2011

Guía de Práctica Clínica

ABORDAJE DE LA PAREJA ESTERIL Hospital Provincial Neuquén Dr. Eduardo Castro Rendón Provincia de Neuquén

Equipo de Trabajo: Rach Luciana Mercedes. Residente 4° año de Tocoginecología Luchetti Gabriela. Ginecóloga especialista en esterilidad Redactores Rach Luciana Mercedes Luchetti Gabriela. Servicio de Ginecología Hospital Provincial Neuquén “Dr. Castro Rendón” Coordinación: Dr. Molini Walter Juan - Metodología en elaboración de Guías de Práctica Clínica - Comité Docencia e Investigación. HPN

ÍNDICE DE CONTENIDOS Introducción……………………………………………………………………………………….………......3 Justificación…………………………………………………………………………………………………....4 Metodología…………………………………………………………………...............................................4 Tabla de Preguntas clínicas ……………………………………….…………….……………………….…7 Tabla de Recomendaciones preliminares……………………………………….………………………....8 Alcance……………………………………………………………………….……………………………....18 Síntesis de la evidencia ……………………….………………………………..………………………….20 Algoritmo 1………………………………………..…………………………………………..……..……….58 Algoritmo 2………………………………………….……………………..………………………..………..59 Algoritmo 3…………………………………………..……………………….……………………..………..60 Algoritmo 4………………………………………………………………….…………………………..……61 Algoritmo 5……………………………………………………………………………………………………62 Abreviaturas……………………………………………………………………………………...…………..63 Referencias Bibliográficas……………….………………………………………………………...……….64

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del personal sanitario.

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Introducción Las Naciones Unidas definen a la salud reproductiva como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades que involucren al sistema reproductivo, sus funciones y procesos”. [Nivel de evidencia 4] La infertilidad, por lo tanto, debe ser considerada como un proceso patológico digno de investigación y tratamiento. La infertilidad es un problema clínico común, y se define como la incapacidad de lograr el embarazo luego de uno o dos años de relaciones sexuales frecuentes, sin protección en parejas en edad reproductiva. Puede ser primaria en parejas que nunca han logrado embarazo o secundaria en parejas que previamente lograron embarazo. Es considerada una enfermedad y se encuentra en el código internacional de enfermedades versión 10 (CIE 10) como N° 97 Infertilidad femenina y N°98 Complicaciones asociadas con la fecundación asistida. El diagnóstico de infertilidad sobre la base de la incapacidad de concebir en un año puede exagerar el riesgo de infertilidad, ya que alrededor del 50% de las mujeres que no conciben en el primer año es probable que lo hagan en el segundo año. La infertilidad afecta aproximadamente al 8 a 10% de las parejas en todo el mundo. La prevalencia varía ampliamente, siendo menor en los países desarrollados y más en los países en desarrollo donde los recursos disponibles para la investigación y los tratamientos son limitados. En el Reino Unido se estima que una de cada 7 parejas consulta por problemas de fertilidad y se espera ver alrededor de 230 nuevas consultas (parejas) cada 250 000 habitantes por año. La provincia de Neuquén tiene 500.000 habitantes, no debería tener más de 500 nuevos casos de esterilidad por año. El servicio de ginecología del HPN que es la referencia provincial del sistema público (HPN) tiene históricamente entre 220 y 300 consultas anuales por esterilidad. Parece que no ha habido ningún cambio importante en la prevalencia de problemas de fertilidad, sino que actualmente son más las personas que consultan por problemas de este tipo que anteriormente. Las causas de infertilidad no se identifican en el 30% de las parejas, un 27% corresponde a desordenes ovulatorios, 14% a daño tubario, 19% a factor masculino y en el 39% existen desordenes en ambos miembros de la pareja. La investigación de problemas de fertilidad por lo general está disponible, pero hay una amplia variación y, a menudo un acceso limitado al tratamiento en particular a las técnicas de reproducción asistida. Hay tres tipos principales de tratamiento de fertilidad: el tratamiento médico (como el uso de medicamentos para la inducción de la ovulación); quirúrgico (por ejemplo, la laparoscopia para la ablación de la endometriosis), y las técnicas de reproducción asistida. Las técnicas de reproducción asistida son todos los tratamientos que se ocupan de los medios de concepción que no sea el coito normal. A menudo conllevan la manipulación de los gametos o embriones. Las técnicas existentes y más usadas son: Inseminación intrauterina (IIU), Fertilización in vitro (FIV), Inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI). Esto incluye procesos de ovodonación y criopreservación de embriones, lo que requiere de importantes regulaciones del estado, no solo por cuestiones bioéticas sino económicas. Actualmente en Argentina no contamos con un marco regulatorio para la realización de estas técnicas. Existe una fuerte preocupación por el impacto sobre la salud pública y sus recursos de los nacimientos múltiples generados por estas técnicas.

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Justificación Existe un aumento en la demanda de servicios de fertilidad, probablemente relacionado con el retraso en la maternidad. La edad media de maternidad ha aumentado en las últimas tres décadas a medida que más mujeres han optado por la enseñanza superior y el desarrollo laboral. Por otra parte el aumento en la eficacia de las técnicas de reproducción asistida hace que estas sean cada vez más utilizadas. Actualmente en muchos centros de atención de la provincia no se brinda la atención médica basada en la mejor evidencia, no están definidos los roles del médico general, el ginecólogo general y el especialista en esterilidad en lo que respecta a la evaluación y manejo de la pareja estéril, y existe un manejo desorganizado que genera gastos innecesarios así como derivaciones inadecuadas al especialista lo que justifica la elaboración de una guía de práctica clínica.

Metodología Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial. 1. Conformación de un grupo multidisciplinario y definición del alcance de la Guía El proceso se inició con la conformación de un Equipo de trabajo integrado por profesionales potenciales usuarios de la Guía. Dicho grupo definió el alcance de la GPC, para lo cual se describieron: el objetivo general de la guía; el planteo de la cuestión a abordar, incluyendo la descripción de la epidemiología de la enfermedad; la población diana a considerar; los ámbitos y aspectos de la atención (diagnóstico y tratamiento); las intervenciones (procedimientos empleados para el diagnóstico y tratamiento) que se incluirían y excluirían y los beneficios sanitarios esperados. A continuación se realizó la identificación y elaboración de las preguntas clínicas relevantes, utilizando el esquema Paciente/Problema, Intervención, Comparación, Outcome/ Resultado y tipo de estudio. 2. Búsqueda Sistemática de GPC y Revisiones Sistemáticas (RS) La búsqueda de GPC se organizó en 3 componentes10: a) Bases de Datos Genéricas y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos los casos, se aplicó una estrategia de búsqueda sistemática teniendo en cuenta las características de cada componente ( Tabla 1). La búsqueda de RS se realizó en las siguientes bases de datos: Medline – Lilacs – Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de búsqueda específica. Se elaboró una estrategia de búsqueda sensible, de manera de identificar el mayor número posible de revisiones sobre el tema. Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios de inclusión y exclusión (Tabla 2). Búsqueda de la Evidencia: (Tabla 1) El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente más relevantes para la formulación de una propuesta metodológica para la adaptación de GPC. Tabla 1. Estrategia y resultados de la búsqueda sistemática de trabajos sobre esterilidad Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNINGGUIDELINES [Text Word]) OR Consensus+Development+Conference[Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad temática.

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Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de GPC Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes para la inclusión de la GPC). a) Documentos que contengan recomendaciones explícitas para el diagnostico y tratamiento de la pareja con problemas de esterilidad. b) Documentos que en su título o resumen contengan al menos uno de los siguientes términos: “Guía”, “Guía de Práctica Clínica”, “Recomendaciones”, “Consenso” para los documentos en castellano y “Guideline”, “Clinical Practice Guideline”, “Recommendations”, “Consensus” para los documentos en inglés. c) Documentos cuya fecha de elaboración sea igual o mayor al año 2001. Criterios de Exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado razón suficiente para excluir la GPC): d) Documentos no disponibles en idioma español, inglés o portugués. e) Documentos cuya versión completa no pueda ser recuperada. f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por uno o más autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales Criterios de inclusión y exclusión de RS Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes para la inclusión de la RS). a. RS que hubieran evaluado ensayos clínicos realizados sobre el evento de interés. b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clínicos en la población blanco definida en el alcance de la Guía en elaboración. c. RS elaboradas en los últimos 10 años. d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluación de los tipos de intervención definidos en el alcance de la GPC en elaboración (por ej. diagnóstico y tratamiento), abarcando cualquier manifestación clínica asociada, comparada con otra intervención y/o placebo. Criterios de exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado razón suficiente para excluir la RS). a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados. b. Revisiones narrativas. c. Documentos de consenso. d. Revisiones en que la búsqueda bibliográfica sea manifiestamente incompleta o no esté especificada. e. Documentos no disponibles en idioma español, inglés, francés, italiano o portugués. La calidad de las GPC se evaluó por medio del Instrumento AGREE 5, mientras que la de las RS con los criterios de evaluación propuestos por el SIGN. (Tabla 3) Los grados de evidencia y recomendaciones fueron evaluados según el SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). [Tabla 3].

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Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación (SIGN) Niveles de evidencia 1++ 1+ 2++

2+ 3 4

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con muy poco riesgo de sesgo. Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos. Opinión de expertos.

Nivel de Recomendación A

B

C

D

Al menos 1 metanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

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Tabla de Preguntas Clínicas En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica (PC), según el análisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guías/RS, se efectuó la siguiente categorización de las Preguntas.

N°

Pregunta Clínica

1

¿El asesoramiento de la pareja estéril aumenta la probabilidad de embarazo?

2

¿Cuáles son los pacientes que deben ser evaluadas precozmente o derivadas al especialista en esterilidad?

3

¿Cuáles son los estudios iniciales que deben realizarse en la pareja con problemas de fertilidad?

4 ¿Cuáles son los tratamientos disponibles en esterilidad?

5

¿Cuáles son los tratamientos de reproducción asistida y en que parejas están indicados?

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Tabla de Recomendaciones Preliminares Pregunta n° 1. El asesoramiento de la pareja estéril aumenta la probabilidad de embarazo y debe realizarse. RECOMENDACION

GRADO

Las personas que están preocupadas por los retrasos en la concepción deben recibir una primera evaluación. Una investigación específica sobre el estilo de vida y la historia sexual debe ser llevada a cabo con el fin de identificar a las personas que tienen menos probabilidades de concebir.

D

Los autores de la guía sugerimos que la evaluación de parejas con problemas de fertilidad se realice en aquellas entre los 23 y 39 años ya que las mejores chances de embarazo se dan en esta población

D

El 84% de las parejas en la población general conciben en el plazo de 1 año si no utilizan métodos anticonceptivos y mantienen relaciones sexuales regulares. De los que no conciben en el primer año, aproximadamente la mitad lo hará en el segundo año (tasa de embarazo acumulado 92%).

D

La fertilidad femenina disminuye con la edad, el efecto de la edad sobre la fertilidad masculina es menos claro. Con relaciones sexuales regulares sin protección, el 94% de las mujeres en edad fértil de 35 años, y el 77% de 38 años, concebirán después de 3 años de intentos.

C

La actividad sexual cada 2 a 3 días optimiza la posibilidad de embarazo. Las relaciones programadas para coincidir con la ovulación causan estrés y no son recomendables.

C

Las mujeres que están intentando quedar embarazadas no deberían consumir alcohol y deberían evitar episodios de intoxicación para reducir el riesgo de dañar a un feto en desarrollo.

D

En los hombres el consumo excesivo de alcohol es perjudicial para la calidad del semen.

D

Las mujeres que fuman deben saber que esto puede reducir su fertilidad.

C

A las mujeres que fuman se les debe ofrecer la derivación a un programa para dejar de fumar y apoyar sus esfuerzos en dejar de fumar.

A

Los hombres que fuman deben saber que existe una asociación entre el tabaquismo y la calidad del semen reducida (aunque el impacto de este sobre la fertilidad masculina es incierto), y que dejar de fumar mejorará su salud general.

C

No hay pruebas consistentes de una asociación entre el consumo de bebidas con cafeína (té, café y refrescos de cola) y problemas de fertilidad.

C

Las mujeres que tienen un índice de masa corporal mayor a 29 es probable que tarden más tiempo en concebir.

C

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En las mujeres que tienen un índice de masa corporal superior a 29 y que no están ovulando la pérdida de peso es probable que aumente sus posibilidades de concepción.

C

La participación de mujeres en un programa de grupo de ejercicio y consejos dietéticos lleva a más embarazos que perder peso solas.

A

Los hombres que tienen un índice de masa corporal mayor a 29 deben ser informados de que probablemente han reducido su fertilidad.

D

En mujeres que tienen un índice de masa corporal menor a 19 en amenorrea o con alteraciones del ciclo el aumento de peso corporal es probable que mejore sus posibilidades de concepción.

C

Existe una asociación entre la elevación de la temperatura del escroto y la calidad del semen reducida, pero que no se sabe si usar ropa interior holgada mejora la fertilidad.

C

Muchas ocupaciones implican exposición y riesgos de reducción de la fertilidad en hombres y mujeres. En personas que están preocupadas por su fertilidad debe realizarse una investigación específica sobre su ocupación y un asesoramiento adecuado.

C

Algunas drogas prescriptas, medicamentos de venta libre y el uso de drogas de abuso puede interferir con la fertilidad en hombres y mujeres y por lo tanto una investigación específica sobre éstas debe ser llevada a cabo en personas que están preocupados por su fertilidad y un asesoramiento adecuado debe ser ofrecido.

C

Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben recibir suplementación con ácido fólico antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación para reducir el riesgo de tener un bebé con defectos del tubo neural. La dosis recomendada es de 0,4 mg por día. Para las mujeres que previamente han tenido un bebé con un defecto del tubo neural o que están recibiendo medicación antiepiléptica, se recomienda una dosis mayor de 5 mg por día.

A

En mujeres que están preocupadas por su fertilidad se debe evaluar la suceptibilidad a la rubeola y si son susceptibles se debe ofrecer la vacunación antirrubeólica. En las mujeres vacunadas se aconseja evitar el embarazo durante al menos 1 mes siguiente a la vacunación. Se deben investigar HIV, VDRL, VHB, Toxoplasmosis y Chagas. Es importante identificar estas infecciones previo al embarazo para su tratamiento y/o control. Se debe realizar screening de cáncer de cuello de acuerdo al programa provincial de prevención de cáncer de cuello uterino (25-64 años).

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D

D

Pregunta N°2 ¿Cuáles son los pacientes que deben ser evaluadas precozmente o derivadas al especialista en esterilidad? RECOMENDACION Cuando hay antecedentes de factores predisponentes (como amenorrea, oligomenorrea, enfermedad pélvica inflamatoria o testículos no descendidos), o cuando la edad de la mujer es de 35 años o más, la investigación debe ofrecerse precozmente. Cuando exista una razón conocida para la infertilidad (como el tratamiento previo para el cáncer), debe derivarse inicialmente al especialista. Las personas que están preocupados por su fertilidad y que se sabe que tienen infecciones virales crónicas como la hepatitis B, hepatitis C o el VIH deben ser remitidos a los centros que tienen experiencia y proporcionar los medios necesarios para reducir los riesgos, investigación y tratamiento.

