VORLESUNGSREIHE KJP SS 2010 8. Juni 2010

Gilles de la Tourette Syndrom

PD Dr. med. Andrea G. Ludolph Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm

Gliederung Gliederung I.

Historie und Epidemiologie

II. Definition und Symptomatik III. Pathophysiologie IV. Therapie -

Psychoedukation (Familie, Umfeld)

-

psychosoziale Interventionen (Schule, Jugendhilfe)

-

medikamtentöse

-

Psychotherapie (Verhaltens- vs. supportiver Therapie)

-

Tiefenhirnstimulation

-

chirurgische Interventionen

Georges Albert Edouard Brutus Gilles de la Tourette 1857-1904

Behandlungszimmer von Dr. Gilles de la Tourette in der Rue l'Université 39 in Paris

Historischer Überblick

Beschreibungen von Tic-Störungen finden sich bereits im Altertum. So schilderte der griechische Gelehrte, Arzt und Hippokrates-Schüler Aretios von Kappadokien Betroffene, die unter Zuckungen, Grimassenschneiden, akut auftretenden Geräuschen wie Bellen, plötzlichen Flüchen und auch unvermittelten blasphemischen Äußerungen litten. Diese Verhaltensauffälligkeiten wurden dem „Einfluss der Götter“ zugeschrieben (Klug 2003). Tourette-ähnliche Verhaltensauffälligkeiten wurden auch für den römischen Imperator Claudius vom Geschichtsschreiber Svetonius dokumentiert. Dieser berichtete von anhaltenden nervösen Zuckungen, Stammeln, unkontrolliertem Lachen. Diese Verhaltensauffälligkeiten nahmen unter Erregung zu.

Historischer Überblick Wahrscheinlich aufgrund der Seltenheit, vielleicht auch aufgrund seiner Rätselhaftigkeit, findet sich eine ausführliche Beschreibung der Erkrankung erst im 19. Jh. Der französische Neurologe Jaques Itard beschrieb 1825 eine Patientin adeliger Herkunft, die Marquise de Dampierre, die sowohl unter vokalen als auch motorischen Tics litt.

„Frau v. D…, derzeit 26 Jahre, war, im Alter von 7 Jahren, betroffen von krampfhaften Kontraktionen der Hand- und Armmuskeln, die sich vor allem in den Augenblicken einstellten, in denen das Kind versuchte zu schreiben und wobei sich sehr abrupt seine Hand von den Buchstaben, die es gerade schreiben wollte, wegzog. Nach diesem Rucken wurden die Bewegungen seiner Hand wieder regulär und waren dem Willen unterworfen, bis dass eine andere plötzliche Zuckung die Arbeit der Hand von neuem unterbrach. Man sah in dem Ganzen zuerst noch eine Art Lebhaftigkeit oder Übermut, die, als sie sich mehr und mehr wiederholten, zum Grund für Tadel und Bestrafung wurden, aber bald gewann man die Gewissheit, dass diese Bewegungen unwillkürlich und krampfhaft waren und man sah daran auch die Muskulatur der Schultern, des Halses und des Gesichtes teilnehmen. Es kam zu Körperverdrehungen und außerordentlichen Grimassen. Die Erkrankung schritt weiter fort, die Spasmen breiteten sich auf die Stimm- und Sprechorgane aus, diese junge Person hörte man bizarre Schreie und Worte ausstoßen, die überhaupt keinen Sinn ergaben, aber alles ohne dass ein Delirium vorgelegen hätte, ohne irgendeine geistig-seelische Störung… Dt. Übersetzung von Rothenberger, 1992

So kann es vorkommen, dass mitten in einer Unterhaltung, die sie besonders lebhaft interessiert, plötzlich und ohne dass sie sich davor schützen kann, sie das unterbricht, was sie gerade sagt oder wobei sie gerade zuhört und zwar durch bizarre Schreie und durch Worte, die sehr außergewöhnlich sind und die einen beklagenswerten Kontrast mit ihrem Erscheinungsbild und ihren vornehmen Manieren darstellen; die Worte sind meistens grobschlächtig, die Aussagen obszön und, was für sie und die Zuhörer nicht minder lästig ist, die Ausdrucksweisen sind sehr grob, ungeschliffen, oder beinhalten wenig vorteilhafte Meinungen über einige der in der Gesellschaft anwesenden Personen…“

Dt. Übersetzung von Rothenberger, 1992

Welche dieser Berühmtheiten litt unter dem Tourette-Syndrom? a) Kaiser Claudius b) Napoleon c) Mozart d) Samuel Johnson e) Peter der Große

