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Missbrauch in der Psychotherapie Irina Franke und Anita Riecher-Rössler

Inhalt 40.1 Grenzen und Grenzüberschreitungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 40.2 Missbrauchsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Emotionaler und narzisstischer Missbrauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Sexueller Missbrauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 40.3 Empirische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Opfer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Täter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 40.4 Ethische und juristische Implikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Berufsethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Rechtliche Aspekte im deutschsprachigen Raum . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 40.5 Aktuelle Praxis im Umgang mit Missbrauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 40.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

40.1

Grenzen und Grenzüberschreitungen

Seit den Anfängen der Psychotherapie sind immer wieder intime Beziehungen zwischen Therapeut und Patientin1 dokumentiert worden (z. B. zwischen Carl Gustav Jung und Sabina Spielrein; zwischen Sándor Ferenczi und Gisela Palos sowie Elma Palos). Schon damals stellten Therapeutinnen, die mit männlichen Analysanden eine sexuelle Beziehung begannen, die Ausnahme dar (z. B. Frieda Fromm-Reichmann mit Erich Fromm). Historisch wurden diese Beziehungen nicht als Missbrauch betrachtet, auch wenn sie aus heutiger Sicht unter Umständen die Kriterien dafür erfüllen würden. Sexuelle Beziehungen oder Übergriffe zwischen Therapeut und Patientin blieben dennoch lange Jahre weitgehend außerhalb der öffentlichen Wahrnehmung. In den 1970er Jahren erschienen erste Fallberichte, die auf die Problematik hinwiesen und auch vermuten ließen, dass es eine erhebliche Dunkelziffer gibt (Dahlberg 1970; Gartrell et al. 1986). Weitere Untersuchungen zeigten auch,

1 In diesem Text wird für die Patienten die weibliche Form gewählt, für die Therapeuten die männliche, weil Missbrauch meist in diesem Geschlechterverhältnis erfolgt. Männer sind mitgemeint.

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III Gute psychotherapeutische Praxis in der Psychotherapie mit Frauen Beispiele für Grenzüberschreitungen und Grenzverletzungen des Therapeuten

Grenzüberschreitungen

Grenzverletzungen

• Aufsuchen derselben Lokalitäten • Überschneidungen im Freundes-

• unangemessene Geschenke schenken oder entge-

und Bekanntenkreis • Selbstoffenbarungen • zweigleisiger Beziehungsaufbau (professionell und sozial) • Berührungen und Umarmungen

• gängige Konventionen zugunsten bestimmter

gennehmen

• • •

•

Patientinnen ignorieren, z. B. keine oder geringere Rechnung stellen, Therapie außerhalb des professionellen Settings anbieten, Termin außerhalb der regulären Öffnungszeiten vergeben, Alkohol anbieten oder konsumieren Annahme, die Normen und Werte der Patientin seien identisch mit den eigenen ausgeprägte Selbstoffenbarung oder Selbstoffenbarung ohne das Ziel, der Patientin zu helfen verbale Verletzungen der Privatsphäre der Patientin, z. B. Verletzungen der Schweigepflicht, wertende Äußerungen über Aussehen oder Verhalten, ein- oder gegenseitiges Duzen unangemessene Berührungen

