2

Evidencias de la educación como determinante social de la salud

2.1 Impacto en otros determinantes de la salud Como se expuso en el capítulo anterior, la educación tiene repercusiones importantes en otras variables cuyos efectos sobre la salud son determinantes, y de esta manera también actúa indirectamente sobre ésta. Entre las más importantes variables con estas características están: - El tipo de ocupación, que está relacionado con los niveles de ingreso y, por ende, con la capacidad adquisitiva de la población y sus posibilidades de acceso a servicios y medios de subsistencia. - La calidad del entorno o medio ambiente, que juega un papel crucial en la salud por sus características protectoras y de provisión de insumos básicos para una vida saludable. - La alimentación y nutrición, que se constituye en el elemento esencial y de soporte para una vida saludable, y cuyo déficit crea las condiciones para la adquisición de diversas enfermedades. - Las redes de apoyo social, que amplían las posibilidades de satisfacer las necesidades individuales. Este apoyo social no sólo está relacionado con la existencia de instituciones y organizaciones públicas y de la sociedad civil, sino con la confianza que los ciudadanos tienen en ellas y que les permite establecer un vínculo efectivo y aprovecharlas con eficacia. - La equidad de género, que además de garantizar las mismas oportunidades en el acceso a los servicios y a los medios de generación de recursos para hombres y mujeres, permite una distribución equitativa de responsabilidades y de disfrute de derechos entre géneros en la vida cotidiana, con repercusiones también en el bienestar de los hijos, aspectos fundamentales para una vida saludable. La relación de los niveles educativos con cada una de las variables no es unidireccional: todas ellas actúan a la vez sobre la educación e interactúan entre sí. 2.1.1 Ocupación e ingresos El nivel educativo de la población tiene un fuerte impacto sobre los tipos de ocupación y lo que esto significa en cuanto a condiciones de trabajo, ingresos y acceso a recursos. En el gráfico 14 observamos tipos de ocupación de las mujeres en edad fértil por nivel educativo. En un extremo están las mujeres con nivel educativo superior, que representan 42,8% que realizan actividades profesionales, técnicas y gerenciales; este

35

Cuadernos de promoción de la salud

porcentaje, sumado al 15,7% de mujeres que desarrollan labores de oficina, muestra a una mayoría de mujeres ocupadas en empleos más estables y mejor remunerados. En el otro extremo tenemos a las mujeres sin educación y a las que sólo cursaron primaria. La inmensa mayoría desarrolla actividades en la agricultura y, en menor medida, en servicios domésticos; ambas actividades ofrecen muy bajos niveles de ingresos. Las mujeres que cuentan con nivel secundario están ampliamente concentradas en actividades de ventas y servicios, cuyas características son muy heterogéneas, pero que, sin embargo, las colocan en mejor situación, en términos de ingresos, que las mujeres sin educación y de nivel primario (véase el gráfico 14). Gráfico 14

Perú: mujeres que trabajaron en los 12 meses anteriores a la encuesta, por tipo de ocupación y nivel educativo. 2004 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Sin educación/ inicial

Primaria

Secundaria

Superior

Agricultura Servicios domésticos Manual no calificado Manual calificado Ventas y s ervicios Oficinista Profesional/ técnico/ gerente

Fuente: INEI, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua 2004. Elaboración propia.

El tipo de ocupación tiene, en la mayoría de los casos, una relación directa con la capacidad adquisitiva de la población, y quien tiene mayor nivel educativo, posee las mejores posibilidades para acceder a los puestos de trabajo más rentables. Esto, obviamente, repercute en el acceso diferenciado a bienes y servicios que cubran necesidades, entre las cuales se encuentran las de salud. Por ejemplo, cuando a las mujeres en edad fértil que no acudieron a los servicios de salud para tratarse cuando estuvieron enfermas se les preguntó acerca de las razones por las que no lo hicieron, la más importante resultó ser porque no consiguieron dinero para el tratamiento. Sin embargo, como vemos en el gráfico 15, esta razón está fuertemente diferenciada por niveles educativos. A menor nivel educativo, resulta más fuerte esta causa. Así, 92,9% de las mujeres sin educación y 83,8% de las que sólo tienen primaria dan esta explicación, frente a 49,2% de las que tienen nivel superior. En la Endes Continua 2004 se señala, a la vez, que las mujeres que expresaron con más fuerza esta razón se ubican en los dos quintiles inferiores de riqueza.  Cuadro 8, 18, página 127.  Véase también, más adelante, el gráfico 16.

36

La educación como determinante de la salud en el Perú

Gráfico 15

Perú: mujeres de 15 a 49 años que reportaron no haber podido acceder a los servicios de salud cuando estaban enfermas porque no consiguieron dinero para el tratamiento. 2004

100

92,9 83,8

80

66,6 49,2

60

% 40 20 0

Sin educación

Primaria

Secundaria

Superior

Fuente: INEI, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua 2004. Elaboración propia.

2.1.2 Medio ambiente y entorno saludable El agua constituye uno de los elementos más importantes en el desarrollo del medio ambiente y su acceso resulta ser uno de los aspectos básicos fundamentales para la configuración de una vida saludable. Los niveles educativos de las personas, que permiten una mayor o menor capacidad adquisitiva y acceso a los recursos necesarios, tienen fuertes implicaciones en la configuración de un entorno saludable, y esto ocurre con el acceso al agua. En el grupo de jefes de hogar y/o sus cónyuges que cuentan con educación superior, 74,5% manifiestan que, en su vivienda, las necesidades mínimas de agua se satisfacen de modo abundante o suficiente, mientras que en el grupo de los que no tienen educación sólo 25,8% puede decir lo mismo, y en el grupo de los que sólo tienen primaria, únicamente 38,7% está en esta situación. La inmensa mayoría de esta población vive con una demanda insatisfecha de agua. Sólo un poco más de la mitad de los jefes de hogar que tienen educación secundaria manifiesta que satisface en forma abundante o suficiente esta necesidad (véase el gráfico 16). La electricidad es otro de los elementos básicos que configuran un entorno saludable por su impacto positivo en el mejoramiento de las condiciones para la realización de diversas actividades humanas, entre las que destaca la utilización de tecnologías para el desarrollo de las actividades domésticas, procedimientos médicos, etcétera. Al igual que en el acceso al agua, los niveles educativos de la población también mantienen una correlación importante con el acceso a la electricidad. Así, 83% de los jefes de hogar y/o sus cónyuges que tienen nivel educativo superior manifiestan que, en su vivienda, se satisfacen las necesidades mínimas de acceso a la electricidad

37

Cuadernos de promoción de la salud

en forma abundante o suficiente, frente a sólo 22,6% de quienes no tienen estudios y 33,6% de quienes sólo cursaron primaria. En ambos casos, la mayor parte de esta población no satisface sus requerimientos mínimos de energía eléctrica. Mientras, 56,5% de quienes tienen nivel secundario perciben que tienen abundante o suficiente acceso a la electricidad (véase el gráfico 17). Gráfico 16

Perú: jefes de hogar o cónyuges según percepción de si en su vivienda se satisfacen las necesidades mínimas de acceso al agua, por nivel educativo. 2005 100% 80%

28,0

22,3

12,3

4,3 21,1

35,0 60%

39,0

Nada

45,6 66,8

40% 46,4 20% 0%

Poco Suficiente Bastante

34,4 24,8 1,6

4,3

6,2

7,7

Sin educación/ Inicial

Primaria

Secundaria

Superior

Fuente: INEI: Encuesta Nacional de Hogares 2005, IV Trimestre. Elaboración propia.

Gráfico 17

Perú: jefes de hogar o cónyuges según percepción de si en su vivienda se satisfacen las necesidades mínimas de acceso a la electricidad, por nivel educativo. 2005 100%

5,2

90%

20,6

80% 70%

57,4

11,7

45,4 22,9

Nada

60%

Poco

50% 40% 30%

20,0

20% 10% 0%

73,7

21,0

Suficiente Bastante

50,5 30,4

22,4 0,2

3,2

6,0

9,3

Sin educación/ Inicial

Primaria

Secundaria

Superior

Fuente: INEI, Encuesta Nacional de Hogares 2005. IV Trimestre. Elaboración propia.

