Adrenokortikal Karsinoma Cerrahi Bakış

Adrenokortikal Karsinoma Cerrahi Bakış Dr. Güldeniz Karadeniz Çakmak Z.K.Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. 5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi, Ant...
Author: Deniz Kiraz
19 downloads 0 Views 2MB Size
Adrenokortikal Karsinoma Cerrahi Bakış Dr. Güldeniz Karadeniz Çakmak

Z.K.Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. 5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi, Antalya, Türkiye, Nisan 2011

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM

TANI

TEDAVİ

Preoperatif tanı Histolojik tanı

RADİKAL CERRAHİ

“ZOR” “ZOR”

TAKİP

REKÜRENS

REOPERASYON 2

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM İnsidans 



♀/♂ 



0.5-2 /milyon kişi/yıl Hasta sayısı



1.5:1

Kadın Erkek

Bimodal dağılım  

Erken çocukluk 4-5. dekad

n

Yaş

3

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Genetik Hastalıklar



  

Beckwith-Wiedeman s. Carney’s s. KAH. Li-Fraumeni s.

    

McCune-Albright s. MEN-1 FAP Nörofibromatosis tip 1 İzole hernihiperplazi 4

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM

    

Fonksiyonel ≈ %60

Nonfonksiyonel ≈ %40

≈%30 hiperkortizolizm ≈%22 virilizasyon ≈%10 feminizasyon ≈%3 hiperaldesteronizm ≈%35 mikst sekresyon

İNSİDETALOMA

5

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Klinik Belirtiler

Fonksiyonel       

Cushing’s s. Hirsutism Oligomenore Jinekomasti Testiküler atrofi Hipertansiyon Hipokalemi

Nonfonksiyonel       

Karın, sırt, bel ağrısı Karında ağrısız kitle Kilo kaybı Bulantı, kusma Derin ven trombozu Dispne Kronik yorgunluk 6

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Evreleme 

TNM*



ENSAT# (revised TNM)

Evre

T1 T2 T3 T4 N0 N1 M0 M1

Tümör≤5 cm. Tümör > 5 cm. Çevre dokuya tümör infiltrasyonu Komşu organlara tümör invazyonu veya vena kava/renal vende tümör trombusu Pozitif lenf nodu yok Pozitif lenf nodu var Uzak metastaz yok Uzak metastaz var

*DeLellis RA et al (2004) Pathology and genetics: tumours of endocrine organs (WorldHealth Organization classification of tumours). International Agency for Research and Cancer(IARC), Lyon

# Fassnacht M, et al.2009

Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma: proposal for a Revised TNM 7 Classification. Cancer 115:243-250

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Tanı anında evre l

Hasta sayısı ve (%) Evre I

*

*

Evre II

Evre III

Evre IV

*

v v v

*

*

Cerrahi hasta popülasyonu odaklı çalışmalar (operabl veya lokalize hastalık evrelerinin daha yüksek oranda olma ihtimali)

Adrenocortical carcinoma:Basic Science and Clinical Concepts,In Hammer and Else Eds. Springer 2011

8

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM

Hasta sayısı

Tanı anında boyut

Tümör boyutu (cm.)

Alman ACC Kayıt Sistemi Verileri – Ekim 2009 551 hastanın primer tanı anında tümör boyutu 9

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM

Hasta sayısı

Uzak Metastaz

Akciğer

Karaciğer

İskelet

Diğer bölgeler

Alman ACC Kayıt Sistemi Verileri – Ekim 2009 İleri evre ACC’li 376 hastada uzak metastaz bölgeleri (primer tanı anında veya takipte) 10

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Prognoz

5 yıllık genel sağkalım

Hastalıksız sağkalım



%16-44*

Evre I Evre II Evre III Evre IV

%79 %62 %50 %17

Yıl Alman ACC Kayıt Sistemi Verileri – Ekim 2009 Evre bağımlı sağkalım: ACC tanılı 538 hasta *Icard P et al (2001) Adrenocortical carcinomas: surgical trends and results of a 253-patient series from the French Association of Endocrine Surgeons study group. World J Surg25(7):891–89 11 *Abiven G et al (2006) Clinical and biological features in the prognosis of adrenocortical cancer: poor outcome of cortisol-secreting tumors in a series of 202 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 91(7):2650–2655

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Tanı 

Neler değişti ? Tedavi

12

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM YENİ UFUKLAR

   

Histolojik tanıda gelişme Radyolojik tanıda gelişme Agresif cerrahi Adjuvant tedavi ?

13

HİSTOLOJİK TANI

         

Adenom - Karsinom WEISS KRİTERLERİ 1. Yüksek nükleer grad 2. >5 mitoz/ 50 hpf 3. Atipik mitozis 4. Tümör hc %3 çekirdekte +

p53# 

ACC

5 mitoz/ 50 hpf 2. Tümör hc 6 cm. %2 < 6 cm.

