Acute Hepatitis C Virus (HCV) Infection in Patients with HIV Kristen M. Marks, MD Assistant Professor of Medicine Weill Cornell Medical College New York, New York

FORMATTED: 09/15/2015 New York, NY: September 21, 2015

Financial Relationships With Commercial Entities  Dr Marks was awarded research grants, paid to

her institution, from Gilead Sciences, Inc, and Merck & Co, Inc. (Updated 09/01/15)

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Learning Objectives After attending this presentation, participants will be able to:  Identify patients at risk for acute HCV  Test for and monitor acute HCV appropriately  Consider current acute HCV guideline

recommendations in management of patients

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Introduction • Acute hepatitis C virus (HCV) infection is defined as the initial 6 months of  infection. • Acute HCV infection is frequently a missed or delayed diagnosis bc largely  asymptomatic – Fewer than 20% of patients have characteristic symptoms • I.e low‐grade fever, right upper‐quadrant pain, nausea, vomiting, anorexia, dark  urine, and jaundice.  – Unexplained elevations in transaminases may be the only laboratory finding

• Knowing how to recognize and effectively treat HCV in the acute stage of infection  is key to preventing liver‐related morbidity and mortality in patients with HIV  infection and decrease the risk of HCV transmission to susceptible hosts. Williams Am J Med 1999, Armstrong Hepatol 2000

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Case • 34 year old male with HIV on TDF/FTC/rilpivirine with CD4  400  cells/mm3 and HIV RNA undetectable, a history of syphilis treated  one year ago, and active crystal methamphetamine use (not IV). He  often has sex with men while taking this drug and does not always  use condoms.   • Labs 4 months ago showed a normal CBC, hepatic function panel.   • Labs 9 months ago showed HAV Ab +, HBV sAg‐, HBV sAb+, and  HCV Ab ‐. • He is without complaints and feels well. 

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The practitioner decides to test him for syphilis and other sexually  transmitted infections (STIs). He has no signs or symptoms that  suggest viral hepatitis. Should he also be tested for HCV infection? 81% 19%

1. Yes 2. No

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IS HE AT RISK?  Acute HCV in Patients with HIV • Since 2000, epidemics of acute HCV infection in HIV‐infected  men who have sex with men (MSM) have been reported,  predominantly in Western Europe, Australia, and the United  States.  • Certain sexual risk behaviors have been hypothesized to be  associated with the acquisition of acute HCV infection in this  population:  – unprotected anal intercourse, fisting, enema use, bleeding during  intercourse, and non‐injection drug use van de Laar AIDS 2010

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• Prior to 2000, hepatitis C was  thought to have a very low  risk of sexual transmission  (less than 1% of all  documented hepatitis C  infections) and was not  considered to be a sexually  transmitted illness. • The CDC now estimates that  sexual transmission currently  accounts for approximately  15% of all HCV infections.

CDC 2011

http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/StatisticsHCV.htm#section1

Reported Cases of Acute HCV by Year

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2013 DATA:   Incidence still rising.  A total of 2,138 cases of acute hepatitis C were reported  from 41 states. After adjusting for under‐ascertainment and under‐reporting, an estimated  29,718 acute hepatitis C cases occurred in 2013.  http://www.cdc.gov/mmwr/mmwr_nd/index.html

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Acute HCV Cases are Increasing in  Young Persons

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• CDC surveillance study examined trends in incidence of  acute hepatitis C among young persons (aged ≤30 years)  reported 2006–2012 by state, county, and urbanicity.   • Did not collect information on HIV status or sexual  practices. • Among young persons w/ acute hepatitis C, 31% resided  in nonurban and 67% in urban counties.  – 52% female, 95% white, 77% reported h/o IVDU

• Incidence significantly increased  – 13% per year with an overall 170% increase from 2006 to  2012 in nonurban counties (P = .003).  – 5% per year among urban counties Suryaprasad, CID, 2014.

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Suryaprasad CID 2014:59;1411‐1419

Sexual transmission of HCV may also  be seen in HIV‐negative MSM

Systematic Review AHC  HIV+ vs HIV‐ MSM

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Retrospective analysis of HIV‐negative MSM who sought care at a London STI  clinic from 2010‐14 (during which estimated 261K attendances) Findings: 1.  Low rate of screening: 15% tested for HCV (estimated # screened  ~35K) 2.  Identified 44 cases of  acute HCV infection  – 50% reported any recreational drug use • 36% reported inranasal use and 21% injection drug use – 93% in unprotected anal intercourse and 45% in group sex  – 30% individuals had a coexisting STI at the time of AHC diagnosis Larger, prospective cohort data are needed to further clarify the incidence  and prevalence of hepatitis C in MSM without HIV infection. McFaul,  Viral Hepatitis, 2015.

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Pooled incidence density  1.48 per 1000 person‐years (95% CI  0.75 to 2.27) HIV‐ MSM 6.08 per 1000 person‐years (95% CI  5.18 to 6.99) in HIV+ MSM

Yaphe,  STIs 2014.

