3.2 Eficacia anticonceptiva: un enfoque para los programas internacionales

La eficacia y seguridad suelen ser las preocupaciones centrales de los usuarios de anticonceptivos. La eficacia puede mejorarse por medio de elecciones anticonceptivas hechas basándose en información precisa sobre las tasas comparativas de embarazo, particularmente tasas de uso típico, tasas a corto y largo plazo, elecciones hechas también al considerar el contexto del uso, tal como el lugar de control por parte de la mujer, del hombre o del proveedor. Hacemos hincapié en las tasas de embarazo durante uso típico, las cuales expresan con mayor exactitud el riesgo de embarazo que corre una usuaria promedio. La eficacia anticonceptiva puede variar para los métodos que requieren desempeño continuo tanto por parte de los usuarios como de los proveedores a fin de lograr el uso correcto y consistente. Los anticonceptivos orales (AO), los métodos de barrera y los métodos tradicionales requieren de ser usados en forma consistente y correcta. En el caso de los métodos que requieren un reabastecimiento constante, el uso eficaz depende esencialmente de una fuente estable de suministros y del acceso inmediato a éstos. Muchas parejas no desean tener más hijos y, por lo tanto, desean usar anticoncepción que sea altamente eficaz y de largo plazo. Muchos proveedores informan de tasas de embarazo sólo para el primer año de uso de anticonceptivos, incluso cuando se trata de métodos de largo plazo. Sin embargo, las tasas anuales de embarazo con el tiempo aumentan para algunos métodos y se reducen para otros. Por tanto, los proveedores necesitan proporcionar información clara sobre los riesgos de embarazo a largo plazo, particularmente en el caso de las mujeres y hombres que desean usar un método por varios años. Definiciones de tasas de eficacia anticonceptiva1 Tasa de embarazo durante uso típico: La tasa de embarazo durante el uso típico de un método anticonceptivo. Tasa de embarazo durante uso perfecto: La tasa de embarazo durante el uso perfecto (o uso correcto y consistente) de un método anticonceptivo. Las tasas de embarazo durante uso típico suelen ser las más pertinentes para los usuarios y proveedores en el momento de escoger un método. No obstante, esa tasa podría variar según el ámbito, dado que es influenciada por el grado de continuidad y precisión del uso, por la capacidad de concebir (fecundidad), por el momento en que ocurre el coito y la frecuencia con la cual ocurre y por la interrogante: si el uso correcto y continuado depende más de la usuaria o del proveedor. Es posible que algunos usuarios que son muy concienzudos y motivados también encuentren que las tasas durante uso perfecto son útiles. Las tasas de embarazo durante uso típico de corto plazo presentadas en la Figura 1 pueden usarse para clasificar los métodos en una forma relativamente sencilla: Categorías prácticas de eficacia anticonceptiva por tasas de embarazo durante uso típico Muy buena (del 0 al 1%) Esterilización femenina Esterilización masculina Dispositivo intrauterino (DIU (CuT380A) Inyectables (DMPA) (menos eficaz si el acceso está limitado) Implantes NORPLANT®

