4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científicos conocidos sobre los productos inmunobiológicos, de los principios sobre inmunización activa y pasiva y de consideraciones epidemiológicas y de salud pública.
Incluyen vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulinas (Ig) y antitoxinas.
El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un agente infeccioso; así, la vacunación es la mejor estrategia y la más costo-efectiva, demostrada universalmente, para la reducción de la incidencia y la mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles.
Es una suspensión de microorganismos vivos, inactivados o muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas, que al ser administrada induce una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida.
Vacuna
La información sobre algunas características de las vacunas (eficacia de la vacuna, tipo y frecuencia de reacciones adversas, contraindicaciones, etc.) difiere entre los distintos estudios y fuentes. El Ministerio de la Protección Social ha procurado que éstas sean las correctas y usualmente recomendadas por las autoridades sanitarias en vacunación, así como la referenciada en la literatura médica a la fecha; por tanto, se debe advertir a sus usuarios que deben consultarse las recomendaciones y las informaciones que de forma periódica proporcionan el Ministerio de la Protección Social y los fabricantes de los productos inmunobiológicos.
Definiciones Inmunobiológicos Son productos utilizados para inmunizar que tienen efecto sobre el sistema inmunológico, con capacidad de generar alguna respuesta por el organismo contra un agente específico.
Toxoide Son toxinas modificadas de origen bacteriano, que han perdido su capacidad patogénica (para producir enfermedad) pero conservan su poder antigénico (para inducir respuesta inmune o protectora), y que, para efectos prácticos, son considerados vacunas. Los toxoides más utilizados son: TD pediátrico o toxoide tetánico y diftérico para aplicación en niños hasta de 9 años, Td o toxoide tetánico y diftérico para aplicación en mayores de 9 años de edad.
Inmunoglobulinas (suero homólogo) Son macromoléculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antígeno o elemento extraño. Para fines terapéuticos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandes cantidades de anticuerpos humanos. Se utilizan como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunización pasiva tras el riesgo por exposición a enfermedades en circunstancias muy especiales, dado los riesgos que la composición entraña.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Inmunoglobulina específica (hiperinmune) replican no causan la enfermedad tal como lo harían en forma natural. En algunos casos, cuanEs una preparación especial de inmunoglobuli- do se produce enfermedad, ésta es usualmente nas, obtenida de plasma de donantes preselec- leve y se refiere como un efecto supuestamente cionados por tener niveles de anticuerpos contra atribuible a la vacunación o inmunización. enfermedades específicas, por ejemplo, inmunoglobulina específica contra hepatitis B, varicela La respuesta del sistema inmune es de larga zóster, rabia o tétanos. Se utilizan en circunstan- duración y muy intensa, semejante a la de la enfermedad natural, ya que el sistema inmune cias especiales para la inmunización pasiva. no puede diferenciar entre una infección por Antitoxina (sueros heterólogos) una vacuna atenuada y una producida por el virus o bacteria “salvaje”. Son soluciones de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con antígenos Con las vacunas vivas atenuadas, pequeñas específicos que se utilizan para la inmunización dosis de vacuna hacen que se produzca una pasiva o para tratamiento. respuesta inmune; es por ello que suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral. El mantenimiento de la capacidad inmune protectora se logra mediante reinfeccioDe acuerdo con su forma de obtención, se nes naturales posteriores o por la administraclasifican en vivas atenuadas (replicativas) y ción de dosis de refuerzo. muertas o inactivadas (no replicativas). Según su composición, se clasifican en víricas o bac- La inmunidad que generan estas vacunas puede terianas. ser interferida por anticuerpos circulantes de
Clasificación de las vacunas
cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y, en estos casos, no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna).
Vacunas vivas atenuadas (replicativas) Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria; estos virus o bacterias han perdido su virulencia, es decir, son atenuados o debilitados en el laboratorio, generalmente, mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo o en huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunogenicidad.
Estas vacunas se administran por inoculación, por vía respiratoria o digestiva. Este tipo de administración confiere inmunidad tanto humoral como local, e impide la infección del microorganismo en la puerta de entrada y su consiguiente diseminación. La infección por la vacuna puede ser contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersión de la infección por el virus atenuado en lugar del Para producir una respuesta inmune, las vacu- virus salvaje (como en el caso de la vacuna oral nas vivas deben replicarse en la persona vacu- contra la poliomielitis). Estas vacunas son frágiles nada. Generalmente, cuando estas vacunas se y se pueden dañar o destruir con la luz o el calor.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Dentro de este grupo se encuentran las siguien- Son vacunas producidas por el crecimiento de la tes vacunas del PAI: bacteria o del virus en un medio de cultivo que posteriormente se inactivan por medios físicos • Virales: poliomielitis (oral), sarampión, (calor), químicos (generalmente, formalina) o paperas, rubéola y fiebre amarilla genéticos. En el caso de vacunas inactivas que • Bacterianas: BCG derivan de una fracción, el organismo es tratado para purificar solamente este componente. Vacunas muertas o inactivas (no replicativas)
Virales
Poliomielitis, inyectable Rabia Influenza Hepatitis A
Bacterianas
Tos ferina Fiebre tifoidea Cólera
Subunidades
Hepatitis B Influenza Tos ferina, acelular
Toxoides
Difteria Tétanos
Polisacáridos puros
Neumococo 23-valente Meningococo
Polisacáridos conjugados
Haemophilus influenzae, tipo B Neumocócica heptavalente Meningocócica C, conjugada
Enteras
Fraccionadas
Polisacáridas á áridas
Estas vacunas no son vivas y, por lo tanto, no se obtenida con vacunas de microorganismos vivos pueden replicar y tampoco pueden causar enfer- atenuados. medad, aun en personas inmunocomprometidas. La respuesta de la vacuna no se afecta con la preLa respuesta inmune no se parece tanto a la sencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas infección natural como la de las vacunas vivas pueden administrarse aun con anticuerpos preatenuadas; el tipo de respuesta es humoral y no sentes en sangre por paso transplacentario o por mediada por células. La respuesta inmunológica la administración de sangre o derivados. es de menor intensidad y menos duradera que la
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Se necesitan múltiples dosis. En general, la primera dosis no genera inmunidad, es decir, no produce anticuerpos protectores; la protección se desarrolla después de la segunda o tercera dosis. Estos anticuerpos disminuyen con el tiempo, por lo que se requieren dosis de refuerzo para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos.
inmune, en la que se producen moléculas proteicas llamadas anticuerpos (o inmunoglobulinas) y células específicas (en la llamada inmunidad mediada por células) que tienen como objetivo la eliminación de la sustancia extraña (virus, bacteria o toxina). Por lo regular, la respuesta inmune es específica contra el organismo o antígeno que la produce. Cuando la vacuna se parece al agente causal de la enfermedad, la respuesta inmune es de mayor calidad, es decir, más efectiva.
Tienden a ser más estables y, a menudo, requieren coadyuvantes. En general, su administración se hace por vía parenteral. No es posible la diseminación de la infección o de la protección a los no vacunados.
Vacunación
Dentro de este grupo están las siguientes vacunas del PAI: En su origen, el término vacunación significó la inoculación del virus de la viruela de las • Virales: influenza, poliomielitis (intramuscu- reses (vaccinia), para inmunizar contra la viruela lar), hepatitis B y antirrábica humana humana. Hoy en día se utiliza para referirse a la • Bacterianas: tos ferina, difteria, tétanos, administración de cualquier inmunobiológico, Haemophilus influenzae tipo b y neumococo independientemente de que el receptor desarrolle inmunidad.
Antígeno
Inmunidad
Es la sustancia o grupo de sustancias que son capaces de estimular la producción de una respuesta inmune, específicamente con la producción de anticuerpos, En algunos productos inmunobiológicos, el antígeno está claramente definido (toxoide diftérico o tetánico), mientras que en otros, es complejo o no está completamente definido (virus vivos atenuados, suspensiones de Bordetella pertussis muertas).
Es el conjunto de factores humorales y celulares que protegen al organismo frente a la agresión por agentes infecciosos.
Inmunización
Es la acción de inducir o transferir inmunidad mediante la administración de un inmunobiológico. La inmunización puede ser activa (mediante Anticuerpos la administración de vacunas) o pasiva (mediante la administración de inmunoglobulinas específiEl sistema inmune desarrolla defensas contra cas o a través de la leche materna). el antígeno, lo que se conoce como respuesta
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Inmunización activa
Es la forma de introducir un producto inmunobiológico al organismo; su elección es específica para cada inmunobiológico, con el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistémicos) y para asegurar una máxima absorción y eficacia de la vacuna. Las vías de administración habitualmente usadas son: la oral, la intradérmica, la subcutánea y la intramuscular.
Se refiere a la producción de anticuerpos en respuesta a la presencia de un antígeno. Puede ser natural, cuando es el resultado de la infección (con síntomas o sin ellos), o artificial, cuando se logra por la administración de una vacuna o un toxoide. Se sabe que la respuesta protectora de inmunidad es de mayor duración cuando se debe a la infección natural y, entre las vacunas, es Vía oral. Es la utilizada para administrar mejor la obtenida con las vacunas que contienen vacunas como la VOP (poliomielitis, oral), la gérmenes vivos (replicativas). de rotavirus, la antitífica Ty21a y la de cólera, oral. Se administran directamente en la boca; Inmunización pasiva si el recipiente de la presentación de la vacuna es multidosis, se debe evitar todo contacto del Se refiere a la transferencia de inmunidad tem- mismo con la mucosa oral. Si el niño escupe poral mediante la administración de sustancias o vomita la dosis en los primeros 10 minutos de protección (anticuerpos o gammaglobulinas) después de administrada, ésta se debe repetir a partir de un donante inmune. Puede ser natural o artificial; es natural cuando se transfieren las inmunoglobulinas de origen materno transplacentario o por la lactancia y, artificial, cuando los anticuerpos administrados son preformados en otros organismos. También se clasifica de acuerdo con el tipo de donante: es homóloga cuando el donante es humano (plasma, suero, inmunoglobulinas séricas totales o inmunoglobulina estándar y las inmunoglobulinas “específicas” o hiperinmunes) y heteróloga, cuando las inmunoglobulinas se obtienen de otra especie animal (suero de origen equino antiofídico, antitetánico Figura 1. Administración de la vacuna oral antiy antidiftérico). poliomielitis
Consideraciones técnicas para la apli- Vía intradérmica. Consiste en la introducción dentro de la dermis del producto inmunobiolócación de productos inmunobiológicos
gico que será absorbido de forma lenta y local. La aguja se inserta con el bisel hacia arriba y en ángulo de 15 grados
Vías de administración
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones es necesario que el vacunador o el investigador que va a reconocer una cicatriz de BCG pueda diferenciarla de una cicatriz por vacuna antivariólica o de otra lesión. En la figura 4 se muestra la diferencia entre las dos primeras. Es la vía de administración de la BCG.
Vía subcutánea. Es la introducción de una vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel, insertando la aguja con el bisel hacia arriba, en el pliegue producido al pinzar con los dedos la piel y el tejido subcutáneo. El ángulo de aplicación es de 45º con respecto a la piel (figura 5). Una vez introducida la aguja, se debe aspirar lentamente para asegurase de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, hay que sacar la aguja, cambiarla e iniciar de nuevo el proceso. Las inyecciones subcutáneas se aplican usualmente en la región deltoidea. Es la vía utilizada para la administración de la vacuna triple viral, la de la fiebre amarilla y la vacuna antisarampión.
Figura 2. Aplicación de BCG
Figura 3. Pápula de la vacuna BCG
Figura 4. Cicatriz de la vacuna BCG La inyección ha de ser lenta y, si es correcta, Figura 5. Aplicación de una inyección por vía aparece una pequeña ampolla o pápula en el sitio subcutánea de aplicación. La pápula desaparece espontáneamente en 10 a 30 minutos (figura 3). Por último,
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Vía intramuscular. Es la introducción en la masa muscular profunda de un producto inmunobiológico que será absorbido en forma rápida. Es la vía de elección para vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Esta vía debe evitarse en pacientes con problemas hemorrágicos. Una vez introducida la aguja, se debe aspirar lentamente para asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, hay que sacar la aguja, cambiarla e iniciar nuevamente el proceso En la figura 6 se observa el plano imaginario que representa una inyección intramuscular.
No deben aplicarse vacunas en la región glútea, puesto que esta zona está conformada en gran parte por grasa, lo que ocasiona una menor respuesta a las vacunas. Además, existe un mayor riesgo de nódulos y abscesos por lesión de venas o del nervio ciático. Sitio de aplicación Es el lugar anatómico seleccionado para la administración de las vacunas. La aplicación de vacunas por vía intramuscular está supeditada a minimizar la posibilidad de causar daño tisular, vascular o neural, en la persona. Las vacunas inyectadas por vía subcutánea se aplican usualmente en la región deltoidea. En el niño menor de un año, se recomienda hacerlo en la zona deltoidea, según la masa muscular del niño, y utilizar una jeringa con aguja 25G de 5/8-7/8 a una pulgada. Al inyectar, la aguja debe seguir el eje de la extremidad.
El sitio ideal para la aplicación de las vacunas intramusculares en niños que ya caminan y adultos es el músculo deltoides; en los niños que todavía no caminan o con masa muscular visiblemente disminuida, se debe aplicar en la cara antero-lateral del tercio medio del muslo. Es la vía de aplicación de la vacuna contra la hepatitis B, la pentavalente que incluye DPT, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b, y la antirrábica. Esta última tambien pued colocarse por vía subcutánea.
En el niño de un año, cuando tiene una adecuada masa muscular, se prefiere utilizar la zona deltoidea para las vacunas inyectadas por vía intramuscular, utilizando una jeringa con aguja 23 G de 5/8-7/8 a 1,5 pulgadas. Las vacunas que contienen sales de aluminio sólo se deben aplicar por vía intramuscular y nunca se deben congelar. En los adultos, se utiliza inyectar en la zona deltoidea, utilizando jeringa con aguja 22G por 1,5 pulgadas. La vacuna antirrábica y antihepatitis B no se deben aplicar en la región glútea a ninguna edad, debido a que pierde su inmunogenicidad. En pacientes con problemas de coagulopatías y con riesgo de sangrado por inyección intramuscular,
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones se debe evitar el riesgo utilizando agujas muy Intervalos en la vacunación finas y aplicar una presión suave y constante El intervalo entre las dosis de la misma vacuna posterior a ella. es de cuatro semanas, como mínimo; este conDosificación cepto es válido para las vacunas no replicativas: Haemophilus influenzae tipo b, toxoide tetánico, Las dosis recomendadas de los productos inmu- toxoide tetánico y diftérico en su presentación nobiológicos se derivan de consideraciones teó- para adultos Td y para niños TD, poliomielitis ricas, estudios experimentales y experiencias inactiva (IPV), triple bacteriana tradicional (DPT), clínicas. La administración de dosis menores triple bacteriana con Bordetella pertussis acea las recomendadas, el fraccionar la dosis o el lular (TDaP), influenza y hepatitis B, y para las administrarlas por vía equivocada pueden hacer vacunas replicativas: triple viral (SRP) y fiebre que la protección obtenida no sea la adecuada. amarilla. Si se aplica una segunda dosis antes de De forma similar, no se debe exceder la dosis transcurrir 28 días, se debe considerar esta dosis máxima recomendada, ya que esto no garantiza como no aplicada. Los intervalos ideales en caso una mejor respuesta y, en cambio, puede resultar de la vacuna contra hepatitis B son: entre la pripeligroso para el receptor, debido a la excesiva mera y segunda dosis, de 1 a 2 meses, y entre la concentración local o sistémica de antígenos. segunda y la tercera dosis, mínimo, 4 meses; lo ideal es entre 6 y 12 meses. Edad de vacunación Para la vacuna no conjugada de neumococo sólo se Se deben tener en cuenta varios factores al esco- deben aplicar dos dosis con un intervalo de 5 años; ger la edad de vacunación. Éstos incluyen: ries- de aplicarse antes puede haber un gran aumento de gos específicos de enfermar según el grupo de los efectos secundarios (fenómeno de Arthus). edad, madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a una vacuna No hay intervalos máximos entre las dosis. Si específica, y la interferencia por parte de la inmu- el usuario se tarda en llegar para la dosis pronidad pasiva transferida por la madre. gramada, debe continuarse con la dosis que le corresponde según la dosis y los inmunobiológiEdad mínima para la primera dosis cos aplicados, acorde con la edad. Es decir, si un niño llega tiempo después de lo recomendado, Al nacimiento se aplican la BCG y la antihepatitis no se le debe reiniciar su esquema. B. Las vacunas DPT, TDaP, TD, Td, Haemophilus influenzae tipo b, rotavirus y neumococo hep- La administración de vacunas a intervalos menotavalente se inician a las seis semanas. Para la res del mínimo recomendado puede disminuir la influenza estacional, se aplica a los seis meses. respuesta inmune, por lo cual las dosis adminisPara fiebre amarilla, sarampión, rubéola y paperas, tradas a intervalos excesivamente cortos no se hepatitis A y varicela, se inician a los 12 meses. consideran válidas. Por otra parte, en estas circunstancias algunas vacunas pueden dar lugar
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones a un aumento de las reacciones adversas locales o sistémicas (por ejemplo, DT, Td y T), probablemente debido a la formación de complejos antígeno-anticuerpo, por lo cual se deben evitar.
• Si se aplica primero una vacuna no replicativa y, luego, la vacuna replicativa, no hay necesidad de dejar un intervalo. La única excepción es la combinación entre la vacuna contra el cólera (inactivada) y la vacuna contra la fiebre amarilla (atenuada), que se han de separar 3 semanas, como mínimo. • Si se aplica primero una vacuna replicativa y, luego, otra vacuna replicativa o no replicativa, se recomienda dejar pasar un intervalo mínimo de 4 semanas para que haya una respuesta adecuada a la segunda vacuna aplicada.
Sin embargo, la administración de una dosis hasta 4 días antes del intervalo mínimo recomendado, probablemente, no acarreará un efecto negativo en la respuesta inmunológica para la vacuna en particular y, por lo tanto, su aplicación se debe considerar como válida. Consideraciones importantes
Luego de la administración de sangre, sus deri• La administración simultánea de la mayoría vados o inmunoglobulinas: de las vacunas vivas o inactivas han mostrado tasas de seroconversión y de efectos adversos • para la vacuna contra la varicela, dejar pasar similares a los de estas vacunas administradas mínimo un mes; de forma individual, por lo que la aplicación • para la vacuna contra la hepatitis A, esperar conjunta de ambas vacunas no se encuentra mínimo un mes, y contraindicada. • para la vacuna del sarampión, depende de la • Cuando se aplica primero una vacuna no dosis administrada, como sigue. replicativa y, luego, otra vacuna no replicativa, no hay necesidad de dejar un intervalo. Administración de Ig antitetánica, 250 UI; Ig antihepatitis A, 0,02 mg/kg o inmunoglobulina antihepatitis B, 0,06 ml/kg o eritrocitos en solución salina
Intervalo
Ig rabia, 20 a 40 mg/kg
Esperar 4 meses
Ig varicela, 20 a 40 mg/kg; Ig total o Ig antisarampión, 100 a 200 mg/kg
Esperar 5 meses
Glóbulos rojos empacados o sangre total Plasma o plaquetas Ig intravenosa, 400 mg/kg
Esperar 6 meses Esperar 7 meses Esperar 8 meses
Ig intravenosa, 1 g/kg
Esperar 10 meses
Ig intravenosa, 2 g/kg
Esperar 11 meses
Esperar 3 meses
Fuente: Salgado H. Manual de la inmunización humana. Bogotá: Editorial Médica Colombiana S.A.; 2001. p. 20.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Si una vacuna de virus vivos atenuados (por ejemplo, sarampión, rubéola o parotiditis) debe indicarse casi al mismo tiempo que una gammaglobulina, es necesario tener en cuenta el mínimo intervalo para que la vacuna pueda replicarse y conferir inmunidad. Si se administra primero el anticuerpo, es decir, la gammaglobulina (por ejemplo, niño contacto con un paciente enfermo de hepatitis A), se debe esperar, al menos, 12 semanas para aplicar la vacuna de virus vivos atenuados. Este es el tiempo necesario para que los anticuerpos contenidos en la gammaglobulina sean eliminados y la vacuna puede replicarse. Si se administra primero la vacuna de virus vivos atenuados, es necesario esperar, por lo menos, dos semanas para suministrar la gammaglobulina.
