Ab in die Tonne!? Notarztindikationen mit Perspektive oder ohne Zukunft?! Stefan Poloczek

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Brauchen wir überhaupt Notärzte?

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Rettungsdienstsymposium Hohenroda 2012

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Wollen wir auf den Notarzt verzichten? Nein, aber... • Wir müssen auf den Notarzt solange verzichten, bis er da ist • Wir müssen uns die Frage stellen, ob wir auf den schlechten Notarzt nicht an manchen Stellen verzichten sollten

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Notarztindikationskataloge: Wunsch oder Realität? • • • • • • • • •

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Intoxikation (z. B. Pflanzenschutzmittel, Gifttiere) Ertrinkungs-, Tauch/Dekompressions- oder Eiseinbruch Explosion hochkontagiöse Erkrankung Strahlenunfall Amoklage Terroristischer Anschlag Geiselnahme Bioterrorismus

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Berliner Notarztindikationskatalog

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Der Notarztindikationskatalog dient... • • • •

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dem Patienten der Finanzierung des Notarztdienstes? der ärztlichen Berufspolitik? als Schutz vor mangelhaft qualifizierten Rettungsdienstpersonal?

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Angebotsinduzierte Nachfrage • Das System generiert sich die Nachfrage selbst – – – –

Auslastung erhöhen... "Eh-da-Kosten" Amortisieren "Ohne Einsätze bekomme ich doch den Dienstplan nicht voll"

• Gegenmaßnahme: "Wenn ein Arzt ein Festgehalt statt einer Einzelleistungsentlohnung bekommt, sinkt der Anreiz der Nachfrageschaffung." ÄLRD

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Ziel der Notarztdisposition 1. Verkürzung des therapiefreien Intervalls für den Notfallpatienten 2. Sachgerechte Zuteilung der knappen Ressource "Notarzt" – –

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In der Stadt (15 Alarme/Tag...) Auf dem Land (Gebietsabdeckung...)

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Entwicklung der Alarmierungszahlen Seit 2001: RTW +30%; NA +70% 340.000

85.000 80.000

320.000 75.000 300.000

70.000 280.000

65.000 60.000

260.000 55.000 240.000 50.000 220.000 RTW

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

45.000

255.892 261.420 264.811 259.607 273.423 282.750 291.426 308.723 321.040 321.604 332.243

NAW/NEF 48.260 48.945 52.673 55.223 64.616 68.456 65.810 69.245 67.862 68.013 81.325

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Der Schlaganfall ist eine Notarztindikation 1. Ja 2. Kommt darauf an 3. Nein

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Berlin: Entweder...

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... oder!

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Die Bewusstseinsstörung ist eine Notarztindikation 1. Ja 2. Kommt darauf an 3. Nein

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Genauer... • BÄK: Reagiert nicht auf Ansprechen und Rütteln • BY: Reagiert nicht oder nicht adäquat auf Ansprache und Rütteln • HE: Reagiert nicht oder deutlich eingeschränkt auf Ansprache und/oder Rütteln, rasch zunehmende Verschlechterung der Bewusstseinslage • RP: Kann der Patient normal sprechen? Wird der Patient auf Ansprechen und/oder Schütteln wach?

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Noch genauer: SNAP Strukturiertes Notruf-AbfrageProtokoll

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SNAP: Krampfanfall 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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Hatte er/sie mehr als einen Krampfanfall hintereinander? (Frauen 12–50) Ist sie schwanger? Ist er/sie zuckerkrank? Ist er/sie Epileptiker oder sind Krampfanfälle bekannt? Hat das Zucken aufgehört? Atmet er/sie jetzt? Ist er/sie vollkommen wach (Reagiert er/sie normal)? Atmet er/sie jetzt?

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RTW ohne Notarzt 12 12A01 12A01E 12A02 12A02E 12A03 12A03E 12B00 12B00E 12B01 12B01E 12C00 12C00E 12C01 12C01E ÄLRD

Krampfanfall Krampfanfall beendet überprüfte Atmung Krampfanfall beendet überprüfte Atmung, Epileptiker Fokaler Krampfanfall (ansprechbar) Fokaler Krampfanfall (ansprechbar), Epileptiker Drohender Krampfanfall (Aura) Drohender Krampfanfall (Aura), Epileptiker Krampfanfall Krampfanfall, Epileptiker Krampfanfall Atmung nicht überprüft Krampfanfall Atmung nicht überprüft, Epileptiker Krampfanfall Krampfanfall, Epileptiker Fokaler Krampfanfall (nicht ansprechbar) Fokaler Krampfanfall nicht ansprechbar, Epileptiker Rettungsdienstsymposium Hohenroda 2012