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Buena (del 2 al 12%) ( muy buena con uso perfecto) Anticonceptivos orales combinados (AOC) Píldoras sólo de progestágeno (PSP) (más eficaces durante la lactancia o durante el uso del método de la amenorrea de la lactancia (MELA)) Adecuada (del 15 al 21%) (buena con uso perfecto) Condón Diafragma Abstinencia periódica Espermicidas Ningún método (el 85%) MÉTODOS CON EFICACIA BUENA O ADECUADA Los métodos de barrera y la abstinencia periódica El condón, el diafragma, la abstinencia periódica y los espermicidas tienen tasas de embarazo durante uso típico del 15% al 21% durante el primer año (Figura 1). El uso consistente y correcto, o el uso de múltiples métodos, lleva a una reducción en las tasas de embarazo. Inversamente, el uso errático e incorrecto lleva a tasas más altas que las tasas de embarazo durante uso típico. Los anticonceptivos orales combinados Los anticonceptivos orales combinados (AOC) tienen una tasa de embarazo durante uso típico de un 8%, principalmente debido a la frecuencia del uso incorrecto e inconsistente. Las píldoras sólo de progestágeno Las píldoras sólo de progestágeno (PSP) son menos eficaces que los AOC para las mujeres no lactantes. No hay un registro exacto de las tasas de embarazo durante el uso típico de las PSP; se calcula que la tasa de embarazo para las PSP es de un 12%, es decir, 1,5 veces más alta que la tasa para los AOC. Las píldoras sólo de progestágeno durante la lactancia Por lo general, las PSP se proporcionan a las mujeres lactantes (que naturalmente tienen una fecundidad reducida) y, por ende, alcanzan un alto nivel de eficacia. En un estudio muy importante, la tasa de embarazo entre las mujeres lactantes que llevaban once meses usando las PSP fue de un 1,2%2. La orientación, los suministros y el acceso en el caso de métodos con buena o adecuada eficacia Cuando hay uso perfecto (o uso consistente y correcto) ocurren tasas de embarazo mucho más bajas para cada uno de estos métodos. Sin embargo, pueden ocurrir tasas de embarazo más altas que las tasas durante el uso típico, particularmente si la instrucción y orientación son inadecuadas, y si la disponibilidad y el acceso a los suministros se ven limitados (para las píldoras, los condones y los espermicidas). Los factores que influyen apreciablemente en la eficacia anticonceptiva de los métodos deben explicarse claramente a las usuarias cuando vayan a escoger un método (Véase el Capítulo 3.1, Interacción usuario/a-proveedor en los servicios de planificación familiar). Entre estos factores figuran: • la disponibilidad continuada de los suministros, • la capacidad de la cliente para regresar por suministros, • la capacidad de manejar los efectos secundarios y las complicaciones,

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• el entendimiento de la cliente en cuanto a cómo responder a los efectos secundarios (p. ej., al sangrado menstrual irregular), a las píldoras omitidas, etc. y • las instrucciones correctas para el uso. Uso de dos o múltiples métodos en el caso de métodos con buena o adecuada eficacia La eficacia de los métodos de barrera y de la abstinencia periódica puede aumentarse cuando se usan dos o más métodos juntos. Sin embargo, este aumento no está bien cuantificado. El uso de dos métodos ha de ser especialmente atractivo cuando hay necesidad de reducir el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS) y la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El uso de múltiples métodos para evitar las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y mejorar la eficacia anticonceptiva, particularmente cuando uno o más métodos son controlados por la mujer, aumentará el uso consistente de al menos un método. Dadas las tasas relativamente altas de embarazo durante uso típico en los países en desarrollo (y en los países desarrollados entre las poblaciones más pobres y menos educadas), los profesionales de salud deben considerar proveer a los usuarios con métodos de respaldo, según sea posible. Los métodos de barrera pueden servir la doble función de protección anticonceptiva y de protección contra las ETS, incluso contra el VIH. Las píldoras de anticoncepción de emergencia (PAE) hormonales son otro método de respaldo adecuado para evitar el embarazo. Los proveedores pueden proporcionar las PAE rutinariamente para que estén disponibles en caso de que la mujer necesite anticoncepción de emergencia, o se puede proporcionar información sobre el acceso a las PAE. MÉTODOS CON MUY BUENA EFICACIA Al año de usar el dispositivo intrauterino (DIU) (T de Cobre 380A), la esterilización femenina y masculina, el inyectable, el DMPA (Depo Provera) y los implantes NORPLANT® se manifiestan tasas muy bajas de embarazo. Las tasas durante el uso típico y el uso perfecto son semejantes, siempre y cuando se use el método. Los anticonceptivos inyectables requieren inyecciones subsiguientes y suministros con regularidad, y el riesgo de embarazo aumentará si no se satisfacen estas condiciones, a pesar de que las tasas durante uso típico publicadas no reflejan esta consideración (véase Orientación, suministros y acceso). Las tasas de largo plazo pueden compararse mejor con las tasas de embarazo durante el uso perfecto, dado que los métodos generalmente usados a largo plazo dependen menos de las acciones regulares y continuadas de los usuarios y proveedores. Por ello, los embarazos son atribuibles con más frecuencia al fracaso del método en vez de a una falla del usuario. El uso incorrecto o inconsistente no es una causa muy común del embarazo entre los métodos de largo plazo. En el Cuadro 1 se presentan las tasas de embarazo durante el uso perfecto tanto de métodos de corto plazo como de largo plazo para los métodos más comunmente usados a largo plazo en los países en desarrollo. El DMPA se incluye entre ellos porque es un método de larga duración y suele escogerse para el uso de largo plazo. La esterilización femenina La esterilización femenina es uno de los métodos anticonceptivos más ampliamente usados en el mundo entero. Es más probable que los embarazos ocurran durante el primer año o el segundo año debido a errores en el procedimiento o en la recanalización. La esterilización anticonceptiva inmediatamente después del parto (dentro de las 48 horas después del parto) es tan o más eficaz como la esterilización efectuada durante el intervalo entre embarazos, cuando se usan técnicas estándares de oclusión durante la minilaparotomía. En el caso de las parejas que no desean tener más hijos, una ventaja de la esterilización es que, por ser permanente, continuará siendo altamente eficaz por mucho tiempo después del período de 5 a 10 años de otros métodos de largo plazo.

