,11 % se desconocía su estado de vacunación, el 75,58 % eran observables, el 20,82 % se perdieron; el 0,43% presentaron signos de rabia; el 0,41 % murieron; y del 16,80 % se desconocía su estado clínico al momento de la agresión (ver tabla 17). Tabla 17. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificada según antecedentes de vacunación, ubicación y estado clínico del animal agresor, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Características Antecedente de vacunación

Ubicación

Estado clínico del animal al momento de la agresión

Categorías Si No Desconocido Sin dato Observable Perdido Muerto Sin dato Con signos de rabia Sin signos de rabia Desconocido Sin dato

Total Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

No. de casos 2.209 103.883 4.554 52 83.664 23.045 986 3.003 457 88.632 18.599 3.010 110.698

Proporción 2,00 93,84 4,11 0,05 75,58 20,82 0,89 2,71 0,41 80,07 16,80 2,72 100,00

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

4.3.4. Antecedentes de inmunización de los perros y gatos agresores En cuanto a los animales de compañía al momento de la agresión, el 29,99 % de los perros y el 2,65 % de los gatos estaban vacunados; el 0,33 % de los perros y el 0,08 % de los gatos presentaban signos de rabia; el 67,59 % de los perros y el 7,98 % de los gatos eran observables; el 0,62% de los perros y el 0,27 % de los gatos murieron. En cuanto a los 74.822 perros y 8.837 gatos observados se encontró que el 0,33 % (363) de los perros y el 0,08 % (94) de los gatos enfermaron, mientras que el 0,62% (687) de los perros y el 0,27% (299) de los gatos murieron (ver tabla 18). Tabla 18. Distribución de agresiones ocasionadas por perros y gatos notificadas según antecedentes de inmunización antirrábica, sintomatología compatible con rabia y estado del animal agresor, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Características

Categorías

No. de casos

Proporción

Antecedente de vacunación antirrábica de los perros

Si No Desconocido Sin dato

33.199 19.076 42.351 846

29,99 17,23 38,26 0,76

Antecedente de vacunación antirrábica de los gatos

Si No Desconocido Sin dato

2.928 4.016 5.209 108

2,65 3,63 4,71 0,10

Estado clínico de los perros al momento de la agresión

Con signos de rabia Sin signos de rabia Desconocido Sin dato

363 78.875 16.188 46

0,33 71,25 14,62 0,04

Estado clínico de los gatos al momento de la agresión Gatos

Con signos de rabia Sin signos de rabia Desconocido Sin dato

94 9.751 2.410 6

0,08 8,81 2,18 0,01

Ubicación de los perros

Observable Perdido Muerto Sin dato

74.822 19.924 687 39

67,59 18,00 0,62 0,04

Ubicación de los gatos

Observable Perdido Muerto Sin dato

8.837 3.119 299 6

7,98 2,82 0,27 0,01

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.3.5. Antecedentes de inmunización de las personas agredidas por APTR De las 110.698 personas agredidas, el 0,55% de ellas tenían antecedentes de aplicación de suero antirrábico y el 2,00% de haber recibido una o más dosis de vacuna antirrábica (ver tabla 19).

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Tabla 19. Distribución de personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia notificada según antecedente de aplicación de suero y/o de vacuna antirrábica, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Antecedente de aplicación de biológico antirrábico

Suero

Vacuna

No.

%

No.

%

Si No No sabe Sin dato

604 106.041 4.001 52

0,55 95,79 3,61 0,05

2.209 103.883 4.554 52

2,00 93,84 4,11 0,05

Total

110.698

100,00

110.698

100,00

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.3.6. Datos de los tratamientos actuales aplicados a las personas agredidas por APTR 4.3.6.1. Atención de los agredidos y cuidados de la herida Hasta el período XIII de 2014, se le practicó lavado de la herida con agua y jabón al 96,65 % de los pacientes agredidos, quedando el 3,30 % sin el correspondiente lavado y el 0,52 % sin este dato; se suturó la herida en el 7,37 % de los casos; y requirió hospitalización el 2,23 % de los agredidos (1.282 casos). En promedio se hospitalizaron 46,58 personas por semana epidemiológica (ver tabla 20). Tabla 20. Proporción de personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia notificada según lavado y sutura de la herida y hospitalización, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Características

Categorías

No. de casos

Lavado de la herida con agua y Jabón.