dass Missbrauch durch Psychotherapeuten alle Psychotherapierichtungen gleichermaßen betrifft (Becker-Fischer u. Fischer 1997). Gutheil und Gabbard (1993) differenzierten zwischen Grenzüberschreitungen (boundary crossing) und Grenzverletzungen (boundary violation) innerhalb des therapeutischen Rahmens: Grenzüberschreitungen sind je nach Kontext bezüglich ihrer Auswirkungen auf die Patientin zu beurteilen und können heilsame, neutrale oder schädliche Konsequenzen haben. Grenzverletzungen sind in jedem Fall schädlich und deshalb intolerabel. Beides kann Vorläufer zu sexuellem Missbrauch sein. Viele Handlungen können sowohl Grenzüberschreitung als auch -verletzung sein. Die Bewertung erfolgt z. B. danach, ob die Entscheidung für oder gegen eine Handlung die Folge klinischer Urteilsbildung war, ob die Situation im therapeutischen Gespräch aufgegriffen und geklärt wurde und ob eine angemessene Dokumentation erfolgte. Tabelle 40-1 listet Beispiele für Grenzüberschreitungen und Grenzverletzungen auf. Missbrauch liegt immer dann vor, wenn eine Fachperson ihre definierte professionelle Rolle bewusst oder unbewusst verlässt und ihre Funktion zur Befriedigung persönlicher, sozialer, finanzieller oder sexueller Bedürfnisse einsetzt. Alle Formen von Missbrauch untergraben das wesentliche Ziel jeder Psychotherapie, die Patientin bei der Entwicklung von Autonomie zu unterstützen. Aufgrund der spezifischen Rolle des Psychotherapeuten muss es selbstverständlich sein, dass die Einhaltung von Grenzen alleinige Aufgabe der Fachperson ist. Der Therapeut ist auch dann zu Abstinenz verpflichtet, wenn sexuelle Kontakte von der Patientin ausdrücklich gewünscht werden. Gerade im Umgang

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mit psychisch erkrankten Patientinnen, deren Störungen oft eng verknüpft sind mit gestörten Beziehungserfahrungen, wäre es paradox, zu verlangen, dass diese die Grenzen der Therapeut-Patient-Beziehung kennen und für deren Einhaltung mitverantwortlich sein sollen.

40.2

Missbrauchsformen

Emotionaler und narzisstischer Missbrauch Emotionaler Missbrauch meint den unangemessenen Umgang mit Emotionen der Patientin oder des Therapeuten. Dabei kann es zu einer Therapiegestaltung kommen, die in erster Linie der Bedürfnisbefriedigung des Therapeuten dient. Unreflektierte Identifizierung mit der Patientin, Instrumentalisierung von Emotionen der Patientin, um bestimmte Informationen zu erhalten, oder vollständige Emotionslosigkeit in der therapeutischen Beziehung aus einem übersteigerten Abgrenzungsbedürfnis sind Beispiele hierfür. Zum emotionalen Missbrauch zählen im weitesten Sinne auch Versuche des Therapeuten, die Patientin religiös, politisch oder esoterisch zu beeinflussen und materiell auszunutzen (Sedlak 1997). Auch der narzisstische Missbrauch kann dem emotionalen Missbrauch zugeordnet werden und dient in erster Linie der narzisstischen Gratifikation des Therapeuten, wobei die Beschwerden der Patientin vernachlässigt werden. Übermäßig submissives, überhöfliches Interaktionsverhalten, Stagnation in der Psychotherapie und Idealisierungen des Therapeuten können die Folge sein (Hutterer-Krisch 2007). Eine genderspezifische Form des emotionalen Missbrauchs ist die vor allem von der feministischen Psychotherapie kritisierte (bewusste oder unbewusste) geschlechtsrollenstereotypische Haltung männlicher Therapeuten gegenüber weiblichen Patientinnen. Diese besteht z. B. darin, sich in Therapie, Diagnostik und Symptombewertung von Geschlechtsrollenstereotypen oder darauf aufbauenden Konzepten leiten zu lassen, sexuelle Verhaltensweisen Klischees zu unterwerfen oder den sozialen oder gesellschaftlichen Kontext der Beschwerden zu vernachlässigen (s. auch American Psychological Association 2007, die APALeitlinien zum Umgang mit Frauen im psychotherapeutischen Setting).