38

La educación como determinante de la salud en el Perú

La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar acuña un indicador denominado “quintiles de bienestar o riqueza”, que no incluye ingresos o consumo, pero sí las características de la vivienda —acceso a agua y desagüe dentro de la vivienda; electricidad; materiales del piso, paredes y techo; tipo de combustible para cocinar; hacinamiento— y la disponibilidad de ciertos bienes de consumo duradero que se relacionan con el nivel socioeconómico. Creemos que este indicador resume bien el estado del entorno. Los niveles de educación tienen una relación directa con la ubicación de las personas en los quintiles. De esta forma, 80,9% de las mujeres en edad fértil con educación superior se ubican en los dos quintiles más altos, mientras que en el otro extremo, 74,6% de las mujeres sin educación y 64,8% de las mujeres con educación primaria componen los dos quintiles más bajos. En el caso de las mujeres con educación secundaria, las tres cuartas partes se distribuyen entre los dos quintiles superiores y el quintil intermedio (véase el gráfico 18). Gráfico 18

Perú: mujeres de 15 a 49 años según quintil de riqueza y nivel educativo. 2004 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Sin educación

Primaria

Secundaria

Superior

Quintil inferior Segundo quinti Quintil intermedio Cuarto quintil Quintil superior

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua 2004. Elaboración propia.

2.1.3 Alimentación y nutrición Hay diversas formas de medir si una forma de alimentación y nutrición es la adecuada. Una de éstas es midiendo la cantidad de proteínas y calorías per cápita ingeridas diariamente y el adecuado balance entre ambas. Otra, que pretende ser una aproximación gruesa, a falta de datos que permitan cruzar nutrición con niveles educativos, es la percepción de las personas respecto a la cantidad y tipo de alimentación a los que tienen acceso. En ese sentido, en la Encuesta Nacional de Hogares del 2005 hemos encontrado datos sobre la percepción que tienen los jefes de hogar o sus cónyuges respecto a si en su hogar se satisfacen las necesidades mínimas de número de comidas diarias, por nivel educativo. Observamos que el grado de educación alcanzado tiene un fuerte

39

Cuadernos de promoción de la salud

impacto en la percepción de satisfacción respecto del número de comidas diarias. En un extremo, 96,4% de quienes tienen nivel educativo superior manifiestan que el grado de satisfacción es bastante o suficiente, mientras que en el otro extremo, 58,2% de quienes no tienen instrucción escolar manifiestan que el número de comidas al día en su hogar en poco o nada satisface sus necesidades. Quienes tienen primaria o secundaria se colocan en un nivel medio, pues 58,7% y 67,9%, respectivamente, declaran que están bastante o suficientemente satisfechos con el número de comidas diarias en su hogar (véase el gráfico 19). Gráfico 19

Perú: jefes de hogar o cónyuges según percepción de si en su familia se satisfacen las necesidades mínimas de número de comidas diarias, por nivel educativo. 2005 100% 90% 80% 70%

No sabe

60%

Nada

50%

Poco

40%

Suficiente

30%

Bastante

20% 10% 0% Sin educación/ Inicial

Primaria

Secundaria

Superior

Fuente: INEI: Encuesta Nacional de Hogares 2005. IV Trimestre. Elaboración propia.

Por otro lado, hay información respecto a si en su hogar se satisfacen las necesidades mínimas de consumo diario de cualquier tipo de carnes. Nuevamente, los niveles educativos tienen un impacto muy grande en el grado de satisfacción de las personas. Así, mientras que 61,1% de los jefes de hogar o sus cónyuges con educación superior considera que su consumo diario es bastante o suficiente, 87% —es decir, la inmensa mayoría de los que no tienen educación— declaran consumir poco o nada de carnes diariamente. El consumo de quienes tienen únicamente primaria o secundaria también es bajo: sólo 26,8% y 42%, respectivamente, manifiestan que consumen bastante o suficiente carne, mientras que la mayoría de los jefes de hogar de estos niveles educativos informan que su consumo diario es poco o nada (véase el gráfico 20). Otro indicador que muestra el impacto de los niveles educativos en la alimentación es el consumo de frutas y vegetales ricos en vitamina A que realizan los niños menores de 3 años. Como podemos observar en el gráfico 21, a mayor educación de la madre, mayor porcentaje de niños que se alimentan con estos productos. De esta forma, la diferencia porcentual entre niños que consumen frutas y vegetales cuyas madres tienen educación superior y quienes no tienen nivel educativo es de 21 puntos. En el caso de los niños cuyas madres tienen educación secundaria, el porcentaje es ligeramente inferior que el del grupo de niños cuyas madres tienen grado superior.

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La educación como determinante de la salud en el Perú

Gráfico 20

Perú: jefes de hogar o cónyuges según percepción de si en su familia se satisfacen las necesidades mínimas de consumo diario de carne, pescado o pollo, por nivel educativo. 2005 100% 90% 80%

No sabe

70%

Nada

60%

Poco

50%

Suficiente

40%

Bastante

30% 20% 10% 0% Sin educación/ Inicial

Primaria

Secundaria

Superior

Fuente: INEI: Encuesta Nacional de Hogares 2005. IV Trimestre. Elaboración propia.

Gráfico 21

Perú: niños menores de 3 años que consumieron frutas y vegetales ricos en vitamina A durante los siete días anteriores a la encuesta, según nivel educativo de la madre, 2004

100 79,1 80

81,2

68,8 60,1

60 % 40 20 0

Sin educación

Primaria

Secundaria

Superior

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud continua 2004. Elaboración propia.

41

Cuadernos de promoción de la salud

2.1.4 Capital social y redes sociales A nivel mundial existe cada vez mayor consenso en señalar que el capital social constituye un elemento fundamental para alcanzar un alto desarrollo social que tenga un fuerte impacto inclusive en el crecimiento económico. El capital social hace más productivas otras formas de capital, como el capital humano y el capital financiero. El capital social está conformado por el grado de confianza existente entre los actores sociales de una sociedad, las normas de comportamiento cívico que son practicadas, y el nivel de asociatividad que la caracteriza. Implica la conformación de redes sociales, expectativas de reciprocidad, comportamientos confiables. La cohesión social también es un factor fundamental de la salud pública (Kliksberg 1999). Gráfico 22

Perú: población de 18 años y más según nivel de confianza en los establecimientos del MINSA, por nivel educativo. 2005 100% 90% 80% 70% 60%

No sabe

50%

Nada

40%

Poco Suficiente

30%

Bastante

20% 10% 0%

Sin educación/ Inicial

Primaria

Secundaria

Superior

Fuente: INEI: Encuesta Nacional de Hogares 2005. IV Trimestre. Elaboración propia.

En nuestro país, en varios aspectos, el capital social es muy deficiente, lo cual se expresa en una baja presencia de instituciones en el ámbito nacional, y en los lugares en los que éstas existen, la población no confía mucho en ellas. Sin detenernos en el bajo grado de credibilidad de instituciones como los poderes ejecutivo, legislativo y judicial y la policía, y sólo abocándonos a las instituciones directamente relacionadas con la salud pública, observamos que éstas también muestran un nivel bajo de confianza. Así, cuando se preguntó a la población de todos los niveles educativos sobre la confianza que le producen los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (Minsa), las respuestas expresaron poca o nula confianza. Quienes expresaron tener bastante o suficiente confianza van desde 28,9% entre las personas que no tienen educación hasta 45% entre quienes tienen educación secundaria. Las personas con educación superior expresaron un menor grado de confianza en estos establecimientos, incluso por debajo de quienes sólo cuentan con estudios primarios (véase el gráfico 22). Lo mismo ocurre con la seguridad social, pues aunque quienes tienen educación secundaria y superior manifiestan mayor confianza en relación con los que no tienen educación y con los de nivel primario, esta confianza apenas llega a 30,3% y 30,6%, respectivamente. La gran mayoría de ciudadanos de todos los niveles educativos tiene poca o ninguna confianza en estas instituciones (véase el gráfico 23).

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La educación como determinante de la salud en el Perú

Gráfico 23

Perú: población de 18 años y más según nivel de confianza en la seguridad social, por nivel educativo. 2005

Fuente: INEI: Encuesta Nacional de Hogares 2005. IV Trimestre. Elaboración propia.

Gráfico 24

Perú: población de 18 años y más según nivel de confianza en las organizaciones de la comunidad, por nivel educativo. 2005

Fuente: INEI: Encuesta Nacional de Hogares 2005. IV Trimestre. Elaboración propia.