Las vacunas vivas orales (por ejemplo, OPV) no interfieren con otras vacunas vivas parenterales si no se administran simultáneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningún tipo de intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables.
Interacción entre anticuerpos y vacunas La presencia de anticuerpos circulantes contra un antígeno de la vacuna puede reducir o eliminar completamente la respuesta inmune de una vacuna. El grado de interferencia producido por estos anticuerpos circulantes depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos en sangre.
Vacunas combinadas y vacunación simulLas vacunas inactivas, generalmente, no se ven tánea afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antígeno. En algunos casos es necesario El uso simultáneo de varias vacunas es imporadministrar anticuerpos (en forma de inmu- tante porque aumenta la probabilidad de que un noglobulinas) de manera simultánea con una niño esté inmunizado de forma completa a una vacuna. Esta situación se da cuando la vacuna edad apropiada y evita las oportunidades perdidas se indica junto con la gammaglobulina especí- de vacunación. Cuando se habla de vacunación fica como profilaxis posterior a la exposición, simultánea, se refiere a la administración de vacues decir, luego de que hubo contacto con la nas en la misma visita, no en la misma jeringa. enfermedad; este es el caso de la hepatitis B o Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma el tétanos. jeringa, a menos que el laboratorio productor así Las vacunas de virus vivos atenuados se pueden lo indique. ver afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antígeno. Las vacunas de virus vivos atenuados deben replicarse para lograr una respuesta inmune por parte del organismo. Los anticuerpos contra alguno de los antígenos contenidos en la vacuna pueden impedir esa replicación.
La administración de vacunas combinadas diseñadas de esta forma por el laboratorio productor (por ejemplo, pentavalente, DPT, HB y Hib), deben preferirse a la aplicación en inyecciones separadas de las vacunas equivalentes. Estas formas combinadas permiten administrar las vacunas
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones en forma simultánea, disminuir el número de pin- Los productos vacunales frente a una misma chazos y aumentar la aceptación por parte de la enfermedad contenidos en diferentes preparados familia, sin aumentar los efectos adversos. comerciales de un mismo fabricante tienen una eficacia y una seguridad equivalentes. Por consiCon la introducción de las vacunas polivalentes guiente, las formulaciones de vacunas combinaesta situación se puede simplificar al aplicar una das se pueden intercambiar sin problemas con o pocas inyecciones. La vacuna combinada que formulaciones monovalentes o combinaciones se ha utilizado durante más tiempo es la DPT con previas del mismo fabricante. los componentes para tos ferina, difteria y tétanos; posteriormente, se desarrolló la vacuna SRP No es correcto intercambiar los componentes con sus componentes para sarampión, rubéola de distintos laboratorios en una misma dosis, y paperas; otros ejemplos son la vacuna doble por ejemplo, el componente de hepatitis de un con hepatitis A y hepatitis B, la vacuna contra la laboratorio y el componente de Haemophilus hepatitis A y la fiebre tifoidea, las vacunas pen- influenzae tipo b y DPT de otro. tavalentes con DPT, HB e Hib, o las hexavalentes Composición de los productos inmunobicon DPTa, HepB, Hib e IPV. ológicos Si es necesario aplicar diferentes productos biológicos el mismo día, se deben distribuir en zonas anatómicas diferentes y, si es necesario aplicar dos en la misma región, se deben separar 2,5 cm y no aplicarlas donde se inyecta DPT por su alta capacidad de generar reacciones. Se debe utilizar una jeringa para cada producto biológico que se aplique.
La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí, según la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades internacionales. Los constituyentes de los productos inmunobiológicos son:
Intercambio de preparados vacunales
• Líquido de suspensión. Puede ser tan simple como agua destilada o solución salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya producido el inmunobiológico; tal es el caso de proteínas séricas, del huevo, de medios celulares o de cultivo.
En general, no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas procedentes de diferentes fabricantes frente a una misma enfermedad, en las dosis sucesivas del calendario de inmunizaciones. Así se puede intercambiar el uso de vacunas de hepatitis A, hepatitis B y de Haemophilus influenzae tipo b, tanto monovalentes como en combinación, de diferentes laboratorios farmacéuticos.
• Preservativos, estabilizadores y antibióticos. Se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales en el producto final o para
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones estabilizar el antígeno. Son sustancias tales como el timerozal o antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en la vacuna antisarampión.
sión de una enfermedad determinada. La cobertura óptima varía según la enfermedad. Para las enfermedades inmunoprevenibles objeto del PAI, se aceptan coberturas mínimas para menores de 5 años de 95% para todos los productos inmuno• Coadyuvantes. En algunas vacunas con biológicos y de 100% para la vacuna de toxoide microorganismos muertos y fracciones de los tetánico en las mujeres en edad fértil en los mismos se utilizan compuestos de aluminio municipios de riesgo para este suceso. o alumbre, o de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiológicos que Inmunidad de rebaño contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su El concepto de inmunidad de rebaño se refiere inoculación en grasa o intradérmica provoca a la resistencia de un grupo de personas de una misma comunidad sujetas al ataque de una irritación local seria, granulomas o necrosis. enfermedad, en cuyo caso una gran proporción Eficacia del inmunobiológico de sus miembros son inmunes, lo cual reduce la probabilidad de que un paciente con la enfermeSignifica la proporción de vacunados en quienes dad entre en contacto con un individuo susceptiefectivamente el producto inmunobiológico pro- ble o no inmune. La inmunidad de rebaño de una voca la reacción celular inmune, la producción población está determinada por varios factores, de anticuerpos o ambas, que sean capaces de como la distribución homogénea o heterogénea proteger luego de recibir el número de dosis de los susceptibles, la frecuencia y la forma de recomendadas. La eficacia de la vacuna contra los contactos de los individuos entre sí. el sarampión aplicada al año de edad es de 90% a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus Carné de vacunación es de 90% a 100% en condiciones adecuadas de conservación y aplicada a la edad apropiada. En Es un documento personal tanto para niños regiones cálidas tropicales, con deficiente cadena como para adultos vacunados y es muy imporde frío, la eficacia puede reducirse a 75% o menos. tante valorarlo y cuidarlo; es el instrumento La eficacia depende de la capacidad antigénica del fundamental para la evaluación y el seguimiento componente de la vacuna, de la edad del receptor, del PAI. de la madurez del sistema inmunológico, de la presencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de Si un niño es llevado a un centro de salud para recibir las vacunas correspondientes, pero ha las normas de funcionamiento de la red de frío. perdido su carné y no hay forma de saber el Cobertura óptima de vacunación número de vacunas recibidas (en registros de la IPS vacunadora, escuelas, jardines, etc.), se debe Es el porcentaje de población vacunada que se reiniciar el esquema. En el caso de la BCG, si ha requiere para interrumpir la cadena de transmi- dejado cicatriz, no es necesario revacunar.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Reacciones a la vacunación
• Dermatosis: eccemas, infecciones localizadas en la piel • Enfermedades crónicas • Enfermedades neurológicas no evolutivas (parálisis cerebral, síndrome de Down) • Historia de ictericia al nacimiento • Madre embarazada • Historia de alergia inespecífica o historia de alergia en la familia
Para cada tipo de antígeno que se administra existen ciertas reacciones poco frecuentes y, raramente, graves (efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización), Muchas de éstas son reacciones leves y esperadas; sin embargo, puede haber reacciones adversas graves que deben investigarse. Las reacciones pueden ser el resultado de la vacuna misma, errores programáticos (técnicas de aplicación, uso de diluyente equivocado) o una reacción inapropiada por parte del receptor (alergia a algún componente). Por otra parte, es muy importante investigar si los efectos que se atribuyen a la vacuna son coincidentes con otros hechos.
Falsas contraindicaciones
Oportunidades perdidas de vacunación Son todas aquellas situaciones en las que un niño con sus padres o cuidadores concurren a una IPS o son visitados por el personal vacunador (en un puesto de vacunación o casa a casa) y no se le aplican las vacunas necesarias, a pesar de no tener contraindicaciones.
A pesar de que las verdaderas contraindica- Las causas de oportunidades perdidas de vacuciones son raras, muchas veces se mencionan nación se pueden clasificar en tres grupos: falsas contraindicaciones, lo cual ocurre por des• Falsas contraindicaciones: fiebre, diarreas, conocimiento del personal de salud o creencias resfrío, etc. de la población. • Actitud del personal de salud: resistencia a abrir un frasco por un niño o no prestan el Las más frecuentes son: servicio. • Logística y organización del servicio: desa• Infecciones de las vías aéreas superiores bastecimiento de vacunas, horarios y días de con fiebre leve vacunación, o personal ausente. • Diarreas • Alergias, asma u otras manifestaciones atópicas • Nacimiento prematuro El propósito de las estrategias para evitar oportu• Desnutrición nidades perdidas de vacunación debe ser: • Lactancia materna • Historia familiar de convulsiones • Aprovechar las oportunidades que se pre• Tratamiento con antibióticos, corticoides a senten para vacunar a la población objeto del dosis bajas o de acción local PAI.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones • Impedir que haya niños que se queden sin recibir oportunamente los servicios de vacunación.
• La decisión de vacunar a un niño o adolescente en lo que esté indicado, se puede basar exclusivamente en un interrogatorio mínimo por parte del médico que prescribe la vacuna en ese momento o por el personal que va a vacunar. • Preguntar a los padres si existe contraindicación absoluta para ser • Preguntar a los padres si existe contraindicación absoluta para ser vacunado, reacción anafiláctica previa a la vacuna o a alguno de sus componentes o una enfermedad febril aguda grave o moderada. • Preguntar si el niño está sano en ese momento. • Preguntar si ha tenido reacciones a dosis previas de vacunas. o Valorar el estado general del niño antes de vacunarlo. • El personal de salud debe explicar a los padres o cuidadores de forma clara y concisa contra qué está vacunando, sus posibles efectos adversos y cómo actuar o dónde acudir en caso de una reacción vacunal. • Para disminuir el malestar general y la fiebre asociada con la vacunación, especialmente con DPT, el médicoo podrá recomendar a los padres el uso de acetaminofén de acuerdo con las indicaciones establecidas en la estrategia de atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia, expuestas en el cuadro siguiente.
Consideraciones para proceder a la vacunación Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones, con el fin de garantizar un adecuado proceso de inmunización. Personal • En todos los centros de vacunación debe haber una persona designada como responsable de la vacunación y personal sanitario debidamente calificado y entrenado en lo que son las técnicas de conservación, manipulación y administración de vacunas. • El personal de salud que vaya a vacunar debe lavarse las manos antes y después de hacerlo. • No es necesario el uso de guantes, excepto si se tienen lesiones abiertas en la piel de la mano o se va a tener contacto con sangre o fluidos corporales potencialmente infecciosos de los niños a los que se va a vacunar. • Debe ser consciente de la importancia que implica el conseguir unas coberturas vacunales elevadas. Para ello es imprescindible no desaprovechar las oportunidades de vacunar. Se procurará ser lo más flexible posible en cuanto a horarios, facilidades y disponibilidad de vacunación.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Edad o peso
Acetaminofén Acetaminofé én 15 mg/kg/dosis Jarabe
Comprimido pedi trico pediá
2 meses a 3 meses (4 6 kg)
2 ml
½
4 meses a 11 meses (6 10 kg)
4 ml
1
1 año a dos años (1014 kg)
6 ml
1½
3 a 4 años (15-19 kg)
8 ml
2
Fuente: estrategia de atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia
Material Antes de proceder a la vacunación, diariamente se comprobará y revisará que el material necesario esté disponible y en buen estado.
refrigerador, revisando los termómetros de máximos y mínimos y las hojas de registro por si se ha producido algún incidente que haya podido afectar el estado de conservación de las vacunas. • Todas las vacunas tienen que conservarse refrigeradas en la nevera, no congeladas. • Revisar el protocolo y la monografía de la vacuna al aplicarla, si no se está familiarizado con ella. • Verificar la historia y el carné de vacunación del niño. • Lavarse las manos antes y después de vacunar. • Preparar el material necesario. • Utilizar jeringas desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuados para el producto inmunobiológico que se vaya a administrar. • Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnica aséptica. • El personal de salud debe comprobar las características del producto que va a administrar: nombre, presentación, aspecto y dosis, modo de conservación, forma, vía y lugar de administración, fecha de vencimiento (la vacuna es válida hasta el último día del mes en que caduca el producto). • Evitar la aplicación de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas.
• Carné de vacunación del niño • Jeringas y agujas estériles de un solo uso • Agua estéril y algodón • Productos biológicos (vacunas e inmunoglobulinas) • Contenedor de plástico rígido para desechar las agujas utilizadas Fase de vacunación: normas generales • Dos ampollas de adrenalina a 1:1.000 y equipo de reanimación cardiopulmonar • Limpiar la piel en el sitio donde se va a inyectar la vacuna, con solución salina y agua Fase preparatoria de la vacunación: normas estéril; evitar el alcohol porque puede inactivar generales las vacunas de virus vivos, y secar con algodón o dejar secar al ambiente. • Comprobar, antes de empezar a vacunar, • Introducir la aguja en el sitio de aplicación y la temperatura que existe en el interior del aspirar para verificar la presencia de sangre; si
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones servicios de vacunación, especialmente las de segundo y tercer nivel de atención, es necesario garantizar de forma inmediata que estos niños accedan a sus primeras dosis de BCG y antihepatitis B, al igual que las mujeres suceptibles después de un parto o un aborto a la vacunación contra la rubéola (SRP-SR), de ser el caso, mediante la contratación de los servicios a una EPS que brinde el servicio de vacunación bajo los parámetros del PAI.
esto ocurre, retirar la aguja, cambiarla y seleccionar un sitio aledaño. • Cuando se administre simultáneamente más de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatómicos diferentes, a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente. • No cambiar el solvente que envía el fabricante. • No hacer masajes en el sitio de aplicación del producto inmunobiológico. • Desechar todo el material utilizado, respetando las normas de desecho de material biológico. Nunca volver a encapuchar la aguja utilizada y tampoco doblarla ni romperla por el riesgo de pinchazos accidentales.
La aplicación de una vacuna nunca debe estar sujeta a la presentación de registros civiles, carné del administrador u otros documentos, que impidan el acceso a ésta. Esta última consideración también se aplica a las instituciones que, atendiendo partos, sólo prestan servicios de vacunación de lunes a viernes, cuando deben cubrir los sábados, domingos y festivos, y para todos, mínimo durante las 8 horas de la jornada diaria hábil. La expedición del carné de vacunación no tiene costo establecido en ninguna norma, decreto resolución o ley, y es responsabilidad de las secretarías de salud municipal y departamental la vigilancia y el control del cumplimiento de estas normas.
Vacunación del recién nacido
Es importante que todas las entidades territoriales y demás actores aporten a la identificación y solución de problemas, especialmente los relacionados con la vacunación hospitalaria del recién nacido, la cual está contemplada en la resolución 412, en la Norma técnica para la atención al recién nacido. Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida, se debe iniciar el esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y antipoliomielitis. De cumplirse, es garantía para el Estándares de vacunación en pediatría mejoramiento de coberturas, para el grupo de • Los servicios de vacunación deben ser niños que accede al parto institucional, que en accesibles y con horario extendido. Colombia se estima en 93,5% según datos publi• No debe haber requisitos ni barreras innececados en el plegable sobre la situación de salud sarias para la vacunación. en Colombia, indicadores básicos año 2003, del • Son gratuitas o de costo accesible. Ministerio de Protección Social/Instituto Nacional • Cada encuentro con el paciente es útil para de Salud con apoyo de la OPS. promover la vacunación y vacunar. Teniendo en cuenta que no toda IPS cuenta con
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones • Se debe educar a los padres y cuidadores sobre las vacunas. • Preguntar sobre las contraindicaciones e informar sobre los efectos secundarios y cómo atenderlos. • Respetar las verdaderas contraindicaciones. • Aplicar en una visita todas las vacunas posibles y necesarias. • Llevar un registro adecuado de las vacunas aplicadas. • Idealmente, dar las citas de control y de vacunas el mismo día. • Informar y registrar los efectos secundarios. • Tener un sistema de búsqueda y llamado a los pacientes. • Respetar las normas de manejo de los productos biológicos. • Evaluar periódicamente la calidad del servicio. • Mantener actualizada la información de las vacunas que se aplican. • Motivar a la comunidad sobre la vacunación. • La vacunación debe ser hecha por personal bien entrenado. • El personal vacunador debe actualizarse periódicamente.
Las vacunas del esquema oficial del PAI deben aplicarse a la población objeto: • Niños hasta los 5 años de edad • Mujeres gestantes • Mujeres en edad fértil (10 a 49 años) que vivan en municipios de riesgo para vacunación • Mujeres en periodo posparto y después de un aborto • Población susceptible que viva en áreas de riesgo para la fiebre amarilla • Población mayor de 60 años de edad que requiera protegerse de infecciones por el virus de la influenza • Igualmente, la población objeto de las normas técnicas establecidas por la Resolución 412 o aquélla que la modifique, en la cual la aplicación de inmunobiológicos esté contemplada según el lineamiento establecido (por ejemplo, lepra). Las vacunas actuales del PAI son: BCG. Se aplica a recién nacidos, a los niños menores de cinco años que no hayan recibido vacuna y a convivientes de pacientes de lepra.
Esquema nacional de vacunación Las recomendaciones para la inmunización en niños y adultos se fundamentan en hechos científicos sobre productos inmunobiológicos, inmunizaciones, consideraciones epidemiológicas y de salud pública. Por lo tanto, el esquema de vacunación nacional no es rígido ni inamovible, ya que debe adaptarse a los hechos anunciados anteriormente.
Hepatitis B. Se aplica a recién nacidos (monovalente), preferiblemente en las primeras ocho horas de vida, con el fin de impedir la transmisión de madre a hijo. Se continúa a los 2, 4 y 6 meses (incluida en la presentación pentavalente). En menores de 5 años que no hayan recibido o completado el esquema, el esquema recomendado en todo el país es aplicar la primera dosis y programar la segunda y la tercera dosis para el segundo y el sexto mes a partir de la fecha de aplicación de la primera dosis.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Antipoliomielitis. Se aplica a niños de dos, cuatro y seis meses; el refuerzo se aplica al año de la tercera dosis y a los 5 años; también, a menores de 5 años que no hayan recibido o completado el esquema.
Influenza. Es una vacuna no replicativa. Se aplica a los niños mayores de 6 meses de edad. Para la aplicación inicial se requieren dos dosis de 0,25 ml con un mes de intervalo, para luego seguir con 0,5 ml cada año.