Briefe von Mozart an seine Cousine Anna Maria Thekla, genannt Bäsle und an seinen Mentor, den Chorleiter Anton Stoll

"... jetzt wünsch ich eine gute Nacht, scheißen Sie ins Bett, dass es kracht; schlafen's gesund, recken's den Arsch zum Mund ... leben Sie recht wohl, ich küsse Sie 1000 mal und bin wie allzeit der alte junge Sauschwanz Wolfgang Amadé Rosenkranz." "Liebster Stoll! bester Knoll! großter Schroll! Bist sternvoll! gell das Moll thut dir wohl? Ich bin Ihr ächter Freund Franz Süssmayer Scheißdreck. Scheißhäusel den 12. Juli."

Dr. Samuel Johnson (1709 - 1784) Dr. Johnson was a famous British poet, essayist, and lexicographer. He wrote the Dictionary of the English Language and The Lives of the Poets. Dr. Johnson's unusual movements (most likely tics) and compulsive behaviors were observed by many of his peers at the time and described in such rich detail that there is little doubt that he had Tourette's Syndrome with obsessivecompulsive features or even full-blown OCD. Dr. Johnson was also reported to suffer from depression throughout his life.

Jim Eisenreich (1959 - ) Jim is a retired major league baseball player who played with the 1993 World Champion Philadelphia Phillies. Although Jim had had Tourette's since childhood, he wasn't diagnosed until he was a baseball player. Jim donates much of his time to educating the public about Tourette's and serves as a role model for many children.

Tim Howard (1979 - ) Tim is the goalkeeper for Manchester United. This talented athlete also played in the 2000 Olympics. Tim's tics and compulsions were evident in elementary school, and school school was rough for him because his classmates teased him and his teachers viewed him as a discipline problem.

Epidemiologie - Jungen : Mädchen 4:1 - Früher allgemein akzeptierte Prävalenzzahlen: 0,5/1000 (Bruun, 1984) - In allgemeiner Schulpopulation 0,7% (1990,1999) - Alle Ticstörungen zusammen bis zu 4,2% (Banarjee 1998, Mason 1998)

Schwedische schulbasierte Untersuchung: - Schulkinder im Alter 7-15 Jahre - 4.479 Kinder und ihre Eltern füllten Fragenbogen aus - Interview und klinische Untersuchung nach Screening: 290 Kinder (190 Jungen, 107 Mädchen) hatten Tics nach DMS-IV

0,6% TS 0,8% chron. Motor. Ticstörung 0,5% chron. Vokale Ticstörung 4,8% transiente Tics

Zusammen: 6,6% hatten Tic-Störung im letzten Jahr

Khalifa, Dev Med Child Neurol Mai 2003

DEFINITION nach ICD 10 Internationales Klassifikationssystem der WHO F 95.2 kombinierte vokale und multiple motorische Tics (Tourette Syndrom) Dies ist eine Form der Ticstörung, bei der es gegenwärtig oder in der Vergangenheit multiple motorische Tics und einen oder mehrere vokale Tics gibt oder gegeben hat, nicht notwendigerweise gleichzeitig. So gut wie immer liegt der Beginn in der Kindheit oder Adoleszenz. Gewöhnlich gibt es eine Vorgeschichte motorischer Tics, bevor sich vokale Tics entwickeln; die Symptome verschlechtern sich häufig während der Adoleszenz, und üblicherweise persistiert die Erkrankung bis ins Erwachsenenalter. Die vokalen Tics sind oft multipel mit explosiven repetitiven Vokalisationen, Räuspern, Grunzen und Gebrauch von obszönen Wörtern oder Phrasen. Manchmal besteht eine begleitende gestische Echopraxie, die ebenfalls obszöner Natur sein kann (Kopropraxie). Wie die motorischen Tics können die vokalen für kurze Zeiträume unterdrückt und durch Stress verstärkt werden. Sie verschwinden während des Schlafs.

DSM-IV (307.23) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, 1994) Multiple motorische Tics sowie mindestens ein vokaler Tic treten im Verlauf der Krankheit auf, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig. (…) Die Tics treten mehrmals täglich (gewöhnlich anfallsweise) entweder fast jeden Tag oder intermittierend im Zeitraum von über einem Jahr auf. In dieser Zeit gab es keine ticfreie Phase, die länger als drei aufeinander folgende Monate andauerte. Die Störung führt zu starker innerer Anspannung oder verursacht in bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Der Beginn liegt vor dem 18. Lebensjahr. Die Störung geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (…) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (…) zurück.