Sexueller Missbrauch Sexueller Missbrauch durch psychotherapeutisch tätige Personen ist dem Oberbegriff professioneller sexueller Missbrauch (Professional Sexual Misconduct, PSM) zuzuordnen. Darunter versteht man jede Form sexueller Handlungen im Rahmen von fachlichen Auftragsverhältnissen oder Beziehungen (Tschan 2005), im Einzelnen:

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III Gute psychotherapeutische Praxis in der Psychotherapie mit Frauen

• jede Form sexueller Handlungen (orale, anale oder vaginale Penetration, genitale Stimulation mit oder ohne Ejakulation), Berühren von Geschlechtsorganen, Küssen etc.; • sogenannte Hands-off-Delikte wie z. B. voyeuristische oder exhibitionistische Handlungen, Zeigen pornografischen Materials, Frotteurismus; • sexualisierende oder sexistische verbale Äußerungen. Dem vollzogenen sexuellen Missbrauch gehen oft gezielte vorbereitende Handlungen (grooming) voraus. Diese beinhalten einerseits bestimmte Grundeinstellungen und Fantasien des Therapeuten, die den Missbrauch begünstigen, andererseits auch konkrete Handlungen, die zu sukzessivem Abbau der Schwelle zum Missbrauch führen, z. B. bevorzugte Vergabe von Terminen zu Randzeiten an eine bestimmte Patientin, weil dann keine Kollegen oder weitere Patienten erwartet werden (Simon 1995).

40.3

Empirische Daten

Häufigkeit Die Schätzungen zur Häufigkeit von Missbrauch in therapeutischen Beziehungen basieren auf Umfragen unter Fachleuten (u. a. Folgetherapeuten), Opfern und der Allgemeinbevölkerung. Es wird davon ausgegangen, dass 10 bis 15 % aller therapeutisch tätigen Fachleute mindestens einmal in ihrer Laufbahn sexuelles Fehlverhalten begehen (Zondervan 2007). In einer kanadischen Umfrage aus dem Jahr 1999 gaben 1 % der Bevölkerung an, in den vergangenen 5 Jahren sexuelle Kontakte mit Fachleuten aus dem Gesundheitswesen gehabt zu haben, doppelt so viele berichteten über unangemessene sexualisierende Bemerkungen oder Verhaltensweisen (Manzer 2000). Zuverlässige Daten aus dem deutschen Sprachraum und über die Häufigkeit von PSM in einzelnen Fachgebieten, insbesondere Psychotherapie, liegen nicht vor. Eine retrospektive amerikanische Analyse aller strafrechtlichen Verurteilungen wegen sexueller Grenzverletzungen durch Ärzte zwischen 1982 und 1996 zeigte, dass PSM-Täter überdurchschnittlich häufig aus den Bereichen Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Gynäkologie und Geburtshilfe und Allgemeinmedizin stammten (Dehlendorf 1998). Bei Psychotherapeuten wird gemäß vorliegender Daten davon ausgegangen, dass 7 bis 11 % aller männlichen und 2 bis 3,5 % aller weiblichen Psychotherapeuten in ihrer beruflichen Laufbahn sexuelles Fehlverhalten begehen, 33 bis 80 % davon sind Wiederholungstäter (Ehlert-Balzer 1999; Halter et al. 2007; Schoener et al. 1989; Tschan 2005).