El capital social también juega un rol importante en estimular la solidaridad mediante redes sociales y en superar las fallas del mercado a través de acciones colectivas y el uso comunitario de recursos (Kliksberg 1999). En ese sentido, hubo que indagar en los niveles de confianza en las instituciones u organizaciones más próximas a los individuos, tales como las organizaciones de la comunidad. Sin embargo, si observamos el gráfico 24 nos daremos cuenta de que tampoco éstas cuentan con un buen nivel

43

Cuadernos de promoción de la salud

de credibilidad para la mayoría en los diversos niveles educativos, e incluso alcanzan porcentajes más bajos que las instituciones anteriores. Si bien las personas que no cuentan con nivel educativo tienen el más bajo nivel de confianza (20,2%), tanto las que tienen nivel primario, secundario y superior apenas alcanzan 27,9%, 25,1% y 25,3%, respectivamente, de bastante o suficiente confianza. No obstante, cuando en Lima y Cusco fueron entrevistadas mujeres entre 15 y 49 años, ya no sobre las instituciones u organizaciones de la comunidad sino acerca del nivel de confianza en el vecindario respecto a una situación concreta de ayuda comunitaria frente una emergencia que afectara la salud, una importante mayoría, en todos los niveles educativos, afirmó que confiaba en sus vecinos. En Lima resultó bastante pareja la confianza entre todos los niveles educativos, mientras que en Cusco se encontró que a menor nivel educativo, había mayor expectativa de apoyo. Es muy probable que estos resultados se deban a que las personas con menor educación residen en comunidades campesinas, caracterizadas por el espíritu de ayuda mutua (véase el gráfico 25). Gráfico 25

Lima Metropolitana y departamento del Cusco: mujeres de 15 a 49 años que confían en que si algún miembro de su familia enfermara súbitamente o tuviera un accidente, sus vecinos le ofrecerían ayuda, según nivel educativo. 2000 Sin educación/ primaria

100,0 80,0

70,2

73,9

69,7

Secundaria

65,6

58,7

60,0

Superior

51,7

% 40,0 20,0 0,0

LIMA

CUSCO

Fuente: Estudio Multicéntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres. Caso Perú. 2000. Elaboración propia.

2.1.5 Equidad de género Si bien los problemas vinculados a la inequidad entre géneros aún atraviesan a todos los sectores de la población y constituyen un factor importante que impide a las mujeres la igualdad de oportunidades respecto a los hombres y determina un acceso diferenciado a los recursos, en el país se están produciendo transformaciones que apuntan a un mayor empoderamiento de las mujeres, lo cual les permite una mayor autonomía en sus decisiones y una mejor capacidad negociadora con los hombres. Uno de estos cambios se debe al aumento de la escolaridad femenina. El grado de educación juega un papel importante en la mayor equidad de género. Presentamos sólo algunas expresiones de este proceso, las que están referidas directamente a los temas de salud. El tener capacidad para decidir sobre aspectos vinculados a la propia salud, sin depender de la voluntad de otros, tanto para preservarla como para atenderla en caso de enfermedad, es uno de estos logros. Así, aun cuando la mayoría de mujeres de todos los niveles educativos afirma tener la última palabra

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La educación como determinante de la salud en el Perú

en decisiones respecto a su propia salud, la diferencia entre quienes tienen educación superior frente a quienes no tienen educación es de 25 puntos porcentuales. La diferencia entre quienes tienen nivel superior respecto a quienes tienen secundaria es de casi 16 puntos porcentuales, siendo, entonces, el contar con nivel superior la característica de mayor impacto (véase el gráfico 26). Gráfico 26

Perú: mujeres de 15 a 49 años que tienen la última palabra en las decisiones respecto a su propia salud, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

Gráfico 27

Perú: mujeres de 15 a 49 años que justifican que la esposa se niegue a tener relaciones sexuales con su esposo si sabe que él tiene una ETS, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

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Cuadernos de promoción de la salud

Otro ejemplo de cómo cuanto más alto es el nivel educativo, mayor es la conciencia de las mujeres respecto a la defensa de su derecho a la integridad física y a la preservación de su salud es que la esposa se niegue a tener relaciones sexuales si sabe que el esposo tiene una enfermedad de transmisión sexual (ETS). La diferencia entre quienes no tienen educación y quienes tienen algún grado de escolaridad se torna muy importante desde la primaria, aunque la disparidad más notable se produce a partir de que las mujeres cuenten con nivel secundario y superior. En este último caso, casi la totalidad de las mujeres está de acuerdo con negarse a tener relaciones sexuales que pongan en peligro su salud o su vida (véase el gráfico 27). 2.1.6 Acceso a la información Si bien el acceso a la información no es un determinante social distinto de la educación, pues constituye una de sus características potenciales, su importancia hace necesario resaltarlo de manera diferenciada. Uno de los impactos centrales de la mayor escolaridad —inclusive con mayor peso que los propios contenidos académicos, que podrían ser deficientes, como ocurre en nuestra realidad— es la capacidad de acceder a la información a través de los medios masivos de comunicación. La mayor educación, por un lado, influye en la mayor capacidad adquisitiva, que permite adquirir el medio, pero por otro, va unida a un mayor deseo de informarse. En el gráfico 28 observamos la importancia predominante de la televisión —frente a otros medios— para las mujeres en edad fértil, y la distancia tan grande en su consumo entre las personas que tienen educación secundaria y superior respecto a quienes sólo tienen primaria o no tienen educación. La radio es el medio que más llega a casi toda la población, excepto a la mayoría de personas que carecen de educación. La prensa escrita es el medio de menor peso, aun para el grupo que cuenta con educación superior, aunque tiene una importancia relativa para casi la mitad de éste. Gráfico 28

Perú: mujeres de 15 a 49 años según acceso a algún medio de comunicación por lo menos una vez por semana, por tipo de medio y nivel educativo. 2004 90

82,4

Sin educación Primaria Secundaria

60

74

72,4

75,4

63

Superior 48,7

%

42,9 36,7 30

11,1 0

35,3

31,2 21,7

15,2

0 Periódico o revista

0 Televisión

Radio

6,2

L

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

46

La educación como determinante de la salud en el Perú

Gráfico 29

Perú: mujeres de 15 a 49 años que han escuchado mensajes de planificación familiar en los medios de comunicación, por tipo de medio y nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

La posibilidad de las mujeres de adquirir el medio de comunicación de acuerdo con su mayor nivel educativo también les da mayores oportunidades de escuchar mensajes que les permitan preservar y/o mejorar su salud y la de sus hijos e hijas. Uno de estos mensajes es el referente a la planificación familiar. Sin embargo, también habría que señalar que los mensajes pueden ser brindados por diversos medios, y no basta que uno tenga acceso a alguno de ellos, porque serán las capacidades diferenciales que otorgan los niveles educativos las que permitan que cada persona capte o no estos mensajes. Según el gráfico 29, la televisión y la radio tienen la mayor importancia para transmitir contenidos de planificación familiar; no obstante, las mujeres que cuentan con educación secundaria o superior tienen mayor posibilidad de captar esos mensajes en comparación con las que sólo tienen educación primaria. Respecto a quienes no tienen educación, únicamente un tercio de ellas ha escuchado mensajes de planificación familiar a través de estos medios. En el caso de la prensa escrita, ésta sólo es relativamente importante para quienes han cursado educación superior y, en menor medida, para las mujeres con educación primaria y secundaria.

2.2 Impacto de la educación en los estilos de vida saludable Hablar de influencias directas de la educación en la conformación de una vida saludable resulta difícil, puesto que, como ya hemos visto, generalmente ésta actúa a través de intermediaciones. Además, una vida saludable es la síntesis de múltiples determinaciones, las cuales también interactúan entre sí. No obstante, directa o indirectamente, cuanto más alto sea el nivel educativo, se deberían adquirir mayores competencias para construir un entorno más higiénico, con mayor acceso a las fuentes de información que ayudan a mejorar los cuidados para preservar la salud y atenderla adecuadamente, utilizando los recursos médicos óptimos

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Cuadernos de promoción de la salud

cuando se presentan problemas que la resquebrajan. Como podremos ver en seguida, el impacto de la educación es desigual: mientras en algunos casos es altamente determinante, en otros su influencia es menor, puesto que hay estilos de vida que emanan de costumbres muy enraizadas —como en el caso de los cuidados higiénicos— y que se constituyen en obstáculos muy poderosos que se contraponen a lo que la educación pueda aportar. 2.2.1 Higiene En el 2004, la ONG Prisma realizó, en áreas urbanas marginales y rurales de diversas zonas del país, un estudio con madres de hijos menores de 5 años en el que se indagó sobre el hábito del lavado de manos con jabón o detergente luego del contacto con heces. Lo que se comprobó fue que, si bien el nivel educativo tenía influencia directa en este hábito —puesto que a mayor educación, mayor era el porcentaje de mujeres que se lavaban las manos con estos desinfectantes—, el porcentaje en todos los casos era muy bajo. Aun en las mujeres con nivel superior, 57,6% nunca se lava las manos y sólo 30,3% lo hace siempre. Ciertamente, en el otro extremo, 78,8% de las mujeres con primaria o menos nunca lo hace y sólo 18,2% siempre se lava las manos con jabón o detergente. Éste es un grave problema por el gran peligro de transmisión de bacterias y parásitos que producen enfermedades diarreicas y otras que tienen a los niños como sus principales víctimas (véase el gráfico 30). Gráfico 30

Madres de niños menores de 5 años según hayan incorporado el hábito de lavarse las manos con jabón o detergente después de haber tenido contacto con heces en zonas urbanomarginales y rurales*, según nivel educativo. 2004

* Zonas urbano-marginales de las ciudades de Lima, Arequipa, Chiclayo e Iquitos; y zonas rurales de los departamentos de Cusco, Junín y San Martín. Fuente: PRISMA (2004). Elaboración propia.

