OPIS PRZYPADKU

/

C ASE REPORT Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 5/2004 ISSN 0423-104X

A case of primary hyperparathyroidism concurrent with parathyroid carcinoma with coexistent thyrotoxicosis T. Siemko*, D. Lange**, R. Junik*** * Dept. of Surgery, District Hospital in Inowrocław ** Centre of Oncology, Institute - Gliwice *** Chair and Dept. of Endocrinology and Diabetology, Medical University in Bydgoszcz

Summary We report the case of a woman suffering from atypical primary hyperparathyoidism (P-HPT) caused by parathyroid cancer with coexistent thyrotoxicosis. A sixty-six year old women was referred to an endocrinological outpatients clinic because of suspicion of thyrotoxicosis. She reported hyperhidrosis, nervousness, loss of weight, tachycardia, headache, flatulence and pyrosis. There was nephrolithiasis, treated 4 years ago, in her past medical history. Laboratory investigation: TSH 0.095 µIU/ml. Thyroid ultrasonography: well limited tumor 15x13x23 mm including small calcifications in middle-posterior part of the left lobe. As soon as she became euthyroid she was referred to the Department of Surgery. During the first day after surgery, acanthesthesiae and parestesiae appeared and blood calcium concentration

was 1,95 mmol/l (N: 2,2 - 2,65 mmol/l). Considering that the patient underwent surgery in only a part of one lobe, this was atypical. In histopathological examination a diagnosis of follicular thyroid carcinoma was put forward. In the Centre of Oncology in Gliwice the diagnosis was verifyed as parathyroid carcinoma. No metastatic foci of parathyroid carcinoma, or increased level of PTH were observed. After 3 month time, we observed that signs and symptoms had disappeared. Biochemical parameters, calcium and TSH, were within normal range. (Pol J Endocrinol 2004; 5(55): 597-599) Key words: primary hyperparathyroidism, parathyroid carcinoma, thyrotoxicosis

Przypadek pierwotnej nadczynności przytarczyc w przebiegu raka przytarczyc ze współistniejącą nadczynnością tarczycy T. Siemko*, D. Lange**, R. Junik*** * Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Inowrocławiu Oddział Chirurgii Ogólnej i Dziecięcej ** Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach Zakład Patologii Nowotworów *** Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii, AM w Bydgoszczy

Streszczenie Opisujemy przypadek kobiety o nietypowym przebiegu klinicznym P-HPT z powodu raka przytarczycy ze współistniejącą nadczynnością tarczycy. 66-letnia kobieta zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej z powodu podejrzenia nadczynności tarczycy. Chora zgłaszała nadmierną potliwość, nerwowość, utratę wagi ciała, przyspieszoną czynność serca, bóle głowy, wzdęcia oraz zgagę. W wywiadzie przed 4 latami leczona z powodu kamicy moczowodowej. Wykonano badania: TSH - 0,095 µIU/ml. W płacie lewym w środkowo tylnej części wykryto guzek gładkościenny o rozmiarach 15x13x23 mm zawierający drobne zwapnienia. Po uzyskaniu eutyreozy wykonano subtotalną resekcję lewego płata tarczycy i cieśni. Nietypowo jak dla częściowej resekcji jednego płata tarczycy w pierwszej dobie pooperacyjnej wystąpiły objawy tężyczkowe: mrowienia i drętwienia, stężenie wapnia w surowicy wynosiło 1,95 mmol/l (N: 2,2 - 2,65 mmol/l).

W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym rozpoznano raka pęcherzykowego tarczycy. W Centrum Onkologii w Gliwicach zweryfikowano pierwotne rozpoznanie raka pęcherzykowego tarczycy, rozpoznając raka przytarczyc. Nie stwierdzono ognisk przerzutowych raka przytarczyc ani podwyższonego poziomu parathormonu. Chora została wypisana z zaleceniem okresowej kontroli poziomu wapnia i PTH. Po trzech miesiącach od operacji u chorej ustąpiły bóle głowy, wzdęcia i zgaga. Kontrolne badania poziomu wapnia i TSH nie odbiegały od normy. (Endokrynol Pol 2004; 5(55): 597-599) Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, rak przytarczyc, nadczynność tarczycy




Tadeusz Siemko 88-100 Inowrocław, ul. Połczyńskiego 4

597

OPIS PRZYPADKU

Rak przytarczyc u pacjenta z nadczynnością tarczycy

Siemko T.