GRADO D

D

D

Pregunta N°3 ¿Cuáles son los estudios iniciales que deben realizarse en la pareja con problemas de fertilidad? RECOMENDACION

GRADO

A las parejas que no han concebido después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección se les debe ofrecer una mayor investigación clínica, incluyendo el análisis de semen y / o evaluación de la ovulación.

D

El análisis de semen debe formar parte de la evaluación inicial y los resultados deben ser comparados con los valores de referencia de la OMS.

D

La detección de anticuerpos anti-esperma no debe realizarse, porque no hay evidencia de un tratamiento eficaz para mejorar la fertilidad.

D

Si el resultado del primer análisis de semen es anormal, se debe repetir la prueba para confirmarlo.

C

Las pruebas de confirmación idealmente deben realizarse tres meses después del primer análisis para dar tiempo a que el ciclo de formación de los espermatozoides termine. Sin embargo, si una deficiencia grave de espermatozoides (azoospermia u oligozoospermia severa) se ha detectado la segunda prueba debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible.

D

La evaluación del estado andrológico por el especialista debe llevarse a cabo cuando se confirman dos resultados anormales en el estudio de semen, según los parámetros de la OMS, teniendo en cuenta las sugerencias de la investigación, diagnostico y tratamiento estandarizadas hechas por la OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el campo interdisciplinario de la medicina reproductiva.

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B

Los hombres con grave daño en la espermatogénesis, deben recibir evaluación y consejo genético.(Cariotipo, microdelecciones de cromosoma Y) Cuando un hombre tiene anomalías estructurales de los vasos deferentes (CBAVD, ausencia unilateral del conducto deferente), es importante testearlo junto a su pareja para las mutaciones del gen de la FQ.

B

A

El asesoramiento genético es obligatorio en parejas con una anomalía genética encontrada en la investigación clínica o genética y en los pacientes que desarrollan una enfermedad (potencialmente) heredable.

A

Las mujeres con ciclos menstruales regulares deben ser informadas de que es probable que estén ovulando.

C

En mujeres con ciclos menstruales regulares e infertilidad de más de 2 años se puede medir progesterona sérica en la fase lútea media de su ciclo (día 21 de un ciclo de 28 días) para confirmar ovulación.

C

En mujeres con ciclos menstruales irregulares prolongados se debe medir de la progesterona sérica, más adelante en el ciclo (día 28 de un ciclo de 35 días) y se repite semanalmente a partir de entonces hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual.

D

El uso de gráficos de temperatura corporal basal para confirmar la ovulación no es fiable para predecir la ovulación y no se recomienda.

C

En mujeres con ciclos menstruales irregulares se deben medir gonadotrofinas en suero FSH y LH el día tres del ciclo.

D

Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados por el especialista y remitidos al endocrinólogo cuando los niveles de 17-hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase folicular se presumen anormales.

C

No debe medirse de rutina la prolactina. Esta prueba sólo se debe ofrecer a las mujeres que tienen desordenes de la ovulación, galactorrea o un tumor pituitario.

D

Pruebas de reserva ovárica en la actualidad tienen una sensibilidad y especificidad limitada en la predicción de fertilidad. Sin embargo las mujeres que tienen altos niveles de gonadotrofinas probablemente hayan reducido su fertilidad.

D

El valor de la evaluación de la reserva ovárica mediante inhibina B es incierto y por lo tanto no se recomienda. Las mujeres con posibles problemas de fertilidad no son más propensas que la población general a tener enfermedad de la tiroides y la medición rutinaria de la función tiroidea no debe realizarse. La evaluación de la función tiroidea debe limitarse a mujeres con síntomas de enfermedad tiroidea. No debe ofrecerse una biopsia endometrial para evaluar la fase lútea

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D D

como parte de la investigación de problemas de fertilidad porque no hay pruebas de que el tratamiento médico de los defectos de la fase lútea mejora las tasas de embarazo.

C

Se recomienda que se estudie la presencia de Chlamydia trachomatis en parejas que consultan por esterilidad, con técnicas de alta sensibilidad y especificidad (técnicas de ADN ej. PCR). Si el resultado de una prueba de Chlamydia trachomatis es positiva, las mujeres y sus parejas sexuales deben ser referidos para manejo y tratamiento adecuado y rastreo de los contactos.

D

Antes de la instrumentación uterina se debe ofrecer la detección de Chlamydia trachomatis, usando una técnica adecuadamente sensible.

C

Los antibióticos profilácticos deben ser considerados antes de la instrumentación del útero, si el screening no se ha llevado a cabo.

D

Se debe ofrecer histerosalpingografía (HSG) de rutina a todas las mujeres para la detección de oclusión tubaria porque esta es una prueba confiable, es menos invasiva y hace un uso más eficiente de los recursos que la laparoscopia.

D

Se debe realizar laparoscopia en todas las mujeres con HSG anormal, en aquellas con HSG normal en las que se fracaso con las técnicas de reproducción de baja complejidad y previo a la realización de técnicas de reproducción de alta complejidad. La laparoscopia debe realizarse precozmente cuando hay antecedentes de factores predisponentes (enfermedad inflamatoria pélvica o endometriosis), o cuando la edad de la mujer es de 35 años o más.

D

La histeroscopía no debe realizarse como parte de la investigación inicial a menos que esté clínicamente indicado porque la eficacia de la cirugía en el tratamiento de las anomalías uterinas en la mejora de las tasas de embarazo no ha sido establecida.

C

El uso rutinario de la prueba poscoital de moco cervical en la investigación de problemas de fertilidad no se recomienda porque no tiene valor predictivo sobre la tasa de embarazo

A

Pregunta clínica N°4 ¿Cuáles son los tratamientos disponibles en esterilidad? RECOMENDACION GRADO En hombres con Hipogonadismo hipogonadotrófico se debe ofrecer tratamiento con gonadotrofinas porque estas son eficaces en la mejora de la fertilidad.

C

En hombres con anormalidades idiopáticas del semen no deben ser ofrecidos anti-estrógenos, gonadotrofinas, andrógenos o bromocriptina porque no han demostrado ser eficaces.

A

Los hombres deben ser informados que la importancia de los anticuerpos anti-espermáticos no es clara y la eficacia de los corticos-

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A

teroides sistémicos es incierta. A los hombres con leucocitos en el semen no se les debe ofrecer tratamiento con antibióticos a menos que haya una infección identificada porque no hay evidencia de que el tratamiento mejore las tasas de embarazo.

A

Cuando los conocimientos técnicos apropiados están disponibles, a los hombres con azoospermia obstructiva se les debe ofrecer la corrección quirúrgica de la obstrucción del epidídimo, ya que es probable que restaure la permeabilidad de la vía y mejore la fertilidad. La corrección quirúrgica debe ser considerada como una alternativa a la recuperación espermática quirúrgica y a la fertilización in vitro.

D

A los hombres con varicocele no se les debe ofrecer cirugía como una forma de tratamiento para la fertilidad porque no mejora las tasas de embarazo.

A

El tratamiento de la falla eyaculatoria puede restaurar la fertilidad sin la necesidad de métodos de recuperación de esperma invasivos o la utilización de los procedimientos de reproducción asistida. Sin embargo, una nueva evaluación de diferentes opciones de tratamiento es necesaria. En las mujeres con trastornos de la ovulación del Grupo I de la OMS (insuficiencia hipotálamo hipofisaria, que se caracteriza por amenorrea hipotalámica o Hipogonadismo Hipogonadotrófico) se les debe ofrecer la administración de hormona liberadora de gonadotrofinas pulsátil o gonadotrofina con actividad luteinizante debido a que estos son efectivos en la inducción de la ovulación. A las mujeres con trastornos de la Ovulación Grupo II de la OMS (disfunción hipotálamo hipofisaria), tales como el síndrome de ovario poliquístico se les debe ofrecer tratamiento con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) como primera línea de tratamiento para un máximo de 12 meses porque es probable que induzca la ovulación.

D

C

A

Las mujeres deben ser informadas del riesgo de embarazos múltiples asociados con ambos tratamientos citrato de clomifeno y tamoxifeno.

C

En mujeres sometidas a tratamiento con citrato de clomifeno se debe realizar seguimiento con ultrasonido durante al menos el primer ciclo de tratamiento para asegurarse que reciben una dosis que reduce al mínimo el riesgo de embarazo múltiple.

D

En mujeres anovulatorias con síndrome de ovario poliquístico que no han respondido a citrato de clomifeno y que tienen un índice de masa corporal superior a 25 se les debe ofrecer metformina en combinación con citrato de clomifeno porque esto aumenta la ovulación y las tasas de embarazo. A las mujeres que se les indica metformina se les debe informar de los efectos secundarios asociados con su uso (como náuseas,

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A

D

vómitos y otros trastornos gastrointestinales). A las mujeres con trastornos de la ovulación del Grupo II de la OMS, tales como el síndrome de ovario poliquístico que no ovulan con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) se les puede ofrecer tratamiento con gonadotrofinas. Gonadotrofina menopáusica humana, hormona foliculoestimulante urinaria o recombinante son igualmente eficaces para lograr el embarazo, debe considerarse la posibilidad de reducir al mínimo el costo en la prescripción. A las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que no han respondido al citrato de clomifeno se les debe ofrecer drilling ovárico laparoscópico, ya que es tan eficaz como el tratamiento con gonadotrofinas y no está asociado con mayor riesgo de embarazo múltiple. A las mujeres con trastornos de la ovulación Grupo II de la OMS, como el síndrome de ovario poliquístico que ovulan con citrato de clomifeno, pero no han logrado el embarazo después de 6 meses de tratamiento se les debe ofrecer citrato de clomifeno más inseminación intrauterina. A las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que están siendo tratadas con gonadotrofinas no se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina simultáneamente, ya que no mejora las tasas de embarazo, y se asocia con un mayor riesgo de hiperestimulación ovárica. El tratamiento adyuvante con hormona de crecimiento y agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas y / o gonadotrofina menopáusica humana durante la inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico que no responden a citrato de clomifeno no es recomendable porque no mejora las tasas de embarazo. La eficacia de la hormona liberadora de gonadotrofinas pulsátil en mujeres con síndrome de ovario poliquístico resistentes a citrato de clomifeno es incierta y por tanto no se recomienda fuera de un contexto de investigación. A las mujeres con trastornos de la ovulación, debido a hiperprolactinemia se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la dopamina. Se debería considerar la seguridad para su uso en el embarazo y minimizar los costos en la prescripción.

A las mujeres con esterilidad sin causa aparente se les debe informar que el tratamiento con citrato de clomifeno aumenta las probabilidades de embarazo, pero que esto debe ser equilibrado por los posibles riesgos del tratamiento, especialmente el embarazo múltiple. Las mujeres con enfermedad tubaria leve la cirugía tubaria puede ser más eficaz que la ausencia de tratamiento. En los centros donde la experiencia adecuada está disponible, puede ser considerado como una opción de tratamiento.

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A

A

A

A

A

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A D

En mujeres con obstrucción tubaria proximal la salpingografía selectiva más cateterismo de trompas, o la canulación tubaria histeroscópica, pueden ser opciones de tratamiento ya que mejoran la posibilidad de embarazo.

C

En mujeres con amenorrea, en las que se encontraron adherencias intrauterinas la adhesiolisis histeroscópica es probable que pueda restaurar la menstruación y mejorar la posibilidad de embarazo.

C

Se recomienda el tratamiento de los miomas que deforman la cavidad uterina y/o aquellos que comprimen el ostium tubario.

D

El tratamiento médico de la endometriosis mínima y leve no mejora la fertilidad en mujeres subfértiles y no debe ser ofrecido.

A

En mujeres con endometriosis mínima o leve que se someten a laparoscopia se debe realizar la ablación o resección quirúrgica de la endometriosis más adhesiolisis laparoscópica porque esto aumenta las probabilidades de embarazo. En mujeres con endometriomas ováricos se debe realizar la quistectomía laparoscópica porque esto aumenta las probabilidades de embarazo.

A

En mujeres con endometriosis moderada o grave se debe realizar tratamiento quirúrgico ya que mejora las probabilidades de embarazo.

C

El tratamiento médico post-operatorio no mejora las tasas de embarazo en mujeres endometriosis moderada a severa y no se recomienda.

A

Pregunta clínica N° 5 ¿Cuáles son los tratamientos de reproducción asistida y en que parejas están indicados? RECOMENDACIÓN GRADO A las parejas con problemas leves del factor masculino de fertilidad, esterilidad sin causa aparente y endometriosis mínima o leve se les debe ofrecer hasta seis ciclos de inseminación intrauterina porque esto aumenta las probabilidades de embarazo.

A

Cuando la inseminación intrauterina se utiliza para tratar los problemas de fertilidad masculina, la estimulación ovárica no se debe ofrecer porque no es clínicamente más eficaz que la inseminación intrauterina sin estimulación y conlleva el riesgo de embarazo múltiple.

A

La inseminación intrauterina en el manejo de ESCA con y sin inducción de la ovulación es más eficaz que ningún tratamiento. Sin embargo, la estimulación ovárica no se debe ofrecer, a pesar que está asociada a la tasa de embarazo más alta que la inseminación intrauterina sin estimulación, ya que conlleva riesgo de embarazo múltiple.

A

Cuando la inseminación intrauterina se utiliza para manejo de la endometriosis mínima o leve, las parejas deben ser informadas que la inducción de la ovulación aumenta las tasas de embarazo en comparación con ningún tratamiento, pero que la eficacia de

A

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la inseminación intrauterina sin estimulación es incierta. A las parejas en las que la edad de la mujer es de 23 a 39 años en el momento del tratamiento y que tienen una causa identificada para sus problemas de fertilidad (tales como azoospermia u oclusión tubaria bilateral) o que tienen infertilidad de una duración mínima de 3 años se les debe ofrecer hasta tres ciclos estimulados de un tratamiento de fecundación in vitro.

D

A las mujeres con hidrosálpinx se les debe ofrecer salpingectomía, preferiblemente laparoscópica, antes de la FIV porque esto aumenta las probabilidades de un nacido vivo. Las mujeres deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento vivo después de la fertilización in vitro varía con la edad y que el rango de edad óptima para el tratamiento de fertilización es 23-39 años. Las probabilidades de un nacimiento vivo por ciclo de tratamiento son: • para las mujeres de 23 a 35 años superior al 20% y no mayor al 30% • para las mujeres de 36 a 38 años 15% • para las mujeres de 39 años 10% • para las mujeres de 40 años o más 6%

A

La eficacia de un tratamiento de fecundación in vitro en mujeres menores de 23 años es incierto mujeres porque muy pocas personas en este rango de edad tienen tratamientos de fertilización in vitro.

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Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de embarazos múltiples con FIV depende del número de embriones transferidos en cada ciclo de tratamiento. Para equilibrar la probabilidad de un nacimiento y el riesgo de embarazo múltiple y sus consecuencias, no más de dos embriones deben ser transferidos en cualquier ciclo de FIV. Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento vivo después de un tratamiento con FIV es buena para los tres primeros ciclos de tratamiento, pero que la efectividad después de tres ciclos es incierta. Las mujeres deben ser informados que el tratamiento de fecundación in vitro es más eficaz en mujeres que ya han estado embarazadas y / o tuvieron un nacimiento vivo. Las parejas deben ser informadas que el consumo de más de una unidad de alcohol por día reduce la eficacia de los procedimientos de reproducción asistida, en particular en el tratamiento de fertilización in vitro.