Igualmente, se les preguntó a estas mismas madres si se lavaban las manos con detergente o jabón antes de tener contacto con las comidas y el resultado fue bastante similar. De nuevo el nivel educativo tenía un peso sólo para el caso de que se lavaran al menos una vez y no en todas las oportunidades en que estuvieran en contacto con los alimentos. Como podemos observar en el gráfico 31, en todos los niveles educativos es prácticamente nulo el porcentaje de las mujeres que siempre se lavan las manos con estos antisépticos. En el grupo de mujeres con educación superior, 68,1% nunca lo hace, frente a 84,4% de las que tienen primaria o menos que tampoco se lavan. Estos datos, unidos a los anteriores, configuran un cuadro preocupante, puesto que son las mujeres quienes generalmente preparan los alimentos y los sirven.

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La educación como determinante de la salud en el Perú

Gráfico 31

Madres de niños menores de 5 años según hayan incorporado el hábito de lavarse las manos con jabón o detergente antes de tener contacto con comida en zonas urbano-marginales y rurales*, según nivel educativo. 2004

* Zonas urbano-marginales de las ciudades de Lima, Arequipa, Chiclayo e Iquitos; y zonas rurales de los departamentos de Cusco, Junín y San Martín. Fuente: PRISMA (2004). Elaboración propia.

2.2.2 Vacunación de niños Un comportamiento saludable, sin duda, es llevar a los niños a ser vacunados, como medida fundamental de prevención de una serie de enfermedades de importante prevalencia en el país, tales como la tuberculosis (BCG); la difteria, la pertussis o tos ferina y el tétano (DPT); la polio y el sarampión. Lo que garantiza realmente que los niños estén inmunizados es el hecho de que hayan completado las dosis de cada vacuna, que como en los casos de la DPT y polio, requieren varias dosis que son administradas en distintos momentos. Gráfico 32

Perú: niños de 18 a 29 meses que recibieron todas las vacunas* según nivel educativo de su madre. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia. *Incluye: BCG, DPT, polio (excepto al nacer) y antisarampión.

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Cuadernos de promoción de la salud

Si bien en todos los sectores de la sociedad peruana existe una creciente conciencia acerca de la importancia de vacunar a los niños, junto con una mayor provisión de vacunas a nivel nacional, el acceso a una vacunación completa tiene todavía una ligera —aunque importante— diferenciación por nivel educativo. La brecha de inmunización completa que separa a los niños cuyas madres tienen educación superior respecto de aquellos cuyas madres no tienen educación es de 12 puntos porcentuales. De todas formas, es preocupante que no exista cobertura total en todos los casos; el déficit crece inversamente con el nivel educativo de la madre (véase el gráfico 32). 2.2.3 Información en salud Uno de los impactos directos más importantes de la educación es proporcionar capacidades que permitan el acceso a la información en salud, lo cual será un factor fundamental para preservar una vida saludable y/o buscar atención en forma oportuna y adecuada cuando surja algún problema que atente contra ésta. De una buena o mala información dependerá, en muchos casos, la vida o la muerte, y con mayor razón si se trata de niños que, generalmente, dependen de lo que haga o deje de hacer su madre. Así por ejemplo, uno de los conocimientos básicos para atender a un niño que presenta un cuadro de infección diarreica aguda es el uso de sales rehidratantes. Del conocimiento que se tenga sobre ellas dependerá, en muchos casos, la vida del niño. El nivel educativo de la madre tiene una relación directa con este conocimiento. Casi la totalidad de madres de niños menores de 5 años con nivel educativo superior y un alto porcentaje de aquellas que tienen secundaria conocen la existencia de estas sales, mientras que en el otro extremo tenemos que menos de la mitad de mujeres sin educación tiene información acerca de éstas (véase el gráfico 33). Gráfico 33

Perú: mujeres que tuvieron hijos en los 5 años anteriores a la encuesta y que conocen las sales de rehidratación oral, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

Otro nivel de conocimientos que, en muchas ocasiones, determina la sobrevivencia de un niño es saber el momento oportuno en el que hay que llevarlo a un establecimiento de salud para darle atención especializada. Existen complicaciones

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—como cuando confluyen síntomas de fiebre, diarrea y vómitos— que ameritan acudir al centro de salud; sin embargo, esta decisión dependerá de los conocimientos que tenga la madre, y éstos están en relación con su nivel educativo. Mientras que 90,8% de madres con niños menores de 5 años con educación superior y 89,4% de las que tienen educación secundaria consideran que en estos casos amerita llevarlo a un centro de salud inmediatamente, 70% de las madres sin educación y 78,3% de las que tienen primaria está de acuerdo con ello. Esto significa que hay 30% y 22%, respectivamente, de madres que no llevan al niño al centro de salud ante esta situación de emergencia. Esta misma relación se da en el caso de síntomas de respiración acelerada: cuanto mayor es el nivel educativo de la madre, más dispuesta está ella a llevar a su hijo inmediatamente donde un prestador de salud. A la inversa, cuanto menor educación tienen las madres, mayor es el porcentaje de ellas que considera que se debe llevar al niño a un establecimiento de salud sólo si se pone más enfermo. Esta actitud hace que, frecuentemente, se acuda a los servicios demasiado tarde para salvar una vida o para evitar complicaciones (véase el gráfico 34). Gráfico 34

Perú: madres de niños menores de 5 años por síntomas que consideran como una razón para llevar inmediatamente a su hijo a un establecimiento de salud, según nivel educativo. 2000

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000. Elaboración propia.

La educación también contribuye a la capacidad de estar informado respecto de las características de los servicios de salud y sobre el tipo de especialistas que se requieren de acuerdo con las dolencias, lo cual permite saber adónde acudir frente a un malestar específico. De esta manera, cuando a las mujeres que no habían acudido a los servicios de salud cuando estuvieron enfermas se les preguntó por qué no buscaron ayuda médica, un buen número respondió que no estaban informadas de dónde debían ir. En este caso —como en otros— a menor nivel educativo, esta causa resulta más importante, pues mientras 35,1% de las que no tienen educación aducen esta razón, sólo 10,9% de las mujeres que tienen educación superior lo hacen (véase el gráfico 35).

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Respecto al acceso a la información sobre las características y síntomas de dolencias específicas, que permite tratar el problema cuando se lo detecta a tiempo y se sabe dónde acudir a solicitar ayuda médica —como es el caso de las ETS—, el nivel de educación de las usuarias y los usuarios juega un papel crucial. Así, 88,8% de las mujeres sin educación y 80,4% de las que tienen sólo primaria no conocen los síntomas de una ETS, frente a sólo 10,8% de las que tienen nivel de educación superior que refieren desconocerlos (véase el gráfico 36). Gráfico 35

Perú: mujeres que no accedieron a los servicios de salud cuando estaban enfermas porque no sabían adónde acudir, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

Gráfico 36

Perú: mujeres de 15 a 49 años que no conocen cuáles son los síntomas de una ETS, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

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La educación como determinante de la salud en el Perú

En cuanto a una enfermedad tan letal como el VIH-sida, la información ha mejorado paulatinamente en todos los niveles educativos. Sin embargo, las brechas entre las mujeres que tienen estudios superiores y secundarios, respecto a las que tienen sólo primaria —y peor aún a las que no cuentan con ningún nivel educativo— son muy grandes. Mientras que prácticamente la totalidad de quienes están en los dos primeros estratos mencionados conocen el VIH-sida, en el otro extremo están las mujeres sin educación, con sólo 47,1% que tiene información sobre esta enfermedad. En el caso de quienes tienen únicamente primaria, hay una mayoría relativa que ya sabe sobre el VIH-sida, pero todavía hay un cuarto de este segmento poblacional que no posee este conocimiento (véase el gráfico 37). Gráfico 37

Perú: mujeres de 15 a 49 años que declaran tener conocimientos sobre el VIH-sida, según nivel educativo. 2000 y 2004

Fuente: INEI: Encuestas Demográficas y de Salud Familiar. 2000 y 2004. Elaboración propia.