SYMPTOMATIK Motorische Tics: Klinisches Erscheinungsbild Einfache motorische Tics: -

Augenblinzeln Augenzwinkern Gesichtsgrimassen Mundöffnen Augenrollen Stirnrunzeln Kopfschütteln Kopfnicken Schulterzucken Zwechfelltics Bauchtics Rumpftics

SYMPTOMATIK

Komplexe motorische Tics: Hüpfen Treten Springen Stampfen Klopfen Kreisen Kratzen Beißen Schlagen Echopraxie Kopropraxie

Einfache vokale Tics: -

-

Räuspern Hüsteln Schnäuzen Spucken Grunzen Bellen In- und exspiratorische Atemgeräusche

Komplexe vokale Tics: -

Schreien Summen Pfeifen Palilalie Echolalie Koprolalie

Im natürlichen Verlauf des TS treten meist zuerst motorische Tics im Alter von 3 bis 8 Jahren auf, d.h. oft mehrere Jahre bevor dann vokale Tics hinzukommen (Jankovic, 2001). Bei 96% der Kinder hat sich die Erkrankung bis zum 11. Lebensjahr manifestiert. Typischerweise wechseln die Tics sehr häufig in ihrer Lokalisation, Intensität und Häufigkeit. In der Mehrzahl der Fälle erreicht die Symptomatik ihren höchsten Schweregrad in der ersten Hälfte der zweiten Lebensdekade, um das 12. Lebensjahr, um dann in der Adoleszenz deutlich abzunehmen. Die Angaben, wie viele jugendliche TS Patienten die Symptomatik tatsächlich verlieren, schwanken allerdings erheblich (20- 50%).

PATHOPHYSIOLOGIE

ADHS 35-90%, Ehrenberg 2005

Jancovic, N Engl J Med 2001

ADHS 35-90%, Ehrenberg 2005

Jancovic, N Engl J Med 2001

Häufige Komorbiditäten ADHS Zwangsstörungen Angststörungen (generalisierte Angststörung, soziale Phobie, Panikattacken) Affektive Störungen (Depression) Aggressive Verhaltensweisen (mangelnde Inhibition) Selbstverletzendes Verhalten

Folgen in der weiteren Entwicklung: „Meine Lehrerin wollte mir nicht glauben, dass ich das Kopf-Wackeln nicht absichtlich mache. Und dann musste ich mich während der Unterrichtsstunde mit einem Buch auf dem Kopf hinstellen und für jedes Mal, dass das Buch herunterfiel, hat sie mir eine Seite Strafarbeit gegeben…“ (Bericht eines 12jährigen Schülers mit Tourette-Syndrom, 21. Jahrhundert)

Angst und Scham als Folgen Berechtigte Angst vor Spott aufgrund der Tics und Schamgefühle sind sehr häufig bei Kindern mit chronischen Tic-Störungen und TS zu finden. Personen mit Tic-Störungen erfahren oft soziale Ausgrenzung, da die Tic-Symptomatik von anderen Personen meist als sehr fremd und bizarr wahrgenommen wird und Betroffene demzufolge abgelehnt werden (Marcks 2007). Daher kann es bei entsprechenden Umständen und ungenügender Aufklärung der Umgebung sekundär auch zu ausgeprägten Angststörungen reaktiv zur Tic-Symptomatik kommen, für die möglicherweise auch zusätzlich eine genetische Disposition besteht (Coffey 2000). Ludolph & Kassubek, Ticstörungen und Tourette Syndrom. In: Adoleszenzpsychiatrie: Psychiatrie und Psychotherapie der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters von Jörg M. Fegert, Annette Streeck-Fischer, und Harald J. Freyberger. 2009

offensive dezidierte Aufklärung über TS Einstellung zu erkrankten Personen verändert sich soziale Ausgrenzung wird minimiert Folgeerscheinungen wie soziale Phobie der Patienten treten nicht auf oder sind deutlich geringer.

