Adrenokortikal Karsinoma Cerrahi Bakış Dr. Güldeniz Karadeniz Çakmak
Z.K.Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. 5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi, Antalya, Türkiye, Nisan 2011
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM
TANI
TEDAVİ
Preoperatif tanı Histolojik tanı
RADİKAL CERRAHİ
“ZOR” “ZOR”
TAKİP
REKÜRENS
REOPERASYON 2
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM İnsidans
♀/♂
0.5-2 /milyon kişi/yıl Hasta sayısı
1.5:1
Kadın Erkek
Bimodal dağılım
Erken çocukluk 4-5. dekad
n
Yaş
3
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Genetik Hastalıklar
Beckwith-Wiedeman s. Carney’s s. KAH. Li-Fraumeni s.
McCune-Albright s. MEN-1 FAP Nörofibromatosis tip 1 İzole hernihiperplazi 4
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM
Fonksiyonel ≈ %60
Nonfonksiyonel ≈ %40
≈%30 hiperkortizolizm ≈%22 virilizasyon ≈%10 feminizasyon ≈%3 hiperaldesteronizm ≈%35 mikst sekresyon
İNSİDETALOMA
5
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Klinik Belirtiler
Fonksiyonel
Cushing’s s. Hirsutism Oligomenore Jinekomasti Testiküler atrofi Hipertansiyon Hipokalemi
Nonfonksiyonel
Karın, sırt, bel ağrısı Karında ağrısız kitle Kilo kaybı Bulantı, kusma Derin ven trombozu Dispne Kronik yorgunluk 6
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Evreleme
TNM*
ENSAT# (revised TNM)
Evre
T1 T2 T3 T4 N0 N1 M0 M1
Tümör≤5 cm. Tümör > 5 cm. Çevre dokuya tümör infiltrasyonu Komşu organlara tümör invazyonu veya vena kava/renal vende tümör trombusu Pozitif lenf nodu yok Pozitif lenf nodu var Uzak metastaz yok Uzak metastaz var
*DeLellis RA et al (2004) Pathology and genetics: tumours of endocrine organs (WorldHealth Organization classification of tumours). International Agency for Research and Cancer(IARC), Lyon
# Fassnacht M, et al.2009
Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma: proposal for a Revised TNM 7 Classification. Cancer 115:243-250
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Tanı anında evre l
Hasta sayısı ve (%) Evre I
*
*
Evre II
Evre III
Evre IV
*
v v v
*
*
Cerrahi hasta popülasyonu odaklı çalışmalar (operabl veya lokalize hastalık evrelerinin daha yüksek oranda olma ihtimali)
Adrenocortical carcinoma:Basic Science and Clinical Concepts,In Hammer and Else Eds. Springer 2011
8
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM
Hasta sayısı
Tanı anında boyut
Tümör boyutu (cm.)
Alman ACC Kayıt Sistemi Verileri – Ekim 2009 551 hastanın primer tanı anında tümör boyutu 9
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM
Hasta sayısı
Uzak Metastaz
Akciğer
Karaciğer
İskelet
Diğer bölgeler
Alman ACC Kayıt Sistemi Verileri – Ekim 2009 İleri evre ACC’li 376 hastada uzak metastaz bölgeleri (primer tanı anında veya takipte) 10
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Prognoz
5 yıllık genel sağkalım
Hastalıksız sağkalım
%16-44*
Evre I Evre II Evre III Evre IV
%79 %62 %50 %17
Yıl Alman ACC Kayıt Sistemi Verileri – Ekim 2009 Evre bağımlı sağkalım: ACC tanılı 538 hasta *Icard P et al (2001) Adrenocortical carcinomas: surgical trends and results of a 253-patient series from the French Association of Endocrine Surgeons study group. World J Surg25(7):891–89 11 *Abiven G et al (2006) Clinical and biological features in the prognosis of adrenocortical cancer: poor outcome of cortisol-secreting tumors in a series of 202 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 91(7):2650–2655
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Tanı
Neler değişti ? Tedavi
12
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM YENİ UFUKLAR
Histolojik tanıda gelişme Radyolojik tanıda gelişme Agresif cerrahi Adjuvant tedavi ?
13
HİSTOLOJİK TANI
Adenom - Karsinom WEISS KRİTERLERİ 1. Yüksek nükleer grad 2. >5 mitoz/ 50 hpf 3. Atipik mitozis 4. Tümör hc %3 çekirdekte +
p53#
ACC
5 mitoz/ 50 hpf 2. Tümör hc 6 cm. %2 < 6 cm.
Tm >6 cm. Benign %75-85
Malign %15-25
22 Mantero F et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology.J Clin Endocrinol Metab. 2000, 85(2):637-44. Michael B, Holalkere N, Boland G. Imaging techniques for adrenal lesion characterization. Radiol Clin North Am 2008;46:65–78.