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Opfer Risikofaktor für einen sexuellen Übergriff in der Psychotherapie ist in erster Linie die Psychopathologie des Therapeuten. Für betroffene Patientinnen ist der Therapeut oft eine der wenigen oder die einzige Person, durch die sie Interesse, Zuwendung und Nähe erfahren. Sie können in aller Regel den missbräuchlichen Charakter nicht erkennen. Am häufigsten werden Frauen Opfer von Übergriffen männlicher Therapeuten. Je nach Studie verteilen sich die prozentualen Anteile wie folgt (Zondervan 2007): • 61 bis 96 % Mann-auf-Frau-Übergriffe • 0,5 bis 25 % Frau-auf-Frau-Übergriffe • 2 bis 8 % Mann-auf-Mann-Übergriffe • 2 bis 5 % Frau-auf-Mann-Übergriffe Opfer von PSM bilden eine heterogene Gruppe. Jeder, der eine therapeutische Beziehung eingeht, kann Opfer eines Übergriffs werden. Prädiktive Faktoren (z. B. Diagnose) ließen sich nicht identifizieren (Schoener et al. 1989). Ebenso uneinheitlich zeigt sich die Psychopathologie bei den Opfern nach einem sexuellen Übergriff. Betroffene zeigen vor allem nach umschriebenen Traumatisierungen Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), Depressionen oder eine Angststörung. Es zeigen sich auch komplexe Traumafolgestörungen, wie z. B. chronifizierte Beschwerden und Störungen der Persönlichkeitsentwicklung (Tschan 2005). Bei den traumatisierenden Folgen von PSM kann − wie bei anderen Traumata auch − unterschieden werden zwischen • den unmittelbaren physischen und psychischen Auswirkungen (z. B. Verzweiflung, Verletzung, Scham, Schock), • eventuellen unsachgemäßen, unsensiblen Reaktionen des Umfelds (z. B. Untersuchungsbehörde, beratende Fachleute) und • dysfunktionaler sozialer Antwort auf die Traumatisierung, d. h. Entwicklung einer Opferidentität(Foa et al. 2000). Zum letzten Punkt gehört auch, dass Täter im Falle einer strafrechtlichen Untersuchung oft über den Bonus der (manipulativ einsetzbaren) fachlichen Kompetenz verfügen, mit der z. B. versucht wird, Anschuldigungen von Patientinnen mit deren Störungsbild zu begründen.

Täter Die Täter sind in der überwiegenden Mehrheit der Fälle männlich. Wenn Frauen zu Täterinnen werden, liegt in ca. 80 % der Fälle Frau-zu-Frau-Missbrauch vor (Ehlert-Balzer 1999; Tschan 2005). Die Tätertypologie reicht vom Berufsanfänger bis hin zu renommierten, langjährig im Beruf tätigen Fachleuten.

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Oft gehen den Übergriffen gezielte vorbereitende Handlungen des Täters voraus, um die Schwelle zur Grenzverletzung und den Widerstand des Opfers sukzessive zu minimieren. Wie bei anderen Sexualstraftaten auch werden Fantasien als Katalysator für reale Straftaten gesehen (Simon 1995). Im englischsprachigen Raum wird der Begriff des slippery slope (etwa: rutschiger Abhang) gebraucht, um zu beschreiben, dass einem erfolgten Missbrauch schrittweise konkreter werdende Fantasien und vorbereitende Handlungen vorausgehen. Tschan (2005) nimmt eine Einteilung in 3 Tätertypen vor, beruhend auf möglichen Interventions- oder Behandlungsstrategien: • situational Handelnde: Handlungsimpuls aufgrund aktueller eigener Lebensumstände in Kombination mit moralisch-ethischen Defiziten in der Berufsauffassung • Täter mit psychischen Störungen, die deren Entscheidungsfähigkeit und Fähigkeit zur Aufrechterhaltung von Grenzen beeinträchtigen (z. B. Depressionen, Abhängigkeitserkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, beginnende Demenzen) • Sexualstraftäter Bei mehr als 50 % der Täter liegt mindestens eine gravierende psychische Störung vor. Oft spielt eine narzisstische Persönlichkeitsproblematik eine Rolle, daneben auch affektive Störungen, Suchterkrankungen und Paraphilien (Gonsiorek 1995; Schoener et al. 1989). Die genannten Störungen bedingen aber höchstens in Einzelfällen eine Schuldunfähigkeit. Für therapeutisch tätige Fachleute gibt es spezielle, psychoedukativ und kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Therapieprogramme (Boundary Training Program) mit dem Ziel, Übergriffe zu verhindern und das Rückfallrisiko zu senken (Abel 1998).