Tm >6 cm. Benign %75-85

Malign %15-25

22 Mantero F et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology.J Clin Endocrinol Metab. 2000, 85(2):637-44. Michael B, Holalkere N, Boland G. Imaging techniques for adrenal lesion characterization. Radiol Clin North Am 2008;46:65–78.

RADYOLOJİK TANI 

TÜMÖR BOYUTU

6 cm.

Tümör boyutu (cm.) Alman ACC Kayıt Sistemi Verileri – Ekim 2009 (551 hastanın primer tanı anında tümör boyutu)

23

RADYOLOJİK TANI Bilgisayarlı Tomografi Boyut  Şekil  Kenar düzeni Heterojen kontrast tutulumu  Santral nekroz 



DANSİTE – Hounsfield units Kontrastsız serilerde lipid içeriği ile korelasyon

ADENOM Yüksek lipid içeriği

KARSİNOM Düşük lipid içeriği 24

RADYOLOJİK TANI Bilgisayarlı Tomografi 

DANSİTE

Kontrastsız

35 HU + Kontrast washout < %50

BENİGN X MALİGN

SENSİTİVİTE – %69 SPESİFİSİTE - %97

Malign tm: 75 HU

Benign tm: 21 HU

Ilias I, Sahdev A, Reznek RH et al. The optimal imaging of adrenal tumours: a comparison of different methods. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 587–599. Heinz-Peer G, Memarsadeghi M & Niederle B. Imaging of adrenal masses. Current Opinion in Urology 2007; 17: 32–38.

26

RADYOLOJİK TANI Manyetik Rözonans G. Boyut  Vasküler invazyon Heterojenite (nekroz-kanama)  KC ile izointensite (T1) 



HİPERİNTENSİTE – T2 T2’de hiperintensite sıvı içeriği ile korelasyon

ADENOM Düşük sıvı içeriği

KARSİNOM Yüksek sıvı içeriği

27 Al-Hawary. Non-invasive evaluation of the incidentally detected indeterminate adrenal mass. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19(2):277-92.

RADYOLOJİK TANI Manyetik Rözonans G. 

HİPERİNTENSİTE

+ KİMYASAL SHİFT + YAVAŞ WASHOUT

T2

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM SENSİTİVİTE – %81-89 SPESİFİSİTE - %92-99 ACCURACY- %98

Heinz-Peer G, Memarsadeghi M & Niederle B. Imaging of adrenal masses. Current Opinion in Urology 2007; 17: 32–38. Honigschnabl S, Gallo S, Niederle B et al. How accurate is MR imaging in characterisation of adrenal masses: update of a long-term study. European Journal of Radiology 2002; 41:28 113–122. Elsayes K. Adrenal masses: mr imaging features with pathologic correlation. Radiographics. 2004;73-86.

Pozitron Emisyon Tomografi-CT 

PET  



[18F]-FDG glukoz analoğu Artmış glukoz metabolizması

CT 

morfolojik korelasyon

ADRENOKORTİKAL KARSİNOM Sensitivite %100 Spesifisite %98 PPV %97 NPV %100 Accuracy %86-96 Metser U et al (2006) 18F-FDG PET/CT in the evaluation of adrenal masses. J Nucl Med47(1):32–37 Jana S, et al. (2006). FDG-PET and CT characterization of adrenal lesions in cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging.

29

ADRENOKORTİKAL KARSİNOMDA TEDAVİ

30

CERRAHİ TEDAVİ 

RADİKAL CERRAHİ



5 yıllık sağkalım 

%32-48

Margin negatif rezeksiyon 



“En blok” geniş rezeksiyon

Medyan sağkalım

52 ay

Marjin pozitif rezeksiyon 

Medyan sağkalım

7 ay

Bilimoria KY et al (2008) Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer 1/113(11):3130–3136 Crucitti F et al (1996) The Italian Registry for Adrenal Cortical Carcinoma: analysis of amultiinstitutional series of 129 patients. The ACC Italian Registry Study Group. Surgery;119:161–70 Lee JE et al (1995) Surgical management, DNA content, and patient survival in adrenalcortical carcinoma. Surgery 118(6):1090–1098 31 Icard P et al (1992) Adrenocortical carcinoma in surgically treated patients: a retrospective study on 156 cases by the French Association of Endocrine Surgery. Surgery 112(6):972 Zografos GC et al (1994) Adrenal adenocarcinoma: a review of 53 cases. J Surg Oncol 55(3):160–164.