Ciertamente, no basta sólo con haber escuchado acerca de la existencia de esta enfermedad, puesto que es aún más importante tener información de cómo evitarla. Y en este aspecto todavía falta mucho por hacer, ya que de las mujeres que declararon conocer este síndrome, un alto porcentaje, en todos los niveles educativos, no conoce las principales formas de evitarlo. No obstante, la diferencia es enorme según el nivel educativo. De esta manera, mientras en un extremo 50,5% de las mujeres con estudios superiores y 47,4% de quienes han cursado la secundaria refieren que el condón es un medio para evitar la enfermedad, apenas 9% de las mujeres que no tienen educación y 18,5% de las que tienen educación primaria refieren conocer esta forma de prevención. Esto mismo ocurre en las otras dos formas más importantes de prevenir el VIH-sida —evitar la multiplicidad de parejas sexuales y cuidarse al realizar transfusiones de sangre—: a mayor nivel educativo, mayor referencia a estos medios de prevención. Por otro lado, en forma inversa, un tercio de las mujeres sin educación y un quinto de las que tienen nivel primario y han escuchado de esta enfermedad manifiestan que no saben si se puede evitarla, frente a un porcentaje muy pequeño de mujeres que tienen secundaria y un número casi nulo de las que tienen estudios superiores que hacen esta misma aseveración (véase el gráfico 38).

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Gráfico 38

Perú: mujeres de 15 a 49 años con conocimientos acerca del VIH-sida según las principales formas de evitarlo, por nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004.

2.2.4 Planificación familiar La capacidad de las personas para planificar el número de hijos que desean tener y el espaciamiento entre los embarazos forma parte de una vida saludable. Uno de los medios más eficaces para este propósito son los métodos anticonceptivos. Durante muchos siglos, han existido métodos tradicionales de control de la natalidad —como el ritmo y el retiro, u otros de carácter folclórico como el uso de hierbas y otros ingredientes naturales— que han cumplido esta intención pero de manera poco eficiente, por su alto margen de fallas. Durante los últimos 50 años, se ha perfeccionado una serie de métodos de planificación familiar no naturales, que tienen mucho éxito y escaso margen de error en el propósito de limitar los nacimientos. Sin embargo, el acceso a estos métodos modernos es muy diferencial por niveles educativos, debido a múltiples factores relacionados con este determinante, tales como la capacidad adquisitiva, la información, las creencias arraigadas, las relaciones de género, etcétera. Así, mientras 57,2% de mujeres unidas con estudios superiores opta por estos métodos, apenas 24% de las que no tienen educación y 37,7% de las que tienen sólo primaria lo hacen. El número de las mujeres unidas sin educación que no usa ningún tipo de método llega casi a la mitad, mientras que quienes tienen educación superior y están en esa situación sólo representan 24,6% (véase el gráfico 39). La necesidad insatisfecha de métodos anticonceptivos para mujeres en unión, si bien disminuye paulatinamente desde 1996 para todos los sectores de la población —en especial para quienes no tienen educación o sólo cursaron primaria—, aún sigue siendo bastante diferencial por nivel educativo. Para el 2004, el porcentaje de necesidad insatisfecha de las mujeres sin educación es casi tres veces mayor que el de las mujeres con estudios superiores. Las mujeres que tienen sólo nivel primario casi duplican su necesidad insatisfecha respecto de las que tienen educación superior. Para las que tienen secundaria o nivel superior, existe un estancamiento en el cierre de la brecha, cuyas razones habrá que indagar (véase el gráfico 40).  “La necesidad insatisfecha para limitar incluye a mujeres actualmente embarazadas o amenorreicas cuyo último embarazo no fue deseado y mujeres fértiles que no están embarazadas ni amenorreicas que no desean más hijos. Necesidad insatisfecha para espaciar: mujeres actualmente embarazadas o amenorreicas cuyo último embarazo sí fue deseado, pero más tarde, y mujeres fértiles que no están ni embarazadas ni amenorreicas que sí desean más hijos pero prefieren esperar por lo menos dos años” (Inei, Endes 2004).

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Gráfico 39

Perú: mujeres actualmente unidas según método de planificación familiar usado actualmente, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

Gráfico 40

Perú: mujeres en unión según necesidad insatisfecha de métodos anticonceptivos, según nivel educativo. 1996-2004

Fuente: INEI: Encuestas Demográficas y de Salud Familiar 1996, 2000 y 2004. Elaboración propia.

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2.2.5 Acceso a la seguridad social Una de las garantías que permite recuperar la salud cuando ocurre algún evento o enfermedad que requiere atención médica especializada es contar con algún tipo de seguridad social. La capacidad adquisitiva diferenciada y el menor o mayor acceso a puestos de trabajo formales —que dan los diversos niveles educativos— tienen fuertes implicaciones en el desigual acceso a algún tipo de sistema de prestación de salud. De esta manera, mientras 44,6% de mujeres y 41,3% de hombres con estudios superiores están afiliados a algún sistema de prestación de salud, en el otro extremo, apenas 8,2% de mujeres y 6,5% de hombres sin educación cuentan con algún tipo de seguro. Si bien el acceso es creciente cuanta más educación se tenga, resulta aún muy bajo para las personas que tienen sólo primaria e incluso para quienes tienen únicamente secundaria. Así por ejemplo, para el caso de los hombres, la participación de los que tienen primaria es un quinto respecto de los que tienen nivel superior, y la participación de quienes tienen secundaria es casi la mitad con relación a los que han cursado estudios universitarios (véase el gráfico 41). Gráfico 41

Perú: personas de 15 a 64 años afiliadas a algún sistema de prestación de salud, según sexo y nivel educativo. 2005

Fuente: INEI: Encuesta Nacional de Hogares 2005. IV Trimestre. Elaboración propia.

2.2.6 Acceso a los servicios de salud Forma parte del estilo de vida saludable acudir a los servicios de salud no necesariamente para restablecerse de una enfermedad, sino para garantizar que algunos eventos biológicos naturales, que por sus particularidades podrían significar algún riesgo para la salud y la vida, sean experimentados en las mejores condiciones. Éstos son los casos del embarazo y el parto. Tal como observamos en el gráfico 42, para la atención del embarazo, a mayor nivel educativo, la demanda del tipo de prestador de salud se hace más especializada. De esta manera, sólo 18,6% de las mujeres que no tienen educación y 22,1% de las que  Los sistemas de prestación de salud que se consideran son los brindados por Essalud, los seguros privados de salud, las entidades prestadoras de salud, los seguros de las fuerzas armadas y policiales, el Seguro Integral de Salud, los seguros universitarios y otros sistemas de seguridad en salud.

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tienen primaria han sido atendidas por un médico, frente a 63,7% de las mujeres con educación superior. Refiriéndonos al porcentaje total de atenciones por un profesional de la salud —categoría en la cual se incluye también a las obstetrices y enfermeras—, casi todas las mujeres que tienen estudios superiores han sido atendidas por profesionales, mientras que en el grupo de las mujeres que tienen otros niveles educativos, hay también una mayoría que han sido atendidas por profesionales —con una importante presencia de obstetrices y enfermeras—, y de manera creciente cuanto mayor es el nivel educativo. Es interesante observar que la importancia de la partera casi ha desaparecido en todos los niveles educativos en lo que respecta al control del embarazo. Gráfico 42

Perú: mujeres que estuvieron embarazadas alguna vez según persona que les proporcionó atención prenatal en su último embarazo, por nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

En cuanto a la atención del parto, las tendencias generales por nivel educativo se mantienen, es decir, a mayor nivel educativo, más intervención médica especializada. Pero si comparamos el porcentaje de atención por parte de un médico para el caso del control del embarazo con su participación en el parto, hay algunos cambios importantes por nivel educativo. Así, mientras que en el grupo de mujeres sin educación la atención por parte del médico baja de manera considerable y en las que tienen educación primaria se mantiene casi igual, tanto en las mujeres con educación secundaria como en las que cuentan con nivel superior la presencia del médico para la atención al parto aumenta de manera importante. Sin embargo, si además comparamos toda la atención profesional para el control del embarazo con la atención del parto, veremos que si bien para las mujeres que tienen educación superior el porcentaje se mantiene casi igual, en las que tienen educación secundaria disminuye un poco, aumentando un tanto la presencia de la partera y de otras personas capacitadas en atención paramédica. Pero en las mujeres que tienen educación primaria o no tienen educación, la atención profesional respecto al control del embarazo disminuye en dos y tres veces respectivamente, pasando a ser más importante la atención paramédica y el papel de las parteras (véase el gráfico 43).

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Gráfico 43

Perú: asistencia durante el parto según persona que proporcionó la atención, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua. 2004. Elaboración propia.