Should we screen HIV+ MSM for acute HCV?

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• Screening for acute HCV infection in HIV‐infected MSM prolongs life  expectancy and be cost effective (caveat…IFN+PI era modeling study). • Limitations of HCV Ab for screening: – Typically negative during the “window period”, which ranges from 2 weeks to  12 weeks after infection – HCV antibody seroconversion can be delayed in HIV‐infected individuals,  with only 2/3 positive at 3 months, and 5% remaining negative up to 1 year  after infection.  – Those who have cleared previous HCV infection remain HCV antibody positive,  making it an unhelpful marker for screening for reinfection.  Linas Clin Infect Dis 2012, European AIDS Treatment Network (NEAT) Acute Hepatitis C Infection Consensus Panel AIDS 2011, Smith  MMWR Recomm Rep 2012, Panel on Opportunistic Infections in HIV‐Exposed and HIV‐Infected Children 2013, Aberg Clin Infect Dis 2014

2011 European AIDS  Treatment Network Acute  Hepatitis C Infection  Consensus Panel (NEAT)

1.

2.

3.

4.

2015 STD Treatment  Guidelines (CDC)

All newly diagnosed HIV‐ 1. infected individuals  should be screened for  HCV antibody. HIV‐infected MSM at risk  2. for contracting acute HCV  infection should be  screened q6 months for  increased ALT levels and  annually for anti‐HCV  antibody. HIV‐infected patients with  3. new STIs/ongoing IVDU  should be screened 3  months after last  exposure. HCV RNA should be  performed if a diagnosis  of acute HCV infection is  suspected.

All persons with HIV  infection should undergo  serologic screening for  HCV at initial evaluation  HCV screening with HCV  antibody assays can be  considered at least yearly  in those at high risk for  infection and more  frequently depending on  specific circumstances  Indirect testing (e.g., ALT)  is not recommended for  detecting incident HCV  infections 

2013 Primary Care Guidelines  for the Management of  Persons Infected with HIV  (HIVMA/IDSA)

1.

2.

DHHS Guidelines from the  Panel on Opportunistic  Infections in HIV‐Infected  Adults and Adolescents 

HIV‐infected patients  1. should be screened for  hepatitis C virus (HCV)  infection upon initiation  of care by a test for HCV  2. antibody and annually  thereafter for those at risk  HCV RNA should also be  measured in HCV‐ seronegative patients  with a history of injection  3. drug use or with  unexplained increased  serum transaminases since 6% Ab negative

IDSA/AASLD/IAS‐USA Slide 14 of 30 HCV Guidance: Recommendations for Testing,  Managing, and Treating  Hepatitis C (hcvguidelines.org)

On entry into HIV care, all  1. HIV‐infected patients  2. should undergo routine  HCV screening For at risk HCV‐ seronegative individuals,  HCV antibody testing is  recommended annually or  as indicated by risk  exposure.  High ALT levels should  prompt testing for HCV  RNA if serologic test  3. results are negative or  indeterminate in  individuals at risk of HCV  infection

One time testing HIV  infection Annual HCV testing is  recommended for persons  who inject drugs and for  HIV‐seropositive men who  have unprotected sex  with men. Periodic testing  should be offered to other  persons with ongoing risk  factors for exposure to  HCV. HCV antibody and HCV  RNA testing are  recommended when  acute HCV infection is  suspected due to  exposure, clinical  presentation, or elevated  ALT levels 

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Which is the most appropriate laboratory test to check if  considering acute hepatitis due to HCV infection? 12% 69% 9% 10%

1. 2. 3. 4.

HCV antibody test Plasma HCV RNA level test HCV genotype test Hepatic function panel

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Acute HCV Laboratory Timeline • HCV RNA is first detected in the serum 7 days to 21 days after  transmission • Viremia is followed by an increase in serum transaminase levels 2‐6  weeks after infection • HCV antibody seroconversion typically occurs within 2 weeks to 12  weeks Glynn Transfusion 2005

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Criteria for Acute HCV Diagnosis European AIDS Treatment Network (NEAT) consensus guidelines: • HCV antibody seroconversion or a positive HCV RNA test result, with negative  HCV test results in the previous 12 months OR • A positive HCV RNA test result • Accompanied by an acute rise in ALT level beyond a threshold of 10 times the  upper limit of normal (ULN)  • (5 × ULN if the ALT level was previously normal within the past 12 months or  3.5 × ULN if the ALT level was previously abnormal)  • With exclusion of other causes of acute hepatitis. –

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Case continued… • On labs sent the patient was noted to have elevated  transaminase levels.   • He was brought in for further testing which revealed :   HCV  RNA level  420,000 IU/mL and HCV antibody negative.  • Based on these results, the practitioner makes the diagnosis of  acute HCV infection.

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What is the minimum recommended time the practitioner should  wait to begin treatment to allow for spontaneous resolution of HCV  infection?