40.4

Ethische und juristische Implikationen

Berufsethische Aspekte Psychische Erkrankung disponiert Betroffene aufgrund ihrer Vulnerabilität in ganz besonderem Maße für Benachteiligung oder Schädigung durch Behandlung und erfordert von den Behandelnden besondere ethische Achtsamkeit (Reiter-Theil 1995). Jede Form von Missbrauch verletzt zunächst die vier wesentlichen Prinzipien medizinethischen Handelns (Beauchamp u. Childress 1983): • Verpflichtung zur Hilfe • Schadensvermeidung • Respekt vor der Autonomie • Gerechtigkeit

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Besonders traumatisierend wirkt sich im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen aber vor allem der Missbrauch des Abhängigkeits- und Vertrauensverhältnisses aus. Das zentrale medizinethische Konzept des informed consent, das für alle therapeutischen Handlungen die Einwilligung der Patientin nach angemessener Aufklärung fordert, gilt auch für Psychotherapien und psychotherapeutische Interventionen. Was im Therapieraum − unabhängig davon, nach welcher Methode gearbeitet wird − vor sich geht, entzieht sich in der Regel externer Kontrolle. Psychisch kranke Patientinnen wissen häufig noch wenig darüber, was in einer Psychotherapie passiert und was zulässige Methoden und Verhaltensweisen des Therapeuten sind. Psychotherapeutische Interventionen können bei entsprechender Absicht manipulativ eingesetzt werden.

Rechtliche Aspekte im deutschsprachigen Raum

■

Deutschland. In Deutschland wird »Sexueller Missbrauch unter Ausnutzung eines Beratungs-, Behandlungs- oder Betreuungsverhältnisses« (§  174c StGB) strafrechtlich verfolgt. Nachdem das Strafmaß zunächst bis zu 5 Jahre Freiheitsstrafe oder Geldstrafe betrug, wurde 2003 (Gesetz zur Änderung der Vorschriften über Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung) die Mindeststrafe auf 3 Monate Freiheitsstrafe angehoben. Die Verjährungsfrist beträgt 5 Jahre. Mit folgender Gesetzesformulierung wurde der erhöhten Schutzbedürftigkeit von Personen Rechnung getragen, die sich in ein Behandlungsverhältnis begeben, in dem eine starke psychische Abhängigkeit entstehen kann: »Ebenso wird bestraft, wer sexuelle Handlungen an einer Person, die ihm zur psychotherapeutischen Behandlung anvertraut ist, unter Missbrauch des Behandlungsverhältnisses vornimmt oder an sich von ihr vornehmen lässt.« Im Zivilrecht werden Aspekte der Berufspflicht wie z. B. Schadenersatz oder Unterlassung störender Handlungen geregelt. Der Behandlungsvertrag zwischen Therapeut und Patientin ist ein Dienstvertrag (§ 611 BGB): Der Therapeut führt gegen vereinbartes Honorar mit der gebotenen Sorgfalt und entsprechend seinen Berufspflichten geeignete Maßnahmen zur Wiederherstellung der körperlichen und seelischen Gesundheit durch. Behandlungsfehler (z. B. bei Diagnose, Aufklärung, Organisation, Schweigepflicht) können zivilrechtlich Schadensersatzansprüche auslösen. Im Gegensatz zur häufig bei Arzthaftungsfällen geahndeten Fahrlässigkeit handelt es sich bei sexuellem Missbrauch regelhaft um vorsätzliches Handeln. Deshalb besteht keine Möglichkeit, das Haftungsrisiko durch eine Versicherung abzudecken. Das 1999 in Kraft getretene Psychotherapeutengesetz regelt unter anderem die Zulassung zur Berufsausübung und die berufsrechtlichen und -ethischen Verpflichtungen (Bundespsychotherapeutenkammer 2006). Ist der betroffene Therapeut Mitglied eines Berufsverbandes, kann das Opfer zudem dort schriftlich Beschwerde einreichen. Der Verband entscheidet dann

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über die Einleitung eines berufsrechtlichen Verfahrens, das zur Folge haben kann, dass dem Betroffenen die Erlaubnis zur Berufsausübung entzogen wird.