2.2.7 Conductas riesgosas Existen algunas conductas riesgosas para la salud —como el consumo de tabaco y la ingesta abundante de alcohol— que, contradictoriamente, se incrementan con el aumento del nivel educativo. Probablemente, la mayor capacidad adquisitiva de las personas que tienen más escolaridad les permite acceder a la compra de esos productos en mayor cantidad. Como observamos en el gráfico 44, la prevalencia de toda la vida en el consumo de tabaco en todas las regiones es más alta cuanto mayor es el nivel educativo. En Lima y en la sierra, esta diferencia es más pronunciada, mientras que en la selva el consumo desde el nivel primario resulta muy alto y presenta poca variación a partir de entonces. En los tres lugares, sólo quienes no tienen educación mantienen una prevalencia baja. En cuanto a la ingesta de alcohol en cantidades que resultan riesgosas para la salud, también se presenta la misma tendencia. En los tres lugares, y sólo en relación con el comportamiento de los últimos 12 meses, las personas con nivel superior universitario son las que muestran el más alto consumo, mientras que quienes tienen únicamente primaria o carecen de educación son las que mantienen un consumo mucho más bajo. El consumo también resulta alto, principalmente en el caso de Lima, para quienes han cursado estudios superiores no universitarios y quienes tienen nivel secundario (véase el gráfico 45).

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Gráfico 44

Perú: mayores de 18 años según prevalencia de vida de consumo de tabaco, por regiones y niveles educativos. 2000-2005

Fuente: Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Base de datos del estudio epidemiológico de salud mental. 2002-2005. Elaboración propia.

Gráfico 45

Perú: mayores de 18 años que, durante los últimos 12 meses, han llegado a beber, en menos de tres horas, más que el equivalente a una botella de vino o tres vasos de una bebida alcohólica fuerte, según regiones y niveles educativos. 2002-2005

Fuente: Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Base de datos del estudio epidemiológico de salud mental. 2002-2005. Elaboración propia.

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2.3 Efectos de la educación en las enfermedades y en otros indicadores globales de la salud Como hemos visto, la educación tiene una clara influencia en diversos factores que actúan, a su vez, como determinantes de la salud y, además, tiene un efecto directo de determinación sobre ésta, a través del incremento de conocimientos, habilidades y cambios de actitud. En ese sentido, una persona con bajo o nulo nivel de escolaridad puede ser más propensa que otra con mayor grado de estudios a adquirir enfermedades o a tener menos recursos para cuidar a otros miembros de la familia y en especial a los niños. Sin embargo, hay un sinnúmero de enfermedades cuya ocurrencia es independiente del nivel educativo, pero en lo que sí marca la diferencia la educación es en el grado de búsqueda de atención médica o no, y en la oportunidad con que se acude a ésta. A continuación, describiremos tanto la ocurrencia de algunas enfermedades según nivel educativo como —lo que consideramos más importante— la búsqueda de atención en los servicios de salud según grado de escolaridad. Finalmente, presentaremos algunos indicadores globales que sintetizan bien los niveles de salud y bienestar de una sociedad, tales como la mortalidad infantil y los niveles de fecundidad, según grado de escolaridad. 2.3.1 Enfermedades diarreicas agudas en menores de 5 años Al parecer, tanto en el año 2000 como en el 2004, la incidencia de esta enfermedad aparece poco diferencial en los niños cuyas madres no tienen educación o sólo tienen niveles de educación primaria y secundaria, y únicamente suele ser un tanto más baja en los niños cuyas madres han cursado la educación superior. Habría que investigar más sobre lo que ocurre con las mujeres que tienen solamente primaria, pues en ambas encuestas el porcentaje de hijos suyos que presentan enfermedades diarreicas es mayor que en el caso de las que no tienen educación. Esto mismo ocurre para el 2004 respecto a los hijos de las mujeres con estudios secundarios (véase el gráfico 46). Gráfico 46

Perú: prevalencia de diarrea en niños menores de 5 años en las dos semanas anteriores a la encuesta, según nivel educativo de la madre. 2000 y 2004

Fuente: INEI: Encuestas Demográficas y de Salud Familiar 2000 y 2004. Elaboración propia.

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No obstante, es más importante conocer cuál ha sido el comportamiento de estas madres frente al problema de diarrea aguda de sus hijos, según nivel educativo. La terapia de rehidratación oral es fundamental para enfrentar estos casos y ésta puede ser brindada tanto en el hogar como en los establecimientos de salud. Durante el año 2000, no existieron diferencias importantes en el porcentaje de niños con este problema que recibieron tratamiento de rehidratación oral y cuyas madres tenían educación primaria, secundaria o no tenían educación, destacándose de manera importante solamente los niños cuyas madres tenían estudios superiores. Durante el año 2004, si bien no hay un número muestral suficiente para hacer estimaciones en niños con madres sin nivel educativo, vemos que la tendencia se mantiene en los casos de madres con nivel primario. Sin embargo, hay un incremento de 5 puntos porcentuales en los casos de madres con educación secundaria, y mayor aún es el incremento del tratamiento de rehidratación oral en niños cuyas madres tienen educación superior, lo que marca una diferencia de 14 puntos porcentuales respecto de los que tienen madres con educación secundaria (véase el gráfico 47). Gráfico 47

Perú: niños menores de 5 años que, en las dos semanas anteriores a la encuesta, tuvieron diarrea y recibieron terapia de rehidratación oral, según nivel educativo de su madre. 2000 y 2004

Fuente: INEI: Encuestas Demográficas y de Salud Familiar 2000 y 2004. Elaboración propia.

2.3.2 Infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años En cuanto a las infecciones respiratorias agudas, tampoco hay una diferenciación clara por nivel educativo, y sólo a partir del año 2004 se observa una caída porcentual importante en la prevalencia en niños cuyas madres han cursado estudios secundarios, lo que hace que el resultado sea bastante similar e incluso un poco menor que el porcentaje alcanzado por los niños cuyas madres tienen nivel superior (véase el gráfico 48). Lo que nuevamente constituye una diferencia pronunciada por niveles educativos es la búsqueda de atención por profesionales de la salud. Así, mientras que 79% de niños con infección respiratoria aguda cuyas madres tienen nivel superior fueron llevados a algún establecimiento de salud, apenas 45% de niños que sufrían este mismo padecimiento y cuyas madres no tienen educación fueron conducidos ante

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un proveedor de salud para que les brindara tratamiento. Si bien en este caso no hay mayor diferencia entre niños con madres sin educación y con sólo primaria, existe una brecha importante —de 13 puntos porcentuales— con la situación de los niños cuyas madres cursaron la secundaria. Sin embargo, hay una distancia porcentual aun mayor —de alrededor de 17 puntos— entre los niños tratados por proveedores de salud cuyas madres tienen educación superior respecto de aquellos cuyas madres tienen sólo secundaria (véase el gráfico 49). Gráfico 48

Perú: prevalencia de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años durante las dos semanas anteriores a la encuesta, según nivel educativo de su madre. 2000 y 2004

Fuente: Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Base de datos del estudio epidemiológico de salud mental. 2002-2005. Elaboración propia.

Gráfico 49

Perú: niños menores de 5 años con infección respiratoria aguda que fueron llevados donde algún proveedor de salud, según nivel educativo de su madre. 2000

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. 2000. Elaboración propia.

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2.3.3 Enfermedades de transmisión sexual Las mujeres en edad reproductiva que reportan padecer alguna ETS o alguna sintomatología —como flujos vaginales, llagas o granos en sus órganos genitales— se diferencian por nivel educativo en dos grupos. Por un lado, las que no tienen nivel educativo y las que cursaron sólo primaria con un más bajo y similar porcentaje de prevalencia, y por otro, las mujeres con nivel secundario y las que tienen estudios superiores, con porcentajes mayores de padecimiento de estas dolencias. Probablemente, esta prevalencia más alta en las mujeres con mayor nivel educativo se debe a que el mayor porcentaje de ellas habita en las áreas urbanas, mientras que la inmensa mayoría de las que tienen menor educación vive en las áreas rurales, en las que hay menos exposición al intercambio de parejas sexuales tanto por parte de las propias mujeres como de sus parejas masculinas, pues ésta es la vía más común de transmisión (véase el gráfico 50). Gráfico 50

Perú: mujeres de 15 a 49 años que presentan una ETS, flujos, llagas o granos vaginales, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua 2004. Elaboración propia.

No obstante, la tendencia se trastoca cuando observamos quiénes son las que, ante cualquiera de estos padecimientos, acudieron a ser tratadas por un médico. Mientras que casi las tres cuartas partes de las mujeres con nivel secundario y superior lo hicieron, apenas un poco más de la mitad de las mujeres sin educación o sólo con primaria buscaron ayuda médica (véase el gráfico 51). Existen pocos datos acerca de la salud sexual de los hombres, por lo que resulta importante haber accedido a la información, aun no publicada, de la Encuesta Nacional de Prevalencia de Enfermedades de Transmisión Sexual en 20 ciudades de más de 50.000 habitantes —excepto, Lima, Chiclayo y Trujillo— aplicada por el Proyecto Prevención Comunitaria de Enfermedades de Transmisión Sexual (Preven) en el año 2002 y que es ejecutada por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Presentamos las prevalencias de dos de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes: la

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gonorrea y la clamidia. En el gráfico 52, observamos que en ambos casos el nivel educativo juega un papel importante en las prevalencias sólo cuando se supera el nivel secundario y los hombres tienen estudios superiores. En ese caso, la prevalencia de la clamidia disminuye en 43%, y en lo que respecta a la gonorrea, en 75%. Gráfico 51

Perú: mujeres de 15 a 49 años que tuvieron una ETS, flujos o llagas vaginales durante los últimos 12 meses y fueron atendidas por un médico, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua 2004. Elaboración propia.