Difteria, tétanos y tosferina (DPT). Vacuna bacteriana triple, aplicada a niños de dos, cuatro y seis meses (incluida en la presentación pentavalente), con refuerzos al año de la tercera dosis del menor de un año y al cumplir los 5 años. Los dos refuerzos y la vacunación de susceptibles de 1 a 5 años que no hayan recibido o completado el esquema, se harán con presentación de triple bacteriana (monodosis) en igual número de dosis que para los menores de 1 año, es decir, 3 dosis.
Sarampión, rubéola y parotiditis (SRP). Es la vacuna viral triple aplicada a niños al cumplir el primer año, con un refuerzo a los 5 años. Dado que se debe completar la cohorte de menores de 10 años que no alcanzaron a recibir el refuerzo de los 10 años, se continuará colocando este refuerzo hasta el 2007, año en el cual se asume haber completado la vacunación de estos niños. Fiebre amarilla. Se debe administrar a niños de un año en todo el país. En zonas endémicas para esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 65 años. Los mayores de 65 años, así como los niños entre 6 y 11 meses, podrán vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración médica.
Haemophilus influenzae, tipo b. Niños de dos, cuatro y seis meses (incluida en la presentación pentavalente). Entre uno y dos años se aconseja la aplicación de una única dosis en presentación pentavalente, si no se tienen antecedentes con Haemophilus influenzae, tipo b. Toxoide tetánico-difterico (Td). Se usa en mujeres embarazadas; en los municipios catalogados Vacuna pentavalente. Es la presentación poli- como de riesgo para tétanos neonatal, se debe valente de los antígenos contra hepatitis B, aplicar a todas las mujeres en edad fértil (10 a Haemophilus influenzae tipo b, difteria, tétanos y 49 años). tos ferina. Se debe colocar a niños menores de 1 Sarampión y rubéola. Se aplica a mujeres susaño, idealmente a los dos, cuatro y seis meses. ceptibles, inmediatamente después del parto o el aborto.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones EDAD
VACUNA
DOSIS
ENFERMEDAD QUE PREVIENE
APLICACIÓN
Antituberculosa - BCG
Única
Meningitis tuberculosa
Intradermica región supraescapular izquierda con aguja 27G x 1/2
Hepatitis B
Obligatoria
Hepatitis B
Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1
A partir de los 2 meses
PENTAVALENTE*
Recién nacido
Difteria - tosferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenzae tipo b
De los 6 meses a los 23 meses
PENTAVALENTE* PENTAVALENTE*
Meningitis y otras causadas por Haemophilus influenzae tipo b
Haemophilus influenzae tipo b
Poliomelitis
Segunda
Meningitis y otras causadas por Haemophilus influenzae tipo b
5 años de edad
Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1
Hepatistis B Segunda
Difteria - tosferina - tétanos (DPT)
Poliomelitis
Oral
Difteria - tosferina - tétanos Tercera
Meningitis y otras causadas por Haemophilus influenzae tipo b
Hepatistis B
Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1
Hepatistis B
Vacuna oral de polio VOP
Tercera
Poliomelitis
Oral
Infuenza estacional
segunda a las 4 semanas de la primera
Influenza
Subcutanea intramuscular
Tripe Viral (SRP)
Primera
Sarampion - rubeola y parotiditis
Subcutanea región deltoidea blazo con aguja 25G x 5/8
Fiebre amarilla (FA)
Primera
Fiebre amarilla
Subcutanea región deltoidea blazo con aguja 25G x 5/8
Difteria - tosferina - tetanos (DPT)
Primer refuerzo
Difteria - tosferina - tetanos
NO CAMINADORES: intramuscular anterolateral externa del muslo
Vacunas oral de polio - VOP
Primer refuerzo
Poliomelitis
Oral
Difteria - tosferina - tetanos (DPT)
Segundo refuerzo
Difteria - tosferina - tetanos
Intramuscular región deltoidea blazo con aguja 23G x 5/8
Vacunas oral de polio - VOP
Segundo refuerzo
Poliomelitis
Oral
Primera
Al año
Al año de las terceras dosis
Oral
Difteria - tosferina - tétanos
Hepatistis B
Haemophilus influenzae tipo b
Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1
Hepatistis B Primera
Difteria - tosferina - tétanos (DPT)
Vacuna oral de polio VOP
A partir de los 6 meses
Primera
Hepatistis B Vacuna oral de polio VOP
A partir de los 4 meses
Difteria - tosferina - tétanos
región deltoidea Sarampion - rubeola y paperas Subcutanea blazo con aguja 25G x 5/8
Tripe Viral (SRP)
Refuerzo
Mujeres en edad fertil MEF Entre los 10 y 49 anos
Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td)
MEF 5 dosis Td1: dosis inicial Td: al mes de Td1 Td3: a los 6 meses de la Td2 Td4: al año de la Td3 Td5: al año de la Td 4
Difteria y tétanos neonatal
Intramuscular región deltoidea brazo con aguja 22G x 11/2
Mujeres en postparto y postaborto suceptibles
Sarampión y rubeola
Dosis única
Sarampión, rubeola sindrome de rubeola congenita
Subcutanea región deltoidea brazo con aguja 25G x 5/8
10 años despues de la primera dosi**
Fiebre amarilla (FA)
refuerzo cada 10 años
Fiebre amarilla en zonas endémicas
Subcutanea región deltoidea brazo con aguja 25G x 5/8
* PENTAVALENTE: antógenos en presentación polivalente para menores de 1 año. El refuerzo de DPT sealicaen presentación monodosis ** En población de riesgo y según planes de contingencia vigentes
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Esquema de vacunación de niños retrasa- Sin antecedente de vacunas: dos en la aplicación del esquema: niños • Una dosis de BCG de 12 a 23 meses Sin antecedente de vacunas después de un año de edad: • Una dosis de BCG • Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas • Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1*) • Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas • Dos dosis de HB monovalente con intervalo de 4 semanas • Una dosis de triple viral • Una dosis contra la fiebre amarilla
• Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas • Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas • Tres dosis de HB monovalente con intervalo de 4 semanas • Una dosis de SRP • Una dosis de fiebre amarilla
Con antecedente de vacunas Completar el esquema, según las dosis recibidas. A partir de los dos años no requiere dosis de Hib
Estos niños recibirán su primer refuerzo VOP y Con antecedente de vacunas después del año DPT al año de la aplicación de la tercera dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo si su edad de edad Completar el esquema, según las dosis recibidas. no excede los 5 años y el refuerzo de SRP a los cinco años * En niños de 12 a 23 meses sólo se requiere una dosis de Hib; si ya la tiene, se completa con Estos niños deben recibir el esquema acortado. DPT y HB monovalente, con un intervalo de 4 Descripción de los biológicos objeto del semanas.
PAI
Estos niños deben recibir su primer refuerzo VOP y DPT un año después de la aplicación de Vacunas las terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los Vacuna BCG – antituberculosa 5 años. Pertenece al grupo de las vacunas vivas, Estos niños deben recibir el esquema acortado, derivada de una cepa de Mycobacterium es decir, un intervalo de cuatro semanas. bovis, la cual fue atenuada por Calmette Esquema de vacunación de niños retrasados en y Guérin en el Instituto Pasteur en Lille, Francia; fue aplicada en humanos por primeel esquema: niños de 2 a 5 años ra vez en 1921.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original, las cua- Esquema de vacunación les tienen características diferentes en cuanto a Vííaa de Ví crecimiento en cultivo y capacidad para generar Edad de administraci administració ny respuesta ante la tuberculina. administraci n administració dosis Estas diferencias pueden deberse a cambios genéticos resultantes en el tiempo y a las diferentes técnicas de producción. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida, debe ser aplicada dentro de las primeras 6 a 8 horas. La aplicación de la BCG produce generalmente la aparición de una cicatriz permanente en el sitio de la aplicación. Justificación científico-técnica La eficacia reportada de la vacuna varía ampliamente según los métodos y las rutas de administración, y de las características demográficas de la población vacunada. La efectividad de la vacuna para las formas graves (tuberculosis miliar y meníngea) en niños varía entre 60% y 80%; la efectividad global de la BCG es cercana a 50% para la tuberculosis pulmonar. Indicaciones Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplicación de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis única) óoa cualquier edad, sin necesidad de aplicar prueba de tuberculina previa.
Dosis única al recién nacido preferiblemente, aunque se puede aplicar hasta los 5 años de edad
Intradérmica, en el cuadrante supero- externo de la zona escapular izquierda Dosis de 0,05 a 0,1 ml
Una vez reconstituida, se debe aplicar en las siguientes 6 horas. Refrigérese entre 2 ºC y 8 ºC luego de ser preparada y manténgase protegida de la luz.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones Los efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización relacionados con la BCG son raros. La vacuna se considera una de las más seguras. Un efecto leve que se puede presentar es una ulceración local, según la cepa, la dosis, la edad y técnica de aplicación. Entre los efectos moderados a graves podemos encontrar los siguientes: • Derivados de la vía de aplicación de la vacuna: incluyen la aparición de una adenopatía axilar o cervical y la formación de una induración y, posteriormente, una pústula en el sitio de la aplicación; pueden persistir por un período de hasta 3 meses. • Ulceración en el sitio de la vacunación: la linfadenitis supurativa regional y la formación
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De acuerdo con lo indicado por la casa comercial
Recomendaciones
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones de lesiones caseificantes, con drenaje purulento en el sitio de la aplicación pueden aparecer en cualquier momento desde la aplicación hasta los 5 meses posteriores y duran algunas semanas. • El efecto grave es la infección diseminada por BCG. La osteítis por BCG afecta las epífisis de los huesos largos y puede presentarse entre los 2 meses y los 4 años después de la aplicación de la vacuna. La incidencia reportada varía según la serie, entre 0,01 y 43,3 casos por millón de habitantes. Estas lesiones esqueléticas pueden tratarse efectivamente con medicamentos antituberculosos, aunque en ocasiones puede ser necesaria, también, la utilización del tratamiento quirúrgico.
contra BCG en niños con VIH y, en áreas en que la prevalencia es alta, la OMS recomienda la vacunación con BCG en los niños con infección asintomática. En los hijos de madres infectadas por VIH o sida debe retrasarse la aplicación de la dosis hasta que se descarte totalmente la infección en el niño, con recuento de CD4 igual o inferior a 5.000. De igual forma, debe retrasarse en neonatos con un peso inferior a 2.000 gramos. Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunológicas se encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiación. No se recomienda su uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.
• Algunos reportes de efectos graves incluyen la aparición de eritema multiforme, tuber- Los estudios recientes han demostrado que la vacuna de BCG da protección cruzada culosis pulmonar y meningitis tuberculosa. contra la lepra. El esquema para los contacEn general, la aparición de estos efectos tos de pacientes con enfermedad de Hansen supuestamente atribuibles a la vacunación o (lepra) es: inmunización graves es mucho más frecuente • En convivientes que presenten cicatriz en el caso de personas inmunosuprimidas, aun de vacunación BCG previa, aplicar una cuando su incidencia no ha sido formalmente dosis de BCG. evaluada en esta población mediante estudios • En conviviente que no presenta cicatriz prospectivos de adecuada calidad; no obstande vacunación con BCG previa, aplicar una te, la aparición de la infección diseminada por dosis de BCG y un refuerzo 6 meses más BCG se ha reportado, por lo menos, en un niño tarde. y un adulto con inmunosupresión. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la eficacia protectora de la vacuna en niños Vacuna contra la poliomielitis positivos para VIH está disminuida y no reduce el riesgo de presentación de la enfermedad en Se encuentran disponibles dos vacunas de ellos; así que, en áreas de baja prevalencia de poliomielitis: una para administración oral, tuberculosis, no está indicada la vacunación VOP (tipo Sabin), y otra para administración
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones parenteral, VPI (tipo Salk). Como resultado de la vacunación contra la poliomielitis, se ha logrado el control de esta enfermedad en el mundo. En 1988, la OMS propuso como meta la erradicación de la poliomielitis para el año 2000. El último caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurrió en agosto de 1991 en Perú; el último reportado en Colombia fue en mayo del mismo año. En septiembre de 1994, la Comisión internacional para la certificación de la erradicación de la poliomielitis confirmó su erradicación de las Américas.
santes de la enfermedad. Cada dosis contiene poliovirus tipo 1, 2 y 3 en una proporción 10:1:3, respectivamente, y contiene trazos de neomicina B (7 µg), estreptomicina o polimixina. Se presenta en frascos goteros de 10 a 25 dosis. Justificación científico-técnica
La vacuna oral de poliovirus tiene la capacidad de provocar una respuesta inmunitaria en el intestino, donde se produce principalmente la multiplicación del virus salvaje de la poliomielitis, simulando el proceso natural de la infección. Estimula la producción de anticuerpos La estrategia implementada para la erradica- secretores IgA y circulantes IgG. ción de la poliomielitis en las Américas, adopLa vacuna se administra por vía oral, infecta la tada a nivel mundial, comprende mucosa del tubo digestivo y permite que los los siguientes aspectos. virus de la vacuna se excreten por las heces • Alcanzar y mantener una cobertura de durante varias semanas; el virus pasa también vacunación superior al 95%, con al menos a los ganglios linfáticos y a la circulación tres dosis de vacuna oral contra poliomielitis sanguínea en la mayoría de los individuos vacunados. Lo anterior determina que la inmuen niños menores de 1 año. • Desarrollar sistemas sensibles de segui- nización se pueda obtener de tres formas: por miento epidemiológico y de laboratorio para inducción de la producción de anticuerpos séricos, por inducción de la respuesta inmula parálisis flácida aguda. • Administrar dosis adicionales de vacuna ne local (producción de Ig A en la mucosa oral contra poliomielitis a todos los niños intestinal) y por la inmunidad de rebaño, que menores de 6 años en campañas de vacu- es la posibilidad de que un niño no vacunado nación nacionales, para disminuir rápida- adquiera protección contra la enfermedad al mente la circulación del virus salvaje de entrar en contacto con el virus de la vacuna excretado al ambiente por niños que han sido poliomielitis. vacunados. No obstante, los tres poliovirus Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo muestran diferencias en su inmunogenicidad y Sabin) en la estabilidad de su atenuación; el tipo 3 es más termolábil, por lo que induce anticuerpos Es una vacuna preparada con tres cepas de de menor duración. virus vivos atenuados de poliomielitis cau-
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Indicaciones
La VOP confiere inmunidad de por vida al 95% de los niños vacunados con tres dosis. Su efiEn los países en desarrollo, se han reportado cacia ha sido comprobada con la erradicación tasas de seroconversión con tres dosis de VOP de la poliomielitis en 145 países. El Ministerio de 36% a 99% (73%), 77% a 100% (90%) y 40% de la Protección Social, el Comité Nacional a 99% (70%) a los poliovirus tipo 1, 2 y 3, res- de Prácticas en Inmunización, la OPS y la pectivamente. Estas tasas son menores de las OMS recomiendan su utilización para lograr obtenidas en los países desarrollados; de ahí, esta meta en el resto del mundo. La American la necesidad de reforzar el esquema primario Academy of Pediatrics sigue apoyando la recocon dos dosis adicionales. mendación de la OMS sobre el uso de la VOP para conseguir la erradicación global de Dado el riesgo de importación de poliovirus sal- la poliomielitis, especialmente en los países vaje en las Américas, se hace necesario aplicar donde aún se declaren casos de poliomielitis refuerzos de la vacuna a los menores de 6 años natural. hasta lograr interrumpir la circulación del virus salvaje en el mundo. Esquema de vacunación Edad de administraci n administració Primera dosis a partir del segundo mes de vida Segunda dosis a los dos meses de la primera Tercera dosis a los dos meses de la segunda dosis
Edad de refuerzo
Vííaa de administraci Ví administració ón y dosis
Recomendaciones Intervalo mínimo de 4 semanas entre 3 primeras dosis
Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis Segundo refuerzo a los 5 años de edad
Vía íía oral 2 a 3 gotas, según la recomendación del fabricante
Para su adecuada conservación debe mantenerse congelada en los niveles centrales y regionales entre -15 ºC y -20 C y, en los niveles locales, entre +2 C y +8 C. En caso de rechazo o de que el niño escupa la vacuna, debe repetirse la dosis. En caso de enfermedad diarreica aguda grave y vómito, se debe repetir la dosis.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones virus vivo atenuado. Pueden ocurrir hechos idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría de los casos han ocurrido en áreas de baja cobertura por más de dos años. Las cepas de
Con respecto a estos efectos, se encuentra que los casos de poliomielitis posteriores a la vacunación se han observado después de la introducción de vacunas de poliomielitis con
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones la vacuna pueden recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por lo que en población que ha recibido vacuna oral de poliovirus o población sin vacunar que ha tenido contacto directo con receptores de la misma (convivientes), pueden aparecer casos de parálisis posteriores a la vacunación. El número de casos reportados de poliomielitis posterior a la vacunación es de 1 por cada 2´400.000 dosis de vacuna oral de poliovirus aplicadas en total, de 1 caso por cada 1’400.000 a 3’000.000 para la primera dosis de vacuna y de 1 caso por cada 5´100.000 de las dosis subsecuentes de vacuna oral de poliovirus.
después de la segunda dosis. Con tres dosis y dos refuerzos, la tasa de seroconversión frente a los tres tipos de poliovirus de la vacuna es del 100% y, la inmunidad promedio, de 10 años. Indicaciones
Las primeras dos dosis son necesarias para inducir la respuesta inmune primaria y, la tercera y los refuerzos, para llevar los títulos protectores a niveles superiores. Si se requiere protección acelerada, el intervalo mínimo entre las dosis es de 4 semanas, pero el intervalo preferido entre la segunda y tercera dosis es de 8 semanas. El primer refuerzo debe aplicarse, en lo posible, un año después de la tercera dosis y, el segundo refuerzo, Para personas con algún tipo de inmunodefi- a los 5 años de vida. ciencia, el riesgo aumenta entre 3.200 y 6.800 veces en comparación con pacientes sin inmu- La vacuna VIP puede ser administrada simultáneamente con otras vacunas, como DPT, DPaT, nodeficiencia. Hib, HB y SRP. En cuanto a las contraindicaciones, se tiene Las indicaciones para la VIP son las siguientes: que, en personas inmunocomprometidas sin vacunar, se contraindica el uso de la vacuna oral de poliovirus; así mismo, se contraindica en pacientes sanos convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado.
Vacuna inactivada de poliovirus (VIP) Justificación científico-técnica Los niños que reciben dosis a los 2, 4 y 6 meses y el primer refuerzo al año de la tercera dosis, tienen anticuerpos protectores contra los tres serotipos de poliovirus en 99% a 100%, dos meses
• Niños menores de un año con compromiso inmunológico grave, sin relación con el VIH o convivientes con: • patologías congénitas, como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia; • neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cáncer; o • tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o grandes dosis de corticoesteroides. • Niños menores de un año con infección por VIH o convivientes de personas positivas para VIH o con sida. Recuérdese que el paciente con sida es el paciente positivo para VIH positivo que presenta síntomas debidos a la inmunodeficiencia generada por la infección retroviral.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones • Niños menores de un año con condiciones que causan déficit inmune, como esplenectomía, asplenia o falla renal.
• Niños positivos para VIH, sintomáticos o asintomáticos.