Marcks et al. (2007)

Therapie -

Psychoedukation (Familie, Umfeld) psychosoziale Interventionen (Schule, Jugendhilfe)

-

-

medikamentöse Psychotherapie (Verhaltens- vs. supportiver Therapie) Tiefenhirnstimulation

-

chirurgische Interventionen

-

Medikamentöse Therapieoptionen bei Tourette Syndrom Die Pharmakotherapie des TS wird in verschiedenen Altersgruppen und auch in verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich gehandhabt. Leitlininien KJP Deutschland: „Pharmakotherapie: (ein einziges offiziell zugelassenes Medikament zur Behandlung von Ticstörungen ist Haloperidol. Wegen dessen deutlicher unerwünschter Arzneimittelwirkung ist es schon lange nur als Mittel dritter Wahl eingeordnet; d.h. aber, dass i.d.R. eine medikamentöse Behandlung der Ticstörungen "off-label" im Sinne eines individuellen Heilversuchs stattfinden muss.)….. „Medikament der ersten Wahl ist Tiaprid (II)….“ Risperidon (0,5-4 mg/Tag) kann als Mittel zweiter Wahl gelten, während Haloperidol (0,25-4 mg/Tag) und Pimozid (0,5-4 mg/Tag) Medikamente dritter Wahl (II)

Leitlinien Neurologie 4. überarbeitete Auflage 10/2008 Medikament erster Wahl Tiaprid (50-100 mg zu Beginn bis 600(-800) mg) Sulpirid (3-6x 200 mg/d) oder Risperidon (2x 1mg/d, 4mg/d)

Leitlinien Psychiatrie Leitlinien für Tic-Störungen liegen nicht vor. Britisches National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hat bislang keine Behandlungsempfehlung für TS ausgesprochen. In den USA wird als Mittel der ersten Wahl niedrig dosiert Clonidin auch im Kindesalter empfohlen.

Medikamentöse Therapieoptionen bei Tourette Syndrom Dopamin modulierende Psychopharmaka: Dopaminantagonisten Tiaprid (Benzamid) Pimozid Risperidon Olanzapin Clozapin Quetiapin Ziprasidon Andere Benzamide: Sulpirid, Amisulpirid, Metoclopramid, Remoxiprid typische Neuroleptika: Haloperidol Ludolph & Kassubek, Ticstörungen und Tourette Syndrom. In: Adoleszenzpsychiatrie: Psychiatrie und Psychotherapie der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters von Jörg M. Fegert, Annette Streeck-Fischer, und Harald J. Freyberger. 2009

Medikamentöse Therapieoptionen bei Tourette Syndrom Dopamin modulierende Psychopharmaka: Dopaminagonisten Pergolid, Amantadin, Selegilin, Talipexol Aripiprazol

Noradrenerg wirksame Substanzen: Clonidin (alpha-2 Adrenorezeptoragonist) Guanfacin Weitere Atomoxetin Stimulanzien Ludolph & Kassubek, Ticstörungen und Tourette Syndrom. In: Adoleszenzpsychiatrie: Psychiatrie und Psychotherapie der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters von Jörg M. Fegert, Annette Streeck-Fischer, und Harald J. Freyberger. 2009

ADHS 35-90%, Ehrenberg 2005

Jancovic, N Engl J Med 2001

Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Tourette's Syndrome Study Group. BACKGROUND: The treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and Tourette syndrome (TS) has been problematic because methylphenidate (MPH)--the most commonly used drug to treat ADHD--has been reported to worsen tics and because clonidine (CLON)--the most commonly prescribed alternative--has unproven efficacy. METHODS: The authors conducted a multicenter, randomized, double-blind clinical trial in which 136 children with ADHD and a chronic tic disorder were randomly administered CLON alone, MPH alone, combined CLON + MPH, or placebo (2 x 2 factorial design). Each subject participated for 16 weeks (weeks 1-4 CLON/placebo dose titration, weeks 5-8 added MPH/placebo dose titration, weeks 9-16 maintenance therapy). RESULTS:

37 children were administered MPH alone, 34 were administered CLON alone, 33 were administered CLON + MPH, and 32 were administered placebo.

Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Tourette's Syndrome Study Group. For our primary outcome measure of ADHD (Conners Abbreviated Symptom Questionnaire--Teacher), significant improvement occurred for subjects assigned to

CLON (p < 0.002) and those assigned to MPH (p < 0.003). Compared with placebo, the greatest benefit occurred with combined CLON + MPH (p < 0.0001). CLON appeared to be most helpful for impulsivity and hyperactivity; MPH appeared to be most helpful for inattention. The proportion of individual subjects reporting a worsening of tics as an adverse effect was no higher in those treated with MPH (20%) than those being administered CLON alone (26%) or placebo (22%). Compared with placebo, measured tic severity lessened in all active treatment groups in the following order: CLON + MPH, CLON alone, MPH alone. Sedation was common with CLON treatment (28% reported moderate or severe sedation), but otherwise the drugs were tolerated well, including absence of any evident cardiac toxicity. CONCLUSIONS: Methylphenidate and clonidine (particularly in combination) are effective for ADHD in children with comorbid tics. Prior recommendations to avoid methylphenidate in these children because of concerns of worsening tics are unsupported by this trial. Neurology. 2002 Feb 26;58(4):527-36.