Si No Sin dato

106.987 3.654 57

96,65 3,30 0,52

Sutura de la herida

Si No Sin dato

8.162 102.479 57

7,37 92,58 0,52

Hospitalizados

Si No

2.469 108.229

2,23 97,77

Total

110.698

Porcentaje

100,00

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

El 94,90 % de las personas agredidas por perros, gatos y otros animales domesticos no requirieron hospitalización, el 1,82 % de las personas que estuvieron en contacto con la saliva de animales rabiosos de produccion y el 3,12 % de las personas agredidos por animales silvestres no fueron hospitalizadas para la aplicación del tratamiento correspondiente con suero antirrábico, el 0,08 de las personas fueron agredidas por otros humanos y en el 0.08% de los casos no se clasificó la especie de animal agresor (ver tabla 21).

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Tabla 21. Distribución de personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia notificada según especie de animal agresor y hospitalización, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Especie de animal

Si

Hospitalizados % No

Total %

No.

%

Perros Gatos Otros domésticos Bovinos Equinos Porcinos Murciélagos Zorros Micos Otros silvestres Grandes roedores Pequeños roedores Humanos SD

1.945 375 23 9 18 18 17 2 26 31 0 1 2 2

78,78 15,19 0,93 0,36 0,73 0,73 0,69 0,08 1,05 1,26 0,00 0,04 0,08 0,08

93.527 11.886 519 578 273 151 350 32 463 374 1 2 23 50

86,42 10,98 0,48 0,53 0,25 0,14 0,32 0,03 0,43 0,35 0,001 0,002 0,021 0,046

95.472 12.261 542 587 291 169 367 34 489 405 1 3 25 52

86,245 11,076 0,490 0,530 0,263 0,153 0,332 0,031 0,442 0,366 0,001 0,003 0,023 0,047

Total

2.469

100

108.229

100

110.698

100

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.3.6.2. Orden médica de aplicación de tratamiento antirrábico específico En cuanto a las ordenes médica de aplicación de biológicos antirrábicos se encontró lo siguiente: de los 110.698 casos de agresiones notificados a la semana epidemiológica 53, 64.863 casos fueron reportados como no exposición, de los cuales a 161 se les ordenó aplicación de suero antirrábico y a 63.488 la aplicación de vacuna contra la rabia; 37.632 fueron clasificados como exposiciones leves, de los cuales a 931 se les ordenó aplicación de suero y sólo a 6.823 pacientes se les ordenó la vacunación, dejando sin aplicación de la vacuna antirrábica a 30.809 personas expuestas; y por último se clasificaron coma exposición grave a 8.150 pacientes, de los cuales a 1.640 no se les ordenó aplicación de suero, ni a 7.745 se les ordenó la aplicación de vacuna antirrábica (ver tabla 22).

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Tabla 22. Distribución de personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia notificada según tipo de exposición y orden médica de aplicación de suero y vacuna antirrábica, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Tipo de exposición

Orden médica de aplicación de suero antirrábico Si

No exposición Exposición leve Exposición grave Sin dato

161 931 6510

Total

7602

No

Sin dato

Total

Si

No

63488 6823 405

1375 30809 7745

53

64863 37632 8150 53

53

110698

70716

64702 36701 1640 103043

Orden médica de aplicación de vacuna antirrábica Sin dato

39929

Total

53

64863 37632 8150 53

53

110698

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

De las 110.698 personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia, se desconoce el estado de vacunación antirrábica del 42,96 % de los animales agresores; de las 23.014 personas agredidas por animales perdidos al 82,08 % no se le ordenó aplicación de suero antirrábico y al 0,37 % tampoco se le ordenó la aplicación de la vacuna contra la rabia; de las 457 personas agredidas por animales sanos al 49,89 % se le ordenó aplicación de suero y al 48,78 % de vacuna; de las 88.632 personas agredidas por animales enfermos solo al 2,48 % se le ordenó aplicación de suero y al 19,90 % aplicación de vacuna; y de 986 personas agredidas por animales que murieron después de la agresión o durante el período de observación, solo al 46,86 % se le aplicó suero antirrábico y al 52,74 % vacuna contra la rabia (ver tabla 23). Tabla 23. Distribución de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificada según características del animal agresor y tratamiento antirrábico ordenado a las personas agredidas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Animal agresor