Esquema de inmunización Edad de administraci n administració Primera dosis a partir del segundo mes de vida Segunda dosis a los dos meses de la primera Tercera dosis a los dos meses de la segunda dosis
Edad de refuerzo
Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis Segundo refuerzo a los 5 años de edad
Vííaa de administraci Ví administració ón y dosis
Subcutánea o intramuscular Vía íía subcutánea: en la parte supero-externa del brazo Vía íía intramuscular: músculo vasto lateral en la región antero-lateral externa del muslo
Recomendaciones
Intervalo mínimo de 4 semanas entre las 3 primeras dosis Debe mantenerse entre 2 ºC y 8 ºC. El producto biológico es claro e incoloro. Debe descartarse si presenta material particulado, turbidez o cambio de color. .
Dosis de 0,5 ml
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones influenzae tipo b. A continuación se especifican cada uno de los componentes de la vacuna.
No hay este tipo de efectos reportados a la fecha. No debe administrarse a personas que hayan sufrido una reacción o choque anafiláctico posterior a una dosis previa de VIP, estreptomicina, polimixina B o neomicina. Puede administrarse en niños con enfermedad diarreica aguda, infección respiratoria aguda que no sea grave, fiebre, reacciones leves o moderadas ante dosis previa, terapia antimicrobiana actual y en la fase de convalecencia de una enfermedad aguda.
Vacuna contra hepatitis B
La vacuna actualmente disponible se produce mediante tecnología con ADN recombinante; en esta última se utiliza un plásmido que contiene el gen para la síntesis del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), el cual es incorporado al Saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza); éste se encarga de producir este antígeno de forma activa. Se presenta en ampollas de 1 ml; para niños menores de 6 Vacuna contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b años, la dosis recomendada es de 0,5 ml. en presentación pentavalente Justificación científico-técnica Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente, la cual incluye las vacunas contra difteria, La serie de tres dosis recomendada induce la fortos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus mación de anticuerpos antiantígeno de superfi-
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones cie (anti-HBsAg) en más de 95% de los lactantes, Esquema de vacunación niños y adolescentes (>10 mUI/ml); evita más de 90% a 95% de las infecciones por el virus. Edad de administraci n administració
Indicaciones La vacuna contra la hepatitis B debe administrarse tan pronto como sea posible después del nacimiento, preferiblemente, en las primeras 12 horas del recién nacido.
Dosis adicional: recién nacido hasta los 28 días í ías Primera dosis: a partir del segundo mes de edad
Se indica la aplicación de 3 dosis: la primera en cualquier momento; la segunda, al menos, separada 4 semanas de la primera, y la tercera separada, al menos, 8 semanas de la segunda. Existe la presentación como vacuna de hepatitis B y como vacuna combinada con DPT y Haemophilus influenzae tipo b (pentavalente). Dado que la primera dosis recomendada debe aplicarse si es posible inmediatamente después del nacimiento o, en su defecto, hasta los primeros 28 días de nacido, y considerando que las dosis subsecuentes están incluidas dentro de la vacuna pentavalente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro. En recién nacido prematuro y con un peso inferior a 2.000 g, se debe esperar hasta alcanzar 2.000 o más gramos de peso para recibir la dosis correspondiente, en caso de que la madre sea negativa para HBsAg. En caso de que el peso del recién nacido sea inferior a 2.000 g y sea hijo de una madre positiva para HBsAg, se debe administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras 12 horas de vida y ésta no se cuenta como parte del esquema; se da inicio a la vacunación habitual al mes de vida y se completan 5 dosis.
Segunda dosis: a los 4 meses de edad Tercera dosis: a los 6 meses de edad
Vííaa de Ví administra-ci n y administra-ció dosis
Intervalo
Recomendaciones
Intramuscular En neonatos y lactantes la aplicación de la vacuna es en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo.
4 semanas 8 semanas
Refrigerarse entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.
Adultos y niños: músculo deltoideo 0,5 ml
Hijo de madre positiva para antígeno de superficie para hepatitis B idealmente, se debe contar con títulos de HBsAg tomados en cada trimestre del embarazo; de manera tal que, en caso de ser positivo, se debe proceder a la vacunación antes de las 12 horas de vida, continuándose con el esquema de la pentavalente. De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, se indica la aplicación de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0,5 ml intramuscular, antes de las 12 horas de vida del neonato, independientemente de su peso. En caso de productos de partos en los que se desconozca el estado infeccioso de la madre, se debe realizar la vacunación antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de los títulos de
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se Justificación científico-técnica debe aplicar la HBIgG antes de los 7 días de vida. La primera vacuna contra Haemophilus influenEfectos supuestamente atribuibles a la vacuna- zae tipo b se desarrolló a partir del fosfato de ción o inmunización y contraindicaciones polirribitol purificado y liofilizado, y se autorizó para uso en humanos en 1985. Los estudios de Los efectos leves mas frecuentes son: dolor en eficacia mostraron una utilidad limitada por no el sitio de la aplicación (3% a 29%) y temperatu- producir una respuesta adecuada en los niños ra mayor de 37,7 ºC (1% a 6% de los vacunados), menores de 2 años de edad; por esta razón, unos fiebre en 2% a 3% que desaparece a los dos años después se retiró del mercado. días; raramente se presenta hipertermia superior a 38,8 °C, desfallecimiento, astenia, cefalea, Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la náuseas, vómito, artritis, exantema y aumento vacuna sobre la población objeto (mayores de 2 transitorio de las transaminasas. meses y menores de 2 años), a finales de los años 80, se desarrolló la conjugación del polisacárido de Entre los efectos graves, la anafilaxia es poco la cápsula (PRP) con proteínas que tenían la función común y la incidencia reportada es de 1 caso por de ser transportadoras del PRP. Esta estrategia oricada 600.000 vacunados, por lo que, en caso de ginó una respuesta inmunológica alta y eficiente a anafilaxia con dosis previa, está contraindicada partir de los 2 meses de edad y, además, mejoró la una nueva dosis. respuesta de memoria y aumentó los niveles de IgA secretora, con lo cual redujo la condición de portaLos datos de grandes estudios epidemioló- dores en los receptores de la vacuna. gicos no han demostrado un vínculo entre la vacuna y el síndrome de muerte súbita del Indicaciones lactante, la diabetes mellitus y las enfermedades desmielinizantes, incluso la esclerosis Todo niño menor de dos años no inmunizado múltiple. contra Haemophilus influenzae tipo b, debe completar el esquema según la edad de inicio: Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B • Menor de 12 meses, aplicar 3 dosis; Es una vacuna no replicativa. Cada dosis con• Entre 12 y 24 meses, si tiene antecedente de tiene 10 µg de polisacárido capsular (fosfato de vacunación incompleta, se completa el esquepolirribitol, PRP) de la cepa 20.752 conjugado ma; si no tiene antecedentes de vacunación de con 30 µg de toxoide tetánico (PRP-T) liofilizado pentavalente, se aplica una dosis de esta vacuen presencia de lactosa. No se debe congelar. na y se completa con monodosis de hepatitis B y DPT, y • Antecedente de haber padecido la enfermedad.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Esquema de vacunación Edad de administraci n administració
Víía Ví a de administraci n y administració dosis
Intervalo
Recomendaciones
Primera dosis a los 2 meses de edad Segunda dosis a los dos meses de la primera
Intramuscular, zona anterolateral del muslo, 0,5 ml
8 semanas Mínimo 4 semanas
Tercera dosis a los 2 meses de la segunda
Refrigérese entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Los efectos leves, como la fiebre, son infrecuentes. Localmente puede presentarse dolor o eritema leve en 5% a 25% de los individuos vacunados. No se recomienda la aplicación en menores de 6 semanas de vida. Se contraindica en caso de reacciones alérgicas graves previas.
sis, absorbidos a un adyuvante, generalmente hidróxido o fosfato de aluminio. Una dosis de DPT contiene 20 Lf de toxoide diftérico, 10 Lf de toxoide tetánico y 16 unidades opalescentes de bacilos muertos (célula completa de Bordetella pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensión.
Vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos (DPT) Justificación científico-técnica La DPT está disponible en el mercado desde hace más de medio siglo y su aplicación en los menores de un año ha permitido evitar 70 millones de casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo. En Colombia, desde su introducción en la década de los 70, ha disminuido de manera considerable la morbilidad y la mortalidad por estas tres enfermedades, que se encuentran sujetas a planes de control.
El esquema recomendado de la vacuna para tétanos y difteria tiene una eficacia del 95% al 98%, mientras que para la tos ferina es de 70% a 85%; la vacuna de célula completa es más eficaz, de allí que se recomiende su aplicación en poblaciones endémicas sobre la DPT acelular a pesar de los efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización.
Existen dos formas de la vacuna que se diferenLa vacuna DPT es un compuesto de dos toxoides cian en el componente de Bordetella pertussis, (tetánico y diftérico) y una fracción completa o el cual puede contener toda la carga antigénica celular del componente de Bordetella pertus- del bacilo, conformando la vacuna completa
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones (DPT) que es la que tenemos disponible dentro No se recomienda intercambiar las vacunas de DPaT de las diferentes casas fabricantes, pues del PAI. La otra forma es la DPaT, la cual contiene los no existe evidencia que sustente tal práctica. siguientes componentes antigénicos, a saber: Indicaciones -
Toxina de Bordetella pertussis Hemaglutinina filamentosa Proteínas de superficie Pertactina Fimbria-2 Fimbria-3
La cuarta dosis debe administrarse un año después de la tercera dosis, siempre y cuando hayan transcurrido 6 meses desde la tercera dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15 a 18 meses. A partir de los 6 años de edad y con refuerzos cada 10 años, no es necesaria la vacunación para Bordetella pertussis, razón por la cual se aplica la vacuna Td (tétanos y difteria).
La DPaT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del componente completo de Bordetella pertussis, guardando una eficacia similar. Sin embargo, se han descrito efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización, como eritema, edema y dolor en el sitio de la aplicación, asociados a fiebre en un número mayor al habitual cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPaT.
Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe ser lechoso y su aspecto similar a motas de algodón. Antes de su aplicación debe lograrse una mezcla homogénea.
Esquema de vacunación Edad de administración
Primera dosis a los 2 meses de edad Segunda dosis a los 2 meses de la primera Tercera dosis a los 2 meses de la segunda
Edad de refuerzo
Vía íía de administración y dosis
Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis
Intramuscular, cara antero-lateral del tercio medio del muslo
Segundo refuerzo a los 5 años de edad; mínimo 12 meses después del primer refuerzo
0,5 ml a 1 ml
Intervalo
Entre las 3 primeras dosis: 8 semanas; mínimo, 4 semanas
Recomendaciones
Refrigérese entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Estos efectos se deben al componente celular de Bordetella pertussis, ocurren en los primeros 7 días después de la vacunación y comprenden:
tes, la vacuna contra la influenza ha contenido tres virus inactivados, dos de tipo A (H3N2 y H1N1) y uno de tipo B. La vacuna contiene 15 µg de cada antígeno de hemaglutinina por dosis de 0,5 ml. También contiene timerosal como • fiebre persistente de 38,5 °C o más, conservante, según el laboratorio productor, y • convulsiones dentro de las 48 horas trazas de proteína de huevo. siguientes a la dosis previa (convulsiones Justificación científico–técnica febriles simples y complejas), • llanto inusual sin causa aparente, La infección por el virus de la influenza (A y • estado de choque o colapso, y B) es de fácil adquisición y diseminación. Se • trombocitopenia. calcula que el 10% de la población mundial En estos casos se recomienda continuar el la adquiere anualmente, con una mortalidad esquema con TD pediátrico o la vacunación con considerable en mayores de 60 años. El virus DPaT. En niños mayores de 7 años o en casos tiene la propiedad de mutar sus antígenos de brote, se debe utilizar Td, es decir, toxoide constantemente, lo cual obliga a realizar una vacunación anual de acuerdo con las mutaciotetánico diftérico de tipo adulto. nes virales. Son más raras, pero la reacción anafiláctica y la encefalopatía posterior a la vacunación pueden La vacuna contra la influenza varía en relación presentarse en los primeros 7 días siguientes con la época estacional, dado que el virus cama la aplicación (0 a 10,5 casos por millón de bia rápidamente sus características antigénicas. aplicaciones); estas dos condiciones son en las Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales que se contraindica la vacunación con DPT. cepas de virus circulantes. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen contraindicaciones absolutas para la La vacuna contiene tres cepas, con la composición modificada cada año con el fin de proteger vacunación. contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el Vacuna contra influenza hemisferio norte como en el hemisferio sur, en donde la circulación de cepas de la influenza es Las vacunas contra la influenza están constitui- diferente y ocurre en diferentes meses del año das por virus inactivado de la influenza. En los (noviembre a abril en el norte y junio a septiemperiodos intrapandémicos, por lo general, las bre en el sur). Por lo tanto, la vacuna obtenida vacunas se componen de virus relacionados en uno de los hemisferios puede ofrecer protecantigénicamente de manera cercana con las ción parcial contra las cepas circulantes en el cepas circulantes de tipo A y B. En años recien- otro hemisferio.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones En Colombia se utiliza la vacuna que recomien- Indicaciones da la OMS para el hemisferio norte o sur, según las cepas circulantes. Se aplica idealmente en los grupos de mayores La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra de 60 años y de niños de 6 a 23 meses. entre 70% y 80%, la cual dura menos de un año. Esquema de vacunación Edad de administración De 6 meses a 23 meses
Edad de refuerzo
Refuerzo anual
Vía íía de administración y dosis De 6 a 12 meses, 0,25 ml (2 dosis), intramuscular
Mínimo 4 semanas
De 12 a 24 meses, 0,5 ml (1 dosis) Mayores de 65 años
0,5 ml (1 dosis)
Intervalo
Anual
Recomendaciones Revacunación anual (para todas las edades)
En condiciones de vulnerabilidad (institucionalizados, estratos 0, 1 y 2)
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones Los efectos leves que se pueden presentar son presencia de fiebre, generalmente, 6 a 24 horas después de la vacunación, y reacciones locales en el 10% de los individuos vacunados. Entre los efectos graves se ha mencionado la posible asociación causal entre vacunación y síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, el pequeño riesgo calculado del síndrome en cuestión es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por la vacunación. La vacunación de niños con asma o fibrosis quística con las vacunas actuales de virus inactivados de influenza no se acompaña de un incremento detectable de las de los efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización.
Con respecto a las contraindicaciones, se encuentra que los menores que han presentado una reacción anafiláctica grave a los embriones de pollo o a la proteína de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados, pueden presentar en raras ocasiones un tipo similar de reacción a la vacuna mencionada. La vacuna así preparada (virus inactivados) se ha administrado sin que cause ningun daño a los niños con cualquiera de las condiciones anteriores, después de pruebas cutáneas y, si así conviene, después de desensibilización. Sin embargo, en términos generales, es mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro de reacciones, la posible necesidad de inmunización cada año y
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones el hecho de contar con quimioprofilaxia contra Indicaciones la influenza. Se calcula que, aproximadamente, 5% de los Otras contraindicaciones son el primer trimes- pacientes vacunados no desarrollan anticuerpos tre del embarazo y los lactantes menores de 6 contra el sarampión, de allí que se prefiera la aplimeses de edad. cación de una segunda dosis a los 5 años.
Vacuna contra sarampión, rubéola y paro- Esquema de vacunación tiditis Edad de administra-ción
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión, rubéola y parotiditis, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores; además, contiene antibióticos como la neomicina o la kanamicina. Se presenta en frascos de una o diez dosis. Justificación científico-técnica
A partir de los 12 meses de edad
Edad de refuerzo
A los 5 años de edad
Vía íía de administración y dosis
Recomendaciones
Subcutánea, en el tercio medio del brazo, 0,5 ml
Refrigérese entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
La vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis (SRP), aplicada a los 12 meses de edad, tiene una Los efectos leves que se pueden presentar son eficacia de 95% contra el sarampión y la parotidi- los siguientes: tis, y de 98% para la rubéola por lo que se espera • Fiebre en 5 % a 15%; un alto grado de inmunización en la población • Exantema debido a la fracción del virus del vacunada. Anteriormente sólo se utilizaba la sarampión en 3% a 5%; vacuna antisarampionosa, pero, a partir de 1995 • Artralgias leves y artritis transitoria; se incorporó al esquema regular la SRP, con lo • Parotiditis que puede conllevar, además, cual se dió inicio al plan de control de la rubéola a convulsión febril, sordera neurosensorial, congénita y de la parotiditis y se mantuvo así el meningitis o encefalitis, exantema, orquitis o plan de erradicación del sarampión. reacción anafiláctica a cualquiera de los componentes de la vacuna, y El amplio uso de la vacuna contra el sarampión • Adenopatías entre el 5° y el 12° días después ha llevado a la disminución de presentación de de la vacuna, en 10% de los vacunados. panenecafalitis esclerosante subaguda hasta su virtual desaparición en Estados Unidos, lo cual es una evidencia adicional del efecto protector Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda y se calcula que podría presende la vacuna tarse en un caso por cada 300.000 a 1’000.000
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones de dosis aplicadas, en comparación con un caso por cada 1.000 casos de sarampión natural. Sin embargo, no se ha demostrado que estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna. Se ha documentado también la púrpura trombocitopénica de curso benigno. En cuanto a las contraindicaciones, no se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad importante al huevo y a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficiencia activa; sin embargo, se recomienda aplicarla a portadores asintomáticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores.
agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis. Justificación científico–técnica La vacuna de sarampión y rubéola (SR) tiene una eficacia de 95% aplicada inmediatatamente después del parto o de un aborto en mujeres susceptibles, por lo que se espera un alto grado de inmunización en la población vacunada. Hace parte del plan de control de la rubéola congénita y del plan de erradicación del sarampión. Esquema de vacunación
Aunque no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna, no se recomienda su aplicación en mujeres embarazadas. Si ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se debe notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre y del producto de la gestación. En pacientes que hayan recibido inmunoglobulinas o derivados sanguíneos, debe darse un tiempo suficiente para que se disminuyan los anticuerpos adquiridos por la inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del médico y, ante la posibilidad de un brote epidémico, puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.
Edad de administra-ción
Edad de refuerzo
Vía íía de administración y dosis
A partir de los 12 meses de edad
A los 5 años de edad
Subcutánea, en el tercio medio del brazo, 0,5 ml
Recomendaciones
Refrigérese entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones Los efectos leves que se pueden presentar son los siguientes: fiebre, en 5% a 15%, y exantema debido a la fracción de sarampión, en 3 % a 5%. Hasta en 10% de los vacunados puede aparecer infección atenuada por sarampión, entre 7 y 14 días después de la vacunación, con exantema o sin él; en inmunodeprimidos, el cuadro de sarampión posterior a la vacunación puede ser grave.
Vacuna de sarampión y rubéola Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión y rubéola, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones El efecto grave supuestamente atribuible a la vacunación o inmunización que se ha evaluado es la encefalitis aguda, que se calcula podría presentarse en un caso por cada 1’000.000 de dosis aplicadas, en comparación con un caso por cada 1.000 casos de sarampión natural; sin embargo, no se ha demostrado que estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna. Raramente puede presentarse trombocitopenia o reacción alérgica (tipo anafiláctica).
médico y, ante la posibilidad de un brote epidémico, puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.
Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica)
Está elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17D, con dos subcepas 17D-204 y la 17DD que son cepas atenuadas obtenidas por la propagación de la cepa salvaje ASIBI de la fiebre amarilla, por pases repetidos Se observa artritis, artralgias o ambas en 10% en huevos embrionados. Se presenta en frascos a 15% de los adultos vacunados por rubéola. de 5, 10, 20 y 50 dosis. Ocasionalmente, se informa rubéola atenuada Justificación científico-técnica después de la vacunación, especialmente en adultos. Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre amarilla, debido a que repercute en la incidencia Entre las contraindicaciones, se estableció que de la enfermedad, detiene la propagación y difuno se debe aplicar en casos de reacciones sión geográfica, y previene la aparición de brotes de hipersensibilidad importante al huevo y a epidémicos. La vacuna tiene una eficacia cercana la neomicina, en casos de inmunosupresión o a 99% con una sola dosis. Después de siete a inmunodeficiencia activa; sin embargo, se recodiez días de su aplicación, aparecen anticuerpos mienda aplicarla a portadores asintomáticos protectores que perduran hasta por 30 años. No del VIH, porque el riesgo y los efectos de una obstante, se recomienda la revacunación cada enfermedad natural son mayores. Aunque no 10 años. Un vacunado queda inmunizado eficazestán demostrados los efectos teratogénicos mente desde el día 10 después de la dosis de de esta vacuna, no se recomienda su aplicación primera vacunación e inmediatamente tras una en mujeres embarazadas. Si ocurre vacunación dosis de revacunación. inadvertida durante el embarazo, se debe notificar a la autoridad de salud correspondiente y Es recomendada por la OMS para la prevención hacer un seguimiento de la madre y del fruto de de la fiebre amarilla. En Colombia se aplica masila gestación. vamente en las áreas de mayor riesgo desde 1934, con lo cual se ha disminuido el número de En pacientes que hayan recibido inmunoglobucasos confirmados de esta enfermedad. linas o derivados sanguíneos, debe darse un A partir de 1998 se incluyó dentro del programa tiempo suficiente para que se disminuyan los regular de vacunación, para ser aplicada en anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y zonas de mayor riesgo a todos los mayores de haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este 1 año como plan de control con el fin de evitar la intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones urbanización de la enfermedad; de igual manera, eritema, prurito y fiebre, entre los días 5 a 12 de la quienes viajen a estas zonas deben vacunarse, vacunación. También puede presentarse alergia. al menos, con 15 días de antelación. Se contraindica en pacientes con las siguientes Indicaciones condiciones: A partir del año 2003, es obligatoria en todo el país en niños de 12 a 23 meses de edad. En zonas endémicas, definidas por el Ministerio de la Protección Social para esta enfermedad, se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60 años. Los mayores de 60 años y hasta los 65 años de edad, las mujeres gestantes y los niños entre 9 y 11 meses de edad pueden vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración médica.
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectomía, leucosis, linfomas, procesos neoplásicos o en terapia de larga evolución con corticoides, antineoplásicos o radioterapia, así como en personas afectadas de infección por el VIH; • Alergia grave a la proteína del huevo; en caso de aplicarse, puede presentarse urticaria, exantema y crisis de bronquitis asmática (un caso por millón); • Reacción anafiláctica previa a la vacuna; • Pacientes menores de 9 meses (riesgo de encefalitis); • Haber recibido vacunación para cólera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas; • Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo con el área geográfica, y • Mayores de 60 años de edad.
En situaciones epidemiológicas especiales se puede emplear desde los 9 meses de edad, pero nunca antes de esta edad, por el riego elevado de desarrollar encefalitis. Esquema de vacunación
Edad de administraci n ció
Edad de refuerzo
Mayores de 1 año
Cada 10 años
Vííaa de Ví administraci n administració y dosis Subcutánea 0,5 ml
Recomendaciones
Toxoides
Refrigérese entre 2 ºC y 8 C.
Toxoide tetánico y toxoide diftérico Para personas menores de 7 años de edad (TD pediátrico)
Efectos supuestamente atribuibles a la vacu- Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf (limite de nación o inmunización y contraindicaciones floculación) de antígeno diftérico purificado y absorbido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido, en presentación Los efectos que se pueden presentar, generalmultidosis. mente, son leves; menos de 5% de los vacunados tienen signos o síntomas, como cefalea, mialgias,
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Justificación científico-técnica Esta vacuna está indicada en menores de 7 años de edad que no puedan recibir el componente de Bordetella pertussis de la DPT (células enteras) o la DPaT. La eficacia de este inmunobiológico se puede medir por las tasas de seroconversión alcanzadas después de cada dosis, así: para la segunda dosis el porcentaje de protección es de 80% con una duración de la inmunidad de tres años; para la tercera dosis, el porcentaje de protección es de 95% con una duración de la inmunidad de 5 años; para la cuarta dosis (primer refuerzo) es de 99% durante 10 años, y con la quinta dosis (segundo refuerzo) se alcanza protección de 99% a 100% por toda la vida.
En niños de 1 a 6 años de vida con esquema incompleto previo de DT, DPT o DPaT en el primer año de vida, y en quienes esté contraindicada más dosis de vacuna contra tos ferina, se deben administrar dosis adicionales de TD hasta que se completen 5 dosis de toxoides de difteria y tétanos para cuando comience su ciclo escolar; 4ª dosis 6 a 12 meses después de la 3ª. No se aplica la 5ª dosis de la etapa preescolar, si la 4ª dosis se administró después de los 4 años de vida. Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones El efecto leve es la reacción local de eritema y dolor en el sitio de aplicación.
Está contraindicada en menores con historia de una reacción alérgica o neurológica grave (colapEsquema de vacunación so respiratorio) a la primera dosis de toxoide tetánico/diftérico o DPT; aunque es muy rara, al Presentación: unidosis Vía y sitio de administración: intramuscular pro- igual que la enfermedad febril grave puede ser funda en el músculo deltoides para mayores de motivo para retardar la aplicación de una dosis 18 meses o cara antero-lateral del muslo en los del toxoide. menores de 18 meses. Toxoide tetánico y toxoide diftérico para Dosificación: 1 ml personas mayores de 7 años de edad Dosis: 5 dosis (Td) Intervalo y refuerzos: en menores de 1 año, 3 Un ml contiene 1 a 2 Lf de antígeno diftérico puridosis a los dos meses; 4ª dosis a los 6 a 12 ficado y absorbido, y 5 unidades Lf de antígeno meses después de la 3ª dosis; 5ª dosis antes que tetánico purificado y absorbido. inicie el ciclo escolar (4 a 6 años de vida). Justificación científico-técnica En niños de 1 a 6 años sin vacunación previa con TD, DPT o DPaT, 2 dosis con intervalo de 2 El toxoide tetánico diftérico (Td) se utiliza para meses; 3ª dosis 6 a 12 meses más tarde; 4ª dosis la prevención del tétanos en todas sus formas antes que vaya a la escuela (4 a 6 años de vida, y para reforzar la inmunidad contra la difteria. salvo que la dosis previa se haya aplicado des- Se utiliza en Colombia para prevenir el tétanos pués del 4º año de edad). neonatal a través de su aplicación a las mujeres
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones en edad fértil que viven en áreas de riesgo. Esta protección se obtiene por la transferencia de anticuerpos antitoxina tetánica maternos tipo Ig G que entran en el torrente sanguíneo del feto. La eficacia de este inmunobiológico es similar a la alcanzada por la vacuna TD.
nistra una dosis de refuerzo de Td entre los 11 y 12 años, que no exceda de 16, y a partir de esa fecha o de la última aplicación, independientemente de la razón, cada 10 años.
Esquema de vacunación
Son los mismos que para la vacuna TD.
Presentación: ver insertos de casas productoras Vía y sitio de administración: intramuscular profunda, en el brazo Dosificación: 1 ml Dosis: 3 dosis Intervalo ntervalo y refuerzos: dos dosis a intervalos de 1 o 2 meses; 3ª dosis 6 a 12 meses después de la 2ª dosis. En personas que tengan completo el esquema antes de los 7 años con DPT, TD o DPaT, se admi-
Sueros heterólogos (antitoxinas)
Si han pasado más de 5 años desde la última dosis, se usa una dosis de refuerzo de Td para En municipios de alto riesgo para tétanos neo- personas que viajen a lugares selváticos en natal, se debe garantizar, al menos, dos dosis de donde no se disponga fácilmente de dosis de toxoide tetánico y diftérico a todas las mujeres refuerzo contra el tétanos. en edad fértil (10 a 49 años) y al 100% de las gestantes del país. Si no se cuenta con el tiempo suficiente, se aplican 2 dosis de Td, cuando menos con una A partir de 1996, en Colombia se ha modificado diferencia de 4 semanas, y la segunda dosis se el uso del toxoide tetánico (TT) por el toxoide aplica preferentemente en el segundo trimestre, tetánico-diftérico (Td), en el plan de eliminación como mínimo 2 semanas antes del parto. No está del tétanos neonatal, con el fin de reforzar la contraindicada en el embarazo la aplicación de protección contra la difteria debido a epidemias toxoides diftérico y tetánico. ocurridas en países vecinos. Siempre se emprende la vacunación activa conIndicaciones tra el tétanos en la fase de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por Está indicada en el embarazo. Siempre se empren- una exotoxina, generalmente, no confiere inmuderá la vacunación activa contra el tétanos en la nidad a ella. fase de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por una exotoxina, general- Efectos supuestamente atribuibles a la vacunamente no confiere inmunidad a ella. ción o inmunización y contraindicaciones
Antitoxina tetánica Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxinas tetánicas. El suero ha sido purificado y representa una solución de globulinas. La purificación tiene por objeto eliminar la albúmina y las globulinas inmunológicamente
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones inactivas. El suero purificado mantiene únicamente las globulinas beta y gamma que se distin¬guen por su acción antitóxica. El agente conservante es el fenol al 0,4%. Consérvese entre 2 °C y 8 °C . No debe usarse luego de la fecha de expiración.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Es utilizada en casos sospechosos de la enfermedad ante accidentes, como profilaxis y terapia del tétanos. Al igual que la enfermedad, no induce inmunidad duradera; por lo tanto, se requiere iniciar simultáneamente la inmunización activa con toxoide tetánico y diftérico (d).
En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede provocar una reacción anafiláctica. Por eso se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar una prueba intra¬dérmica. Pocos días después de la aplicación de suero heterólogo, también puede presentarse una reacción con complejos inmunes (enfermedad del suero). La prueba de sensibilidad requerida para su aplicación exige experiencia y la disponibilidad de equipos complejos de reanimación, por lo cual se prefiere el uso de la inmunoglobulina antitetánica humana.
Esquema de aplicación
Antitoxina diftérica
Justificación científico-técnica
Profilaxis: la inyección subcutánea o intramuscular de 1.500 a 3.000 UI deja una protección corta de 6 a 10 días. Como la inmunización pasiva no deja protección lo suficientemente duradera para aliviar un tétanos tardío, se debe iniciar simultáneamente con la vacunación activa con Td.
Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxina diftéricos. El suero ha sido purificado y representa una solución de globulinas. La purificación tiene por objeto eliminar, por proce¬sos fermentativos y físico-químicos, la albúmina y las globulinas inmunológicamente inactivas. El suero purificado contiene únicamenEn el caso pediátrico, su posología es de 250 UI te las globulinas beta y gamma que se distinguen en una sola dosis intramuscular, si han trans- por su acción antitóxica. El agente conservante currido más de 24 horas de la herida o lesión, o es fenol al 0,4%. cuando el riesgo de su contaminación es elevado; en quemaduras, la dosis es de 500 UI. Justificación científico-técnica El tratamiento adecuado de las heridas forma parte importante de la terapia. El suero se aplica lo antes posible a una dosis de 10.000 a 40.000 UI. Como el tétanos no induce inmunidad duradera, hay que iniciar, simultaneamente con la inmunización pasiva, la inmunización activa con TT o Td. Si es necesario, parte de la dosis puede administrarse por vía intravenosa.
En casos de difteria y en sus contactos, se usa como tratamiento y profilaxis, respectivamente. El suero debe administrarse lo más precozmente posible. En caso de sospecha de difteria, debe emplearse inmediatamente, incluso si se tiene por primera vez un resultado bacteriológico negativo.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Esquema de aplicación
Sueros homólogos (inmunoglobulinas)
Profilaxis: se utilizan de 1.000 a 2.500 UI en inyección subcutánea, según la edad; en hermanos u otros niños en contacto extrecho con el enfermo, se deben aplicar 500 U. La inmunidad pasiva así obtenida persiste durante 1 a 2 semanas. Es conveniente convertirla en inmunidad activa, mediante la administración de Td o TD. Debe conservarse entre 2 °C y 8 °C, protegida de la luz. Después de la fecha de expiración, no debe utilizarse.
Inmunoglobulina antitetánica humana
Terapia: el suero debe administrarse lo más precozmente posible. En caso de sospecha de difteria, debe emplearse inmediatamente el suero, incluso si se obtiene por primera vez un resultado bacte¬riológico negativo. En casos leves, se aplicarán 5.000 a 10.000 UI, en casos de mediana gravedad, 10.000 a 20.000 UI, y en casos graves, 20.000 a 40.000 UI por vía intramuscular. En casos muy graves se puede aplicar por vía endovenosa, garantizando medidas para evitar un choque anafiláctico.
Un ml de esta preparación contiene 125 UI de inmunoglobulina específica contra el tétanos, con timerosal al 0,01% como agente conservante. Se obtiene de plasma sanguíneo humano de donadores apro¬piados; por precipitación fraccionada se consigue la inmu¬noglobulina específica. Debe conservarse entre 2 ºC y 8 °C, protegido de la luz. Después de la fecha de expiración, el producto no debe emplearse. Justificación científico-técnica Se usa para la profilaxis y la terapia del tétanos. La inmunoglobulina antitetánica de plasma humano tiene im¬portantes ventajas sobre el suero heterólogo: protección mayor y más prolongada, y ningún riesgo de accidentes, aunque la aplicación se repita. En la vacunación simultánea con la vacuna antitetánica, no se impide en modo alguno la formación de anticuerpos específicos.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunaEsquema de aplicación ción o inmunización y contraindicaciones En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede provocar una reacción anafiláctica. Por esto se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar una prueba intradérmica. Pocos días después de la aplicación de suero heterólogo, también puede presentarse una reacción con complejos inmunes (enfer¬medad del suero), la cual debe tratarse médicamente, como una urgencia.
Para profilaxis o en personas insuficientemente inmunizadas o no inmunizadas, se aplican 250 UI por vía intramuscular. Como la inmunización pasiva no deja protección lo suficientemente duradera para evitar un tétanos tardío (tiempo de incubación: hasta meses o años), se debe iniciar simultáneamente una inmunización activa con Td. El tratamiento adecuado de las heridas forma parte integral de la terapia. En la terapia se utilizan de 1.000 a 10.000 UI por vía intramuscular. Como el tétanos no induce inmunidad duradera,
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones hay que iniciar, simultáneamente con la inmuni- ma humano tiene, en comparación con el suero zación pasiva, la inmunización activa con TD. heterólogo, la ventaja de un período de vida considerablemente más largo, lo que se traduce en La administración de inmunoglobulina huma- una protección mejor y prolongada. Los riesgos na antitetánica se realiza generalmente por vía inherentes a la aplicación de un suero heterólogo intramuscular, pero puede efectuarse por vía desaparecen con la adminis¬tración de la inmuendovenosa, observando las medidas de precau- noglobulina. ción necesarias y bajo control clínico estricto. Si a pesar de estas precauciones se presentaran Esquema de aplicación signos de intolerancia, hay que interrumpir de En profilaxis para las personas expuestas inmediato el manejo endovenoso. no vacunadas o no completamente inmuniEfectos supuestamente atribuibles a la vacuna- zadas, se usan 300 UI por vía intramuscular, ción o inmunización y contraindicaciones simultáneamente con la administración de un antibiótico. La inmunidad pasiva conferiEn presencia de agammaglobulinemia o da persiste durante 3 a 4 semanas. Es muy hipogammaglobulinemia, puede presentar- conveniente transformarla en una inmunidad se una reacción anafilactoide, especialmen- activa, inducida por medio de la inmunización te en casos de administración endoveno- activa con Td o TD. sa involuntaria. En casos poco fre¬cuentes, puede existir una hipersensibilidad contra las En terapia, la posología es de 1.200 a 20.000 inmu¬noglobulinas A u otras determinantes UI, según la edad del enfermo y la gravede proteínas plasmáticas. dad de la afección. La administración se realiza ge¬neralmente por vía intramuscular, Inmunoglobulina antidiftérica humana pero puede efectuarse por vía intravenosa, observando las medidas de precaución Un ml contiene 1.500 UI y el agente conservante necesarias y bajo control clínico estricto. Si es timerosal al 0,01%. Se obtiene de plasma san- a pesar de estas precauciones se presentan guíneo humano de donadores apropia¬dos. Por signos de intolerancia, hay que interrumpir precipitación fraccionada se obtiene la inmunog- de in¬mediato el tratamiento intravenoso. En lobulina específica. Se conserva entre 2 °C y 8 °C, presencia de una aga¬mmaglobulinemia o de protegida de la luz. El inmunobiológico no debe una hipogammaglobulinemia, se prohíbe la utilizarse después de la fecha de expiración. administración intravenosa. Se procede al tratamiento antitóxico y antibiótico en caso de una mera sospecha de difteria en Se usa para profilaxis y terapia de la difteria. La virtud de los síntomas clínicos, sin esperar los inmunoglobulina antidiftérica obtenida del plas- resultados de laboratorio. Justificación científico-técnica
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna- sacáridos, que contienen los serotipos que con más frecuencia producen enfermedad invasora ción o inmunización y contraindicaciones en niños. Los efectos leves son de tipo local como dolor y eritema; en algunos casos, a nivel sistémico se Justificación científico-técnica presenta fiebre. En presencia de agammaglobulinemia o hipoga- Los resultados de los estudios de campo en mmaglobulinemia, puede presentarse una reac- Estados Unidos mostraron eficacia protectora ción anafilactoide, especialmente en casos de contra la enfermedad invasiva y neumonías confirmadas radiológicamente hasta en 97%, e incluso administración intravenosa involuntaria. contra serotipos no incluidos en la vacuna (87%). En casos poco frecuentes puede existir hiper- La duración de la inmunidad aún se desconoce. sensibilidad contra la IgA u otras determinantes Dado que en nuestro país no se encuentran en de proteínas plasmáticas. la formulación actual dos de los serotipos más Descripción de los biológicos no objeto frecuentes, la decisión de utilizar la vacuna heptavalente conjugada disponible en la actualidad del PAI se debe analizar teniendo en cuenta los serotipos Vacuna contra el neumococo (Streptococcus prevalentes en el país y su distribución por diagpneumoniae) nóstico y grupo de edad.
Vacuna conjugada
Indicaciones
En las vacunas neumocócicas conjugadas, los polisacáridos capsulares de distintos tipos de serotipos neumocócicos se unen a proteínas para convertirlos en antígenos T-dependiente capaces de inducir anticuerpos en niños menores de 2 años; presentan un efecto de refuerzo que permite alcanzar altas concentraciones de anticuerpo y dan una respuesta inmune más madura, caracterizada por producción de IgG e IgA.
En la actualidad, el PAI garantiza la vacuna conjugada para el neumococo para niños menores de dos años con enfermedades subyacentes: anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías, asplenia congénita y disfunción esplénica; infección por VIH, estados de inmunodepresión, inmunodeficiencias congénitas, síndrome nefrótico, enfermedades tratadas con terapia inmunosupresora o radiación, enfermedad cardiaca crónica, enfermedad pulmonar crónica y diabetes.