Gráfico 52

Perú: prevalencia de infecciones de transmisión sexual y VIH en hombres adultos, según nivel educativo. 2002

Fuente: Encuesta Nacional de Prevalencia de Enfermedades de Transmisión Sexual en Población General 2002 - Proyecto PREVEN. Elaboración propia.  La clamidia se puede adquirir juntamente con la gonorrea y/o la sífilis. En los hombres, puede producir síntomas similares a los de la gonorrea —secreción a través del pene o el recto, ardor al orinar o al defecar—.

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El otro dato que resulta muy importante es la prevalencia de VIH en hombres, porque es la primera vez que en el Perú se realiza un estudio con una muestra representativa para medirla. Lo que se puede observar es que hay una mayor prevalencia en hombres con educación secundaria respecto a quienes tienen educación superior. En el caso de quienes no tienen nivel educativo o tienen sólo primaria, no podemos hacer afirmaciones contundentes respecto al resultado de cero: no se sabe si es porque la prevalencia en este estrato es muy baja o nula, o porque, dado que las prevalencias son tan pequeñas, no hubo suficiente muestra. Hay que tener en cuenta que, en el Perú, la población masculina urbana sin nivel educativo o con sólo primaria es cada vez más pequeña. 2.3.4 Desnutrición La desnutrición en los niños es producto de múltiples determinantes, tales como el tipo de ocupación y el nivel de ingreso de los padres, que produce capacidades adquisitivas diferenciadas y un mayor o menor acceso a los alimentos así como a una nutrición adecuada. Como ya vimos, la educación tiene un efecto determinante en estos factores, por lo cual influye indirectamente en la nutrición. Pero también tiene un efecto directo en la adquisición de competencias que permiten —principalmente a las madres— alcanzar y asimilar la información adecuada que contribuya a un mejor cuidado de sus hijos. Por eso, la desnutrición crónica total de niños menores de 5 años está fuertemente relacionada con los niveles educativos de las madres. Así, mientras que 6,9% de los niños cuyas madres tienen estudios superiores están desnutridos, 51,6% de los niños cuyas madres no tienen educación tienen el mismo problema, es decir, 7,4 veces más que los primeros. En el gráfico 53 observamos cómo, con cada incremento del nivel educativo, la desnutrición crónica general cae de manera importante. La reducción más significativa se da en el paso de la educación primaria a la secundaria, en el que la desnutrición se reduce en 60%. Gráfico 53

Perú: desnutrición crónica total en niños menores de 5 años, según nivel educativo de su madre. 2000

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000. Elaboración propia. 

Es un indicador de los efectos acumulativos del retraso en el crecimiento, que considera a los niños que están dos desviaciones estándar o más por debajo de la media.

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Según la Endes 2000, la estatura de la mujer peruana es bastante reducida —apenas 151,2 centímetros en promedio—, aunque dentro de la baja talla para la mayoría hay diferencias por niveles educativos. Así, la talla oscila entre 154 centímetros para quienes tienen educación superior y 148 centímetros para las mujeres sin educación. Sin embargo, a pesar de que lo anterior puede ser un efecto generalizado de problemas de nutrición presentes desde muchas generaciones hacia atrás, podríamos considerar con mayor certeza que las mujeres que tienen una estatura menor que 145 centímetros probablemente han tenido fuertes problemas de desnutrición desde su infancia. Al igual que en el caso de los menores de 5 años, en el que confluyen diversos factores, la educación también tiene un efecto determinante. De esta manera, el porcentaje de mujeres sin nivel educativo cuya estatura es menor que 145 centímetros es cinco veces mayor que el de las mujeres con nivel superior. A medida que se incrementa el nivel educativo, el porcentaje de mujeres por debajo de esta talla es menor, y la caída más importante se produce en el paso de la primaria a la secundaria (véase el gráfico 54) Gráfico 54

Mujeres en edad fértil de menos de 145 centímetros de estatura, según nivel educativo. 2000

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000. Elaboración propia.

2.3.5 Violencia contra la mujer Uno de los principales problemas sociales que afronta nuestro país es el alto nivel de prevalencia de la violencia contra las mujeres por parte de sus parejas. Según el Estudio Multicéntrico de la OMS sobre la violencia contra las mujeres en 10 países del mundo, en las dos áreas estudiadas —la ciudad de Lima y el departamento del Cusco— el Perú se sitúa en los primeros lugares tanto de la violencia física como de la sexual (OMS 2005). Este tipo de violencia tiene graves repercusiones en diversos aspectos de la salud física y mental de las mujeres, como lo han probado numerosos estudios, y constituye un problema de salud pública y de violación de los derechos humanos. Como observamos en el gráfico 55, la violencia física atraviesa todos los niveles educativos en un alto porcentaje y sólo tiende a caer, aunque no de manera muy importante, cuando las mujeres tienen educación superior.

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Gráfico 55

Perú: mujeres de 15 a 49 años que sufrieron alguna vez violencia física por parte de su pareja, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua 2004. Elaboración propia.

En lo que respecta a la violencia sexual contra las mujeres por parte de sus parejas, la educación aparece con mayor fuerza como un factor determinante. Así, en el gráfico 56 se observa una gradiente que va disminuyendo a medida que aumenta el nivel educativo. La caída más importante se produce en el paso de las mujeres sin nivel educativo a las que han cursado la primaria. La violencia sexual es 2,3 veces mayor en las mujeres sin nivel educativo en relación con las que tienen estudios superiores. Además de los efectos negativos de la violencia sexual en diversos aspectos de la salud física y mental de las mujeres, ésta también tiene repercusiones en los embarazos no deseados y en el contagio de enfermedades de transmisión sexual (al respecto, véase Yon 2000). Gráfico 56

Perú: mujeres de 15 a 49 años cuya pareja alguna vez las obligó a tener relaciones sexuales aunque ellas no lo quisieran, según nivel educativo. 2004

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua 2004. Elaboración propia.

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2.3.6 Problemas relacionados con la salud mental En los estudios realizados por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (2002-2004) en la ciudad de Lima, en la sierra —aunque con menor fuerza— y en la selva del Perú se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los trastornos psiquiátricos y los niveles de pobreza. Como ya vimos, estos niveles de pobreza tienen, a la vez, una estrecha relación con los niveles educativos. Así, como observamos en el gráfico 57, a menor nivel de educación, más trastornos depresivos. Tanto en Lima como en la selva, el paso de un nivel menor a otro mayor traza una importante caída. En el caso de la sierra, se produce una reducción muy importante entre las personas sin educación respecto de las que tienen educación primaria; sin embargo, luego las reducciones son mínimas. En la selva es donde los decrementos son más marcados según nivel social. Así por ejemplo, la prevalencia de la depresión en las personas que no tienen educación es 2,7 veces mayor que la de las que cuentan con estudios universitarios. Si nos referimos al padecimiento de cualquier trastorno psiquiátrico —ansiedad, depresión, dependencia o abuso de sustancias— las tendencias son similares. En Lima se establece con mayor fuerza la relación entre estos trastornos y el nivel educativo, y la reducción porcentual de éstos es importante a medida que se incrementa este nivel. En la selva, el decremento es más suave, mientras que en la sierra, salvo en el caso de quienes no tienen educación —grupo en el cual la prevalencia es alta—, en los demás niveles de educación el porcentaje de personas que sufren estos padecimientos no guarda relación con su nivel educativo. Se requiere indagar más sobre la situación de la sierra (véase el gráfico 58). Gráfico 57

Perú: mayores de 18 años según prevalencia de vida de cualquier trastorno depresivo, por regiones y niveles educativos. 2002-2005

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar continua 2004. Elaboración propia.

En general, en lo que se refiere a la población de todos los niveles educativos con problemas de salud mental, por un lado, parece haber poca conciencia de la necesidad de atención médica frente a la ocurrencia de cualquiera de estos trastornos, pero por otro, es probable que la poca atención médica que se reporta también se deba a que no existe la suficiente oferta de parte del sector Salud, y la que existe en el nivel privado es demasiado cara. Hay relación entre los niveles educativos y la atención médica en salud mental, pero diferencial según región. Es posible que, en Lima, la mayor oferta de servicios en salud mental por parte del Minsa permita que los incrementos de atención por mayor nivel educativo no sean muy importantes. En el caso de la sierra, hay un comportamiento atípico por parte de las personas que no tienen nivel educativo, pues muestran el mismo porcentaje

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que quienes tienen estudios universitarios. Habrá que indagar si esto se vincula con algún servicio especial brindado por alguna institución en zonas campesinas, que es donde se concentra mayoritariamente la población analfabeta. En las personas del resto de niveles, a mayor grado de estudio se dan ligeros aumentos de atención. Gráfico 58 Perú: mayores de 18 años según prevalencia de vida de cualquier trastorno psiquiátrico, por regiones y niveles educativos. 2002-2005

Fuente: Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Base de datos del estudio epidemiológico de salud mental. 2002-2005. Elaboración propia.