■ Österreich. In Österreich regelt das Bundesgesetz über die Ausübung der Psy-

chotherapie seit 1991 vergleichbar mit dem deutschen Psychotherapeutengesetz die berufsrechtlichen Rahmenbedingungen. Das Strafrecht (§  212 StGB Missbrauch eines Autoritätsverhältnisses) sieht eine Freiheitsstrafe von bis zu 3 Jahren vor für denjenigen, »der als Arzt, klinischer Psychologe, Gesundheitspsychologe, Psychotherapeut (…) unter Ausnützung seiner Stellung dieser Person gegenüber eine geschlechtliche Handlung vornimmt oder von einer solchen Person vornehmen lässt oder (…) dazu verleitet, eine geschlechtliche Handlung an sich selbst vorzunehmen«.

■ Schweiz. In der Schweiz ist das Inkrafttreten einer einheitlichen berufsrechtli-

chen Grundlage zur Ausübung der Psychotherapie 2013 vorgesehen. Im Strafrecht fällt Missbrauch in Psychotherapien meist unter Art. 193 (Ausnützung einer Notlage): »Wer eine Person veranlasst, eine sexuelle Handlung vorzunehmen oder zu dulden, indem er eine Notlage oder eine durch ein Arbeitsverhältnis oder eine in anderer Weise begründete Abhängigkeit ausnützt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft«. Das seit 1993 geltende Opferhilfegesetz verpflichtet die Kantone, Beratungs- und Hilfsangebote für Opfer (sexueller) Gewalt zur Verfügung zu stellen und kann somit zu verbessertem Opferschutz beitragen. Zivilrechtliche Ansprüche sind weitgehend analog zur oben beschriebenen deutschen Gesetzeslage im Schweizer Obligationenrecht (Art. 394 ff.) geregelt. Im Vergleich zum deutschen Strafrecht gibt es in Österreich und der Schweiz keine Mindeststrafe. Außerdem ist in Deutschland bereits der Versuch eines Missbrauchs strafbar.

40.5

Aktuelle Praxis im Umgang mit Missbrauch

Richtlinien ethischen Handelns in der Psychiatrie sind z. B. durch die World Psychiatric Association (WPA) in der 1996 veröffentlichten und zuletzt 2005 ergänzten Deklaration von Madrid formuliert. In den »Leitlinien für spezifische Situationen« werden unter anderem das Prinzip des informed consent und die absolute Verpflichtung zur Abstinenz bezüglich sexueller Beziehungen mit Patientinnen betont. Bezüglich der speziellen Situation von Frauen und deren erhöhtem Risiko, Opfer diverser Formen interpersoneller Gewalt zu werden, wurde 2006 von der WPA ein Konsensuspapier veröffentlicht, das auf Maßnahmen gegen geschlechtsrollenspezifische Diskriminierung und Missbrauch von Frauen fokussiert. Es wird unter anderem Wert gelegt auf die sichere, respektvolle, angemessene und gendersensitive Behandlung psychischer Erkrankungen bei Frauen