En la actualidad existe una vacuna conjugada contra S. pneumoniae que contiene 7 serotipos, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados químicamente con la proteína transportadora CRM197; y están en elaboración vacunas con 9 y 11 poli-
Esquema de vacunación El número de dosis requerido para completar el esquema depende de la edad del niño: (i) el esquema rutinario incluye tres dosis a partir de
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones los 2 meses de edad, con un intervalo de ocho semanas entre cada una y un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad; (ii) los niños entre los 7 meses y un año deben recibir dos dosis con un intervalo de dos meses y un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad, (iii) entre los 12 y 23 meses de edad, dos dosis con un intervalo de dos meses, y (iv) los niños entre 24 y 59 meses de edad, una sola dosis. En este último grupo, los niños con enfermedad de células falciformes, infección por VIH o inmunocomprometidos y con enfermedades crónicas, deben recibir dos dosis. La vacuna no se recomienda después de los 59 meses de edad. Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones Los efectos relacionados con la vacunación son raros. Los más frecuentes son las reacciones locales en el sitio de la inyección: eritema, induración y dolor. Entre las reacciones sistémicas, se destaca la fiebre que aparece en los dos primeros días después de la vacunación. Entre las contraindicciones, se encuentra la hipersensibilidad a los principios activos o alguno de los excipientes del toxoide diftérico. En los niños con reacciones alérgicas graves debidas a aplicaciones anteriores, está contraindicada la vacunación. Se recomienda postergar la vacunación ante enfermedades agudas moderadas o graves.
Vacuna de polisacáridos no conjugada La vacuna disponible y aprobada internacionalmente en la actualidad es una que contiene los polisacáridos capsulares purificados de los 23 serotipos más frecuentes: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F.
En los países de Latinoamérica se observa una gran variación en los serotipos circulantes, por lo que cada subregión debería establecer la composición de la vacuna de acuerdo con los estudios de sus sistemas de vigilancia. Justificación científico-técnica La vacunación induce la producción de anticuerpos específicos para cada serotipo en más de 80% de los adultos jóvenes sanos. Estos anticuerpos alcanzan su máximo luego de dos a tres semanas. La vacuna previene entre 60% y 70% de las infecciones invasivas. Esta respuesta también se presenta en los adultos mayores y ancianos, aunque con títulos de anticuerpos más bajos. Los pacientes con cirrosis, asplenia funcional o anatómica y diabetes mellitus, también responden a la vacunación. En general, la respuesta en pacientes inmunocomprometidos es más pobre. Los niveles de anticuerpos comienzan a disminuir luego de cinco años, pero pueden descender más rápidamente en pacientes con asplenia y síndrome nefrótico. Indicaciones La vacuna no se recomienda para niños menores de dos años, debido a su baja inmunogenicidad y al rápido descenso de los anticuerpos. Los estudios clínicos han demostrado que la vacuna polisacarídica antineumocócica es eficaz para prevenir las enfermedades invasivas y neumonías por S. pneumoniae en adultos jóvenes. Para los adultos mayores, la eficacia de la vacuna para prevenir la enfermedad invasiva es de 50% a 80%, pero es menos efectiva para prevenir las neumonías no bacterémicas.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Está indicada para personas mayores de dos para la revacunación. Las enfermedades agudas años de edad pertenecientes a grupos de riesgo moderadas o graves también son una contraindipara infecciones graves por neumococo. cación para vacunar. Esquema de vacunación
Rotavirus
Se administra por vía intramuscular o subcutánea y puede aplicarse simultáneamente con la vacuna contra la influenza, así como también con otras vacunas como la DPT y poliomielitis, sin aumento de las reacciones adversas ni disminución de la respuesta inmune.
Después de la reconstitución, 1 dosis (1 ml) de la vacuna contiene rotavirus vivos atenuados humanos, cepa RIX4414 no menos de 106.0 DICC50.
Se recomienda la aplicación de una dosis a los adultos mayores de 65 años, adultos con enfermedades crónicas, respiratorias o cardiovasculares, adultos inmunocomprometidos, personas con VIH y personas en ambientes de mayor riesgo.
En América Latina y Europa se han realizado estudios clínicos, aproximadamente, en 1.600 sujetos. Durante el primer año de vida, la eficacia observada de la vacuna contra la gastroenteritis grave por rotavirus después de dos dosis de vacuna estuvo en el intervalo de 78,3% a 90,0%. La eficacia observada de la vacuna contra cualquier tipo de gastroenteritis por rotavirus estuvo entre 62,9% y 73,0%. La eficacia protectora contra la hospitalización debida a gastroenteritis por rotavirus fue de 86,0%. La eficacia protectora durante el segundo año de vida ha sido evaluada en aproximadamente 250 sujetos en Europa. La eficacia de la vacuna contra la gastroenteritis grave por rotavirus, observada después de dos dosis, fue de 83,4% y, contra cualquier gastroenteritis por rotavirus, fue de 72,8%.
Justificación científico-técnica
Se recomienda también la aplicación de la vacuna en personas a partir de los 2 años de edad que tengan anemia falciforme, síndrome nefrótico, asplenia u otras enfermedades de base. No se recomienda la revacunación de personas inmunocompetentes; sólo se recomienda para personas de alto riesgo después de 5 años o más de aplicada la primera dosis. Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Se ha evaluado la protección cruzada en condiciones de estudios clínicos donde circulaban cepas no pertenecientes al serotipo G1, tales como G2, G3, G4 y G9 (observadas frecuentemente en brotes recientes). La eficacia observada de la vacuna contra la gastroenteritis grave causada por serotipos diferentes al G1 fue de 74,0%.
Los efectos más comunes son dolor en el sitio de la inyección, inflamación y eritema; estas reacciones persisten por menos de 48 horas. Una reacción alérgica que ocurra después de la primera inoculación, es una contraindicación
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Indicaciones
para la inmunización. La administración debe posponerse en los sujetos que padezcan diarrea Está indicada para la inmunización activa de lac- o vómito. tantes contra la gastroenteritis causada por rotavirus, desde las 5 semanas de edad en adelante. No se ha estudiado específicamente en sujetos Se ha demostrado protección cruzada contra el con inmunodeficiencia primaria o secundaria serotipo G1 y los serotipos no G1. conocida, incluso niños positivos para VIH. Esquema de vacunación
A las personas que tengan contacto con niños recientemente vacunados, se les debe recomenEl curso de vacunación consiste de dos dosis. dar que observen una buena higiene personal La primera dosis se debe administrar a una edad (por ejemplo, lavarse las manos después de entre las 6 y 14 semanas y, la segunda dosis, entre cambiar los pañales del bebé). las 14 y 24 semanas de edad. El intervalo entre las dosis no debe ser menor de 4 semanas. Varicela La dosificación repetida no está indicada si un lactante escupe, regurgita o vomita después de la administración de la vacuna. Es exclusivamente para uso oral. No debe inyectarse bajo ninguna circunstancia. No hay restricciones en el consumo de alimentos o líquidos del lactante, incluso leche materna, ya sea antes o después de la vacunación. Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Es una vacuna viral atenuada derivada de la cepa OKA. El virus de la vacuna fue aislado en 1970 a partir del fluido vesicular de un niño con varicela. Se aplica en Japón desde hace, aproximadamente, 20 años y en 1995 fue aprobada en los Estados Unidos. Justificación científico-técnica
La eficacia de la vacuna se estima entre 80% y 85% para la infección habitual y 90% contra las No debe administrarse a sujetos con hipersenformas graves. En adolescentes y adultos, luego sibilidad conocida después de la administración de la primera dosis, la seroconversión es de 78% previa de la vacuna Rotarix o a cualquier compoy la eficacia alcanza el 99% después de la segunnente de la vacuna. da dosis. No debe administrarse a sujetos con cualquier antecedente de enfermedad gastrointestinal cróLa persistencia de los anticuerpos es de 6 a nica, incluso cualquier malformación congénita 10 años después de una dosis, pero la vacuna del tubo digestivo sin corregir. Al igual que con induce inmunidad celular que proporcionaría otras vacunas, la administración debe posponerprotección más prolongada. se en los sujetos que padezcan una enfermedad febril aguda grave. Sin embargo, la presencia de una infección leve no es una contraindicación
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Justificación científico-técnica
Esquema de vacunación
La eficacia de la vacuna se estima entre 80% y 85% para la infección habitual y 90% contra las formas graves. En adolescentes y adultos, luego de la primera dosis, la seroconversión es de 78% y la eficacia alcanza el 99% después de la segunda dosis.
Actualmente los agentes vacunales en uso contienen de 1.000 a 3.500 unidades formadoras de placas por dosis. La dosis es de 0,5 ml por vía subcutánea. En los países de Latinoamérica en los que se utiliza la vacuna antivaricela, la aplicación se hace al año de edad (no debe administrarse antes de los 12 meses de edad). No está La persistencia de los anticuerpos es de 6 a indicada la revacunación de rutina. 10 años después de una dosis, pero la vacuna induce inmunidad celular que proporcionaría Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones protección más prolongada. El uso de la vacuna antivaricelosa como profilaxis después de la exposición dentro de las 72 horas posteriores al contacto, ha demostrado una eficacia protectora de 85% a 90%. Indicaciones Está indicada en niños sanos mayores de 12 meses a 13 años, adolescentes y adultos susceptibles. También está indicada en pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos próximos sanos.
Las reacciones adversas son poco frecuentes; aparecen dolor, eritema y tumefacción en el sitio de inoculación. Pueden presentarse reacciones sistémicas, tales como exantema variceloso, en 4% a 6% de los niños y en 1% de los adolescentes y adultos después de la segunda dosis y hasta las tres a cuatro semanas después de la vacunación. La erupción variceliforme se manifiesta, generalmente, con pocas lesiones, habitualmente no más de cinco vesículas.
Las personas inmunosuprimidas que reciben Se recomienda la vacunación en los siguientes quimioterapia y han sido vacunadas, pueden casos: presentar exantema vesiculoso en 40% a 50%; el exantema se presenta en 10% de las per- leucemia aguda, sonas que no reciben quimioterapia (el virus - tumores sólidos malignos, vacunal se puede recuperar de las lesiones). - infección por VIH, No se ha observado diseminación visceral. - tratamiento inmunosupresor, En este tipo de pacientes puede dar fiebre de - trasplante de órganos, 5% a 10% de los casos. La tasa de aparición - enfermedades crónicas, de herpes zoster es aproximadamente cuatro - inmunodeficiencias humorales y veces menor en vacunados que en los no - contactos próximos sanos. vacunados.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Sin embargo, se estima que los niveles de anticuerpos protectores durarían por lo menos 20 años. Sin embargo, como estas vacunas también 1. inmunodeficiencias primarias; logran una respuesta de tipo celular, la inmuni2. discrasias sanguíneas; 3. altas dosis de corticoterapia (dosis de pred- dad podría ser más prolongada. nisona>2 mg/kg al día por más de 14 días); 4. inmunocomprometidos por leucemia linfo- Indicaciones blástica aguda que no estén en remisión y no tengan posibilidad de suspender la quimiotera- Todas las personas sanas pueden vacunarse a partir de los 2 años de edad, de acuerdo con la pia; 5. positivos para VIH y pacientes con leucemia dosis e indicaciones del fabricante. La vacuna está indicada principamente en niños que viven pueden vacunarse solamente bajo protocolo; 6. recuento linfocitario de 700 por mm3 o evi- en comunidades con alta tasas de infección o alto riesgo de infección, pacientes con enfermedencia de déficit de la inmunidad celular; dades crónicas del hígado incluyendo hepatitis 7. tratamiento crónico con salicilatos, y C, personas con prácticas sexuales de riesgo o 8. embarazadas. con riesgo ocupacional. Vacuna contra la hepatitis A Esquema de vacunación Está contraindicada en pacientes con
Las vacunas contra la hepatitis A son elaboradas a partir de cultivos celulares y propagados en fibroblastos humanos, inactivados con formalina y adsorbidos en un adyuvante de hidróxido de aluminio. Pueden ser monovalentes o combinadas con hepatitis B.
Según el laboratorio productor, puede disponerse de presentaciones pediátricas y para adultos; la dosis se aplica según las recomendaciones del productor.
Las vacunas antihepatitis A se administran según un esquema de dos dosis, con un intervalo de Justificación científico-técnica seis a 12 meses entre ellas. No hay información Según estudios realizados, la efectividad de sobre si se pueden intercambiar dosis de los las vacunas contra la hepatitis A para prevenir diferentes laboratorios, por lo que se sugiere la infección es de más de 94%. Esta eficacia utilizar la misma vacuna para las dos dosis. vacunal las hace útiles para el manejo de brotes epidémicos. Más de 90% de los adultos muestran Efectos supuestamente atribuibles a la vacunaanticuerpos protectores dos semanas después ción o inmunización y contraindicaciones de la primera dosis y casi 100% después del mes; en los niños y adolescentes vacunados, Estos efectos son poco frecuentes. Aparece más de 95% tienen anticuerpos protectores un dolor, eritema e inflamación en el sitio de inoculames después de la primera dosis. No hay mucha ción en 20% hasta 50% de los receptores. Pueden información sobre la duración de la protección. aparecer reacciones sistémicas, tales
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones • Personal de guarderías, si se presentan uno o más casos en niños o empleados, o se detectan casos en dos o más hogares de los niños que concurren a esos centros. • En el caso de que aparezcan casos de hepatitis A en preescolares, se debe indicar la administración de inmunoglobulina solamente a los contactos cercanos, es decir, a los niños de la clase.
como malestar general, fatiga y fiebre, en menos del 10%; no se han notificado reacciones adversas graves o moderadas. Está contraindicada en caso de: • Reacciones alérgicas a una previa dosis de hepatitis A; • Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna; • Mujeres embarazadas, debido al riesgo teórico; • Enfermedad aguda moderada o grave (la vacunación debe ser postergada). • Debido a que la vacuna es inactivada, no hay precauciones para personas inmunocomprometidas.
Vacunas contra meningococo (Neisseria meningitidis) La demostración de que anticuerpos circulantes dirigidos a los polisacáridos capsulares de los serogrupos A y C conferían resistencia contra la enfermedad meningocócica por estos grupos específicos, condujo al desarrollo de vacunas. Las vacunas disponibles y aprobadas internacionalmente en la actualidad son preparadas a partir de polisacáridos capsulares purificados de alto peso molecular de los serotipos A, C, Y y W135. Se presentan en forma liofilizada como monovalentes (contra el grupo A o C), bivalentes (contra los grupos A y C), tetravalentes (contra los grupos A, C, W135 e Y) y conjugada (grupo C) para niños menores de 2 años. En el serogrupo B, el polisacárido no es inmunogénico dada su similitud con antígenos naturales presentes. Los estudios epidemiológicos en Colombia definen que el antígeno más frecuente en nuestro medio es el B, seguido por el Y.
Uso de inmunoglobulina Los contactos de personas infectadas con hepatitis A pueden recibir una dosis de 0,02 ml/kg de peso de inmunoglobulina por vía intramuscular después de la exposición. Cuando se aplica antes o en las dos semanas a partir de la detección del caso, se pueden prevenir hasta un 85% de las infecciones con una dosis por casi tres meses (si la dosis usada es de 0,06 ml/kg, da protección por cinco meses, pero hay el inconveniente de tener que diferir por más tiempo el uso de las vacunas virales atenuadas). Las personas que han recibido una dosis de vacuna contra la hepatitis A, por lo menos dos semanas antes de la exposición, no necesitan recibir inmunoglobulina.
Justificación científico-técnica
Las indicaciones de uso de las inmunoglobulinas Se observa una respuesta serológica entre los son: cinco a siete días después de aplicada la vacuna. • Contactos íntimos familiares, contactos En adultos y niños mayores de 2 años, particularmente los mayores de 4 años, las vacunas contra sexuales u otros muy cercanos; y
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones los serogrupos A y C han mostrado una eficacia de 85% a 100%; la inmunidad inducida por la vacuna, medida como título de anticuerpos, se mantiene por un periodo mínimo de 3 años, aunque este periodo es menor para los niños más pequeños, ya que los títulos de anticuerpos caen más rápidamente; las rutas de inmunización (intramuscular, intradérmica o subcutánea) son iguales de inmunogénicas.
Esquema de vacunación Cada dosis posee 50 µg de cada componente individual. Se reconstituyen con el diluyente apropiado antes de inyectar. Se administra por vía intramuscular de preferencia, pero también puede aplicarse por vía subcutánea. La vacuna consiste en una sola dosis y se aplica en zonas hiperendémicas o en caso de control de brote o epidemia. La revacunación puede estar indicada en personas con alto riesgo de infección, particularmente, los niños que fueron vacunados siendo menores de 4 años. Para adultos y niños mayores, si la indicación de vacunar existe, se puede revacunar dentro de los 3 a 5 años luego de la primera vacunación, si persiste el riesgo de la enfermedad.
En los menores de 2 años, el serogrupo A induce anticuerpos en niños desde los 3 meses y presenta un efecto de refuerzo si se revacuna entre los 7 y 12 meses de edad; el serogrupo C ofrece escasa protección en los menores de 2 años y hay sospechas de que si se administra en edades muy tempranas puede inducir tolerancia y con ello producir una respuesta inmune reducida a este antígeno en los años Efectos supuestamente atribuibles a la vacunaposteriores. ción o inmunización y contraindicaciones Indicaciones Estas vacunas son muy seguras, han sido utilizaNo se recomienda la inmunización rutinaria. das durante los últimos 25 años y las reacciones La vacuna es ineficaz en niños menores de 18 locales o sistémicas asociadas a su aplicación meses. Está indicada en pacientes con: caen dentro de los límites aceptables. Puede observarse una hipertermia pasajera y, en el • déficit de properdina y fracciones termina- lugar de inyección, un ligero enrojecimiento les del complemento; que puede durar 24 horas. No se recomienda el • asplenia anatómica y funcional; uso de la vacuna bivalente o tetravalente para la • enfermedad de Hodgkin, vacunación rutinaria en los niños menores de 2 • inmunodeficiencias primarias de tipo humo- años. ral o combinadas; • vacunación en brotes si el caso es produci- Vacuna antirrábica humana do por un serogrupo incluido en la vacuna; • vacunación de viajeros a zonas de epidemia Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada o de alta endemicidad (África: desde Kenia con virus inactivado cepa Pasteur propagado en hasta Senegal; Burundí, Tanzania, Zambia, células Vero. Cada dosis contiene: virus rábico (cepa L Pasteur/2061 adaptada a células Vero), Arabia Saudí, India, Nepal y Brasil.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones inactivado, concentrado, purificado cromatográficamente, con un poder protector mínimo de 2,5 UI. Sacarosa csp 1 dosis de vacuna y dextrán csp una dosis vacunal; como diluyente se usa cloruro de sodio al 0,4 % y agua destilada csp, 0,5 ml. Debe mantenerse en refrigeración entre 2 ºC y 8 °C en toda la cadena de frío.