Pierwotna nadczynność przytarczyc (P-HPT) jest chorobą ogólnoustrojową, objawiającą się przede wszystkim zaburzeniami gospodarki wapniowofosforowej i charakteryzującą się naruszeniem ujemnego sprzężenia zwrotnego między stężeniem wapnia w surowicy a parathormonem (PTH). Pierwotną przyczyną tej choroby jest nadmierne wydzielanie PTH przez przytarczyce wskutek istnienia: 1) rozrostu komórek głównych 2) gruczolaka jednej lub kilku przytarczyc 3) raka przytarczyc Rak przytarczyc jest, spośród wyżej wymienionych, najrzadszą przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc - ok. 0,5 - 4% [5, 7]. Objawy i przebieg P-HPT są zazwyczaj nietypowe, a wyjątkowo tylko charakterystyczne ze znamiennym obrazem choroby. Poszczególne objawy choroby maskują faktyczną ich przyczynę, jako że mogą istnieć także niezależnie od P-HPT. Uważa się, że P-HPT w przebiegu raka przytarczyc charakteryzuje się ciężkim przebiegiem związanym z produkcją dużych ilości PTH, często z powikłaniami w układzie kostnym, niewydolnością nerek, a nawet z możliwością przełomu hiperkalcemicznego. Opisujemy przypadek kobiety o nietypowym przebiegu klinicznym P-HPT z powodu raka przytarczycy ze współistniejącą nadczynnością tarczycy.

cyjnej wystąpiły objawy tężyczkowe: mrowienia i drętwienia, stężenie wapnia w surowicy wynosiło 1,95 mmol/l (N- 2,2 - 2,65 mmol/l). Objawy tężyczkowe przerwano dożylnym podaniem preparatu wapnia, a następnie podano doustnie węglan wapnia w dawce 2 x 1 g/dobę. Po trzech dniach od operacji odstawiono węglan wapnia, chora nie zgłaszała objawów tężyczkowych. Kontrolne badanie poziomu wapnia nie wykazywało odchyleń od normy. Chora została wypisana do domu. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym rozpoznano raka pęcherzykowego tarczycy. Pacjentka została skierowana do Centrum Onkologii w Gliwicach w celu dalszego leczenia. Na podstawie wykonanego badania immunopatomorfologicznego zweryfikowano pierwotne rozpoznanie raka pęcherzykowego tarczycy, rozpoznając raka przytarczyc. W związku z dostateczną radykalnością pierwszego zabiegu, odstąpiono od reoperacji, wykonano scyntygrafię MIBI całego ciała oraz oznaczono poziom PTH w surowicy. Nie stwierdzono ognisk przerzutowych raka przytarczyc ani podwyższonego poziomu parathormonu. Chora została wypisana z zaleceniem okresowej kontroli poziomu wapnia i PTH. Po trzech miesiącach od operacji u chorej ustąpiły bóle głowy, wzdęcia i zgaga. Kontrolne badania poziomu wapnia i TSH nie odbiegały od normy.

Opis przypadku 66-letnia kobieta zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej z powodu podejrzenia nadczynności tarczycy. Chora zgłaszała nadmierną potliwość, nerwowość, utratę wagi ciała, przyspieszoną czynność serca, bóle głowy, wzdęcia oraz zgagę. W wywiadzie przed 4 latami leczona z powodu kamicy moczowodowej. Chora nie miała złamań, nie stosowała żadnych lekarstw, nie paliła papierosów. Wykonano badania: TSH - 0,095 µ IU/ml fT4 - 0,86 ng/dl oraz USG tarczycy: Płat lewy - 18x19x38 mm Płat prawy - 13x15x37 mm W płacie lewym w środkowo tylnej części wykryto guzek gładkościenny o rozmiarach 15x13x23 mm zawierający drobne zwapnienia. Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano nadczynność tarczycy w przebiegu wola guzkowego. Po 4 miesiącach leczenia metizolem w dawce 40 mg/dobę uzyskano normalizację TSH - 1,435 µIU/ml. Nastąpiła poprawa samopoczucia, ustąpiła nadmierna potliwość, czynność serca zwolniła do ok. 80/min., chora przestała tracić na wadze, nadal zgłaszała bóle głowy, wzdęcia oraz zgagę. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano subtotalną resekcję lewego płata tarczycy i cieśni. Nietypowo jak dla częściowej resekcji jednego płata tarczycy w pierwszej dobie poopera-