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El DIU Según las tasas de embarazo durante el uso perfecto, el DIU de Cobre T380A y el futuro DIU LNG 20 (20 mcg de levonorgestrel) son comparables con la esterilización femenina. Las tasas de embarazo durante el primer año de uso del DIU, provenientes de las encuestas realizadas por la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS) y por los Centros para el Control de Enfermedades, representan tasas más altas de embarazo durante el uso típico dado que el uso eficaz del DIU depende hasta cierto grado de las acciones continuadas de la usuaria (quien debe cerciorarse de que no ocurra expulsión), pero mucho menos que para las píldoras, el condón y los métodos de barrera. El DMPA Las tasas durante el uso perfecto del anticonceptivo inyectable de tres meses, acetato de medroxiprogesterona depósito (DMPA), son semejantes a las tasas durante el uso perfecto de la esterilización femenina, los DIU T de Cobre 380A y LNG 20 y los implantes NORPLANT® fabricados con tubos flexibles, por un período de cinco años. Sin embargo, debido a la dependencia en regresar para recibir inyecciones y en los proveedores para mantener la disponibilidad del método, es posible que las tasas de embarazo sean más altas. Los implantes NORPLANT® No se distingue entre el uso perfecto y el uso típico de los implantes NORPLANT® porque no hay requisitos continuos por parte de la usuaria ni del proveedor para lograr el uso eficaz, semejante a la esterilización anticonceptiva. La diferencia primordial se encuentra entre los implantes NORPLANT® fabricados con tubos duros, proveídos en los países en desarrollo hasta mediados del año 1992, y los implantes NORPLANT® fabricados con tubos flexibles, actualmente la única versión disponible. Las tasas de embarazo durante el uso de los implantes con tubos duros aumentan progresivamente en el transcurso del tiempo y son más influenciadas por el peso corporal que las tasas que ocurren durante el uso de los implantes con tubos flexibles, especialmente en el cuarto y quinto año de uso. Las tasas de embarazo que ocurren durante el uso de implantes NORPLANT® fabricados con tubos flexibles no son tan variables y no muestran ningún aumento durante el período de cinco años (Véase el Capítulo 1.11 Preguntas seleccionadas sobre los implantes NORPLANT®). FUENTES Y CALIDAD DE LOS DATOS SOBRE LA EFICACIA ANTICONCEPTIVA La mayoría de las tasas de embarazo aquí presentadas provienen de países desarrollados, a fin de proveer exactitud y uniformidad para todos los métodos. Cuando es posible, las tasas de embarazo durante el uso típico reflejan todos los embarazos, incluso los que fueron abortados. Debido a todos los factores que pueden influenciar la eficacia anticonceptiva, puede que sea útil agregar más fuentes de información a nivel nacional. Actualmente no existe ningún mecanismo preciso para establecer tasas de embarazo por método en un país específico. Podría necesitarse un consenso por parte de los expertos familiarizados con todas las fuente de información. Por ejemplo, en la encuesta de 1994, realizada por la EDS en Bangladesh, se reportó una tasa de embarazo de 1,7 durante el uso de anticonceptivos orales (AO) 3. Por otro lado, Bairagi reportó una tasa de embarazo de 15 durante el uso de la píldora por un año, casi 10 veces más alta, en Matlab, Bangladesh, donde se hubiera esperado un uso más correcto y consistente de las píldoras que en el resto del país4. En este mismo estudio, él reporta una tasa de embarazo de 1,0 durante el uso de los inyectables (DMPA). Probablemente, los datos (compilados por el trabajador en el campo) sobre el uso actual de los inyectables podrían aproximar esta tasa a la tasa de embarazo durante el uso perfecto. Es probable que el método usado para compilar la información influya en las tasas de embarazo reportadas en varios estudios. Puede ser que los estudios locales, tales como los de Bangladesh, sean más útiles que los datos en los países desarrollados (especialmente los datos de pruebas clínicas) para los métodos que requieren acciones continuas por parte del usuario y del proveedor.