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RTW mit Notarzt 12C02 12C02E 12C03 12C03E 12D00 12D00E 12D01 12D01E 12D02 12D02E 12D03 12D03E 12D04 12D04E ÄLRD

Krampfanfall in der Schwangerschaft Krampfanfall in der Schwangerschaft, Epileptiker Krampfanfall Diabetiker Krampfanfall Diabetiker, Epileptiker Krampfanfall Krampfanfall, Epileptiker Krampfanfall Atemstillstand Krampfanfall Atemstillstand, Epileptiker Krampfanfall andauernder o. mehrere Krampfanfälle Krampfanfall andauernder o. mehrere Krampfanfälle, Epileptiker Krampfanfall agonale/ineffektive Atmung Krampfanfall agonale/ineffektive Atmung, Epileptiker Krampfanfall Atmung nicht überprüfbar Krampfanfall Atmung nicht überprüfbar, Epileptiker Rettungsdienstsymposium Hohenroda 2012

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Notarztindikation: Reanimation

Aber: Erkennen wir die Reanimation immer?

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Ergebnisse • Zeitraum: 01.04.2011 bis 31.03.2012 • Alarmierungen: 312.769 – Mit Protokoll: – Ohne Protokoll: – Protokollabbruch:

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185.684 (59%) 95.065 (30%) 32.020 (10%)

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Nachalarmquote Notarzt 25%

23%

20%

15%

18%

13%

mit SNAP ohne SNAP

10%

Abbruch 5%

0% ÄLRD

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Nachalarmquote Notarzt Reanimation 25%

23%

20% 15%

15%

mit SNAP ohne SNAP

10%

Abbruch 6%

5%

0% ÄLRD

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Fazit 1 • Notarztindikationskataloge.. – Sind zu ungenau – berücksichtigen nicht die Sicht des Anrufers und – führen oft zu einer Überbeschickung bei knappen Ressourcen

• Strukturierte und qualitätskontrollierte Abfrageprotokolle sind zeitgemäß

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Notarztindikation? • M, 30 Jahre, Sturz aus 8 m Höhe • GCS 15, RR 120/80, P 90 • Offene Unterschenkelfraktur • RTW nach 6 min eingetroffen • Schmerzen mit adäquater Lagerung erträglich • Fahrzeit Traumazentrum 10 min ÄLRD

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Die 6 Notfallzentren sind innerhalb 10 Minuten von 71% des Straßennetzes erreichbar 20 min: 84%

30 min: 94 %

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Regionale Versorgungskonzepte • Ziel ist die schnellstmögliche Versorgung in der richtigen Klinik • Dazu ist die Betrachtung der regionalen Gegebenheiten... • ...und des Prozesses "Notruf – Rettungsdienst – Klinik" erforderlich

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Fazit 2 • Die strukturierte Abfrage allein führt noch nicht zur Notarztindikation • Die Notarztindikation muss regional unterschiedlich gestellt werden • Entscheidend ist das Versorgungskonzept

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Aber: Invasive Maßnahmen? • Ist Invasiv immer gefährlich? – Adalatkapsel

• Was ist invasiv? – Beutelbeatmung vs. LT

• Sind präklinische invasive Maßnahmen wirklich indiziert? – Volumengabe beim Trauma

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Wann kann ich auf den Notarzt verzichten?

• Erkrankung leicht erkennbar • Erkrankung präklinisch nicht therapierbar • Klinik schnell erreichbar und vorbereitet • Spezielle Maßnahmen sind verzichtbar oder zuverlässig trainiert • Es sind keine weitreichende Entscheidungen zu treffen ÄLRD

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Notarztindikationen ohne Zukunft • Schlaganfall • Herzinfarkt • Trauma

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Notarztindikationen mit Perspektive • Psychosoziale Mangelsituation • Chronisch Kranke mit komplexen Symptomen • Unklare medizinische Versorgungssituationen • Palliativmedizin • Unklare "leichte" Großschadenslage ÄLRD

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Was müssen wir tun? • Stärkung der diagnostischen Kompetenzen des

Rettungsdienstpersonals • Weniger Streit um "Wer darf intubieren" • Regionale Versorgungskonzepte, gemeinsam durch Leitstelle, Notfallrettung und Kliniken erarbeitet • Selbstverständnis des Notarzt/LNA als

Entscheidungsträger ÄLRD

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