Característica

Categorías

Antecedentes de vacunación

Si No Desconocido SD

Total Ubicación

Total Estado clínico al final de la observación Total

Observable Perdido Muerto SD Sanos Enfermos Desconocido SD

Orden médica de aplicación de tratamiento antirrábico Suero Vacuna Si No Total Si No total 329 1304 4243 1568 7444 1323 4130 462 1529 7444 228 2202 3484 5686 11600

42 47 61 8 158 154

4 158 127 27 154 154

371 1351 4304 1576 7602 1477 4130 462 1533 7602 228 2329 3511 5840 11908

2513 7181 21716 1075 32485 12292 18830 520 843 32485 223 17634 13782 31416 63055

33243 14560 21540 1215 70558 69895 85 4 574 70558 6 68669 1306 69975 74963

35756 21741 43256 2290 103043 82187 18915 524 1417 103043 229 86303 15088 101391 203011

Total

36127 23092 47560 3921 110698 83664 23045 986 3004 110698 457 88632 18599 3010 110698

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

Al relacionar la especie de animal agresor con el tratamiento antirrábico ordenado a las personas expuestas, se halló lo siguiente: de las 1.047 personas expuesta por contacto con saliva de animales de producción, al 55,40 % de ellos se les ordenó aplicación de suero antirrábico y al 34,67 % aplicación de vacuna contra la rabia; de las 255 personas agredidas por murciélagos al 69,48 % se le ordenó suero y al 30,52 % vacuna; de las 932 personas agredidas por otros animales silvestres al 71,89 % no se le ordenó suero y al 27,58 % vacuna antirrábica (ver tabla 24). Tabla 24. Distribución de personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia notificada según especie de animal agresor y orden médica de aplicación de biológico antirrábico, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Especie de animal agresor

Biológico antirrábico ordenado por médico Suero Vacuna Si No. Total Si No.

Perro Gato Otros domésticos Bovino Equino Porcino Murciélago Mico Zorro Otros silvestres Grandes roedores Pequeños roedores Humano Sin dato

4553 1358 27 346 156 78 255 385 27 258

Total

7444

129 24 3 1 1

1 158

4682 1382 30 346 157 79 255 385 27 258

27932 3734 79 229 84 50 112 104 7 145

1 7602

62858 7145 433 12 50 40

Total Total

1 8

1 1 2 16

90790 10879 512 241 134 90 112 104 7 146 1 3 24

95472 12261 542 587 291 169 367 489 34 405 1 3 25 52

32485

70558

103043

110698

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

De las 604 personas agredidas que tenían antecedente de aplicación de suero antirrábico, al 38,58 % de ellos no se les tuvo en cuenta este antecedente y se les ordenó la aplicación del suero (ver tabla 25).

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Tabla 25. Distribución de personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia notificada con antecedente de aplicación de suero antirrábico y nueva orden médica de aplicación, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Antecedentes de aplicación de suero antirrábico

Orden de aplicación de suero antirrábico Si No SD

Si No No sabe Sin dato

233 7011 358

Total

7602

Total

371 99030 3642 103043

52

604 106041 4001 52

52

110698

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.3.7. Seguimiento de los tratamientos antirrábicos específicos Del total de personas agredidas (110.698 casos) el 2,23 % (2.469 casos) fueron hospitalizadas; del total de personas hospitalizadas al 29,89 % (738 casos) le ordenaron aplicación de suero antirrábico; y del total de pacientes con orden de aplicación de suero antirrábico (7.602 casos) el 90,29 % (6.864 casos) no fueron hospitalizados para su aplicación (ver tabla 27). Tabla 26. Distribución de personas agredidas por animales potencialmente trasmisores de rabia notificada según orden de aplicación de suero antirrábico y hospitalización, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. Pacientes hospitalizados

Si

Si No SD

738 6864

Total

7602

Aplicación de suero antirrábico % No %

SD

1729 101314 103043

Total

52

2469 108229 52

52

110698

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.4.