RADYOLOJİK TANI
TÜMÖR BOYUTU
6 cm.
Tümör boyutu (cm.) Alman ACC Kayıt Sistemi Verileri – Ekim 2009 (551 hastanın primer tanı anında tümör boyutu)
23
RADYOLOJİK TANI Bilgisayarlı Tomografi Boyut Şekil Kenar düzeni Heterojen kontrast tutulumu Santral nekroz
DANSİTE – Hounsfield units Kontrastsız serilerde lipid içeriği ile korelasyon
ADENOM Yüksek lipid içeriği
KARSİNOM Düşük lipid içeriği 24
RADYOLOJİK TANI Bilgisayarlı Tomografi
DANSİTE
Kontrastsız
35 HU + Kontrast washout < %50
BENİGN X MALİGN
SENSİTİVİTE – %69 SPESİFİSİTE - %97
Malign tm: 75 HU
Benign tm: 21 HU
Ilias I, Sahdev A, Reznek RH et al. The optimal imaging of adrenal tumours: a comparison of different methods. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 587–599. Heinz-Peer G, Memarsadeghi M & Niederle B. Imaging of adrenal masses. Current Opinion in Urology 2007; 17: 32–38.
26
RADYOLOJİK TANI Manyetik Rözonans G. Boyut Vasküler invazyon Heterojenite (nekroz-kanama) KC ile izointensite (T1)
HİPERİNTENSİTE – T2 T2’de hiperintensite sıvı içeriği ile korelasyon
ADENOM Düşük sıvı içeriği
KARSİNOM Yüksek sıvı içeriği
27 Al-Hawary. Non-invasive evaluation of the incidentally detected indeterminate adrenal mass. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19(2):277-92.
RADYOLOJİK TANI Manyetik Rözonans G.
HİPERİNTENSİTE
+ KİMYASAL SHİFT + YAVAŞ WASHOUT
T2
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM SENSİTİVİTE – %81-89 SPESİFİSİTE - %92-99 ACCURACY- %98
Heinz-Peer G, Memarsadeghi M & Niederle B. Imaging of adrenal masses. Current Opinion in Urology 2007; 17: 32–38. Honigschnabl S, Gallo S, Niederle B et al. How accurate is MR imaging in characterisation of adrenal masses: update of a long-term study. European Journal of Radiology 2002; 41:28 113–122. Elsayes K. Adrenal masses: mr imaging features with pathologic correlation. Radiographics. 2004;73-86.
Pozitron Emisyon Tomografi-CT
PET
[18F]-FDG glukoz analoğu Artmış glukoz metabolizması
CT
morfolojik korelasyon
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Sensitivite %100 Spesifisite %98 PPV %97 NPV %100 Accuracy %86-96 Metser U et al (2006) 18F-FDG PET/CT in the evaluation of adrenal masses. J Nucl Med47(1):32–37 Jana S, et al. (2006). FDG-PET and CT characterization of adrenal lesions in cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging.
29
ADRENOKORTİKAL KARSİNOMDA TEDAVİ
30
CERRAHİ TEDAVİ
RADİKAL CERRAHİ
5 yıllık sağkalım
%32-48
Margin negatif rezeksiyon
“En blok” geniş rezeksiyon
Medyan sağkalım
52 ay
Marjin pozitif rezeksiyon
Medyan sağkalım
7 ay
Bilimoria KY et al (2008) Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer 1/113(11):3130–3136 Crucitti F et al (1996) The Italian Registry for Adrenal Cortical Carcinoma: analysis of amultiinstitutional series of 129 patients. The ACC Italian Registry Study Group. Surgery;119:161–70 Lee JE et al (1995) Surgical management, DNA content, and patient survival in adrenalcortical carcinoma. Surgery 118(6):1090–1098 31 Icard P et al (1992) Adrenocortical carcinoma in surgically treated patients: a retrospective study on 156 cases by the French Association of Endocrine Surgery. Surgery 112(6):972 Zografos GC et al (1994) Adrenal adenocarcinoma: a review of 53 cases. J Surg Oncol 55(3):160–164.