CERRAHİ TEDAVİ 

Evre I ACC – tüm vakaların sadece %3-5’i 

Adrenalektomi + mümkün olan en geniş retroperitoneal yağ ve lenfatik marjini içerecek şekilde çevre doku rezeksiyonu

32

CERRAHİ TEDAVİ 

Evre II ve III ACC 



Tümörün tam olarak çıkarılması ipsilateral böbrek, KC, dalak, pankreas, mide, kolon veya vena cavanın bir bölümünün rezeksiyonunu gerektirebilir Tümör invazyonu şüphesinde çevre dokuların çıkarılması radikal işlemin tam tümör rezeksiyonuna olanak vermesi halinde uygulanmalıdır

Sol adrenal bez – Adrenal karsinom Adrenalektomi+Nefrektomi Sağ adrenal bez- Adrenal karsinom 33 Adrenalektomi+trombektomi

CERRAHİ TEDAVİ 

Rezeksiyonun diğer bölgelerde tam olarak sağlanamaması 



Böbrek gibi fonksiyonel organlar rezeksiyona dahil edilmemeli

Tümör ile çevre doku-organlar arasında cerrahi bir plan “yaratma” teşebbüsü

 

Tümör fraktürü ve intraperitoneal disseminasyona bağlı lokorejyonel rekürensi arttırır Böbreğin üst yüzeyinde erken rekürensin sık nedeni 34

CERRAHİ TEDAVİ 

Reküren ACC 

Patolojik olarak dokümente edilmiş tam rezeksiyon + 

Lokorejyonel, uzak organ veya her ikisinde birden rekürens 



Hastaların 1-2/3ünde + (%28-63)

Reoperasyon kararı     

Tam cerrahi rezeksiyon mümkün (R0) Histolojik grade (Tümörün biyolojik davranışı) Hastalıksız dönemin süresi Tümörün yavaş progresyonu Hasta kondisyonu

Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A et al. Adrenocortical carcinoma: clinical, morphologic, and molecular characterization.Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 941–950.

35

CERRAHİ TEDAVİ Uzak

metastaz kanıtı olmadan Rezekte edilebilecek lokal rekürens +

Ortalama sağkalım

p= 0.00006

Sağkalım oranı

Reoperasyon vs kemoterapi

Sağkalım süresi (ay)

Bellantone R et al (1997 ) Role of reoperation in recurrence of adrenal cortical carcinoma:results from 188 cases collected in the Italian National Registry for Adrenal Cortical Carcinoma. 36 Surgery 122(6):1212–1218

CERRAHİ TEDAVİ  Palyatif Cerrahi 

Hormonal kontrol ve tümör debulking Sınırlı metastaz varlığında kür amaçlı tüm hastalıklı dokuların rezeksiyonu  Tam olarak rezeksiyona olanak vermeyen hastalıkta aşırı hormon salınımının giderilmesi  Lokal kitle etkisi veya ağrı palyasyonu 

Metastaz

Allolio

B, Fassnacht M (2006) Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91(6):2027–2037 37 DE et al (2005) Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference. Endocr Relat Cancer 12(3):667–680 Ng L, Libertino JM (2003) Adrenocortical carcinoma: diagnosis, evaluation and treatment.J Urol 169(1):5–11 Schteingart

CERRAHİ TEDAVİ Transabdominal yaklaşım

Standart



Total gros tümör çıkarılması



Kapsüler hasar ve tümör yayılımının engellenmesi

Miller BS et al (2010) Laparoscopic resection is inappropriate in patients with known orsuspected adrenocortical carcinoma. World J Surg 34(6):1380–1385 Gonzalez RJ et al (2005) Laparoscopic resection of adrenal cortical carcinoma: a cautionarynote. Surgery138:1078–1086 Palazzo FF et al (2006) Long-term outcome following laparoscopic adrenalectomy for largesolid adrenal cortex tumors. World J Surg 30:893–898 Harrison LE et al (1999) Pathologic features of prognostic significance for adrenocortical carcinoma after curative resection. Arch Surg 134(2):181–185

38

Adjuvan Tedavi 

ACC 

Evre I 



Rekürens

Ki67 > %10 olan tümörlerde rekürens riski anlamlı düzeyde yüksek

Gros rekürensin önlenmesi Sistemik mitotan Operasyon alanına lokal radyasyon tedavisi

39

Mitotan 

DDT derivatı  

  

pestisid

Steroidogenez inhibisyonu Adrenolizis

Küratif veya tam cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan tedavi Metastatik h. Dar bir teröpatik endeksi  

Antitümör aktivitesi >14mg/L Plazma konsantrasyonu >20 mg/L 

GİS - SSS yan etki

Haak HR et al (1994) Optimal treatment of adrenocortical carcinoma with mitotane: results in a consecutive series of 96 patients. Br J Cancer 69(5):947–951 Baudin E et al (2001) Impact of monitoring plasma 1,1-dichlorodiphenildichloroethane (o,p’DDD) levels on the treatment of patients with adrenocortical carcinoma. Cancer 92(6):1385–1392 van Slooten H et al (1984) The treatment of adrenocortical carcinoma with o,p’-DDD: prognostic implications of serum level monitoring. Eur J Cancer Clin Oncol 20(1):47–53 40 Heilmann P et al (2001) Therapy of the adrenocortical carcinoma with Lysodren (o,p’- DDD): Therapeutic management by monitoring o,p’-DDD blood levels. Med Klin (Munich) 96(7):371–377

Mitotan c Alman (GANIMED) Italyan (NISGAT)

Lokalize ACC Tam cerrahi rezeksiyon

Hastalıksız sağkalım P