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unter Berücksichtigung allgemeingültiger Qualitätsstandards, kultureller und sozioökonomischer Voraussetzungen unter größtmöglicher Autonomiewahrung (Stewart 2006). Ergebnisse einer E-Mail-Umfrage unter den Mitgliedergesellschaften der WPA (Stewart 2009) zeigten, dass nur 51 % der nationalen Fachgesellschaften die Umfrage beantworteten. Von denen, die geantwortet haben, gaben 85 % an, im jeweiligen Land Gesetze oder Reglemente zu haben, die sexuelle Kontakte mit aktuellen Patientinnen verbieten. Aber weniger als ein Viertel hatte solche Regelungen in Bezug auf frühere Patientinnen. Nur ein kleiner Teil der Fachgesellschaften gab an, dass Behandlung für Opfer und/oder Täter zu Verfügung stehe. Die am häufigsten berichtete Sanktion für Täter war ein Entzug der Zulassung für variable Zeiträume. Das Resultat zeigt zum einen Konsens vieler nationaler Fachgesellschaften in Bezug auf Abstinenz in psychotherapeutischen Beziehungen darin, dass Beziehungen (insbesondere sexuelle Kontakte) zu aktuellen Patientinnen tabu sind. Andere Aspekte, z. B. die Haltung zu Beziehungen mit ehemaligen Patientinnen oder zum Abbruch einer Therapie, um eine Beziehung beginnen zu können, werden offensichtlich kontrovers beurteilt. Dabei geht es insbesondere um die Beurteilung der Fortdauer der Abhängigkeitsbeziehung nach Beendigung einer Psychotherapie. Die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) hat 2009 in einem Positionspapier eindeutig festgehalten, dass die Besonderheiten einer psychotherapeutischen Beziehung, vor allem das Machtungleichgewicht und das Abhängigkeitsverhältnis zwischen Behandler und Patientin, auch über die Therapie hinaus bestehen bleiben und insofern sexuelle Beziehungen zu Patientinnen auch nach Beendigung der Psychotherapie zu unterlassen sind. Auch nach einer – hinsichtlich Dauer nicht näher definierten – längeren Pause könne »nur die genaue Beurteilung aller Umstände« zeigen, ob das Geschehen als Missbrauch zu werten ist. Insbesondere im englischsprachigen Ausland (Kanada, Australien, Neuseeland) hat sich eine Nulltoleranz-Politik gegenüber PSM durchgesetzt. Hinweise auf sexuelle Übergriffe durch Therapeuten können z. B. anonym gemeldet werden. Bei einschlägiger Häufung solcher Meldungen können Begutachtungen, Zulassungseinschränkungen oder -aufhebungen initiiert werden. Zum Teil werden die Namen sanktionierter Fachleute auch publiziert (College of Physicians and Surgeons of Ontario 2008).

40.6

Fazit

Sexueller Missbrauch in der Psychotherapie betrifft in überwiegender Mehrheit weibliche Patienten, die Opfer von männlichen Therapeuten werden. Welche Rolle das Geschlechterverhältnis bei emotionalem und anderen Missbrauchsformen spielt, ist unbekannt. Bei Tätern handelt es sich nicht um einzelne Ausnahmen, sodass es zur Problemlösung nicht ausreichen würde, nur deren Be-

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rufsausübung zu beschränken. Im Sinne einer Qualitätssicherung in der Psychotherapie ist vielmehr eine reflektierte Auseinandersetzung mit dem Thema Grenzen und Grenzüberschreitung in therapeutischen Beziehungen auch schon in der Aus- und Weiterbildung, aber auch in laufenden Fortbildungen unbedingt erforderlich. Eine gute therapeutische Beziehung ist eine wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie und unterscheidet sich durch ihre Definition als Arbeitsbündnis zwangsläufig von anderen zwischenmenschlichen Beziehungen. In einer therapeutischen Beziehung kommen immer (unbewusste) Beziehungswünsche der Patientin zum Tragen, die mit denjenigen des Therapeuten interagieren. Deshalb muss der Therapeut in der Lage sein, die Beziehungswünsche oder -muster der Patientin zu identifizieren, seine eigenen zu reflektieren und sich komplementär zur Beziehungsgestaltung der Patientin zu verhalten (Lambert u. Barley 2002). Dazu gehört auch, vermeintlich »eindeutige Angebote« der Patientin (sei es sexueller, finanzieller oder anderer Natur) in den therapeutischen Kontext einordnen, bearbeiten sowie klar und eindeutig ablehnen zu können. Trotz der unbestrittenen Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung wird in den Therapieausbildungen wenig praktisches Wissen dazu vermittelt, was die Kennzeichen einer guten therapeutischen Beziehung sind, wie diese aufgebaut werden kann und welche Verhaltensweisen des Therapeuten gerade in diesem Kontext angemessen sind (Norcross 2002). Wünschenswert ist eine Auseinandersetzung mit der Missbrauchsthematik auf mehreren Ebenen: • Forschung zur Häufigkeit und zu den Bedingungen, die das Auftreten von Missbrauch in Therapien begünstigen • Einrichtung von Anlaufstellen, in denen Betroffene psychotherapeutische und juristische Beratung und Unterstützung finden • Entwicklung einheitlicher, ethisch begründbarer Grundhaltungen der Psychotherapieverbände, inklusive Sanktionierung von Tätern und Meldesystem • Integration in Ausbildungscurricula mit Schwerpunkt auf praxisnaher Supervision der Beziehungsaspekte (z. B. Videoaufnahmen) und Selbsterfahrung unter Einbezug der eigenen moralischen Auffassungen (s. auch folgender Kasten) • informed consent: Aufklärung der Patientinnen darüber, was zulässige psychotherapeutische Techniken sind und welche Verhaltensweisen des Therapeuten inakzeptabel sind Leitfaden zur Selbstbeurteilung bezüglich Einhaltung von Grenzen