C

C

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C C

Las parejas deben ser informadas que el tabaquismo materno y paterno puede afectar negativamente las tasas de éxito de los procedimientos de reproducción asistida, como fertilización in vitro.

C

Las parejas deben ser informadas que el consumo de cafeína tiene efectos adversos sobre las tasas de éxito de los procedimientos de reproducción asistida, incluyendo la fertilización in vitro. Las mujeres deben ser informados que el índice de masa corporal femenina ideal sería en el rango 19-30 antes de comenzar la reproducción asistida, y que un IMC fuera de este rango es probable que reduzca el éxito de los procedimientos de reproducción asistida.

C

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la transferencia intratubaria de gametos o la transferencia intratubaria de cigoto en lugar de la fecundación in vitro en parejas con ESCA o factor masculino de esterilidad.

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C

A

Las indicaciones reconocidas para el tratamiento de ICSI son: • déficit severo en la calidad del semen • azoospermia obstructiva • azoospermia no obstructiva. Además, el tratamiento mediante la inyección intracitoplasmática de espermatozoides debe ser considerado en parejas en las que un tratamiento anterior de fecundación in vitro ha fallado. El uso de la inseminación de donante se considera eficaz en el manejo de problemas de fertilidad asociados a las siguientes condiciones: • azoospermia obstructiva • azoospermia no obstructiva • enfermedades infecciosas en la pareja (como el VIH) • isoimmunisación rh grave • déficit severo en la calidad del semen en parejas que no desean someterse a inyección intracitoplasmática de espermatozoides. La inseminación de donante también se debe considerar en ciertos casos donde hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad genética a la descendencia. El uso de ovocitos de donantes se considera eficaz en el manejo de problemas de fertilidad asociados a las condiciones siguientes: • insuficiencia ovárica prematura • disgenesia gonadal incluyendo el síndrome de Turner • ooforectomía bilateral • fallo ovárico después de la radioterapia o quimioterapia • en algunos casos de fracaso del tratamiento de fertilización in vitro. Donación de ovocitos también se debe considerar en ciertos casos donde hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad genética a la descendencia.

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C

C

D

ALCANCE DE LA GUÍA Propósito y Objetivo general de la guía Esta guía tiene como propósito sistematizar el abordaje diagnóstico y el tratamiento de la pareja estéril, en hospitales de mediana y alta complejidad del sistema de salud de la provincia de Neuquén, con la finalidad de mejorar la calidad en la atención, optimizar los recursos y mejorar los resultados. Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en la más alta evidencia disponible, para la atención de pareja con problemas de fertilidad.

Población Diana La población diana está constituida por personas en edad reproductiva comprendidas dentro de la definición de esterilidad. La esterilidad se define como la incapacidad de concebir luego de dos años de relaciones sexuales frecuentes sin protección en parejas en edad reproductiva. Esta guía no incluye el manejo de personas fuera de la definición, por ejemplo: • Manejo inicial de la disfunción sexual • Parejas con anticoncepción definitiva ( ligadura tubaria, vasectomía) • Parejas no heterosexuales • Parejas fuera del rango de edad reproductiva

Población de usuarios La elaboración de esta guía está destinada a profesionales que participan de la atención de las parejas con problemas de fertilidad: ginecólogos, médicos generalistas, y especialistas en esterilidad en hospitales de baja, mediana y alta complejidad del sistema de salud de la provincia de Neuquén. Médicos generales estarán a cargo del asesoramiento inicial de la pareja estéril, la evaluación clínica y el asesoramiento preconcepcional. Ginecólogos generales estarán a cargo del asesoramiento inicial de la pareja estéril, asesoramiento preconcepcional, evaluación ginecológica y podrán solicitar estudios iniciales de baja complejidad: evaluación de la ovulación, espermograma e Histerosalpingografia, siempre y cuando sigan las recomendaciones de esta guía, para su pedido. En aquellos lugares en los que no se disponga de la complejidad para realizar dosaje hormonal e histerosalpingografía se deberá derivar a las pacientes al especialista para su realización. Los autores de la guía recomendamos que el espermograma sea realizado en el laboratorio de análisis del H.P.N. Especialista en esterilidad: estará a cargo además de lo mencionado anteriormente de los estudios de baja y alta complejidad y fundamentalmente del tratamiento.

Aspectos de la atención que se abordaran Con la finalidad de optimizar el abordaje de la pareja estéril, esta guía contemplará aspectos del asesoramiento, diagnóstico y tratamiento. Asesoramiento: • medidas higiénico- dietéticas • evaluación clínica • evaluación ginecológica. Diagnóstico: • evaluación del factor femenino (factor ovulatorio, factor tubario, factor uterino, factor cervical, factor peritoneal) • evaluación del factor masculino (análisis del semen). Tratamiento: • tratamiento médico (como el uso de medicamentos para la inducción de la ovulación) • tratamiento quirúrgico (como la laparoscopia para la ablación de la endometriosis)

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• técnicas de reproducción asistida (inseminación intrauterina (IUI), fertilización in vitro (FIV), inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), transferencia intratubaria de gametos (GIFT), transferencia intratubaria de cigoto (TET), crioconservación y otros procedimientos relacionados.

Beneficios sanitarios esperados Una GPC para el abordaje de la pareja estéril basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a los profesionales médicos que atienden a parejas con problemas de fertilidad como a los pacientes. A los médicos, porque los orienta en el manejo óptimo de esta patología y en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de un diagnostico precoz y atención de calidad. Beneficios esperados de la implementación 1) Mejorar el asesoramiento inicial, para evitar estudios de mayor complejidad innecesarios. 2) Mejorar la precisión diagnóstica 3) Realizar tratamientos adecuados 4) Evitar derivaciones innecesarias para realizar estudios de mayor complejidad. 5) Mejorar la solicitud de estudios de mayor complejidad 6) Realizar adecuadas derivaciones para técnicas de reproducción asistida.

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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Pregunta clínica N°1: ¿El asesoramiento inicial de la pareja estéril aumenta la probabilidad de embarazo? La primera consulta debe incluir una evaluación del problema de fertilidad percibido por la pareja. Definimos esterilidad como la incapacidad de lograr el embarazo luego de dos años de relaciones sexuales frecuentes, sin protección en parejas en edad reproductiva. Para muchas parejas, la información sobre los patrones normales de concepción les dará la tranquilidad que es probable que tengan buenas chances de embarazo. Sin embargo, también debe haber una investigación específica sobre la historia médica, quirúrgica, sexual, anticonceptiva, de embarazos previos y un examen físico general para detectar anomalías, incluyendo la medición de la altura y el peso para calcular el IMC para identificar a las parejas que tienen probabilidades de experimentar retrasos en la concepción. Las parejas deben recibir información acerca del estilo de vida, ya que ciertos factores como el tabaquismo, la ingesta de alcohol, los factores ocupacionales y la dieta pueden afectar a su fertilidad. Se debe proporcionar asesoramiento preconcepcional a la pareja como la necesidad de suplementos de ácido fólico, evaluación de la susceptibilidad para rubeola, serologías y screening de cáncer cervical en la mujer. Algunas parejas pueden requerir asesoramiento especial, sobre todo en relación con las implicaciones psicológicas de la infertilidad, se debe ofrecer asesoramiento porque los mismos problemas de fertilidad, la investigación y el tratamiento, pueden causar estrés psicológico. La exposición a un estrés excesivo puede afectar la relación de pareja y es probable que reduzca la libido y la frecuencia de las relaciones sexuales que pueden contribuir a problemas de fertilidad. A pesar que la edad reproductiva es considerada según la OMS entre los 15 y 44 años, los autores de la guía sugerimos que la evaluación de parejas con problemas de fertilidad se realice en aquellas entre los 23 y 39 años ya que las mejores chances de embarazo se dan en esta población cuando se recurre a las técnicas de reproducción asistida y si extrapolamos los resultados en cuanto al aconsejamiento, evaluación y técnicas de reproducción de baja complejidad es probable que en estas edades también se encuentren los mayores beneficios. Concepción Natural En la población general (incluyendo a las personas con problemas de fertilidad), se estima que el 84% de las mujeres conciben dentro del año de relaciones sexuales regulares sin protección. Este porcentaje se eleva de forma acumulativa a 92% después de dos años y el 93% después de tres años. La fertilidad puede ser medida como la tasa de concepción por ciclo menstrual. Esto se conoce como fecundabilidad. La fertilidad Natural femenina disminuye con la edad [Nivel de evidencia 3], se ve después de los 30 años de edad y es más marcada después de los 35 años. [Nivel de evidencia 3] El efecto de la edad en la fertilidad masculina es menos claro. [Nivel de evidencia 3] La fecundabilidad aumenta considerablemente con la frecuencia de las relaciones sexuales. Manteniendo relaciones sexuales regulares, el 94% y el 77% de mujeres en edad fértil de 35 y 38 años conciben después de tres años. [Nivel de evidencia 3] El estrés psicológico puede afectar la lívido y la frecuencia del coito y por lo tanto la fertilidad. Frecuencia y tiempo de las relaciones sexuales La mejor motilidad espermática se ha encontrado en la emisión de semen cada tres o cuatro días en promedio. [Nivel de evidencia 2+] El coito cada dos o tres días es probable que maximice la posibilidad de concepción natural, ya que los espermatozoides sobreviven en el tracto reproductivo de la mujer hasta siete días después de la inseminación. [Nivel de evidencia 3] Se ha observado que la mayoría de los embarazos se pueden atribuir a las relaciones sexuales durante un periodo de seis días posterior a la ovulación, con las mayores tasas de concepción dos días antes de la ovulación. [Nivel de evidencia 3] Seis estudios de cohortes que evaluaron el uso de la temperatura corporal basal o kits de LH (hor-

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mona luteinizante) urinaria para predecir el momento de la ovulación no informaron ventajas en la oportunidad de concepción natural. [Nivel de evidencia 2+] Alcohol Existe evidencia contradictoria sobre la relación entre consumo de alcohol y la fertilidad femenina. [Nivel de evidencia 2+] El consumo excesivo de alcohol es perjudicial para el feto. Se recomienda que las mujeres que están embarazadas o que intentan quedar embarazadas no consuman alcohol y que eviten episodios de intoxicación. El consumo excesivo de alcohol puede ser perjudicial para la calidad del semen, pero el efecto es reversible y no hay evidencia de una asociación causal entre el consumo moderado de alcohol y semen de baja calidad. [Nivel de evidencia 2+] Tabaco Existe una asociación significativa entre el tabaquismo y la reducción de la fertilidad entre las mujeres fumadoras. [Nivel de evidencia 2+] Existe una asociación entre el tabaquismo en los hombres y la reducción de la calidad del semen. [Nivel de evidencia 2+] La exposición de hombres y mujeres en el útero está asociada con una reducción de la fertilidad más tarde en su vida. [Nivel de evidencia 2+] El tabaquismo pasivo en las mujeres se asocia a retraso en la concepción. [Nivel de evidencia 2+] Hay una asociación significativa entre el tabaquismo materno durante el embarazo y un mayor riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacional, muerte fetal y mortalidad infantil. [Nivel de evidencia 2+ Cafeína La cafeína está presente en el café, té, bebidas cola y chocolate. La asociación entre cafeína e infertilidad femenina es inconsistente. [Nivel de evidencia 2+] Peso Corporal Obesidad Las mujeres con IMC superior a 30 kg/m2 tardan más tiempo en concebir, comparadas con las mujeres con menor IMC, incluso después de ajustar otros factores como las irregularidades menstruales. [Nivel de evidencia 2+] En mujeres infértiles anovulatorias con un IMC mayor a 29 kg / m2, hay evidencia que un programa supervisado de pérdida de peso o de ejercicios, incluyendo consejos sobre alimentación y apoyo ayuda a reducir el peso, reanuda la ovulación y mejorar las tasas de embarazo. [Nivel de evidencia1++] Un mayor riesgo de aborto involuntario ha sido reportado en mujeres con sobrepeso (IMC 25 a 27,9 kg / m 2) con síndrome de ovario poliquístico sometidas a inducción de la ovulación. [Nivel de evidencia 2+] Un estudio observacional informó una relación inversa entre el IMC y el número total de espermatozoides normales móviles. Hubo una reducción importante en el número de espermatozoides normales móviles en los hombres que tenían sobrepeso (IMC 25-30) y obesidad (IMC superior a 30) en comparación con los hombres de peso normal (IMC 20-24) [Nivel de evidencia 3]. Una mayor incidencia de fragmentación del ADN también se ha observado en hombres con un IMC de más de 25,9. [Nivel de evidencia 3] La obesidad puede tener un efecto nocivo sobre la función eréctil en los hombres con factores de riesgo vascular como cardiopatía y diabetes [Nivel de evidencia 2+]. Bajo peso Corporal El bajo peso corporal es reconocido como una importante causa de amenorrea hipo-estrogénica. La pérdida de peso de más del 15% del peso corporal ideal se asocia con irregularidades menstruales y cuando la pérdida es mayor del 30% de la grasa corporal se produce amenorrea secundaria. La recuperación del peso corporal puede ayudar a reanudar la ovulación y restaurar la fertilidad. [Nivel de evidencia 2+]. Un mayor riesgo de parto prematuro se ha asociado a mujeres que tienen bajo peso y la inducción de la ovulación en estas mujeres se ha asociado con una mayor incidencia de bebés pequeños para la edad gestacional. [Nivel de evidencia 2+]

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Ropa interior El aumento de la temperatura del escroto está estrechamente relacionada con la reducción en la calidad del semen. [Nivel de evidencia 3] Determinantes importantes de la temperatura testicular, como un trabajo sedentario y la exposición profesional al calor se han asociado con resultados anormales en la calidad del semen [Nivel de evidencia 3]. Existe evidencia que el uso de ropa interior ajustada puede afectar la calidad del semen [Nivel de evidencia 1++]. Sin embargo, el efecto de la alteración de la calidad del semen en las tasas de embarazo no ha sido establecido. Ocupación Más de 104 000 agentes químicos y físicos han sido identificados en el lugar de trabajo, pero los efectos sobre la reproducción de al menos el 95% de ellos no han sido evaluados, en parte debido a la rápida tasa de introducción de estos agentes en la industria. [Nivel de evidencia 2++/3]. La evidencia sugiere un efecto perjudicial sobre el sistema reproductivo humano para agentes específicos, como el calor, los rayos X, los metales y plaguicidas, mientras que para muchos otros agentes la asociación es sólo sospecha y requiere una evaluación adicional. (tabla 4 y 5). Tabla 4. Agentes ocupacionales que tienen efectos sobre la fertilidad masculina Agentes ocupacionales

Grupos ocupacionales

Efectos sobre la fertilidad masculina

Trabajos nocturnos/largas horas de trabajo

Trabajadores por turnos

No asociación

Calor (aumento de la temperatura del escroto)