Esquema squema preexposición
Es preventivo y está indicado en personas expuestas por razón de su oficio u ocupación, con alto riesgo y repetida probabilidad de infección. Consiste en la administración de una serie de tres dosis de vacuna antirrábica (0, 7, 28), lo que significa que la primera dosis aplicada, o día Justificación científico-técnica en que se inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los 7 días y la tercera La rabia humana tiene una letalidad del 100%; en dosis a los 28 días de iniciada la vacunación. América Latina esta enfermedad no ha sido controlada y se estima que el virus mata a cientos de personas cada año. Afecta a la mayoría de los países La responsabilidad de la aplicación de los del mundo; no obstante, en aquéllos donde se han esquemas preexposición está a cargo de las establecido programas de control de la rabia canina Administradoras de riesgos ocupacionales (ARP), debido a la utilización de vacunas, el número de de las instituciones laborales o de las personas, casos de esta enfermedad representa menos del en el caso de particulares. 5% de la totalidad de casos de rabia reportados. La aplicación de la vacuna antirrábica humana está indi- Esquema después de la exposición cada para exposiciones al virus rábico, acompañada de la aplicación previa de suero antirrábico en el Se aplica a toda persona expuesta de cualquier caso de exposiciones graves (debe preferirse de ser edad y sexo o embarazada, sin excepción alguna, posible la inmunoglobulina antirrábica humana). en quién se determine: En Colombia ocurren aproximadamente 12.000 exposiciones rábicas por año, con una inciden• Una exposición leve sin tratamiento previo cia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de con vacuna antirrábica; se le administra una rabia humana en 1998 (menos de 5%). La vacuna serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días), lo que contra la rabia se utiliza con éxito, desde la décaquiere decir que la primera dosis aplicada, o da de los 40 del siglo pasado. día en que inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los 3 días, la tercera Conservadas en condiciones adecuadas, bien dosis a los 7 días, la cuarta dosis a los 14 días formuladas y debidamente aplicadas, la eficacia y la quinta dosis a los 30 días de iniciada la de ambas vacunas es de 98%. vacunación. Esquemas de vacunación Virus inactivado cepa Pasteur propagado en células Vero
• Una exposición grave, en personas de cualquier edad, o embarazadas, sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, el médico le administra de inmediato suero antirrábico y el
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones personal de enfermería inicia con la primera dosis del esquema de vacunación antirrábica postexposición o serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30).
Este esquema puede ser suspendido sólo por orden médica, si después de observado el animal mordedor, mínimo durante 10 días, no muestra ningún signo sugestivo de rabia, asegurando de esta manera la aplicación mínima de tres dosis La responsabilidad de la aplicación de los esque- de vacuna antirrábica al paciente. mas postexposición no está a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales. Es del caso recordar que no se requiere aplicar ni suero ni vacuna en pacientes con: Para la aplicación de la vacuna antirrábica se debe tener en cuenta las especificaciones del • mordeduras, lameduras o arañazos ocafabricante, dado que el esquema puede tener sionados por un animal doméstico vacunado alguna variación según el laboratorio fabricante, (perros y gatos), con certificado de vacunación por lo que es recomendable revisar siempre el vigente, observable, sin signos ni síntomas inserto adjunto a la vacuna. compatibles con rabia; Se debe informar de manera clara al usuario que • contacto de saliva o tejido nervioso con piel “el suero antirrábico sólo se le puede administrar intacta. una vez en la vida a cada persona” y bajo ningu• lesión causada por un roedor; na circunstancia se le puede volver a aplicar. • mordeduras, lameduras o arañazos ocasionados por un animal en una persona que conLa vacunación antirrábica debe cumplirse estricsulta después de diez o más días de ocurrida tamente. En caso de interrupción fortuita, se la agresión o contacto con el animal (perro o reanuda lo más pronto posible hasta completar el gato), y en el momento de la consulta el animal número total de dosis ordenadas por el médico; no tiene síntomas de rabia. si el tiempo transcurrido es de 30 o más días y el paciente ha recibido menos de tres dosis, se Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur inicia nuevamente la vacunación de inmediato, propagado en células Vero sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la interrupción es de 30 hasta 60 días y el paciente En caso de requerir revacunación, el esquema ha recibido tres o más dosis, se debe reanudar depende del tiempo transcurrido entre el tratala vacunación de inmediato, aplicando la dosis miento completo recibido (antes o después de la faltante o, en caso de que le falten dos, se debe exposición) y la gravedad de la nueva exposición aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra que amerite refuerzo. una o máximo dos semanas después para completar el esquema; si en este caso la interrupción Si el período transcurrido es menor de un año a es mayor de 60 días, se comienza de nuevo la partir de la última dosis: vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las • En caso de una exposición leve, se adminisdos dosis recibidas. tra una dosis de refuerzo;
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones posición completa y, de ser necesario, hay que administrarle suero antirrábico; se reitera: si antes no ha recibido tratamiento previo o posterior completo (tres o más dosis) con vacuna antirrábica o suero más vacuna.
• En caso de una exposición grave, se administra una serie de tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de iniciada la revacunación.
Si el período transcurrido es mayor de un año a Si se trata de personas permanentemente expuespartir de la última dosis: tas al virus de la rabia, por razón de su oficio u • independientemente del grado de exposi- ocupación: ción, se administra una serie de tres dosis; una • deben recibir un refuerzo al año de la pridosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 mera vacunación. A partir de allí, si continúa la días de iniciada la revacunación. exposición, se aplica una dosis cada 12 meses, previa titulación de anticuerpos para determinar Si por abandono u otra causa el usuario recila necesidad de revacunación. Si la titulación es bió sólo una o dos dosis de vacuna antirrábica inferior a 0,5 UI/ml y la exposición no es permadurante el esquema anterior: nente, pero sí frecuente, se revacuna cada dos años, previa titulación de anticuerpos. • ante una nueva exposición que amerite tratamiento, debe recibir inmunización postexEsquemas después de la exposición Edad de administración Vacuna antirrábica células Vero Cualquier edad, 5 dosis.
Edad de refuerzo
No requiere
Vía íía de administración y dosis
Intervalo
Recomendaciones
Intramuscular, deltoides 1 vial
Días íías 0 o díía de primera aplicación seguida de dosis a los días íías 3, 7, 14 y 28 después de la primera aplicación
En exposiciones graves, aplicar en forma concomitante suero antirrábico.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones Las reacciones después de la vacunación, señaladas predominantemente en adultos, han sido menos frecuentes que después de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco comunes en niños. En los adultos, se sabe que en 15% a 25% de los casos hay
reacciones locales en el sitio de la inyección, como dolor, eritema, hinchazón o prurito, y se ha sabido que 10% a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como cefalea, náuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos. También ha habido señalamientos de casos de
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones La formulación de los inmunobiológicos antirrábicos es responsabilidad del médico, así como la aplicación del suero antirrábico. No hay ninguna contraindicación conocida.
trastornos del sistema nervioso similares al síndrome de Guillain-Barré, que se resolvieron sin dejar secuelas en término de 12 semanas, y un síndrome neurológico transitorio, generalizado y agudo vinculado temporalmente con la vacuna de células diploides humanas, pero que, en opinión de los expertos no guarda relación causal.
Suero antirrábico heterólogo
Se han observado reacciones inmunitarias similares a las causadas por complejos en personas que reciben dosis de refuerzo de vacuna de células diploides humanas, tal vez por la interacción entre la propiolactona y la albúmina humana. La reacción, que comienza 2 a 21 días después de la inoculación, empieza con urticaria generalizada y puede incluir artralgias, artritis, angioedema, náuseas, vómitos, fiebre y malestar generalizado. La reacción no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reciben dosis de refuerzo como parte de un régimen de vacunación previo a la exposición. Es rara en sujetos que reciben vacunación primaria con vacuna de células diploides humanas.
Actualmente se dispone en el mercado de una inmunoglobulina antirrábica heteróloga, o suero antirrábico de origen equino, y de una inmunoglobulina homóloga (de origen humano). Están indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domésticos como salvajes, seguidas de la aplicación inmediata del esquema de vacunación postexposición. “La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica una vez en la vida a una persona”.
El suero heterólogo está compuesto de inmunoglobulinas antirrábicas obtenidas de equinos inmunizados con virus fijos de la rabia, purificadas mediante digestión enzimática, precipitación y Si el niño tiene una grave reacción alérgica a la vacu- diálisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. na de células diploides humanas, puede aplicarse la Para su conservación se debe mantener refrigeravacuna siguiendo el mismo plan de imunizaciones. do, entre 2 °C y 8 °C, en toda la red de frío. Hay que notificar inmediatamente a las autoridades idóneas todas las reacciones sospechadas, graves, sistémicas, neuroparalíticas o anafilácticas a la vacuna antirrábica La inocuidad del uso de la vacuna antirrábica durante el embarazo no se ha estudiado específicamente, pero no hay que considerarlo como contraindicación para usar dicho producto biológico después de exposición de la mujer (Redbook 2003). El almacenamiento, conservación y aplicación de la vacuna antirrábica humana es responsabilidad del personal del PAI.
Justificación científico-técnica • Inmunidad El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren protección inmediata, mientras el organismo, como resultado de la aplicación de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de aparición más tardía. Los anticuerpos antirrábicos puestos en circulación al aplicar el suero, se eliminan a las
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones dos semanas (15 días); por lo que es esencial Efectos adversos y contraindicaciones la aplicación de la vacuna, a fin de conseguir niveles útiles de defensas propias. No se debe aplicar el suero antirrábico en pacientes con hipersensibilidad o respuesta positiva El suero debe hacerse lo más pronto posible a las pruebas de sensibilidad, sin someterlos a después de la exposición, preferiblemente den- previa desensibilización. Entre 25% y 30% de las tro de las primeras 72 horas, y nunca después personas que reciben este suero pueden presendel 7o día de iniciada la vacunación; en ningún tar, después de su aplicación, entre el día 7 y el caso deben omitirse las pruebas cutáneas de 15, febrículas, malestar general, dolores articulasensibilidad cuando se aplica el suero antirrá- res y pápulas pruriginosas, lo que debe manejarbico heterólogo. se como una urgencia médica y corresponde a la denominada enfermedad del suero. Este cuadro • Indicaciones es pasajero y cede con la administración de aceEstá indicado en las exposiciones graves al taminofén (1 g tres veces al día) y clorhidrato de virus rábico, para pacientes que nunca hayan difenhidramina (50 mg cuatro veces al día); tamrecibido tratamiento antirrábico completo con bién, puede emplearse ácido flufenámico a las vacuna, ni con suero. El suero antirrábico con- dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta fiere inmunidad pasiva específicamente por la recuperación. dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rábico, iniciando de inmediato la apli- Las precauciones necesarias para aplicar el cación de la vacuna antirrábica humana, con la suero antirrábico y las reacciones que puede serie básica postexposición. producir no deben hacer dudar al médico sobre su empleo cuando es preciso. La administraEsquema de aplicación ción de corticoesteroides está absolutamente contraindicada en cualquier persona sometida a La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, tratamiento antirrábico. La aplicación del suero en una sola aplicación. Se debe infiltrar la heterólogo puede producir choque anafiláctico mayor cantidad posible alrededor del sitio de la además de la enfermedad del suero. mordedura y el resto de la dosis por vía intramuscular, en la región glútea, previa prueba de En algunas personas con muy alto grado de sensibilidad. hipersensibilidad, se pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta franca anafilaxia. • En caso de reacciones discretas, se aplican 100 mg de clorhidrato de hidroxicina intramuscular. • En caso de reacciones graves o choque anafiláctico franco, siga las siguientes instrucciones:
Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico sólo se le puede administrar una vez en la vida de cada persona” y que bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones • Coloque al paciente en posición supina y cómoda, permitiéndole una adecuada respiración. • Aplique por vía intramuscular o subcutánea 0,5 ml de adrenalina acuosa en la región deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos. Para niños, utilice una dosis de 0,01 ml/kg de peso. • Cuando la reacción es producida por la prueba de hipersensibilidad, aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba. • Aplique 0,1 a 0,2 ml de adrenalina subcutánea en el sitio donde se realizó la prueba, para disminuir la absorción del suero. • Controle la presión arterial y, si fuere necesario, inicie la aplicación endovenosa rápida de 2.000 ml de dextrosa al 5% en solución salina o de lactato de Ringer. • Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg (10 ml), endovenosa lenta, en un lapso no menor de 10 minutos. Es muy importante conocer la historia del paciente, ya que sus antecedentes permiten determinar la probabilidad de que sufra un cuadro de hipersensibilidad. Es básico saber si ha recibido alguna vez sueros heterólogos (antirrábico, antidiftérico, antiofídico, antitetánico), si tiene antecedentes alérgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvo o pólenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos, el médico debe tener particular cuidado, ya que las probabilidades de despertar una reacción adversa son mayores.
Se recomienda que, a todo paciente a quien deba aplicarse suero hiperinmune, se le realicen pruebas de hipersensibilidad cutáneas de puntura e intradérmica.
Inmunoglobulina antirrábica humana Se obtiene de un grupo de donantes que hayan recibido vacuna antirrábica antes o después de la exposición y que han desarrollado un alto título de anticuerpos. Justificación científico-técnica Es útil en casos de exposición grave al virus de la rabia, al igual que la inmunoglobulina de origen animal. Esquema de aplicación Debe aplicarse simultáneamente con la primera dosis de vacuna. La dosis es de 20 UI/kg de peso. intramuscular, en un sitio diferente al de la vacuna. Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones Tiene mucho menos efectos adversos que el suero antirrábico heterólogo, pero sus costos son más elevados.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Vacunación en situaciones especiales
dades puede derivar la toma de una conducta, si no bien delimitada, sí justificada y admisible; sin embargo, se preestablecen algunas consideraciones técnicas, como las siguientes.
Vacunación en la mujer embarazada
No existen pruebas evidentes de que las vacunas actualmente utilizadas causen daños al feto en Vacunas recomendadas en el embarazo mujeres embarazadas. Por obvias razones de • Vacuna contra el tétanos y la difteria prudencia, es aconsejable evitar la vacunación (Td). Durante el embarazo, esta vacuna es la en embarazadas, especialmente en el primer trimás estudiada y protocolizada, y su eficiencia mestre, procurando así evitar que se le atribuyan e inmunogenicidad son las más elevadas; a a la vacuna malformaciones o abortos probapesar de las campañas realizadas contra el blemente debidos a otras causas; sin embargo, tétanos neonatal, así como de la disponibilidad ante la posibilidad del riesgo de la gestante de de la vacuna, aún se presentan casos de tétacontraer la infección o ante la necesidad de brinnos neonatal en hijos de mujeres no vacunadar anticuerpos protectores al feto, se indica la das. vacuna siempre y cuando: • El riesgo de padecer la enfermedad sea elevado (por ejemplo, brote de fiebre amarilla, tétanos). • La enfermedad natural sea un grave riesgo para la madre y el feto (ejemplo de ello es la necesidad de vacunar ante una exposición rábica grave o influenza). De la existencia o ausencia de estas eventuali-
• Vacuna de la influenza. Beneficia a la gestante y al bebé, y se considera inocua en cualquier período del embarazo (aplicar preferiblemente en el segundo o tercer trimestre de la gestación); se protege al feto por la transferencia pasiva de anticuerpos vía transplacentaria, por la leche materna e indirectamente, ya que la madre vacunada tendrá menor riesgo de contraer la infección y de esta manera trasmitirla a su recién nacido.
Indicaciones de las vacunas durante la gestación
Indicaci n Indicació
Contraindicadas
Microorganismos vivos atenuados
Microorganismos muertos o inactivados
Polisacáridos á áridos
Proteínas í ínas modificadas
Sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, cólera viva
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Indicaciones de las vacunas durante la gestación
Indicaci n Indicació
Selectiva en exposición inminente e inevitable Selectiva en mujeres de alto riesgo
Microorganismos vivos atenuados
VPO Fiebre amarilla
BCG1
Microorganismos muertos o inactivados
Polisacáridos á áridos
Proteínas í ínas modificadas
Rabia, cólera inactivada, peste Tos ferina, VIP1 Tifoidea Vi Hepatitis A Encefalitis Japonesa
Neumococo1 Hib
1 Evitarlas en lo posible, durante el primer trimestre. Dado el alto riesgo de la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la “estación gripal”, se aconseja vacunar antes de su instalación a las gestantes con más de 14 semanas de gestación (Advisory Committee on Immunization Practices).
• Las inmunoglobulinas estándar o hiperinmunes se pueden aplicar en cualquier momento de la gestación.
el embarazo no produce ningún efecto teratogénico en el feto; no se vacuna a la embarazada para evitar implicar a la vacuna ante la presentación de cualquier evento durante la gestión; la vacunación debe postergarse hasta el periodo del puerperio.
Vacunas contraindicadas en el embarazo Las vacunas generales compuestas por virus vivos atenuados están contraindicadas durante la gestación (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, etc.).
• Vacuna contra la varicela. No hay estudios suficientes que evidencien la exclusión de la posibilidad de riesgo para el feto; por lo tanto, está contraindicada. Sin embargo, hasta el momento tampoco se ha documentado la correlación ante la presencia de varicela congénita por antecedente vacunal.
• Vacuna contra la rubéola. Desde que se empezó a usar la vacuna contra la rubéola en 1969, se ha considerado el embarazo como una contraindicación debido al riesgo teórico de efectos adversos en el feto. Sin embargo, En caso de vacunación inadvertida con vacunas existe suficiente evidencia en estudios interna- vivas atenuadas, se hace el seguimiento correscionales de seguimiento (Brasil, Chile, Canadá pondiente. y Estado Unidos) de que la aplicación durante
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Vacunas utilizadas en condiciones especiales en Vacunación en el niño alérgico la mujer embarazada Desde el punto de vista de la respuesta inmune, • Vacuna contra la hepatitis B. Se usa en el niño alérgico debe considerarse un sujeto caso de embarazadas que pertenezcan a grupos inmunocompetente por lo que es susceptible de riesgo o estén en situaciones de exposición para aplicársele el esquema adecuado para la al virus (pinchazos, relación sexual de riesgo). edad, teniendo en cuenta algunas precauciones. La vacuna no está rutinariamente indicada en las Las reacciones adversas pueden ser locales o embarazadas; no existen efectos lesivos para ella sistémicas, inmediatas o tardías. o para el feto; puede aplicarse son seguridad. • Algunas vacunas de virus vivos atenuados Tipos de reacciones (VPO, anti-amarílica) pueden prescribirse cuan• Anafilaxia: implica un mecanismo de resdo la probabilidad de adquirir la enfermedad puesta IgE; puede ser local o sistémica;, los natural es alta y el riesgo teórico de infección síntomas pueden presentarse minutos u horas del feto por virus vacunal es inferior a la infecdespués de la exposición. ción materna por virus salvaje. • Incluso las vacunas aconsejadas deben aplicarse preferiblemente después de la 16ª semana de gestación. • Las inmunoglobulinas estándar o hiperinmunes se pueden aplicar en cualquier momento de la gestación, de requerirse. Vacunación durante la lactancia materna
• Citotoxicidad dependiente de anticuerpos o complemento: se produce una respuesta cruzada; el daño celular es consecuencia de la activación de las células y el complemento. • Reacción por complejo inmunes: se fundamenta en la formación de complejos antígenosanticuerpos con depósito en la pared de los vasos sanguíneos; esta reacción implica un exceso de antígenos y se produce entre las 12 y 36 horas después de la exposición.
La lactancia materna no representa obstáculo para la administración de cualquier tipo de vacuna a la madre o al niño. Aun cuando los virus vivos atenuados se multiplican en el • Hipersensibilidad retardada: implica la acticuerpo materno, la mayoría no se excretan vación de macrófagos; se presenta en la pripor la leche materna. Se ha documentado mera inmunización a los 21 días y en sujetos la presencia de virus vacunal de la rubéola, sensibilizados (a partir de la segunda expocuando se ha inmunizado contra ella, pero las sición); se manifiesta entre las 24 y 48 horas cantidades son tan mínimas que no represendespués de la exposición. tan riesgo alguno para el niño. La vacunación rutinaria del niño, prevista en el esquema vacunal del PAI en Colombia, no se ve interferida En este grupo de niños están contraindicadas la en ninguna circunstancia por el suministro de vacuna o grupos de vacunas que han producido hipersensibilidad inmediata o cuadro de anafileche materna.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones laxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual es excepcional y se presenta como consecuencia de sensibilización previa a los componentes vacunales heterólogos, generalmente por:
Reacción relacionada al antígeno del huevo
concluyó que las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relación causal. El comité en cuestión señaló que “los efectos que tiene el timerosal en la salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros reales y probados a niños, adolescentes y embarazadas no vacunados”. Sin embargo, a finales de 2001 estos preparados se encuentran en proceso de reformulación, para reemplazarlos en próximas composiciones.