• Wie fühle ich mich, wenn bestimmte Patientinnen meine Sprechstunde verlassen, und warum fühle ich mich so?

• Würde ich die Behandlung von Patientinnen, die mir undankbar erscheinen, am liebsten abbrechen?

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• Vermeide ich die Beendigung der Behandlung bei Patientinnen, die emotional abhängig von mir sind?

• Bevorzuge ich Patientinnen, die meine Anweisungen befolgen? • Wie fühle und verhalte ich mich gegenüber Patientinnen, die sich trotz eines erwartet (schlechten) Behandlungsergebnisses beschweren? • Wie verhalte ich mich gegenüber kulturellen Tabus, die mit meiner Meinung über eine effektive Behandlung interferieren? • Verwende ich unangemessen viel Zeit darauf, über bestimmte Patientinnen nachzudenken? • Hindere ich − vorsätzlich oder versehentlich − durch Wortwahl, Tonfall oder Haltung Patientinnen daran, am Entscheidungsfindungsprozess bezüglich ihrer Gesundheit teilzuhaben? • Nehme ich unangemessene Geschenke von Patientinnen an? • Suche ich während eines klinischen Kontaktes Rat bei Patientinnen, um einen persönlichen Vorteil daraus zu ziehen? • Lege ich mehr Wert auf mein persönliches Erscheinungsbild, wenn ich weiß, dass ich eine bestimmte Patientin sehen werde? • Mache ich persönliche Details ausfindig, die über das klinisch Notwendige hinausgehen, um mehr über das Privatleben einer Patientin zu erfahren? • Tue ich regelmäßig bestimmten Patientinnen einen Gefallen oder mache spezielle Arrangements (z. B. Termine zu ungewöhnlichen Zeiten oder an ungewöhnlichen Orten, Ausdehnung der üblichen Konsultationszeit)? • Behandle ich Patientinnen, die ich attraktiv oder wichtig finde, anders? • Teile ich private Probleme mit meinen Patientinnen? • Habe ich Gedanken oder Fantasien, einer bestimmten Patientin näherzukommen? • Suche ich sozialen Kontakt zu bestimmten Patientinnen außerhalb der Behandlungszeiten? Wenn ja, warum? • Erzähle ich Patientinnen persönliche Dinge? Wenn ja, warum? • Bin ich aufgeregt oder habe ich Sehnsucht, wenn ich an eine bestimmte Patientin denke oder ihren Besuch erwarte? • Empfinde ich es als Bestätigung für meinen persönlichen Sex-Appeal, wenn sich eine Patientin mir gegenüber verführerisch verhält? • Verschreibe ich Medikamente oder stelle Diagnosen in meinem sozialen Umfeld? • Bitte ich Patientinnen um einen persönlichen Gefallen oder schließe ich Geschäfte mit ihnen ab? • Erkläre ich meine Funktion, bevor ich Patientinnen befrage? • Falls nötig, frage ich Patientinnen, ob sie die Anwesenheit einer dritten Person während einer Untersuchung wünschen? (übersetzt nach College of Physicians and Surgeons of Ontario [2004])

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