Soldadores, panaderos, conductores

Parámetros anormales del esperma

Rayos-X

Radioterapistas

Azoospermia, reducción del número de espermatozoides, puede ser reversible

Radiaciones no ionizantes: Campos electromagnéticos

Trabajadores del metal

Asociación inconsistente

Vibración

Conductores de maquinas, excavadoras

Oligozoospermia Astenozoospermia

Agricultores

Oligozoospermia y azoospermia, reversible en muchos casos. Bajas tasas de fecundación

Físicos

Químicos Dibromocloropropano (plaguicida)

Dibromuro de etileno (plaguicida) Carbaril (plagucida) Bifenilos policlorados Plomo, cadmio, manganeso

Trabajadores del metal, fundiciones, trabajadores de fabricas de baterías

parámetros anormales del semen Sin asociación parámetros anormales del semen fertilidad reducida, afecta principalmente a la pareja femenina, no asociación

Mercurio

Amalgamas dentales

sin asociación

Agricultores

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Acetona, carbón disulfuro Éter glicol (solvente) Tolueno, estireno (disolventes) Gases anestésicos

Químicos, trabajadores de laboratorio Pintores Plásticos, industrias de impresión

Anestesistas, odontólogos

parámetros del semen anormales fecundabilidad reducida, oligospermia sin asociación

sin asociación

Tabla 5. Agentes ocupacionales que tienen efectos sobre la fertilidad femenina Agente ocupacional Físicos Trabajo por turnos / intensa carga de trabajo físico / largas horas de trabajo

Grupos ocupacionales

Efectos sobre la fertilidad femenina

Trabajadores hospitalarios

Reducida fecundabilidad, prolongado tiempo de embarazo, no asociación Sin asociación significativa

Radiaciones ionizantes

Trabajadores de la industria nuclear

Pantallas de visualización

Trabajadores de oficina

Químicos Pesticidas Plomo

Agricultores Fundidores

Mercurio, cadmio Drogas antineoplásicas

Enfermeras, farmacéuticos

Antibióticos

Oxido nitrosos

Anestesistas, enfermeras de quirófano asistentes dentales

Sin asociación, riesgo incrementado de infertilidad Tiempo al embarazo inconsistente No se encontró asociación en niveles bajos,tiempo prolongado con el embarazo Prolongado tiempo al embarazo Aumento de infertilidad Pequeño riesgo de tiempo prolongado de embarazo Fecundabilidad reducida

Cloroformo, benceno Vapor de mercurio

Solventes formaldehido

Trabajadores de fabricas de lámparas

Sin asociación Sin asociación clara, fecundabilidad reducida

Trabajadores de la madera Infertilidad Fecundabilidad reducida

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Uso de drogas Drogas Prescriptas Hay pruebas de que los antiinflamatorios no esteroides inhiben la ovulación. [Nivel de evidencia 1++] Medicamentos inmunosupresores y anti-inflamatorios para enfermedades reumáticas pueden afectar la concepción. [Nivel de evidencia 3]. En un estudio de casos y controles, las mujeres que habían usado alguna vez hormonas tiroideas, antidepresivos, tranquilizantes o medicamentos para el asma se informó que tuvieron riesgos elevados de anovulación [Nivel de evidencia 2+]. El tratamiento con quimioterapia y otros fármacos citotóxicos puede inducir insuficiencia ovárica [Nivel de evidencia 2+]. Medicamentos como la cimetidina y la sulfasalazina y el uso a largo plazo diario de algunos antibióticos y las inyecciones de andrógenos pueden afectar la calidad del semen y causar oligozoospermia. El efecto es generalmente reversible después de tres meses de la retirada de la medicación. El uso de beta-bloqueantes y drogas psicotrópicas pueden llevar a impotencia. La quimioterapia puede inducir azoospermia, que es permanente en la mayoría de casos. [Nivel de evidencia 3] El efecto del tratamiento contra la artritis con metotrexato en la infertilidad masculina es incierto [Nivel de evidencia 3]. Drogas de abuso El uso de drogas recreativas o de abuso como la marihuana y la cocaína afectan negativamente la ovulación y la función tubaria. El uso de drogas como los esteroides anabolizantes y la cocaína puede afectar negativamente la calidad el semen [Nivel de evidencia 2+-3]. En general, el uso de drogas recreacionales disminuye el potencial de fertilidad de la pareja. Suplementación con ácido Fólico Una revisión sistemática de cuatro ECA (n = 6.425 mujeres) mostró que la suplementación con ácido fólico periconcepcional redujo la incidencia de defectos del tubo neural (anencefalia y espina bífida) en niños (RR 0,28, IC 95%: 0,13 a 0,58). En los cuatro ECA, el ácido fólico fue tomado antes de la concepción y hasta las 6-12 semanas de gestación. Las multivitaminas solas no estaban asociadas con la prevención de defectos del tubo neural y no produjeron más efectos preventivos cuando se administraron en combinación con folato [Nivel de evidencia 1+]. Un grupo de consultores expertos recomiendan una dosis de 0,4 miligramos de ácido fólico por día para las mujeres que no han tenido hijos con defectos del tubo neural y 5.0 miligramos por día para las mujeres que previamente han tenido un bebé con un defecto del tubo neural y para las mujeres que reciben fármacos antiepilépticos. La suplementación debe continuar hasta las 12 semanas de embarazo. Serología Los autores de la guía recomendamos el estudio de: HIV, VDRL, VHB, Toxoplasmosis y Chagas. Es importante identificar estas infecciones previo al embarazo para su tratamiento y/o control. Susceptibilidad a la Rubeola La infección por rubéola durante el embarazo se asocia a un importante riesgo teratogénico para el feto, dando lugar a múltiples anomalías congénitas. [Nivel de evidencia 2+] La introducción de la vacuna contra la rubéola se ha traducido en una disminución de las infecciones por rubéola y de recién nacidos con síndrome de rubéola congénita. La rubéola es un virus vivo atenuado; por lo tanto, la concepción cuando la vacunación se administra debe aplazarse durante un mes. Screening de cáncer cervicouterino La proporción de mujeres infértiles con frotis cervicales anormales va del 5% al 13%. [Nivel de evidencia 3] Se recomienda realizar el Pap en mujeres entre los 25 y 64 años de edad según el programa provincial de screening de cáncer de cuello. Las anomalías citológicas cervicales que se pasan por alto pueden conducir a un retraso mayor en el tratamiento de fertilidad, ya que el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical es más complicado durante el embarazo.

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RECOMENDACION Las personas que están preocupadas por los retrasos en la concepción deben recibir una primera evaluación. Una investigación específica sobre el estilo de vida y la historia sexual debe ser llevada a cabo con el fin de identificar a las personas que tienen menos probabilidades de concebir. Los autores de la guía sugerimos que la evaluación de parejas con problemas de fertilidad se realice en aquellas entre los 23 y 39 años ya que las mejores chances de embarazo se dan en esta población El 84% de las parejas en la población general conciben en el plazo de 1 año si no utilizan métodos anticonceptivos y mantienen relaciones sexuales regulares. De los que no conciben en el primer año, aproximadamente la mitad lo hará en el segundo año (tasa de embarazo acumulado 92%).

GRADO D

D

D

La fertilidad femenina disminuye con la edad, el efecto de la edad sobre la fertilidad masculina es menos claro. Con relaciones sexuales regulares sin protección, el 94% de las mujeres en edad fértil de 35 años, y el 77% de 38 años, concebirán después de 3 años de intentos.

C

La actividad sexual cada 2 a 3 días optimiza la posibilidad de embarazo. Las relaciones programadas para coincidir con la ovulación causan estrés y no es recomendable.

C

Las mujeres que están intentando quedar embarazadas no deberían consumir alcohol y deberían evitar episodios de intoxicación para reducir el riesgo de dañar a un feto en desarrollo.

D

En los hombres el consumo excesivo de alcohol es perjudicial para la calidad del semen.

D

Las mujeres que fuman deben saber que esto puede reducir su fertilidad.

C

A las mujeres que fuman se les debe ofrecer la derivación a un programa para dejar de fumar y apoyar sus esfuerzos en dejar de fumar.

A

Los hombres que fuman deben saber que existe una asociación entre el tabaquismo y la calidad del semen reducida (aunque el impacto de esta sobre la fertilidad masculina es incierto), y que dejar de fumar mejorará su salud general.

C

No hay pruebas consistentes de una asociación entre el consumo de bebidas con cafeína (té, café y refrescos de cola) y problemas de fertilidad.

C

Las mujeres que tienen un índice de masa corporal mayor a 29 es probable que tarden más tiempo en concebir.

C

En las mujeres que tienen un índice de masa corporal superior a 29 y que no están ovulando la pérdida de peso es probable que aumente sus posibilidades de concepción.

C

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La participación de mujeres en un programa de grupo de ejercicio y consejos dietéticos lleva a más embarazos que perder peso solas.

Los hombres que tienen un índice de masa corporal mayor a 29 deben ser informados de que probablemente han reducido su fertilidad. En mujeres que tienen un índice de masa corporal menor de 19 en amenorrea o con alteraciones del ciclo el aumento de peso corporal es probable que mejore sus posibilidades de concepción.

A D C

Existe una asociación entre la elevación de la temperatura del escroto y la calidad del semen reducida, pero que no se sabe si usar ropa interior holgada mejora la fertilidad.

C

Muchas ocupaciones implican exposición y riesgos de reducción de la fertilidad en hombres y mujeres. En personas que están preocupadas por su fertilidad debe realizarse una investigación específica sobre su ocupación y un asesoramiento adecuado.

C

Algunas drogas prescriptas, medicamentos de venta libre y el uso de drogas de abuso puede interferir con la fertilidad en hombres y mujeres y por lo tanto una investigación específica sobre éstas debe ser llevada a cabo en personas que están preocupados por su fertilidad y un asesoramiento adecuado debe ser ofrecido. Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben recibir suplementación con ácido fólico antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación para reducir el riesgo de tener un bebé con defectos del tubo neural. La dosis recomendada es de 0,4 mg por día. Para las mujeres que previamente han tenido un bebé con un defecto del tubo neural o que están recibiendo medicación antiepiléptica, se recomienda una dosis mayor de 5 mg por día. En mujeres que están preocupadas por su fertilidad se debe evaluar la susceptibilidad a la rubeola y si son susceptibles se debe ofrecer la vacunación antirubeólica. En las mujeres vacunas se aconseja no quedarse embarazada durante al menos 1 mes siguiente a la vacunación. El screening de cáncer de cuello debe ofrecerse de acuerdo al programa provincial de prevención de cáncer de cuello uterino (25-64 años).

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C

A

D

D

Pregunta clínica N°2: ¿Cuáles son los pacientes que deben ser evaluados precozmente y derivados al especialista en esterilidad? La investigación debe realizarse precozmente cuando hay antecedentes de factores predisponentes (como amenorrea, oligomenorrea, enfermedad inflamatoria pélvica o testículos no descendidos), o cuando la edad de la mujer es de 35 años o más. Referenciar inicialmente a las parejas en las que se conocen los factores predisponentes para esterilidad (ejemplo: tratamiento para el cáncer) o aquellas que tienen enfermedades virales crónicas como hepatitis B, hepatitis C o HIV. Tabla 8. Factores que pueden impulsar una derivación temprana a un centro especialista en infertilidad MUJERES Edad > 35 años Amenorrea u oligomanorrea Cirugía pélvica o abdominal previa Enfermedad inflamatoria pélvica previa Enfermedad de transmisión sexual previa Examen pélvico anormal Razones conocidas de infertilidad (ej. Tratamiento Previo para el cáncer)

HOMBRES Patología genital previa Cirugía urogenital previa Enfermedad de transmisión sexual previa Varicocele Enfermedad sistémica importante Examen genital anormal Razones conocidas de infertilidad (ej. Tratamiento conocido para el cáncer)

Data from: [Chambers, 1999; National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, 2004].

RECOMENDACION

GRADO

Cuando hay antecedentes de factores predisponentes (como amenorrea, oligomenorrea, enfermedad pélvica inflamatoria o testículos no descendidos), o cuando la edad de la mujer es de 35 años o más, la investigación debe ofrecerse precozmente.

D

Cuando exista una razón conocida para la infertilidad (como el tratamiento previo para el cáncer), debe derivarse inicialmente al especialista.

D

Las personas que están preocupados por su fertilidad y que se sabe que tienen infecciones virales crónicas como la hepatitis B, hepatitis C o el VIH deben ser remitidos a los centros que tienen experiencia y proporcionar los medios necesarios para reducir los riesgos, investigación y tratamiento.

D

Pregunta clínica N°3: ¿Cuáles son los estudios iniciales que deben realizarse en la pareja con problemas de fertilidad? A las parejas que no han concebido después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección se les debe ofrecer una mayor investigación clínica incluyendo: I. II. III. IV. V.

Análisis de semen Evaluación de la ovulación Screening para Chlamydia Evaluación de daño tubario Evaluación de anormalidades uterinas

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I. Análisis de Semen Los criterios de la OMS para evaluar la calidad del semen se basan en la población de hombres fértiles y se describen como valores «de referencia». (Tabla 6) [Nivel de evidencia 4] En la detección de problemas de fertilidad por factor masculino, el análisis del semen (utilizando los criterios de la OMS) es una prueba sensible (sensibilidad del 89,6%) pero poco específica (un resultado anormal no siempre significa que la anormalidad sea cierta). La repetición de las muestras de semen proporciona una mayor especificidad en la identificación de anomalías en el semen, un solo análisis de la muestra falsamente identifica alrededor del 10% de hombres como anormales, pero repetir la prueba reduce esta a 2%. [Nivel de evidencia 2+] Tabla 6. Valores de referencia de la OMS para el análisis del semen, 2000. Criterios Valores de referencia Volumen 2 ml o más Tiempo de licuefacción Dentro de 60 minutos pH 7,2 o más Concentración 20 millones de espermatozoides por mililitro o más Número total de espermato40 millones de espermatozoides por eyaculado o más zoides Motilidad 50% o más móviles (grado a* y b**) o 25% o más con movilidad progresiva (grado a) dentro de los 60 minutos de eyaculación Morfología 15% o 30%*** Vitalidad 75% o más vivos Leucocitos Menos de 1 millón por mililitro

* Grado a: motilidad progresiva rápida (espermatozoides en movimiento con rapidez, por lo general en una línea recta). ** Grado b: motilidad progresiva lenta o débil (el esperma puede ser menos lineal en su progresión). ***La proporción de formas normales aceptadas por la OMS es como límite inferior de 30% o 15% sobre la base de estrictos criterios morfológicos

Tabla 7. Definiciones relacionadas con la calidad del semen Término Definición Normozoospermia Eyaculado normal según los valores de referencia de la OMS Oligozoospermia Concentración de espermatozoides inferior a los valores de referencia de la OMS Astenozoospermia Movilidad menor que los valores de referencia de la OMS Teratozoospermia Morfología menor que los valores de referencia de la OMS Oligoastenoteratozoospermia Alteración de las tres variables Azoospermia Ausencia de espermatozoides en el eyaculado Aspermia Ausencia de eyaculado Criptozoospermia Pocos espermatozoides recuperados luego de la centrifugación Como los criterios de la OMS proporcionan una prueba sensible, si el análisis del semen es normal, no hay necesidad de repetirlo. Para reducir los falsos positivos, se sugiere que un análisis de semen se debe repetir sólo si el resultado del primer análisis es anormal. Biológicamente, el momento óptimo para la segunda muestra es de al menos tres meses después de la muestra inicial porque el ciclo de formación de espermatozoides tarda aproximadamente tres meses. [Nivel de evidencia 3] Sin embargo, este retraso puede causar ansiedad y el momento de la segunda muestra debe tener en cuenta las preferencias del hombre. Si en el análisis inicial se informa oligozoospermia severa o azoospermia, se debe repetir la prueba dentro de dos a cuatro semanas. Si la segunda prueba se informa como normal el semen puede ser considerado como normal y no es necesaria otra prueba. Si se confirma la azoospermia, se debe referir al paciente para asesoramiento especializado temprano.