La selva se presenta como un caso diferente de Lima, pues existe una distancia fundamental entre un nivel educativo y otro en lo que se refiere a la atención de la salud mental. La atención que reciben las personas sin educación y las que han cursado estudios primarios es prácticamente nula o mínima, mientras que las personas con estudios superiores reciben un porcentaje de atención casi similar que el de Lima. Es probable que esta situación se deba a la escasez de servicios de salud mental por parte del Estado y al acceso a los servicios preferentemente para quienes pueden pagarlos (véase el gráfico 59). Gráfico 59

Perú: mayores de 18 años según demanda sentida en salud mental que recibieron atención médica durante los últimos seis meses, por regiones y niveles educativos. 2002-2005

Fuente: Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Base de datos del estudio epidemiológico de salud mental. 2002-2005. Elaboración propia.

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Cuadernos de promoción de la salud

2.3.7 Indicadores globales de fecundidad La tasa global de fecundidad (TGF) es uno de los mejores indicadores del comportamiento reproductivo promedio de una población, y en ella actúan múltiples factores de carácter económico, político, cultural y religioso. La educación, en este caso, juega un papel primordial, puesto que cuanto mayor sea el nivel educativo de la mujer, mayor capacidad tendrá para decidir con autonomía y responder a sus deseos reales respecto a cuántos hijos quiere tener y en qué momento desea salir embarazada, sin las presiones culturales y sociales, aunque dentro de los límites que el medio económico y la oferta de servicios le concede. Pero como hemos visto, estos últimos factores también están influenciados por el nivel educativo. En nuestro país, la TGF está disminuyendo de manera sostenida desde mediados de la década de 1970 debido a transformaciones estructurales, tales como el rápido proceso de urbanización, el mayor acceso a los servicios —principalmente educativos y de salud—, el mayor acceso a los medios de comunicación —que permite la generalización del modelo de familia pequeña e incrementa las aspiraciones femeninas a un mayor desarrollo personal—, junto con una voluntad política que, paulatinamente, aumentó de manera significativa el acceso a los métodos de planificación familiar en todo el ámbito nacional. Gráfico 60

Perú: evolución de la tasa global de fecundidad según nivel educativo. 1996-2004 8 7 6 5

1996

6,9

2000 2004 5,1

5 4,3

4

4

3,6 3 2,4 2,3

3 2

2,1

1,8

1,5

1 0

Sin educación

Primaria

Secundaria

Superior

Fuente: INEI: Encuestas Demográficas y de Salud Familiar 1996, 2000 y 2004. Elaboración propia.

Como observamos en el gráfico 60, en las tres últimas Encuestas Demográficas y de Salud Familiar hay una importante caída de la TGF en todos los niveles educativos. Sin embargo, para el 2004 aún existe una gran diferencia en el nivel de la fecundidad por niveles educativos, pues la fecundidad de las mujeres sin nivel educativo es 2,9 veces mayor que la de las mujeres que tienen nivel superior. La mayor diferencia se observa cuando las mujeres pasan de la educación primaria a la secundaria, puesto que la fecundidad disminuye en 36%. La tendencia apunta a que la brecha se acorte, porque las mujeres con estudios superiores ya casi no podrán disminuir más su comportamiento reproductivo —en tanto ya están muy por debajo del nivel de reemplazo10—, y por otro lado, inclusive en los ámbitos rurales —que es donde se mantienen los más bajos niveles de escolaridad— hay un mayor acceso a los métodos anticonceptivos, aunque también mayor resistencia cultural, por lo que el proceso será todavía lento.  Indica el número de hijos que, en promedio, tendrá una mujer durante su período fértil. 10 El nivel de reemplazo se logra con una TGF equivalente a 2,1 hijos promedio por mujer en edad fértil, puesto que permite una tasa neta de reproducción igual que uno, es decir, que una mujer por lo menos garantiza dejar en promedio una hija durante su período reproductivo.

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La educación como determinante de la salud en el Perú

Tanto la fecundidad deseada como la no deseada11 están fuertemente influenciadas por la educación. A menor nivel educativo, mayor es la cantidad de hijos que la mujer desea tener, pero también mayor es la brecha entre sus deseos y su fecundidad real. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las mujeres sin educación se ubica en el área rural y la lógica de la economía campesina es distinta de la de las ciudades, lo que explica el deseo de tener mayor número de hijos. Sin embargo, también en el ámbito rural la tendencia es a disminuir la fecundidad deseada. Pero lo lamentable es que tanto en el caso de las mujeres sin educación como en el de las que tienen sólo estudios primarios, no se cumplen sus deseos reproductivos y tienen, en promedio, alrededor de dos hijos más de los que quieren. En el otro extremo, las mujeres con educación superior tienen la capacidad de tener los hijos que desean, y es probable que la pequeña diferencia —de, en promedio, 0,3 hijos no deseados— se explique por imponderables (véase el gráfico 61). Gráfico 61

Perú: tasa global de fecundidad deseada y no deseada, según nivel educativo. 2000 5,5

No deseada

5

Deseada

4,5 4

2,1

3,5

1,8

3 2,5

0,7

2 1,5

0,3

3

2,3

1 0,5

1,7

1,5

Secundaria

Superior

0 Sin educación

Primaria

Fuente: INEI: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000. Elaboración propia.

2.3.8 La tasa de mortalidad infantil La tasa de mortalidad infantil es uno de los mejores indicadores del nivel de vida de una comunidad o de un país, por ser la población menor de un año la más vulnerable a las características del medio, a la capacidad adquisitiva, y a las habilidades y competencias alcanzadas por los padres para protegerla. La educación tiene un impacto gravitante en todos estos factores y, por lo tanto, cuanto mayor es el nivel educativo de los padres —en especial de la madre, que por razones culturales asume más el cuidado del niño—, mayor probabilidad de sobrevivencia del recién nacido. Desde décadas anteriores se ha observado que, a pesar de los períodos de aguda crisis económica por los que ha pasado nuestro país, la mortalidad infantil ha disminuido de manera sostenida. Esto mismo ha ocurrido con la educación que, aun en las peores épocas, siguió incrementándose —y con mucha fuerza— para las mujeres. Si hay algún determinante que se correlacione perfectamente con el nivel de mortalidad infantil, éste es la educación alcanzada por las madres. 11 La tasa de fecundidad deseada expresa el nivel de fecundidad que teóricamente resultaría si todos los nacimientos no deseados pudieran ser prevenidos. No hemos utilizado la información de la Endes 2004 porque resulta incoherente que esa tasa caiga en cuatro años para las mujeres sin educación —de 3 a 1,4 hijos en promedio—, es decir, casi los mismos niveles que las mujeres con educación superior.

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Cuadernos de promoción de la salud

En el gráfico 62 observamos que, en general, la mortalidad infantil ha disminuido para todos los niños menores de un año, independientemente del nivel educativo de sus madres. Sin embargo, la diferencia por grado de instrucción de la madre es enorme. En los tres momentos en las que se hizo la encuesta, la caída más importante de la tasa de mortalidad infantil es cuando se pasa de madres con educación primaria a las que tienen estudios secundarios. A pesar del declive general de este indicador, la diferencia aún es de 3,7 veces entre el nivel de mortalidad de los niños cuyas madres no tienen nivel educativo y los de aquellos cuyas madres tienen estudios superiores. Hay que acotar que, en general, la mortalidad infantil es todavía alta en nuestro país si la comparamos con la de otros países de América Latina. Esto es válido inclusive para los casos de madres con nivel educativo superior, puesto que en países desarrollados, el nivel de la mortalidad infantil promedio está entre 5 y 15 por mil nacidos vivos, mientras que en el Perú las madres con mejores condiciones educativas están por encima de este promedio. Gráfico 62

Perú: tasa de mortalidad infantil según nivel educativo de la madre. 1991-1992, 1996 y 2000 Sin educación Primaria

120

102

Secundaria Superior

100

Por mil nacimientos

83

79

80

62

54

60

39

32

40

21

30

26

20

20 0

1991/1992

1996

2000

Años de las encuestas Fuente: INEI: Encuestas Demográficas y de Salud Familiar 1991, 1996 y 2000. Elaboración propia.

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