Omówienie Rak przytarczyc stanowi rzadką przyczynę P-HPT. Ok. 0,5 - 4% [5, 7] pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanych jest rakiem, do dziś opisano jedynie ok. 400 przypadków tej choroby [2, 6, 7]. Guzy te charakteryzują się wzrostem naciekającym, mogą dawać przerzuty zarówno drogą limfatyczną jak i krwiopochodną, najczęściej do płuc i wątroby [5]. P-HPT w przebiegu raka charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, związanym z produkcją dużych ilości PTH, poziom wapnia przekracza zazwyczaj 3 mmol/l [5]. W obrazie klinicznym dominują objawy hiperkalcemii i typowe zmiany w układzie kostnym oraz kamica nerkowa. Ten obraz kliniczny zdecydowanie różni się od łagodnej hiperkalcemii stwierdzanej u większości chorych z P-HPT, często wykrywanej przypadkowo [3, 5]. Typowymi objawami dla ciężkiej nadczynności przytarczyc, powszechnie występującymi w przebiegu raka przytarczyc są bóle kostne, patologiczne złamania kości, napady kolki nerkowej, zmęczenie, zmiany psychiczne, a nawet przełom hiperkalcemiczny (5). Najbardziej skuteczną formą leczenia jest wycięcie pierwotnego guza [2, 5, 7], w przypadku lokalizacji w obrębie szyi zabieg powinien obejmować usunięcie guza wraz z odpowiednim płatem tarczycy i cieśnią. Należy usunąć w miarę możliwości tkanki bezpośrednio przylega-

598

Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 5 (55)

wania w przypadku raka przytarczyc jak i rzadkość występowania tej choroby, przy jednocześnie bardzo zróżnicowanym przebiegu klinicznym, powoduje często rozpoznawanie retrospektywne, w okresie lokalnej wznowy lub odległych przerzutów. Dlatego niezwykle istotne jest, aby brać pod uwagę możliwość tej choroby wśród przyczyn pierwotnej nadczynności przytarczyc.