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Los criterios de la OMS incluyen la evaluación de la presencia de anticuerpos anti-esperma autoinmunes como una parte estándar del análisis de semen. [Nivel de evidencia 4] Sin embargo, las opiniones difieren sobre la fiabilidad de estas pruebas y si deben utilizarse de forma rutinaria en la investigación inicial de los problemas de fertilidad. [Nivel de evidencia 3-4] El análisis de semen no debe incluir la detección de anticuerpos anti-esperma porque no hay un tratamiento eficaz en términos de mejora de la fertilidad masculina. A menos que haya azoospermia, el valor predictivo de las variables de esperma debajo de lo normal es limitado. La evaluación del estado andrológico por el especialista debe llevarse a cabo cuando se confirman dos resultados anormales en el estudio de semen, según los parámetros de la OMS, teniendo en cuenta las sugerencias de la investigación, diagnostico y tratamiento estandarizadas hechas por la OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el campo interdisciplinario de la medicina reproductiva. (3). El recuento bajo de espermatozoides o la calidad resulta ser la única causa de infertilidad en un 20% de las parejas, y es un factor que contribuye en un 25% de las parejas. Se estima que en el 30% a 50% de los hombres con semen de baja calidad no se identifican causas. El deterioro de la calidad del semen, azoospermia y el coito inadecuado son factores que contribuyen en casi el 50% de las parejas infértiles. Las alteraciones idiopáticas del semen ocurren en el 26% de los hombres infértiles. Los espermatozoides son en su mayoría disfuncionales e incapaces de fertilizar, pero una proporción son a menudo funcionalmente normales. La función del esperma también puede verse afectada por los anticuerpos anti-esperma. La Azoospermia puede ser debida a un fallo hipotálamo-hipofisario, insuficiencia testicular primaria (Azoospermia no obstructiva) o a la obstrucción del tracto genital (azoospermia obstructiva). El Hipogonadismo Hipogonadotrófico, es una condición causada por disfunción hipotalámica o hipofisaria, representa menos del 1% de los problemas de fertilidad del factor masculino. Es el resultado de una deficiencia de LH y FSH, que se asocia con el fracaso de la espermatogénesis y secreción de testosterona. La insuficiencia testicular primaria es la causa más común de infertilidad masculina debida a oligozoospermia y es la causa de la azoospermia no obstructiva. La insuficiencia testicular puede ser debida a criptorquidia, torsión, trauma, orquitis, alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter, microdelecciones del cromosoma Y), enfermedad sistémica, radioterapia o quimioterapia, sin embargo, en la mayoría de los casos (66%) se desconoce la causa. El diagnóstico se basa en la reducción del tamaño testicular y la elevación de los niveles séricos de FSH. La azoospermia obstructiva es poco común con una prevalencia de menos del 2%. El diagnóstico se basa en el tamaño testicular normal y niveles normales de FSH sérica. Esto incluye condiciones tales como ausencia congénita bilateral de conductos deferentes (CBAVD). CBAVD se ha asociado con mutaciones de fibrosis quística o anormalidades del tracto renal (por ejemplo un riñón ausente). El conocimiento de las alteraciones genéticas en la infertilidad masculina es obligatorio para todos los urólogos que trabajan en andrología, para que pueda brindarse un consejo correcto a las parejas que buscan tratamiento para la infertilidad masculina.(3) Por medio de las técnicas de reproducción asistida se puede brindar una oportunidad razonable de paternidad. Sin embargo, esto también aumenta la posibilidad de transmitir anomalías genéticas a la próxima generación debido a que el esperma de los hombres infértiles muestra un aumento de aneuploidía, daños en el ADN y otras anomalías genéticas. Los hombres con grave daño en la espermatogénesis deben recibir evaluación y consejo genético. El cariotipo (si no se realiza previamente) y la detección de delecciones Yq se indican para analizar y tratar cualquier consecuencia para el niño recién nacido. Si se detectan anomalías genéticas, la pareja tiene que estar debidamente informada y asesorada. (3) Aneyaculación se define como el fracaso total de la emisión seminal en la uretra posterior, es relativamente rara. La eyaculación retrograda es la propulsión considerable de líquido seminal de la uretra posterior en la vejiga, representa alrededor de 0,3-2,0% de los problemas de fertilidad masculina. Aneyaculación y eyaculación retrógrada pueden ser consecuencia de lesiones de la médula espinal, prostatectomía transuretral, disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, diabetes

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mellitus, mielitis transversa, esclerosis múltiple o psicógena (idiopática). Con el advenimiento de la ICSI, ya que sólo un pequeño número de espermatozoides móviles se requiere para una fertilización exitosa, los trastornos de la eyaculación pueden ser considerados como condiciones tratables. [Nivel de evidencia 3] El varicocele es una colección de venas dilatadas en el cordón espermático y es una anomalía común. Los varicoceles se encuentran en el 11,7% de los hombres con semen normal y el 25,4% de los hombres con anormalidades del semen. El mecanismo por el cual el varicocele puede afectar la fertilidad y la espermatogénesis no está claro. Los varicoceles pueden estar asociados con una disminución del volumen del testículo ipsilateral, elevada temperatura del escroto y dolor, así como deterioro de la calidad del semen.

RECOMENDACION El análisis de semen debe formar parte de la evaluación inicial y los resultados deben ser comparados con los valores de referencia de la OMS. La detección de anticuerpos anti-esperma no debe realizarse, porque no hay evidencia de un tratamiento eficaz para mejorar la fertilidad. Si el resultado del primer análisis de semen es anormal, se debe repetir la prueba para confirmarlo. Las pruebas de confirmación idealmente deben realizarse tres meses después del primer análisis para dar tiempo a que el ciclo de formación de los espermatozoides termine. Sin embargo, si una deficiencia grave de espermatozoides (azoospermia u oligozoospermia severa) se ha detectado la segunda prueba debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. La evaluación del estado andrológico por el especialista debe llevarse a cabo cuando se confirman dos resultados anormales en el estudio de semen, según los parámetros de la OMS, teniendo en cuenta las sugerencias de la investigación, diagnostico y tratamiento estandarizadas hechas por la OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el campo interdisciplinario de la medicina reproductiva.

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Los hombres con grave daño en la espermatogénesis, deben recibir evaluación y consejo genético (cariotipo, microdelecciones del cromosoma Y, etc). Cuando un hombre tiene anomalías estructurales de los vasos deferentes (CBAVD, ausencia unilateral del conducto deferente), es importante testearlo junto a su pareja para las mutaciones del gen de la FQ.

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El asesoramiento genético es obligatorio en parejas con una anomalía genética encontrada en la investigación clínica o genética y en los pacientes que desarrollan una enfermedad (potencialmente) heredable.

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II. Evaluación de la ovulación II.I Ciclos menstruales Los ciclos menstruales regulares en el rango de 26 a 36 días suelen ser indicativos de ovulación. La ovulación consiste en leutinización del folículo maduro y la liberación del ovocito. Ambos son provocados por el aumento de LH. Temperatura corporal Una revisión de pacientes monitorizados con gráficos de temperatura corporal basal mostro que no era suficientemente fiable para la detección de ovulación. El 20% de los pacientes con ciclos monofásicos ovulan.

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Progesterona sérica En la práctica el diagnóstico de ovulación se basa en la detección de progesterona en la circulación producida por la leutinización del folículo. Los kits de LH urinario utilizados por las parejas pueden sugerir que la ovulación es inminente. La ovulación se puede confirmar a posteriori por la medición de progesterona sérica en la fase lútea media, aproximadamente el día 21 de un ciclo de 28 días. Para las mujeres con ciclos irregulares, este procedimiento debe realizarse más adelante en el ciclo (por ejemplo, día 28 de un ciclo de 35 días) y se repite semanalmente hasta que el próximo ciclo menstrual comienza, a menos que las hemorragias sean tan infrecuentes que requiera inducción de la ovulación. Los valores normales van desde 16 hasta 28 nmol / l como límite más bajo de ovulación [Nivel de evidencia 2b]. Valores de progesterona mayor de 6 ng/ml son presuntivos de ovulación en la fase lútea media. Los valores de 2-3 ng / ml están en el límite y deben repetirse. [Nivel de evidencia 4] Anovulación y oligo-ovulación son los trastornos ovulatorios que se estima que causan el 21% de infertilidad en mujeres. La OMS clasifica a los trastornos de la ovulación en tres grupos: Grupo 1 Falla hipotálamo hipofisaria (amenorrea hipotalámica o Hipogonadismo hipogonadotrófico). Se caracteriza por niveles bajos de gonadotrofinas, prolactina normal y niveles bajos de estrógenos, y representa alrededor del 10% de los trastornos ovulatorios. El fallo en el desarrollo del folículo produce amenorrea hipo-estrogénica. Grupo 2 Disfunción hipotálamo hipofisaria, se caracteriza por el desorden de gonadotrofinas y estrógenos normales, representa alrededor del 85% de los trastornos ovulatorios. Produce oligoamenorrea anovulatoria, la mayoría corresponde a Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). El diagnóstico de SOP requiere la presencia de al menos dos de los tres criterios siguientes: [Nivel de evidencia 3-4] • • •

Oligo y/o anovulación Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico ovarios poliquísticos, con exclusión de otras etiologías.

Grupo 3 Falla ovárica. Se caracteriza por gonadotrofinas altas con hipogonadismo y estrogenos bajos, representa alrededor del 4-5% de los trastornos ovulatorios. II.II Evaluación de factores sugestivos de disfunción ovulatoria hiperandrogenica La androgenicidad es clínicamente variable. Incluso grados leves de androgenicidad deben ser evaluados. El marcador más sensible del aumento en la producción de andrógenos es el hirsutismo. El hirsutismo puede ser influenciado por el origen étnico. Otros síntomas de hiperfunción androgénica incluyen irregularidades menstruales, acné, aumento de la libido, clitoromegalia y masculinización. Pelo sexual (pelo que responde a los esteroides sexuales) se encuentra en la cara, el abdomen inferior, muslos, pecho, senos, zonas púbica y axilar. [Nivel de evidencia 4] Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados por el especialista y remitidos al endocrinólogo cuando los niveles de 17-hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase folicular se presumen anormales. [Nivel de evidencia 2+/3] II.III Prolactina La incidencia de prolactina elevada en mujeres infértiles, pero ovuladoras es del 3,8% al 11,5%. [Nivel de evidencia 3] No hay asociación significativa entre prolactina, niveles de progesterona y las tasas de concepción en mujeres ovuladoras [Nivel de evidencia 3]. La estimación de los niveles de prolactina se debe reservar para las mujeres con síntomas de desordenes de la ovulación, galactorrea o un tumor pituitario.

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II.IV Evaluación de la reserva ovárica La fertilidad femenina está relacionada con el número total de folículos primordiales remanentes en los ovarios (reserva ovárica), que disminuye con la edad. Pruebas de reserva ovárica actualmente no tienen la adecuada sensibilidad o especificidad para la aplicación general. Es de utilidad evaluar la reserva ovárica antes de iniciar un tratamiento de fertilidad como inducción de la ovulación y fecundación in vitro en mujeres mayores de 35 años. [Nivel de evidencia 3-4]. Mediciones indirectas utilizando marcadores endocrinos, tales como FSH basal sérica el día 3 del ciclo y la prueba de citrato de clomifeno, se correlacionan bien con la probabilidad de concepción en estas poblaciones. FSH basal elevada el día 3 del ciclo se correlaciona con la disminución en la reserva ovárica en mujeres mayores de 35 años y se asocia con pobres tasas de embarazo después del tratamiento de inducción de la ovulación (6% versus 42%) en comparación con las mujeres con reserva ovárica normal. [Nivel de evidencia 2+/3]. Pobre tasa de embarazo después de la reproducción asistida (2,7%) y alta tasa de pérdida de embarazo (71,4%) se registraron también en las mujeres con FSH elevada el día tres, independientemente de la edad [Nivel de evidencia 3]. Las mediciones directas de la función ovárica como la inhibina B se correlaciona inversamente con la edad y niveles de FSH y los niveles de inhibina B se reducen en mujeres con menor reserva ovárica. Sin embargo, el papel de la inhibina B en la predicción de los resultados del embarazo es poco claro y requiere una evaluación adicional. [Nivel de evidencia 3] Se ha reportado disminución significativa de las tasas de embarazo cuando la FSH se eleva por encima de 15 miu / ml. Muy pocos embarazos se registraron cuando FSH superó el 25 miu/ml. [Nivel de evidencia 3]. Sin embargo, la interpretación de la FSH basal está sujeta a una gran variación entre laboratorios. Es importante que cada laboratorio defina su propio rango normal. [Nivel de evidencia 4] II.V Función tiroidea La disfunción tiroidea puede llevar a trastornos ovulatorios y menstruales asociadas a infertilidad. El hipotiroidismo asintomático ocurre en hasta un 7% de la población general. Pruebas de función tiroidea anormal se han reportado en 1.3 a 5.1% de las mujeres infértiles. [Nivel de evidencia 3] Se ha estimado que el hipotiroidismo subclínico se produce en 0,88 a 11,3% de las mujeres con desordenes de la ovulación [Nivel de evidencia 3]. II.VI Biopsia Endometrial El defecto de la fase lútea se ha definido como un defecto de la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo o un defecto en la respuesta del endometrio a la estimulación hormonal, dando lugar a un endometrio inadecuado para la implantación del blastocisto y embarazo posterior. El defecto se estima que afecta al 3-20 % de la población infértil y al 23-60% de las mujeres con abortos recurrentes. [Nivel de evidencia 3] No existe un consenso de opinión sobre el diagnóstico o tratamiento eficaz del defecto de la fase lútea y su papel como una de las causas de infertilidad ha sido cuestionado. El beneficio del tratamiento para el defecto de la fase lútea en las tasas de embarazo no ha sido establecido. [Nivel de evidencia 1++/3] Tradicionalmente, el defecto de la fase lútea se diagnostica mediante una biopsia de endometrio y repetido al menos en dos ocasiones. [Nivel de evidencia 2++]

RECOMENDACION Las mujeres con ciclos menstruales regulares deben ser informadas que es probable que estén ovulando. En mujeres con ciclos menstruales regulares e infertilidad de más de 2 años se puede medir progesterona sérica en la fase lútea media de su ciclo (día 21 de un ciclo de 28 días) para confirmar ovulación. En mujeres con ciclos menstruales irregulares prolongados se debe medir de la progesterona sérica, más adelante en el ciclo (día 28 de un ciclo de 35

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GRADO C

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días) y se repite semanalmente a partir de entonces hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual. El uso de gráficos de temperatura corporal basal para confirmar la ovulación no es fiable para predecir la ovulación y no se recomienda. En mujeres con ciclos menstruales irregulares se deben medir gonadotrofinas en suero FSH y LH. Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados por el especialista y remitidos al endocrinólogo cuando los niveles de 17hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase folicular se presumen anormales. No debe medirse de rutina la prolactina. Esta prueba sólo se debe ofrecer a las mujeres que tienen desordenes de la ovulación, galactorrea o un tumor pituitario. Pruebas de reserva ovárica en la actualidad tienen una sensibilidad y especificidad limitada en la predicción de fertilidad. Sin embargo las mujeres que tienen altos niveles de gonadotrofinas probablemente hayan reducido su fertilidad. El valor de la evaluación de la reserva ovárica mediante inhibina B es incierto y por lo tanto no se recomienda. Las mujeres con posibles problemas de fertilidad no son más propensas que la población general a tener enfermedad tiroidea y la medición rutinaria de la función tiroidea no debe realizarse. La evaluación de la función tiroidea debe limitarse a mujeres con síntomas de enfermedad tiroidea. No debe ofrecerse una biopsia endometrial para evaluar la fase lútea como parte de la investigación de problemas de fertilidad porque no hay pruebas de que el tratamiento médico de los defectos de la fase lútea mejora las tasas de embarazo.