Tendencia de la notificación de agresiones por APTR

La tendencia de la notificación de agresiones osciló entre 1.945 casos en la semana epidemiológica 53 (valor mínimo) y 2.278 casos en la semana epidemiológica 27 (valor máximo) con un promedio semanal aproximado de 2.089 casos de agresiones (ver gráfica 13).

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Gráfica 13. Comportamiento de la notificacion de agresiones por animales potencialmente transmisiores de rabia por semanas epidemiologicas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014. 2500

Número de casos

2000

1500

1000

500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Semanas epidemiológicas

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

4.5.

Tendencia de la notificación de las exposiciones por agresiones por APTR

La tendencia de la notificación de exposiciones osciló entre 734 casos en la semana epidemiológica 1 (valor mínimo) y 978 casos en la semana epidemiológica 47 (valor máximo) con un promedio semanal aproximado de 864 casos de exposiciones (ver gráfica 14). Gráfica 14. Comportamiento de la notificacion de exposiciones por animales potencialmente transmisiores de rabia por semanas epidemiologicas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014.

Frecuencia absoluta de casos

1200 1000 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253 Semanas epidemiológicas

Fuente: Sivigila 2014, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

4.6. Comportamiento de los indicadores de la vigilancia de las agresiones por APTR, contactos y casos de rabia humana Indicador No 1 Tipo de indicador: Definición: Periodicidad: Propósito: Definición operacional Numerador: Denominador:

Proporción de incidencia de agresiones potencialmente transmisores de rabia

por

animales

Impacto Proporción de casos nuevos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia que se presentan en la población colombiana. Por período epidemiológico Establecer áreas de mayor riesgo para la presentación de casos de las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia. Priorizar acciones de vigilancia, prevención y control en las poblaciones a riesgo. Proporción de nuevos casos de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia. Número de casos nuevos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia en Colombia: 110.698 casos. Total población proyección DANE: 47.661.872 Habitantes.

Coeficiente de multiplicación: 100.000 Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA): ficha única Fuente de información de notificación de agresiones por animal potencialmente transmisores de rabia. Resultado: 232,26 x100.000 En Colombia, por cada 100.000 habitantes se presentaron Interpretación del resultado: aproximadamente 232 casos nuevos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia, durante el 2014 Nivel: Municipal, distrital, departamental y nacional. Meta:

Establecer línea de base

Aclaraciones:

Para el indicador nacional, el numerador corresponde a los casos por entidad territorial de procedencia

Semáforo:

No aplica

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Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

Indicador No 2 Tipo de indicador: Definición: Periodicidad:

Propósito:

Definición operacional Numerador: Denominador: Coeficiente de multiplicación: Fuente de información Resultado: Interpretación del resultado: Nivel: Meta:

Aclaraciones:

Semaforización:

Porcentaje de tratamientos completos aplicados a pacientes agredidos por animales potencialmente transmisores de rabia clasificados como exposición leve Proceso Porcentaje de tratamientos antirrábicos post-exposición completos aplicados a los pacientes con exposición leve. Por período epidemiológico Realizar seguimiento a la aplicación del tratamiento antirrábico establecido en la guía de atención de personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia, por parte de los profesionales de la salud. Establecer las áreas de mayor riesgo para presentación de casos de rabia humana. Determinar acciones de prevención y control específicas en áreas de riesgo. Proporción de tratamientos antirrábicos post-exposición completo aplicado a los pacientes con exposición leve. Número de pacientes clasificados con exposición leve con esquema de vacunación antirrábica post-exposición completo: 3.747 casos. Número de pacientes agredidos clasificados con exposición leve: 37.632 100 Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA): ficha única de notificación de agresiones por animal potencialmente transmisores de rabia. 9,96 % En Colombia, por cada 100 personas con exposición leve, aproximadamente a 10 de ellas se les aplicó esquema de vacunación antirrábico post-exposición completo durante el 2014. Municipal, distrital, departamental y nacional. El 100% de los pacientes con exposición leve deben recibir esquema de vacunación antirrábica post-exposición completo. Se considera esquema de vacunación antirrábico completo para exposición leve: la aplicación de cinco dosis de vacuna antirrábica posterior a la exposición. Para el indicador nacional, el numerador corresponde a los casos por entidad territorial de notificación.