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CONCLUSIÓN Las tasas de embarazo durante el uso típico suelen ser más apropiadas que las tasas durante el uso perfecto para ayudar a las usuarias a entender la eficacia anticonceptiva, especialmente para el uso de corto plazo. Las tasas de embarazo pueden ser más bajas o más altas que las tasas promedio durante el uso típico, según el nivel de uso consistente y correcto. Los métodos escogidos con mayor frecuencia para la anticoncepción de largo plazo, es decir, el DIU, el DMPA y los implantes NORPLANT®, también tienen las tasas más bajas de embarazo durante el uso típico (del 0% al 1%); los AOC y las PSP tienen tasas más altas (del 2% al 12%); y el condón, el diafragma, la abstinencia periódica y los espermicidas tienen la tasa más alta (del 15% al 21%). Las tasas de embarazo durante el uso a largo plazo (5 años), el uso perfecto o el uso típico de la esterilización, el DIU, el DMPA y los implantes NORPLANT® se asemejan. No obstante, en ciertos ámbitos, la falta de suministros o el acceso limitado a los inyectables y un bajo nivel de uso continuado podrían influir en las tasas de embarazo reportadas. El uso de múltiples métodos, al igual que otros factores, tal como la persona que ejerce mayor control sobre el método (es decir, la mujer, el hombre o el proveedor) pueden mejorar la eficacia anticonceptiva y evitar las ETS.

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Figura 1 Tasas de embarazo durante el uso típico y el uso perfecto de los anticonceptivos por método Espermicidas

(6)

Abstinencia periódica

(3)

20

Diafragma

(6)

16

(3)

Condones PSP

21

15

(0.5)

12*

AOC (0.1)

(Estimación)

8

DIU (T de Cobre 380A)

0.8 (0.6)

Esterilización femenina

0.4 (0.4)

DMPA

0.3 (0.3)

Esterilización masculina

0.2 (0.1)

Norplant

0.1 (0.1) 0

5

10

15

20

25

Tasa de embarazo (%) durante el primer año de uso Uso perfecto (Uso consistente y correcto)

*Durante la lactancia las PSP tendrán una tasa de embarazo mas baja

Uso típico

Fuentes: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Stewart G, Kowal D, Guest F, et al. Contraceptive Technology. New York: Irvington Publishers, 1994. Jones EF, Forrest JD. Contraceptive failure rates based on the 1988 NSFG. Family Planning Perspectives 1992;24(1):12-9. Graphic format adapted from FHI, Contraceptive Technology Update series, Oral Contraceptives, Sept. 1996.

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Cuadro 1: Tasas cumulativas de embarazo durante el uso a largo plazo en el caso de métodos seleccionados de planificación familiar Tasas cumulativas de embarazo hasta el final del último año de uso (embarazos/100 mujeres)

Ref

Método 1

2

3

4

5

7

10

Esterilización femenina, posparto*

0,0 6

0,4

0,5

0,5

0,6

0,6

0,8

5

Esterilización femenina, intervalo*

0,7

1,5

1,5

1,5

1,5

1,5

2,0

5

DIU T de Cobre 200

2,1

5,0

DIU T de Cobre 220C

6 3,3

3,9

3,9

4,9

5,7

7-8

1,0

1,1

1,4

1,6

2,1

8-9

1,1

1,1

DIU T de Cobre 380A

0,6

DIU LNG 20

0,2

Inyectable, DMPA

0,3

0,5

0,9

0,9

0,9

13

Implantes NORPLANT®, tubos duros**

0,2

0,7

1,9

3,4

4,2

14

Implantes NORPLANT®, tubos flexibles

0,1

0,1

0,5

1,0

1,0

14

1012

* La esterilización femenina efectuada con técnicas estándares de oclusión durante el posparto y la minilaparotomía de intervalo. ** No se han proveído desde mediados de 1992, pero las usuarias requerirán que se extraigan en 1997 y después. Fuente: Medical Services, Pathfinder International, July 1996.

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Referencias: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

9) 10) 11) 12) 13) 14)

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