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III. Screening de Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis está presente en el 11% de la población sexualmente activa de 19 años o menos. Es una causa importante de enfermedad inflamatoria pélvica, que lleva a dolor abdominal crónico, embarazo ectópico y factor tubario de infertilidad. La infección asintomática por Chlamydia puede ser no reconocida y no tratada. Las técnicas de ADN como la reacción en cadena de la polimerasa y la reacción en cadena de ligasa para el análisis de muestras cervicales y de orina son altamente sensibles y específicas para el diagnóstico de infección por Chlamydia. [Nivel de evidencia 2++] Hay pruebas que la detección y tratamiento de la infección cervical por Chlamydia puede reducir la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica por chlamydia en mujeres con mayor riesgo. [Nivel de evidencia 1++] Se recomienda que se estudie a las parejas que consultan por esterilidad. [Nivel de evidencia 4] La infección por Chlamydia ha sido implicada en la infertilidad masculina y puede causar epididimitis y obstrucción. Si la infección por Chlamydia se detecta en la pareja femenina, la pareja masculina debe ser notificada y tratada para limitar la reinfección y la posible necesidad de retratamiento. La instrumentación uterina que se realiza de forma rutinaria como parte de la investigación de infertilidad puede reactivar o introducir en el tracto genital superior o endocervical la infección por Chlamydia, dando como resultado enfermedad inflamatoria pélvica iatrogénica. [Nivel de evidencia 2++] Se recomienda que se estudie a las mujeres que se someten a procedimientos que requieren la instrumentación del útero. [Nivel de evidencia 4] Las mujeres infectadas por Chlamydia deben ser tratadas antes de continuar con el procedimiento. En aquellas pacientes en las que no se puede realizar screening para Chlamydia se debe indicar ATB profilaxis previo a la HSG

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La infección pélvica siguiente a la histerosalpingografia (HSG) ha sido descripta hasta en un 4% de los casos y en el 10% de los pacientes con enfermedad tubaria. [Nivel de evidencia 3] La profilaxis antibiótica es eficaz en la reducción del riesgo de infección y debe ser realizada. [Nivel de evidencia 3] Doxiciclina (100 mg c/12 hs. X 7 días v.o) y azitromicina (1 gr. v.o única dosis) son eficaces como profilaxis y tratamiento para Chlamydia. [Nivel de evidencia 1++]

RECOMENDACION Se recomienda que se estudie la presencia de Chlamydia trachomatis en parejas que consultan por esterilidad, con técnicas de alta sensibilidad y especificidad (técnicas de ADN ej. PCR). Si el resultado de una prueba de Chlamydia trachomatis es positiva, las mujeres y sus parejas sexuales deben ser referidos para manejo y tratamiento adecuado y rastreo de los contactos.

GRADO D

Antes de la instrumentación uterina se debe ofrecer la detección de Chlamydia trachomatis, usando una técnica adecuadamente sensible.

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Los antibióticos profilácticos deben ser considerados antes de la instrumentación del útero, si el screening no se ha llevado a cabo.

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IV. Evaluación de daño tubario Se estima que el factor tubario representa el 14% de las causas de infertilidad en mujeres. El bloqueo tubario puede involucrar la parte proximal, media o distal de la trompa. La obstrucción proximal (útero-tubaria) se produce en el 10-25% de las mujeres con enfermedad tubaria. La enfermedad tubaria incluye la obstrucción de trompas y adherencias pélvicas debido a una infección, endometriosis o cirugía previa. La endometriosis representa cerca 5% de la infertilidad femenina. Se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina que provoca lesiones peritoneales, adherencias y quistes de ovario y se asocia con dolor pélvico, dismenorrea e infertilidad. El diagnóstico y la severidad de la endometriosis se establece por vía laparoscópica y biopsia utilizando el sistema de la Sociedad Americana de Fertilidad, que clasifica la severidad de la endometriosis en cuatro estadios: estadio I (mínima), estadio II (leve), estadio III (moderado), y el estadio IV (grave). La gravedad de la enfermedad no permite predecir la probabilidad de embarazo. La histerosalpingografía (HSG) y la laparoscopia con colorante son los dos métodos más utilizados para detectar patología tubaria. Antes de realizar una prueba de permeabilidad tubaria deben conocerse los resultados del análisis de semen y de la evaluación de la ovulación. IV.I Histerosalpingografía (HSG) y laparoscopia con colorante Son procedimientos invasivos, pero la HSG lo es en menor medida. Los estudios sugieren que la HSG podría utilizarse como una prueba de detección de patología tubaria en parejas sin antecedentes de infección pélvica, y si es anormal confirmarse con laparoscopia. [Nivel de evidencia 2++] Mujeres con posibles comorbilidades como enfermedad pélvica y tubaria pueden requerir además de HSG una evaluación laparoscópica. La patología tubaria detectada en laparoscopia tiene un efecto más fuerte sobre la fertilidad futura que la detectada en la HSG. Entre las mujeres en las que se encontró permeabilidad tubaria con HSG, el 18% tenían obstrucción en las trompas o adherencias peritubarias mediante laparoscopia y se encontró un 34% adicional con endometriosis y / o miomas. Sin embargo, la detección y el tratamiento de la patología que no se vio con HSG no aumento la tasa de nacidos vivos. [Nivel de evidencia 2++] La precisión diagnóstica de la HSG se ha comparado con la de la laparoscopia con colorante en una revisión sistemática de 20 estudios que distinguen entre la obstrucción tubaria y adhesiones peritubarias. Se estima que el daño tubario representa el 14% de los problemas de fertilidad, lo que sugiere que cuando la HSG indica la presencia de obstrucción tubaria esto será confirmado por laparoscopia en un 38% de las mujeres.

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Por lo tanto, la HSG no es un indicador fiable de oclusión tubaria. Sin embargo, cuando la HSG sugiere que las trompas son permeables, esto será confirmado en la laparoscopia en el 94% de las mujeres, por lo tanto la HSG es indicador confiable de permeabilidad tubaria. Un meta-análisis de 23 estudios observo que las pruebas de anticuerpos para Chlamydia, mediante ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), inmunofluorescencia o microinmunofluorescencia es comparable a la de la HSG en el diagnóstico de patología tubaria. [Nivel de evidencia 2++] Elevados títulos de anticuerpos para Chlamydia en mujeres fueron significativamente asociados a enfermedad tubaria. Sin embargo esto no puede justificar la evasión de un diagnóstico y confirmación laparoscópico. [Nivel de evidencia 3] La probabilidad de concepción con o sin cirugía tubaria se relaciona con el grado de daño que se encuentra en la laparoscopia, el título de anticuerpos para Chlamydia no agrega valor diagnóstico. [Nivel de evidencia 2++] Las contraindicaciones para HSG incluyen: • Posible embarazo • Sangrado uterino anormal, último período menstrual anormal (descartar el embarazo) • enfermedad inflamatoria pélvica aguda • Reciente curetaje o infección activa del tracto genital • Bocio no tóxico • Carencia endémica de yodo El uso de colorantes no iónicos o antihistamínicos y glucocorticoides se recomienda para la profilaxis en los casos conocidos de sensibilidad al yodo. En situaciones de anafilaxia previa por yodo sería más aceptable realizar histeroscopía y laparoscopia en lugar de la HSG. [Nivel de evidencia 4] IV.III Lavado de trompas El potencial efecto terapéutico de las pruebas diagnósticas de permeabilidad tubaria se ha debatido durante más de 40 años. El lavado tubario puede implicar agua o medios liposolubles. La práctica actual implica medios solubles en agua y el lavado tubario se realiza en la laparoscopia. Una revisión sistemática de ocho ECA mostraron un aumento significativo en las tasas de embarazo con el lavado de trompas con medios de contraste solubles en aceite en comparación con ningún tratamiento (OR 3.57, IC 95%: 1,76 a 7,23). El lavado tubario con medios de contraste solubles en aceite se asoció con un aumento en la probabilidad de nacidos vivos, pero no en las tasas de embarazo cuando se comparo con el lavado de trompas con medios solubles en agua. [Nivel de evidencia 1+] No hubo diferencias significativas en el aborto involuntario, embarazo ectópico y las tasas de infección en el lavado tubario con aceite o agua. [Nivel de evidencia1+] Las consecuencias potenciales de la extravasación del medio de contraste solubles en aceite en la cavidad pélvica y las trompas de Falopio pueden estar asociadas con anafilaxia y lipogranuloma.

RECOMENDACION

GRADO

Se debe ofrecer histerosalpingografía (HSG) de rutina a todas las mujeres para la detección de oclusión tubaria porque esta es una prueba confiable, es menos invasiva y hace un uso más eficiente de los recursos que la laparoscopia.

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Se debe realizar laparoscopia en todas las mujeres con HSG anormal, en aquellas con HSG normal en las que se fracaso con las técnicas de reproducción de baja complejidad y previo a la realización de técnicas de reproducción de alta complejidad. La laparoscopia debe realizarse precozmente cuando hay antecedentes de factores predisponentes (enfermedad inflamatoria pélvica o endometriosis), o cuando la edad de la mujer tiene 35 años o más.

El uso de colorantes no iónicos o antihistamínicos y glucocorticoides se recomienda para la profilaxis en los casos conocidos de sensibilidad al yodo.

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En situaciones de anafilaxia previa por yodo sería más aceptable realizar histeroscopía y laparoscopia en lugar de la HSG.

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V. Evaluación de anormalidades uterinas V.I Histeroscopía Anomalías uterinas tales como adherencias, pólipos, leiomiomas submucosos y tabiques se han encontrado en 10% a 15% de las mujeres que buscan tratamiento para problemas de fertilidad. Comparada con la HSG, la histeroscopía es reconocida como el "gold standar" para la identificación de anomalías uterinas, ya que permite la visualización directa de la cavidad uterina. [Nivel de evidencia 2++] Las opiniones difieren en cuanto a si la histeroscopía debe ser considerada como una investigación de rutina además de la HSG y la laparoscopia con colorante en la pareja infértil. Una relación de causalidad entre el leiomioma y la infertilidad no ha sido establecida. [Nivel de evidencia 2++] En las mujeres sometidas a reproducción asistida, la presencia de leiomiomas uterinos está asociada con una probabilidad reducida de embarazo clínico o parto. [Nivel de evidencia 2++/3] Sin embargo, la eficacia del tratamiento quirúrgico de las malformaciones uterinas para mejorar las tasas de embarazo no está establecida. V.II Ecografía ginecológica En comparación con el examen pélvico bimanual, la ecografía transvaginal permite identificar la anatomía de la pelvis con más precisión y fiabilidad. El ultrasonido puede ser utilizado en la evaluación de patología pélvica, como endometriosis, endometriomas, quistes, pólipos, leiomiomas, y alteración de los anexos y ovarios, donde las anomalías pueden estar presentes. [Nivel de evidencia 2++-3]

RECOMENDACIÓN La histeroscopía no debe realizarse como parte de la investigación inicial a menos que esté clínicamente indicado porque la eficacia de la cirugía en el tratamiento de las anomalías uterinas en la mejora de las tasas de embarazo no ha sido establecida.

GRADO C

VI. Prueba postcoital del moco cervical El valor de la prueba postcoital de moco cervical para determinar la presencia de espermatozoides móviles es objeto de controversia y es un tema de permanente debate. Se ha informado de que la prueba postcoital es un predictor eficaz de concepción, cuando las causas de infertilidad femenina están ausentes y la duración de la infertilidad es menor de tres años. [Nivel de evidencia 3] Sin embargo, una revisión sistemática de 11 estudios observacionales (n = 3.093 mujeres) mostró que la prueba postcoital tiene pobre poder predictivo de fertilidad y carece de validez. [Nivel de evidencia 3] Un ensayo clínico (n = 444) comparo las tasas acumulativas de embarazo entre las parejas a las que se les realizo una prueba postcoital contra las parejas en las que no se realizo esta prueba como parte de su investigación de infertilidad. No hubo diferencias significativas en las tasas acumulativas de embarazo. [Nivel de evidencia 1++] Se ha sugerido que los resultados de la prueba postcoital puede tener poca influencia sobre las estrategias de tratamiento debido a la amplia utilización de técnicas de reproducción asistida (IIU y FIV) para los problemas de esterilidad relacionados con la interacción semen-moco cervical. Además, la falta de una prueba de funcionalidad de los espermatozoides fiable puede hacer la prueba post-coital innecesaria. [Nivel de evidencia 4]

RECOMENDACION

GRADO

El uso rutinario de la prueba postcoital de moco cervical en la investigación de los problemas de fertilidad no se recomienda porque no tiene valor predictivo sobre la tasa de embarazo.

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Pregunta Clínica N°4: ¿Qué tratamientos existen para la pareja estéril? Estrategias para el manejo de problemas de fertilidad La investigación de las personas con problemas de fertilidad dará lugar a una serie de posibles categorías diagnósticas. Cada categoría diagnóstica suele tener su propia estrategia de manejo, estas estrategias se basan en un núcleo de técnicas que se aplican a muchas condiciones. Esto se aplica en particular a las técnicas utilizadas en reproducción asistida. La importancia del apoyo psicológico y asesoramiento se aplica en cada etapa de la estrategia de manejo y del proceso.