28% 45% 17% 10%

A. B. C. D.

12 weeks from time of presumed exposure to HCV 12 weeks from time of first laboratory evidence of HCV 6 weeks from time of presumed exposure to HCV 6 weeks from time of first laboratory evidence of HCV

Timing of Acute HCV Treatment

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• In up to 40% of patients with HIV infection who contract  HCV infection, the HCV infection will spontaneously resolve. • Treatment guidelines uniformly recommend waiting a  minimum of 12 weeks from first detection of HCV infection  to allow for spontaneous resolution without compromising  treatment outcomes (IFN era).  • Predictors of spontaneous resolution include: jaundice,  elevated ALT level, HBV sAg seropositivity, female sex,  favorable IL28B genotype (CC), and HCV genotype 1. European AIDS Treatment Network (NEAT) Acute Hepatitis C Infection Consensus Panel. Acute hepatitis C  in HIV‐infected individuals AIDS 2011, Grebely Hepatology 2014

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Timing of Acute HCV Treatment • As the response rates for treatment of chronic HCV infection begin to  approach 100%, treatment may be delayed more than 12 weeks to  allow for the occasional late spontaneous resolution.   • Because of limited treatment data with DAAs for acute HCV, newer  guidelines (hcvguidelines.org) endorse waiting 6 months when a delay  in treatment is acceptable. 

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Which regimen is the most well studied  for treatment of   acute HCV infection in the context of HIV coinfection?  9% 56% 15% 20%

A. B. C. D.

Peginterferon alone Peginterferon alfa plus ribavirin for up to 24 weeks Peginterferon + telaprevir + ribavirin Ledipasvir/ sofosbuvir

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Acute HCV Treatment  • No medications are approved by the US Food and Drug Administration  (FDA) to treat acute HCV infection, so the use is off‐label.  • While the most experience exists with peginterferon and ribavirin to  date, it no longer represents the best treatment option.  • Little data about usage DAAs in acute HCV.  Studies ongoing. • Current guidelines recommend using the same regimens used for the  initial treatment of chronic HCV if the decision is made to treat HCV  during the acute period.

A5327

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Current FDA‐Approved Therapies for Treatment  Naïve, Chronic HCV Geno 1 Infection PEG  RBV SOF GT1 Duration

X12w

RBV SOF X24w

RBV +/‐ SMV SOF X12w

LDV SOF X(8-)12w

(24w)

RBV +/‐ PTV/r OMV DAS

DAC SOF

X12w*

X12w

(24w if G1A)

(?24w +/-RBV*)

>95%

>95%

(if cirrhosis)

GT1 efficacy

89% (261/292) 80% if cirrhosis

~68-76%

>95% If no cirrhosis(88 % cirrhosis*)

>95%

*lower if Q80K + cirrhosis

In patients with HIV, it is important to investigate for potential  drug interactions between ARVs and the HCV regimen!

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Case continued… The patient chose to defer treatment to see if his acute HCV  infection would spontaneously resolve.  During the observation  period, he committed to safe sex practices and abstinence from  drugs.   However, after 6 months, his HCV RNA remained detectable, so he  was treated with ledipasvir/sofosbuvir for 12 weeks for chronic  HCV infection.  His HCV RNA remained undetectable 24 weeks  after completing this therapy, reflective of a cure.   On a subsequent follow‐up visit, it was learned that he had  resumed his prior sexual practices and crystal methamphetamine  use.

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Which statement is true about this patient’s risk of future  HCV infection?

74%

A. The patient is not at risk for future HCV infection because his  infection has been adequately treated. B. The patient is at risk for HCV reinfection because he has an  IL28B CC genotype.  C. The patient is at risk for HCV reinfection because of his ongoing high‐risk sexual practices.

8%

D. None of these statements is true.

6% 12%

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Acute HCV Reinfection • Patients with ongoing sexual risk factors or IVDU are at risk for HCV reinfection and must continue to be monitored. • The MOSAIC (MSM Observational Study of Acute Infection with hepatitis C) trial  in Amsterdam showed a high incidence of HCV reinfection in HIV‐infected MSM  who were previously diagnosed with a sexually transmitted acute HCV infection  and who were HCV RNA‐seronegative following HCV treatment of the acute  primary infection.

Lambers AIDS 2011

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MOSAIC Study – Reinfection was defined as  a new detectable HCV  RNA after successful  treatment, accompanied  by a switch in HCV  genotype or clade.  – The incidence of HCV  reinfection in this group  was 15.2 per 100 person‐ years. The cumulative  incidence was 33% within  2 years.  Lambers AIDS 2011

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Conclusions • Acute HCV is increasingly recognized among HIV‐infected men who have sex with men  (MSM) and is linked to recreational drug use and high‐risk sexual behaviors. • Annual testing for HCV is recommended in HIV‐infected MSM.   • Guidelines recommend waiting up to 6 months before commencing HCV treatment to  allow time for spontaneous clearance. • If treating during acute period, recommended to use same therapies as for chronic  HCV infection (direct‐acting antiviral agents).  • Patients that remain at risk for HCV acquisition after treatment should undergo  routine testing with at least serial ALT tests and possibly HCV RNA tests. 

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