Se presenta por vacunas preparadas a partir de virus cultivados en huevos embrionados (vacunas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea, fiebre amarilla) o en cultivos celulares de embriones de pollo (vacunas antisarampión y antipape- No son contraindicaciones: ras). Está contraindicada si se tiene conocimiento de reacción alérgica grave. • Historia inespecífica de alergias, personal o familiar. Antibióticos En particular, se presenta a la neomicina encontrada en pequeñas cantidades en las vacunas actuales de triple viral, varicela, VIP, antigripales, antirrábicas y antirrotavirus. Está contraindicada si se tiene conocimiento de reacción alérgica grave.
Conservantes y estabilizantes Se presenta especialmente al timerosal, conservante mercurial de las vacunas DTPe, algunas DTPa, DT, Td, gripe, Hib, hepatitis B, encefalitis japonesa y encefalitis centroeuropea por garrapatas. El Immunization Safety Review Committee del Instituto de Medicina de Estados Unidos, examinó la hipótesis de que las vacunas que contienen timerosal pudieran causar trastornos específicos del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno del déficit de atención/hiperactividad y retrasos en la adquisición del habla o el lenguaje. El comité
• Procesos alérgicos respiratorios, como la fiebre del heno o el asma bronquial, y procesos cutáneos, como eccemas; sin embargo, la administración de vacunas no debe realizarse durante un brote agudo de los cuadros antes mencionados, ni ante la presencia de hipersensibilidad documentada a alguno de los componentes de la vacuna. Ello depende de la pericia del (la) vacunador (a) o persona responsable de la ejecución del PAI, que durante el interrogatorio obligado, antes de colocar cualquier vacuna, debe establecer la condición real del cuadro alérgico y la posibilidad o no de recurrir ante la vacunación; ante toda posibilidad de duda es preferible solicitar la intercosulta médica, coordinada en lo posible de inmediato, en procura de aprovechar toda posibilidad de vacunación. • Un tratamiento desensibilizante parenteral concomitante.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones • Historia de alergia al huevo, al pollo o a las plumas de pollo. • Reacciones de hipersensibilidad retardada (dermatitis de contacto) ocasionadas por la aplicación tópica de la neomicina o el timerosal. Las vacunas que contienen estos componentes son administradas por vías diferentes a la cutánea, evitando el desencadenamiento de reacciones. Su presentación se evidencia entre las 24 y las 72 horas después de la aplicación del antígeno, y se caracterizan por la aparición de fenómenos inflamatorios locales, como pápulas eritemato-pruriginosas que pueden llegar a necrosarse.
• Si las condiciones anteriores no se cumplen, se puede reemplazar la vía intramuscular, por la subcutánea o la intradérmica en aquellas vacunas que lo permitan, teniendo en cuenta sus componentes. • Emplear siempre agujas finas, de muy bajo calibre, menor a 23 Gx1 (25, 26 y 27). • Después de la inyección, se hace presión local suave y firme durante un mínimo de 2 minutos en el área de inyección, sin masajear. • Se debe advertir a los familiares sobre el riesgo de hematomas en el sitio de la punción y las medidas locales para ello (aplicación de hielo).
Vacunación en presencia de inmunodefi• Tratamiento con corticosteroides inhalados ciencias en procesos respiratorios alérgicos. La inmunodeficiencia es la falla, daño o disminución del sistema inmunológico de una persona • Intolerancia a la lactosa. para producir una respuesta ante la presencia Vacunación en el niño con trastornos de la coa- de agentes o sustancias biológicas extrañas, por diferentes causas. El grado de inmunodefigulación ciencia depende de la enfermedad subyacente, Los niños que presentan trastornos de la de los tratamientos instaurados, del estadio de coagulación pueden sufrir de hemorragias la patología y de la competencia inmunológica. locales cuando se les aplican vacunas por vía La inmunodeficiencia se puede clasificar de la intramuscular. En tales casos, las indicaciones siguiente forma. son similares a las de los hemofílicos; la inmunización contra la hepatitis B es electiva, dado el mayor riesgo que presentan de contraer la enfermedad; se sugieren las siguientes precauciones:
Inmunodeficiencia primaria. Generalmente es hereditaria y se clasifica en cuatro grupos principales según el componente del sistema inmunitario que esté deficiente: defectos en las células B, en las células T o en los fagocitos y en • Cuando el usuario reciba un tratamiento anti- el complemento. hemofílico u otro similar, se le deben aplicar las Inmunodeficiencia secundaria. Aparece en vacunas lo antes posible o simultáneamente. • Consultar con el hematólogo tratante del los individuos cuyo sistema inmunitario previamente normal se altera como resultado de una niño para definir el riesgo de sangrado.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones enfermedad; puede ser reversible si el estado o la enfermedad subyacente se corrigen: uremia, diabetes mellitus, síndrome nefrítico, enfermedad de células falciformes, por agentes inmunosupresores como la radiación, corticoides, anticuerpos monoclonales, enfermedades como la rubéola congénita, citomegalovirus, cáncer, anemia aplásica, agranulocitosis, esplenectomías, trasplantes, VIH-sida.
La replicación del virus, después de la administración de vacunas con microorganismos vivos o atenuados, podría activarse si la deficiencia inmunológica es importante, por lo cual, no se recomiendan en esos casos. Incluso, se contraindica para estos pacientes, la aplicación de vacuna antipoliomielítica oral (VPO) en sus convivientes. La vacuna triple viral no se contraindica para convivientes o contactos institucionales (docentes y trabajadores de salud). No Para tomar una decisión sobre el esquema de se recomienda la aplicación en niños hijos de vacunación, debe tenerse en cuenta que: madres positivas para VIH, independientemente de si tienen la infección. • La efectividad de la vacuna puede afectarse por la deficiencia inmune subyacente. Las vacunas de virus vivos o atenuados deben • Las personas con inmunodepresión tienen suministrarse a los niños con leucemia en remimayor riesgo de activación del virus o las bac- sión, con determinadas condiciones. Para recibir terias vivas contenidas en las vacunas. la vacuna, estos niños no deberían recibir qui• El suministro de la vacuna afecta significa- mioterapia en los últimos tres meses o ¿cuantivamente la tasa de esta enfermedad asociada do? les faltan al menos 2 semanas para iniciar con la inmunodepresión. la quimioterapia para cáncer o la terapia de inmunosupresión (para enfermedad de Hodgkin Vacunas con microorganismos muertos en o trasplante de órganos). Si reciben la vacuna niños inmunocomprometidos durante esta etapa o en las dos semanas previas, NO se consideran vacunados y deben recibir una Las vacunas con microorganismos muertos o revacunación después de tres meses de terminasus componentes no representan un mayor peli- da la quimioterapia. gro para las personas inmunocomprometidas y generalmente deben administrarse igual que en Vacunación en inmunodeficiencia primaria personas inmunocompetentes. Muchas veces, la respuesta inmune de personas inmunocompro- En los pacientes con inmunodeficiencias celumetidas a la vacuna no es tan buena como en lares están contraindicadas todas las vacunas quienes no tienen compromiso inmune y pueden con microorganismos vivos, puesto que pueden requerirse mayores cantidades de biológico o ocasionar enfermedad diseminada y fatal. En más dosis (boosters); aun con esas modificacio- pacientes con déficit de células T se han repornes, la respuesta puede ser menor. tado casos de poliomielitis fatal y sarampión Vacunas con microorganismos vivos o atenua- vacunal, por lo que se contraindica el uso de dos en niños inmunocomprometidos estas vacunas; en estos casos, siempre se debe administrar vacuna de polio inactivado.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones En la mayoría de los casos de defectos en la inmunidad humoral las vacunas vivas están contraindicadas, excepto en aquéllos con déficit de IgA. En caso de inmunodeficienca humoral, se pueden administrar vacunas contra el sarampión y la varicela. Sin embargo, la inmunogenicidad puede ser baja debido a la enfermedad de base y a la posible administración simultánea de inmunoglobulina intravenosa.
caciones pueden afectar la audición e interferir con los procesos de aprendizaje y expresión verbal.
Vacunación en inmunodeficiencia secundaria
En general, están contraindicadas las vacunas vivas. Sin embargo, se debe hacer la excepción en niños sin inmunocompromiso grave infectados por VIH, en quienes la vacuna triple viral está recomendada. Si el valor de los linfocitos CD4 es de En defectos de la función granulocítica 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra la Pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de varicela. Esta última vacuna se debe usar en casos microorganismos vivos, con excepción de la BCG. de leucemia linfoblástica aguda en remisión, ya que el riesgo de varicela natural sobrepasa el En deficiencias del complemento derivado de la aplicación de la vacuna. No existe ninguna contraindicación. Están especialmente indicadas las vacunas contra bacterias capsuladas, como Haemophilus influenzae tipo b, neumococo y meningococo.
Las vacunas vivas deben aplicarse sólo después de tres meses de que la terapia inmunoupresora sea suspendida; la excepción es la terapia con corticosteroides. Sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o el tipo de terapia inmuVacunación en el niño con síndrome de Down nosupresora, radiación, enfermedad subyacente y otros factores. Es por ello que, con frecuencia, El síndrome de Down se asocia a una inmuno- las recomendaciones definitivas deben individeficiencia primaria, de naturaleza multifactorial, dualizarse en estos niños y en ocasiones es de no bien establecida; en estos niños se reconocen ayuda la medición in vitro de la función inmune. respuestas inferiores tras la vacunación para el serotipo 1 del VOP y para el neumococo, así En la mayoría de casos, es recomendable medir como el descenso rápido de los anticuerpos los títulos de anticuerpos después de la inmunicontra la hepatitis B; en todo caso, siempre se zación, como una forma de medir una respuesta les debe administrar estrictamente el esquema adecuada y guiar recomendaciones futuras. de vacunación preestablecido. En trasplante de progenitores hematopoyéticos Además, es importante la vacunación universal anual contra la gripa, a partir de los 6 meses de Las vacunas de virus vivos atenuados están edad, así como la vacunación contra el neumococo, contraindicadas, hasta 12 a 24 meses después pues son propensos a padecer cuadros repetitivos del trasplante; luego de ese tiempo, se pueden de neumonía y de otitis media aguda y sus compli- aplicar previa autorización del médico tratante.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Normas de vacunación
diftérico; la respuesta a la vacuna de la gripe puede ser baja, con respecto a la respuesta en personas normales.
• Todos los pacientes, pueden ser vacunados con biológicos que contengan microorganismos muertos. • Después de 6 meses a un año de realizado • Todos los convivientes deben vacunarse el trasplante, se debe iniciar la vacunación precon antigripal anualmente y es recomendable via autorización médica, excepto con la triple que hacerlo para varicela. viral y la de varicela, para las cuales se debe • Puede ser útil completar el esquema de esperar dos años. vacunación del donante, incluso acortando los esquemas, con el objeto de mejorar la inmuni- No están indicadas: dad de adopción. • Está contraindicada la vacuna de la polio • La vacuna de BGC está contraindica en todos oral, tanto en usuarios como en sus contactos los paciente trasplantados o inmunosuprimidos. convivientes. • Las vacunas con triple viral y varicela. En trasplante de órganos sólidos • Las vacunas de microorganismos inactivaEstán Indicadas: dos (VIP) y toxoides (difteria, tétanos), las vacunas conjugadas de H. influenzae tipo b, vacuna • Todas las vacunas se encuentran indicadas neumocóccica y recombinantes (hepatitis B), antes del trasplante. no están contraindicadas en estos usuarios. Es importante vacunar con varicela a los con• La vacunación contra el virus de la hepativivientes de los casos. tis B está indicada en todas las personas que vayan a recibir un trasplante de hígado; se ha En niños asplénicos demostrado, aun cuando está poco documentado, que en estos casos se puede utilizar el Los usuarios con asplenia funcional (anemia de esquema acortado 0, 7, 21 días, con buenos células falciformes, talasemia mayor, síndrome de asplenia o poliesplenia) o esplenectomizados, resultados. tienen mayor riesgo de padecer infecciones por • También se indica la vacuna contra la hepa- bacterias encapsuladas, como Streptococcus titis A, puesto que las personas con enfermeda- pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, des hepáticas crónicas tienen mayor riesgo de Neisseria meningitidis y otros Gram negativos, hacer un cuadro fulminante por sobreinfección babesiosis y Capnocytophaga canimorsus (DF2), éste último asociado a accidentes rábicos; llegan con el virus de la hepatitis A. • La mayoría de los usuarios con trasplante a causar sepsis rápidamente y esto supone una renal desarrollan buenos títulos de protección frecuencia de 12 veces más que en la población con la vacuna de VIP y el toxoide tetánico y general.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones Están indicadas: • Vacuna neumocóccica, se recomienda su aplicación por lo menos dos semanas antes de la esplenectomía o apenas se diagnostique la enfermedad; en los menores de 10 años, se debe aplicar un refuerzo tres años más tarde. La vacuna meningocóccica, preferentemente la tetravalente. • La vacuna contra HaemophilusiInfluenzae tipo b, siguiendo el esquema normal. • La vacuna de influenza debe aplicarse anualmente. En niños con leucemia linfoblástica aguda Están indicadas:
• Los niños con leucemia linfoblástica aguda pueden recibir vacunas con microorganismos vivos sólo hasta 3 meses después de la remisión del cuadro agudo; como excepción, pueden recibir la vacuna contra la varicela, bajo estricta orden médica; se recomienda vacunar con varicela a los convivientes. • La VOP está contraindicada en convivientes del mismo domicilio del inmunosuprimido, por el riesgo de contaminación por la eliminación del poliovirus en las heces. • Por ser replicativa, la vacuna de la varicela podría estar contraindicada, pero debe administrarse cumpliendo los siguientes requisitos: tener un año en recuperación, un recuento de leucocitos de 700/mm3 y plaquetas mayores de 100.000/mm3 24 horas antes de la vacunación y suspensión de la quimioterapia desde una semana antes hasta una semana después de la vacunación.
• Haemophilus influenzae tipo b; se sugiere administrar dos dosis al niño mayor de un año, y no una, como está contemplado en el esqueEn niños con cáncer ma regular del país.
Están contraindicadas las vacunas con agentes vivos atenuados por los riesgos de complicaciones graves; la respuesta a la vacunación durante la inducción es pobre, prefiriéndose aplicar la vacunación en forma previa al inicio de la quimio• También se indica la vacuna antigripal a terapia o de las fases de mantenimiento, ya que en estos momentos la respuesta es similar a la partir de los seis meses de edad. de los individuos normales. No están indicadas: Están indicadas: • Cualquier vacuna con microorganismos vivos (VOP, SRP y FA); están contraindicadas • DPT. No existe contraindicación alguna y se mientras el usuario no esté en remisión del aconseja aplicarla al inicio de la terapia inmucuadro y mientras reciba quimioterapia; de nosupresora o en las fases de mantenimiento, requerir vacuna de polio, se usa la VIP. para lograr una mejor respuesta. • Vacuna heptavalente antineumocócica en menores de 2 años de edad y vacuna neumocócica 23-valente en una sola dosis a partir de los 2 años de edad.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones • Haemophilus influenzae tipo b. Los pacientes de prednisona o su equivalente en niños y adultos, con cáncer deben ser vacunados con el esquema durante más de dos semanas: no se deben aplicar habitual para disminuir los riesgos de infección. vacunas vivas; se debe esperar que pase un mes sin esteroides para aplicar la vacuna replicativa. Si • Hepatitis B. Se puede aplicar a todos los recibe dosis de menos de 1 mg/kg al día de predpacientes con la recomendación de administrar nisolona, diarios o en días alternos, no se necesita una doble dosis en cada aplicación y una cuarta modificar la vacunación. Si los esteroides se aplidosis, para lograr una buena respuesta inmunoló- can en forma tópica o inhalados, se considera que gica. no hay inmunosupresión: se vacuna sin cambios. • Neumococo. Lo ideal es iniciar la vacuna- Directrices para la inmunización de personas ción antes de la quimioterapia para lograr una infectadas por el VIH buena respuesta de anticuerpos, especialmente, Algunas consideraciones importantes: en casos de linfoma.
• Influenza. Se debe inmunizar al paciente y sus convivientes. Todos los convivientes del niño deben vacunarse contra el sarampión. No están indicadas: • Vacuna contra el polio oral VOP. Puede traer consecuencias graves al paciente; el conviviente también debe vacunarse con vacuna VIP inactivada. • Vacuna triple viral (SRP). Por ser vacuna replicativa, tiene riesgo de producir efectos graves. Sin embargo, en situaciones epidemiológicas especiales el paciente puede vacunarse, pero habiendo terminado su quimioterapia tres meses antes. En niños en tratamiento con corticoides En quienes reciben esteroides, si la dosis diaria es de 20 mg al día en niños o superior a 2 mg/kg al día
• Con algunas excepciones notables, la inmunización generalmente es segura y beneficiosa para las personas infectadas por el VIH. • No se recomienda el tamizaje sistemático para determinar si existe infección por VIH antes de la vacunación. • La eficacia de la inmunización es variable en las personas infectadas por el VIH y la proporción de las que responden disminuye con la progresión de la infección por el VIH a sida. • Es probable que las personas de cualquier edad infectadas por el VIH, cuya infección esté bien controlada con tratamiento antirretroviral combinado (carga vírica no detectada o baja con buena preservación del recuento de linfocitos CD4), respondan bien a las vacunas. • La mayoría de los niños infectados por el VIH tienen la capacidad de desarrollar respuestas inmunitarias celulares y humorales durante los dos primeros años de vida; es en los dos años siguientes que disminuyen estas dos respuestas. • No deben vacunarse los niños infectados por el VIH gravemente enfermos.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones • Vacuna contra la hepatitis B. Las vacunas recombinantes contra la hepatitis B son seguras y se recomiendan según el esquema del país normalmente usado para las personas no infectadas por el VIH. La inmunización temprana en las personas infectadas por el VIH es especialmente importante, dado que el riesgo de convertirse en portador crónico es mayor que en las no infectadas. La respuesta inmunitaria puede ser deficiente en las personas seropositivas para VIH, pero no se dispone de suficiente información para formular recomendaciones definitivas sobre la dosificación en este momento.
Vacunas que deben seguirse ofreciendo de rutina a todas las personas seropositivas para VIH, sintomáticas y asintomáticas, conforme al esquema del país: • Vacuna contra tétanos y vacuna contra tétanos y difteria (incluidas las mujeres en edad fértil y embarazadas). Vacunas que deben seguirse ofreciendo de rutina a los niños seropositivos para VIH, con algunas consideraciones particulares: • Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (vacuna triple SRP). Se debe administrar rutinariamente esta a los niños infectados por el VIH, a menos que estén gravemente inmunodeprimidos (cuadro 1). Esta vacuna se debe administrar a la edad más temprana posible, según el esquema recomendado a nivel nacional. En situación de brote, los lactantes infectados por el VIH (infección confirmada o presunta) que corren un riesgo elevado de exposición al sarampión, deben recibir una primera dosis de vacuna contra el sarampión a los 6 meses de edad y una segunda dosis a los 9 meses de edad.
Recuento de linfocitos T CD4 por edad que indica inmunodepresión grave en la infección por el VIH Edad
6 años
Número de CD4