I. Factor masculino de infertilidad I.I Tratamiento médico Hipogonadismo hipogonadotrófico tratamiento con gonadotrofinas Dos series de casos sugieren que el tratamiento con gonadotrofina coriónica humana (hCG) y hMG aumenta el conteo de esperma dentro del rango normal en los hombres con Hipogonadismo hipogonadotrófico de aparición post-púberal, excepto en los hombres que también tienen criptorquidia. [Nivel de evidencia 3] En una serie de casos, se sugirió que el tratamiento con gonadotrofinas (hCG y hMG) puede mejorar la fertilidad (92%) en hombres con Hipogonadismo hipogonadotrófico. [Nivel de evidencia 3] La autoadministración de FSH y hCG es bien tolerada y eficaz en la estimulación de la espermatogénesis en hombres con hipogonadismo hipogonadotrófico, con un 80% del logro de un resultado positivo en el recuento de espermatozoides. [Nivel de evidencia 2++] Alteraciones idiopáticas del semen Las alteraciones de la calidad del semen pueden ser parcialmente mejoradas cambiando el estilo de vida o con medidas de asistencia médica, pero el embarazo natural es raro porque los espermatozoides siguen siendo predominantemente disfuncionales. Los tratamientos con gonadotrofinas, antiestrógenos, andrógenos, bromocriptina y drogas para mejorar la quinina no demostraron mejorar las tasas de embarazo en los estudios. [Nivel de evidencia 1+/1++] Antioxidantes Varios ECAs con placebo, encontraron que la vitamina E, C, selenio y glutatión tienen un efecto beneficioso sobre los parámetros del semen en los hombres infértiles, pero no mejoraron las tasas de embarazo. [Nivel de evidencia 1++] Alfa bloqueantes Un ensayo clínico (n = 31) mostró que el bloqueador alfa (bunazosina) mejora significativamente la densidad y el recuento de esperma, pero no las tasas de embarazo, en comparación con placebo (25% frente a 6,7%). [Nivel de evidencia 1++] Bloqueadores de Mastocitos Un ensayo clínico (n = 46) encontró que el tratamiento con bloqueadores de mastocitos (tranilast) mejoró significativamente los parámetros del semen y la tasa de embarazo en un año (28,6% frente al 0%) en comparación con placebo en hombres con oligozoospermia severa. [Nivel de evidencia 1++] Tratamiento con corticosteroides para anticuerpos anti-esperma Infertilidad masculina inmunológica se refiere a la presencia de anticuerpos anti-esperma en el líquido seminal o unidos a los espermatozoides. Esto representa alrededor del 3% del factor masculino de infertilidad. Cinco ECA compararon el tratamiento con corticosteroides con placebo o ningún tratamiento en los hombres con anticuerpos anti-espermáticos. No hubo diferencias significativas en las tasas de embarazo en tres estudios. [Nivel de evidencia 1++]

Tratamiento antibiótico de leucocitospermia Leucocitospermia se ha asociado con efectos adversos sobre los parámetros y la función del se-

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men. Los antibióticos han sido considerados en el tratamiento de leucocitospermia. Dos ECA mostraron que el tratamiento con antibióticos no mejoró los parámetros del semen en pacientes con leucocitospermia, ni resolvió la leucocitospermia. [Nivel de evidencia 1++]. En un ensayo clínico (n = 122) en pacientes con infección de las glándulas masculinas accesorias (epidídimo-prostata-vesiculas seminales), demostró que el tratamiento antibiótico en comparación con el placebo mostro una mejoría significativa con antibióticos en los parámetros de esperma en tres meses y las tasas de embarazo (28,2% con antibióticos versus 5,4% sin tratamiento). [Nivel de evidencia 1++]

I.II Tratamiento quirúrgico del factor masculino Tratamiento quirúrgico de la azoospermia obstructiva Los resultados de la microcirugía reconstructiva dependerá de la causa, la ubicación de la obstrucción y la experiencia del cirujano. Los procedimientos estandarizados incluyen vasovasostomía y epididimovasostomia. Recuperación y criopreservación de espermatozoides para su uso en reproducción asistida debe ser considerado durante la reconstrucción quirúrgica para evitar una segunda intervención quirúrgica en una fecha posterior. Los espermatozoides deben ser evidentes dentro de los 6 a 12 meses de la cirugía, puede ser razonable discutir la reproducción asistida con los hombres cuyas parejas no han concebido de 12 a 18 meses después de la cirugía. Por otra parte, a los hombres con ausencia congénita bilateral de conductos deferentes (CBAVD) se les debe ofrecer la recuperación quirúrgica de espermatozoides para su uso en reproducción asistida. Tratamiento quirúrgico del varicocele Una revisión sistemática de siete ECA comparo las tasas de embarazo de la reparación del varicocele en los hombres con semen normal, varicoceles subclínicos y varicoceles clínicos con semen anormal. [Nivel de evidencia 1+] La revisión encontró que la reparación del varicocele no mejora las tasas de embarazo en parejas con problemas de fertilidad masculina o infertilidad sin explicación. [Nivel de evidencia 1+] Revisiones de ECA han planteado dudas sobre el beneficio del tratamiento del varicocele en hombres subfertiles. El tratamiento del varicocele en infertilidad no debe realizarse a menos que se haya discutido con la pareja sobre las incertidumbres de los beneficios del tratamiento. (3) Hasta el momento en que un informe completo del ensayo multicéntrico de la OMS se publique, la eficacia de la reparación del varicocele en los hombres con semen anormal seguirá siendo incierta.

I. III Manejo del fallo eyaculatorio Técnicas para controlar la insuficiencia eyaculatoria (aneyaculación y la eyaculación retrógrada) están relacionadas con tratamiento médico y técnicas de reproducción asistida. Se identificó una revisión sistemática que evaluó las opciones de tratamiento para aneyaculación y eyaculación retrógrada en hombres con trastornos de la eyaculación o en los hombres sometidos a tratamientos de fertilidad. [Nivel de evidencia 1++/3] El tratamiento médico de la aneyaculación incluyo el uso de agonistas alfa tales como imipramina, pseudoefedrina o parasimpaticomiméticos y neostigmina. La revisión sistemática encontró que las tasas de éxito con alfa-agonístas eran mucho más bajas que con drogas parasimpáticas en la reversión de aneyaculación (19% con alfa-agonistas frente a 51% con parasimpaticomiméticos). Considerables efectos adversos tales como dolor de cabeza, náuseas y vómitos fueron reportados. El tratamiento médico de la aneyaculación general no se recomienda como tratamiento de primera elección. El tratamiento médico de la eyaculación retrógrada tiene como objetivo aumentar el tono simpático de la vejiga o disminución de la actividad parasimpática con alfa-agonistas o anticolinérgicos y antihistamínicos como la imipramina, milodrin, clorfeniramina o bromfeniramina. La revisión sistemática no encontró diferencias significativas entre los diferentes tratamientos médicos en la inversión de la eyaculación retrógrada y en los embarazos espontáneos o con reproducción asistida

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(osciló de 56% a 79%), independientemente del diagnóstico subyacente. Los efectos adversos tales como mareos, agitación, sequedad de boca y náuseas fueron reportados. Si el tratamiento médico de la eyaculación retrógrada falla, el uso de la estimulación del pene con electrovibracion y la recuperación de esperma en la orina puede ser considerado. La estimulación del pene con electrovibración inicia la actividad refleja de la médula espinal, causando la eyaculación. La revisión sistemática informo tasas de embarazo entre 42% y 89% después de la inseminación intrauterina, fertilización in vitro, ICSI y GIFT en las parejas de los hombres que se sometieron a estimulación por electrovibracion para la inversión de la aneyaculación. La electroeyaculación transrectal estimula los nervios responsables de la eyaculación. La revisión sistemática informo tasas de embarazo de entre 16% y 80% después de la inseminación intrauterina, fertilización in vitro, ICSI, GIFT en parejas de hombres que se sometieron a electroeyaculación para reversión de la aneyaculación. La orina se sabe que tiene un efecto perjudicial sobre la calidad del esperma y la alcalinización de pH de la orina (con buffer) puede ser necesario para la recuperación de la eyaculación retrógrada en la vejiga. La revisión sistemática informo tasas de embarazo de entre 50% y 100% después de la inseminación intrauterina, fertilización in vitro, ICSI y GIFT en las parejas de los pacientes que se sometieron a la recuperación del esperma de la orina por inversión de la eyaculación retrógrada. Aunque la calidad del esperma es a menudo afectada en hombres con eyaculación retrógrada o aneyaculación, los espermatozoides obtenidos con la estimulación electrovibratoria se informó que tienen una mejor calidad y muchos pacientes la prefieren en comparación con electroeyaculacion.[Nivel de evidencia 1++] Sin embargo, la calidad del semen obtenido por electroeyaculación no se informó significativamente diferente a partir de esperma obtenido de forma natural después de electroeyaculación éxitosa en un grupo de hombres con desorden eyaculatorio. [Nivel de evidencia 3] Si solo pueden ser recuperados espermatozoides de mala calidad, FIV / ICSI debe ser considerada como primera opción de tratamiento, mientras que la ICSI es una alternativa viable para los hombres con aneyaculación en los que la IIU o FIV ha fallado. [Nivel de evidencia 3] La combinación de ICSI y electroeyaculacion puede mejorar las posibilidades de fertilidad en los pacientes con aneyaculación psicógena resistentes a modalidades de tratamiento convencionales. [Nivel de evidencia 3] Si no hay espermatozoides viables con esas modalidades de tratamiento la recuperación quirúrgica, junto con la FIV e ICSI ofrece una buena opción alternativa. [Nivel de evidencia 3] Los fármacos ansiolíticos y / o sildenafil también pueden ser útiles en casos de insuficiencia en la eyaculación asociadas con disfunción eréctil causada por desordenes psicógenos. [Nivel de evidencia 1+] Los méritos relativos de electroeyaculación y recuperación quirúrgica de espermatozoides siguen siendo inciertos. I.IV Tratamientos de fertilización asistida en el factor masculino Causas de factor masculino específicas deben ser identificadas y corregidas siempre que sea posible para tratar de iniciar tratamientos naturales de embarazo. Como este es rara vez es posible, el esperma del hombre se utiliza normalmente para técnicas de reproducción asistida, para evitar la necesidad de considerar la donación de esperma. Sin embargo, una mejora en la calidad del semen puede reducir la complejidad, costos y riesgos potenciales de la futura ayuda a la reproducción de la pareja y los hijos resultantes. Métodos de reproducción asistida se indican según la cantidad y calidad de los espermatozoides que pueden ser aislados por técnicas de preparación de semen. Mientras que la IIU o fecundación in vitro son factibles en oligozoospermia leve-moderada, ICSI se requiere generalmente en oligozoospermia moderada-severa, astenozoospermia o teratozoospermia. Como no hay pruebas fiables de función espermática, diferentes criterios de calidad del esperma son utilizados por diferentes clínicas cuando se considera la asignación de las parejas a los distintos tratamientos de fertilización asistida. No hay evidencia o recomendaciones basadas en consenso para criterios especiales de calidad de esperma para ICSI u otras formas de reproducción asistida. Si sólo los espermatozoides no viables se encuentran aislados del semen, la recuperación quirúrgica de espermatozoides del testículo puede ser necesario para obtener espermatozoides viables para la fecundación in vitro y / o ICSI. Alternativamente, reproducción asistida utiliza espermato-

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zoides aislados del semen o la orina por métodos físicos como vibración o electroestimulación para inducir la eyaculación. La inseminación de donante es una alternativa de tratamiento para el factor masculino, y es la principal opción para uno de cada 200 hombres infértiles (y sus parejas) que no tienen espermatozoides debido a anorquia o aplasia completa de células germinales. (Ver indicaciones de fertilización asistida).

II. Desordenes de la ovulación RECOMENDACION En hombres con hipogonadismo hipogonadotrófico se debe ofrecer tratamiento con gonadotrofinas porque estas son eficaces en la mejora de la fertilidad. En hombres con anormalidades idiopáticas del semen no deben ser ofrecidos antiestrógenos, gonadotrofinas, andrógenos o bromocriptina porque no han demostrado ser eficaces. Los hombres deben ser informados que la importancia de los anticuerpos antiespermáticos no es clara y la eficacia de los corticosteroides sistémicos es incierta. A los hombres con leucocitos en el semen no se les debe ofrecer tratamiento con antibióticos a menos que haya una infección identificada porque no hay evidencia de que el tratamiento mejore las tasas de embarazo. Cuando los conocimientos técnicos apropiados están disponibles, a los hombres con azoospermia obstructiva se les debe ofrecer la corrección quirúrgica de la obstrucción del epidídimo, ya que es probable que restaure la permeabilidad de la vía y mejore la fertilidad. La corrección quirúrgica debe ser considerada como una alternativa a la recuperación espermática quirúrgica y a la fertilización in vitro.

GRADO C A

A A

D

A los hombres con varicocele no se les debe ofrecer cirugía como una forma de tratamiento para la fertilidad porque no mejora las tasas de embarazo.

A

El tratamiento de la falla eyaculatoria puede restaurar la fertilidad sin la necesidad de métodos de recuperación de esperma invasivos o la utilización de los procedimientos de reproducción asistida. Sin embargo, una nueva evaluación de diferentes opciones de tratamiento es necesaria.

D

II.I Tratamiento médico Inducción de la ovulación Hay varios enfoques para la terapia de inducción de la ovulación para el tratamiento de mujeres con desordenes ovulatorios, los fármacos utilizados en la terapia de inducción de la ovulación también son la base del tratamiento de superovulación que se utiliza en técnicas de reproducción asistida IIU y FIV. Grupo I de la OMS Las mujeres con este problema incluyen aquellas con bajo peso corporal en las que la restauración del peso puede ayudar a reanudar la ovulación y restaurar la fertilidad. De lo contrario, el tratamiento para este grupo de mujeres ha incluido la GnRH, una hormona hipotalámica que, si se