A

OPIS PRZYPADKU

jące do guza oraz węzły chłonne przytchawicze i tchawiczo-przełykowe. Jak dotychczas nie opracowano alternatywnej metody leczenia, zarówno radioterapia jak i chemioterapia są nieskuteczne i nie dają możliwości zapobiegania nawrotowi raka przytarczyc. Rokowanie w raku przytarczyc zależy od skuteczności pierwszego zabiegu i tylko radykalne usunięcie guza daje dużą szansę trwałego wyleczenia. Opisany przypadek 66 letniej kobiety różni się obrazem klinicznym od przypadków opisywanych w literaturze [2, 3, 5, 7]. Charakteryzuje się łagodnym przebiegiem klinicznym, a współistniejące objawy nadczynności tarczycy utrudniły rozpoznanie P-HPT szczególnie w przebiegu raka przytarczyc. Nie obserwowano też zależności przebiegu klinicznego od stosunkowo dużej wielkości guza. W opisanym przypadku rak przytarczycy miał wymiary 15x13x23 mm. Średnica guza wg różnych autorów waha się do 1,5 cm do 6 cm, średnio 3 cm, a średnia waga wynosi 6,7 g [5]. Nietypowy też był okres pooperacyjny w którym objawy hipokalcemii były słabo wyrażane i przemijające. Nie obserwowano tzw. zespołu „głodnej kości” odzwierciedlającego intensywną mineralizację tkanki kostnej w przebiegu ciężkiej nadczynności przytarczyc, typowej dla raka przytarczyc. Podobnie jak w większości nowotworów wywodzących się z tkanek czynnych hormonalnie, rozpoznanie histopatologiczne raka przytarczyc jest trudne. Mikroskopowe kryteria diagnostyczne raka to aktywność mitotyczna, naciekanie torebki i naciekanie naczyń torebki. Atypia komórkowa wykazuje dużą zmienność; od objawów dyskretnych do silnie wyrażonej atypii jąder komórkowych z wielkimi jąderkami i nierównomierną rozproszoną, gruboziarnistą chromatyną. Najważniejszą cechą diagnostyczną jest jednak inwazja naczyniowa, która najlepiej widoczna jest w zatokowych naczyniach torebki. Ustalenie rozpoznania wymaga czasami wykorzystania badań immunohistochemicznych. Rak przytarczyc rzadko rozpoznawany jest śródoperacyjnie, ponieważ skrawki mrożone nie zapewniają warunków do precyzyjnej diagnostyki różnicowej zmian łagodnych i złośliwych. Jeszcze trudniejsza jest diagnostyka cytologiczna patologii przytarczyc w oparciu o materiał biopsyjny [1, 5]. Ważnym zagadnieniem jest monitorowanie chorych po leczeniu operacyjnym w celu jak najwcześniejszego wykrycia wznowy nowotworu i to zarówno przerzutów odległych, jak i wznowy miejscowej. W związku ze zdolnością nawet bardzo małych nawrotowych raków przytarczyc do produkcji bioaktywnego PTH, monitorowanie powinno opierać się o wykonywane co kilka miesięcy oznaczenia stężenia wapnia i parathormonu w surowicy. Postępowaniem z wyboru w przypadku wznowy nowotworu przytarczyc jest leczenie operacyjne. Brak standardów postępo-

B

Rak przytarczyc nacieka tkanki otaczające. A. Barwienie immunohistochemiczne na obecność parathormonu. Powiększenie oryginalne 100X. B. Barwienie hematoksyliną i eozyną. Powiększenie oryginalne 100X.

Literatura 1.

2.

3.

4. 5.

6. 7.

de la Garza S, de la Garza E, Batres F. Functional parathyroid carcinoma: Cytology, histology and ultrastructure of a case. - Diag Cytopathol; 1985; 1:232 Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. Two hundred eighty - six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between 1985-1995: a National Cancer Data Base Report. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer 1999; 86 538-544 Mallette LE. Primary hyperparathyroidism, an update: Incidence, etiology, diagnosis, and treatment. Am J Med Sci 293:239, 1987 Kebebew E. Parathyroid carcinoma; Curr Treat Options Oncol. 2001 Ang; 2 (4) : 347-54 Matuszkiewicz L, Wardyn K, Tołłoczko T. Patomorfologia zespołu nadczynności przytarczyc; Post Nauk Med, 1996, t. IX, 212-218 Shane E, Bilezikian J. Parathyroid carcinoma: a review of 62 patiens. Endocr Rev, 1982; 3:218-226 Wynne AG, von Heerden J, Carney JA, Fitzpatric LA. Parathyroid carcinoma: clinical and patalogy features in 43 patiens. Medicine, 1992; 71:197-205

599

OPIS PRZYPADKU

/

CASE REPORT Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 5/2004 ISSN 0423-104X

Porażenie okresowe hypokalemiczne u 29-letniego mężczyzny z nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa Maria Łazicka-Frelek, Magdalena Walicka, Piotr Orzechowski, Ewa Marcinowska-Suchowierska Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, SPSK im. Prof. W. Orłowskiego, Warszawa

Streszczenie W artykule pragniemy przedstawić opis przypadku 29-letniego mężczyzny rasy kaukaskiej z nagłym czterokończynowym wiotkim niedowładem z towarzyszącą hipokalemią. U pacjenta w czasie dalszej obserwacji stwierdzono nadczynność tarczycy, wykluczając inne przyczyny porażeń i hipokalemii. Rozpoczęto uzupełnianie potasu drogą dożylną, leczenie tyreostatykami i nieselektywnym betablokerem. Poziom potasu wyrównał się po kilku godzinach, a po dwóch dobach niedowład wycofał się całkowicie i nie nawracał w ciągu dalszej obserwacji. W dyskusji, w oparciu o dostępne piśmiennictwo, przedstawiamy etiologię, patomechanizmy, objawy kliniczne rzadkiej jednostki chorobowej jaką jest porażenie okresowe hipokalemiczne związane z nadczynnością tarczycy.




Prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP SPSK im. prof. W. Orłowskiego ul. Czerniakowska 231 02-406 Warszawa e-mail: [email protected]

(Endokrynol Pol 2004; 5(55): 600-602) Słowa kluczowe: choroba Gravesa-Basedowa, nadczynność tarczycy, porażenie okresowe hypokalemiczne

Hypokalaemic periodic paralysis in 29-years-old white man with thyrotoxic Graves’ disease Maria Łazicka-Frelek, Magdalena Walicka, Piotr Orzechowski, Ewa Marcinowska-Suchowierska Department of Family Medicine and Internal Diseases, Postgraduate Medical School, Orlowski Hospital

Abstract A 29-year-old Caucasian white man presented with a sudden onset of flaccid quadriparesis and hypokalaemia. He was also found to be thyrotoxic. Other reasons of paresis and hypokalaemia were excluded. Treatment was started with intravenous administration of potassium, antythyroid medication and nonselective beta-adrenergic blocker. The paresis resolved during several hours with normalization of serum potassium. The patient had no further episodes of hypokalaemic paralysis. (Pol J Endocrinol 2004; 5(55): 600-602) Key words: hypokalaemic periodic paralysis, thyrotoxicosis, Graves’ disease

600




Prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska Department of Family Medicine and Internal Diseases Postgraduate Medical School Orlowski Hospital ul. Czerniakowska 231 02-406 Warsaw, Poland e-mail address: [email protected]

Introduction Hypokalaemic periodic paralysis (HPP) occurs in 2 major forms: primary (familial hypokalaemic periodic paralysis-FHPP) and an acquired thyrotoxic (thyrotoxic hypokalaemic periodic paralysisTHPP), with identical clinical and biochemical features [1]. THPP, an acute complication of thyrotoxicosis, is common in Asians, occurs in 13-24% cases of thyortoxicocis [2, 3, 4, 5, 8] and is very rare (in 0,1-0,2% cases) among Caucasians [1, 5]. The pathophysiology of THPP is not completely understood. Mechanisms involved in this disorder are probably related to the defects in Na+/K+-ATPase pump dependent membrane sodium channel in skeletal muscles and neurons [2, 4, 5]. The principal clinical feature of HPP are sudden episodes of intermittent muscle weakness or paralysis that varies in frequency, duration and severity. Extracellular hypokalaemia is the primary biochemical abnormality during an attack. Case report A 29-year-old white man was admitted to the hospital because of a sudden onset of muscle weakness in all extremities (more pronounced in the lower extremities) which appeared early in the morning after awake. The patient exercised vigorously in the afternoon of the day before the accident and he drunk high carbohydrate liquids. Three years prior to the accident he was diagnosed with non-toxic goiter. He had no significant family medical history. The patient was appropriately alert, coherent and oriented. On admission, his heart rate was regular 100/min., blood pressure 120/60mmHg, respiratory rates 16 breaths/min., temperature 36.8 deg C. Physical examination revealed flaccid quadriparesis, more pronounced in distal parts of the upper extremities and proximal parts of the lower extremities. Tendon reflexes in the upper extremities were depressed, in the lower extremities knee reflexes were absent but Achilles tendon reflexes was normal. The patient had bilobate, smooth, symmetrically enlarged thyroid gland with a soft bruit and no signs of thyroid eye disease. The rest of examination was normal. The most impressive finding was a potassium level of 1.4 mmol/l (3.8-5.3) with normal concentration of sodium, magnesium, calcium and phosphate. Glucose, creatinine, urea and liver function tests were all normal. Results of thyroid function tests revealed primary hyperthyroidism: thyroid- stimulating hormone(TSH) 0.00 mU/l (0.49-4.67), free thyroxine (fT4) 35,50 pmol/l(9.14-23.8), fT3 14.36 pmol/l (2.23-5.34). Antithyroperoxidase antibodies (ATPO) were increased to 416.5 IU/l(