Ritalin is okay for kids with both ADHD and Tourette's syndrome, study says. Levenson D. Rep Med Guidel Outcomes Res. 2002 Mar 22;13(6):5-7

Atomoxetin Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. Allen AJ, Kurlan RM, Gilbert DL, Coffey BJ et al, Lilly Research Laboratories, Indianapolis, IN 46285, USA. [email protected] CONCLUSIONS: Atomoxetine did not exacerbate tic symptoms. Rather, there was some evidence of reduction in tic severity with a significant reduction of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms. Atomoxetine treatment appeared safe and well tolerated. Neurology. 2005, 65(12):1941-9

Atomoxetine treatment of ADHD in children with comorbid Tourette syndrome. OBJECTIVE: This study examines changes in severity of tics and ADHD Mental Disorders, DSM-IV) and TS were randomly assigned to double-blind treatment with placebo (n = 56) or atomoxetine (0.5-1.5 mg/kg/day, n = 61) for approximately 18 weeks. RESULTS: Atomoxetine subjects showed significantly greater improvement on ADHD symptom measures. Treatment was also associated with significantly greater reduction of tic severity on two of three measures. Significant increases were seen in mean pulse rate and rates of treatment-emergent nausea, decreased appetite, and decreased body weight. No other clinically relevant treatment differences were observed in any other vital sign, adverse event, laboratory parameter, or electrocardiographic measure.

CONCLUSION: Atomoxetine is efficacious for treatment of ADHD and its use appears well tolerated in ADHD patients with comorbid TS. Spencer TJ, Sallee FR, Gilbert DL, Dunn DW, McCracken JT, Coffey BJ, Budman CL, Ricardi RK, Leonard HL, Allen AJ, Milton DR, Feldman PD, Kelsey DK, Geller DA, Linder SL, Lewis DW, Winner PK, Kurlan RM, Mintz M. J Atten Disord. 2008 Jan;11(4):470-81Epub 2007 Oct 12

Aripiprazol Tourette's disorder is a chronic neuropsychiatric disorder including multiple involuntary motor and vocal tics. We report the clinical case of a 23-yr-old girl with Tourette's disorder and a successful treatment of this condition with aripiprazole, a new antipsychotic drug with dopamine-2 (D2) receptor antagonism under hyperdopaminergic conditions and with D2 receptor agonism under hypodopaminergic conditions. After 3 wk treatment with 15 mg/d aripiprazole, both motor and vocal tics had almost completely disappeared. The treatment was well tolerated by the patient. The only reported side-effect was insomnia during the first 3 wk of treatment. This encouraging case report should justify long-term placebo-controlled trials to further establish the treatment of tics with aripiprazole in this life-long disorder with severe functional consequences. Constant et al., Int J Neuropsychopharmacol, 2006, 9:773-774

Aripiprazol Tourette's disorder is a chronic neuropsychiatric disorder including multiple involuntary motor and vocal tics. We report the clinical case of a 23-yr-old girl with Tourette's disorder and a successful treatment of this condition with aripiprazole, a new antipsychotic drug with dopamine-2 (D2) receptor antagonism under hyperdopaminergic conditions and with D2 receptor agonism under hypodopaminergic conditions. After 3 wk treatment with 15 mg/d aripiprazole, both motor and vocal tics had almost completely disappeared. The treatment was well tolerated by the patient. The only reported side-effect was insomnia during the first 3 wk of treatment. This encouraging case report should justify long-term placebo-controlled trials to further establish the treatment of tics with aripiprazole in this life-long disorder with severe functional consequences. Constant et al., Int J Neuropsychopharmacol, 2006, 9:773-774

Gilles De La Tourette Syndrom Homepage Deutschland

In Zusammenarbeit mit der Tourette Gesellschaft Deutschland e.V.

Wenn einer aus der Reihe tanzt, ist die Reihe besser zu sehen. Das Außergewöhnliche, Andersartige und Besondere gehört zum Leben unabdingbar und macht es erst lebbar - erst lebendig!

www.tourette.de

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Andrea G. Ludolph e-mail: [email protected]