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administra en pulsos, induce la liberación adecuada de gonadotrofinas hipofisiarias FSH y LH. Alternativamente, las mujeres pueden ser tratadas con gonadotrofinas. Hormona liberadora de gonadotrofina pulsátil En estudios de series de casos, el uso GnRH pulsátil indujo la ovulación, logró tasas acumuladas de embarazo de hasta 82% en mujeres con Hipogonadismo Hipogonadotrófico y 95% en mujeres con amenorrea relacionada con el peso después de 12 ciclos. Las cifras correspondientes a tasas de nacidos vivos fueron 65% y 85%, respectivamente. [Nivel de evidencia 3] Gonadotrofinas Para las mujeres con trastornos en la ovulación Grupo I de la OMS, el tratamiento con hMG, que incluye la FSH y LH, es más eficaz en la mejora de la ovulación que la FSH sola. [Nivel de evidencia 2++] Grupo II de la OMS Las estrategias de tratamiento en mujeres con trastornos de la ovulación Grupo II, como SOP, incluyen tres opciones establecidas. Estas opciones son el uso de anti-estrógenos orales, drilling ovárico (cirugía) y el uso de las gonadotrofinas inyectables. Otra opción es el uso de metformina oral, que no está autorizado para esta indicación. Anti-estrogenos Inducen la liberación de gonadotrofinas al ocupar los receptores de estrógeno en el hipotálamo, lo que interfiere con los mecanismos normales de retroalimentación, aumentando las gonadotrofinas y así estimulando el ovario para la producción de más folículos. El citrato de clomifeno y el tamoxifeno son anti-estrógenos. El tamoxifeno tiene una estructura y propiedades similares al citrato de clomifeno. La evidencia relacionada con antiestrógenos predominantemente implica al citrato de clomifeno. Los efectos adversos de los antiestrógenos como el clomifeno incluyen sofocos, hiperestimulación ovárica, dolor abdominal, malestar y embarazo múltiple. Una revisión sistemática de cuatro ECA cruzados que comparó el citrato de clomifeno con placebo en pacientes con amenorrea / oligomenorrea, incluyendo SOP encontró que todas las dosis de citrato de clomifeno se asociaron con aumento de las tasas de embarazo por ciclo de tratamiento (OR 3.41, IC del 95% 4,23 a 9,48) y aumento de la ovulación (OR 4.6, IC 95%: 2,84 a 7,45).[Nivel de evidencia 1+] Citrato de clomifeno y tamoxifeno han demostrado que tienen efectos similares en la tasa de embarazo (22% con tamoxifeno en comparación con el 15% con citrato de clomifeno, RR 1.45, IC 95%: 0,58 a 3,63) y la ovulación (44% con tamoxifeno frente al 45% con citrato de clomifeno) en mujeres anovulatorias con infertilidad. [Nivel de evidencia 1++] Un ensayo clínico demostró que la terapia combinada con tamoxifeno y citrato de clomifeno no mejoró las tasas de embarazo por ciclo (8,6% con citrato de clomifeno/tamoxifeno frente al 4,8% concitrato de clomifeno, RR 1.80, IC 95%: 0,20 a 16,21) 0.490 [Nivel de evidencia 1++] Alrededor del 70% de las mujeres anovulatorias ovulan con citrato de clomifeno, y lo hacen con una dosis de 50-100 mg, la dosis máxima es de 250 mg. Las mujeres con anovulación que no ovulan, mientras que recibieron la dosis de 150 mg de citrato de clomifeno se consideran resistentes a la droga. En mujeres anovulatorias, existe una asociación significativa entre el fracaso del tratamiento con clomifeno y el aumento del índice de masa corporal (IMC mayor de 27,2 kg/m2 o mayor de 30,6 kg / m 2). [Nivel de evidencia 2++] Un programa de pérdida de peso puede mejorar la ovulación y los resultados de embarazo en las mujeres que son obesas y estériles para todas las formas de tratamiento para la fertilidad, incluyendo inducción de la ovulación, inseminación intrauterina y fertilización in vitro.[Nivel de evidencia 2++] La reducción de peso puede mejorar la respuesta al tratamiento con citrato de clomifeno, una modesta reducción de peso del 5% del peso corporal inicial puede dar lugar a mejoras en el sistema endocrino y en la función ovulatoria en mujeres obesas con SOP. Modificaciones en el estilo de vida pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y restaurar la ovulación en mujeres con SOP. [Nivel de evidencia 2++]

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Aunque el British National Formulary recomienda un máximo de seis ciclos de citrato de clomifeno, esto se relaciona con el número de ciclos en un curso de tratamiento. En la práctica clínica, muchas mujeres requieren más de un curso de tratamiento y esto se traducirá en la administración de más de seis ciclos de clomifeno. El uso de clomifeno por 12 o más ciclos se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de ovario en un estudio (RR 11.1, IC 95%: 1,5 a 82,3). [Nivel de evidencia 3] Sería conveniente considerar tratamientos alternativos después de 12 ciclos de malos resultados con citrato de clomifeno. Metformina La metformina es una biguanida oral produce sensibilización a la insulina y es ampliamente utilizada para el tratamiento de la diabetes tipo-2. Dos revisiones sistemáticas han evaluado el uso de metformina en monoterapia o en combinación con citrato de clomifeno. En las mujeres con SOP 2 resistentes al clomifeno y un IMC superior a 25 Kg/m , la metformina en monoterapia no aumentó la tasa de embarazo clínico en comparación con placebo. Sin embargo, el tratamiento con ambos citrato de clomifeno y metformina incrementó la tasa de embarazo clínico en comparación con citrato de clomifeno solo (OR 4.88, IC 95% 2.46 a 9.67). La metformina en monoterapia induce la ovulación cuando se compara con placebo (OR 3.88, IC 95% 2,25 a 6,69). La metformina en combinación con citrato de clomifeno fue también eficaz en la inducción de la ovulación en comparación con el citrato de clomifeno solo (OR 4.41, IC 95% 2,37 a 8,22). La metformina tuvo importantes efectos secundarios adversos como náuseas, vómitos y molestias gastrointestinales. [Nivel de evidencia 1+] El tratamiento con metformina en mujeres con SOP resistentes a citrato de clomifeno que se someten a FIV ha mejorado significativamente las tasas de embarazo clínico. [Nivel de evidencia 1++2++] La metformina no está autorizada actualmente para el tratamiento del SOP. Gonadotrofinas En mujeres con SOP que no responden al citrato de clomifeno, las gonadotrofinas han sido utilizadas como agentes inductores de la ovulación. La gonadotrofina menopáusica humana (hMG) es un extracto purificado de la orina humana post-menopáusica, contiene FSH y LH. FSH sola está disponible en una variedad de preparaciones, derivadas de la orina menopáusica humana o como péptido recombinante producida por cultivo celular. Una revisión sistemática de 14 ECA no encontró diferencias significativas entre hMG (FSH y LH) y FSH urinaria (FSHu) en términos de tasa de embarazo por ciclo, tasa de embarazo múltiple, tasa de aborto involuntario, tasa de ovulación por ciclo o tasa de superestimulación por ciclo. [Nivel de evidencia 1+] No hubo diferencias significativas entre el uso de gonadotrofinas pulsátil, subcutánea e intramuscular; formas de administración diaria y alternante; y regímenes estándar o reforzado. [Nivel de evidencia 1+] Una revisión sistemática de cuatro ECA comparo la FSH recombinante (FSH recombinante) y FSHu en pacientes con SOP resistentes al citrato de clomifeno, no encontró diferencias significativas entre la tasa de embarazo, tasa de aborto involuntario, tasa de embarazo múltiple o tasa de ovulación. [Nivel de evidencia 1+] Análogos de Hormona Liberadora de gonadotrofina (GnRH) La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) puede ser usada en conjunto con gonadotrofinas para lograr regulación a la baja hipofisiaria y facilitar el control del ciclo en la estimulación ovárica. Sin embargo, no son ampliamente utilizados en la terapia de inducción de la ovulación para trastornos de la ovulación. Una revisión sistemática de tres ECA comparo el pretratamiento con análogos de GnRH (GnRHa) y gonadotrofina y gonadotrofina sola, no detecto diferencias en la tasa de embarazo (OR 1,50; 95%: 0,72 a 3,12) o la tasa de síndrome de hiperestimulación ovárica (OR 1.40, IC 95% 0,50 a 3,92). [Nivel de evidencia 1+] Un ECA mostró que cuando las gonadotrofinas se utilizaron de forma concomitante con GnRHa, el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica fue significativamente mayor (OR 3.15, IC 95% 1,48 a 6,70). [Nivel de evidencia 1+]

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Hormona del crecimiento como complemento de la terapia de inducción de la ovulación En mujeres con SOP resistentes al citrato de clomifeno, el tratamiento simultaneo con hormona de crecimiento recombinante humana más GnRHa, u hormona del crecimiento más hMG no tiene ningún efecto significativo sobre la cantidad y la duración de hMG utilizada, la ovulación y las tasas de embarazo en comparación con GnRHa y hMG sola. [Nivel de evidencia 1++] Se ha sugerido que el tratamiento simultáneo con la hormona del crecimiento puede mejorar la respuesta ovárica a las gonadotrofinas exógenas, lo que reduce los requerimientos de gonadotrofinas. Hormona liberadora de gonadotrofina pulsátil No se encontró evidencia suficiente a favor o en contra de un efecto beneficioso de la GnRH pulsátil en mujeres con PCO resistentes al citrato de clomifeno en comparación con otros agentes de la ovulación (hMG, FSH, con y sin tratamiento previo con GnRHa). [Nivel de evidencia 1+] Grupo III de la OMS El tratamiento de la falla ovárica implica la donación de ovocitos. (Ver técnicas de reproducción asistida) Hiperprolactinemia Cuando se realiza un diagnóstico de hiperprolactinemia, se debe excluir la presencia de un adenoma de hipófisis o tumores extrahipofisiarios, lo que requerirá estudios específicos antes de proceder a un tratamiento de fertilidad. Agonistas de la dopamina son muy utilizados en el tratamiento de hiperprolactinemia. Hay varios nuevos agonistas de la dopamina, pero los efectos de estos sobre los resultados reproductivos no ha sido evaluado por completo, y su seguridad en las mujeres que deseen quedar embarazadas no se han establecido. Agonistas dopaminergicos Dos ensayos clínicos (n = 306) compararon cabergolina con bromocriptina en mujeres con amenorrea por hiperprolactinemia, se informó que la cabergolina fue más eficaz en el restablecimiento de la ovulación y aumento de las tasas de embarazo (72% y 72% con cabergolina versus 52% y 48% con bromocriptina, respectivamente). [Nivel de evidencia 1++] Sin embargo, el fabricante aconseja la interrupción de la cabergolina por lo menos un mes antes del embarazo. [Nivel de evidencia 4] II.II Métodos quirúrgicos de inducción de la ovulación: drilling ovárico Los métodos quirúrgicos de inducción de la ovulación en mujeres con SOP resistentes al citrato de clomifeno incluyen la perforación ovárica laparoscópica con diatermia. Esta técnica está diseñada para crear varias lesiones en la superficie del ovario, que puede ayudar a corregir las anormalidades endocrinas y desencadenar la ovulación. Una revisión sistemática de cuatro ECA no encontró diferencias significativas entre la perforación ovárica laparoscópica después de 6-12 meses de seguimiento y 3-6 ciclos de inducción de la ovulación con gonadotrofinas en la tasa de embarazo acumulativo o la tasa de aborto involuntario en mujeres con SOP resistentes a citrato de clomifeno. [Nivel de evidencia 1+] Las tasas de embarazos múltiples se redujeron considerablemente en las mujeres que concibieron después del drilling ovárico laparoscópico. La evidencia es insuficiente para apoyar cualquier técnica quirúrgica sobre otra en relación a la formación de adherencias. [Nivel de evidencia 1+] El drilling ovárico laparoscópico puede imponer problemas técnicos y riesgos anestésicos en pacientes obesas con PCOS. No hay datos sobre las consecuencias en la salud a largo plazo del drilling ovárico o de la formación de adherencias.

RECOMENDACION

GRADO

En las mujeres con trastornos de la ovulación del Grupo I de la OMS (insuficiencia hipotálamo hipofisaria, que se caracteriza por amenorrea hipotalámica o Hipogonadismo Hipogonadotrófico) se les debe ofrecer la administración hormona liberadora de

C

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gonadotrofinas pulsátil o gonadotrofina con actividad luteinizante debido a que estos son efectivos en la inducción de la ovulación. A las mujeres con trastornos de la Ovulación Grupo II de la OMS (disfunción hipotálamo hipofisaria), tales como el síndrome de ovario poliquístico se les debe ofrecer tratamiento con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) como primera línea de tratamiento para un máximo de 12 meses porque es probable que induzca la ovulación. Las mujeres deben ser informadas del riesgo de embarazos múltiples asociados con ambos tratamientos citrato de clomifeno y tamoxifeno.

A

C

En mujeres sometidas a tratamiento con citrato de clomifeno se debe realizar seguimiento con ultrasonido durante al menos el primer ciclo de tratamiento para asegurarse que reciben una dosis que reduce al mínimo el riesgo de embarazo múltiple.

D

En mujeres anovulatorias con síndrome de ovario poliquístico que no han respondido a citrato de clomifeno y que tienen un índice de masa corporal superior a 25 se les debe ofrecer metformina en combinación con citrato de clomifeno porque esto aumenta la ovulación y las tasas de embarazo.

A

A las mujeres que se les indica metformina se les debe informar de los efectos secundarios asociados con su uso (como náuseas, vómitos y otros trastornos gastrointestinales).

D

A las mujeres con trastornos de la ovulación del Grupo II de la OMS, tales como el síndrome de ovario poliquístico que no ovulan con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) se les puede ofrecer tratamiento con gonadotrofinas. Gonadotrofina menopáusica humana, hormona foliculoestimulante urinaria o recombinante son igualmente eficaces para lograr el embarazo, debe considerarse la posibilidad de reducir al mínimo el costo en la prescripción.

A

A las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que no han respondido al citrato de clomifeno se les debe ofrecer drilling ovárico laparoscópico, ya que es tan eficaz como el tratamiento con gonadotrofinas y no está asociado con mayor riesgo de embarazo múltiple.

A

A las mujeres con trastornos de la ovulación Grupo II de la OMS, como el síndrome de ovario poliquístico que ovulan con citrato de clomifeno, pero no han logrado el embarazo después de 6 meses de tratamiento se les debe ofrecer citrato de clomifeno más inseminación intrauterina.

A

A las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que están siendo tratadas con gonadotrofinas no se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina simultáneamente, ya que no mejora las tasas de embarazo, y se asocia con un mayor riesgo de hiperestimulación ovárica.

A

El tratamiento adyuvante con hormona de crecimiento y agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas y / o gonadotrofina menopáusica humana durante la inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico que no responden a citrato de clomifeno no es recomendable porque no mejora las tasas de embarazo. La eficacia de la hormona liberadora de gonadotrofinas pulsátil en mujeres con síndrome de ovario poliquístico resistentes a citrato de clomifeno es incierta y por tanto no se recomienda fuera de un contexto de investigación

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A

A

A las mujeres con trastornos de la ovulación, debido a hiperprolactinemia se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la dopamina. Se debería considerar la seguridad para su uso en el embarazo y minimizar los costos en la prescripción.

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III. Factor tubario El manejo de la enfermedad tubaria tradicionalmente involucra cirugía, pero la FIV se ha convertido en el enfoque predominante en los últimos años. El manejo de la enfermedad tubaria por fecundación in vitro no se diferencia de la utilizada para otras indicaciones. (Ver técnicas de reproducción asistida) La obstrucción proximal de las trompas es una causa común de infertilidad tubaria. Sin embargo es probablemente sobre diagnosticada, ya que muchos embarazos intrauterinos se producen de forma espontánea en mujeres con obstrucción tubaria proximal diagnosticada por HSG y / o laparoscopia con colorante. [Nivel de evidencia 3] Si la cirugía tubaria es eficaz, puede permitir a las parejas concebir de forma natural sin más intervención. III.I Tratamiento quirúrgico Microcirugía tubaria y cirugía laparoscópica La microcirugía con anastomosis tubocornual ha sido considerada como el tratamiento estándar para la obstrucción proximal de las trompas. Sin embargo, no se ha encontrado ningún ECA o estudios observacionales controlados comparando microcirugía con ningún tratamiento o con FIV. Un estudio de series de casos ha reportado que el 27%, 47% y 53% de las mujeres con obstrucción tubaria proximal a las que se les había practicado microcirugía con anastomosis tubocornual tuvieron un nacimiento vivo dentro de uno, dos y 3.5 años de la cirugía, respectivamente. [Nivel de evidencia 3] Una revisión de nueve estudios de series de casos reporto que aproximadamente el 50% de las mujeres con bloqueo tubario próximal sometidas a microcirugía de anastomosis tubocornual lograron un embarazo a término. [Nivel de evidencia 3] Un estudio de cohortes con un período de seguimiento de tres años reporto mayores tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a cirugía tubaria en comparación con aquellas que no lo hicieron (29% con cirugía frente al 12% sin cirugía, p