CERRAHİ TEDAVİ
Evre I ACC – tüm vakaların sadece %3-5’i
Adrenalektomi + mümkün olan en geniş retroperitoneal yağ ve lenfatik marjini içerecek şekilde çevre doku rezeksiyonu
32
CERRAHİ TEDAVİ
Evre II ve III ACC
Tümörün tam olarak çıkarılması ipsilateral böbrek, KC, dalak, pankreas, mide, kolon veya vena cavanın bir bölümünün rezeksiyonunu gerektirebilir Tümör invazyonu şüphesinde çevre dokuların çıkarılması radikal işlemin tam tümör rezeksiyonuna olanak vermesi halinde uygulanmalıdır
Sol adrenal bez – Adrenal karsinom Adrenalektomi+Nefrektomi Sağ adrenal bez- Adrenal karsinom 33 Adrenalektomi+trombektomi
CERRAHİ TEDAVİ
Rezeksiyonun diğer bölgelerde tam olarak sağlanamaması
Böbrek gibi fonksiyonel organlar rezeksiyona dahil edilmemeli
Tümör ile çevre doku-organlar arasında cerrahi bir plan “yaratma” teşebbüsü
Tümör fraktürü ve intraperitoneal disseminasyona bağlı lokorejyonel rekürensi arttırır Böbreğin üst yüzeyinde erken rekürensin sık nedeni 34
CERRAHİ TEDAVİ
Reküren ACC
Patolojik olarak dokümente edilmiş tam rezeksiyon +
Lokorejyonel, uzak organ veya her ikisinde birden rekürens
Hastaların 1-2/3ünde + (%28-63)
Reoperasyon kararı
Tam cerrahi rezeksiyon mümkün (R0) Histolojik grade (Tümörün biyolojik davranışı) Hastalıksız dönemin süresi Tümörün yavaş progresyonu Hasta kondisyonu
Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A et al. Adrenocortical carcinoma: clinical, morphologic, and molecular characterization.Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 941–950.
35
CERRAHİ TEDAVİ Uzak
metastaz kanıtı olmadan Rezekte edilebilecek lokal rekürens +
Ortalama sağkalım
p= 0.00006
Sağkalım oranı
Reoperasyon vs kemoterapi
Sağkalım süresi (ay)
Bellantone R et al (1997 ) Role of reoperation in recurrence of adrenal cortical carcinoma:results from 188 cases collected in the Italian National Registry for Adrenal Cortical Carcinoma. 36 Surgery 122(6):1212–1218
CERRAHİ TEDAVİ Palyatif Cerrahi
Hormonal kontrol ve tümör debulking Sınırlı metastaz varlığında kür amaçlı tüm hastalıklı dokuların rezeksiyonu Tam olarak rezeksiyona olanak vermeyen hastalıkta aşırı hormon salınımının giderilmesi Lokal kitle etkisi veya ağrı palyasyonu
Metastaz
Allolio
B, Fassnacht M (2006) Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91(6):2027–2037 37 DE et al (2005) Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference. Endocr Relat Cancer 12(3):667–680 Ng L, Libertino JM (2003) Adrenocortical carcinoma: diagnosis, evaluation and treatment.J Urol 169(1):5–11 Schteingart
CERRAHİ TEDAVİ Transabdominal yaklaşım
Standart
Total gros tümör çıkarılması
Kapsüler hasar ve tümör yayılımının engellenmesi
Miller BS et al (2010) Laparoscopic resection is inappropriate in patients with known orsuspected adrenocortical carcinoma. World J Surg 34(6):1380–1385 Gonzalez RJ et al (2005) Laparoscopic resection of adrenal cortical carcinoma: a cautionarynote. Surgery138:1078–1086 Palazzo FF et al (2006) Long-term outcome following laparoscopic adrenalectomy for largesolid adrenal cortex tumors. World J Surg 30:893–898 Harrison LE et al (1999) Pathologic features of prognostic significance for adrenocortical carcinoma after curative resection. Arch Surg 134(2):181–185
38
Adjuvan Tedavi
ACC
Evre I
Rekürens
Ki67 > %10 olan tümörlerde rekürens riski anlamlı düzeyde yüksek
Gros rekürensin önlenmesi Sistemik mitotan Operasyon alanına lokal radyasyon tedavisi
39
Mitotan
DDT derivatı
pestisid
Steroidogenez inhibisyonu Adrenolizis
Küratif veya tam cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan tedavi Metastatik h. Dar bir teröpatik endeksi
Antitümör aktivitesi >14mg/L Plazma konsantrasyonu >20 mg/L
GİS - SSS yan etki
Haak HR et al (1994) Optimal treatment of adrenocortical carcinoma with mitotane: results in a consecutive series of 96 patients. Br J Cancer 69(5):947–951 Baudin E et al (2001) Impact of monitoring plasma 1,1-dichlorodiphenildichloroethane (o,p’DDD) levels on the treatment of patients with adrenocortical carcinoma. Cancer 92(6):1385–1392 van Slooten H et al (1984) The treatment of adrenocortical carcinoma with o,p’-DDD: prognostic implications of serum level monitoring. Eur J Cancer Clin Oncol 20(1):47–53 40 Heilmann P et al (2001) Therapy of the adrenocortical carcinoma with Lysodren (o,p’- DDD): Therapeutic management by monitoring o,p’-DDD blood levels. Med Klin (Munich) 96(7):371–377
Mitotan c Alman (GANIMED) Italyan (NISGAT)
Lokalize ACC Tam cerrahi rezeksiyon
Hastalıksız sağkalım P